Justiça de Primeira Instância – Comarca de Prata

Fórum Ronaldo Alves Vilela

Praça XV de Novembro, 273 – Centro – CEP: 38.140-000
(34) 3431-2781 – prtadm@tjmg.jus.br - Prata-MG

AUTODECLARAÇÃO

Eu,____________________________________________________________________, número de

inscrição __________ nacionalidade__________________, estado civil ____________, nascido(a) em

___/___/____ no município de________________________, Estado ____________________, filho(a)

de ___________________________________________________________________ e de

_______________________________________________________________________, residente e

domiciliado à ________________________________________________ CEP nº____________,

portador(a) da cédula de identidade nº_____________________________, expedida em ___/___/_____,

órgão expedidor __________, CPF nº _________________________ DECLARO, sob as penas da lei,

que sou ( ) preto / ( ) pardo.

Estou ciente de que, em caso de falsidade ideológica, ficarei sujeito(a) às sanções prescritas no
Código Penal, sem prejuízo da apuração das responsabilidades administrativa e civil.

Prata/MG, ______ de _________________ de 2023.

_______________________________________________
Assinatura do(a) estudante