Ficha de Controle de Equipamentos de

Proteção Individual (EPI)

NOME: LUIS CAETANO DE SOUZA
CONTRATO: HUB FUNÇÃO: JARDINEIRO
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para os devidos fins;
Recebi da PALMACÉA os EPI's relacionados neste controle, em perfeito estado de
conservação e funcionamento. Recebi informações e treinamento sobre o uso adequado e obrigatório.
Comprometo-me a usá-los apenas para a finalidade que destinam.
Responsabilizo-me pela guarda e conservação comunicando a minha chefia imediata qualquer alteração que os
torne impróprios para o uso , de conformidade com a Norma Regulamentadora N.R. 06, da Portaria n° 3214, de
08.06.78, do MTB e com o artigo 158, incisos I e II e paragrafo único, letras "A" e "B " da CLT.
.
Fico também ciente de que: Declaro
devolver os EPI's sob minha guarda quando, por qualquer razão, terminar meu contrato de trabalho com a
PALMACÉA . Em caso de perda ou dano por uso inadequado ou negligência, obrigo-me a indenizar a
PALMACÉA, pelo valor apurado na ocasião, segundo o paragrafo único do Artigo 462 da CLT.

Assim estando de acordo, assino o presente.

Local: BRASILIA Assinatura:
C.A Descrição do EPI Resp. entrega Data Ass. do funcionário
43,323 BOTA DE SEGURANÇA ODENILSON VERAS
38,501 MASCÁRA PFF1 ODENILSON VERAS
1 UNIFORME COMPLETO ODENILSON VERAS
1 UNIFORME COMPLETO ODENILSON VERAS
11512 PROTETOR AURICULAR ODENILSON VERAS
39465 LUVA VAQUETA ODENILSON VERAS
LUVA PIGMENTADA ODENILSON VERAS
LUVA LATEX ODENILSON VERAS
OCULOS DE PROTEÇÃO ODENILSON VERAS