HOJA FRONTAL

No. Exp. _____________________

Nombre del Paciente: ____ _

Edad: ____ Sexo: ____________ Teléfono: __
Dirección _____________________
Fecha de Ingreso: ____ Fecha de Reingreso: __
Psicólogo (a) o Tratante:

FECHA DE INASISTENCIA

DIA MES AÑO

Fecha y motivo de falta:

_____
_____
_____
_____
_____

Diagnostico (s):
_____
_____
_____
_____
 HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE No. REGISTRO FECHA DE INGRESO No. HOJA

ESPECIALISTA

ESPECIALIDAD
PSICOTERAPIA
FECHA/HORA
 HOJA DE ENTREVISTA INICIAL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

EDAD ESCOLARIDAD OCUPACION EXP. No.

SEXO TURNO M. V. RELIGION FECHA DE INGRESO

DOMICILIO: TEL:

MOTIVO DE INGRESO:

PROBLEMÁTICA:

EXPECTATIVAS:

SUGERENCIAS:

CITA A ORIENTACIÓN DE GRUPO SI NO TIPO DE PROBLEMÁTICA I II III

REINGRESO SI NO I SOMATICO
PASA AL SERVICIO DE: II MENTAL
ATENCIÓN PSICOLÓGICA/PSICOTERAPIA III DE ROLES
NOMBRE Y FIRME DEL ENTREVISTADOR: PAREJA
OCUPACIONAL
SOCIAL
 CONSENTIMIENTO INFORMADO NIÑOS

IXTLAHUACA, ESTADO DE MÉXICO A_____ DE __________ DEL _______.

Yo, ____________________________________________________________ con _____ años de edad, identificado (a) con __________ y
como PADRE, MADRE O TUTOR de _______________________________________________________________ identificado (a) como paciente y
por el motivo de solicitud de atención psicológica, autorizo a ________________________________________________________________ la
realización de evaluación psicológica, teniendo en cuenta que he sido informado (a) claramente sobre el tipo de intervención, la duración de la
intervención; considerando lo siguiente: realización de entrevista psicológica, historia clínica, aplicación de instrumentos psicológicos, de acuerdo
al motivo de consulta.

________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

Al firmar este documento reconozco que me ha sido leído y explicado, acepto perfectamente su contenido y también, en el se ha
permitido formular las preguntas que se suscitaron en dicho documento y cada una ha sido explicada de manera satisfactoria. Comprendo estas
indicaciones, doy mi consentimiento y firmo para la realización del proceso terapéutico.

ATENTAMENTE

______________________________________________ ______________________________________________
FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR FIRMA DEL PSICOLOGO (A) TRATANTE
 CONSENTIMIENTO INFORMADO ADOLESCENTES

IXTLAHUACA, ESTADO DE MÉXICO A_____ DE __________ DEL _______.

Yo, ____________________________________________________________ con _____ años de edad, identificado (a) con __________ y
como PADRE, MADRE O TUTOR de _______________________________________________________________ identificado (a) como paciente y
por el motivo de solicitud de atención psicológica, autorizo a ________________________________________________________________ la
realización de evaluación psicológica, teniendo en cuenta que he sido informado (a) claramente sobre el tipo de intervención, la duración de la
intervención; considerando lo siguiente: realización de entrevista psicológica, historia clínica, aplicación de instrumentos psicológicos, de acuerdo
al motivo de consulta.

________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

Al firmar este documento reconozco que me ha sido leído y explicado, acepto perfectamente su contenido y también, en el se ha
permitido formular las preguntas que se suscitaron en dicho documento y cada una ha sido explicada de manera satisfactoria. Comprendo estas
indicaciones, doy mi consentimiento y firmo para la realización del proceso terapéutico.

ATENTAMENTE

______________________________________________ ______________________________________________
FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR FIRMA DEL PSICOLOGO (A) TRATANTE
 CONTRATO TERAPEUTICO DE ADULTOS

1. LA CONSULTA PSICOLÓGICA TENDRA UNA DURACION DE 45 MINUTOS.

2. DEBERA PRESENTARSE PUNTUALMENTE A LA CITA PROGRAMADA.

3. EN CASO DE LLEGAR TARDE A SU CITA PROGRAMADA SE LE ATENDERA EN EL TIEMPO

RESTANTE DE SU CONSULTA.
4. EVITAR INASISTENCIAS, ACUDIENDO CON ANTICIPACION AL SMDIF IXTLAHUACA O
LLAMAR P O R T E L E F O N O PARA SOLICITAR CAMBIO DE CITA.
5. EN CASO DE TRES FALTAS INJUSTIFICADAS, SE LE DARA DE BAJA DE MANERA TEMPORAL (6
MESES)
6. EN EL CASO DE LOS PACIENTES DE REINGRESO, SOLO TENDRA DERECHO A UNA FALTA,
DE LO CONTRARIO SE LE DARA DE BAJA DEFINITIVAMENTE.
7. CUMPLIR CON LAS INDICACIONES RECIBIDAS EN LAS SESIONES.

8. NO SE PODRA ENTREGAR INFORMACION CONTENIDA EN EL EXPEDIENTE, YA QUE ESTA ES

DE CARÁCTER CONFIDECIAL, SALVO A AQUELLAS OCASIONES EN QUE UN JUEZ O MISTERIO
PUBLICO LO SOLICITE; O EXISTAN RIESGOS POTENCIALES CONTRA LA INTEGRIDAD FISICA
DEL PACIENTE O DE SU ENTORNO.

9. EN CASO DE EXISTIR ALGUNA SITUACIÓN QUE PONGA EN RIESGO AL PACIENTE O A SU ENTORNO, EL

SISTEMA MUNICIPAL DIF SE DESLINDA DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD ASUMIENDO QUE PADRES Y/O
TUTORES SON LOS RESPONSABLES DIRECTOS.

FECHA _______________________ No. DE EXPEDIENTE: _____ _

______________________________________________________________ ________________________________________________________________
____________ __________
PACIENTE O RESPONSABLE PSICOLOGO (A) TRATANTE
 CONTRATO TERAPEUTICO DE NIÑOS

1. LA CONSULTA PSICOLÓGICA TENDRA UNA DURACION DE 45 MINUTOS.

2. DEBERA PRESENTARSE PUNTUALMENTE A LA CITA PROGRAMADA.

3. EN CASO DE LLEGAR TARDE A SU CITA PROGRAMADA SE LE ATENDERA EN EL TIEMPO

RESTANTE DE SU CONSULTA.
4. EVITAR INASISTENCIAS, ACUDIENDO CON ANTICIPACION AL SMDIF IXTLAHUACA O
LLAMAR P O R T E L E F O N O PARA SOLICITAR CAMBIO DE CITA.
5. EN CASO DE TRES FALTAS INJUSTIFICADAS, SE LE DARA DE BAJA DE MANERA TEMPORAL (6
MESES)
6. EN EL CASO DE LOS PACIENTES DE REINGRESO, SOLO TENDRA DERECHO A UNA FALTA,
DE LO CONTRARIO SE LE DARA DE BAJA DEFINITIVAMENTE.
7. CUMPLIR CON LAS INDICACIONES RECIBIDAS EN LAS SESIONES.

8. NO SE PODRA ENTREGAR INFORMACION CONTENIDA EN EL EXPEDIENTE, YA QUE ESTA ES

DE CARÁCTER CONFIDECIAL, SALVO A AQUELLAS OCASIONES EN QUE UN JUEZ O MISTERIO
PUBLICO LO SOLICITE; O EXISTAN RIESGOS POTENCIALES CONTRA LA INTEGRIDAD FISICA
DEL PACIENTE O DE SU ENTORNO.

9. EN CASO DE EXISTIR ALGUNA SITUACIÓN QUE PONGA EN RIESGO AL PACIENTE O A SU

ENTORNO, EL SISTEMA MUNICIPAL DIF SE DESLINDA DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD
ASUMIENDO QUE PADRES Y/O TUTORES SON LOS RESPONSABLES DIRECTOS.

FECHA _______________________ No. DE EXPEDIENTE: _____ _

_______________________________________________________________ _________________________________________________________________
___________ _________
PACIENTE O RESPONSABLE PSICOLOGO (A) TRATANTE
 CONTRATO TERAPEUTICO DE ADOLESCENTES

1. LA CONSULTA PSICOLÓGICA TENDRA UNA DURACION DE 45 MINUTOS.

2. DEBERA PRESENTARSE PUNTUALMENTE A LA CITA PROGRAMADA.

3. EN CASO DE LLEGAR TARDE A SU CITA PROGRAMADA SE LE ATENDERA EN EL TIEMPO

RESTANTE DE SU CONSULTA.
4. EVITAR INASISTENCIAS, ACUDIENDO CON ANTICIPACION AL SMDIF IXTLAHUACA O
LLAMAR P O R T E L E F O N O PARA SOLICITAR CAMBIO DE CITA.
5. EN CASO DE TRES FALTAS INJUSTIFICADAS, SE LE DARA DE BAJA DE MANERA TEMPORAL (6
MESES)
6. EN EL CASO DE LOS PACIENTES DE REINGRESO, SOLO TENDRA DERECHO A UNA FALTA,
DE LO CONTRARIO SE LE DARA DE BAJA DEFINITIVAMENTE.
7. CUMPLIR CON LAS INDICACIONES RECIBIDAS EN LAS SESIONES.

8. NO SE PODRA ENTREGAR INFORMACION CONTENIDA EN EL EXPEDIENTE, YA QUE ESTA ES

DE CARÁCTER CONFIDECIAL, SALVO A AQUELLAS OCASIONES EN QUE UN JUEZ O MISTERIO
PUBLICO LO SOLICITE; O EXISTAN RIESGOS POTENCIALES CONTRA LA INTEGRIDAD FISICA
DEL PACIENTE O DE SU ENTORNO.

9. EN CASO DE EXISTIR ALGUNA SITUACIÓN QUE PONGA EN RIESGO AL PACIENTE O A SU

ENTORNO, EL SISTEMA MUNICIPAL DIF SE DESLINDA DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD
ASUMIENDO QUE PADRES Y/O TUTORES SON LOS RESPONSABLES DIRECTOS.

FECHA _______________________ No. DE EXPEDIENTE: _____ _

_______________________________________________________________ _________________________________________________________________
___________ _________
PACIENTE O RESPONSABLE PSICOLOGO (A) TRATANTE
 HISTORIA CLINICA ADULTOS
Nombre: ___ Edad: _____ _ Sexo: _ Escolaridad: ____ Religión: __ _ No. Exp. _
Domicilio: ____ Estado Civil ____________

Historia Personal.
Núcleo Familiar:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Relaciones Familiares:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________
Recuerdos Importantes
Recuerdo importante
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Recuerdo (+) padre

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Recuerdo (-) padre
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Recuerdo (+) madre

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Recuerdo (-) madre
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Aspectos Escolares:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Aspectos Médicos:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Formación y Relación de Pareja.

Formación de Pareja

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Relación de Pareja
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Esfera Psicosexual
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Área laboral
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 HISTORIA CLÍNICA DE NIÑOS

NOMBRE:______________________________________________________EDAD:___________SEXO:_______________
TELÉFONO: LUGAR DE RESIDENCIA: _________________

ANTECEDENTES DE LA RELACIONES FAMILIARES (papá mamá, hermanos)

ANTECEDENTES PRENATALES (concepción, embarazo y parto) DESARROLLO TEMPRANO HASTA LOS 3 AÑOS

ENFERMEDADES PADECIDAS

TRANSTORNOS EN LOS HÁBITOS (ALIMENTACIÓN, SUEÑO, USO DE TELÉFONO)

TEMORES
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

SITUACIÓN ESCOLAR

CONDUCTA ADAPTATIVA (SOCIALIZACIÓN)

FAMILIOGRAMA (Historia de la pareja y la familia)

 HISTORIA CLÍNICA DE ADOLESCENTES

NOMBRE: EDAD: SEXO:

TELÉFONO: LUGAR DE RESIDENCIA:

ANTECEDENTES PRENATALES (concepción, embarazo y parto)

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
______________________________
DESARROLLO TEMPRANO (hasta los 3 años)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
______________________________
ANTECEDENTES DE LAS RELACIONES FAMILIARES
Papá – px
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________
Mamá – px
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________
Hermanos – px
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________
Otros – px
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________
 ASPECTO ESCOLAR
DESEMPEÑO ACADEMICO
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Reportes si /no (por qué): _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Promedio:

RELACIONES INTERPERSONALES
Amigos:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Novia y/o pareja:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Área psicosexual:
¿Ha tenido relaciones sexuales?
__________________________________________________________________________________________________
¿Tiene alguna enfermedad de transmisión sexual?
__________________________________________________________________________________________________
¿Tiene o ha tenido hijos?
__________________________________________________________________________________________________

Drogas
¿Ha consumido drogas? si/no. ¿Cuáles
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
FAMILIOGRAMA (historia de papá – mamá y familia)

Novios/ casados (cuanto tiempo duró su relación y cómo era)

Recuerdo (+)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Recuerdo (-)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________