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SUPERMERCADO DA PRAÇA

Equipamento CA Qtd. Data Entrega Assinatura Data Devolução

JAPONA TÉRMICA IMPERMEÁVEL 45491 1 30/11/2023

LUVA DE PROTEÇÃO TÉRMICA 46343 1 30/11/2023

TOUCA BALACLAVA 18416 1 30/11/2023

CALÇA IMPERMEÁVEL 45502 1 30/11/2023

Declaração

Eu declaro que recebi os EPIs acima listados, bem como instruções de uso adequadas e treinamento apropriado.

Declaro ainda que me responsabilizo pelo uso correto destes equipamentos, e pela devolução em caso de desligamento, danos ao equipamento ou
expiração da data de vencimento.

Por fim, declaro que recebi orientação adequada sobre os riscos à segurança apresentados pela minha função, responsabilizando-me por quaisquer
danos causados pelo mau uso ou ausência dos equipamentos de proteção individual.

ANDERSON FERNANDO DA SILVA Responsável da empresa

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