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1 I
I Sumário

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I
1. Princípios Básicos, 1
Sérgio X. Saltes-Cunha
6. Análise das Fístulas Arteriovenosas para
Hemodiálfse,63 -
Domingos de Morais Filho Charles Esteves Pereira
~
I

2. Doença Carotídea 7. Avaliação do Segmento Aortoilíaco, 71

Aterosclerótica, 17 Robert P. Scissons
Fanilda Souto Barros
Sandra Maria Pontes
I:

8. Estudo das Artérias Mesentéricas, 83

Erica L. Mitchell
3. Doença Carotídea GregoryL. Moneta
I Nâo-aterosclerótica, 39
Fanilda Souto Barros
J Sandra Maria Pontes 9. Síndrome Compressiva do Tronco
Celíaco, 93
Ana Luiza Vqliente Engelhom
4. Avaliação das 'Artérias Vertebrais, 47 Cartas Alberto Engelhorn
Fanilda Squto Barros
.
...
Sandra Maria Pontes
f 10. Hipertensão Renovascular, 99
Cartas Alberto Engelhorn
5. Doença Arterial Obstrutiva nos Ana Luiza Valiente Engelhorn
l ..
Membros Superiores e Síndrome do
Desfiladeiro Cervicotoracoaxilar, 55 11. Síndrome do Quebra-nozes, 111
Hamilton Almeida Rollo --Ana Luiza Valiente Engelhorn
Mariângela Giannini Cartas Alberto Engelhorn

I xv
...l
 ~

...

12. TransplanteRenal, 117 16. Trombose Venosa Aguda dos Membros

Cartas Alberto Engelhorn Inferiores e Superiores, 167
Ana Luiza Valiente Engelhorn Fausto Miranda júnior

17. Insuficiência Venosa Crônica - Síndrome

13. Compressão Extrínseca da Veia
Pós-trombótica e Varizes, 175
Ilíaca Comum Esquerda, 127 Paulo Roberto ToledodeMiranda
Fausto Miranda júnior AlbertoLourençoni Sarquis

14. Doença Arterial Obstrutiva Periférica 18. Mapeamento Venoso e Arterial para
Utilização como Substituto Vascular, 185
Infra-inguinal, 131
Domingos de Morais Filho Sandra AParecidaFerreiraSilveira

19. Varizes Pélvicas, 191

15. Doença Arterial Periférica Fanilda Souto Barros
Não-aterosclerótica, 159
Nicos Labropoulos Índice Remissivo, 197
 CAPÍTULO 1
Princípios Básicos

Sérgio X. Sanes-Cunha . Domingos de Morais Filho

. INTRODUÇÃO
Som é o resultado de ondas longitudinais de pressão, pro-
vocando compressão e rarefação sucessivas nos meios de
propagação. As ondas sonoras são a resposta do meio a
uma perturbação. As ondas propagam-se nos meios elásti-
cos (gases, líquidos ou sólidos) e são produzidas por uma
fonte vibratória. As ondas sonoras são definidas por sua
amplitude e sua freqüência.1-2 As ondas que compõem o
som audível ao ouvido humano têm freqüências entre 20
e 20.000 Hz (20 KHz). Ondas sonoras com freqüência
>20.000 Hz (20 KHz) são chamadas de ultra-somY
A ultra-sonografia aplicada ao diagnóstico das doen-
ças vasculares, ou ecografia vascular, baseia-se em técni-
cas de imagem e medidas de velocidade do fluxo san-
Fig. 1.1 Exame dúplex com modo B (parte superior) e análise
guíneo, usando o ultra:~m. A combinação da imagem espectral (parte inferior). A linha amarela inclinada é a marca do
anatõmica (modo B) com a detecção da forma da onda feixe de ultra-som e o caliper central é o volume de amostra.
da velocidade sanguínea (análise espectral) foi popula-
rizada com o nome de dúPlex DopPler ou ultra-sonografia
dúPlex (dúplex de duplo e Doppler porque se baseia no
efeito Doppler).3,4 Essa técnica de exame revolucionou o
diagnóstico não-invasivo das doenças vasculares na déca-
da de 1980 (Fig. 1.1). Uma 2~revolução aconteceu na dé-
cada de 1990 e se baseou na combinação das imagens da
anatomia (modo B) com a da dinâmica de fluxo (modo
cor).5,6 A imagem de fluxo em cores, ou ecografia vascu-
lar em cores, facilitou a execução dos estudos e melhorou
substancialmente a apresentação da informação colhida
(Fig. 1.2).
Mais recentemente, a evolução das técnicas de exa-
me inclui tanto métodos de geração quanto de proces-
samento de imagens. Técnicas digitais e bandas largas
de freqüência foram adaptadas à ecografia vascular. Já
as técnicas de construção de imagens tentam aumentar
o campo de amostragem visual, criando uma imagem Fig. 1.2 Exame dúplex colar ou ecografia vascular em cores com a
expandida, que de certo modo copia a apresentação do imagem modo B e cor na parte superior e a análise espectral (modo
exame angiográfico. Depois de obtidas, as imagens são Doppler) na inferior. A caixa de aquisição de cor é mostrada em
processadas com melhor relação sinal-ruído, 'além de ou- amarelo na parte superior do exame.

1
 ,,- , --'"""-)'J"'-~'I"'"
PrinCí(?ios !3ásicos
tros benefícios, como colorização da escala cinza ou pers-
pectivas tridimensionais.
Entre as técnicas disponíveis, os princípios básicos
das seguintes técnicas ecográficas são apresentados nes-
te capítulo: alternativas para imagem de brilho modo
B, dúplex Doppler, fluxo em cores, imagem do sinal de
potência Doppler (powerDopplerTM), imagem de brilho
sanguíneo (B-flowTM),imagem expandida, bem como
apresentações das perspectivas tridimensionais. O uso
dos controles de comando para alterar ganho, persistên-
cia, escala de velocidades e prioridade de sinal é descrito,
e as influências dessas técnicas em aplicações na ecogra-
fia arterial e venosa também são apresentadas. Especifica-
mente, os tópicos seguintes incluem os princípios funda-
mentais e técnicas de imagens comuns tanto a imagens
estáticas quanto dinâmicas.
. IMAGENS ESTATICAS
, ~,-~
Os princípios fundamentais para construção de uma
imagem de brilho modo B são descritos neste tópico. O
processamento de dados está cada vez mais rápido, per-
mitindo a análise de bases de dados enormes em tempo
real. A ecografia vascular se beneficiou desse avanço com
o desenvolvimento de técnicas complexas com redução
de sinais de ruído e melhor reconhecimento das estru-
turas anatômicas. Algumas dessas técnicas avançadas de
imagem são descritas neste tópico.
Imagemde brilho(modo B)
A imagem clássica da ultra-sonografia geral ou ecografia
vascular depende d~ ecos e baseia-se nos princípios de
reflexão, refração e dispersão da energia dt: ondas do ul-
tra-som. Inicialmente, o equipamento ultra-sonográfico
gera uma onda eletrônica e transdutores piezelétricos
transformam a onda elétrica em uma onda mecânica. Ao
se transmitir energia' ao corpo humano, a potência ou
a intensidade da onda mecânica podem ser deletérias a
certos órgãos. O ultra-som para diagnóstico é utilizado
nas freqüências entre I MHz (106 ciclos) e 50 MHz.1-2O
controle da e'nergia de transmissão não é tão importan-
te em aplicações vasculares periféricas quanto durante a
avaliação fetal ou da córnea ocular. Deve-se ter cuidado
ao examinar vasos oculares ou perioculares.
Energia é gasta durante a propagação de ondas me-
cânicas, com diminuição da amplitude do sinal. Como a
velocidade das ondas ecográficas é muito semelhante nos
vários tecidos moles, essa diminuição de sinal é exponen-
cial tanto no espaço como no tempo. Os ecos recebidos
são amplificados para compensar essa atenuação.
A atenuação da onda ecográfica é dependente da
freqüência de repetição dos picos e vales da onda. Essa
freqüência de insonação também controla a resolução
I
~ Comprimento
de onda
~
Fig. 1.3 Ondas de ultra-som em direção à direita, emitidas pelo
transdutor (à esquerda) e seu respectivo comprimento de onda.
A
B
~
//11 \\\\
Fig. 1.4 Transdutor linear (A) e setorial (B) com as linhas de direção
dos feixes de ultra-som.
axial da imagem ecográfica.7 Quanto maior a freqüên-
cia, menor a distância entre vales ou entre picos da onda
ecográfica. Esse espaço, chamado de comprimento de
onda, determina a resolução axial da imagem (Fig. 1.3).
A direção axial baseia-se em um modelo de linhas, para
demonstrar a insonação do tecido. Na prática, o modelo
inclui um feixe de linhas retas. Tal feixe de onda tem um
formato tridimensional, com uma região de concentra-
ção seguida de uma região de dispersão. Muitos feixes
são usados para criar uma imagem. Um transdutor linear
cria linhas ou feixes em paralelo, que penetram no tecido
perpendicularmente à pele. Um transdutor setorial cria
linhas ou feixes que divergem, criando um setor angular,
razão pela qual transdutores lineares apresentam maior
resolução axial (Fig. 1.4).
Os sinais das ondas de ultra-som refletidas pelos te-
cidos são detectados pelos transdutores piezelétricos e
transformados novamente de mecânicos em elétricos.8
Esses sinais elétricos na banda de radiofreqüêntia são
processados analógica ou digitalmente. A composição da
imagem depende da velocidade de ultra-som no tecido e,
conseqüentemente, do número de linhas ou feixes emiti-
dos por unidade de tempo. Essa densidade de linhas ou
feixes influencia a quantidade de processamento digital
necessária para criar a imagem.
Uma imagem bidimensional é um quadro com certo
número de linhas ou feixes transmitidos e sinais recebidos
em um intervalo de tempo. O transdutor eletromecânico
(piezelétrico) é tanto transmissor quanto receptor de si-

!\li
nais. A transmissão é curta e a recepção é dependente da
profundidade da imagem a ser adquirida. Conseqüente-
mente, o sinal de transmissão é pulsátil no domínio do
tempo. A aparência de tempo real é definida pela per-
cepção do olho humano. A eletrônica moderna permite
o processamento rápido de uma quantidade enorme de
dados, dando a impressão de tempo real. Quanto mais
antigo o instrumento, maior a probabilidade de que o
olho humano perceba a formação vagarosa das imagens
ou dos quadros individuais. A imagem é então processa-
da para ser apresentada no monitor.
Ecografia
A percepção primária de um eco é experimentada quan-
do se fala ou se grita em frente a um conglomerado de
montanhas. A voz é criada por um indivíduo, transmitida
pelo ar, refletida pelas montanhas e, após um tempo de
atraso, escutada pelo mesmo indivíduo ou grupo de pes-
soas adjacentes. Em princípio, seria possível reconstruir
uma imagem da superfície dessas montanhas refletoras
de som com base nos sinais sonoros (ecos) recebidos.
1 Esse tipo de eco refletido, entretanto, só criaria a ima-
gem de uma superfície ou, em nosso caso, uma só parede
vascular. No caso do ultra-som vascular, para se criar uma
imagem da outra parede do vaso é necessário que uma
parte do sinal prossiga adiante por refração. Assim, re-
flexões de várias interfaces podem ser recebidas e essas
interfaces reconstruídas. Um problema adicional ocorre
quando os refletores são muito pequenos, causando uma
dispersão da onda em todas as direções.
Ondas mecânicas
Quando uma pedra é atirada na água, esta abaixa e de-
pois volta a subir (Fig. 1.5A). As partículas de água osci-
lam para baixo e para cima por algum tempo enquanto
Fig. 1.5 (A)Ondas em um lago após lançarm"bsuma pedra na água (1).).(8) Movimento das partículas de água numa onda (bóia vermelha da
linha de pesca) onde V representa a velocidade da onda e A,o comprimento de onda.
;;;o;
as amplitudes de tal oscilação diminuem até a volta ao es-
tado inicial de repouso. À medida que as partículas atin-
gidas pela pedra sobem e descem, tais partículas puxam
as partículas vizinhas para baixo e para cima. Uma onda
de movimentos da~ partículas de água se transmite radial-
mente em todas as direções. Partículas de água não atingi-
das pela pedra passam a oscilar para cima e para baixo, e
passam a puxar as partículas vizinhas para cima e para bai-
xo (Fig. 1.5B), transmitindo o movimento por certa distân-
cia a uma certa velocidade, dependendo do tipo de água
(de rio, mar, suja, Iimpa ete.). Eventualmente as oscilações
não se localizam mais no local onde a pedra caiU, mas são
vistas na periferia. Finalmente, até a periferia volta ao es-
tado de repouso inicial. Este é um exemplo de uma onda
de propagação transversal: a onda se propaga na direção
perpendicular ao movimento das partículas.
Um navio passa e desloca as partículas de água, mo-
vendo-as em direção horizontal. Essas partículas compri-
. mem as partículas vizinhas que as empurram de volta,
çriando uma oscilação local quese transmite às partículas
vizinhas e assim por diante em direção à periferia, partin-
do da origem da onda. Essa onda também se transmite
por uma certa distância, com uma velocidade caracterís-
tica do meio (água), enquanto as amplitudes de oscilação
decrescem e finalmente a área toda volta à situação de
repouso inicial. Essa é uma onda de propagação longitu-
dinal: a onda se propaga na direção dos movimentos das
partículas. É provável que as ondas ultra-sonográficas nos
tecidos sejam eminentemente longitudinais, embora não
se possam excluir ondas em direções de propagação mais
complexas. Tais ondas podem ser descritas como uma
onda senoidal, que tem amplitude máxima, freqüência
em oscilações no domínio do tempo que se propagam
a uma velocidade relacionada com as características do
meio. A distância entre os picos espaciais define o com-
primento espacial da onda. A velocidade de propagação é
igual ao produto do comprimento de onda e da freqüên-
cia de oscilação temporal.

li
Prirí"cípios
Reflexão
Na reflexão especular, a direção da onda incidente tem
um ângulo com a perpendicular ao plano do espelho
(Fig. 1.6). A onda refletida faz o mesmo ângulo com essa
perpendicular, só que do outro lado da perpendicular.
Por exemplo, se a perpendicular está a 90° com relação
à parede do vaso e a onda incidente incide na parede
do vaso a 80°, a onda será refletida a 100° com relação
à parede do vaso. Uma incidência perpendicular a 90°
da parede do vaso resulta em reflexão perpendicular a
90°. Essa é a melhor insonação para mostrar as paredes
das artérias e veias. Se o ângulo de insonação for muito
grande, o eco não atinge o transdutor, deteriorando a
imagem das paredes do vaso. Portanto, o sinal refletido é
otimizado quando se coloca o ~ixo longitudinal do vaso
paralelo à parede do transdutor.
Refração
Parte da energia que atinge a parede proximal do vaso
é transmitida para regiões mais profundas (Fig. 1.6A). A
direção de propagação após a superfície de reflexão é
ligeiramente diferente da direção da onda incidente. A
mudança de ângulo é dependente das características de
cada tecido antes e depois da superfície refletora. Como
a velocidade de propagação do ultra-som em vários teci-
dos é semelhante, essas mudanças de direção são míni-
mas e não afetam extraordinariamente a imagem vascu-
lar. Massas com líquidos onde a velocidade do ultra-som é
diferente, entretanto, causam distorções maiores.
Dispersão
Reflexão e refração acontecem quando o comprimento
de onda é pequeno com relação à superfície especular.
Caso a onda atinja uma partícula pequena, menor do que
um comprimento de onda, a energia é dispersa em todas
as direções (Fig. 1.6A, B), fenômeno que pode aconte-
1!
Fig. 1.6 (A) Ondas ultra-sonográficas, reflexão e refração. 01, onda incidente; ORL, onda refletida; e ORF, onda refratada. (8) Ondas ultra-
sonográficas,dispersão.
--, "=;;;-.,-=;;;; ,
Básicos 111
'"
cer com partículas pequenas de tecido humano. O pro-
cesso de dispersão em princípio causa ruído na imagem
ecográfica e deve ser filtrado. Entretanto, tal sinal pode
ser explorado para otimizar a imagem de certos tecidos
como o sangue e de órgãos como o rim e o fígado (har-
mônicas) .
Ondas eletrônicas
As ondas eletrônicas são representadas da mesma forma
que as ondas mecânicas, com os elétrons constituindo as
partículas individuais. .
Transformação de Fourier
Uma onda de forma complexa pode ser representada
como uma somação de ondas senoidais com freqüências
distintas (Fig. 1.7). Em particular, uma onda quadrada, por
exemplo, pode ser representada como uma somação de
ondas senoidais: (a) com a mesma freqüência fundamen-
tal, (b) com a freqüência dripla da freqüência funda-
mental, (c) com a freqüência tripla da freqüência fun-
damental, e assim por diante, cada harmônica com am-
plitudes de sinal cada vez menores até que as harmônicas
de freqüência mais altas praticamente não influenciam
mais a representação da onda original, por terem ampli-
tudes relativamente pequenas. Esse tipo de metodologia,
chamada de análise de Fourier,9.1Ocria o conceito de ban-
das de freqüência. Uma freqüência única raramente é
obtida na prática. Atualmente, os métodos de criação de
imagem usam bandas mais largas de freqüência, ou seja,
~sam um intervalo de freqüências.
Transdução piezelétrica
Certas substâncias transformam oscilações elétricas ou
eletrônicas em vibrações mecânicas e vice-versa. Tais subs-
tâncias são usadas nos transdutores ultra-sonográficos. Os
transdutores lineares são constituídos por uma linha reta
Feixe de ultra-som
1

Forma de onda resultante

! Freqüência fundamental
cias de pulsos. As seqüências de pulsos dos equipamentos
de ultra-som são projetadas para reconhecer certos tipos
de tecido com mais eficiência.
Como a velocidade do ultra-som é semelhante nos
c, tecidos mais comur.nente avaliados, de cerca de 1.500 m/s,
a freqüência de repetição do pulso é determinada pela
profundidade do tecido a ser examinado. Por exemplo,
a onda ultra-sonográfica percorre 15 em para construir a
imagem de uma estrutura posicionada a 7,5 em de pro-
fundidade, distância percorrida em 0,1 m/s, o que define
a freqüência de repetição como 10kHz, ou 10 mil pulsos
por segundo. Quanto maior a profundidade do objeto
a ser examinado, menor a freqüência de repetição dos
pulsos necessária no exame.

índice mecânico
Figo 107 Transformação de Fourier. Uma onda complexa (forma
Quanto maior a energia transmitida, mais forte o eco
de onda resultante) pode ser representada por uma mistura de
harmônicas (freqüência fundamental e harmônicas). recebido:, tanto das estruturas superficiais quanto das
profundas. Um eco de amplitude muito alta, entretanto,
pode saturar a recepção e eliminar a diferenciação entre
Atenuação ecos. Por exemplo, todos os ecos> 100 passam a ser repre-
sentados como iguais a 100. Em contrapartida, energias
altas podem traumatizar o tecido. O nível de energia ou
de intensidade de energia por volume de tecido depende
T"""mo 1= Tffi",d"",1 = da freqüência de insonação. Atualmente, os equipamen-
tos indicam o índice mecânico de transmissão para cada
banda de freqüência utilizada. Esse índice mecânico re-
Mooitm li presenta a energia transmitida para a formação de cada
imagemY
Moo;l" 1 .6.

Fig. 1.8 A onda refletida «=!çpor um objeto tem menor amplitude

quando o objeto examinad~ está mais distante do transdutor Atenuação
(exemplo à direita).
É a diminuição da intensidade do ultra-som com a distân-
cia percorrida pelo ultra-som nos tecidos12 (Fig. 1.8). A
atenuação é maior quanto maior a densidade de um teci-
de transdutores. O número de elementos usados pode do. A atenuação do sinal ultra-sonográfico é exponencial
variar, por exemplo, ser de 256. Aparentemente, um múl- em função da distância percorrida. Uma transformação
tiplo de 2 facilita o controle de sinais digitais. Um trans- logarítmica cria uma linha reta para representar a atenu-
dutor setorial tem um arranjo curvo dos elementos em ação. A atenuação relativa é medida em unidades de Bell,
um arco. ou decibel.

Transmissão Controles de ganho

A transmissão do ultra-som é pulsátil, sendo que um pul- A atenuação é compensada automaticamente pelo instru-
so dura aproximadamente 1% do ciclo. Portanto, a maior mento com um ganho exponencial em função da distân-
parte do ciclo está ocupada em recepção. Em termos sim- cia espacial. O comando de ganho aumenta ou diminui
ples, o pulso transmitido é retangular, contendo vários o ganho geral de todos os pixels na imagem.13 O controle
ciclos senoidais do sinal de freqüência de imagem. Assim, do ganho dos ecos recebidos pode ser feito globalmen-
existem 2 freqüências no sinal ecográfico: a de repetição te (controle de ganho) ou regionalmente (chamado de
dos pulsos de transmissão e a do sinal dentro de cada pul- TGC, do inglês total gain controC),para cada profundidade
so. Esse sinal pode ter uma faixa
... larga de freqüências para da imagem. O teclado do equipamento ecográfico é co-
criar a imagem. Técnicas modernas usam transmissão mumente mencionado como controle de ganho no tem-
por multifreqüências, banda larga e até mesmo seqüên- po ou na profundidade.
 !li
11

....

Freqüênciasde insonação tor operando a 10 MHz é de aproximadamente 0,15 mm, "

enquanto para freqüências de 5 MHz a resolução é de

Freqüências mais altas são usadas para o processamento
de sinais refletidos por estruturas mais próximas do trans-
dutor para se obter melhor resolução, enquanto freqüên-
cias mais baixas com menor atenuação são necessárias
para imagens dos tecidos mais profundos. Os transduto-
res modernos usam bandas largas de freqüência, anali-
sando as freqüências altas para ecos superficiais e as fre-
qüências baixas para ecos mais profundos.14
A freqüência dos sinais de imagem varia entre 1 e 50
MHz, ou milhões de ciclos por segundo. As freqüências
mais comuns são 2-5 MHz, 4-7 MHz e 10-12 MHZ para
exames abdominais, carótidas e vasos superficiais, respec-
tivamente. Freqüências mais altas (20, 30) e até mesmo
de 50 MHz estão sendo usadas nos instrumentos de ultra-
som in travascular.
Feixe de insonação linear
o feixe é criado pela insonação de vários elementos pie-
zeJ.étricos. O feixe, na direção do -eixo longitudinal, é
dividido em 3 regiões: o campo próximo, a região focal
e o campo distal (Fig. 1.9). O campo próximo tem for-
ma conhecida e apropriada para se recriar a imagem
através dos ecos. A melhor resolução é obtida na região
focal. O campo distal diverge e cria condições para a
formação de ruído, dificultando o processamento da
imagem ecográfica.15
Resolução axial
A resolução axial é definida como a habilidade de sepa-
rar 2 interfaces que estão na mesma direção que' o feixe
de ultra-som e é dependente do comprimento de onda
do sinal sendo analisado14 (Fig. 1.10). Quanto mais alta
a freqüência, menor o comprimento de onda e melhor a
resolução axial. Matematicàmente, a velocidade do ultra-
som no tecido é igual ao produto do comprimento de
onda vezes a freqüência do sinal ecográfico. Dividindo-se
a velocidade ultra-sonográfica de "'" 1.500.000 mm/s pela
freqüência de insonação, p. ex., 10 MHz ou 10 milhões de
ciclos por segundo, obtemos um comprimento de onda
de 0,15 mm. Portanto, a resolução axial de um transdu-
0,3 mm. Maior freqüência do transdutor propicia maior
resolução axial. Comparativamente, a resolução de uma
angiografia é de 0,2 mm. Resoluções de angiorressonân-
f
cia ou angio TC variam dependendo da "espessura" das
imagens obtidas e do processamento digital efetuado. Es-
sas imagens têm melhorado extraordinariamente, mas o
processamento de dados cria imagens questionáveis e a
resolução da informação ainda é inferior à angiografia e
ao ultra-som.
Resolução lateral
É definida como a capacidade de separar 2 interfaces ad-
jacentes ao eixo do ultra-som (Fig. 1.10). Em princípio, a
largura do feixe determina a resolução lateral da imagem
ecográfica.14 Na realidade, os feixes podem se superpor
parcialmente no espaço insonado. Assim, o passo, ou
deslocamento do feixe entre umíllinha de insonação e
outra, determina a resolução lateral. Um transdutor line-
ar, em princípio, pode ter a mesma resolução a qualquer
profundidade. A resolução de um transdutor setorial,
por produzir linhas de insonação divergentes, piora com
a profundidade do local examinado.
Resolução transversal
A resolução perpendicular ao plano da imagem é deter-
minada pela geometria do feixe14 (Fig. 1.10). A resolução
da "espessura" da imagem é pouco conhecida ou publica-
da pelos fabricantes. Na prática, é possível detectar vasos
pequenos na mesma imagem, quando na realidade tais
vasos estão em planos diferentes.

Campo
Campo distal

---
~
próximo

~~
Transdutor
...
'- --v-
/

Distância focai

Fig. 1.9 Forma do feixe de ultra-som, distância focal, zona focal com Fig. 1.10 Feixe de ultra-som mostrando a resolução axial, lateral e
os campos próximo e dista!. transversal.
Posiçãofocal Quanto mais linhas horizontais e verticais o monitor ti-
ver, melhor a representação das imagens.
Cada feixe, ou cada imagem, tem uma região focal. A ima-
gem é mais nítida e tem melhor resolução nessa região
focal. Recomenda-se que o arco indicador do foco fique Composição da imagem
ligeiramente abaixo da região de interesse na imagem.
Processos modernos podem recriar uma imagem úni-
ca com informações obtidas durante a criação de várias
Númerode focos imagens. Por exemplo, a técnica sono CTTM recria uma
imagem mediante a composição de -dados obtidos pela
Transdutores modernos podem criar imagem com regiões insonação da região de interesse em 9 direções diferen-
focais múltiplas.16 Entretanto, tal imagem é uma imagem tes. Sabemos que uma placa calcificada elimina qualquer
composta de várias imagens obtidas para cada região focal. informação distalmente, criando uma sombra acústica
O tempo de processamento dessas imagens múltiplas au- quando a insonação é perpendicular a tal placa. Na téc-
menta, diminuindo a capacidade de obtenção de imagens nica de sono CTTM, ângulos de insonação não-perpen-
que se alteram rapidamente em tempo real. Portanto, para diculares à placa calcificada PQdem. criar uma imagem
o estudo dos movimentos da parede arterial, recomenda- dentro da sombra acústica que e'então minimizada ou
se que a imagem seja obtida com uma só região focal. eliminada.19

Pós-processamentodossinais Colorizâçãoda imagemmodoB

de radiofreqüência Colorização da imagem é um dos processos modernos
Os sinais recebidos pelos elementos piezelétricos são mais populares de apresentação da imagem (Fig. 1.11-).
analógicos e são transformados em sinais digitais e pós- Tal técnica explora a variabilidade dos receptores de cor
processados.17,18 O processamento atual é predominante- de cada indivíduo. Como cada olho humano tem capaci-
mente digital. dade diferente para perceber cores. Aplicando-se cores à
Em princípio, o olho humano distingue somente 16 imagem do modo B, os contrastes e nuances da imagem
níveis de escala cinza, enquanto o equipamento ecográ- podem ser detectados mais apropriadamente por indiví-
fico tem 32, 64, 128 ou 256 níveis de amplitude de sinais duos distintos em uma imagem com cor predominante
e conseqüentemente a imagem pode ser processada para cinza, laranja ou azulada. Cada examinador deve inves-
melhor interpretação pelo olho humano. As curvas de tigar qual a colorização que mais influencia sua própria
processamento incluem linhas retas e curvas em forma percepção da imagem a ser investigada.
de S, que acentuam a separação dos sinais em certos ní-
veis e diminuem ou saturam os sinais em outros níveis.
Um dos efeitos evidentes desse processamento é o grau
Movimento
de contraste selecionado para cada imagem. O examinador move constantemente o transdutor para
criar uma imagem apropriada do tecido. Em princípio,
Monitor tais movimentos apresentam diferentes ângulos de inso-
nação, sendo que uma direção pode ser melhor do que a
Uma imagem não pode ser melhorada entre o instrumen- outra. Outro fator menos perceptível é que o olho huma-
to e o monitor, mas o monitor pode degradar a imagem. no e o processador cerebral visual detectam movimento

Fig. 1.11 Imagem modo B (A) e colorizada (B) da bifurcação carotídea.

 ~
io
.

com grande eficiência. Às vezes é o movimento do local bidimensional, mas na realidade é um volume que inclui
com doença que entra e sai da imagem que influencia a espessura da imagem.
a visualização e a percepção do examinador. Esse mo-
vimento pode ser real (movimento do transdutor) ou
criado pela varredura de uma variação de cor na escala Sinal Doppler
cinzenta. Como a imagem tem mais níveis de sinal que Christian Doppler equacionou o aumento de freqüência
os detectados pelo olho humano, uma varredura em cor observado, por exemplo, no apito de um trem se aproxi-
de 16 níveis através dos 256 níveis da escala digital pode mando da estação, mostrada como coloração ultravioleta
salientar níveis de doença não percebidos diretamente das estrelas se aproximando da Terra e no som da sirene
na imagem ecográfica. do carro de bombeiros se aproximando de um especta-

. IMAGENS DINÂMICAS
Ecografiadúplex
Historicamente, a ecografia vascular estava sendo desen-
volvida na Universidade de Washington quando uma ima-
gem fantástica, para a época, da bifurcação carotídea foi
obtida. Para frustração dos cientistas, a arteriografia de-
monstrou oclusão da carótida interna. Definiu-se então
que seria necessário detectar o fluxo de cada vaso com o
Doppler. A superposição de informação dupla, imagem e
velocidade resultou nphnétodo que revolucionou o labo-
ratório vascular a partir da década de 1980, chamada de
ultra-sonografia dúplex.2O-22
O feixe para detecção do sinal Doppler é superposto
sobre a imagem ecográfica. Tal feixe tem 2 marcas, para-
lelas entre si, formando um ângulo com a linha represen-
tativa do feixe Doppler (volume de amostra, Fig. 1.1). Es-
sas linhas determinam o volume de amostragem do sinal'
Doppler. Em aparência, deveria ser uma área na imagem
dor. Pelo contrário, a equação Doppler também descreve
a diminuição de freqüência do apito do trem saindo da
estação, na coloração infravermelha das estrelas se afas-
tando da Terra e no som da sirene do carro de bombeiros
se afastando do espectador (Fig. 1.12).
Um modo prático de se entender a equação Doppler
é ir à praia e entrar no mar. A pessoa parada na água sente
uma freqüência estável de ondas do mar. Ao correr con- !t
tra as ondas, o banhista sente um aumento da freqüên-
cia dos encontros com as ondas do mar. Ao fugir das on-
das, o banhista experimenta uma diminuição da freqüên-
cia de encontro com as ondas. Mas se o banhista correr
paralelo à praia, a freqüência aparente das ondas não se
altera. Somente o componente do movimento na direção
das ondas altera a freqüência percebida das ondas pelo
banhista. Então, se o banhista está correndo a um cer-
to ângulo, por exemplo, 60°, somente o componente do
movimento contra as ondas altera a freqüência. O com-
ponente do movimento paralelo à praia, ou perpendicu-
lar à direção das ondas, não altera a freqüência percebi-
da. Essa alteração de freqüência tem relação direta com a

Comprimento
de onda menor
,,'

Movimento :> li

Fig. 1.12 No efeito Doppler, a mudança de freqüência no som percebido por receptores (pessoas) postados em locais diferentes com relação
ao emissor é proporcional à direção e à velocidade do emissor (carro de bombeiros).

I
.-J
a w

velocidade da corrida do banhista na direção das ondas. Transdutor

Um problema prático para calcular tal velocidade é que

o instrumento só calcula a velocidade na direção das on-
(fd) = 2. fi. V. cos e
das. Para calcular a velocidade real do banhista, ou das c

células sanguíneas (no dúplex), alguém deve informar

J. ao computador qual a direção da corrida do banhista.
fd - variação de freqüência
c - velocidade do ultra-som no tecido
Portanto, além das 2 linhas paralelas que indicam o volu- fi - freqüência transmitida
V - velocidade do sangue
me de amostragem, deve existir outra linha para o exami- e - ãngulo de insonação
nador indicar a direção do movimento do sangue. Essa
linha é comumente conhecida como o cursor Doppler
(Fig. 1.1). Quando realizamos um exame, colocamos o
Fig. 1.13 Equação Doppler correlacionando a velocidade do
cursor Doppler paralelo à parede do vaso, supondo que o
sangue (V) com a freqüência emitida pelo transdutor (ft) e o ângulo
fluxo também seja paralelo à parede do vaso. No caso das de insonação (8) com a variação na freqüência recebida (fd) pelo
carótidas, deve-se orientar preferencialmente a linha de transdutor.
insonação Doppler com a parede do vaso em um ângulo
próximo de 60°. Sendo assim, a medida de velocidade é ,'0

feita corretamente e o valor obtido a 60° pode ser compa-
rado com valores publicados, também obtidos a 60°.
Em resumo, a freqüência Doppler é proporcional
freqüência emitida e à projeção da velocidade na direção
das ondas, dada pela expressão: velocidade multiplicada
pelo co-seno do ângulo. Um fator constante (2) entrama
equação dividindo a velocidade do ultra-som no tecido e
resulta na expressão:
Fr - Fe = 2 Fe Vcos8jc
Onde Fr é a freqüência recebida, Fe é a freqüência
emitida, V é a velocidade do sangue, cose é o co-seno
do ângulo entre a direção do movimento do sangue e
a direção do feixe de ultra-som e c é a velocidade do
ultra-som no tecido (Fig. 1.13). Conhecidas as freqüên-
cias emitidas e recebidas, a velocidade do ultra-som e o
ângulo do movimento, a velocidade do sangue
calculada. 23,24
Freqüênciaversus velocidade
No início, a Universidade de Washington defendeu o cri-
tério do uso da freqüência para detecção de estenoses
carotídeas. Uma freqüência de 3,5 MHz indicaria uma es-
tenose >50% em diâmetro. Para uma freqüência emitida
de 5 MHz e um ângulo de 60°, tal critério corresponderia
a uma velocidade de 125 em/s. O grande problema dessa
filosofia de freqüências surgiu quando transdutores com
outras freqüências foram projetados. Para cada freqüên-
cia emitida, teríamos uma freqüência recebida, portanto
uma multitude de critérios. Sendo assim, o critério de ve-
locidade venceu.
1 tos já testados, as estimativas de velocidades são menores
Volume de amostragem
Originalmente, o volume de amostragem recomendado
era pequeno, perto de 1 mm. Tal volume de amostra-
gem pode ser válido quando se usa turbulência como
critério para detecção de placa que causa estenose míni-
à ma.25 Atualmente, consideramos melhor usar a imagem
para classificação de estenoses-<50%. Sendo assim, um
protocolo com volume de amostragem pequeno perdeu
o sentido. Na realidade, um protocolo com volume de
amostragem grande detectaria mais facilmente as veloci-
dades mais altas que podem não estar no local esperado
pelo examinador, como por exemplo no centro de uma
artéria. Entretanto, um problema em potencial ainda
não foi estudado cientificamente: será que o tamanho
do volume de amostragem altera a velocidade de pico
do vaso? Tal estudo pode ter resultados diferentes para
instrumentos diferentes. Verifique no seu próprio ins-
trumento.
pode ser
Errosdevidosa estimativasdo ângulo
de insonação
Imagine que o examinador estima o erro de insonação
em 60 ou 70°, mas na realidade o ângulo de insonação é
de 58 ou 68°. A estimativa da velocidade terá um erro de
aproximadamente 5% a 60° e de 10% a 70°, que cresce
para ângulo >70° e diminui para ângulos <50°. Em condi-
ções ideais, tal erro seria insignificante para ângulo zero.
Um critério historicamente estabelecido é o de evitar me-
didas com ângulos de insonação <60°.
Ângulode insonação
Protocolos usando o princípio de que o ângulo de inso-
nação deve ser igualou menor que 60° são inválidos para
comparação de velocidades. Na maioria dos instrumen-
com ângulos de insonação de 50° quando comparadas
com estimativas de velocidades obtidas a 60°. Estimati-
vas de velocidades devem ser comparadas com critérios
de velocidades obtidos com o mesmo ângulo de insona-
 ção.26,27Verifique se as estimativas de velocidade se alte- como a mudança de cor de um extremo da barra de cor
ram dependendo do ângulo de insonação no seu próprio (p. ex., vermelho) diretamente para o outro extremo do
instrumento. espectro (p. ex., azul), sem passar pelas cores (velocida-
des) intermediárias (p. ex., o preto) (Fig. 1.16).
Em contrapartida, a PRF é inversamente proporcio-
Fluxoem cor bidirecional
nal à profundidade do volume de amostra; assim, estru-
A técnica de cor nada mais é que alocar um pixel de cor turas localizadas mais profundamente ou insonadas com
à medida de velocidade média instantânea em um ponto baixas PRF tendem a produzir aliasing mais freqüente-
e em um momento determinados.28 O algoritmo para a mente. Como a medida da velocidade de fluxo depende
formação de uma imagem de fluxo em cor baseia-se na do ângulo de insonação (equação Doppler), menores
resposta aalgumas perguntas elementares: ângulos de insonação tendem a produzir menos aliasing.

. Existe movimento? Detectado

pler, pelo domínio de freqüência
pela freqüência do Dop-
ou por técnicas mais
Outra maneira de diminuir o aliasingé usando transduto-
res com freqüência menor (no modo cor) ou abaixando
a linha de base (no modo Doppler).
rápidas no domínio do tempo.
Em resumo, quanto maior a profundidade da ima-
Se a resposta é NÃO, então o pixel é representado de gem, menor a PRF necessária para se obter uma imagem.
acordo com as regras para imagem de brilho modo B.
Se a resposta é SIM, a próxima pergunta será:
. O movimento é na direção do transdutor?

Se a resposta é SIM, o pixel será representado pela

cor superior da barra de cor do instrumento.
Se a resposta é NÃO, o pixel será representado pela
cor inferior da barra de cor do instrumento.
Normalmente a barra de cor do instrumento tem
2 cores básicas: azul e vermelho. A barra também apre-
senta um gradiente de cor: a cor mais central é escura
e fica mais clara na direção das extremidades da barra.
Velocidades mais altas são representadas por cores mais
claras.
A imagem em cores das velocidades de fluxo em uma
artéria, ao mostrar as áreas com alteração de fluxo, serve
de "guia" para o posicionamento do volume de amostra Fig. 1.14 Exame de USV, mostrando aumento de velocidades no
modo cor (*) com cores mais claras no local onde foi posicionado o
e realização da análise espeêtral no local (Fig. 1.14), para
confirmação das alterações de velocidade. . volume de amostra, confirmando grande aumento nas velocidades
de fluxo produzindo até aliasing (Ç=).

Aliasing ,,'

Nyquist demonstrou que,' para se gravar uma onda sinu-

soidal em forma digital, necessitamos de pelo menos uma
amostra para a fase positiva e uma para a fase negativa de
cada onda, ou seja, no mínimo 2 amostras para cada ci-
clo. Assim sendo, para uma definição aceitável da forma
de uma onda, temos de captá"la com uma freqüência de
repetição do pulso (PRF, na língua inglesa) de pelo me-
nos 2 vezes a da maior freqüência a ser gravada.29,3o Quan-
do o PRF é menor do que 2 vezes a freqüência de pico da
onda examinada, temos aliasing, que aparece no registro
como freqüências (ou velocidades) de direção oposta às
registradas (Fig. 1.15). Transdutores com freqüência me-
nor também possuem uma freqüência de repetição do
pulso (PRF) menor, tendendo a produzir aliasing mais
freqüentemente. O aliasingacontece com todas as medi- Fig. 1.15Aliasingem um exame de USV no modo Doppler mostrando
das de velocidade seja no modo Doppler (análise espec- onde, no local examinado Cfl),o aumento de velocidades extrapolou
traI) ou no modo cor. No modo cor aliasingapresenta-se a escala (O),

. - - .-
 ~
if!I

Fig. 1.16 Exemplo de aliasing e fluxo retrógrado em um mesmo

exame. Na porção distal do exame, podemos ver cor amarela ao
lado de cor azul sem passar pelo preto (*), e na porção média do
exame podemos ver cores vermelha e azul separadas pelo preto,
indicando fluxo reverso (#).

Quan to maior a velocidade a ser medida, maior a PRF a

ser utilizada para se ter um número significativo ou mes-
mo necessário de amostras.

Turbulência
Aliasing é freqüentemente interpretado como turbu-
lência. Turbulência é definida como a ocorrência de
velocidades das partículas de sangue em direções múl-
Fig. 1.17 Exemplo de turbulência no modo cor. Em (A), no modo cor
tiplas. Mudanças aleatórias de cor azul para vermelho,
(lado esquerdo),mostrandoo ramo interno da carótidaexterna(-u.)
tanto cores escuras quanto claras, indicam movimen- em um paciente pós-tratamento com stent na transição da carótida
to em direções múltiplas, portanto, turbulência (Fig. comum e da carótida interna. Turbulência é confirmada no modo
1.17). Doppler (análise espectral, à esquerda) pelo preenchimento da
janela sistólica (*). Em (8), close-up da figura anterior com a área de
turbulência (O).
Sopro
Sopro resulta em uma oscilação de tecido em baixa ve-
locidade. Um mosaico de cores azuis e vermelhas, es-
curas, indica a presença de uma oscilação ao redor do
zero, portanto sopro e não turbulência ou aliasing (Fig.
1.18).

Fluxo em cores unidirecional (power

Doppler)
Na presença de sangue se movimentando com baixa ve-
locidade ou quando a reflexão do sinal pelas hemácias
é baixa (estruturas profundas), observa-se dificuldade
de o equipamento processar a informação, perdendo
"t a capacidade para detectar a direção do movimento
(cor), ou fluxo. Para contornar essa situação, foi desen-
Fig. 1.18 Exame USV de paciente portador de fístula arteriovenosa
volvida uma tecnologia mais sensível para detecção de para hemodiálise, com sopro sistólico no local da anastomose. O
movimento, chamada de power DopplerTM, que mede a artefato produzido pelo sopro (}) não apresenta fluxo mensurável à
potência (amplitude) do sinal recebido (Fig. 1.19), sen- análise espectral (-u.).

-
 --
Princípios Básicos

Fig. 1.19 Modo power, exame da região cervical (A) mostrando a carótida comum (ACO e a jugular interna (VJI).Notar que nesse modo não
existe a diferenciação da direção do fluxo (A),embora a interface sangue e placa aterosclerótica (*) esteja muito bem definida (8).

do que nem a direção nem a velocidade do fluxo são

determinadas com tal técnica. O powerDoppler também
é chamado de energyDoppler, amplitude Doppler ou an-
giografia Doppler.31-33

Extravasamentode cor
Dizemos que há "extravasamento de cor ou sangramento
de cor" (bleedingem inglês), quando aparece cor também
fora das paredes do vaso. É um artefato que pode ocorrer
quando se usa tanto técnica de cor bidirecional (modo
cor) quanto unidirecional (powerDopplerTM). Isso ocorre
porque, em casos limiares na análise dos sinais de cada pi-
xel, o processamento dá prioridade ou ao movimento ou
à escala cinza. Quando a prioridade em cor é excessiva ou
a escala de cor é extremamente sensível (ganho alto ou Fig. 1.20 "Extravasamento" da cor (~) em um exame com ganho
PRF baixo), a cor "extravasa" aparentemente para fora elevado e PRFbaixo causando borramento da parede arterial.
das paredes do vaso (Fig-.L20).

da informação de maneira mais semelhante à angio-

Brilhosanguíneo(B-flow)
Na imagem de brilho fuoçlo B, a forma de onda incluída
no pulso transmitido pode ser de uma única freqüên-
cia, uma faixa ou banda de freqüências, ou mesmo uma
seqüência específica de pulsos. Uma dessas seqüências
de pulsos foi projetada especialmente para detecção
das hemácias do sangue. O movimento sanguíneo é de-
tectado no modo B e pode ser representado tanto na es-
cala cinza como em uma escala colorizada selecionada
pelo examinador.34-36Brilho sanguíneo ou B-floWTMtem
a vantagem de não extravasar para fora das paredes do
vaso tanto quanto as técnicas de fluxo em cores (Fig.
1.21).
Imagem expandida
A imagem expandida apresenta dados seqüenciais de
imagens de brilho, modo B ou de fluxo em cor. A van-
tagem principal está na representação, na transmissão
grafia. Em princípio, a informação já está contida nas
imagens individuais que fazem parte da imagem com-
posta.37-39
A imagem expandida, conceitualmente, apresenta-se
de maneira similar à imagem outrora obtida por transdu-
tores com braço mecânico de posição. Modemamente, as
imagens são criadas por um novo processador de dados
capaz de produzir imagens ultra-sonográficas contínuas
de áreas mais extensas que os equipamentos convencio-
nais, sem a necessidade do braço mecânico de posição.
Como as imagens são criadas pelo mapeamento contí-
nuo, em tempo real, segmentos da região de interesse
são analisados e combinados com imagens estáticas pré-
vias guardadas na memória do equipamento. Técnicas de
reconhecimento e registro de imagens são empregadas
para recuperar a movimentação e a rotação do transdu-
tor (Fig. 1.22). Com isso, elimina-se a necessidade do uso
de um senso r de posição, e permite a apresentação de
uma única imagem, num limite máximo de varredura.
 ..
li
~

Fig. 1.21 Modo B fIow mostrando diversos exames com a técnica,

cortesia do Prof. Dr. Hamilton Rollo, da Unesp de Botucatu. (A)
Bifurcação carotídea com medida de estenose. (B) Medida de
estenose (placa) na carótida comum. (C) Stent na carótida interna,
com estenose. (D) Anastomose proximal de enxerto axilofemoral.

Fig. 1.22 Imagem expandida, mostrando em (A) veia cefálica e

hematoma adjacente. Em (B) mostrando uma embolia da artéria
poplítea com colateral. (A e B cedidas pelo Angiolab Curitiba, Dr.

.t Carlos Engelhorn.)

. IMAGENSTRIDIMENSIONAIS
As imagens tridimensionais podem ser divididas em 2
ral mostram rendições de superfícies em perspectiva.
Tais imagens podem ser giradas ou transladadas
o observador
para
ter visão de pontos de vistas diferentes4O
..l tipos fundamentais: (1) dados tridimensionais, cubos (Fig. 1.23).
de dados, que são varridos em qualquer direção, pro- O problema principal para imagens vasculares tridi-
duzindo imagens transversas ou longitudinais a dire- mensionais está na calibração de tais imagens. A maioria
ções múltiplas; e (2) representações tridimensionais dos programas disponíveis não possui calibração apro-
em um monitor bidimensional. Essas imagens em ge- priada.
 ' iiii'_~""""IfI"'.
N \I'" -' '4--"n::;~,,*--"""-
~ 'A

2. Pimentel P, VonRistow A, Araújo WB: Eco-Doppler das artérias

Fig. 1.23 Imagem em 3D de uma estenose de carótida
carótidas e vertebrais, ed. Revinter, Rio de Janeiro, 1993.
3. Zierler REi Strandness DE. Nonimaging physiologic tests for
assessment of extremity arterial disease. In: Zwiebel "B, ed.
Introduction to vascular ultrasonography. Orlando, FIa: Saun-
ders, 1992.
4. Moneta GL. Noninvasive localization of arterial occlusive dis-
ease: a comparison of segmental Doppler pressures and arte-
rial duplex mapping.J Vasc Surg 1993; 17:578-582.
5. Landwehr P. Extremity arteries. Em: WolfKJ, Fobbe F, eds. Col-
or duplex sonography. NewYork, NY: Thieme, 1995; 20-36.
6. Landwehr P. Extremity arteries. Em: Wolf KJ, Fobbe F eds. Col-
or duplex sonography. NewYork, NY: Thieme, 1995; 68-90.
7. Hennrici M, Neuburg-Heusler D ed. Vascular Diagnosis with
Ultrasound, Thieme Stuttgart, 1998; 17-18.
8. Gutwirth P, Willocx P, Koentges B, Colignon A, Mathy MA. Co-
lour-duplex echography in atherasclerotic carotid artery dis-
(.lJ.).
ease Acta Chir Belg. 2004 Feb;104(1):35-41.

.
9. Zoller WG, Wierscher C, Wagner DR. Signal pracessors in du-
plex sonography: in vitro comparison between analog and digi-
tal methods. Res Exp Med (Berl). 1993;193(2):105-15.
COMPROMISSOS 10. Guo Z, Durand LG, Allard L, Cloutier G, Lee HG Classification
of lower limb arterial stenoses fram Doppler blood flow signal
A ecografia vascular apresenta várias condições de confli- analysis with time-frequency representation and pattern recog-

.
to. Entre elas, ressaltamos as seguintes:

As imagens das paredes dos vasos são otimizadas com

11.
nition techniques. Ultrasound Med Biol. 1994; 20 (4) :335-46.
Toms DA. The mechanical
and the ALARA principIe.
index, ultrasound
J
practices,
Ultrasound Med. 2006 Apr;
insonação perpendicular enquanto a imagem de 25(4):560-1.
fluxo em cor é otimizada com insonação paralela à 12. Treece G, Prager R, Gee A. Ultrasound attenuation measure-
parede dos vasos. A solução prática foi à criação de ment in the presence of scatterer variation for reduction of
shadowing and enhancement. IEEE Trans Ultrason Ferroelec-
uma caixa de cor angulada em relação à parede dos

. vasos.
Imagens transversas versus imagens longitudinais
13.
tr Freq ContraI. 2005 Dec; 52 (12):2346-60
Kremkau FW. Doppler colar imaging. PrincipIes and instru-
mentation. Clin Diagn Ultrasound. 1992;27:7-60.
podem criar informações contraditórias ou com- 14. Wells PN. Ultrasoúnd in vascular pathologies. Eur Radiol.
plementares. Uma imagem transversa raramente 1998; 8(6) :849-57.
15. Blackwell R. New developments in equipment. Clin Obstet Gy-
sobrestima uma estenose e freqüentemente explica
naecol. 1983; 10(3): 371-94.
erros de arteriografia, mas é uma imagem limitada 16. Ahmad R, Kundu T, Placko D. Modeling ofphased array trans-
na representação da-dôença. A imagem longitudinal ducers. J Acoust Soc Am. 2005 Apr; 117 (4 Pt 1): 1762-76.
descreve uma obstrução em sua extensão, ~as pode 17. Pindera MZ, Siegel JM Jr, Makhijani VB. Doppler velocimetry

. sobre ou subestimar o grau de estenose.

Escala de velocidades baixa aumenta a sensibilidade
à detecção de, baiX:as, velocidades, mas pode causar
18.
in cavitating media. ASAIO J. 1997 Sep-Oct; 43(5):M459-64.
Weber PK, Lemor RM. Systems for research and development
in medical ultrasound imaging. Med Device Technol. 2004
Jun; 15(5):35-7.

. aliasing.
Prioridade em favor de imagem de brilho melhora a
imagem da placa aterosclerótica e do trombo veno-
so, mas piora a detecção de fluxo sanguíneo, sobres-
timando a área de doença. Prioridade em favor de
fluxo em cor favorece detecção de fluxo baixo, mas
19. http://www.medical.philips.com/main/products/ultra-
sound/products/ technology / sonoct.html
20. Trusen A, Beissert M, Hahn D. Colar Doppler US findings in
the diagnosis of arterial occlusive disease of the lower limb.
Acta Radiol. 2003Jul; 44(4):411-8.
21. Allard L, Cloutier G, Guo Z, Durand LG. Review of the assess-
ment of single leveI and multilevel arterial occlusive disease in

. pode mascarar placas.

Critérios de velocidade são comuns na literatura, mas
22.
lower limbs by duplex ultrasound. Ultrasound Med Biol. 1999
May; 25(4):495-502.
Back MR, Bowser AN, Schmacht DC,Johnson BL, Bandyk DF.
o médico trata a doença descrita por uma imagem e
Duplex selection facilitates single point-of-service endovascu-
não a redução ou o aumento de velocidades. Veloci-
lar and surgical management of aortoiliac occlusive disease.
dade é uma medida indireta, que confirma a gravida- Ann Vasc Surg. 2002 Ser; 16(5):566-74.
de de uma estenose. 23. Steinman AR, TavakkoliJ, MyersJGJr, Cobbold RS,Johnston

. REFERÊNCIAS
1. Krenkau FD, ed. Doppler ultrasound: principIes
ments. W.B. Saunders, Philadelphia 1990.
and instru-
24.
KW. Sources of errar in maximum velocity estimation using
linear phased-array Doppler systems with steady flow. Ultra-
sound Med Biol. 2001 May; 27(5):655-64.
Lui EY, Steinman AR, Cobbold RS, Johnston KW. Human
factors as a source of errar in peak Doppler velocity measure-
ment.JVasc Surg. 2005 Nov;42 (5):972-9.
J 25. Belkin M, Raftery KB, Mackey WC, McLaughlin RL, Umphrey
SE, Kunkemueller A, O 'Donnell TF. A prospective study of the
determinants of vein graft flow velocity: implications for graft
surveillance.j Vasc Surg. 1994 Feb;19(2):259-65; 265-7.
26. Logason K, Barlin T,jonsson ML, Bostrom A, Hardemark HG,
Karacagil S. The importance of Doppler angle of insonation
1 on differentiation between 50-69% and 70-99% carotid artery
stenosis. Eur j Vasc Endovasc Surg. 2001 Apr; 21 (4):311-3.
27. Thomas N, Taylor P, Padayachee S. The impact of theoreti-
cal errors on velocity estimation and accuracy of duplex
grading of carotid stenosis. Ultrasound Med Biol. 2002 Feb;
28(2):191-6.
28. Deane CR, Markus HS. Colour velocity flow measurement: in
vitro validation and application to human carotid arteries. UI-
trasound Med Biol. 1997; 23(3) :447-52.
29. Winkler Aj, Wu J. Correction of intrinsic spectral broaden-
ing errors in Doppler peak velocity measurements IDade with
phased sector and linear arfar transducers. Ultrasound Med
Biol. 1995; 21(8):1029-35.
30. Hoskins PR. A review of the measurement of blood velocity
".
and related quantities using Doppler ultrasound. Proc Inst
Mech Eng [H]. 1999; 213(5):391-400.
31. Burns PN. Interpreting and analyzing the Doppler examina-
tion. In: Taylor KJW, Burns PN, Wells PNT, eds. Clinical ap-
plications of Doppler ultrasound. New York, NY: Raven, 1995;
55-98.
32. Wells PNT. Basic principies and Doppler physics. In: Taylor
KJW, Burns PN, Wells PNT, eds. Clinical applications of Dop-
pler ultrasound. NewYork, NY: Raven,-1995; 1-17.
33. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/dop-
pler/ capitulos-html/ chapter_O1.htm#flow
34. S.O. Oktar, C. Yücel, D. Karaosmanoglu, K. Akkan, H. Oz-
demir, N. Tokgoz and T. Tali Blood-Flow Volume Quantifica-
tion in Internal Carotid and Vertebral Arteries: Comparison
of 3 Different Ultrasound Techniques with Phase-Contrast MR
Imaging . Ameridm journal of Neuroradiology 2006; 27:363-
369, February.
35. Yücel C, Oktar SÓ, Erten Y, Bursali A, Ózdemir H. B-Flow So-
nographic Evaluation of Hemodialysis Fistulas A Comparison
With Low and High Pulse Repetition Frequency Colo r and
Power Doppler Sonography . Ultrasound Med 2005; 24:1503-
1508.
36. Yurdakul M, Tola M, Cumhur T. B-flow Imaging for Assessment
of 70% to 99% Internal Carotid Artery Stenosis Based on Re-
sidual Lumen Diameter.j Ultrasound Med 2006; 25:211-215.
37. Kroger K, Massalha K, Dobonici G, Rudofsky G. SieScape: a
new sonographic dimension with fictive images. Ultrasound
Med Biol. 1998 Oct; 24(8) :1125-9.." '.
38. jakubowski W, Bialek EJ. Color-SieScape imaging of carotid
and vertebral arteries. Eur j Ultrasound. 2000; 12(1) :17-21.
39. Engelhorn CA, Engelhorn AL, Lourenço MA. Acurácia da ima-
gem u'tra-sonográfica expandida no diagnóstico das obstru-
ções arteriais do segmento infra-inguinal. j Vasc Br 2002,1 (1):
55-64.
40. Lucas A, Rolland Y, Calon E, Duvauferrier R, Kerdiles Y Quan-
tification of carotid stenoses using 3D morphometer, CT an-
giography and conventional angiography. j Cardiovasc Surg
(Torino). 2000 Feb; 41(1):73-8.
 !li

m I

CAPÍTULO 2
Doença Carotídea Aterosclerótica

Fanilda Souto Barros . Sandra Maria Pontes

. INTRODUÇÃO Quadro 2.2

Indicações de USV para o estudo das carótidas em
A doença cerebrovascular tem grande importância, tan- pacientes -assintomáticos
to pela sua taxa de mortalidade (3a causa de morte nos
EUA), quanto pelas limitações permanentes aos que so- Sopço cervical6
brevivem a ela.!
Portadores de. insljficiência card íáca congestiva
O diagnóstico da doença aterosclerótica da bifur-
Pré.operatório de revascularização miocárdica7
cação carotídea sempre foi feito pela angiografia, mas a
ultra-sonografia vascular (USV) vem demonstrando van- Aterosclerose~arterial periférica
tagens com relação a tal método, até então considerado Protpcolô de vigflãncia;após endarterectomia
o padrão. Isso se deve à isenção de riscos e ao custo baixo
Idade> 60 anos quando associada a algum fator de risco
do método, a uma interação maior entre ecografistas e ci- cardiovascular
rurgiões vasculares e ao aumento da acurácia diagnóstica
graças à evolução tecnológica.2

. INDICAÇÕES
. PROTOCOLODE EXAME
Posição do paciente
As principais indicações do estudo das carótidas ba-
seiam-se nos resultados de 3 grandes estudos: NASCET Paciente em decúbito dorsal com o pescoço estendido e
(North American Symptomatic Carotid Endarterctomy o rosto voltado para o lado oposto ao examinado com o
Trial),3 ACAS JAsymptomatic Carotid Atherosclerosis examinador se posicionando atrás ou ao lado do pacien-
Study) 4e ECST (European Carotid Surgery Trial).5 te (Fig. 2.1).
Todos demonstraram benefício no tratamento da es-
tenose carotídea >60-70% com endarterectomia, quando Escolha do transdutor
comparados com o tratamento clínico.
Transdutores lineares de alta freqüência (5-10 MHz). Em
casos de bifurcação alta, tortúosidades ou pescoço curto,
Quadro 2.1
pode ser adequado o uso de transdutores convexos com
Indicações de USV para o estudo dascarótidas em
freqüência de 4-7 MHz.
pacientes sintomáticos

Acidente vascular cerebral

Otimização da máquina
Amaurose fugaz
Hemiparesia ou hemiplegia Os aparelhos já possuem um set-up que necessita de al-
Disfasia guns ajustes, de acordo com o vaso e o biotipo do pacien-
te. Orientamos para o estudo das carótidas:
Síncope
Tonteira, vertigens (território vertebrobasilar)
. Orientação da cabeça do lado direito do monitor
(marca do aparelho e do transdutor à direita).

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 Doença Carotfdea

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Fig. 2.1 Posição do examinador e do paciente. (A) Examinador do lado direito do paciente. Paciente com o pescoço estendido e voltado para
o lado oposto. (8) Examinador atrás da cabeça do paciente.

Modo B: regulado de modo que haja uma hiper-refrin- Ângulo de insonação: posição do cursar em direção ao
gência (mais branco) na parede, com relação ao interior fluxo e o mais próximo de 60°.
do vaso.
Profundidade: regulada de acordo com o biotipo do pa-
Modo color: deve preencher todo o vaso sem efeito-fan- ciente, aumentando em pacientes obesos.
tasma (cor fora do vaso) .

PRF: a freqüência de pulso deve ser regulada de acordo

com as velocidades, sendo em geral maior no segmento
arterial quando comparado com o venoso.
Doppler pulsado: a curva de onda é padronizada acima da
linha de base quando o fluxo se aproxima do transdutor
e abaixo da linha de base quando foge do transdutor.
Tamanho do volume da amostra: deve ser menor do que
o lúmen do vaso e posicionado no centro do vaso e em
direção ao fluxo.
Seqüência do exame
Promover a varredura em preto-e-branco utilizando cortes
transversos desde a origem da carótida comum até o seg-
mento distal da carótida interna. Essa etapa nos permite,
de forma global, determinar a extensão e a localização da
doença e avaliar a.integridade da íntima.
Repetir essa avaliação com o mapeamento colorido
e procurar a identificação de locais de maior turbulência
do fluxo, em forma de "mosaico" (Fig. 2.2).

Fig. 2.2 Seqüência do exame.

(A) Varredura em corte trans-
verso identificando dissecção
da camada íntima (seta). (8)
Mapeamento colorido demons- !
trando a turbulência do fluxo'
(mosaico). (C) Posicionamento
do cursar em direção ao fluxo
e ângulo próximo de 60°. (O)
Mapeamento Power (angiogra-
fia u Itra-sonográfica) demons-
trando estenose da carótida in-
terna.
 Doença Carotídea Ater!?sclerótica

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Fig.2.3 Diferença entre a carótida interna (CI)e a carótida externa (CE).(A) Esquema demonstrando a posição póstero-Iateral da CI e ântero-
medial da CE.(8) Bifurcaçãocarotídea identificando a CI póstero-Iateral e CE. (C)Carótida interna. Padrão de onda de baixa resistência eviden-
ciando a presença de fluxo diastólico. (O) Carótida externa. Padrão de onda de alta resistência com fluxo diastólico de baixa intensidade.

Obter a análise espectral com medidas de velocidade

sistodiastólica na carótida comum, interna e externa, uti-
lizando agora os cortes longitudinais.
Posicionar o cursor em direção ao fluxo com ângulo
próximo ou inferior a 60 graus. H
Realizar o mapeamento Power que permite fornecer
imagens que se aproximam da arteriografia. Nomeamos
essa modalidade de angiografia ultra-sonográfica.
Documentar com imagens e medidas de velocidades.

Bulbo carotídeo
Dilatação fusiforme próxima à origem da carótida interna.
Essa região tem importância, pois é o local de maior
formação de ateroma e, devido a essa dilatação, evidencia- Fig. 2.4 Bulbo carotídeo. Mapeamento colorido demonstrando o
mos a presença de fluxo reverso "fisiológico" (Fig. 2.4). fluxo reverso no bulbo (fisiológico).

. TIPOS DE EXAME tratamento cirúrgico ou endovascular

da progressão da doença contralateral)
e para avaliação
e mapeamento
Existem 4 tipos de exame, de acordo com sua finalidade: cirúrgico (será descrito no tópico intitulado "situações
rastreamento, diagnóstico definitivo, seguimento (pós- especiais") .
Quadro 2.3
Diferença entre a carótida interna e a externa (Fig. 2.3)

Anatomia Póstero-Iateral a ACE Ântero-medial a ACI

Ramos Geralmente ausentes Presentes

Forma de onda Fluxo diastólico (baixa resistência) Ausência de fluxo diastólico (alta resistência)

Rastreamentoda doença carotídea Rastreamento baseado nas recomendações

o exame para rastreamento da doença carotídea visa retiradas após reunião internacional
identificar se existe a doença e selecionar o paciente que para consenso na graduação da estenose
necessitará de uma avaliação mais detalhada para um carotídea baseada na USV
diagnóstico definitivo.
Embasados na literatura, sugerimos 2 protocolos de A graduação da estenose da carótida utilizando medidas
rastreamento da doença carotídea com Usv. de velocidades do fluxo foi amplamente estudada, com a
publicação de inúmeras tabelas. Isso gerou dificuldades
na definição sobre qual a melhor tabela. Em busca de
um "consenso", cirurgiões vasculares, radiologistas, neu-
o quickcarotid scan OULav Scan rologistas e cardiologistas reuniram-se em 2003 para uma
Consiste no rastreamento da doença carotídeá com USV metanálise de trabalhos realizados em laboratórios credi-
realizando exames rápidos e precisos. Tem boa acurácia tados pelo International Creditation Vascular Laboratories
para exames falso-negativos e apresenta uma sensibili- (ICAVL).9
dade de 93% quando comparado com o exame de USV As recomendações sugeridas são baseadas em crité-
considerado padrão (completo). 8 rios primários e adicionais. Esses critérios estão demons-
trados no Quadro 2.5.
Os autores entendem que aI" forma proposta para
o rastreamento seja mais adequada na triagem popula-
Protocolo Lav Scan cional, e a 2" mais utilizada na prática diária, amplian-
do o estudo para uma graduação mais apurada.
Médico com habilitaçàoem ultra-sonografia vascular
Indivíduos com mais de 50 anos . Diagnóstico definitivo da doença carotídea
Aparelho com Doppler colorido e transdutor linear
de 5-10 MHz Critérios diagnósticos
Exame realizad>o em curto espaço de tempo com
Os critérios para o diagnóstico da estenose carotídea
identificação da carótida comum, interna e externa pelo baseiam-se na associação entre as medidas de velocida-
mapeamen to colorido de (análise espectral), mapeamen to colorido e avaliação
Classificação dos pacientes em anatõmica pelo modo B (Figs. 2.5 a 2.9).
Normal ou lesão <50%
Possível lesão >50%
Análise espectral
A presença de tortuosidades, calcificação importan-
te ou estenose superior a 50% seleciona o paciente para Critérios baseados no consenso de 2003, Citados no Qua-
realização do exame mais detalhado (completo). dro 2.5.

Quadro 2.4
Rastreamento da doença carotídea - protocolo Lav Scan. Informações indispensáveis para o laudo

Avaliação da presença ou ausência de lesão carotídea

Ateromatose condicionando lesão < > 50%
Tortuosidades ou calcificaçãoimpedindo a graduação da estenose
:+-
Quadro 2.5
Critérios para graduação de estenose das carótidas

Nbrmal < 125 Nenhunfa <2 <40

.< 50% < 125 <50 <2 <40
50-69 % 125-230 >50 2-4 40-100
> 70"/0 >230 >50 >4 >100
Suboclusão Alta, baixa ou não detectável Visível, lúmen opaco Variável Variável
Oclusão aplicável Não detectável Sem lumen Não apl icável Não aplicável

Fonte: Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis - Society 01 Radiologists in Ultrasound Consensus Confe.rence.0rant EG, Moneta GL et ai.
Radiology. 2003 Nov;229(2):340-6. .," '

Fig.2.5 Estenose <50%. (A)Análise anatômíca em corte longitudinal demonstrando estenose < 50%. (8) Medida em corte transverso (relação
entre o !úmen residual e o diâmetro total do vaso). (C) Análise espectral com PVS < 125 cm/s e VDF <40 cm/s, compatível com o grau esti-
mado da estenose.
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Fig. 2.6 Estenose entre 60-70%. (A) Análise anatômica em corte lon-
gitudinal demonstrando estenose entre 60-70%. (8) Medida em corte
transverso (relação entre o lúmen residual e o diâmetro total do vaso)
estimando a estenose próximo de 70%. (C) Análise espectral com
PVS entre 125-230 cm/s e VDF entre 40-100 cm/s, compatível com
o grau estimado da estenose.
Fig. 2.7 Estenose > 70%. (A) Doppler colorido (corte longitudinal)
demonstrando estenose > 70%. (8) Medida local em corte trans-
verso estimando estenose em 87%. (C) Análise espectral com PVS
> 230 cm/s e VDF > 100 cm/s, compatível com o grau estimado da
estenose (> 70%).
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Fig. 2.9 Suboclusão da carótida interna (trombose parcial da carótida

Fig. 2.8 Oclusão da carótida interna. (A) Corte longitudinal em modo
B identificando o material ecogênico (trombo). ocupando todo o lú-
men do vaso. (8) Corte transverso no nível da bifúrcação carotídea.
Observar ausência de fluxo na carótida interna. (C) Mapeamento colo-
rido identificando fluxo reverso (azul) na emergência da carótida in-
terna ocluída.
interna). (A) Mapearnento colorido em corte longitudinal demons-
trando a perviedade do vaso e a lesão difusa. (8) Corte transverso da
bifurcação carotídea. Notar a redução do lúmen da carótida interna
(trombose parcial) com relação à carótida externa. (C) Análise espec-
trai com velocidade de fluxo na carótida interna de 140/85 cm/s
(baixa com relação ao grau de estenose). Isso decorre do comprome-
timento difuso da lesão.
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Embora considerado "consenso", é importante que

cada laboratório estabeleça seus próprios critérios. Muitos
serviços adotam a USV como exame único, previamente à
endarterectomia das carótidas.lO,ll Assim, a recomendação
citada antes sobre estenose entre 50-69% tem pouco valor
prático para o cirurgião já que o coloca em 2 posições con-
trárias: a de tratamento clínico nos casos de estenose ~50%
e cirúrgico para os pacientes com estenose ;::60%.
Alguns autores preferem diminuir o intervalo de
diagnóstico da estenose, entre 50-60%, 60-70% e >70%,
valorizando a VDF >80 cm/ s para estenose >60% e a VDF
>I 00 cm/ s para estenose >70.12 A mensagem mais impor-
tante com relação à graduação da estenose da artéria ca-
rótida é que a avaliação seja feita as~ociando ambos os
critérios: imagem e velocidade.13,14

Avaliação anatõmica

A estimativa anatômica da percentagem de redução do

lúmen arterial se faz no local onde ocorre a menor luz re-
sidual com relação ao diâmetro externo normal do vaso,
no local da lesão (Fig. 2.10 A e B).

Características da placa (Quadro 2.6)

A placa aterosclerótica é classificada segundo sua ecoge-

nicidade, sua estrutura e sua superfície. As placas hipoe-
cóicas ou ecolucentes e heterogêneas são as que mais se
relacionam com fenômenos embólicos.15
Ecogenicidade é definida como a densidade do ma-
terial da placa comparada com a densidade dos tecidos
adjacentes a ela, e pode ser:

. Hipoecóica ou ecolllcepte - mais escura, com alto teor

.
. lipídico semelhante ao sangue e trombo.
Hiperecóica ou ecogênica - mais branca, sem sombra
acústica e comumente associada à presença de mate-
Fig. 2.10 Graduação da estenose com medida local. A. Graduação
da estenose, utilizando a relação entre a medida do lúmen residual
e o diâmetro total do vaso (critério utilizado na pesquisa ECST).B.
rial fibroso. Relação do diâmetro residual com o normal da carótida interna dis-
.. Mista - placas com densidades diferentes.
Calcificada - placa ecogênica com sombra acústica e
tal, simulando a medida angiográfica utilizada na pesquisa NASCET.
Notar a subestimação da estenose por esse critério.

deve ser classificada separadamente. Quando extensa

e contínua, pode limitar a avaliação da gravidade da
estenose (Fig. 2.11). . Irregular - disforme, geralmente heterogênea (a irre-
gularidade pode representar rupturas cicatrizadas ou
Até o momento, não é possível distinguir, pela USV,
estruturas consideradas
se e lipídio.
ecolucentes, hemorragia, necro- . recentes, com alto risco de embolização).
Ulcerada - placa escavada, representando
da cobertura superficial, o que favorece a agregação
uma perda

A estrutura pode ser: plaquetária e a formação de trombos que podem em-

. Homogênea - quando os elementos da placa são de

bolizar (Fig. 2.13).

. mesma ecogenicidade.
Heterogênea - representada por uma mistura entre
elementos ecolucentes e ecogênicos (Fig. 2.12).
Graduação da estenose da carótida
comum e externa
A superfície pode ser:
. Regular - inteiramente lisa e uniforme.
A estenose da carótida comum deve ser graduada e infor-
mada ao cirurgião, pois pode interferir no planejamento
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Fig. 2.11 Morfologia da placa quanto à ecogenicidade. (A) Hipoecóica ou ecolucente é mais escura, semelhante a sangue e trombo. (B) Hi-
perecóica ou ecogênica é mais branca, sem sombra acústica e comumente associada à presença de material fibroso. (C) Mista: placas com
densidades diferentes (setas).(D) Calcificada é ecogênica com sombra acústica.

Quadro 2.6
Classificação morfológica da placa
1. Ecogenicidade
Hipoecóica ou ecolucente
Hiperecóica ou ecogênica
Mista
Calcificada - ecogênica com sombra acústica
2. Estrutura
Homogênea
Heterogênea

3. Superfície
Regular
Irregular
Ulcerada

cirúrgico. A presença de estenose proximal pode ser cau-

1 sa de subestimação na quantificação da lesão da carótida
interna ipsolateral, por diminuição de velocidade do flu-
xo distal (Fig.2.14).
Em relação à carótida externa, preferimos fazer cita-
ção a esse vaso somente quando existir lesão >50% ou no
caso de oclusão da carótida comum com enchimento da
carótida interna por colateralização pela carótida exter-
Fig. 2.12 Classificação da placa quanto à estrutura. (A) Homogênea: na (Fig. 2.15).
placa com textura única (seta). (B) Heterogênea: placa com diferença Não existe critério definido para o estudo da caró-
de densidade, hipoecogênica no centro (seta). lida externa e comum. Alguns autores consideram que
 Doença Carotídea Aterosclerótica

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.
Fig. 2.13 Classificação da placa quanto à superfície. (A) Placa com superfície lisa, regular e homogênea, (8) Placa com superfície irregular e
heterogênea. (C) Imagem escavadasugerindo a presença de úlcera (seta). (D) Mapeamento power demonstrando enchimento da área escavada
(seta).

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Fig. 2.14 Estenose da carótida comum e interna> 70%, (A) Estenose da carótida comum (> 70%) demonstrada pelo mapeamento colorido.
(8) Análise espectral da carótida comum (PVSNDF: 327/95 cm/s) compatível com lesão> 70%. (C) Estenose da carótida interna (> 70%)
demonstrada pelo mapeamento colorido. (D) Análise espectral da carótida interna (PVSNDF: 32/18 cm/s) com velocidades baixas conseqüen-
tes à lesão proximal na carótida comum.
 Doença Cawtídea Aterosc!erótica

Fig. 2.15 Oc!usão da carótida comum com colateral ização da carótida interna pela carótida externa. (A) Imagem demonstrando oclusão da
ca.rótidacomum. (8) Carótida externa pérvia com fluxo retrógrado (azul). (C) Carótida interna com fluxo anterógrado recebendo fluxo através
da carótida externa (vermelho). (D) Fluxo amortecido com velocidade baixa (colateralização).

a relação entre o PVS da carótida externa e da carótida Quadro 2.7

interna >2 em geral está associada a estenose >50% na Diagnóstico definitivo da estenose das carótidas
carótida externa.16
Informações indispensáveis para o laudo

Estudodo complexo médio-intimal (miointimal) Citar a existência e graduar a estenose da carótida

Descrever as características da placa
a complexo médio-intimal é representado pelas interfa-
ces lúmen-íntima e média-adventícia. Seu espessamento Citar a existência de tortuosidades
representa um indicador precoce da doença ateroscleró- Fornecer os dados anatõmicos no caso de mapeamento
tica assintomática. Isso levou a FDA (Food and Drug Ad- cirúrgico
ministration) a validar sua medida pelo USV nos estudos
Referenciar o grau de estenose
de aterosclerose.17
a valor médio considerado normal é de 0,7 e 0,8
mm para mulheres e homens, respectivamente. Conside-
rando o' desvio-padrão, aceitam-se como "espessamento" Seguimento pós-tratamento cirúrgico ou
valores> 1 mm.
endovascular e avaliação da progressão da
A diferença entre o espessamento e a placa ateroscle-
doença contralateral
rótica é que, no espessamento, existe um engrossamento
difuso da parede arterial sem proeminência segmentar. A USV é o método não-invasivo de escolha para o
a local de melhor estudo é a carótida comum, próxi- seguimento após a endarterectomia da carótida ava-
mo à bifurcação, utilizando corte longitudinal e no modo liando a técnica cirúrgica utilizada e a progressão da
B (Fig. 2.16). doença.
. -,,-,-~-"'" ...'"

Doença Carotídea Aterosderótica

.........-

Fig. 2.16 Camada médio-intima!. (A)Representada pelas interfaces lúmen-íntima e média-adventícia. Padrão norma!. (8) Espessamento da ca-
mada íntima em paciente com arterite. Uniforme e homogêneo. (C) Espessamento da camada ínÚmaem paciente com aterosclerose. Disforme
e heterogêneo. (O) Diferença entre espessamento e placa (elevação disforme e segmentar da íntima).

Geralmente é preconizada no 12 e no 52 meses após não se retira toda a placa e ela mantém continuidade
a endarterectomia e anualmente. Em caso de estenose com a carótida comum. Esse dado é importante, pois
residual entre 50-70%, deve-se realizar o exame com in-
tervalos de 6 meses e postergado para 12-24 meses quan-
do o 12 exame é normal e
não existe doença contralateral
. predispõe a reestenose (Fig. 2.19).
Reestenose: pode ser conseqüência de uma hiperpla-
sia miointimal ou progressão da doença. Nos casos de
importante.1S.19 hiperplasia miointimal, a imagem ecográfica é de uma
lesão homogênea, regular e concêntrica, desenvolven-
Achados na ultra-sonografia vascular das carótidas do-se geralmente nos primeiros 2 anos após a endar-
terectomia. Os critérios utilizados para graduação da
pó~endarrerecromM
. Normal: ausência de lesão residual (Fig. 2.17) e
normalização das medidas de velocidades sistodias- .
reestenose são os mesmos para a lesão diagnosticada
antes da cirurgia (Fig. 2.20).
Oclusão: ausência de fluxo no interior do vaso. Pode
tólica. ser precoce ou tardia (Fig. 2.21).
. Estenose fisiológica: estenose simulada devido a uma . Trombo: não raro encontramos, na 1" semana após
desproporção entre o local onde foi utilizado o patch e a cirurgia, a presença de trombo na região endarte-
a artéria nativa adjacente, após endarterectomia com rectomizada. Deve ser prontamente diferenciado de

. utilização de patch (Fig. 2.18).

Estenose residual: lesão encontrada até 1 mês após a
EAC e representa restos de placas não retirados duran-
te a cirurgia. Outro achado considerado residual é a
presença do chamado "degrau", que acontece quando
lesão residual, já que são entidades com característi-
cas e tratamentos diferentes. O trombo é homogêneo,
hipoecóico e com superfície regular; a lesão residual
apresenta zonas de ca1cificação, superfície irregular e
heterogeneidade (Fig. 2.22).
 m

Fig. 2.17 Achados normais

da USV após endarterecto-
mia da carótida. (A) Ausên-
cia de ateromatose residual.
A seta indica os pontos de
sutura com retirada total
da placa. (B) Mapeamento
power com fluxo ocupando
toda a carótida interna.

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Fig. 2.18 Estenose fisioló-

gica após endarterectomia
da carótida interna com uti-
lização de patch. (A) Ma-
peamento power demons-
trando a desproporção en-
tre o local do patch e a arté-
ria nativa (bulbo e carótida
interna). (B) Mapeamento
colorido identificando (se-
tas) a desproporção entre
o local do patch e a artéria
nativa.

Fig. 2.19 Estenose residual

após endarterectomia da ca-
f rótida interna. (A) Placa re-
sidual condicionando este-
nose > 70% (seta). (B)e (C)
Degrau. Transição da caróti-
da comum e da carótida
interna evidenciando pro-
cesso aterosclerótico resi-
dual (seta).(O)Mapeamento
power demonstrando a tran-
sição entre a área endarter-
ectomizada e a placa resi-
dual.
 - --~
Doença Carotídea Aterosclerótica

Fig. 2.20 Reestenose devido à

hiperplasia intimal após endar-
terectomia (EAC). (A) Carótida in-
terna 6 meses após EAC,eviden-
ciando reestenose > 70% pelo
mapeamento colorido. (B) Medi-
da de velocidades pelo Doppler
pulsado (PVSNDF: 505/146 cm/
s) compatíveis com reestenose
> 70%. (C) A hiperplasia intimal
em ambos os casos é típica pela
homogeneidade e pela ecolus-
cência do material responsável
pela estenose. (D) Corte transver-
so identificando melhor a carac-
terística concêntrica e hipoecóica
da hiperplasia intima!.

Fig. 2.21 Oclusão da carótida interna 3 dias após endarterectomia da carótida interna. (A)Tromboseda carótida interna após EAC (B)Ausência
de fluxo pelo Doppler pulsado. (C) Perviedade da carótida externa (análise espectral).
 [}oenciaCarotídea Aterosderótica

! .
Figo2.22 Trombo na carótida interna 7 dias após EAC (A) Imagem compatível com trombo na região submetida a endarterectomia. Notar a
característica homogênea, hipoecóica e regular do trombo (seta). (8) Mapeamento colorido sem turbulência do fluxo. (C) Recanalização 3
mesesapós anticoagulação sistêmica.

. Pseudo-aneurisma: condição rara, mas que pode ser Preconiza-se o acompanhamento com USV no 1Q e
encontrada na EAC em que foi utilizado remendo (Pa- no 3Q meies, seguindo com intervalos de 6 meses e anu-
tch) (Fig. 2.23). almente.20
É imperativo que se tenha um exame com medidas
Achados na ultra-sonografiavasculardascarótidas de velocidades logo após a angioplastia. Isso servirá de
pós-tratamento endarterectomia base para correlação futura (Fig. 2.25).

Diferente da endarterectomia, a placa não é retira-

Acompanhamentoda lesãocontra/atera/
da, configurando uma lesão residual insignificante. O ob-
jetivo do exame visa identificar o posicionamento da en- No acompanhamento da lesão contralateral <60%, a me-
doprótese e diagnosticar estenose residual ou recorrente dida do PVS é importante. Pacientes assintomáticos com
hemodinamicamente significativa (Fig. 2024). pico de velocidade sistólica na carótida interna 2175 cm/
s evoluem mais facilmente para estenose entre 60-99%
quando comparados com pacientes que apresentam PVS
inferiores, recomendando-se o intervalo de 6 meses para
Quadro 2.8 o seguimento com USv.2o
Protocolode seguimento pós-tratamentocirúrgico

Primeiro mês para avaliação de estenose residual ou Limitações e artefatos

formação de trombo na área endarterectomizada. Somente 3,8% dos exames de USV com lesão hemodina-
Dispensável nos serviços que utilizam a USV micamente importante das carótidas necessitam de com-
'transoperatória
plementação diagnóstica com outro método de imagem,
Sexto mês para avaliação de reestenose e as causas mais comuns são a bifurcação alta e calcifica-
ção da placa.21 Para vencermos a dificuldade da sombra
Anual para investigação de reestenose acústica da placa calcificada, é necessário medir a veloci-
Qualquer ocasião em que o paciente apresente sintomas dade imediatamente após o término da estenose, e usar
artifícios, como transdutor convexo e PRF baixo na tenta-
tiva de identificar o fluxo embaixo da placa (Fig. 2.26).
A oclusão contralateralleva a um aumento de velo-
cidade, podendo superestimar a estenose do lado estu-
Quadro 2.9
Protocolo de seguimento pós-tratamento endovascular
Quadro 2.10
Primeiro mês para avaliação do posicionamento da prótese, Protocolo de seguimento da doença contralateral < 60%
estenose residual e medidas de velocidades que servirão
de parâmetro para o seguimento PVS >175 cm/s: exames com intervalos de 6 meses
Terceiro e sexto mês e anual para avaliação de reestenose PVS <175 cm/s: exames com intervalos de 1-2 anos
Qualquer ocasião em que o paciente apresente sintomas Qualquer ocasião em que o paciente apresente sintomas

" - ._.~----
 ~

Carotídea Ateroscl~rótjca

Fig. 2.23 Pseudo-aneurisma 1 ano após endarterectomia da carótida. (A) Corte longitudinal da carótida interna identificando a dilatação com
trombose mural (seta). (8) Corte transverso identificando o pseudo-aneurisma. (C) Análise de fluxo normal na carótida interna pelo Doppler
pulsado. (D) Análise de fluxo normal na carótida externa.

Fig. 2.24 Controle após tratamento endovascular para correção "de restenose da carótida interna. (A) Identificação da reestenose pelo power
Doppler após EAC (8) Imagem (modo S) demonstrando a presença da endoprótese. (C) Mapeamento de fluxo colorido normal no interior da
endoprótese (ausência de turbulência).
 ~

"'

Fig.2.25 Reestenose da endoprótese da carótida. (A)Mapeamento colorido demonstrando turbulência de fluxo e hiperplasia intimal na parede
da endoprótese. (B)Corte transverso identificando a redução do lúmen e a hiperplasia intima!. (C) Medidas de velocidades compatíveis com
estenose > 70% (PVSNDF411/160 cm/s).

Fig.2.26 Limitaçõesda USVno estudo das carótidas. (A)Placa calcificada. Sombra acústica impedindo a identificação de fluxo no loca!. Distal
à placa nota-se o mosaico, representando o alto grau de estenose e o local onde podemos realizar as medidas de velocidades. (B) Bifurcação
alta necessitando do uso de transdutor convexo. (C) Pescoço hostil após radioterapia dificultando a identificação do vaso (seta). (O)Tortuosi-
dade. Dificuldade em identificar a placa no nível da angulação (seta).

., -
 ~

DoençaCarotídea Aterosderótica

Quadro 2.11
Limitações da USV no estudo das carótidas
. Imagem escavada na superfície da placa com profun-
didade >2 mm.
. Fluxo reverso no interior da escavação (Fig. 2.28).
Bifurcação carotídea alta ou pescoço hostil

Calcificação da placa
Endarterectomiadascarótidassomentecom a USV

Tortuosidade dos vasos A endarterectomia (EAC) sem angiografia é realizada em

vários centros. Cabe a nós, ecografistas vasculares, incen-
Oclusão da carótida contralateral tivarmos o cirurgião vascular a utilizar cada vez menos
exames invasivos com fins diagnósticos.1l,12
O mapeamento cirúrgico é o exame realizado antes
da cirurgia contendo as informa~ões anatõmicas necessá-
rias ao cirurgião (Fig. 2.29).
dado. É importante, nesse caso, valorizarmos a análise
Alguns autores preconizam um 22 exame antes da
anatõmica e o mapeamento colorido (Fig. 2.27).
endarterectomia, em casos de doença bilateral, e outros
mesmo quando a lesão é unilateral. Os objetivos desse
Situaçõesespeciais 22 exame são a confirmação da graduação da estenose e
Placaulcerada a esquematização das medidas anatõmicas indispensáveis
para a cirurgia sem angiografia.1l.21,22Os autores reco-
Embora a ulceração seja um diagnóstico anatomopatoló- mendam o algoritmo ilustrado na Fig. 2.30 para a realiza-
gico, alguns dados avaliados pela USV podem sugerir sua ção da endarterectomia da carótida, com base apenas na
presença. São eles: ultra-sonografia vascular.

Fig.2.27 Limitaçõesda USVno estudo das carótidas (oclusão contralateral). (A)Carótida interna direita ocluída. Observar ausência de fluxo no
interior do vaso e fluxo reverso (azul) no nível do bulbo. (8) Carótida interna esquerda com velocidade (PVSNDF211/96 cm/s) que classifica
a estenose entre 60-70%. (C) Mapeamento colorido e avaliação anatõmica da carótida interna esquerda, demonstrando ausência de lesão
significativa (velocidade alta compensatória da oclusão contralateral).
 \?o@oça C<;1rotíç!i:)<;1Aterosclerótica. D

Fig. 2.28 Situações especiais. Placa ulcerada. (A) Modo B. Imagem escavada com profundidade 2 mm. (8) Fluxo reverso (azul) pelo color
Doppler na área escavada. (O Placa hetereogênea e escavada (úlcera) no bulbo. (D) Confirmação cirúrgica da escavação identificada pela USV.

~
~
[

--
Mapeamento
Carótida Direita

Medidas Anatómieas em em
Alwra da bifurcação
(~""""M""""'=,",)
Diâmetro da ACC
Diâmetro da ACI
C Extensão da Placa

P'~I"" 01

Fig. 2.29 Mapeamento pré-operatório para EAC sem arteriografia. (A) Utilização pelo cirurgião
do esquema com o mapeamento cirúrgico. (8) Referência para medida da altura da bifurca-
ção carotídea (lóbulo da orelha). (O Esquema com informações necessárias para o cirurgião:
graduação da estenose, extensão da lesão, diâmetro da carótida comum e distal da carótida
interna e altura da bifurcação carotídea. Agradecimento à equipe do Dr. João L.Sandri pelas
fotos concedidas (A e B).
 -,-,
~ li!
'"~
~ li

36 I!II

1" Exame Estenose

> 60-70%

~
Indicação clínica ) I (examinador)

< 50 - 60%
1

22 Exame
Confirmado
(examinador)

1
Observação ou Não confirma
discussão clínica
dúvida, ou
padrão atípico

Fig. 2.30 Algoritmo para EAC sem ar-

teriografia. (De João Luiz Sandri. En-
darterectomia Carotídea somente com
1
Angiografia ~ Confirmado lesão importante ~ Duplex. Em: Julio Lewis Nectoux Filho:
Ultra-sonografia Vascular, Rio, Revinter
2000,71-5.)

Quadro 2.12 Quadro 2.13

Informações indispensáveis para a EAC sem angiografia Vantagensda USV transoperatória
Existência e graduação da lesão Identificação de fIaps e/ou debris
Extensão da placa (início etérmino) Placa residual
Características da placa Trombo
Diâmetro da carótida comum e distal àestenose dacarótida Estenose residual
interna. Presença de tortuosidade
Dissecção
Altura da bifurcação com rêlação ao âflgulo da mandíbula
ou ao lóbulo da orelha

Fornecimento de um esquema com as medidas

Angioplastia da artéria carótida guiada pela USV
A angioplastia da carótida guiada pelo ultra-som é uma
nova modalidade de tratamento e tem sido realizada com
sucesso em alguns serviços. É indicada em pacientes com
USV transoperat~ria (para endarterectomia)
. , contra-indicações para o uso de contraste e evita a expo-
Embora de difícil disponibilidade no nosso meio, a USV sição prolongada a radiação.24
transoperatória identifica lesões importantes, apesar de
assintomáticas clinicamente, que poderiam ser causas de
acidente vascular após a endarterectomia das carótidas.23 Quadro 2.14
Informações indispensáveis durante a angioplastia guiada
Protocolo de exame pela USV
Transdutor apropriado (CL 10-5 ou 15-7 MHz) envolvido Medidas do calibre e de tamanho do balão
em material estéril
Aquisição de imagens da carótida comum e ramos Orientação do fio-guia dentro da artéria
em cortes transversos e longitudin'ais pelo modo B e ma- 'Identificação da carótida interna e da lesão estenosante
peamento colorido
Avaliação da posição da endoprótese com relação à
Medidas de velocidades semelhantes à USV para o parede arterial
estudo-padrão das carótidas
Na presença de PVS :::::150cm/s sem evidências de Avaliação da patênda da endoprótese e do segmento distal
lesão pelo modo B, repete-se o exame em 15-20 minu- Identificação de f/aps, debris, trombos ou dissecção
tos. Caso persista, é preconizado o estudo ~rteriográ-
Identificação de lesão residual
fico
Protocolo de exame
Aparelho de alta resolução com transdutor de 5-10 MHz
Punção da artéria femoral comum e introdução do
cateter guiada pela USV
Fluoroscopia utilizada para identificação do arco
aórtico
Canulação seletiva da carótida interna seguindo
orientação ultra-sonográfica ~
Aquisição de imagens para certificação do posiciona-
mento da endoprótese
Medidas de velocidades através da análise espectral
.
REFERÊNCIAS
1. Barnett HLM, Haines OCo Carotid endarterectomy for synto-
matic carotid stenosis. N EnglJ Med 1993;28:276-9.
2. Hingorani A, Ascher E. Dyeless Vascular Surgery. Cardiovasc
Surg 2003 Feb;l1 (1) :12-8.
3. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial.
Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic pa-
tients with high-grade stenosis. N EnglJ Med 325;445-453,1991.
4. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atheros-
clerosis Study. Endarterectomy for symptomatic carotid artery
stenosis.JAMA 273:1421-1428,1995.
5. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group - MCR:
interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or
with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 337:1235. 1991).
6. Strandness DE Jr. Screening for carotid disease and surveillance
for carotid restenosis. Semin Vasc Surg 2001 Ser; 14(3):200-5.
7. Ascher E, Hirogani A, Yorkovich W, et aloRoutine preoperative
carotid duplex scanning in patients undergoing open heart
surgery: Is it worthwhile? Ann Vasc Surg 15:669-678,2001.
8. Scissons RP, Salles-Cunha SX, Altenburg L el al. Quantifica-
tion of Doppler velocity meassurements: Doppler cursor align-
ment parallel to wall versus parallel to flow stream.
22(1):17-21,1998.
9. Lavenson GS. Stroke Prevention Screening: Rationale, method
and implementation. Vascular US Today 8(1):1-24,2003.
10. Grant EG, Benson CB, Moneta GL, Alexandrov AV, Baker JD,
Bluth EI, Carroll BA, Eliasziw M, Gocke J, Hertzberg BS, Ka-
tanick S, Needleman L, PelleritoJ, PolakJF, Rholl KS, Wooster
DL, Zierler RE Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler
US diagnosis - Society of Radiologists in Ultrasound Consen-
sus Conference.Radiology. 2003 Nov;229(2) :340-6.
11. Wain RA, Berdejo GL, Veith FJ et aloAccuracy of duplex ultra-
sound in evaluating carotid artery anatomy before endarterec-
tomy. J Vasc Surg Feb 1998;27 ( 2) :235-244.
12. Sandri JL. Endartercetomia carotídea somente com duplex.
Em: Julio Lewis Nectoux Filho.Ultrasonografia Vascular, Rio,
Revinter 2000,71-5.
13. WE Faught, MA Mattos, PS Van Bemmelen, KJ Hodgson, LD
Barkmeier, DE Ramsey, DS Sumner. Color-flow duplex scan-
ning of carotid arteries: New velocity criteria based on receiver
operator characteristic analysis for threshold stenoses used in
the symptomatic .and asymptomatic carotid trials. J Vasc Surg
1994;19:818-28.
14. Salles-Cunha SX, Ascher E, Hingor<lni AP, Markevich N,
Schutzer RW, Kallakuri S, Yorkovich W, Hou A. Effect of ultra-
sonography in the assessment of carotid stenosis. Vascular 2005
Jan-Feb;13(1) :28-33.
15. Biasi GM, Froio A, Diethrich EB. Carotid plaque echolucency
increases the risk of stroke in carotid stenting: The imaging in
carotid angioplasty and risk of stroke (ICAROS) study. Circula-
tion 2004;110:756-62.
16. Paivansalo MG, Siniluoto TM, Tikkakoski TA ei al. Duplex US
of the external carotid artery. Acta Radiol 37:41-45,1996.
17. Labropoulos N, Mansour MA. Noninvasive screening and utili-
ty of carotid intima-media thickness. ln: Labropoulos N. Vascu-
lar Dia!;nosis. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005; 157-173.
18. Roth SM, Back MR, Bandyk DF, AVino AJ, Riley V,Johnson BL.
A rational algorithm for duplex scan surveillance following ca-
rotid endarterectomy. ] VascSurg. 1999;30:453-460.
19. Chakhtoura EY, Hobson RW 2nd, Gosdstein J, Simonian GT,
Lal BK, Haser PB, Silva MBJr, Padberg FT, Farpas PJ,Jamil Z.
ln-stent restenosis after carotid angioplasty-stenting: incidence
and management.J Vasc Surg 2001 feb;33(2):220-5; discussion
225.
20. Lovelace TD, Moneta GL, Abou-Zam-Zam AM Jr, Edwards
JM, Yeager RA, Landry GJ, Taylor LM Jr. Porter JM. Otimi-
zing duplex follow-up in patients asyntomatic internal
carotid artery stenosis of less than 60%. J Vasc Surg,2001
jan;33(1) :56-61.
21. Roth SM, Back MR, Bandyk DF, Avino AJ, RileyV,Johnson BL.
A rational algorithm for duplex scan surveillance following ca-
J Vasc Tech rotid endarterectomy. ] Vasc Surg. 1999;30:453-460.
22. Abou-Zamzam AM Jr, Moneta GL, Edwards JM, Yeager RA,
Taylor LM Jr, Porte r JM. Is a single preoperative duplex sacn
sufficient for planning bilateral carotid endarterectomy. J Vasc
Surg.2000 Feb;31 (2) :282-8.
23. Ascher E, Markevich N, Kallakuri S, Schutzer RW, Hingorani
AP. Intraoperative carotid artery duplex scanning in a modern
series of 650 consecutive primary endarterectomy procedures.
J Vasc Surg 2004 Feb;39(2):416-20.
24. Ascher E, Marks NA, Schutzer RW, Hingorani AP. Duplex-as-
sisted internal carotid artery balloon angioplasty and stent
placement: a novel approach to minimize or eliminare the use
of contrast material] Vasc Surg. 2005 Mar;41 (3):409-15.
 CAPÍTULO 3
Doença Carotídea Nào-aterosclerótica

Fanilda Souto Barros . Sandra Maria Pontes

"

. INTRODUÇÃO
A aterosclerose é sem dúvida a maior causa da doença
. Acometimento do segmento distal da carótida inter-
na, geralmente bilateral.
. Irregularidade parietal inte~alando segmentos este-
carotídea, no entanto outras condições podem estar di- nosados com segmentos dilatados, o que configura a
reta ou indiretamente relacionadas com os acidentes vas-
imagem em "colar de contas".
culares e devem ser lembradas. Entre as entidades mais
. Padrão de fluxo turbilhonar (helicoidal)pelo colar
comuns destacam-se os aneurismas 'extracranianos, a fi-
Doppler (Fig. 3.2) o
brodisplasia muscular, a dissecção, as tortuosidades e as
doenças inflamatórias. Os critérios utilizados para a quantificação da este-

. ANEURISMAS
o critério diagnóstico utilizado para definição de aneu-
nos e carotídea na displasia fibromuscular são os mesmos
utilizados quando a origem é aterosclerótica.

. ARTERITEDE TAKAYASU
risma, dilatação >50% referente ao segmento normal do
vaso, pode ser prejudicado devido à dilatação fisiológica Doença inflamatória com predominância no sexo femini-
do bulbo. Entretanto, considera-se que seu maior diâme- no e idade <40 anos. Acomete preferencialmente o arco
tro é de 1,19 cm:t 0,10.1 aórtico e seus ramos.
As tortuosidades são as lesões que mais freqüentemen- Embora a arteriografia seja o método diagnóstico
,te se confundem com aneurismas carotídeos, e a USVauxi- considerado o padrão ouro, a medida do espessamento
lia nessa diferenciação, com a utilização do mapeamento do complexo intimal da carótida comum pela USV per-
colorido e power, que evidencia os contornos da artéria. mite não só auxiliar no diagnóstico, como no exame de
A avaliação pela USV permite mensurações compara- seguimento para controle da atividade da doença.3,4
tivas entre o segmento dilatado e os segmentos proximais O espessamento intimal característico da doença de
e distais, sendo o exame não-invasivo de escolha para o Takayasu é homogêneo e envolve de forma concêntrica a
diagnóstico do aneurisma e a identificação de trombos parede anterior e posterior da carótida, desde sua origem
no seu interior (Fig. 3.1). até a bifurcação. Preserva a carótida interna, diferindo
assim do espessamento intimal de origem aterosclerótica
(Figo 3.3).
. DISPLASIA FIBROMUSCULAR Nos casos em que a indicação cirúrgica se faz neces-
Doença de etiologia desconhecida, caracterizada por um sária, o acompanhamento pós-cirúrgico com a USV segue
crescimento desorganizado de uma das 3 camadas do as mesmas orientações para as doenças ateroscleróticas
(Fig. 3.4).
vaso (íntima, média ou adventícia). Acomete preferen-
cialmente o segmento distal da carótida, na grande maio-
ria dos casos bilateralmente. É considerada como possível
causa de AVe em mulheresjovens.2
. TORTUOSI DADES
Os parâmetros utilizados pela USV para o diagnósti- A angulação por si só provoca aumento nos picos de velo-
co se baseiam nos seguintes achados: cidades. É necessário avaliar se existe lesão ateromatosa

39
40 Doença Carotídea Não-aterosclerótica

Fig. 3.1 Aneurisma da carótida interna.

(A) Corte longitudinal demonstrando
a medida de 0,91 cm do segmento di-
latado comparado com o segmento
proximal de 0,5 cm. (8) Corte trans-
versocom medida local do aneurisma.
(O Arteriografiaconfirmandoo achado
ecográfico.

Fig. 3.2 Displasia fibromus-

cular da carótida interna.- (A)
Bifurcação carotídea sem anor-
malidades. (8) Imagem com di-
latações segmentares (displasia)
no segmento distal da carótida
interna pelo mapeamento colo-
rido. (O Carótidainternaproxi-
mal normal (power Doppler),
(D) Angiografia ultra-sonográfica
do segmentodistal da carótida
interna (power Doppler) suge-
rindo a imagemem "colar de
contas".
 Fig. 3.3 Espessamento intimal
devido a doença inflamatória
(arterite). (A) Espessamento
intimal homogêneo na parede
anterior e posterior do vaso
'(0,12 'em). Valor normal: até
o,i O em. (B) Característica
concêntrica e homogênea do
espessamento intima!. (C) O
espessamento intimal atinge
a bifurcação preservando a
carótida interna (seta), dife-
rente do espessamento ateros-
clerótico. (D) Envolvimento da
artéria subclávia pela arterite.
f.
Paciente portadora de arterite
de Takayasu.

associada, uma vez que a tortuosidade do vaso favorece bifurcação carotídea, crescendo intimamente aderido à
o aparecimento de lesões. Alguns autores demonstraram adventícia dos vasos. Separa a carótida interna da externa
benefícios do tratamento cirúrgico em pacientes sinto- e pouco freqüentemente tem efeito compressivo sobre
máticos com angulações isoladas (sem ateromatose), os vasos. A USV é o 1 exame nos casos de suspeita dessa
j}

tipo coils ou kinkings, quando comparados com aqueles doença6,7 (Quadro 3.1 e Fig. 3.6).
submetidos apenas ao acompanhamento clínico. Eles A identificação da artéria nutridora, geralmente a
consideram que a angulação é hemodinamicamente sig- carótida externa, é uma limitação para a USV devido à
nificativa quando a velocidade de pico sistólica (VPS) é vascularização anárquica do tumor.
>150 cm/s e <240 cm/s, avaliadas pela USV com ângulo
próximo de

.
60°5 (Fig. 3.5).

TUMOR DO SEIO CAROTíDEO

. TRAUMA
A ultra-sonografia vascular tem utilidade maior nos casos
em que a lesão da carótida leva a conseqüências menores,
(GlOMUS) possibilitando um diagnóstico tardio. O pseudo-aneuris-
Também conhecido como quemodectoma, é um tumor ma após cirurgia do próprio vaso ou de estruturas rela-
cionadas anatomicamente com ele e a fístula arteriove-
benigno e raro, que aparece como uma massa sólida na
nosa após punção cervical são os exemplos mais comuns8
(Figs. 3.7 e 3.8).
Quadro 3.1
Critérios diagnósticos de tumor do seio carotídeo pela USV

Massa sólida hipervascularizada localizada na bifurcação

carotídea
Separação da carótida interna da externa pela massa, sem
compressão dos vasos
Fluxo com freqüência nor(11alnas carótidas, comprovando
a ausência de compressão extrínseca pelo tumor
. DISSECÇÃO
O diagnóstico da dissecção pela USV é feito pela identifi-
cação da delaminação da camada íntima (flapping) pelo
modo B e pelo duplo lúmen ao calor Doppler. Quando
existe trombose mural, o diagnóstico é feito pela visuali-
zação do trombo e pela redução do lúmen com relação à
carótida contralateral9 (Fig. 3.9).
 '" ~ n
I
~
~

Fig. 3.4 Paciente com arterite de Takayasu. (A) Enxerto de dacron subclávio-carotídeo. Estenose na anastomose distal corrigida com angio-
plastia e utilização de sten~, (8) Color Doppler com fluxo normal através do enxerto e da endoprótese. (C) Reestenose tardia (5 anos) por
hiperplasia intimal no segmento proximal do stent. (D) Corte transverso demonstrando a característica uniforme e concêntrica da hiperplasia
no interior da endoprótese. (E) Medidas de velocidades pelo Doppler pulsado associado à imagem classifica a estenose entre 50-60%.

Quando comparadas as técnicas oferecidas pela USV
para o diagnóstico da dissecção carotídea e de outras ar-
térias, o modo B-flow (técnica do ultra-som que realça o
fluxo no modo B) apresentou acurácia superior à do colar
e do power Doppler.lo
A USV apresenta sensibilidade e especificidade
>90% no diagnóstico da arte ri te temporal quando
comparada com estudos histológicos de biopsia cirúr-
gIca.

Quadro 3.2
. SITUAÇÕES ESPECIAIS- ARTERITE
TEMPORAL
Indicaçõesda USV na arterite temporal

Cefaléia localizada em indivídup com mais de 50 anos e

manifestações sistêmicas
A arterite temporal (arterite de células gigantes ou arteri-
te granulomatosa) é uma vasculite sistêmica que acomete Sinais e sintomas sugestivos clinicamente de arterite
mulheres com idade >50 anos. temporal
Segundo o American College ofRheumatology, o diag- Distúrbios visuais
nóstico pode ser firmado somente com o quadro clínico,11
 ffi

Fig. 3.5 Tortuosidade da carótida. (A) Looping da carótida interna sem evidências de placa (color Doppler). (8) Kinking sem evidências de
ateromatose (power Doppler). (C) Ausência de placa na li! angulação do kinking. (D) Identificação de placa na 2i!angulação do kinking (seta).
(E) Medidas de velocidade confirmando a repercussão hemodinâmica do fluxo (P5VNDF: 255/117 cm/s).

Nos pacientes com quadro clínico atípico, em que Definições

a biopsia se faz necessária, a USV pode orientar o local
adequado para a punção.12 . Halo inflamatório: região hipo ou anecóica ao redor do
lúmen da artéria temporal ou de seus ramos, que pode

Seqüênciade exame
Realizado bilateralmente com transdutor linear de alta
. ser devido ao edema da parede arteriap3 (Fig. 3.10).
Estenose arterial: hemodinamicamente significativa,
quando, o PVS em segmento da artéria temporal ou de
freqüência e utilizando cortes longitudinais e trans- seus ramos aumenta pelo menos 2 vezes com relação a
versais, à procura de um halo hipoecóico
arterial.
ou estenose
. segmento adjacente, com turbulência pós-estenótica.
Calcificação e irregularidades podem estar associadas.
 ~'", ,~'o"'.,',:',.,','~,*,fo#..1'(I!~"\).'i~;"'~~;;\tf.!'t1J:~i:~~~t';<;;~t:,'",

Doença Carotídea Não-aterosclerótica

Fig. 3.6 Tumor do seio carotídeo (glomus). (A) Mapeamento power

demonstrando a massa vascularizada separando a carótida interna da
externa sem efeito compressivo: CI, seta branca; CE, seta verde. (B)
Relação de ramo da carótida externa com o tumor ide~tificada pelo
power Doppler.

o"
Fig. 3.7 Trombose da carótida interna distal a lesão por arma branca.
(A) Corte transverso identificando a carótida externa. pérvia e ausên-
Quadro 3.3 cia de fluxo na carótida interna. (B) Fluxo em fundo cego demon-
Critérios para o diagnóstico de arterite temporal pela USV14 strado pelo Doppler pulsado.

Identificação do halo inflamatório

Irregularidades e calcificação com ou sem lesão estenosante
Presença do halo inf~amatório
Manifestação clínica associada
Quadro 3.5
Informações indispensáveis do laudo
Quadro 3.4
Identificação do halo inflamatório
Limitações da USV para o estudo da artéria temporal
Calcificação e tortuosidade do vaso
Vasos de pequeno calibre
Medidas de velocidades e forma de onda
Tortuosidade e calcificação arterial
Localização superficial (3-4 mm abaixo da superfície da pele) Documentação com fotos
 .i!<

Fig. 3.8 Fístula arteriovenosa pós-punção cervical (carótida comum e veia jugular interna). (A) Corte transverso demonstrando a imagem de
mosaico (turbulência do fluxo) na região da carótida e da veia jugular interna. (8) Corte longitudinal demonstrando a comunicação arteriove-
nosa. (C) Fluxo sistodiastólico de alta velocidade (aliasing)no ponto da fístula.

Fig. 3.9 Dissecção espontânea da carótida em paciente jovem. (A) Corte transverso identificando a delaminação da camada íntima. (8) Ma-
peamento colorido em corte longitudinal.
 Doença Carotídea Não-aterosclerótica
_._~

Fig. 3.10 Arterite temporal. (A)Artéria temporal normal. (8) Padrão de onda normal pelo Doppler pulsado. (O Halo inflamatório periarterial,
representado pela imagem hipoecóica, concêntrica e homogênea, sugestiva de arterite.

. REFERÊNCIAS risma da carótida

2004;3:172-175.
externa após amigdalectomia. J Vasc Br

1. SandriJL,Jacques CM, Cinelli MJ. Aneurismas da artéria caró-
tida extracraniana. Em: Bonamigo TP, Vou Ristow A, editors.
Aneurismas. Porto Alegre: AGE; 1999, 213-19.
2. Arning C, Grzyska U. Colar Doppler imaging of cervicocepha-
lic fibromuscular dysplasia. Cardiovasc Ultrasound. 2004Jul
20;2(1):7.
3. Kissin EY, Merkel PA. Diagnostic imaging in Takayasu arteritis.
Curr Opin Rheumatol. 2004Jan;16(1):31-7.
4. Sun Y, VIp PK,JengJS, Hwang BS, Lin WH. Ultrasonographic
study and long-term follow-up of Takayasu's arteritis. Stroke.
1996. Dec; 27(12): 2178-82.
5. Ballotta E, Thiene G, Baracchini C, Ermani M, Militello C, Da
Giau G, Barbon B, Angelini A. Surgical vs medica! treatment
for isolated internal carotid artery elongation with coiling or
kinking in symptomatic patients: a prospective randomized
clinica! study.J Vasc Surg. 2005 Nov;42 (5):838-46.
6. Maffei FHA. Tumor do corpo carotídeo. Em: Maffei FHA, Las-
to ria S, Yoshida WB, Rollo HA. Doenças Vasculares Periféricas.
3" ed. São Paulo: Medsi; 2002, 1819-1823.
7. Arslan H, Unal O, Kutluhan A, Sakarya ME. Power Doppler
scanning in the diagnosis of carotid body tumors. J Ultrasound
Med 2000;19:367-70.
8. Roelke LH, Perez JMG, Torezane FC, Barros FS, Pontes SM.
Tratamento endovascular de um caso de raro de pseudo-aneu-
9. Gobin-Metteil MP, Oppenheim C, Domigo V, Trystram D, Bra-
mi-Zylberberg F, Naggara O, Meder JF. Cervical arteries dissec-
tion: diagnostic Colar Doppler US criteria at the acute phase.
Radiol. 2006 Apr;87 (4 Pt 1):367-73.
10. Clevert DA, Rupp N, Reiser M, Jung EM. lmproved diagnosis
ofvascular dissection by ultrasound B-flow: a comparison with
color-coded Doppler and power Doppler sonography. Eur Ra-
diol. 2005 Feb;15(2):342-7.
11. Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Stevens MB, Arend WP,
Calabrese LH, Edworthy SM, Fauci AS, Leavitt RY, Lie JT, et
alo The American College of Rheumatology 1990 criteria for
the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum. 1990
Aug;33 (8): 1122-8.
12. Romeras-Villegas A, Vila-Coli R, Poca-Dias B. The roleof colar
duplex sonography in the diagnosis of giant cell arteritis.J UI-
trasound Med 2004; 23:1493-90.
13. Christopherj. LeSar, George H. Meier, Richardj. DeMasi,Jaid-
eep Sood, Courtney R. Nelms. The utility of colar duplex ultra-
sonography in the diagnosis of temporal arteritis] Vasc Surg
2002; 36:1154-60.
14. Christopher j. LeSar, George H. Meier, Richard j. DeMasi,Jaid-
eep Sood, Courtney R. Nelms. The utility of colo r duplex ultra-
sonography in the diagnosis of temporal arteritis. J Vasc Surg
2002; 36:1154-60.
~ "

CAPÍTULO 4
AvaliaçãodasArtériasVertebrais

Fanilda Souto Barros . Sandra Maria Pontes

. INTRODUÇÃO
o acidente vascular encefálico envolvendo a circulação
posterior do cérebro se manifesta clinicamente em 54%
dos casos como AVE propriamente dito, 24% associado a
ataque isquêmico transitório (AIT) e 16% somente como
AlT. O tromboembolismo (24% de .origem cardíaca e
16% gerado por material intra-arterial) é descrito como
a causa mais freqüente.!
Algumas vezes subvalorizada pelo ultra-sonografista
vascular, seu interesse cresce no estudo de doenças rela-
cionado com o equilíbrio, em casos de sopro cervical, ou
quando encontramos estenoses importantes/ oclusão nos
ramos internos carotídeos.
A artéria vertebral se origina na artéria subclávia, bi-
lateralmente, seguindo o trajeto cervical até se unir com
a artéria vertebral contralateral e dar origem à artéria ba-
silar.2Assim sendo, o estudo completo da circulação cere-
bral inclui a avaliação dos sistemas carotídeo e vertebral.
. CLASSIFICAÇÃOANATÕMICA
Podemos dividir, de forma prática, a artéria vertebral em
segmentos conforme sua localização anatõmica:
As indicações da USV das artérias vertebrais estão
relacionad'as com os sinais e sintomas referentes ao ter-
ritório vertebrobasilar (Quadro 4.1) e após tratamento
cirúrgico ou endovascular.
. PROTOCOLODE EXAME
O vaso deve ser identificado desde sua origem até o seg-
mento cervical próximo ao ângulo da mandíbula.
A posição do paciente e os transdutores são os mes-
mos utilizados para o estudo das carótidas.
Primeiramente, utilizando corte longitudinal, iden-
tifica-se a carótida comum no seu terço médio. Com pe-
quenos movimentos laterais e posteriores com o transdu-
tor, obtém-se a imagem da sombra acústica dos processos
transversos. Entre eles, estão a artéria e a veia com fluxo,
normalmente, em direções opostas (Fig. 4.1).
.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Lesão obstrutiva
A etiologia mais comum da obstrução da artéria vertebral
é doença aterosclerótica, e o local de maior acometimen-

. Segmento proximal (VI), que vai da origem até a en-

trada no forame transverso.
to é o seu segmento proximal, mais precisamente sua ori-
gem. Lesões obstrutivas > 50% são consideradas por al-
guns autores como hemodinamicamente significativas.!
. Segmento V2, que passa dentro do forame dos pro-
s
I
. cessos transversos até o áxis.
Segmento V3, que se estende desde a sua saída no
áxis até o canal medular.
Quadro 4.1
Indicações de USV das artérias vertebrais
. Segmento V4, que perfura a dura-máter e segue atra-
vés do forame magno (intracraniano).
Vertigem rotatória

Queda sem perda da consciência

Os segmentos VI e V2 são acessíveis ao estudo pela
Distúrbios visuais bilaterais
USV convencional, o segmento V3 é identificado na par-
te cervical alta, mas com certa dificuldade, e o segmento Investigação de síndrome do roubo da subclávia
V4 e a artéria basilar são mais bem avaliados pela USV Complementação do estudo carotídeo
transcraniana.

47
 Avaliação das Artérias Vertebrais
J

Fig. 4.1 Artéria vertebral. (A) Artéria vertebral identificada entre os processos transversos, Sombra acústica referente à calcificação óssea",
(8) Origem da artéria vertebral na artéria subclávia. (C) Forma de onda normal com padrão de baixa resistência.

A graduação de estenose das artérias vertebrais pela o seguimento para controle após tratamento intra-
USV não está bem estabelecida como no sistema carotí- vascular com USV é recomendado por alguns autores nos
deo. Assim, segue-se a seguinte classificação qtre julgamos primeiros 6 e 12 meses, visto que é nesse período que
de ordem prática: geralmente ocorre a reestenose.4,6
. Normal- padrão de onda semelhante ao da carótida
interna com fluxóanterógrado (direção cefálica), de Hipoplasia
baixa resistência. A velocidade sistólica considerada
o diâmetro médio da artéria vertebral é de 3,5 mm e so-
normal na sua origem é de 30-100 cm/s (média de
63,6 +/- 17,5 cm/s), e a velocidade diastólica final é mente em 25% da população o calibre é simétrico, sendo
à direita, na grande maioria, o vaso de menor calibre. A
. de 10-35 cm/s (16,1 +/- 5,1 cm/s).3
Estenose > 50% - aumento na velocidade sistólica > artéria vertebral é considerada hipoplásica por alguns au-
tores quando seu diâmetro é ::;2,2 mm unilateralmente
. 100 cm/s.4,5 .
Estenose > 80% - aumento no pico de velocidade sis-
tólica e diastólica com redução do fluxo no segmento
e o fluxo apresenta um padrão de alta resistência, com
presença de pequeno fluxo diastólico.7.R
Nos casos de lesão intracraniana, o fluxo na artéria
distal à estenose.4.5
. Oclusão - ausência de fluxo no interior do vaso pelo
Doppler colorido e pulsado.
vertebral também pode ser de alta resistência, diferindo
da hipoplasia pela ausência total de fluxo diastólico nes-
ses casos (Fig.4.4).
Semelhante à orientação para o estudo das caróti-
das, a associação da avaliação anatômica pela imagem e
Dissecção
a funcional pelo Doppler colorido e o pulsado são essen-
ciais para a graduação da estenose da artéria vertebral A dissecção da artéria vertebral é uma das causas de AVe
(Figs. 4.2, 4.3). isquêmico, acometendo preferencialmente o paciente

-"- . -- --

-' "
-~."-""
 Avaliação das

Fig. 4.2 Estenose da artéria vertebral. (A) Artéria vertebral tortuosa com placa calcificada na origem. (8) Análise espectral pelo Doppler pulsado
com aumento de velocidade sistodiastólica (PVSNDF: 186/48 cm/s). Associado à análise anatômica, sugere estenose > 50%. (C) Artéria ver-
tebral no segmento cervical médio. Observar o processo ateromatoso (setas) importante pela análise anatômica e mapeamento colorido. (D)
Velocidades sistodiastólicas aumentadas (PVSNDF: 237/87 cm/s, juntamente com a imagem (C), configura uma estenose > 70%.

Fig.4.3 Suboclusão da artéria vertebral. (A) Mapeamento colorido e avaliação anatômica compatível com suboclusão na origem da artéria
vertebral. (8) Análise espectral: Medidas de velocidades PVSNDF 203/47,6 cm/s. Notar a importância da imagem e do mapeamento colorido
para graduar a estenose.
. ..

Avaliação das Artérias Vertebrais

Fig. 4.4 Hipoplasia da artéria vertebral. (A) Medida do diâmetro da artéria vertebral tendo como base as paredes anterior e posterior. Valor
médio normal: 3,5 mm. (8) Hipoplasia: diâmetro < 2 mm (unilateral). (q Fluxo normal na artéria hipoplásica. Fluxo de alta resistência com
persistência do fluxo diastólico.

jovem. Em geral se relacibna com algum tipo de trauma- Lesões estenosantes de origem ateroscleróticas ou
tismo, mas pode ocorrer espontaneamente, -associada a por compressão extrínseca, no segmento da artéria sub-
alguma doença vascular sistêmica.9.1O clávia, antes da emergência da artéria vertebral, podem
Os métodos não-invasivos de diagnóstico por ima- causar alteração leve ou inverter totalmente o fluxo na
gem vêm progressivaIn~nte substituindo a arteriografia artéria vertebral, com o objetivo de manter a circulação
no diagnóstico da dissecção das artérias cervicais. A USV do membro superior ipsolateral.13
e a angiorressonância magnética com utilização do gado-
línio (agente paramagnético) é a combinação mais utili-
zada para o diagnóstico dessa afecção.lI Padrãode fluxo na artéria vertebralde
Os critérios12 utilizados pela USV para o diagnóstico
da dissecção da artéria vertebral são: acordocom a obstruçãosubclávia
. Delaminação da íntima (jlapping) com formação de
duplo lúmen.
(Figs.4.5 e 4.6)
. Obstrução leve da artéria subclávia: fluxo normal na
.
.. Hematoma mural.
Aumento segmentar do diâmetro do vaso. . artéria vertebral.
Obstrução moderada inferior a 70%: fluxo bidirecio-
Estenoses irregulares com redução do lúmen.
. nal.
OClusão ou estenose > 70%: inversão do fluxo verte-
bral em direção ao braço (retrógrado).
Síndromedo rouboda subclávia
Manobras realizadas durante o exame, como abrir
O fluxo na artéria vertebral depende do fluxo na artéria e fechar a mão, podem vir a intensificar as alterações do
subclávia. fluxo vertebral nas lesões moderadas.
 Avali~ção das

Fig.4.5 Fluxo em sentido normal e estenose da artéria subclávia provocando fluxo bidirecional na artéria vertebral. (A) Fluxo com direção
cefálica (normal). (8) Fluxo bidirecional na artéria vertebral demonstrado pelo mapeamento colorido. Note a dupla coloração no interior do
vaso (azul e vermelho). (C) Padrão de onda com fluxo anterógrado e retrógrado pelo Doppler pulsado (setas). (D) Artéria subclávia com lesão
estenosante inferior a 70%, pelo colar Doppler.

Fig.4.6 Inversão do fluxo na artéria vertebral

conseqüente à lesão superior a 70% da arté-
ria subclávia homolateral. (A) Fluxo vertebral
retrógrado (fugindo do transdutor). (8) Fluxo
vertebral reverso com velocidade baixa em
relação ao lado normal (colateralização).
PVSNDF 67,7/9,0 em/sego (C) Estenose su-
perior a 70% na origem da artéria subclávia
(turbulência do fluxo pelo color Doppler e
aumento de velocidades sistodiastólicas (PVS
222 cm/seg.).
. Avaliação das Artérias Vertebrais

o fluxo na artéria vertebral tende a nonnalizar após a re-

vascularização da artéria subclávia ocluída, seja mediante tra-
tamento cirúrgico, intravascular ou trombolítico (Fig. 4.7).
As limitações do estudo das artérias vertebrais estão
relacionadas com sua posição e variação anatõmica, calci-
ficação e biotipo do paciente (Quadro 4.2 e Fig. 4.8).
Quadro 4.2
Limitações da USV no estudo das artérias vertebrais

Pescoço curto ou hostil

Calcificação da artéria
Tortuosidade dos vasos
Estudo da origem em alguns casos
...

Fig.4.7 Desobstrução da artéria subclávia pós-tratamento trombolítico com normalização do fluxo vertebral. (A) Artéria subclávia ocluída
no segmento proximal com reenchimento dista! por colateralização pela artéria vertebral ipsolateral. (8) Fluxo invertido na artéria vertebral
reenchendo a artéria subclávia distal. (e) Forma de onda invertida demonstrada pelo Doppler pulsado. (O) Desobstrução da artéria subclávia
após tratamento trombolítico. (E) Normalização do fluxo nas artérias vertebral (direção cefálica) e subclávia.
~

--.J
I

I,
AvaHaç~o das Artérias Vertebrais
=-
.

Fig. 4.8 limitações da USV no estudo das artérias vertebrais. (A) Acotovelamento (kinking) da origem. (8) Tortuosidade no segmento médio.
(C) Calcificação parietal e pescoço hostil.

. REFERÊNCIAS 7. Lo Vuolo M. Estrechamiento de Ia columna. Em: Lo Vuolo M,

editor. Gamuts em Doppler, carótidas y vertebrales. Argentina:
1. Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, TapiaJ, Pazdera L, ChangHM, Editorial Cient Interam; 1997; p. 217-227.
Teal P, Dashe JF, Chaves CJ, Breen JC, Vem mos K, Amarenco 8. Jeng JS, Yip PK. Evaluation of vertebral artery hypoplasia and
P, Tettenborn B, Leary M, Estol C, Dewitt LD, Pessin MS. New asymmetry by color-coded duplex ultrasonography. Ultrasound
England Medical Center Posterior Circulation registry. Ann Med Bio12004; 30(5):605-9.
Neurol 2004; 56:389-98. 9. Bartels E. Dissection of lhe extracranial vertebral artery: clini-
2. Uflacker R. Artérias ~a cabeça e pescoço. Em: Uflacker R, edi- cal findings and early noninvasive diagnosis in 24 patients. J
tor. Atlas de anatomia. Rio de Janeiro: Revinter; 2003; p. 3-79. Neuroimaging 2006; 16(1):24-33.
3, Kuhl V,Tettenborn B, Eicke BM, Visbeck A, Meckes S, Color- 10. Felicio AC, Silva GS, Santos WA, Pieri A, Gabbai AA, Massa-
coded duplex ultrasonography of lhe origin of lhe vertebral ro AR. Spontaneous artery dissection in a patient with human
artery: normal values of flow velocities. J Neuroimaging 2000 immunodeficiency virus (HIV) infection, Arq Neuropsiquiatr
Jan;10(1):17-21. 2006 Jun; 64(2a) :306-308.
4. Eberhardt O, Naegele T, Raygrotzki S, Weller M, Ernemann U. lI. Charbonneau F, Gauvrit JY, Touze E, Moulin T, Bracard S,
Stenting of vertebrobasilar arteries in symptomatic atheroscle- Leclerc X, Mas JL, Meder JF. Diagnosis and follow-up of cervi-
rotic disease and acute occlusion: Case series and review of lhe cal arterial dissections-results of lhe SFNV-SFNR study. J Neu-
literature.l.Vasc Surg. 2006; 43:1145-54. roradiol 2005; 32(4) :255-7,
5. Pimentel P. Vertebrais. Em: Nectoux Filho JL. Ultra-sonografia 12. Gobin-Metteil MP, Oppenheim C, Domigo V, Trystram D, Bra-
vascular. Rio de Janeiro: Revinter; 2000; p. 83-91. mi-Zylberberg F, Naggara O, Meder JF. Cervical arteries dissec-
6. Wehman JC, Hanel RA, Guidot CA, Guterman LR, Hopkins tion: diagnostic Colar Doppler US criteria at lhe acute phase.
LN. Atherosclerotic occlusive extracranial vertebral artery Radiol2006 Apr;87(4 Pt 1):367-73.
disease: indications for intervention, endovascular tech- 13. Kalaria VG,Jacob S, Irwin W, Schainfeld RM. Duplex Ultraso-
Diques, short-term and long-term results. J Interv Cardiol nography ofVertebral and Subclavian Arteries. J Am Soc Echo-
2004; 17:219-32. cardiogr 2005; 18(10):1107-11.
 iiii'

CAPÍTULO 5
DoençaArterialObstrutivanosMembros
Superiorese Síndromedo
DesfiladeiroCervicotoracoaxilar

Hamilton Almeida Rono . Mariângela Giannini

. INTRODUÇÃO Quadro 5.1

Indicações da ultra-sonografia vascular (USV) nos
A doença obstrutiva das artérias dos membros superiores
membros superiores
pode ocorrer de modo agudo ou crônico. Na manifesta-
ção aguda, freqüentemente a oclusão deve-se a embolia Insuficiência arterial aguda e crônica dos membros superiores
de origem cardíaca, traumatismo vascular por diversos Traumatismos vasculares
agentes e/ ou iatrogenia (procedimentos diagnósticos ou
Aneurismas e pseudo-aneurismas
intravasculares, principalmente cardíacos) e, se não hou-
ver isquemia intensa ou sangramento grave, tornando o Síndrome do desfiladeiro cervicotoracoaxilar
tratamento cirúrgico de emergência, a ultra-sonografia
(US) pode propiciar informações diagnósticas impor-
tantes, como identificar compressões extrínsecas, pseu- Doppler) e a presença de aneurismas derivados de com-
do-aneurismas, fístulas arteriovenosas (FAV), localizar o pressão extrínseca.7,8
nível de oclusão, alterações da parede arterial (colaterali-
zações e espasmo arterial).1
As principais doenças que provocam as obstruções
crônicas são a aterosc1erose (AOP), a doença de Takaya-
. DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIV A
Técnicas
su (que com maior freqüência acomete os troncos su-
pra-aórticos) e mais raramente a tromboangeíte oblite- Paciente em decúbito dorsal horizontal, com o membro
rante (TAO). É importante lembrar que a AOP e a TAO superior em repouso, na posição anterior e levemente
acometem mais as artérias dos membros inferiores.2 abduzido, para o exame das artérias subclávia, axilar, bra-
Também traumatismos repetitivos em artérias distais quial, radial e ulnar (Fig. 5.1).
do membro superior podem levar a oclusões, como a Transdutores lineares de banda larga de 4-10 MHz.
síndrome do martelo hipotenar (SMH), em que podem Os equipamentos mais recentes possuem transdutores
ocorrer lesões na artéria ulnar.3,4 Alguns pacientes com com freqüências de 6-10 MHz (pacientes magros) ou de
AOP podem apresentar estenoses e oclusões nas arté- 4-7 MHz (pacientes obesos ou musculosos).
rias subclávias ou no tronco braquiocefálico, com surgi- Seqüência do exame: modo B, modo B com harmô-
mento da síndrome do roubo da artéria subclávia.5,6 Na nica, em cores, power Doppler e B flow, se disponível. A
síndrome do desfiladeiro, a US permite avaliar a com- harmônica ou 2" harmônica é uma imagem com subtração
pressão extrínseca da artéria subclávia ou axilar duran- ou filtro, ou seja, é subtraída a freqüência fundamental e
te a realização das manobras para pesquisar os sítios de há diminuição dos artefatos de movimentação. A vanta-
estreitamento na saída torácica, verificar as alterações gem é uma imagem mais definida, ficando a parede do
a jusan te ao desfiladeiro (alterações da curva espectral vaso mais nítida.

55
 ~"~---"",, ",""~,~"~-,,c,,,.~r",,>,c.,7.7C c ""

Doença Arterial C0bstrutivanos Membros ~uperiores e Síndrome do Desfiladeiro Cervicotoracoaxilar

Fig. 5.3 USV da artéria braquial direita, em indivíduo normal, com

os ajustes de cor, do Doppler pulsado e ângulo de insonação de 60°,
permitindo a obtenção de uma curva trifásica e a mensuração das
velocidades sistólicas e diastólicas.

Fig. 5.1 Mostra a posição do membro superior direito para a realiza-

ção da ultra-sonografiavascular (USV). Quadro 5.2
Objetivos
Verificar presença de estenoses, oclusões e dilatações
Quantificar as estenoses
Posicionamento do transdutor transversal e longi- Localizar oclusões e colateralização
tudinal ao maior eixo da artéria para inicialmente fazer Identificar a perviedade das artérias distais (reenchimento)
cortes axiais, e posteriormente longitudinais, para avalia- Medir diâmetros das artérias e dilatações (definir aneurismas)
ção em cores do fluxo arterial e da curva Doppler (Fig. Verificar a presença de aneurismas e pseudo-aneurismas
5.2A, B). Identificar lesões provocadas por traumatismos agudos
Ajuste da profundidade, ganho do modo B e har- Identificar lesões devidp a traumatismos crônicos e repetitivos
mônica de tecidos. No mapeamento em cores, fazer o
ajuste da caixa e ganho de cor, bem como do frame rale
e PFR. Na obtenção da curva espectral, utilizar sempre
que possível ângulo de insonaçào do feixe do Doppler
. ANEURISMAS
Aneurismas verdadeiros
pulsado de 60° ou o mais próximo possível ~ 60°, fa-
zendo o ajuste do ganho e da escala de PRF do Doppler Podem ser de 2 tipos, fusiformes (os mais freqüentes) e
pulsado de acordo com as velocidades do fluxo arterial saculares. São definidos como dilatações localizadas em
(Fig.5.3). oco uma artéria com diâmetro> 50% da artéria examinada.

Fig. 5.2 Fotografias mostrando a posição do transdutor para o corte transversal (A) ou longitudinal (8) da artéria radial direita.
 ~

Quadro 5.3
Critérios diagnósticos

Normal

Parede das artérias sem irregularidades, fluxo em cores preenchendo/toda a luz. da artéfi,íae eventualmente com as cores de
tons mais escuros (velocidades baixas), na periferia, e as de tons mais claros (velocida~es Um pouco mais altas), no centro da
artéria, indicando a presença de fluxo laminar, e cUrva espectral Doppler trifásica ouever;rtualmente bifásica (Figs. 5.4,
5.5 e 5.6)

Nas artérias subclávia, axilar e braquial, as velocidades médias dos picos sistóLicos (VPS) são de 105, 80 e 57 em/59,
respectivamente.

Estenoses

Avaliação direta - comparar o VPS medido antes da estenose com o VPS no 10caLou i.mediatamente após a estenose - índice de
velocidade (lR)2

Normal-IR = 1

Estenose < 50% -IR: < 2

Estenose :2: 50% -IR: :2: 2 (Fig. 5.7A, B)

Avaliação indireta

Curva espectral Doppler obtida a jusante da estenose: se formonofásica e de baixa velocidade (tardas parvas), indica repercussão
hemodinâmica.ou estenose significativa.

Estenoses em série por lesões ateromatosas seqüenciadas - são raras ;17105

membros sqperiores, .mas se ocorrerem devem ser
descritas, e seu efeitohemodinâmico pode ser avaj;iado dernaneira indireta

Oc!usões

AvaLiação direta - falta def.luxo verificável no modo cor, power Doppler, pela ausência da curva espectral e presença de
circUlação colateral, no nível da parada do fluxo (Fig. 5.8)

AvaLiação indireta - curva espectrál.j;nonofásica e de baixa velocidade a jusante da oclusão (Fig. 5.9A, f;I)

Fig. 5.4 Ultra-sonografia da artéria braquial direita no nível da sua

bifurcação. Nota-se o fluxo normal codificado em cores, de caracte-
rística laminar, ou seja, cores de tonalidades mais claras na porção
central (velocidades maiores) e cores de tonalidade mais escuras na Fig. 5.5 Ultra-sonografia da artéria braquial direita que mostra curva
periferia (velocidades baixas). espectral normal (trifásica).
 ,-,--

Doença Arterial Obstrutiva nos Membros Superiores e Síndrome do Desfiladeiro Cervicotoracoaxilar

Fig. 5.6 Ultra-sonografia da artéria radial direita em indivíduo nor- Fig. 5.8 Mostra oclusão da arterial braquial direita e ramo colateral.
mal. Notam-se aspecto normal da parede da artéria, VPS dentro dos A curva espectral a montante da oclusão é bifásica, alargada e com
limites de normalidade e curva espectral bifásica. VPS rebaixada (36 cm/s).

Fig. 5.7 (A) Nota-se na artéria braquial direita curva espectral Fig. 5.9 (A) Artéria radial direita pós-oclusão da braquial. Nota-se
alargada, borrada e com VPS de 514 cm/s (estenose > 50%). (8) reenchimento da radial com VPS bem rebaixada (10 cm/s) e curva
USV da artéria subclávia esquerda que mostra curva espectral espectral monofásica. (8) Artéria axilar esquerda em paciente com
bifásica, alargada, borrada e com VPS de 486 cm/s (estenose estenose grave da subclávia. Fluxo com curva monofásica e diminui-
>50%). ção da VPS (45 cm/s).
Fig.5.10 (A) USV da artéria ulnar direita (AUD) no nível do punho em paciente com síndrome do martelo hipotenar (SMH). A VPS está rebai-
xada e a curva espectral é bifásica. (8) No mesmo paciente, no nível da região hipotenar, nota-se pseudo-aneurisma -trombosado.
Pseudo-aneurismas
Dilatação lateral da artéria derivada de uma ruptura com-
pleta da parede arterial, cuja luz se mantém em contato
com o hematoma resultante da rotura. São originados de
traumatismos recentes ou crônicos e repetitivos, como na
SMH (Fig. 5.10A, B).
limitações e artefatos
Limitações: pacientes engessados ou com fixação externa
e presença de hematomas.
Artefatos: podem ser provocados pela calcificação
nas artérias ou pela clavícula quando do exame da artéria
subclávia (Fig. 5.11).
Situações especiais e controversas
Na avaliação das artérias dos membros superiores, quan-
do normais, a curva espectral deveria ser trifásica,2 porém
Fig.5.11 Artefato produzido pela clavícula ao se examinar a artéria
subclávia. Nota-se artéria subclávia dupl icada.
Quadro 5.4
Informações indispensáveis p~r~ o laudo
Relatar:
. As estenoses, grau das mesmas e onde se localizam
. As oclusões, locais onde ocorrem e colateralização
. Os aneurismas e pseudo-aneurismas,as artérias onde se
localizam e informar os diâmetros (AP e LU; presençade
trombo mural ou não
. Tipo de alteração nas artérias: se compatível com ateros-
clerose, arterite ou traumatismo
às vezes pode se apresentar de aspecto bifásico em arté-
rias normais em determinadas condições.
A ultra-sonografia pode ser utilizada como guia para
o tratamento percutâneo de pseudo-aneurisma das arté-
rias dos membros superiores,10 pela injeção de trombina
ou cola de fibrina. Esse tipo de indicação pode gerar con-
trovérsia com os que preconizam o tratamento cirúrgico
dos pseudo-aneurismas nas artérias de menor calibre nos
membros, para evitar o risco de embolizações distais.ll
Na síndrome do martelo hipotenar, a arteriografia
seria melhor do que o USV, pois mostra com mais deta-
lhes as lesões provocadas pelo traumatismo repetitivo e
as oclusões das artérias digitais, provocadas por êmbolos
liberados das lesões como pseudo-aneurismas.
. SINDROME
,
DO DESFILADEIRO
CERVICOTORACOAXI LAR
Técnicas
Na pesquisa da síndrome do desfiladeiro, o paciente deve
estar na posição sentada, pois a mesma permite a realiza-
ção das manobras de Adson, costoclavicular e de hipe-
rabdução (Figs. 5.12, 5.13 e 5.14).
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Doença Arterial Obstrutiva nos Membros Superiores e Síndrome do Desfiladeiro Cervicotoracoaxilar

Transdutores lineares de banda larga de 4-10 MHz.

Seu posicionamento deve permitir a realização de cortes
longitudinais para avaliação do fluxo em cores e a obten-
ção da curva espectral.

Objetivos
Durante as manobras, deve-se avaliar se há compressão nas
artérias subclávia ou axilar e verificar o fluxo em cores e a
curva espectral Doppler nas artérias distais ao local de even-
tual compressão provocada pelas manobras realizadas (Fig.
5.15A, B), com o intuito de demon~trar alterações da curva
espectral ou ausência de fluxo durante as manobras.

Figo5.12 Foto mostrando a posição da paciente durante a manobra

de Adson e o transdutor avaliando a artéria axilar.

Fig. 5.13 Foto mostrando a posição da paciente e dos membros su-

periores durante a manobra costoclavicular.

Fig. 5015 (A) Artéria axilar direita mostrando-se à USV com caracte-
rísticas de normalidade do fluxo colorido e da curva espectral (VPS
73 cm/s) com o paciente em posição de repouso. (8) No mesmo pa-
ciente durante a realização da manobra de Adson, nota-se alteração
do fluxo e da curvaespectral(diminuiçãoda VPS = 47 cm/s).'

Quadro 5.5
Critérios diagnósticos

. Diretos: ausência ou sinais de compressão das artérias

. r" subclávia e axilar. Se houver compressão, avaliar se houve
\'c .
.~
estenose significativa ou oclusão. É possível identificar
-;
alterações crônicas, como dilatações pós-estenóticas
Fig. 5.14 Foto mostrando a posição da paciente durante a manobra . Indiretos: fluxo normal, alterado ou ausente nas artérias
de hiperabdução e o transdutor avaliando a artéria axilar no nível da axilar e braquial durante as manobras
fossa coracóide.
 Doença Arterial Obstrutiva nos Membros Superiores e Síndrome dO'Desfilad~iro êervicotorácoaxilar

Quadro 5.6 3. Rutherford RB. Occupational Vascular Problems. Em:

Laudo Rutherford RB (editor). Vascular Surgery. Philadelphia: WB
Saunders; 2005. p. 1393-1401.
Se houver sinais de compressão extrínseca, o tipo de manobra 4. Aiyer M, Kaushal H. Hypothenar-Hammer Syndrome. J Gen
lntem Med. 2003; 18(suppI1):65-6.
executada é procurar informar o nível ou a artéria acometida
5. Salles-Cunha S, Andros G. Upper Extremities. Em: Salles-
Cunha S (editor). Atlas of duplex ultrasonography. Pasadena,
California: Appleton Davies, lnc; 1988. p. 111-23.
6. Piiiviinsalo M, Heikkilii O, Tikkakoski S, LeinonenJ, Merikan-
to J, Surano L Duplex ultrasound in the subclavian steal syn-
drome. Acta Radiologica. 1998; 39:183-8.
Situações especiais e controversas 7. Longley DG, YedlickaJW, Molina EJ, 'Schwabacher S, Hunter
DW, LetourneauJG. Thoracic Outlet Syndrome: Evaluation of
As alterações verificadas pela USV durante as manobras the subclavian vessels by colar duplex sonography. AJR. 1992;
158:623-30.
podem ser consideradas válidas para o diagnóstico?
8. Gillard J, Perez-Cousin M, Hachula E, Remy J, Hurtevent JF,
Longley et az.7 encontraram 20% de indivíduos nor- Vinckier L, Thévenon A, Duquesnoy B. Diagnosing thoracic
mais ou assintomáticos com compressão da artéria sub- outlet syndrome: contribution of provocative tests, ultrasonog-
clávia à manobra de hiperabdução dos membros supe- raphy, electrophysiology and he,licalccpmputed tomography in
flores. 48 patients.Joint Bone Spine 2001,68(5) :416-24.
9. Taneja K,Jain R, Sawhney S, Rajani M. Occlusive arterial dis-
ease of the upper extremity: colour Doppler as a screening

. REFERÊNCIAS technique and for assessment of distal circulation. Australas

Radiool. 1996; 40(3):226-9.
10. Komorowska-Timek E, Teruya TH, Abou-ZamzamJr AM, Papa
1. Rowe VL, Yellin AE, Weaver FA. Vascular injuries of the ex- D, BallardJL. Treatment of radial and ninar artery pseudoan-
tremities. Em: Rutherford (editor). Vascular Surgery. Philadel- eurysms using percutaneous trombin injection. J Hand Surg
phia: WB Saunders; 2005. p. 1044-1058. 2004; 29A:936-42.
2. Tola M, Yurdakul M, Okten S, Ozdemir E, Cumhur T. Diagno- 11. Sadiq S, lbrahim W. Thromboembolism complicating throm-
sis of arterial occlusive disease of the .upper extremities: Com- bin injection of femoral artery pseudoaneurysm: Manegement
parison of calor duplex sonography and angiography. J Clin with intraarterial thrombolysis. J Vasc lnterv Radiol 2001;
Ultrasound 2003; 31 :407-11. 12:633-6.
l
,

CAPiTULO 6
AnálisedasFístulas
Arteriovenosas
para Hemodiálise
Charles Esteves Pereira

. INTRODUÇÃO das velocidades sistólica e -diãstólica, turbilhonamen-

Os procedimentos para realização das fístulas arteriove-
nosas e o tratamento de suas complicações representam
a maior causa de morbidade e custo para pacientes em
hemodiálise.I.2
A avaliação pré e pós-operatória das fístulas pela ul-
tra-sonografia vascular (USV) com Doppler é estabeleci-
da como método de escolha, tendo contribuído significa-
tivamente para a melhora dos índices de perviedade4.9 e
será objeto de discussão neste capítulo.
As fístulas arteriovenosas autógenas têm maior per-
viedade e menor índice de infecção, sendo a principal
recomendação para acesso vascular definitivo.4.8 A anas-
tomose arteriovenosa pode ser realizada de várias manei-
ras (Fig. 6.1), sendo mais utilizada a terminal veia-lateral
artéria. O local da anastomose varia em cada paciente,
to e aumento do volume de fluxo. Em conseqüência,
haverá dilatação e alongamento do segmento arterial
proximal e das veias.
2. O aumento da velocidade, da pressão e do volume de
fluxo provoca dilatação e espessamento da parede da
veia (maturação), o que geralmente demora cerca de
30-60 dias. A veia passa a apresentar frêmito, o qual
pode ser palpado por longa extensão da mesma.
3. O leito arterial distal à anastomose perde pressão e
fluxo, observando-se afilamento do vaso e amorteci-
mento das curvas de fluxo. Freqüentemente ocorre in-
versão do fluxo distal ("roubo"). Caso a inversão seja
significativa, o "roubo" poderá causar isquemia.
Anastomoses arteriovenosas

sendo recomendadas as mais distais para poupar vasos

proximais para novos acessos. São nomeadas de acordo
com a artéria e a veia envolvidas (p. ex., radiocefálica,
braquiocefálica, ulnar-basílica ete.) .
Na indisponibilidade de material autógeno, reco-
menda-se implante de próteses, com a mais utilizada sen-
do a de PTFE (politetrafluoroetileno). Nesse caso, haverá
uma anastomose com a artéria e outra com a veia. A pró-
tese pode ter trajeto retilíneo ou em alça no subcutâneo.
J
I
I . ALGUNS CONCEITOS DE
HEMODINÂMICA
Após realizar a anastomose arteriovenosa, ocorrem al-
guns fenômenos hemodinâmicos:3
1. O fluxo da artéria proximal à anastomose passa a es- Término-lateral Látero-Iateral Término-terminal

coar por um leito de baixa resistência (veia), provo- Fig.6.1 Representação esquemática das diferentes formas de anasto-
cando queda significativa da pressão, com aumento meses arteriovenosas.

63
 Análíse das Ffstulas Arteriovenosas para Hemodiálise

. TÉCNICA DO EXAME
PRÉ-OPERATÓRIO .
Critérios para veias adequadas:4,7

Veias superficiais com diâmetro ;:::3 mm sem evidência

. Transdutor linear com freqüência de 5-10 MHz, ajus-

tando ganho, foco, dinamic range,PRF. Sala em tempe-
. de estenose significativa.
Segmento adequado desde o punho até a fossa cubital
(fístula do antebraço) ou da fossa cubital à axila (fís-

. ratura ambiente, gel aquecido.

Sistema venoso superficial: paciente sentado, garro-
teamento proximal, não exercer pressão do transdu-
.. tula de braço).
Perviedade do sistema venoso profundo.
Ausência de estenose venosa central no membro ip-
tor sobre as veias. Avaliar calibres, estado da parede, solateral.
compressibilidade e medir profundidade caso seja
> 5 mm (veias mais profundas dificultam punção e Critérios para artérias adequadas:4.7
podem necessitar de serem superficializadas). A de-
. Ausência de estenose hemodinamicamente signifi-
marcação do trajeto venoso com caneta dermográfica

. facilita o trabalho do cirurgião.

Sistema venoso profundo: paciente sentado ou dei-
.. cativa.
Diâmetro;::: 2 mm no antebraço.
Artéria radial não-dominante para fístula no punho.
tado, sem garroteamento. Concentrar o exame sobre
as veias braquiais, axilar, subclávia, jugular interna Laudo final:
e inominada (perviedade, fasicidade, espontaneida-
de), pesquisar estenose proximal (fluxo contínuo, . Informações completas sobre os sistemas venosos pro-
com alta velocidade no local). Medir calibre da axi-
lar (pode ser local de futuro implante de pró tese de . fundo e superficial e sistema arterial.
Recomenda-se anexar desenho esquemático incluin-

. PTFE) .
Sistema arterial: avaliar todas as artérias,
clávia até a radial e a ulnar, analisando perviedade,
desde a sub-
do calibres e locais de perviedade, estenoses e oclu-
sões (Fig. 6.2).
Dicas:
calibres, ateromatose e estenoses significativas. Com
Doppler pulsado, volume de amostragem pequeno e
ângulo entre 50 e 60°, registrar curvas de fluxo que
. Não-visualização da veia cefálica no sulco deltopeitoral.
Solução: realizar o exame em completa adução.
normalmente são trifásicas. Manobra de Valsalva pode auxiliar.

Representação esquemática das veias do MSD Representação esquemática das artérias do MSD

Artéria subclávia (mm)

Artéria braquial (mm)

O
Artéria radial (mm) Artéria ulnar (mm)

D D
01 O
O D
Arco palmarOk?O

.. Normal Fig. 6.2 (A) Representação esquemática das veias

A . Trombose Recente
Trombose Antiga - Recanalização
do membro superíor direito. (8) Representação
esquemática das artérias do membro superior di-
reito.
 ~

-
. Dificuldade em mapear veias muito superficiais.
Solução: usar gel em grande quantidade sem exer-
pesquisar áreas de estenoses.
verá anastomoses
Em caso de enxerto,
arterial e venosa. Com o Doppler
ha-

cer pressão do transdutor sobre as veias. pulsado, registrar as curvas nos segmentos pré-estenó-
Suaves "tapinhas" podem favorecer dilatação de- tico e estenótico. Basear-se em critérios de velocida-
las. de e imagem modo B para estimar graus de estenose
. Variação anatômica nas artérias e veias, mesmo com- (Figs. 6.3 e 6.4).0 volume de fluxo pode ser medido
parando os membros do mesmo paciente. no segmento compreendido entre os locais de punção
- Solução: conhecer
.
detalhadamente a anatomia
normal e as variações nos membros superiores, . de entrada e retorno.
Avaliar sistema venoso profundo: concentrar exame

. que são muito freqüentes.

Avaliação inadequada das veias profundas proximais.
Solução: examinar paciente na posição de Trende-
sobre as veias braquiais, axilar, subclávia. Ao modo B,
avaliar perviedade com compressibilidade.
pler, fluxo normalmente
Ao Dop-
pulsátil e turbilhonado. Na
lenburg, usar freqüências mais baixas em pacien- suspeita de estenoses, medir velocidades pré-estenóti-
tes obesos. A visualização inadequada deve constar cas e na estenose. Basear-se em critérios de velocidade
no laudo.
. e imagem modo B para estimar graus de estenose.

. TÉCNICADO
, ,
EXAME
POS-OPERA TORIO
As velocidades são medidascQID volume mínimo de
amostragem e ângulo entre 50 e 60°. Índices de velo-
cidade são obtidos dividindo-se o maior pico sistólico
obtido .na estenose pelo pico sistólico obtido em seg-

Indicações mais freqüentes:

Perda do frêmito.
. mento 1-2 cm proximal a ela.,..
Para cálculo do volume de fluxo, escolher um seg-
mento mais reto da veia (enxerto), medir sua área
- Aumento da pulsatilidade. em corte transversal e sua velocidade média em corte
Dificuldade de punção. longitudinal, ângulo de 60° e volume de amostragem
Sangramento aumentado.
- Aumento da pressão venosa.
Diminuição do fluxo.
Trombose do acesso.
. Transdutor linear com freqüência acima de 5-10 MHz,
ajustando ganho, foco, dinamic range, PRF (níveis mais

. altos).
Paciente sentado ou deitado. A sala pode estar refrige-

. rada. Não garrotear.

Iniciar exame pelo sistema arterial (inflow), avaliando
perviedade, ateromatose, presença de estenoses signi-
ficativas. A artéria doadora é mais calibrosa devido ao
alto fluxo. Associar os dados do modo B com critérios
de velocidade para avaliar graus de estenose. O fluxo
na artéria distal à anastomose pode estar amortecido
ou invertido.
. Avaliar a anastomos.e arteriovenosa com modo B pes-
quisando perviedade, calibres, espessamentos da pa-
rede (hiperplasia), áreas de estenose, aneurismas,
pseudo-aneurismas, coleções perienxerto (infecção,
hematoma). Com o Doppler colorido, registrar as cur-
vas de fluxo no segmento arterial justa-anastomose,
na anastomose e no segmento de veia (enxerto) jus-
ta-anastomose. Basear-se em critérios de velocidade e

. imagem modo B para estimar graus de estenose.

Seguir a veia eferen te (ou enxerto) em toda extensão
no antebraço e braço. Medir calibres (estenoses, aneu-
rismas), avaliar estado da parede (espessamentos, vál-
vulas residuais, trombos), pesquisar desvio de fluxo fig. 6.3 (A e B) Estenose grave na veia cefálica dista!. Observar pico
para colaterais. Com mapeamento do fluxo em cores, sistólico de 495 cm/s e intenso turbilhonamento.
 ~

Fig. 6.5 (A e B) Para cálculo do volume de fluxo, multiplica-se a área

(0,201) pela velocidade média (103) e por 60, obtendo-se o volume
de fluxo estimado de 1.242 ml/min.

. Estenose nas anastomoses: pico sistólico > 400 cm/s e

. índice de velocidade> 3.
Estenose na artéria doadora (injlow) e na veia eferente
(outflow): índice de velocidade> 2.
Laudo final:

. Informações completas sobre o sistema arterial, anas-

Fig. 6.4 (A, B e C) Estenose em stent metálico colocado na anasto-
mose venosa de fístula com PTFE.Observar intenso turbilhonamento
e aumento de velocidades.
. profundo.
englobando toda a largura do vaso. Multiplicar a área
(cm2) pela velocidade média (cm/s) e por 60 e obter
o volume em cm3 (ml)/min
tomoses, veia eferente (ou enxerto) e sistema venoso
.
É interessante fornecer o volume estimado de fluxo
na fístula. Embora não haja correlação entre estenose
e volume de fluxo, há correlação entre baixo fluxo e
risco de trombose.15,16,17 Fístulas de veia com volume
< 400 ml/min e de PTFE com volume < 800 ml/min
têm maiores chances de oclusãoY

Critérios de estenose
(Fig. 6.5).

significativa:lO,Il,12,13*
. Recomenda-se anexar desenho esquemático incluin-
do calibres e locais de perviedade, estenoses e oclu-

..
sões (Fig. 6.6).
Estenoses > 50% são consideradassignificativas.9
Análise da redução de diâmetros ao modo B. Armadilhas e dicas:

. Dificuldade de avaliar estenose na anastomose.

O fluxo na anastomose AV é normalmente bas-
*Sensibilidade de 93%, especificidade de 94%, VPP de 82%, VPN de 98%,
acurácia de 97%13
tante acelerado e turbilhonado. Além da imagem
 ,

,
67

Representação Esquemática de FAV MSE

Nome: Data:

Idade: Sexo: Data da última cirurgia:

Fistula tipo: Cateter:

Fistulas anteriores:

Procedimentos realizados:

Hipertensão: DM: IAM: AVC: Dislipidemia:

Outras patologias:

Tabagismo: Etilismo:

Medicações:

11 ",

r - '--~~\
17.~, 0
"\(
/)1 / \
.
-
Veia axilar (mm):
( \,/'
Estenose veia axilar (%)

) r I f
'" i f \
I
Velocidade (cm/s):

l
' ,I'

Artéria doadora (mm): / I I /, 1) Basilica (mm): 1) Cefálica (mm):

\ 1/ I I/ Velocidade (cm/s): Velocidade (cm/s):
Estenose art. doadora (%): ,j-, Estenose (%): Estenose (%):
2) Basilica (mm): 2) Cefálica (mm):
Anastomose AV (mm): Velocidade (cm/s): Velocidade (cm/s):
Estenose (%): Estenose (%):
Estenose anast. AV (%): 3) Basilica (mm): 3) Cefálica (mm): '

Velocidade (cm/s): Velocidade (cm/s):

Anastomose arterial (mm): Estenose (%): Estenose (%):

Estenose anast. art. (%):

4) Basilica (mm): 4) Cefálica (mm):
Anastomose venosa (%): Velocidade (cm/s): Velocidade (cm/s):
Estenose (%): Estenose (%):
Estenose anast. venosa (%): 5) Basilica (mm): 5) Cefálica (mm):
Velocidade (cm/s): Velocidade (cm/s):
Aneurismas (mm): Estenose (%): Estenose (%):
6) Basilica (mm): 6) Cefálica (mm):
Velocidade (cm/s): Velocidade (cm/s):
Estenose (%): Estenose (%):

Volume de fluxo (ml/min):

Fig. 6.6 Desenho básico para representar as fístulas arteriovenosas e alterações encontradas.

modo Be índice de velocidade> 3, observar que Dica: se a velocidade de fluxo na colateral for
na estenose significativa há redução importante da maior do que o dobro da veia eferente ou se du-
velocidade em segmento 5-10 cm acima da anasto- rante compressão da colateral o fluxo na veia efe-
mose. rente dobrar, considerar roubo.13
. Veia difusamente fina.
- Dica: pesquisar

A hiperplasia
estenose
em que a veia não "amadurece"
médio-intimal
na via arterial.

pode
e se mantém

grandes extensões do vaso. Nesse caso, há redução

difusa nas velocidades de fluxo.
comprometer
Há casos
fina.
. COMPLICAÇÕES
1. Trombose: é a complicação mais temida dos acessos
vasculares. Quando precoce (1-3 meses), decorre ge-
. Como determinar se há roubo de fluxo para colateral? ralmente de erros técnicos, como torção e acotovela-
 Análi$e das Fístulas Arteriovenosas para Hemodiálise

mento do vaso, escolha errada da artéria e/ou veia e

presença de alterações anatõmicas (estenose, fibrose)
na veia ou artéria.
2. Estenose: é a causa mais freqüente da trombose a
médio e longo prazos e se deve principalmente à
hiperplasia médio-intimal (HMI). Embora de meca-
nismo não totalmente elucidado, sabe-se que pode
ser causada pelo traumatismo cirúrgico, pelo au-
mento da pressão (passa de 20 para 120 mmHg),
pelo turbilhonamento que leva ao aumento da força
de atrito contra o endotélio, pela angulação entre
artéria e veia na anastomose e pelo traumatismo das
repetidas punções para hemodiálise. Caracteriza-se
pela migração de células musculares lisas da média
para íntima, causando espessamento da parede e Fig. 6.8 Inversão do fluxo na artéria radial distal que está dilatada,
afilamento da luz, podendo ser um processo focal indicando roubo de fluxo da mão.
ou difuso.3 Nas fístulas autógenas, ocorre principal-
mente na anastomose ou na veia de drenagem. Nas
fístulas de PTFE, ocorre principalmente na anasto- somente caracterizamos como SR se ocorrerem sinto-
mose venosa, na veia de drenagem ou em ambas.1O,1l mas isquêmicos (Fig. 6.8).
As estenoses podem ser tratadas com reimplantes, 6. Insuficiência cardíaca: o fluxo da fístula aumenta o dé-
colocação de remendos patch, interposição de en- bito cardíaco, que, associado a aterosclerose, hipertro-
xertos e angioplastia. fia ventricular ou outros problemas cardíacos, pode
3. Aneurisma: encontrado mais comumente na anasto-
descompensar o coração.
mose ou nos locais de punção freqüente que destrói 7. Infecções: mais freqüentes nos acessos não-autógenos.
a arquitetura da parede. Podem ser inocentes ou ser O paciente pode apresentar febre associada à presen-
locais de formação de trombos que podem embolizar. ça de fleimão no trajeto do enxerto. Ao ultra-som, ob-
4. Hematomas e pseudo-aneurisma: as calibrosas agulhas servam-se coleções líquidas com debris perianastomó-
de punção e as múltiplas punções fragilizam a parede da ticas ou em todo o trajeto da prótese.
veia ou prótese (mais freqüente), o que, associado ao uso
de heparina durante a hemodiálise, favorece a formação
de hematomas e pseudo-aneurismas
5. Isquemia e síndro~e.do
(Fig. 6.7).
roubo (SR):5,6 o sistema de
baixa pressão da fístula provoca amorte<!imento sig-
. REFERÊNCIAS
1. Mayers JD, Markell MS, Cohen LS et aI. Vascular access sur-
gery for maintenance hemodialysis. Variables in Hospital stay.
nificativo ou reversão do fluxo no leito arterial distal ASAIO J 38:113-115, 1992.
que, se não for compensado por via colateral, pode 2. US Renal Data System: The cost effectiveness of alternative
causar isquemia. "Após anastomose término-lateral, é types ofvascular access and eco no mie cost ofESRD. ArnJ Kid-
ney Dis 26:S140-S156, 1995 (suppl).
freqüente a inversão do fluxo na artéria distal, mas
3. Van Tricht I, Wachter D, TordoirJ, e Verdonck P. Hemodynamics
and Complications Encountered with Arteriovenous Fistulas and
Grafts as Vascular Access for Hemodialysis: A Review. Annals of
Biomedical Engineering, Vol 33, 9, Sept 2005, 1142-1157.
4. Silva MB Jr, Hobson RW, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Gol-
dberg MC et ai. A Strategy for increasing use of autogenous
hemodialysis access procedures: impact of preoperative nonin-
vasive evaluation.JVasc Surg 1998; 27: 302-7.
5. MalikJ, Slavikova M, MaskovaJ, Dialysis Access-associated steal
syndrome: The role of ultrasonography: Journal of Nephrolo-
gy 2003;16,6:903-907.
6. Schanzer H, Eisenberg D. Management of Steal Syndrome Re-
sulting from Dialysis Access. Sem Vasc Surg, vo117, nU1, 2004:
45-49.
7. Huber ST, Ozaki KC, Flynn CT, et aI. Prospective validation
of an algorithm to maximize native arteriovenous fistulae for
chronic hemodialysis access. J Vasc Surg 2002;36:452-9.
8. Ascher E, Hingorani A. The Dialysis Outcome and Quality Ini-
tiative (DOQI) Recommendations. Sem Vasc Surg, vo117, nU1,
Fig. 6.7 Pseudo-aneurisma em fístula com PTFE. 2004:03-09.
 9. National Kidney Foundatioin. K/DOQI Clinical practice gui-
delines for vascular access. Am J. Kidney Dis. 37; SI27-S181,
2001.
10. Tordoir ]HM, HG. Debruin, H Hoeneveld, BC Eikelboom e P
Kitslaar. Duplex Ultrasound Scanning in Assessment of Arterio-
venous Fistulas Created for Hemodialysis Access - Comparison
with Digital Subtraction Angiography.] Vasc Surg. 10(2) :122-
128,1989.
11. DeVita V. Maria, Ky]A, Fried OK, Vogel EF e Michelis FM. As-
sessment of Sonographic Venous peak Systolic Velocity in De-
tecting Hemodialysis Arteriovenous Graft Stenosis. Arn] Kid-
ney Dis, vol 36, n2 4, 2000:797-803.
12. Grogan], Castilla M, Lozanski L, Griffin A, Loth F, Bassiouny H.
frequency of critical stenosis in primary arteriovenous fistulae
before heodialysis access: Should Duplex ulktrasound surveil-
lance be the standard of care?] Vasc Surg 2005; 41: 1000-6.
13. Chao A, Daley T, Gruenewald S, Larcos G, Harris DC, Yuill E,
Allen R. Duplex Ultrasound Criteria for Assessment of Steno-
~.
ses in Radiocephalic Hemodialysis Fistulas. J. Vasc Technology
25 (4): 203-208, 2001.
14. Pietura R,]anczarek M, Zaluska W, SzymanskaA;]anicka L, Sku-
blewska-Bednarek A, Szczerbo-Trojanowska M. Colour Doppler
ultrasound assessment of well-functioning mature arteriovenous
fistulas for haemQdialysis access. Eur ] Radiol; 55(1):113-9,
2005]ul.
15. Zanen AL, Toonder 1M, Korten E, Wittens CH, Diderich PN.
Flow measurements in dialysis shunts: lack of agreement be-
tween conventional Doppler, CVI-Q, and ultrasound dilution.
Nephrol Dial Transplant; 16(2):395-9,2001.
16. Bay WH, Henry ML, Lazarus]M, Lew NL, Ling], Lowrie EG.
Predicting hemodialysis access failure with colar flow Doppler
ultrasound. Arn] Nephrol; 18(4):296-304, 1998.
17. Sands], Young S, Miranda C. The Effect ofDoppler flowscreen-
ing studies and elective revisions on dialysis access failure. ASAlO
] 1992; 38: M524-527.
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i
r

"
CAPÍTULO 7
Avaliaçãodo Segmento Aortoilíaco

Robert P. Scissons

."

. INTRODUÇÃO porção da parede arterial é acometida, apresentando

uma prottusão em forma de bolsa e uma transição aguda
A doença aterosclerótica aortoilíaca é tipicamente abor- entre os segmentos normal e anõrmal da artéria. A maio-
dada como um subcomponente da doença arterial pe- ria (95%) dos AAA está abaixo do nível das artérias renàis
riférica (DAP). A doença arterial obstrutiva periférica (infra-renais) .
(DAOP) é uma condição que afeta quase 20% da popu-
lação dos Estados Unidos com idade até 70 anos. O diag-
nóstico imediato da doença é importante para prevenir
complicações e para estimular os pacientes a modifica-
. DOENÇA OBSTRUTIV A
rem seu estilo de vida. A modificação do estilo de vida é Indicações clínicas de avaliação aortoilíaca
essencial, já que a DAOP não tratada
cos significativos como: mortalidade
está associada a ris-
em 5 anos de apro-
.. Dor isquêmica em repouso.

ximadamente 30%; freqüência 15%

vasculares cerebrais; e doença arterial
maior de acidentes
coronariana 2,4 ve-
. Claudicação intermitente.
Sopros e alterações de pulsos nas artérias abdominais

zes mais freqüente

em mulheres.
em homens e 1,4 vez mais freqüente .. ou femorais.
Presença de doença prévia (DAOP).
Seguimento de intervenção cirúrgica aortoilíaca ou
Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) são fre- endovascular.
qüentemente assintomáticos e são associados à quase
9.000 mortes por ano nos Estados Unidos. No entanto,
. Achados fisiopatológicos
ração no influxo arterial
ou vasculares sugerindo
do membro inferior.
alte-

esses números tipicamente subestimam a verdadeira taxa

de mortalidade relacionada aos AAA, já que a maioria
dos pacientes que sofrem ruptura do AAA morre antes
de chegar a um hospital. Outros países têm relatado uma
prevalência de AAA de 4 a 9% em homens e de 1% em
mulheres. Nos Estados Unidos, a Sociedade de Cirurgia
Vascular (Societyfor Vascular Surgery) e a Sociedade de Me-
dicina e Biologia Vascular (Society for Vascular Medicine and
Biology) recomendam que todos os homens com idade
entre 60 e 85 anos, mulheres com idade entre 60 e 85
anos que apresentam fatores de risco cardiovasculares, e
homens e mulheres com idade de 50 anos ou mais e his-
tórico familiar de AAA sejam submetidos a uma triagem.
Os aneurismas envolvem todas as três camadas da
parede arterial. Os aneurismas fusiformes são esféricos
ou cilíndricos, muitas vezes angulados ou tortuosos, com
o envolvimento de toda a circunferência da parede arte-
rial. Em contraste, em aneurismas saculares, apenas uma
O sintoma mais comum da doença aortoilíaca hemo-
dinamicamente significativa é a claudicação intermitente.
Normalmente, os sintomas ocorrem primeiro nos músculos
da panturrilha e são descritos como dor, câimbras, fadiga ou
rigidez após esforço. Os músculos do quadril e nádegas nor-
malmente são afetados quando há presença de lesões pro-
ximais mais extensas. Caminhar em terreno inclinado ou a
uma velocidade mais elevada intensifica o(s) sintoma(s).
A ausência de pulsos femorais bilateralmente em
conjunto com disfunção erétil e claudicação nas nádegas
é chamada de síndrome de Leriche, e ocorre devido à es-
tenose hemodinamicamente significativa ou oclusão da
aorta infra-renal. A síndrome do dedo azul (blue-toe syndro-
me) também pode ser associada à doença obstrutiva aor-
toilíaca, e é o resultado da embolização de fragmentos
de placa ateromatosa para artérias digitais dos membros
inferiores. A coloração azulada do dedo é resultante da
obstrução localizada e da isquemia digital severa.

71
",
 I
Aproximadamente55% dos pacientes com claudica- Critériosdiagnósticos
da triagemaortoilíaca
ção intermitente se mantêm estáveis ou melhoram; 25%
requerem cirurgia ou intervenção endovascular. Os 20% O ITB normal em repouso é de 1,00 ou mais. Valores de
restantes pioram e, dentre estes, um pequeno subgrupo ITB entre 1,00 e 0,50 são compatíveis com claudicação;
(4%) acaba necessitando de amputação. A evolução da um ITB abaixo de 0,50 sugere isquemia severa do mem-
bro inferior. Um ITB de 1,40 ou mais indica calcificação
doença para insuficiência hemodinâmica crítica ocorre
em aproximadamente 24% dos pacientes com DAOP da parede arterial e não-compressibilidade da artéria (ar-
após cinco anos. A intervenção cirúrgica ou endovascular téria tibial posterior ou pediosa).
precoce deve ser considerada em pacientes com isque- Quanto à caracterização da forma de onda as de tipo
mia crítica nos membros. trifásica ou bifásica são consideradas normais; uma for-

. PROTOCOLO
,
AORTOlllACA
DE TRIAGEM
ma de onda, monofásica sugere estenose hemodinamica-
mente significativa ou oclusão com localização proximal
ao local de insonação da sonda do Doppler.
Categorias de insuficiência hemodinâmica
midade inferior definidas através do ITB:
da extre-

O protocolo de triagem descrito a seguir é útil no diag-

0,97 a 1,25 Normal (sem insuficiência hemodinâmica
nóstico de doença oclusiva aortoilíaca. Os dados fisioló-
significativa)
gicos são usados para determinar a presença ou ausência Leve
de insuficiência hemodinâmica na extremidade inferior. 0,75 a 0,96
0,50 a 0,74 Moderada
As formas de onda obtidas por Doppler ajudam a identi- Severa
< 0,50
ficar ou descartar o sistema aortoilíaco enquanto causa
< 0,30 Crítica
primária da obstrução.
Critérios diagnósticos do teste de estresse: Medições
. Índice tornozelo-braço (ITB), bilateralmente.
feitas após o teste de estresse são tomadas a partir da pres-
. Forma de onda por Doppler da artéria femoral co-
são mais alta observada antes do exercício no braço (di-
mum, bilateralmente.
reito ou esquerdo) e nas artérias tibial posterior e dorsal
. Teste de estresse, quando indicado.
do pé, bilateralmente. Uma resposta normal ao teste da
esteira é que a pressão do tornozelo ou o índice ITB não
Preparação do paciente apresentem queda. Valores de ITB normais obtidos após
testes de estresse indicam que os sintomas provavelmente
O paciente é colocado na posição supina e fica em repouso não têm origem vascular.
por 15-20 minutos antes de se verificar a pressão do tornoze-
lo e do braço. O manguito do aparelho de pressão é posicio-
nado 2-3 cm acima do maléolo medial. Usando instrumen- Informações necessárias
no relatório
tos de onda contínua ou Doppler pulsátil, a pres~o sistólica
médico: Examede triagem aortoilíaca
da artéria tibial posterior e da artéria pediosa são medidas.
A forma de onda da artéria femoral comum é obtida perto .. ITB bilateral.
Categorização da insuficiência hemodinâmica no
da dobra da virilha e distalmente ao ligamento inguinal.
Pacientes com sinto~as sugestivos de claudicação in-
termitente com valores normais ou quase normais de ITB . membro inferior, bilateralmente.
Caracterização da forma de onda da artéria femoral
devem ser avaliados em testes de estresse em esteira ou
pelo teste da ponta dos pés para que se possa diferenciar
entre claudicação vascular e não-vascúlar.
. comum, bilateralmente.
Se foi realizado teste de estresse: ITB e categorização
da insuficiência hemodinâmica após o teste de estres-

. Esteira: 2 milhas/h (3,2 km/h) a 12 graus de elevação

se no membro inferior, bilateralmente.

durante 5 minutos. Observação: Os pacientes sempre

devem ser instruídos sobre como subir e caminhar na
esteira, e o teste deve terminara qualquer momento
caso o paciente venha a se queixar de dor no peito ou
. PROTOCOLOBÁSICODE
ULTRA-SOM VASCU LAR

. falta de ar.
Teste da ponta dos pés: O paciente deve ficar em pé,
ereto, com os dois pés no chão. Elevar os calcanha-
res e se equilibrar sobre os dedos dos pés e retornar
calmamente à posição original- aproximadamente
segundos para completar um ciclo. Esse teste deve ser
realizado por, no máximo, 5 minutos.
AORTOILíACO
O ultra-som vascular é o teste definitivo na avaliação não-
invasiva da doença aortoilíaca. Identificar a localização da
2 estenose ou oclusão e quantificar a severidade da estenose
são os objetivos primários do protocolo de ultra-som vascu-
lar aortoilíaco. .
 . Obtenção de imagens de modo B e de fluxo em cores
da aorta nativa (supra-renal e infra-renal) e das artérias
ilíacas comum, externa e interna, nos segmentos pro-
ximal, médio e distal, bilateralmente. Aspectos anatô-
micos particularmente importantes incluem o ponto
-l' de inserção da aorta abdominal distal nas artérias ilía-
cas comuns; da artéria ilíaca comum na bifurcação da
artéria ilíaca interna/ externa; e da artéria ilíaca exter-
na na bifurcação da artéria femoral comum/femoral
. profunda/femoral superficial.
Imagens transversais e longitudinais são usadas para
localizar estenoses ou oclusões e para quantificar a se-
. veridade da estenose.
Deve-se documentar qualquer trombo, dissecção, flap
intimal, pseudo-aneurisma ou defeito na parede das
. artérias.
Estenoses ou oclusões devem ser quantificadas usando
o Doppler pulsátil com um ângulo de insonação ~ 60
graus e alinhamento do cursor paralelo às paredes da
. artéria.
Dados fisiológicos (pressão do tornozelo, formas de
onda e ITB), bilateralmente, devem ser sempre inclu-
ídos como parte do protocolo básico de ultra-som vas-
cular aortoilíaco.
Preparaçãodo paciente: ultra-som
vascularabdominal
A obtenção de imagens da região abdominal deve ser fei-
ta preferencialmente de manhã, a fim de minimizar os
gases abdominais. Há relatos de vários preparados que
atuam na redução dos gases intestinais, mas os resultados
são variáveis e os efeitos adversos incluem diarréia e vô-
mitos. Umjejum de 12 horas, de um dia para o outro, re-
duz os gases intestinais, e recomenda-se que os pacientes
evitem fumar e.mascar chicletes a fim de minimizar a in-
gestão de ar. Pacientes diabéticos podem tomar um café
da manhã leve, e os medicamentos podem ser tomados
com pequenos goles de água. O paciente normalmente é
examinado em posição supina, com a cabeça levemente
elevada e os braços po'sicionados para o lado ou acima da
cabeça. As posições de decúbito lateral são úteis quan-
do não é possível obter janelas acústicas adequadas em
posição supina. Para uma penetração adequada, deve-se
utilizar transdutores de imagem de 2 e 4 MHz lineares,
curvos ou setoriais, com uma freqüência de Doppler en-
tre 2,5 e 4 MHz.
Critériosdiagnósticos
básicosno ultra-som
"'I
vascularaortoilíaco
A quantificação da estenose é tipicamente baseada na ve-
locidade de pico \istólico (VPS) e na velocidade diastó-
lica final (VDF) ou na razão entre a VPS máxima obtida
no local da estenose e a VPS obtida no segmento arterial
normal que precede a estenose. Se, por um lado, há um
consenso generalizado para a forma de onda e as caracte-
rísticas de velocidade que definem as artérias aortoilíacas
normais, por outro, os parâmetros de velocidade usados
para identificar doença aortoilíaca hemodinamicamente
significativa (> 50% de redução no diâmetro) variam e
são dependentes do instrumento utilizado e da popula-
ção estudada. Portanto, os critérios Estados a seguir de-
vem ser usados como orientações até que sejam validados
via ressonância magnética ou angiografia.
. Normal: Forma de onda espectral aórtica tri ou bifási-
ca proximalmente à artéria renal.
Formas de onda distalmente à artéria renal: tri ou bifá-
sicas nas artérias aorta, ilíacis e,femoral comum.
. Anormal: A VPS da artéria nativa normal (pré-esteno-
se) é comparada com a VPS do local da estenose e cal-
culadq, uma razão (índice). VPS na estenose dividida pela
VPS pré-estenose
~
< 50% de redução no diâmetro: VPS (no local de
estenose) < 180 cm/s; índice VPS < 2,0.
Observação: Estimativas exatas de lesões hemodi-
namicamente não-significativas não são confiáveis
e são sujeitas a erros ou variações nas medições.
> 50% de redução no diâmetro: > 100% de aumen-
to da VPS desde a artéria normal (proximal à este-
nose) até o ponto de estenose máxima; índice VPS
~ 4,0, com evidência de turbulência pós-estenótica.
> 75% de redução no diâmetro: > 400% de aumen-
to da VPS desde a artéria normal (pré) até o ponto
de estenose máxima; índice VPS ~ 4,0, com evidên-
cia de turbulência pós-estenótica.
- A ausência de fluxo em uma artéria visualizada,
com velocidades proximais marcadamente dimi-
nuídas e com fluxo monofásico, de baixa velocida-
de, distal ao segmento, é indicativa de oclusão da
artéria.
. Dissecção aórtica: rompimento na camada interna da
parede aórtica, resultando em sangramento e em uma
. falsa separação na parede da artéria.
Aneurisma: > 50% de aumento na luz do vaso quando
. comparado ao vaso normal (proximal).
Pseudo-aneurisma: também conhecido
aneurisma, consiste em uma protuberância
como falso
apenas da
camada mais interna (íntima) da parede arterial.
Informações necessárias no relatório
médico: exame básico de ultra-somvascular
aortoilíaco
. Caracterização da forma de onda da aorta e das arté-
. rias ilíaca e femoral comum, bilateralmente.
Índice VPS e localização anatômica
nose ou oclusão hemodinamicamente
de qualquer este-
significativa.
.
.
.
.
.
Localização
nsma.
Localização
ma.
ITB bilateral.
Categorização
e medida

de qualquer
do diâmetro

dissecção

da insuficiência
Avaliação do Segmento Aortoilíaco

de qualquer aneu-

ou pseudo-aneuris-

hemo dinâmica no
.
.
.
Extensão da placa aterosclerótica

ITB bilateral.
Categorização da insuficiência
membro inferior, bilateralmente.
na anastomose pro-
ximal e distal de pacientes que estão sendo considera-
dos para cirurgia de enxerto de derivação (bypass).

hemodinâmica no

.
membro inferior, bilateralmente.

PROTOCOLO DE ULTRA-SOM
. PROTOCOLO DE ULTRA-SOM
VASCULAR PÓS-INTERVENÇÃO
V ASCULAR PRÉ-INTERVENÇÃO Não existem, atualmente, procedimentos-padrão reco-
Além do protocolo básico de ultra-som vascular aortoilí- mendados para pacientes submetidos a angioplastia ou
aco, a avaliação do sistema ilíaco realizada antes da inter- implantação de stents. O protocolo de seguimento mais
venção inclui: comum ente utilizado reflete a agenda de vigilância usa-

. Estimativa do comprimento/extensão de qualquer

estenose ou oclusão - realizada com base na imagem
da para enxertos de derivação (bypass) infra-inguinais:
intervalos de três meses no primeiro ano, de seis meses
no segundo ano e visitas anuais daí em diante. Os en-
longitudinal e tipicamente usada para determinar o
xertos de derivação aortoilíacos e aortofemorais não são
tamanho do balão (angioplastia) e as dimensões do
acompanhados rotineiramente devido à sua composição
. stent.
Medida do diâmetro da parede de qualquer artéria
com estenose ou oclusão, para possível tratamento en-
sintética e à durabilidade do procedimento.
Avaliações de seguimento por ultra-som vascular são
dovascular - as medidas de diâmetros são mais bem direcionadas primariamente à área onde foi realizada a
intervenção.
avaliadas com base na imagem transversal. É impor-
tante observar que um ganho excessivo de cor pode
resultar em uma superestimativa do tamanho real e
. Imagens transversais e longitudinais, de modo B e de
fluxo em cores são obtidas da área da angioplastia ou
residual da luz dos vasos. Um ganho de cor suficiente implantação do stent, incluindo as artérias nativas loca-
e sua manutenção devem ser equilibrados com uma lizadas proximais e distais a área de intervenção.
escala de velocidade sensível o bastante para detectar . Qualquer hiperplasia intimal, trombose, dissecção,
a verdadeira luz do vaso. Medições feitas durante a di-
pseudo-aneurisma ou defeito na parede arterial de-

. ástole podem ajudar a eliminar o excesso de cor.

Uma avaliação dos segmentos de artéria nativa com o
objetivo de selecionar u!lllocal para anastomose (pro-
. vem ser documentados.
Estenoses ou oclusões são quantificadas utilizando-se
o Doppler pulsátil, com um ângulo de insonação de
ximal e distal) é o protocolo padrão para.pacientes 60 graus e com alinhamento do cursor paralelo às pa-
que tenham indicação para cirurgia de enxerto de
derivação (bypass). Para candidatos a angioplastia
implantação de ste?Jt,tanto a artéria-alvo quanto a(s)
ou . redes da artéria.
Dados fisiológicos (pressão
onda e ITB), bilateralmente.
do tornozelo, formas de

artéria(s) de acesso devem ser avaliadas - em casos

complexos, isso inclui as artérias contralaterais.
Critériosdiagnósticos
pós-intervenção
Informaçõesnecessárias
no relatório Critérios específicos de imagem e velocidade pós-inter-
médico- examede ultra-somvascular venção ainda precisam ser estabelecidos. Portanto, a
quantificação da estenose é baseada nas razões VPS, VDF
pré-intervenção: e de velocidade já citadas, utilizadas no protocolo básico
. Caracterização da forma de onda da aorta e das arté- de ultra-som vascular aortoilíaco. Sempre que possível,
recomenda-se que as medições de velocidade (VPS, VDF)
. rias ilíacas e femoral comum, bilateralmente.
Índice VPS, localização anatõmica e comprimento
qualquer estenose hemodinamicamente significativa
de sejam realizadas nos segmentos proximal, médio e distal
aos implantes de stent e validados via ressonância magné-

. ou oclusão.
Diâmetro da parede arterial em áreas de estenose he-
tica ou angiografia.
Um ITB normal pós-intervenção é de 1,00 ou mais. A .,.

. modinamicamente significativa ou oclusão.

Localização e medição do diâmetro de qualquer aneu-
comparação das pressões tibiais e do ITB pré e pós-inter-
venção oferecem critérios objetivos adicionais para a docu-

. nsma.
Localização de qualquer dissecção ou pseudo-aneurisma.
mentação da melhora hemo dinâmica na extremidade sub-
metida a cirurgia, angioplastia ou tratamento com stent.
u

~ Informações
necessáriasno relatório terial e da parede arterial é o objetivo primário do exame
de AAA.
médico:examede ultra-somvascular
pós-intervenção . Imagens transversais e longitudinais da aorta, em
modo B e com fluxo em cores, a partir do nível do
)
. Caracterização da forma de onda da aorta e das arté- tronco celíaco e passando pela bifurcação aórtica e pe-

.
rias ilíaca e femoral comum, bilateralmente.
Índice de VPS e localização de qualquer estenose he-
modinamicamente significativa ou oclusão em relação
. las artérias ilíacas comuns.
Medidas transversais e ântero-posteriores do diâmetro
da aorta são realizadas: 1) próximo à origem da artéria
à intervenção realizada. mesentérica superior; 2) distalmente à origem das ar-
. Localização e extensão de qualquer hiperplasia inti- térias renais; 3) proximalmente no nível da bifurcação
aórtica e das artérias ilíacas comuns.

.
mal, trombose, dissecção, pseudo-aneurisma
to na parede arterial.
ITB bilateral.
ou defei-
. Deve-se descrever a tortuosidade e alongamento da ar-

. Categorização da insuficiência hemodinâmica

tremidade inferior, bilateralmente.
na ex- . téria, além da extensão da placa aterosclerótica.
Medições transversais devem ser realizadas no ponto
de dilatação máxima de qualquer.,aneurisma. É reco-

. ANEURISMA DA AORTA
ABDOMINAL
mendável descrever se o aneUiisma é sacular ou fusi-
forme com relação à sua aparência e, com relação
localização anatõmica, se está à direita ou à esquerda
da linha média do corpo, incluindo uma imagem lon-
à

gitudinal representativa dá fu-ea da dilatação.

Indicaçõesclínicasparaa avaliaçãodo AAA Também é preciso registrar: 1) o diâmetro aórtÍco
e a distância desde a artéria renal até o colo do
.
.
.
Massa abdominal pulsátil.
Identificação ou exclusão da presença de AAA.
Vigilância em relação a AAA identificado previamente.
aneurisma; 2) o diâmetro maior do AAA e a distân-
cia desde o fim do aneurisma até a bifurcação aor-
toilíaca. Observação: Não é incomum que o AAA
. Vigilância em relação à intervenção prévia cirúrgica se estenda até a bifurcação ilíaca.

. ou endovascular para AAA.

Vigilância em relação a aneurisma ilíaco ou da extre-
midade inferior identificado previamente.
O diâmetro aórtico abdominal normal varia de 1,5
a 2,4 cm, sendo que os homens têm diâmetros levemen-
te maiores do que mulheres. Aneurismas ilíacos isolados
são raros, e aproximadamente 50% são bilaterais. Fatores
de risco significativos para AAA incluem: sexo masculino
(risco cinco vezes maior em homens do que em mulhe-
res), fumo, idade de 65 anos ou mais e histórico familiar
de AAA. O maior fator de risco para a determinação
ruptura do AAA é o diâmetro aórtico. Uma rápida ex-
pansão (> 1,0 cm/ano) é outro aspecto que está sendo
utilizado na tomada de decisões sobre aneurismas < 5,5
cm. Índices de ruptura em um ano na faixa de 10% têm
sido identificados para diâmetros de AAA variando de 4,5
a 5,9 cm, de 10% para diâmetros de 6,0 a 6,9 cm e de 33%
~
,
para diâmetros de 7 cm ou mais. A intervenção cirúrgica
ou endovascular tem sido historicamente recomendada
quando o AAA atinge 5,0 ou 5,5 cm, assim como para
aneurismas ilíacos maiores do que 3,0 cm.
Protocolode ultra-somvascular para o AAA
o ultra-som vascul~ é o teste de preferência para a tria-
gem inicial do AAA.A preparação do paciente é idêntica
à da avaliação básica por ultra-som vascular para doença
aortoilíaca obstrutiva. Obter as medidas de diâmetro ar-
O trombo laminado é visto com freqüência nos
AAA. Quando possível, deve-se incluir medições
transversais do diâmetro no ponto de menor luz
. residual.
Deve-se fazer medidas para análise espectral (Doppler)
na aorta supra-renal, aorta infra-renal e nas artérias ilí-
acas comuns, bilateralmente. O ângulo de insonação
do Doppler deve ser igualou menor que 60 graus e o
de
. alinhamento do curso r paralelo às paredes da artéria.
Devido à maior probabilidade de desenvolvimento de
aneurismas periféricos em pacientes com aneurismas
aórticos ou ilíacos, recomenda-se que as artérias poplí-
teas sejam avaliadas com relação à doença aneurismá-
tica, bilateralmente (probabilidade de 50% de aneu-
rismas poplíteos bilaterais).
Critériosdiagnósticos
parao AAA
. o AAA é definido quando uma medida aórtica infra-re-
nal excede 3,0 cm ou quando a área suspeita do aneu-
. risma é 50% maior do que a área da aorta normal.
Formas de onda espectrais trifásicas são característi-
cas da aorta abdominal normal. O segmento aórtico
supra-renal parece menos resistente, com maior flu-
xo diastólico, devido à sua proximidade ao mesenté-
rio e aos rins. A aorta infra-renal e as artérias ilíacas
são mais resistentes na aparência e refletem o padrão
normal da forma de onda espectral encontrado no
 I I

i'IJ

sistema arterial da extremidade

suspeita de aterosclerose
inferior.
hemodinamicamente
Áreas com
signi-
. PROTOCOLO
ENDOV ASCULAR
DE ENXERTO-STENT

ficativa são quantificadas pelos critérios 4e velocidade

do ultra-som vascular.
. Um hematoma adjacente a um AAA pode ser sugesti-
vo de aneurisma rompido e deve ser comunicado com
Enquanto o reparo endovascular do AAA é associado a
uma baixa incidência de morbidade aguda e a uma rápi-
da recuperação do paciente, a cirurgia (enxerto) oferece

. urgência ao médico responsável.

Um aneurisma com paredes externas mais espessas e
com lâmina de aparência hipoecóica pode indicar um
uma melhor proteção a longo prazo contra a ruptura do
aneurisma. O endoleak - fluxo de sangue fora do enxerto
endovascular, mas ainda dentro do saco aneurismático -
AAA inflamatório. Esses pacientes muitas vezes rela- tem sido um fator de complicação associado, observado
tam sensibilidade abdominal durante a palpação física em todos os dispositivos endovasculares fabricados até o
e durante a avaliação por ultra-som vascular. momento. O endoleak representa uni risco potencial para a
ruptura do aneurisma e a principal fonte de preocupação
no protocolo do enxerto-stent endovascular para AAA.
Informaçõesnecessárias
médico:exame do AAA
no relatório
. Deve-se documentar a perviedade das artérias renais e

. Medida transversal máxima do diâmetro da aorta ab- . viscerais com Doppler pulsátil e Doppler colorido.
Deve-se registrar as medidas máximas transversais e

. dominal e das artérias ilíacas comuns.

Caracterização da forma de onda da aorta e das ar-
térias ilíacas e externas, incluindo índice de VPS e a
localização anatõmica de qualquer estenose hemodi-
.
ântero-posteriores de diâmetro do saco aneurismático
para avaliar o aumento do aneurisma.
Imagens transversais do enxerto endovascular obtidas
através do modo cor podem ser utilizadas para docu-

. namicamente significativa ou oclusão.

Se um aneurisma é identificado, deve-se descrever sua
localização e formato.
mentar a perviedade.
- O Doppler pulsátil e o Doppler colorido permi-
tem avaliar cada ramo do enxerto endovascular
. Se o aneurisma apresenta indicação para interven- no que diz respeito a torções, dobras ou outras
ção, deve-se informar: 1) o diâmetro do colo proxi- deformidades.
mal e distal, bem como a extensão do aneurisma; . Deve-se avaliar os pontos de fixação proximais e distais:
2) o ITB bilateral; e 3) o grau de insuficiência he- O Doppler pulsátil e o Doppler colorido permitem
modinâmica arterial no membro inferior, bilateral- avaliar se o stént está preso à parede arterial de for-
mente. ma adequada e segura.
. Qualquer indicação de ruptura deve ser comunicada Deve-se documentar a localização e a posição do
, ao médico responsável imediatamente. stent para que futuras comparações possam descar-
tar a sua migração.
. Os planos de imagem sagital e transversal são usados
Protocolode seguimentodo AAA para verificar a ocorrência
de endoleak no saco aneu-
o protocolo básico de seguimento do AAA tem como rismático que envolve o enxerto endovascular - confi-
objetivo principal observar qualquer alteração no seu di- gurações de cor para fluxo de baixa velocidade devem
âmetro previamente identificado. Dependendo da fonte ser usadas para detectar o fluxo, particularmente em
de referência, os intervalos de vigilância do AAA são ba- áreas de movimento.
seados no tamanho ou nas alterações observadas no seu . Deve-se verificar o fluxo (fonte e direção) que entra
diâmetro: no saco aneurismático oriundo de qualquer ramifica-
ção lateral da aorta, ou seja, artéria lombar, artéria me-
Diâmetro de 3 a 4 cm; alteração < 3 mm no diâme- sentérica inferior (AMI), usando o Doppler pulsátil e
tro do AAA ~-anualmente.
Diâmetro
diâmetro
de 4 a 5 cm; alteração de 4 a 6 mm no
do AAA - semestralmente.
. o Doppler colorido.
Dados fisiológicos (pressão do tornozelo, formas de
onda e ITB), bilateralmente.
5 cm ou 5,5 cm - recomenda-se cirurgia.

Critériosdiagnósticos
de enxerto-stent
Informaçõesnecessárias
no relatório endovascular
médico:examede seguimentodo AAA
.. Medida transversal máxima do diâmetro do AAA.
. A análise do saco aneurismático por Doppler pulsátil
e Doppler colorido, entre o enxerto endovascular e
Deve-se comparar o diâmetro previamente registrado os pontos de fixação proximalj distal, bem como em
com a medida atual obtida. toda a extensão da endoprótese.
 '!1<
!li
~

iII'

Endoleak tipo 1: Vazamento de fluxo sangüíneo do

enxerto endovascu'lar contido no saco aneurismá-
tico nos pontos de fixação.
. UMITAÇÕES DO ULTRA-SOM
VASCUlAR ABDOMINAL
Endoleak tipo 2: Fluxo sangüíneo retrógrado oriun- As limitações associadas ao teste de ultra-som vascular
do das ramificações colaterais (ou seja, artéria aortoilíaco incluem:
lombar, AMI) em direção ao saco aneurismático.
Endoleak tipo 3: Vazamento de fluxo sangüíneo
.. Obesidade.
Abdômen volumoso.
causado por rompimento
endovascular, desconexão
no tecido do enxerto
ou desintegração mo-
.. Excesso de gases intestinais.

-
dular.
Endoleak tipo 4: Vazamento de fluxo sangüíneo
. Cirurgia abdominal recente ou ferimentos abertos.
Drenos, cateteres de diálise peritonial no abdômen.
Os gases intestinais são o principal obstáculo no exa-
através do tecido do enxerto endovascular resul-
me ultra-som vascular. Considerando que o jejum é reco-

. tante da porosidade do enxerto.

O fluxo colorido oriundo dos pontos de fixação proxi-
mal ou distal e direcionado para fora do saco aneuris-
mendado antes da avaliação, tipicamente durante 10-12
horas, a maioria das avaliações abdominais é realizada na
parte da manhã. Medicações de ~ombate aos gases pare-
mático sugere uma aposição inadequada e não estável cem funcionar em alguns casos; no entanto, a ingestão

. do stent em relação à parede arterial.

O ITB normal (pós-intervenção endovascular
AAA) deve ser de 1,00 ou mais. As comparações
para
de
mínima de ar (enquanto se come, fuma ou masca chicle-
te) muitas vezes tem resultados superiores em termos de
minimizâção dos gases intest~n~s.
vigilância do ITB oferecem critérios objetivos para a
documentação da insuficiência hemo dinâmica em
caso de oclusão. Limitaçõesda medição de pressão do
tornozelo/ITB
As limitações associadas à medição de pressão do torno-
Informações necessárias no relatório zelo e do ITB incluem:
médico: exame do enxerto-stent
endovascular
.. Trauma.
Ulcerações.
. Deve-se descrever a condição hemodinâmica do en- . Ataduras ou gessos grandes, que não podem ser re-
movidos.
. xerto endovascular, isto é, perviedade ou oclusão.
Relatar: 1) localização/tipo de qualquer endoleak; . Contra-indicação para a medição da pressão em pa-
cientes com trombose venosa profunda aguda.
2) torções, dobras ou outras deformidades obser-
vadas no enxerto endovascular e/ ou seus ramos; e Medições de pressão sistólica anormalmente altas
3) fonte/ direção do fluxo nas ramificações aórticas podem ser obtidas quando a largura da caneleira é menor

. pérvias.
Deve-se listar a medida
tro do saco aneurismático
máxima transversal do diâme-
e a adequação dos pontos
do que 50% do diâmetro do membro sob avaliação. Para
medições de pressão acuradas, a caneleira deve ser 20%
mais larga do que o diâmetro do membro. A calcificação
de fixação proximal e distal para que se possa usar es- da parede da artéria tibial (artérias tibiais não-compres-
sas informações como referência em exames futuros síveis) dá origem a medições de pressão falsamente ele-
vadas.
. de seguimento.
ITB e categorização
na extremidade
.
da insuficiência
inferior, bilateralmente.
hemodinâmica A pressão do dedo do pé (polegar) e o índice dedo do
pé-braço são medições recomendadas nesses pacientes.

1
s

'-
 ~

Fig. 7.1 Aneurisma da aorta com trombos. Fig. 7.4 Aneurisma da artéria ilíaca.

Fig. 7.2 Aneurisma em artéria poplítea.

Fig. 7.5 Angiografia: trombose de aorta.

Fig. 7.3 Angiografia: estenose em aorta. Fig. 7.6 Bifurcação da ilíaca comum.
 Avaliação do

I
~

Fig. 7.7 Endoprótese em aorta abdominal. Fig. 7.10 Estenose de ilíaca com turbilhonamento.

.~

Fig. 7.8 Estenose na artéria ilíaca VPS ~ 513. Fig. 7.11 Fluxo da artéria ilíaca pré-estenose.

I
I
i

i
I

Fig. 7.9 Grande AAA-TC Fig. 7.12 leriche-exame de ressonância.

 Fig. 7.15 Oclusão da artéria ilíaca comum corte transverso.
.~,

Fig. 7.13 Oclusão da artéria comum.

Fig. 7.16 Ponte ilíaco-fe m ora I.

Fig. '7.14°"Oclusão da artéria ilíaca.

Fig. 7.17 Pseudo-aneurisma na artéria femoral.

 ~
.. 11
li' li/!!

........ ..

. REFERÊNCIAS
1. Hertzer NR. The natural history ofperipheral vascular disease.
10. Nevitt MP, Ballard D], HallettjW ]r. Prognosis of abdominal
aortic aneurysms. A population based study. N Engl ] Med
1989,321:1009-1014.
Implications for its management. Circulation 1991, 83: 112- 11. Cronenwett], Katz D. When should infrarenal abdominal aortic
119. aneurysms be repaired: What are lhe critical risk factors and di-
2. Dawber TR, Moore FE, Mann GY. Measuring lhe risk of coro- mensions? In: Veith F], editor. Current Critical Problems in Vas-
nary heart disease in adult population groups 11: coronary cular Surgery. St. Louis: Quality Medical Publishing 1993: 256.
heart disease in lhe Framingham study. Arn J Public Health 12. Scissons RP. Physiological Testing Techniques and Interpreta-
1957,47:4. tion. Unetixs Vascular Incorporated, Educational Publishing,
3. McDaniel MD, Cronenwett]L. Basic data related to lhe natu- 2003, North Kingstown, Rhode Island, 8,6p.
ral history ofintermittent claudication. Ann Vasc Surg 1989, 3: 13. Moneta GL, Strandness DE. Peripheral arterial duplex scan-
273-277. ning. J Clin Ultrasound 1987, 15:645-651.
4. Aortoiliac occlusive disease. Pontes SM, Barros FS, ]acques C, 14. Cossman D, Ellison], et aI: Comparison of contrast arteriogra-
Sandri]L. Vascular Ultrasound Today 2003,8(4): 57-80. phy to arterial mapping with color-flow duplex imaging in lhe
5. Gillum RF. Epidemiology of aortic aneurysm in lhe United lower extremities.] Vasc Surgery 1989, 10: 522-529.
States.] Clin Epidemiol1995, 48(11):1289-1298. 15. Brady AR, Thompson SG,FowkesFG, et a!. UKSmal!Aneurysm
6. Bengtsson H, Bergqvist D, Ekberg O,]anzon L. A population Trial Participants. Abdominal aortic aneurysm expansion: risk
based screening of abdominal aortic aneurysms (AAA). Eur] factors and time intervals for surveQlance. Circulation. 2004
Vasc Surg 1991, 5(1):53-57. ]uI6;110(1):16-21. Epub 2004Jun 21.
7. Ashton HA, Buxton M], Day NE, et a!. The Multicentre An- 16. CronenwettJ, Katz D. When should infrarenal abdominal aor-
eurysm Screening Study (MASS) into lhe effect of abdominal tic aneurysms be repaired: What are lhe critical risk factors and
aortic aneurysm screening on mortality in meu: a randomized dimensi,pns? In: Veith F], editor. Current Critical Problems in
control!ed trial. Lancet 2002,360(9345):1531-1539. Vascular Surgery. St Louis: Qu~liry Medical Publishing, 1993:
8. Lederle FA,]ohnson GR, Wilson SE, et a!. Rupture rale of large 256.
abdominal aortic aneurysms in patients refusing or unfit for 17. Hinchliffe R, Hopkinson B. Endovascular repair of abdomi-
elective repair.]AMA 2002, 287(22) :2968-2972. nal aortic aneurysm: current status.] R Col! Surg Edinb 2002,
9. Brunkwall], Hauksson H, Bengtsoon H, et a!. Solitary aneu- 47:523-527.
rysm of lhe iliac arterial system. An estimate of their frequency 18. Greenburg R. Abdominal aortic endografting: fixation and
and occurrence.] Vasc Surg 1989, 10:381. sealing.] Arn Col! Surg, 2002; 194 (suppll):S79-S87.
-'~" ,- "'--,,'-,'~,' ",,' """"""t'~""~"'fflhh"""
EstudodasArtériasMesentéricas
Erica L. Mitchell
. INTRODUÇÃO
A ultra-sonografia vascular (USV) dos vasos mesentéricos
é realizada para verificar a presença ou ausência, a loca-
lização, a extensão e a gravidade de estenose, aneurisma
ou outra doença das artérias mesentéricas. Ela inclui a
avaliação da artéria mesentérica superior
ria celíaca (AC) e da artéria mesentérica
Dentre essas artérias, a AMS e a AC são as mais impor-
tantes. Muitas vezes, é difícil examinar a AMI, e casos de
não-visualização dessa artéria são comuns.
. INDICAÇÕES
, PARA, USV DAS
ARTERIAS MESENTERICAS
As indicações para a realização da USV das artérias me-
sentéricas incluem: ruídos abdominais, suspeita de aneu-
risma dos vasos viscerais, suspeita de síndrome de com-
pressão da AC e suspeita de insuficiência vascular dos
intestinos. O exame das artérias mesentéricas é extrema-
,J
mente útil como adjuvante no diagnóstico de isquemia
intestinal crônica. A USV mesentérica pode ser utilizada
para identificar este~oses e oclusões da AC e da AMS,
mas não faz, por si só, o diagnóstico de isquemia intesti-
nal crônica. O diagnóstico de isquemia mesentérica crô-
nica é clínico, baseado em sintomas específicos combina-
dos com evidências objetivas de estenose significativa de
artéria mesentérica.
. ISQUEMIA INTESTINAL CRÔNICA
A isquemia intestinal crônica é um distúrbio raro, res-
ponsável por menos de 1 a cada 100.000 internações hos-
pitalares nos EUA e por menos de 2% das hospitalizações
por condições gastrointestinais. Os pacientes com isque-
mia mesentérica crônica normalmente são idosos e têm
, ,. ~
... li!
-,'-"",
li!
CAPÍTULO 8
. Gregory L. Moneta
histórico de aterosclerose. Cerca de 75% desses pacientes
têm hist&rico de tabagismo e há uma predominância
ocorrência em mulheres na proporção de 3: 1.
de
A causa mais comum de isquemia intestinal crônicà é
a aterosclerose da aorta e das artérias viscerais proximais,
que causa um comprometimento vascular progressivo de-
(AMS), da arté- vido à estenose ou oclusão da origem da AC e da AMS.
inferior (AMI). Essa é a base da isquemia mesentérica crônica em 95%
dos casos.! Entre as causas menos comuns de isquemia
crônica estão: displasia fibromuscular, doença de Buer-
ger, poliarterite nodosa, doença de Takayasu, síndrome
de Cogan, doença de Behçet, dissecção da artéria mesen-
térica, aneurisma da aorta e estados de hipercoagulação.2
Na maioria dos casos, a isquemia mesentérica
sintomática requer um alto grau de estenose ou oclusão
tanto da AC como da AMS. No entanto, há casos em que
crônica
o envolvimento exclusivo da AMS é suficiente para pro-
duzir os sintomas. A estenose ou oclusão isolada da AC
como origem de sintomas isquêmicos intestinais é uma
questão controversa e será discutida a seguir.
A apresentação clássica da isquemia intestinal crô-
nica consiste em dor epigástrica ou periumbilical pós-
prandial. Praticamente 100% dos pacientes têm dor ab-
dominal. A dor se inicia aproximadamente 30 min após a
refeição e dura cerca de 1-2 h. Outros sintomas incluem
diarréia, náusea e vômitos. O paciente pode identificar a
relação entre o ato de comer e a dor abdominal, o que
resulta em medo de comer e perda de peso, a última pre-
sente em mais de 90% dos pacientes diagnosticados com
isquemia intestinal. Mais de 70% dos pacientes apresen-
tam doença aterosclerótica sistêmica, evidenciada por
ruídos e pulsações carotídeas,
claudicação,
femorais e abdominais,
pulsos periféricos diminuídos, baixo índi-
ce de pressão sistólica tornozelo-braço, doença arterial
coronariana e alterações neurológicas consistentes com
acidente vascular cerebral prévio.3
Estabelecer o diagnóstico precoce de isquemia me-
sentérica crônica é um tanto difícil em função dos sinto-
83

mas inespecíficos e dos achados limitados proporciona-
dos pelo exame físico. A isquemia mesentérica
confundida
pode ser
com doença da úlcera péptica, cólica biliar,
doença inflamatória intestinal, pancreatite e câncer gas-
trointestinal. Por isso, não é raro haver um tempo pro-
longado entre o início dos sintomas e o diagnóstico
isquemia intestinal crônica. Normalmente, o diagnósti-
co é estabelecido apenas após o descarte de outras pa-
tologias mais comuns por meio de várias investigações
diagnósticas. Em quase todos os casos, investigações de-
talhadas, incluindo radiografias planas, esofagoscopia,
colonoscopia, estudos com bário e tomografia computa-
dorizada, falham em revelar a fonte da dor pós-prandial
do paciente.
Não há testes sanguíneos que auxiliem nem estu-
dos de absorção ou excreção intestinal que sejam úteis
no estabelecimento do diagnóstico de isquemia intesti-
nal crônica. Sendo assim, é preciso ter um alto grau de
suspeita. É pela identificação de estenose ou oclusão de
alto grau na AC e na AMS que a USV desempenha seu
papel no diagnóstico de isquemia intestinal crônica. Arte-
riogramas viscerais são o padrão ouro, atualmente, para
o diagnóstico definitivo de doença oclusiva mesentérica.
No entanto, há riscos inerentes associados aos angiogra-
mas. Em função desses riscos e do custo do angiograma,
o ultra-som dúplex, com medidas de velocidade obtidas
por Doppler, tem sido avaliado enquanto ferramenta de
triagem. Através da medida do fluxo do pico sistólico,
esse sistema permite prever o grau de estenose da artéria
mesentérica com 82-96% de acurácia.4
. USV MESENTÉRICA NA DÉCADA
DE 1980
o uso da USV como adjuvante no diagnóstico de isque-
mia intestinal crônica foi sugerido pela 1" vez em mea-
dos da década de 1980.,0 Dr. Nichols, da University of
Washington, estudou 4 pacientes com isquemia intestinal
e observou um aumento na velocidade de pico sistólico
(VPS) e na velocidade diastólica final (VDF) na AC e na
MAS.5 Na época, não havia critérios dúplex específicos
para o diagnóstico de estenose de alto grau da AC ou da
AMS.
Desde a elaboração do relatório inicial, em 1985, a
USV mesentérica tem sido minuciosamente investigada.
As investigações centraram-se, num primeiro momento,
em propiciar a viabilidade do exame, e depois, em esta-
belecer valores normais para a VPS e a VDF em repouso
na AC e na AMS. Os aumentos normais pós-prandiais da
VPS e da VDF também foram investigados. A USV me-
sentérica tem sido utilizada em estudos fisiológicos sobre
a circulação intestinal e também como ferramenta de
pesquisa no estudo da resposta da hiperemia intestinal
pós-prandial.
, ~
. USV MESENTÉRICA NA DÉCADA
DE 1990
Clinicamente, as investigações sobre a USV mesentérica
começaram na década de 1990, com estudos retrospecti-
de vos que investigaram, em primeiro lugar, a estenose da AC
e da AMS, seguidos por estudos prospectivos cujo objetivo
era testar critérios para o diagnóstico de estenose da AC
ou da AMS através da USv. Outros estudos investigaram a
utilidade da USV pós-prandial como mais um meio para
potencialmente estabelecer um diagnóstico de isquemia
intestinal crônica e talvez determinar categorias mais deta-
lhadas de estenose da artéria mesentérica. A USV demons-
trou ser útil no diagnóstico da síndrome de compressão da
artéria e pode ser utilizada para avaliar enxertos de deriva-
r
ção (bypass) e stents colocados na AMS e na Ac.
. TÉCNICA DA USV MESENTÉRICA
A USV mesentérica é melhor realizada com o paciente em
jejum e no início da manhã, para minimizar os gases intes-
tinais. Os estudos devem ser feitos por um profissional ex-
periente. O paciente é colocado em posição supina, com
a cabeça da cama elevada em 30°. É necessário combinar
imagens de modo B com insonação do Doppler nos vasos
viscerais. As freqüências do Doppler tipicamente ficam no
intervalo entre 2 e 5 MHz. Em geral, imagens em escala
de cinza são usadas para identificar e acompanhar os seg-
mentos de vaso selecionados e para observar a presença
ou ausência de qualquer processo patológico no lúmen do
vaso. A avaliação por Doppler quantifica a gravidade da
doença e deve incluir a avaliação da presença ou ausên-
cia de fluxo; em casos de presença de fluxo, deve incluir
também a avaliação da VPS e da VDF, assim como a análise
da forma de onda. A análise espectral deve ser obtida em
todos os segmentos do vaso. As medidas devem ser obtidas
proximalmente, distalmente e também em toda a exten-
são de qualquer distúrbio de fluxo identificado. Todas as
informações de velocidade derivadas da análise espectral
devem ser obtidas com um ângulo de insonação do Dop-
pler entre 45 e 70°. Ângulos de insonação >700 resultam
em elevação artificial significativa das velocidades.6
.
FORMAS DE ONDA DA ARTÉRIA
MESENTÉRICA OBTIDAS POR
DOPPLER EM jEJUM
As formas de onda da AMS e da AC obtidas em jejum são
diferentes. Em geral, as VPS obtidas em jejum na AMS
tendem a ser maiores do que as VPS obtidas na AC. As
VDF tendem a ser menores na AMS do que na Ac. Com
alguma freqüência, há um componente de fluxo reverso
presente no final da sístole na AMS, mas não na AC (Fig.
 ..
..
I

8.1). O fluxo diastólico maior presente na AC quando Quadro 8.1

comparada com a AMS provavelmente reflete a baixa Velocidades de pico sistólico obtidas em jejum na artéria
resistência das circulações hepática e esplênica versus a mesentérica superior (referências 7-12)
circulação intestinal em jejum.
Estudos realizados no fim da década de 1980 até mea-
t. dos da década de 1990 concentraram-se em estabelecer as
VPS normais para aAMS e aAC. No Quadro 8.1, pode-se ob-
servaruma variação relativamente grande na VPS daAMS, o Moneta 1988 7 113:f: 4
que é esperado em vasos angiograficamente normais.7-12 1986 20 120 :f:23
jager

. CRITERIOS PELAUSV PARA O

, Mallek
Volteas
1993
1993
31
20
131 :f:35
110
DIAGNÓSTICO DE ESTENOSE DA Perko 1993 11 130
ARTÉRIA MESENTÉRICA EM jEJUM Gentile 1995 25 147:f:30
."
Os primeiros passos para o estabelecimento de critérios
para o diagnóstico de estenose da AC e da AMS foram
Durante um período de 18 meses, 100 pacientes conse-
dados no fim da década de 1980. Esse trabalho começou
na Oregon Health & Science University, localizada em .
cutivos foram submetidos a USV da artéria mesentérica

Portland, Oregon, EUA. O 1Q estudo consistiu em uma e aortografia abdominallateral,..independentemente dos

revisão retrospectiva de 34 pacientes, comparando ultra- sintomas abdominais. Não era necessária a presença de
sonografias dúplex mesentéricas e arteriogramas da AC isquemia mesentérica sintomática. Os aortogramas late-
e da AMS. O estudo sugeriu que uma VPS de 275 cm/ s rais foram avaliados para verificar a presença ou ausência
ou mais ou ausência de sinal de fluxo na AMS e uma VPS de estenose de 70% ou mais na AC ou na AMS. As VPS
de 200 cm/ s ou mais ou ausência de sinal de fluxo da AC obtidas por dúplex na AC e na AMS foram registradas
eram indicadores confiáveis de estenose angiográfica de sem o conhecimento dos resultados angiográficos. Nessa
70% ou mais na AMS e na AC, respectivamente.13 população de 100 pacientes, a aortografia permitiu a visu-
alização satisfatória de 100% das AC e de 99% das AMS.
Com base em seu 1Q estudo retrospectivo, os investi-
Dessas, 83% das AC e 92% das AMS foram visualizadas no
gadores da Oregon Health & Science University desen-
volveram um estudo cego prospectivo para comparar ul- exame dúplex inicial.14
Estenoses de 70-100% na AC foram encontradas em
tra-sonografias dúplex mesentéricas com arteriogramas
laterais, com o objetivo de validar os critérios propostos 24 pacientes, sendo que 76 pacientes apresentavam es-
para o diagnóstico de estenose da artéria esplâncnica. tenose <70%. Quatorze pacientes apresentaram lesões
de 70-100% e 85 tinham estenose angiográfica <70% na
AMS. Ao comparar os valores de VPS e VDF nos pacien-
tes com estenose angiográfica <70% versus aqueles com
>70%, observou-se que as velocidades em geral eram
maiores nos pacientes com estenose >70% na AC e/ou
na AMS (Figs. 8.2 e 8.3).
Esse estudo prospectivo demonstrou claramente que
em em
s s a USV mesentérica é viável na maioria dos pacientes e
tem acurácia suficiente para ser considerada clinicamen-
te útil, enquanto exame de triagem, na detecção de es-
tenose de 70% ou mais na AMS e na Ac. Com relação
à AC, foram observadas angiograficamente 24 lesões de

.. ~~I!I!I
alto grau (>70%). A USV identificou 20 das 24 lesões,
com um índice positivo verdadeiro de 83%. Houve 3 re-
Fig. 8.1 Formas de onda da artéria mesentérica superior (A) e da sultados negativos falsos (13%). Esses resultados geraram
artéria celíaca (8). As velocidades de pico sistólico (VPS)tendem a sensibilidade de 87%, especificidade de 80% e valor pre-
ser maiores na artéria mesentérica superior do que na artéria celíaca, ditivo positivo de 63% e preditivo negativo de 94% para
e as velocidades diastólicas finais (VDF) tendem a ser maiores na
uma VPS :::::200cm/ s, representando estenoses angiográ-
artéria celíaca do que na artéria mesentérica superior. Muitas vezes,
há um componente de fluxo reverso (FR)no final da sístole na forma ficas >70% na Ac. A acurácia geral foi de 82%.14 Com
de onda da artéria mesentérica superior. A VDF mais baixa e o com- relação à AMS, foram observadas 14 estenoses angiográ-
ponente de FRno final da sístole refletem um fluxo mais resistente na ficas de alto grau, sendo que 12 delas foram identificadas
artéria mesentérica superior em jejum. pela USV, resultando em um índice positivo verdadeiro
. 600

550
....
..

Estudo das Artérias

VELOCIDADES AMS
Mesentéricas

70% - 99% Estenose

. < 70%Estenose
]
.

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450

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.... .. .... .
50 1 =
O.
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,IIIII.I'U" 1f.JI
VPS VDF

Fig. 8.2 Distribuição da velocidade de pico sistólico e da velocidade' diastólica final em artérias mesentéricas superiores com estenose an-
giográfica < 70% (círculos) versus estenose angiográfica > 70% (triângulos).

I 600
- 0- ....
VELOCIDADES TC

.
70% - 99% Estenose
550 ....
. . . < 70%Estenose
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VPS VDF
-
Fig. 8.3 Distribuição da velocidade de pico sistólico e da velocidade diastólica final em artérias celíacas com estenose angiográfica < 70%
(círculos) versus estenose angiográfica > 70% (triângulos).

L
{
de 86%. Houve um resultado negativo falsos (7%). Esses
achados geraram sensibilidade de 92%, especificidade
de 96%, valor preditivo positivo de 80% e valor preditivo
negativo de 99%. A acurácia geral para a detecção de es-
tenose angiográfica :2:70% na AMS foi de 96%.14
Há também outros critérios dúplex para a detecção
de estenose na AC e na AMS. A Divisão de Cirurgia Vas-
cular do Dartmouth Hitchcock Medical Center conduziu
um estudo para validar a acurácia de critérios previamen-
te estabelecidos por eles para detectar estenose de 50%
ou mais na AMS e na AC por ultra-som dúplex, em com-
paração com a arteriografia. Os critérios dúplex estabe-
lecidos retrospectivamente no laboratório da instituição,
em 1991, identificaram uma VDF :2:45cmls ou ausência
de sinal de fluxo na AMS como achados de alta sensibi-
lidade (100%) e especificidade (92%) para estenose ou
oclusão angiográfica :2:50% na AMS. Para a AC, não foi
possível identificar limiares de velocidade com acurácia
similar, mas observou-se que o fluxo retrógrado da arté-
ria hepática comum era altamente preditivo de estenose
ou oclusão grave da AG15
Para validar a acurácia de critérios previamente
tabelecidos para a detecçào de estenose :2:50% na AMS
ou na AC via ultra-som dúplex, o grupo de Dartmouth
realizou 243 ultra-sonografias dúplex mesentéricas
es-
em
pacientes com suspeita de isquemia mesentérica crõnica.
Havia confirmação angiográfica disponível para 46 pa-
cientes. O diâmetro da AMS e da AC foi medido em aor-
togramas laterais por observadores cegos para os resulta-
dos da USV, e os critérios diagnósticos dúplex originais
foram testados com relação à sua acurácia. A análise da
curva ROC (recebedor operador de características) tam-
bém foi realizada para identificar os limiares de velocida-
de com maior acurácia dentre os novos dados obtidos. A
validação confirmbu que o critério dúplex de velocidade
tem acurácia na identificação da doença oclusiva mesen-
térica.
A USV foi tecnicamente adequada em 98% das AMS
e em 96% das AC, e os arteriogramas foram adequados
Fig.8.4 Formasde onda da artéria mesentérica superior em jejum (A)e pós-prandiais (B).Após a ingestão, tanto a velocidade de pico sistólico
quanto a velocidade diastólica final aumentam, e há perda do componente de fluxo reverso no final da sístole.
em 100% das AMS e em 98% das AG Para a AMS, uma
VDF de 45 cml s ou mais foi o achado com maior sensibi-
lidade (90%) e especificidade (91 %) para a detecção de
estenose >50%. O valor preditivo positivo foi de 90%, o
valor preditivo negativo foi de 91 % e a acurácia geral foi
de 91 %. Com relação à AC, o fluxo retrógrado da arté-
ria hepática comum foi preditivo de estenose ou oclusão
grave da AC em 100% dos casos. Uma VDF :2:55cmls ou
ausência de sinal de fluxo na artéria foram os achados
com maior acurácia geral (95%), com alta sensibilidade
(93%) e especificidade (100%). Uma VPS de 200 cmls
ou ausência de sinal de fluxo também tiveram excelen-
tes acurácia (93%), sensibilidade (93%) e especificidade
(94%). O grupo de Dartmouth também observou que as
variantes anatõmicas da artéria mesentérica podiam ser
identificadas pela USv. Três de' 4.,anomalias anatõmicas
foram identificadas corretamente. Essas anomalias inclu-
íam uma artéria hepática direita e uma artéria hepática
comum com origem na AMS, além de um tronco celíaco-
mesentérico comum.16
. USV MESENTÉRICA PÓS-PRAN DIAL
As respostas fisiológicas do fluxo sanguíneo da AMS e da
AC a uma refeição são diferentes. Normalmente, há au-
mentos acentuados na VPS e na VDF na AMS após um
desafio alimentar. Esses aumentos são acompanhados
por perda do fluxo sistólico reverso final, freqüentemen-
te presente na forma de onda obtida em jejum (Fig. 8.4).
A resposta hiperêmica começa por volta de 10 min após
o desafio alimentar e atinge o pico aproximadamente 30
min após a ingestão. A hiperemia reflete uma resistência
arterial diminuída na circulação da AMS em resposta à
alimentação. O mecanismo exato da hiperemia intestinal
pós-prandial ainda é desconhecido, mas provavelmente
se trata de uma resposta neuroendócrina complexa.
Diferentemente da AMS, a AC demonstra poucas al-
terações em resposta a um desafio alimentar. Esse fato
 w li!
m

não surpreende, já que as necessidades metabólicas do gráfica <30%). Dos pacientes com aterosclerose, 10 apre-
fígado e do baço são fixas e provavelmente não são in- sentavam estenose de 30-70% e 9 apresentavam estenose
fluenciadas pelo estado pós-prandial. angiográfica de 70-99% na AMS. A ulta-sonografia dúplex
A hiperemia intestinal pós-prandial é influenciada mesentérica de jejum foi definida como positiva para este-
pelo nutriente específico ingerido, ou seja, é ativada por noses de 70-99% quando a VPS era de 275 cm/ s ou mais.
ingestão calórica. Um desafio osmótico ou composto A capacidade da USV mesentérica - em jejum, pós-pran-
apenas por água não resulta em hiperemia intestinal. Em dial e ambas combinadas - de prever estenose de alto grau
geral, uma combinação de nutrientes, com calorias con- (70-99%) na AMS foi verificada por meio de controle an-
troladas, resulta no mais alto grau de hiperemia intestinal giográfico. O estudo mostrou que a VPS média em jejum
(Fig. 8.5) 7. na AMS não foi diferente entre controles, pacientes com
Tem-se sugerido que a USV pós-prandial, realizada estenose de 0-30% e 30-70% daAMS (Fig. 8.6)12.
como rotina, pode ajudar a estratificar pacientes com es- As VPS pós-prandiais daAMS aumentaram significativa-
tenose < ou >70% na AMS. Além disso, tem-se postula- mente em todos os grupos, mas não foram diferentes entre
do que a USV mesentérica pós-prandial pode estratificar controles e pacientes com estenose de 0-30% e 30-70%. A
os diferentes graus de estenose e melhorar a habilidade VPS média emjejum foi significativamente mais alta e o au-
de um exame realizado em jejum detectar estenose de mento da VPS pós-prandial mais baixo nos pacientes com
alto grau. Essa questão foi estudada na Oregon Health estenose de 70-99% na MAS, quando comparados com os
& Sciences University. Ultra-sonografias dúplex de jejum controles e pacientes com estenose de 0-30% e 30-70%
e pós-prandiais foram realizadas em 25 controles saudá- (Fig. 8.6). A USV mesentérica conseguiu prever esteno-
veis e em 80 pacientes com doença vascular submetidos se de 70-99% na AMS com 89% de sensibilidade, 97% de
a aortografia. Os pesquisadores procuraram verificar se especificidade, valor preditivo positivo de 80%, valor pre-
a ultra-sonografia mesentérica pós-prandial fornecia in- ditivo negativo de 99% e acurácia de 96%. Os valorés cor-
formações além daquelas obtidas no exame realizado em respondentes para a ultra-sonografia pós-prandial foram
Jejum. 67%,94%, 60%,96% e 91 %. Os valores da combinação da
Pacientes com doença vascular foram divididos em ultra-sonografia sem preparo, em jejum e pós-prandial fo-
3 grupos, com base nos resultados da aortografia lateral. ram de 67%,100%, 100%,96% e 96%, respectivamenteY
Observou-se que 61 pacientes não apresentavam evidên-
cia de aterosclerose significativa da AMS (estenose angio- VPS na AMS em jejum (cores claras) e
pós-prandial em pacientes dos grupos de
Alimentos para teste controle.e com estenoses (percentagens)
Tipo Volume (ml) Calorias (kcal) Osmolaridade (mos/I) 400
Mista 300 355 550 350
Carboidratos 300 350 550
Gordura 300 347 <100 300
Proteína 300 350 ~100
Manitol 300 O
250
550
Água 300 O O 200
A

-.
,,' 150

~
ro
400
.. Manitol
Carboidratos
Proteína
Gordura
o Água
. Mista
100
50
.D
~
ro
.r:
320
o
-- Controles (N=25)
c
2ft.
o
x
240
- 0-30% (n=61)
30-70% (n=10)

"-
~ 160
Q)
I11III70-99% (n=9)

""CJ *p <0,0001 na comparação de estenose

~
::J
80 70=99% vs normal e 0-30%

Fig. 8.6 Comparaçõesdas velocidadesde pico sistólico (VPS)na

:§!
o artéria mesentérica superior (AMS)em jejum e pós-prandiais em
o 10 20 30 40 50 60 70 80 90
B Tempo, minutos
pacientes normais (controles), pacientes com aterosclerose e este-
nose de 0-30% na AMS,com aterosclerose e estenose de 30-70% e
Fig. 8.5 Aumento no fluxo da artéria mesentérica superior em res- J
com aterosclerose e estenose > 70% na AMS. Não houve diferença
posta a uma refeição de teste de 300 calorias. Utilizou-se manitol estatística entre as VPS de jejum é pós-prandiais dos grupos com
para controlar a osmolaridade e água para controlar o volume (A). O estenose < 70% na AMS. Pacientes com estenose > 70% na AMS
maior aumento no fluxo da artéria mesentérica superior ocorre com apresentaram VPS mais alta em repouso e um aumento acentuado
uma refeição calórica mista (8). na VPS logo após uma refeição de teste.
 Em geral, o estudo demonstrou aumentos pós-pran- pessoas, o ligamento se introduz numa área mais baixa e,
diais acentuados na VPS da AMS em pacientes com este- assim, cruza a porção proximal do tronco celíaco, causan-
nose de alto grau nessa artéria. As velocidades pós-pran- do compressão e sintomas de isquemia intestinal. A sín-
diais não proveram estratificação entre graus menores drome caracteriza-se por perda de peso, dor abdominal
de estenose. Tanto a VPS em jejum quanto a VPS pós- pós-prandial, náusea, vômitos e ruídos epigástricos.
,j prandial identificaram estenose de alto grau (>70%); no Tradicionalmente, o diagnóstico de compressão do
entanto, a combinação de ambas melhorou apenas mini- eixo celíaco clinicamente significativa é feito via angio-
mamente a especificidade e o valor preditivo positivo da grafia convencional; no entanto, é possível também fa-
USV realizada em jejum. Então, considerando que o uso zer o diagnóstico pela USv. A aortografia demonstra a
do teste pós-prandial não aumenta a acurácia geral da compressão extrínseca da AC. A USV revela as mudanças
verificação de estenose de alto grau na AMS, não há jus- posicionais ocorridas na VPS e na VDF da Ac. Durante a
tificativa para sua realização no uso clínico rotineiro da inspiração, as velocidades de fluxo diminuem na AC. De-
USV mesentérica na identificação de estenose da AMS. pois, durante a expiração, elas aumentam17 (Fig. 8.7).
É possível também usar a USV na avaliação de en-

. OUTROS USOS PARA A USV

xertos de derivação (bypass) da artéria mesentérica
8.8). Não há, atualmente, critério§. ultra-sonográficos pre-
cisos para o diagnóstico de estenose em enxertos bypass
(Fig.

MESENTÉRICA
na artéria mesentérica. É provável que o fluxo nos enxer-
A USV também pode ser utilizada no diagnóstico da cha- tos bypassdependa do calibre do enxerto, do número de
mada síndrome da compressão da AC. Trata-se de um vasos visc.erais revascularizadc.>s~ da extensão da colatera-
diagnóstico raro e controverso. A síndrome da compres- lização presente na circulação visceral. Temos recupera-
são da AC ocorre quando o ligamento arqueado mediano do vários enxertos bypass de artérias mesentéricas que de-
do diafragma causa compressão extrínseca reversível do senvolveram estenose e foram identificados por USv. Um
tronco celíaco. O ligamento arqueado mediano consiste aumento de 2 vezes na velocidade do fluxo com relação
em um arco fibroso que une o diafragma a um dos lados ao valor do segmento imediatamente anterior ao enxerto
do hiato aórtico. O ligamento normalmente passa por foi utilizado como critério de detecção de estenose. Mais
cima da ~igem do eixo celíaco. No entanto, em algumas estudos são necessários para avaliar velocidades de fluxo

Inspiração Expiração

350

200
250
em
150 s
em
s 150
100

50 50

o O

Fig. 8.7 Variação respiratória na velocidade de pico sistólico da artéria celíaca em um paciente com compressão reversível da artéria celíaca,
dependente de respiração, pelo ligamento arqueado mediano. Observa-se compressão da artéria celíaca à expiração e, conseqüentemente,
um aumento na velocidade do pico sistólico.
. Estudo das Artérias Mesentéricas
i. -

Fig. 8.8 Angiograma por tomografia computadorizada (A)e imagem dúplex em cores (8) de um enxerto bypass conectando a artéria ilíaca à
artéria mesentérica superior.

em enxertos mesentéricos bypasse em artérias mesenté-
ricas tratadas por angioplastia e implantação de stents.
Além disso, novos estudos devem ser desenvolvidos para
verificar se as mudanças nas velocidades de fluxo mesen-
térico podem ser associadas a melhora nos sintomas de
pacientes com isquemia mesentérica crônica.
utilizada para identificar compressão da AC reversível e
associada ao ligamento arqueado mediano. Ela também
pode ser usada no seguimento de enxertos mesentéricos
bypass.
Em todos os casos, é importante lembrar que a USV
mesentérica só pode ser utilizada para identificar este-
nose de alto grau das artérias viscerais. A presença de

. RESUMO/REC~QMEN DAÇÕES
estenose de alto grau em artéria visceral não se corre-
laciona precisamente
mia mesentérica
com a entidade clínica da isque-
crônica. O diagnóstico de isquemia
Em resumo, ao longo dos últimos 20 anos, tem-se verifica-
mesentérica crônica permanece primariamente clínico,
do que a USV mesentérica é viável na grande maioria dos
sendo a USV mesentérica utilizada na investigação de
pacientes. Ela pode ser utilizada como adjuvante no diag- pacientes com suspeita de isquemia intestinal crônica
nóstico de dor abdominal. crônica em pacientes que apre- a fim de facilitar a antecipação da angiografia e o diag-
sentam risco de estenose da artéria mesentérica. Esses pa- nóstico precoce.
cientes devem ser submetidos precocemente a um estudo
pela USV da AMS e da AC. Se o estudo resultar positivo
para estenose de alto grau na AMS, pode-se considerar
a realização de angiografia no início da investigação de
. REFERÊNCIAS
1. Taylor LM ]r, Moneta GL, Porter ]M. Treatment of Chronic
pacientes com dor abdominal crônica, principalmente se Visceral Ischemia. Em: Vascular Surgery, 5" ed. Rutherford RB
a dor abdominal for pós-prandial. (ed). WB Saunders, Philadelphia, 2000,1532-1541.
Entretanto, se a USV resultar negativo, exames 2. Moneta GL. Diagnosis of Intestinal Ischemia. Em: Vascular Sur-
adicionais, incluindo tomografias computadorizadas e gery, 5th edition. Rutherford RB (ed). WB Saunders, Philadel-
phia, 2000,1501-1511.
endoscopia alta e baixa, e talvez outros estudos, devem
3. Huber TS, Lee WA, Seeger ]M. Chronic Mesenteric Ischemia.
ser realizados antes de se considerar a angiografia. Essa In: Vascular Surgery, 6" ed. Rutherford RB (ed). WB Saunders,
abordagem é adequada, tendo em vista o altíssimo valor Philadelphia, 2005, 1732-1547.
preditivo negativo da USV mesentérica (99%) para a 4. Lee R, Moneta GL, Cummings CA, Porter ]M. Duplex Ultra-
t
exclusão de estenose de alto grau da AMS. Embora seja sonography of the Mesenteric Arteries and Portal Venous Sys-
tem.] Calor Flow Imaging 1992; 2:61-76.
possível realizar estudos pós-prandiais, eles parecem não
5. Nicholls SC, Kohler TR, Martin RL, et ai. Hemodynamic para-
aumentar a acurácia diagnóstica geral da USV da artéria meters in the diagnosis of mesenteric insufficiency. J Vasc Surg
mesentérica. Finalmente, a USV mesentérica pode ser 1986; 3:507-509.
 ..
6. Rizzo RJ, Sandanger C, Astlefor DP, et aloMesenteric flow veloc-
ity as a function of angle 'of insonation. J Vasc Surg 1990; 11:
688-694.
7. Moneta GL, Taylor DC, Helton WS, Mullholland MM, Strand-
ness DE. Duplex ultrasound measurement of postprandial in-
testinal blood flow: Effect of IDeal composition. Gastroentero-
logy 1988; 95:1294-1301.
8. Jager K, Bollinger A, Valli C, et ai. Measurement ofmesenteric
blood flow by duplex scanning.J Vasc Surg 1986; 3: 462-469.
9. Mallek, G H, Mostbeck, R M, Walter A, et alo Duplex Doppler
sonography of celiac trunk and superior mesenteric artery:
comparison with intra-arterial angiography. J Ultrasound
1993: 12: 337-342.
10. Volteas N, Labropoulos N, Kalodiki E, et ai.: Detection of su-
perior mesenteric and coeliac artery stenosis with colour flow
Duplex imaging. Eur J Vasc Surg1993; 7: 616-620.
11. Perko MJ, Just S Schroeder TV. Importance of diastolic veloci-
ties in the detection of celiac and mesenteric artery disease by
duplex ultrasound. J Vasc Surg 1997; 26:288-293.
~
A
12. Gentile AT, Moneta GL, Masser P, et aloFasting and postprandi-
ai superior mesenteric artery duplex scanning in the diagnosis
of high-grade superior mesenteric artery stenosis. Am J Surg
1995; 169:476-79.
13. Moneta GL, Yeager RA, Dalman R, et ai. Duplex ultrasound
criteria for diagnosis of splanchnic artery stenosis or occlusion.
JVasc Surg 1991; 14:511-20.
14. Moneta GL, Lee RW, Yeager RA, Taylor LMJr., PorterJM. Mes-
enteric artery duplex scanning: a blinded prospective study. J
Vasc Surg 1993; 17:79-86.
15. Bowersox JC, Zwolak RM, Walsh DB, 'et alo Duplex ultrasono-
Med graphy in the diagnosis of celiac and mesenteiic artery occlusi-
ve disease.J Vasc Surg. 1991; 14:780-786.
16. Zwolak, RM, Fillinger MF, Walsh DB, et ai. Mesenteric and
celiac duplex scanning: a validation study. J Vasc Surg. 1998;
27:1078-87.
17. Taylor DC, Moneta GL, Cramer M, Strandness DE. Celiac band
syndrome: diagnosis by duplex ultrasound. J Vasc Tech 1987;
11:236-238. ,'o
 CAPÍTULO 9
Síndrome Compressivado
Tronco Celíaco

Ana Luiza Valiente Engelhorn . Carlos Alberto EngelhorIl

. INTRODUÇÃO . Jovem do sexo feminino pós-púbere

constituição longilínea.7
(14-17 anos), de

A síndrome compressiva do tronco celíaco é uma condi- . Mulheres entre 40 e 60 anos.

ção rara que se caracteriia por dor crônica pós-prandial . Sopro epigástrico que diminui ou desaparece durante
intermitente e perda de peso, na presença de sopro epi-
a inspiração profunda, podendo aumentar à expira-
gástrico. Apesar de incomum, a compressão no tronco ce-
líaco é a 2" causa de dor crônica abdominal depois da ate-
rosclerose.1 Os sinais e sintomas resultam da compressão
. ção máxima.
Sopro
ticos.
no abdome superior em pacientes assintomá-

da artéria celíaca pelo ligamento arqueado mediano do

. Dor abdominal intermitente pós-prandial (início 20-
diafragma, devido à inserção baixa do diafragma, ou pela
60 min após a refeição) que se modifica com a posição
presença de um plexo celíaco fibroso sobre o vaso.2,3
adotada pelo paciente e com os movimentos respira-
Os sintomas são semelhantes aos da isquemia intes- tórios.
tinal crônica pela aterosclerose, sendo mais freqüente
em mulheres entre 40 e 60 anos, mas que também pode
ocorrer em crianças e adolescentes.4,s,6 A dor em geral é
epigástrica ou no mesogástrio, pós-prandial, e modifica-
. TÉCNICA, DE AVALIAÇÃO
DIAGNOSTICO
PARA
se com a posição adotada pelo paciente e com os mo-
vimentos respiratórios, característica que mais chama a Preparo gastrintestinal: 6-8 h de jejum antes do exame;
atenção para a presença dessa síndrome compressiva. A paciente em posição supina:
história natural da doença pode envolver perda de peso
e desnutrição grave. . Transdutor setorial ou curvo de baixa freqüência
MHz), com ajuste da profundidade
(2-4
e ganho do modo
A compressão extfínseca do tronco celíaco causada
pelo ligamento arqueado do diafragma, descrita pela 1" B, posicionado na região epigástrica, 3-4 cm abaixo do
vez por Marable et al., pode ser um achado ocasional du-
rante o estudo vascular abdominaPExistem dúvidas con-
sideráveis sobre a real existência dessa síndrome. Com-
. processo xifóide (Fig. 9.1).
Corte ultra-sonográfico transversal em modo B da aor-
ta abdominal proximal. O tronco celíaco é o 1Q ramo
pressão ou estenose as sintomáticas do tronco celíaco são visceral da aorta abdominal, originando-se da parede
comuns, porém é difícil explicar por que somente alguns anterior da aorta, imediatamente abaixo do ligamento
pacientes apresentam sintomas.4,6 arqueado do diafragma. Apresenta trajeto longitudinal
discretamente tortuoso, sendo possível identificar 2 de

. INDICAÇÕES DA
ULTRA-SONOGRAFIAVASCUlAR .
seus ramos, as artérias hepática e esplênica, lembrando
a forma esquemática de uma gaivota (Fig. 9.2).
Estudo com mapeamento em cores do fluxo com cor-

. Crianças e adolescentes
corrente.
com dor abdominal aguda re-
tes ultra-sonográficos em planos transverso e longitu-
dinal para estudo da origem e segmento proximal do
tronco celíaco, da artéria mesentérica superior e da

93
 ~
Fig. 9.1 Posição do transdutor na região epigástrica.
Fig. 9.2 Corte ultra-sonográfico transversal com mapeamento em
cores do fluxo na aorta abdominal, com o tronco celíaco e as artérias
esplênica e hepática (imagem da gaivota).
Fig. 9.3 Corte ultra-sonográfico longitudinal com mapeamento do
fluxo pelo power Doppler na aorta abdominal com a origem do tron-
co celíaco (TC)e da artéria mesentérica superior (AMS).
Fig. 9.4 Obtenção da velocidade sistólica na aorta abdominal proxi-
mal.
aorta abdominal proximal, com ajuste da caixa e ga-
nho da cor. Deve-se evitar exercer acentuada pressão
sobre o abdome do paciente para não influenciar nas
. medidas de velocidade e diâmetro (Fig. 9.3).
Obtenção da velocidade sistólica nafaorta abdominal
. próximo à origem do tronco celíaco (Fig. 9.4).
Obtenção das velocidades no tronco celíaco, locali-
zando-se a amostra de volume do Doppler pulsado
no segmento de maior estreitamento arterial. Deve-se
mensurar a velocidade de fluxo em 3 momentos rela-
cionados com os movimentos respiratórios: inspiração
máxima, expiração máxima e na posição intermediá-
ria, em que o diafragma encontra-se em repouso. O
filtro de parede e a escala (PRF) devem ser altos, para
evitar artefatos e representar a maior velocidade de
fluxo encontrada. O ajuste do ângulo de insonação do
Doppler pulsado o mais próximo de 60° (~ 60°) com
relação ao vaso, paralelo à sua parede7 (Fig. 9.5 a, b).
.. ,
CRITERIOSDIAGNOSTICOS
Identificação da compressão
,
pela visualização direta da
alteração hemodinâmica (mosaico de cores) causada
pela compressão extrínseca do tronco celíaco pelo liga-
mento arqueado do diafragma, tanto no corte longitu-
dinal (Fig. 9.6), como no transversal (Fig. 9.7 a, b).
. Redução do calibre do vaso, com aumento focal de
velocidades e turbilhonamento do fluxo (aliasing) em
repouso (Fig. 9.8).
 .-

Síndrome Compressiva do Tro,pcoJCetíaco

-,;

Fig.9.5 Obtenção das velocidades no tronco celíaco,localizando-se a amostra de volume do Doppler pulsadoflo ségmento de maior estreita-
mento arterial em repouso (A)e durante manobra de inspiração profunda (8). .i'<

Fig.9.6 Identificação da compressão no tronco celíaco por visualização direta, no corte longitudinal, da alteração hemodinâmica (mosaico de
cores) causada pela compressão extrínseca do ligamento arqueado do diafragma em repouso (A). Notar em (8) apenas discreto aumento de
velocidades durante a inspiração profunda.

Fig.9.7 Identificação da compressão extrínseca pela visualização direta do vaso, no corte transversal, identificando o estreitamento do lúmen
arterial em repouso (A)e a normalização do calibre durante a inspiração profunda(8).
 Síndrome Compressiva do Tronco Celíaco

Fig. 9.8 Mapeamento em cores do fluxo no tronco celíaco com
redução do calibre do vaso, aumento focal de velocidades e turbi-
Ihonamento do fluxo em repouso.
Fig. 9.10 Mapeamento em cores do fluxo no tronco celíaco da Fig.
9.9, porém com normalização do calibre do vaso e das velocidades,
sem apresentar turbilhonamento do fluxo, durante a inspiração pro-
funda. Observar as velocidades sistólica (119 cm/s) e diastólica (30
cm/s) e o índice de resistência (0,74).

das durante a inspiração, com redução significativa no

índice de resistência (IR) indicando que o componen-
te diastólico é o mais afetadoll (Figs. 9.8 e 9.9).

. LIMITAÇÕESDA
ULTRA-SONOGRAFIA VASCUlAR
NO ESTUDO
. Variações anatõmicas da vascularização visceral, como
a origem independente das artérias hepática e esplê-
nica (Fig. 9.11) e a origem única do tronco celíaco e
da artéria mesentérica superior (Fig. 9.12).

Fig. 9.9 Outro paciente. Mapeamento em cores do fluxo no tronco

celíaco com redução do calibre do vaso, aumento focal de veloci-
dades e turbilhonamento do fluxo, durante expiração máxima. Ob-
servar as velocidades sistólica (358 cm/s) e diastólica (124 cm/s) e o
índice de resistência (0,65).

. Durante o repouso e a expiração

locidade sistólica > 200 cm/s 8,9
máxima, pico de ve-
e/ ou pico da velocida-

. de diastólica final> 50 cm/sl0 (Fig. 9.9).

Variação de velocidade durante os movimentos respi-
ratórios, com normalização das velocidades durante a

. inspiração profunda (Fig. 9.10).

Relação entre o pico de velocidade sistólica no tronco
celíaco na posição intermediária (entre a inspiração e
a expiração) e o pico de velocidade sistólica na aorta

. abdominal imediatamente abaixo do diafragma>

Aumento das velocidades diastólicas durante a expira-
ção máxima, quando comparada às velocidades obti-
2.7
Fig. 9.11 Exemplo de variação anatômica no tronco celíaco cujas ar-
térias hepática e esplênica apresentam origens independentes. Notar
o turbilhonamento (seta) do fluxo na origem da artériahepática.
 ~
. INFORMAÇÕES INDISPENSÁVEIS
. Velocidades no tronco celíaco em repouso, à expira-
..
. REFERÊNCIAS
Fig. 9.12 Exemplo de variação anatômica no tronco celíaco com
origem independente da artéria hepática e origem única da artéria
esplênica com a artéria mesentérica superior.
. Dificuldade de obter as velocidades no tronco celíaco
com ângulo de insonação do Doppler pulsado próximo
a 60° devido à variabilidade de angulação na emergên-
cia do tronco celíaco com relação à aorta abdominal.
. Limitações de posicionamento da amostra de volume
no tronco celíaco durante a respiração normal (movi-
men tos abdominais).
. Durante a inspiração profunda, observa-se que os va-
sos estudados (aorta e tronco celíaco) posicionam-se
mais profundamente que em repouso, sendo necessá-
rio corrigir a configuração do equipamento e obter as
velocidades em um tempo máximo de apnéia suporta-
. do pelo paciente.
Diagnóstico diferencial com estenose no tronco celía-
co causada pela progressão da aterosclerose aórtica.
Em tais casos, não se observa variação importante das
velocidades durante a inspiração forçada e a expira-
. ção máxima.
Dificuldade da realização do exame em pacientes porta-
dores de arritmias cardíacas, doenças respiratórias graves,
10. Zwolak RM, Fillinger MF, Wals DB et aI. Mesenteric and ce-
11. Erden A, Yurdakul M, Cumhur T. Marked increase in flow ve-
.. obesidade mórbida ou na presença excessiva de gases.
Habilidade e experiência do examinador.
Qualidade do equipamento utilizado.
PARA O LAUDO
. Presença
líaco.
do estreitamento anatõmico no tronco ce-
ção forçada e à inspiração profunda.
Velocidade sistólica na aorta abdominal.
Índice velocimétrico entre as velocidades no tronco
celíaco na posição intermediária (entre a inspiração e
a expiração) e o pico de velocidade sistólica na aorta
abdominal imediatamente abaixo do diafragma.
1. Willians S, Gillespie P, Little ]M. Céliac axis compression syn-
drome: Factors predicting a favourable outcome. Surgery 1985,
98:879-887.
2. Linder HH, Kemprud EA. Clinicoanatomic study of the arcuate
ligament ofthe diaphragm. Arch§urg 1971; 103:600-5.
3. Snyder MA, Mahoney EB, Rob CG. Symptomatic celiac stenosis
due to constriction by the neurofibrous tissue of the celiac gah-
glion. Surgery 1967; 61:372-6.
4. Dordoni L, Tshomba Y, Giacomelli M,]annello AM, Chiesa R.
Celiac artery compression syndrome: Successful laparoscopic
treatment: A case reporto Vasc Endovasc Surg 2002, 36:317-
321.
5. Kokotsakis]N, Lambidis CD, Lioulias AG, Skouteli ET, Bastou-
nis EA. Celiac artery compression syndrome. Cardiovasc Surg
2000; 8:219-22.
6. Schweizer P, Berger S, Scheizer M, Schaeter], Beck O. Arcuate
ligament vascular compression syndrome in infants and chil-
dren.] Ped Surg 2005; 40:1616-1622.
7. Grant EG, Benson CB, Moneta GL et ai. Carotid artery stenosis:
gray-scale and Doppler US diagnosis. Society ofRadiologists in
Ultrasound Consensus Conference. Radiology 2003; 229:340-
346.
8. Moneta GL et ai. Duplex ultrasound criteria for the diagno-
14:159.
9. Moneta GL. Lee RW, Yeager RA et aI. Mesenteric duplex scan-
.
sis of splanchnic artery stenosis or occlusion.] Vasc surg 1991,
ning: A blinded prospective study.] Vasc Surg 1993,17:79-86.
liac duplex scanning: a validation study.] Vasc Surg 1998, 27:
1078-88.
locities during deep expiration: A duplex Doppler sign of ce-
liac artery compression syndrome. Cardiovasc Intervent Radiol
2006; 22:331-2.
'-" 'U"h"""~""'" ..., 7ii

CAPÍTULO 10
Hipertensão Renovascular

Cartas Alberto Engelhorn . Ana Luiza Valiente Engelhorn

.
~
."'

INTRODUÇÃO . Hipertensos
terial.
sem história familiar de hipertensão ar-

A estenose hemo dinamicamente significativa na artéria

renal com redução >60% do lúmen arterial causa redu-
. Hipert€nsão arterial de longa data com piora abrupta

ção de pressão e fluxo capaz de desenvolver hipertensão

arterial renovascular.1 Considerada a causa mais freqüen-
. e inexplicável."-
Hipertensos
lombar.
com sopro abdominal epigástrico ou

te de hipertensão arterial sistêmica secundária.1,2

A potencial melhora da perfusão renal e dos níveis
. Hipertensão arterial refratária ao tratamento medica-

pressóricos com a restauração do fluxo normal na artéria

renal torna possível reverter a isquemia nefropática em
.. mentoso.
Hipertensão associada a edema pulmonar recidivante.
Hipertensos com sintomas de doença aterosclerótica
muitos pacientes. Com o diagnóstico e o tratamento pre-
coces, podem-se evitar a evolução para perda da função
renal e a conseqüente necessidade de hemodiálise, uma
. cerebral, coronariana
Hipertensão
ou periférica.
com perda progressiva da função renal
vez que a hipertensão renovascular é responsável por apro-
ximadamente 15% dos pacientes com mais de 50 anos de
.. pouco definida.
História de dor no flanco ou hematúria.
Assimetria renal.
idade que irão desenvolver insuficiência renal terminal.3,4
As estenoses na artéria renal podem ser causadas por . Retinopatia
nalmente
hipertensiva, avançada ou desproporcio-
grave com relação ao tempo estimado da
aterosclerose, arterite de Takayasu e displasia fibromus-
cular. As lesões ostiais e proximais na artéria renal decor-
rem da propagação da lesão aterosclerótica ou inflamató-
ria da aorta abdominal, enquanto as estenoses mais dis-
. doença.
Laboratoriais: hipercalemia,
nismo, aumento da creatinina
proteinúria, hiper-reni-
sérica em pacientes tra-
tais e hilares são decorrentes das alterações estenosantes tados com inibido r da ECA.
e dilatantes causadas pela displasia fibromuscular.
Nos últimos anos, a ultra-sonografia
Doppler (USV) tem sido utilizada com sucesso na ava-
vascular com

liação de pacientes com suspeita de estenose da artéria

renal e na seleção dos casos com indicação de arterio-
. TÉCNICA DEAVALIAÇÃO
INDIRETA DA ARTÉRIA
grafia e revascularização renal. 5,6,7,8 RENAL PARA IDENTIFICAÇÃO
DAS ESTENOSES
. INDICAÇÕES DA
Ul TRA-SONOGRAFIA
HEMODINAMICAMENTE
SIGNIFICA TIV AS
VASCUlAR* Preparo gastrointestinal: 6-8 h de jejum antes do exame;
paciente em decúbito lateral:
. Aparecimento súbito de hipertensão antes dos 30 anos
ou após os 50 anos. . Transdutor setorial ou curvo de baixa freqüência
(2-4 MHz), com ajuste da profundidade e ganho do
modo B.
*A hipertensão renovascular afeta 15-30% dos pacientes com suspeita clínica
da doença. A avaliação não-invasiva é fundamental para selecionar os pacien-
tes para arteriografia e revascularização,o
. Estudo com mapeamento em cores do fluxo nos seg-
mentos distal e hilar das artérias renais, em cortes

99
.
.
ultra-sonográficos nas respectivas regiões lombares
(flancos, subcostal ou paravertebral); com ajuste da
caixa e ganho da cor,frame rate e PRF (Fig. 10.la,b).
Obtenção das freqüências sistólica e diastólica nas arté-
Hipertensão ~enovascular

rias renais na topografia do hilo renal, para calcular o ín-

dice e o tempo de aceleração hilar, com ajuste do ganho
e escala (PRF) do Doppler pulsado, utilizando ampla
. CRITÉRIOSDIAGNÓSTICOS
INDIRETOS

Critérios hilares indiretos1O

. Normal (Fig. 10.2):
amostra de volume do Doppler pulsado de aproximada- Índice de aceleração: >3,78 kHz/ s/MHz.
mente 10 mm e ângulo de insonação de 0° (Fig. 10.2). Tempo de aceleração: <0,100 s.

...

li
Fig. 10.1 Posicionamento do transdutor (A) no corte ultra-sonográfico lombar para estudo da artéria renal na região hilar (B).

Fig. 10.3 Exemplo de índice e tempo de aceleração (191 ms) hilares

Fig. 10.2 Exemplo de índice e tempo de aceleração (50 ms) hilares alterados devido a estenose na origem da artéria renal direita. Deve-
normais. Deve-se lembrar que o índice de aceleração é a relação se lembrar que o índice de aceleração é a relação entre o valor obti-
entre o valor obtido e a freqüência do transdutor utilizado. do e a freqüência do transdutor utilizado.
 H ipertensãÇj ReQovascular

. Possibilidade de estenose proximal significativa (Fig.

10.3):
artérias renais devem ser identificados
gitudinal com mapeamento
em trajeto lon-
em cores do fluxo, com
Índice de aceleração: <3,78 kHz/ s/MHz. ajuste da caixa e ganho da cor, frame rate e PRF. Para a
Tempo de aceleração: >0,100 s. avaliação de fluxo em cores, deve-se manter uma cai-
xa de cor pequena, com profundidade adequada para
A especificidade do índice e o tempo de aceleração maximizar o número de quadros por minutos (frame
na identificação das estenoses renais proximais são >90%, rate) e a freqüência de repetição de pulsos (PRF) ade-
contudo devido à grande variação da sensibilidade (entre quada para a estrutura a ser analisada (média para as
32 e 93%) e à presença relativamente freqüente de resul- artérias renais normais, alta para as áreas de estenose
tados negativos falsos, tais critérios indiretos não são os e baixa para os vasos do parênquima renal). O ganho
mais adequados para rastreamento primário das esteno- e o filtro da cor devem ser ajustados para permitir o
ses significativas das artérias renais. Além disso, alterações mapeamento em cores evitando o "extravasamento"
no parênquima renal responsáveis pelo aumento da resis- do fluxo, minimizando os artefatos de movimento.
tência vascular intra-renal podem alterar (normalizar) os Dependendo da anatomia de cada paciente, em mui-
índices hilaresY,12,13 tos deles é possível avaliar toçia a extensão das artérias

. TÉCNICA DE AVALIAÇÃO
DA ARTÉRIA RENAL PARA
DIRETA
. renais (Fig. 10.5 a, b).'"
Localização da amostra de volume do Doppler pulsa-
do na origem e do segmento proximal das artérias re-
nais ou em qualquer segmento do vaso que apresente
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO aumento focal de velocidadesou turbilhonamento do
fluxo. Deve-se localizar a amostra de volume do Dop-
Preparo: gastrointestinal de 6-8 h de jejum antes do exa- pler pulsado no segmento de maior velocidade (alia-
me; paciente em posição supina:

. Transdutor setorial ou curvo de baixa freqüência

(2-4 MHz), com ajuste da profundidade e ganho do
sing) e estreitamento arterial para mensurar o pico de
velocidade sistólica. O filtro de parede e a escala de
velocidades (PRF) devem ser altos para evitar artefatos
modo B.
. Corte ultra-sonográfico transversal em modo B na re-
gião epigástrica para identificação da aorta abdominal,
e representar a maior velocidade de fluxo encontrada.
O ajuste do ângulo de insonação do Doppler pulsado
deve ser o mais próximo de 60° (:S::600)com relação
do tronco celíaco, da artéria mesentérica superior, da ao vaso, paralelo à parede deste nas artérias normais
veia renal esquerda e das artérias renais (Fig. 10.4a, b). (Fig. 10.6) ou ao jato de fluxo nos locais de estenoses
Deve-se realizar, no modo B, a varredura transversal da
aorta abdominal com o objetivo de identificar
doença dilatante, o que poderia influenciar
possível
a veloci-
. significativas (Fig. 10.7).
Obtenção das velocidades sistólica e diastólica nas ar-
térias renais, com ajuste do ganho e escala (PRF) do

.
dade sistólica na aorta abdominal.
No corte ultra-sonográfico epigástrico transversal da
aorta abdominal, a origem e o segmento proximal das
. Doppler pulsado (Fig. 10.8).
Obtenção da velocidade sistólica na aorta abdominal,
em corte longitudinal, no seu segmento proximal, no

Fig.10.4 Posição do transdutor no corte epigástrico transversal (A) para estudo da origem das artérias renais (8). Notar a aorta abdominal e a
artéria mesentérica superior em corte transversal (azul) e as artérias renais em trajeto longitudinal (vermelho).
. Hipertensão Renovascular

Fig. 10.5 (A).Exemplo de corte epigástrico da aorta abdominal e origem das artérias renais direita e esquerda. (8) Imagem de toda a extensão
da artéria renal esquerda, pelo mapeamento com power Doppler, no mesmo corte epigástrico.

Fig. 10.6 Posicionamento do Doppler pulsado no segmento médio-

proximal da artéria renal esquerda (ARE)normal com o cursor para-
lelo à parede arterial.
Figo10.8 Obtenção das velocidades (131/37 cm/s) na origem da ar-
téria renal direita.

nível da origem da artéria mesentérica superior, para

efetuação do cálculo do índice renal-aorta, isto é, a re-
lação entre as velocidades sistólicas das artérias renais
e da aorta abdominal (Figo 1009).

Paciente em decúbito lateral:

. Mensuração em modo B do tamanho renal e cálcu-

lo 'do índice de resistência (IR) vascular intraparen-
quimatosa, nas artérias interlobares e interlobulares,
tanto no pólo renal superior quanto no inferior (Fig.

. 10.10 a,b).
Estudo com mapeamento em cores do fluxo nos segmen-
tos dista! e hilar das artérias renais, em cortes ultra-sono-
gráficos nas respectivas regiões lombares, com ,yuste da
Fig. 1007 Posicionamento do Doppler pulsado na origem da artéria
renal esquerda com estenose e correção do cursor paralelo ao jato
do fluxo.
. caixa e ganho da cor,frameratee PRF (Fig. 10.11 a, b, c).
A técnica de exame direta preconiza o estudo de toda a
extensão das artérias renais, realizado sempre que pos-
!!!!!!lI.

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Fig. 10.9 Mensuração da velocidade na aorta abdominal (104 cm/s)
em corte ultra-sonográfico longitudinal para efetuação do cálculo do
índice renal/aorta. Observar o posicionamento do cursor do Doppler
pulsado na altura da emergência da artéria mesentérica superior.

Fig. 10.11 (A) Posição do transdutor no corte ultra-sonográfico lom-

Fig. 10.10 (A) Mensuração do tamanho renal em modo B. (B) Exem- bar ilustrando o mapeamento em cores do fluxo de toda a extensão
plo de obtenção das curvas de velocidade no parênquima renal. das artérias renais direita (B) e esquerda (C).
 ~
H

Fig. 10.13 Mapeamento em cores do fluxo normal de toda a exten-

são da artéria renal esquerda, Notar a homogeneidade do calibre e
da cor na artéria,

Estenose moderada: redução discreta do calibre e

aumento focal de velocidades (Fig. 10.14).
Estenose hemodinamicamente significativa: redução
do calibre com aumento focal de velocidades e turbilho-
namento do fluxo (aliasing) (Fig.10.15).

Critérios hemodinâmicos
Artéria normal14 (Fig. 10.16 a, b):
Velocidade sistólica: <180 cm/s
Fig. 10.12 (A) Posição do transdLJtorna região subcostal. (8) Mapea-
mento em cores do fluxo de toda a extensão da artéria renal direita Índice renal! aorta: <3,5
no corte ultra-sonográfico subcostal. . Estenose moderada «60%):14
Velocidade sistólica: >180 cm/s
Índice renal! aorta: <3,5
sível pelo corte" ult;~-sonográfico subcostal, no qual o '

transdutor é posicionado próximo da junção costoester-

naI, com o auxílio de inspiração profunda e utilizando o
fígado e o baço, respectivamente, como janelas acústicas
para as artérias renais direita e esquerda, Nesse corte é
possível em um único plano identificar a aorta e toda a
extensão das artérias renais (Fig. 10.12 a, b),

. CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO

DEFINITIVO
Critérios de imageme mapeamentoem
cores do fluxo
Artéria normal: calibre uniforme com fluxo homo-
gêneo e laminar (Fig, 10,13). Fig. 10.14 Exemplo de mapeamento com alterações moderadas,
 Hipertensão Renovascular

-<!

~ AU",A
~~~:;"~

Aoo<nHNM -:i~l'II"'If, '.~;'"

Fig. 10.15 Estenose hemodinamicamente significativa na artéria re- J.-'
nal esquerda no mapeamento em cores do fluxo. Notar o mosaico de --T
J
cores (seta) no segmento proximal da artéria.
.\
~
<"';-
.
I
_I
100
eu
Estenose hemo dinamicamente significativa (>60%)
(Fig. 10.17a, h):
Velocidade sistólica: >180-200 cm/s6.l2.13.l4.l5
Índice renaljaorta:

Oclusão
>3,3-3,514,15 :[]
-20
r
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J
,
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t
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Velocidade na artéria renal: ausente (Fig. 10.18)
Velocidade sistólica, parênquima renal: <30 cm/ s laI ,'I, :,., N

Tamanho renal: <9 cm

A estenose no segmento distal da artéria renal causa-
da pela displasia fibromuscular caracteriza-se por esteno-
ses focais, acompanhadas ou não de dilatações segmen-
Fig. 10.17 (A) Estenose hemodinamicamente significativa na artéria
renal direita com aumento (300 cm/s) da velocidade sistólica >200
cm/s, Notar a duplicidade da artéria renal esquerda, (8) Velocidade
na aorta abdominal (59 cm/s) do mesmo paciente em (A) ilustrando
índice renal/aorta (5,08) >3,5,

Fig. 10.16 Exemplo de artéria renal esquerda normal. (A) Velocidade sistólica (98 cm/s) na artéria renal <180 cm/s, (8) Velocidade na aorta
abdominal (80 cm/s) do mesmo paciente em (A) configurando o índice renal/aorta (1,2) normal.
. Hipertensão ~enovasc(jlar

tares, apresentando
mapeamento
um padrão de fluxo helicoidal ao
em cores do fluxo (Fig. 10.19 a, b).
A técnica direta de identificação

velocidade
das estenoses sig-
nificativas nas artérias renais considerando o pico de
sistólica >180-200 cm/s e o índice renal!
aorta >3,5 é um método confiável, com acurácia geral
>90%, sendo o pico de velocidade sistólica o parâme-
tro com melhor acurácia na identificação dessas este-
noses.7,12,15,16

Fig. 10.18 Exemplo de obstrução da artéria renal direita. Notar a

. SITUAÇÕES ESPECIAIS
Alteraçõeshemodinâmicas
e o índice
ausência de cor na origem da artéria renal no mapeamento em cores
do fluxo. renal/aorta
Deve-se ter cuidado na utilização e na interpretação
do índice renal!aorta em crianças e adolescentes, as-
sim como em pacientes portadores de doenças sistê-
micas que possam apresentar altas velocidades nas ar-
térias renais, sem que haja estenose arterial. Em tais
situações, haverá aumento difuso das velocidades nas
artérias renais e apesar de velocidades sistólicas au-
mentadas, o índice renal/aorta deverá estar próximo
da normalidade.
Já os pacientes com dilatações (Fig. 10.20) ou este-
nose na aorta abdominal proximal podem apresentar ve-
locidades diminuídas na aorta abdominal, caso em que
se aconselha desprezar o índice renal!aorta e utilizar
somente os critérios de velocidade sistólica nas artérias
renais. Picos de velocidades na aorta abdominal <50 cm/ s
devem ser desconsiderados para o cálculo do índice re-
nal! aorta.

Fig. 10.19 (A) Exemplo de estenose na artéria renal direita por dis-
plasia fibromuscular. Notar a localização da dilatação no segmento Fig. 10.20 Exemplo de obtenção de velocidade na aorta abdominal
distal da artéria renal, confirmado pela arteriografia seletiva (8). na presença de aneurisma infra-renal.
[ Outros critériosdiagnósticos
de estenose
Hipertensão Renovascular
I. .I!J

.
110

CRITÉRIOSDIAGNÓSTICOS:
107

renal RESISTÊNCIA VASCULAR RENAL

Chain et aloapresentam um critério para identificar as este- Critériosde avaliaçãoda resistência
noses significativas nas artérias renais, com base na relação
entre o pico de velocidade sistólica no segmento proximal
vascularintra-renal
ou médio e o pico de velocidade sistólica no segmento dis- Índice de resistência (IR) :20
tal da artéria renal (índice renal/renal). Em um estudo . Normal: IR <0,7.
comparativo com a arteriografia em 34 pacientes na iden- . Crianças normais até 5 anos de idade.podem apresen-
tificação de estenoses nas artérias renais >50% de redução
do diâmetro arterial, os autores observaram um valor de
corte de 2,7 para esse índice, com sensibilidade, especifici-
. tar IR entre 0,7-1.
Aumento significativo da resistência: IR >0,818(Fig.
10.21).
dade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo de,
respectivamente, 97%, 96%, 97% e 96%.17
. TÉCNICA, DE AVALIAÇÃO
. .

Aumento da resistência
vascularintra-renal DA ARTERIA RENAL PARA
SEGUIMENTO PÓS-TRATAMENTO
Radermacher et aloobservaram 35 pacientes com esteno-
se da artéria renal e índice de resistência (IR) intra-re- ENDQVASCULAR
nal >0,80 que foram submetidos a revascularização renal,
com 34 deles não tendo apresentado melhora da pressão
. Transdutor setorial ou curvo de baixa freqüência (24

arterial após revascularização e 28 evoluído com piora da

função renal. Em contrapartida, dos 96 pacientes desse
. MHz), com <yusteda profundidade e ganho do modo B.
Corte ultra-sonográfico transversal em modo B na re-
gião epigástrica para identificação da aorta abdominal,
estudo com IR <0,80 submetidos a revascularização, 90 do tronco celíaco, da artéria mesentérica superior, da
deles apresentaram pelo menos 10% de melhora dos ní- veia renal esquerda e das artérias renais, com ajuste da
veis pressóricos,18
Em contrapartida, apesar de estudarem um número
pequeno de pacientes, Garcia-Criado et alo observaram
. profundidade e ganho de imagem.
Nesse corte ultra-sonográfico,
da endoprótese
localização em modo B
nas artérias renais em trajeto longitu-
melhora nos níveis pressóricos pós-revascularização em dinal, com posterior auxílio do mapeamento em cores
28% dos pacientes estudados com IR >0,80, e que, segun- do fluxo e ajuste da caixa e ganho da cor, frame rate e
do os autores o índice aumentado não deveria ser um cri-
PRF. Atenção especial nos locais de transição entre a
tério de exclusão para todos os pacientes com indicação artéria nativa e a endoprótese, pela possibilidade de
de revascularização.19 aumento de velocidade devido à desproporção de ca-

. libre entre a endoprótese e a artéria nativa.

Localização da amostra de volume do Doppler pulsa-
do na endoprótese, com ângulo de incidência do Do-
ppler o mais próximo a 60°,
. Obtençãodas velocidadessistólicae diastólicana en-
doprótese e em qualquer segmento com alteração do

. fluxo, com ajuste do ganho e escala (PRF) do Doppler,

Obtenção da velocidade sistólica na aorta abdominal,
em corte longitudinal, no seu segmento proximal, no
nível da origem da artéria mesentérica superior, para
efetuação do cálculo do índice endoprótesejaorta,
isto é, a relação entre as velocidades sistólicas na en-
doprótese e na aorta abdominal.

. CRITÉRIOS, DE AVALIAÇÃO
EN DOPROTESES
DAS

Normal:
Imagens lineares hiperecogênicas paralelas na pare-
Fig. 10.21 Aumento do índice de resistência (IR = 0,80) vascular de arterial, com fluxo laminar, sem turbilhonamento ou
intra-renal. aumento focal de velocidades (Fig. 1O.22a, b)
. -~-- - - ~-- -~~-

Hipertensão Renovascular
t-

Fig. 10.22 Exemplo de endoprótese normal na artéria renal direita: (A) imagem em modo B evidenciando a ecogenicidade da endoprótese;
(B) mapeamento em cores do fluxo.

Possibilidade de estenose significativa:

. Mapeamentoem cores:aumentofocalde velocidades
21.22 . Corte ultra-sonográfico transversal em modo B na re-
gião epigástrica para identificação da aorta abdominal,

. e turbilhonamento
Doppler pulsado:
do fluxo (aliasing) (Fig. 10.23a).
velocidade sistólica >180 cm/s (Fig.
do tronco celíaco, da artéria mesentérica superior, da
veia renal esquerda e das artérias renais, com ajuste da

. 1O.23b).
Índice renaljaorta: >3,5. . profundidade e ganho de imagem.
Localização pelo mapeamento em cores do fluxo,

. TÉCNICA DE AVALIAÇÃO
DA ARTÉRIARENAL PARA
.
com ~uste da caixa e ganho da cor, frame ralee PRF da
derivação arterial, com identificação da anastomose
proximal na aorta abdominal e da anastomose dista!
na artéria renal distal (Fig. 10.24).
Localização da amostra de volume do Doppler pulsa-
SEGU IMENTO do na derivação, com ângulo de incidência do Dop-
PÓS-REVASCULARIZAÇÃO
(PONTE) ARTERIAL
. pler próximo a 60°.
Obtenção das velocidades sistólica e diastólica na de-
rivação, com ajuste do ganho e escala (PRF) do Dop-
. Transdutor setoriaí oú curvo de baixa freqüência (2,5-3 pler. Atenção especial nas áreas de anastomose proxi-
MHz),com ~uste da profundidade e ganho do modo B. mal e dista!.

Fig. 10.23 (A)Exemplo de estenose significativa na endoprótese na origem da artéria renal direita com o turbilhonamento do fluxo. (B)Notar
o aumento da velocidade sistólica > 200 em/s.
 Hipertensão Renovascular

Fig. 10.24 Exemplo de mapeamento pelo power Doppler de deriva-

ção aortorrenal direita.

,
. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DAS
Fig. 10.25 Exemplo de ramificação precoce da artéria renal direita.

DERIVAÇÕES ARTERIAIS

. Possibilidade de estenose significativa*

Mapeamento em cores: aumento focal de velocidades
e turbilhonamento do fluxo (aliasing) nas áreas de
anastomose.
.. Doppler pulsado: velocidade
Índice renal/aorta: >3,5.
sistólica >180 em/s.

. LIMITAÇÕES DA
ULTRA-SONOGRAFIA
VASCULAR NO ESTUDO DAS
Fig. 10.26 Exemplo de duplicidade da artéria renal direita.
ARTÉRIAS RENAIS
As limitações técnicas do USV, relatadas em até 15% dos

.
casos na literatura, podem estar relacionadas com23
As variações anatõmicas da vascularização renal, como
ramificação precoce, artéria renal acessória e artérias

. polares; veia renal retroaórtica (Figs. 10.25 a 10.27).

A dificuldade da realização do exame em pacientes
portadores de arritmias cardíacas, insuficiência car-
díaca grave, doenças respiratórias graves, obesidade

.. mórbida ou a presença excessiva de gases.

A habilidade e a experiência do examinador.
A qualidade do equipamento utilizado.

. INFORMAÇÕES INDISPENSÁVEIS
PARA O LAUDO
. Aspecto do fluxo nas artérias renais pelo mapeamento
em cores do fluxo (homogêneo, aumento focal de ve-
locidades, ausente).

*Não há descrição e padronização na literatura quanto aos critérios de ava-

1 liação das estenoses nas pontes arteriais, no entanto, por analogia com as
estenoses artérias renais nativas, sugere-se a utilização dos mesmos critérios
de velocidade e índice renal! aorta. Fig. 10.27 Exemplo de veia renal retroaórtica.
.
.
..
.
Velocidades na artéria renal e na aorta abdominal pro-
ximal.
Índice renal! aorta.
Índices de resistência e pulsatilidade nas artérias intra-
paJ:enquimatosas.
Tamanho renal e eventuais alterações morfológicas
. (perda de diferenciação, corticomedular, dilatação
. pielocalicial, cistos renais etc.).
Descrição de variações anatômicas nas artérias renais
. e presença de artérias polares.
Identificação e descrição de endoprótese ou ponte ar-
terial, com as velocidades de fluxo.
. REFERÊNCIAS
1. Haimovici H, Zinicola N. Experimental renal artery stenosis:
diagnostic significance of arterial hemodinamics. Jouma! Car-
diovasc Surg, 1962, 3:259-262.
2. OlinJWNelia M, YoungJR et aI. Prevalence of atherosclerotic
renal artery stenosis in patients with atherosclerosis elsewhere.
A.J Med 1990, 88:46-51.
3. Grim CE, Luft Fc, Yune HJ, Klatte EC, Weinberg MH. Percuta-
neous transluminal dilatation in lhe treatment of renal vascu-
lar hypertension. Ann Intem Med 1981, 95: 439-42.
4. Scoble JE, Maher ER, Hamilton G et aI. Atherosclerosis reno-
vascular disease causing renal impairment: a case for treat-
ment. Clin nephrol1989, 31: 119-122.
5. Hansen KJ, Tribble RW, Reavis SW et aL Renal Duplex sonog-
raphy: evaluation of clínica! utility. J Vasc Surg.
257.
6. Ollin JW, Piedmonte MR, Yoing JR et aI. The utility of duplex
ultrasound scanning of the renal arteries for diagnosing signif-
icant renal artery stenosis. Ann Intem Med 1995, 122:833-838.
7. Zieler RE. Is duplex scanning lhe best screening test for renal
arterystenosis? Semin Vasc Surg 2001,14(3):177-85.
8. Zalunardo N, Tuttle KR. Atherosclerotic renal artery stenosis:
current status and future-directions.
pertens 2004,13(6):613-21.
Curr Opin Nephrol Hy-
9. Soulez G, Oliv VL, Turpin S, Lambert R, Nicolet V, Therasse
E. Imaging of renovascular hypertension: respective values of
,...'
10.
11.
12.
"
Hipertensão Renovascular
renal scintigraphy, renal Doppler US and MR angiography. Ra-
diographics 2000,20(5):1355-68.
Handa N et aI. Echo-Doppler ve1ocimeter in lhe diagnosis of
hypertensive patients: lhe renal artery Doppler technique. VI-
trasound Med Bio11986, 12 (12):945-52.
Zieler RE. Vascular diagnosis of renovascular disease. Em:
Mansour MA, Labropoulos N (eds). Vascular Diagnosis, EIse-
vier, Pennsylvania: 2005, p.333-40.
Hua HT, Hood DB,Jensen CC et aL The use of colo r f]ow du-
J
plex scanning to detect significant renal artery stenosis. An-
nVasc Surg 2000,14(2): 118-24.
13. Motew SJ, Cherr GS, Craven TE et a!. Renal duplex sonogra-
phy: main renal artery versus hilar analysis. J Vasc Surg 2000,
32(3):462-69.
14. Kohler TR, Zieler ER, Martin RL. et aL Noninvasive diagnosis
15.
of renal artery stenosis by ultrasonic duplex scanning. J Vasc
Surg 1986, 4: 450-6,
Mirales M, Cairols M, Cotillas J, Gimenez A, Santiso A. Value of
Doppler parameters in lhe diagnosis of renal artery stenosis. J
Vasc Surg. 1996, 23:428-435.
16. Engelhom CA, Engelhom AL, Cassou MF. Estenose da artéria
renal: necessidade de validação dos critérios diagnósticos no
laboratório vascular. J Vasc Br 2005, 4(3) :243-8.
17. Chain S, Luciardi H, Feldman G et a!. Diagnostic role of new
Doppler index in assessment of renal artery stenosis. Cardiovasc
Ultrasound. 2006; 4: 4. published online before printJanuary
25, 2006 PMCID: 1373647.
18. Radermacher J, Chavan A, Bleck J et aI. Use of Doppler ultra-
sound to predict lhe outcome of therapy for renal artery steno-
siso N EnglJ Med 2001, 344(6) :410-417
19. Garcia-Criado A, Gilabert R, Nicolau C et aI. Value of Doppler
sonography for predicting clinical outcome after artery revas-
1990, 12:250- cularization in atherosclerotic renal artery stenosis. J Vltra-
sound Med 2005,24(12):1641-7
20, Scoutt LM, Taylor KJW. EI rinõn. Em: Taylor, Bums, Wells (eds).
Doppler. Aplicaciones clínicas de Ia ecografia Doppler. Lippin-
cott-Raven, Philadelphia,PA, 1998, p. 156-178.
21. Nolan BW, Schermerhom ML, Powell RJ et aL Restenosis in
gold-coated renal artery stents.J Vasc Surg 2005, 42(1): 40-6.
22. Neumyer MM. Duplex scanning alter renal artery stenting. J
Vasc Ultrasound 2003, 27(3):177-83.
. 23. Thiele L, Neumyer M, Healy D, SchinaJr MJ. Pitfalls in duplex
ultrasonography of lhe renal arteries. Em: Bemstein EF (edi-
tor). Vascular Diagnosis, St. Louis: Mosby: 1993; 662-668.
--,_. <' -,... ,c-'-
 'V'i iF<'Ri~ r."".~"", ::'HJW.~"J'; ;.$.., ;'i",<;J:;I:j>J'~~;;1.;NnY %'.i'§,!1'ií~; ~;'iW~~i~%1J;:..;" "'1 'i~:\,J:'""i"'~l«r
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'""

CAPÍTULO 11
Síndrome do Quebra-nozes

Ana Luiza Vali ente Engelhorn . Gados Alberto Engelhorn

~
~
.
A compressão
INTRODUÇÃO
da veia renal esquerda entre a aorta ab-
. INDlCAÇÕESDA
ULTRA-SONOGRAFIA VASCULAR
dominal e a artéria mesentérica superior foi descrita .. Dor pélvica crônica.
pela lã vez por El Sadr e Mina em 1950.\ Este fenômeno
ocorre pelo reduzido espaço formado entre a parede
anterior da aorta abdominal e a artéria mesentérica su-
.. Dismenorréia.
Disúria.

perior, com possibilidade de compressão na veia renal .. Dispareunia.

Varizes pélvicas ou vulvares em mulheres.
Varicocele em homens.
esquerda. Em 1972, de Schepper descreve de maneira
clara esse fenômeno,
do quebra-nozes.2
dando-lhe o nome de síndrome .. Proteinúria ortostática
Hematúria sem causa identificável, com piora ao exer-
em crianças.

A compressão mesoaórtica sobre a veia renal, como cício.

também é chamada essa síndrome, pode
tensão venosa crônica pela dificuldade
venoso, bem como refluxo e aumento
veias pélvicas (veias gonadais). 3
ocasionar hiper-
do escoamento
no diâmetro nas . TÉCNICA DE AVALlAÇÃO10
Preparo gastrintestinal: 6-8 h de jejum antes do exame,
Essa síndrome produz sintomas de congestão ve-
nosa pélvica, como dor pélvica crônica, dismenorréia,
disúria, dispare unia, varizes pélvicas ou vulvares em mu-
.
com o paciente em posição supina:
Transdutor setorial ou curvo de baixa freqüência (2-4
MHz), com ajuste da profundidade e ganho do modo
lheres, varicocele em homens e proteinúria
em crianças.4,5
ortostática

Como resultado da hipertensão venosa na veia renal

. B (Fig. 11.1).
Corte ultra-sonográfico
gião epigástrica para identificação da aorta abdomi-
transversal em modo B na re-

há o desenvolvimento de extensa varicosidade perirrenal
e pararrenal, que, ao romper a delgada parede que sepa-
ra essas veias do sistema coleto r, poderá desencadear
matúria ocasional ou grave, sendo um importante indica-
I dor da doença.4-5Varizes dos membros inferiores também
"~ podem ser observadas nessa síndrome.6,7
A síndrome do quebra-nozes é uma condição pouco
comum, porém possivelmente subdiagnosticada, perma-
necendo ainda sem explicação porque a compressão sin-
tomática sobre a veia renal esquerda ocorre somente em
poucos pacientes.8 A dilatação da veia renal esquerda é
provavelmente mais prevalente do que se imagina, sendo
detectada em 51-72% nos exames de tomografia ou ul-
tra-sonografia, na grande maioria da vezes sem sintomas
associados.9
nal, tronco celíaco, da artéria mesentérica superior, da
he- . veia renal esquerda e das artérias renais (Fig. 11.2).
Com o mapeamento em cores do fluxo na mesma
abordagem ultra-sonográfica em plano transverso da
aorta abdominal, a veia renal esquerda é em geral
identificada em toda sua extensão longitudinal, com
trajeto superficial à parede anterior da aorta abdomi-
nal e tendo como limite superior a artéria mesentéri-
ca superior (Fig. 11.3). A artéria mesentérica superior
neste corte ultra-sonográfico será identificada na sua
apresentação transversal. Pode-se também avaliar o
cruzamento da veia renal esquerda entre a aorta ab-
dominal e a artéria mesentérica superior, com corte
ultra-sonográfico longitudinal da aorta (Fig. 11.4). De-
vem-se ajustar a caixa e o ganho da cor, o frame rale e a
PRF para o paciente avaliado.

111
 " 'A & ,,"'00 -
112
Fig. 11.1 Posição do transdutor na região epigástrica.
Fig. 11.2 Corte ultra-sonográfico epigástrico em modo B ilustrando
a aorta abdominal (AO) e a artéria mesentérica superior (AMS) em
corte transversal, e a veia renal esquerda (VRE) e as artérias renais
(ARO, ARE) em corte longitudinal.
Fig. 11.3 Corte ultra-sonográfico epigástrico com mapeamento em
cores do fluxo ilustrando o cruzamento da veia renal esquerda entre
a aorta abdominal e a artéria mesentérica superior. Notar o trajeto
longitudinal da veia renal esquerda com a apresentação transversa
da aorta abdominal e da artéria mesentérica superior, localizadas
inferior e superiormente à veia, respectivamente.
'o~. "0'",-- -~... o.h":"";JII'!"
~!'1!!fIIP: - :-:!t~_.I'?~"'~1""""" y'!!I!~
. A medida anatõmica do diâmetro ântero-posterior
da veia renal esquerda é realizada em 2 pontos: a
1" medida é no segmento de maior calibre da veia,
próximo à porção hilar antes do cruzamento. A 2"
medida é realizada no segmento de maior estreita-
mento venoso (ponto de cruzamento entre a artéria
mesentérica superior e a aorta abdominal). Anotar
as medidas obtidas e realizar o índice entre essas
2 medidas, dividindo a 1" (maior) pela 2" (menor)
(Fig.11.5).
Fig. 11.4 Corte ultra-sonográfico longitudinal com mapeamento em
cores do fluxo ilustrando a posição da veia renal esquerda entre a
aorta abdominal e a artéria mesentérica superior. Notar o trajeto lon-
gitudinal da aorta abdominal e da artéria mesentérica superior com a
veia renal em apresentação transversa.
Fig. 11.5 Corte ultra-sonográfico com mapeamento em cores do fluxo
ilustrando a medida anatômica do diâmetro da veia renal esquerda
no segmento de maior calibre da veia e o segmento de maior estrei-
tamento venoso, para posterior realização do índice entre o maior e
o menor diâmetros.
 Síndrome Quebra-nozes

Fig. 11.6 Corte ultra-sonográficocom mapeamento em cores do flu- Fig. 11.7 Corte ültra-sonográfico com mapeamento em cores do flu-
xo demonstrando a obtenção das velocidades na veia renal esquerda xo demonstrando a obtenção das velociaad~s na veia renal esquerda
logo após o cruzamento com a artéria mesentérica superior. antes do cruzamento com a artéria mesentérica superior.

. Para a obtenção das velocidades na veia renal esquer-

da, deve-se localizar a amostra de volume do Doppler
pulsado no segmento de maior estreitamento venoso,
.. ,
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Visualização direta
,

em geral no cruzamento com a artéria mesentérica
superior, utilizando amostra de volume do Doppler
pulsado entre 2 e 4 mm. Deve-se ajustar o ângulo de
insonação do Doppler pulsado o mais próximo de
60° (:0;60°) com relação ao vaso, paralelo à parede
deste, com o menor filtro de parede possível (entre
50 e 125 Hz), dependendo do equipamento utilizado
(Fig. 11.6).
. Localização da amostra (entre 4 e 10 mm) de volume
do Doppler pulsado no segmento de maior dilatação
venosa no segmento da veia renal antes do cruzamen-
to com a artéria mesentérica superior. Obtenção do
pico de velocidade venosa máxima, mantendo o ajuste
do ganho e escala (PRF) do Doppler pulsado e ângulo
próximo a 60° (Fig. 11.-7).
. Realizar o índice de velocidade dividindo a velocidade
na veia renal esquerda no local do cruzamento entre
a artéria mesentérica superior e a aorta abdominal e a
do estreitamento do diâmetro do
lúmen da veia renal esquerda ao cruzar anteriormente
a aorta abdominal proximal: diâmetro <2 mmlO.ll (Fig.
11.8) .
. Dilatação da porção hilar da veia renal esquerda, an-
tes do cruzamento com a artéria mesentérica superior:
diâmetro >10 mmlO,ll (Fig. 11.9).
. Aumento focal de velocidade e turbilhonamento do
fluxo no local do cruzamento mesoaórtico: velocidade
máxima >110 cm/sIO-14(Fig. 11.10).
. Índice (relação) entre a velocidade obtida no local
de compressão venosa e a velocidade na veia renal es-
querda próximo ao hilo >5.10-13
. Índice (relação) entre o diâmetro da veia renal es-
querda na porção hilar e o diâmetro no local da com-
pressão venosa >4. *12
. Presença de circulação colateral venosa a partir da
veia renal esquerda, com dilatação das veias supra-re-
nal, lombar, sistema venoso ázigos e veia gonadal es-

. velocidade obtida no segmento hilar pré-cruzamento.

Realizar o rastreamento de circulação colateral venosa
a partir da veia renal esquerda:
.
querda6 (Fig. 11.11).
Varizes pélvicas com dilatação da veia gonadal esquer-
da >9 mm de diâmetro, com refluxo durante a mano-
perirrenal- dilatação das veias supra-renal, lombar bra de Valsalval3 (Fig. 11.12).
e sistema ázigos; . Varizes vulvares ou glúteas com calibre >5 mm de diâ-
veia gonadal esquerda, que se estende em direção
craniocaudal paralelamente ao ureter esquerdo
em direção à pelve, causando varizes pélvicas;
. metro e refluxo durante a manobra de Valsalva.13
Varicocele: calibres das veias do plexo pampiniforme
igualou superior a 3 mm, com refluxo durante a ma-
varizes vulvares e/ou glúteas; nobra de Valsalva na posição supina ou ortostática,u
varicocele;
* Pode ser usado como ponto de corte para o índice entre os diâmetros hilar
varizes no membro inferior esquerdo originárias e na porção aortomesentérica da veia renal esquerda >5. com aumento na
de ramos tributários da jun~ão safenofemoral. especificidade, porém com menor sensibilidade.
 114 Síndrome do Quebra-nozes

Fig. 11.11 Exemplo de circulação colateral venosa a partir da veia

Fig. 11.8 Corte ultra-sonográfico com mapeamento em cores do flu- renal esquerda, detectada antes do local de compressão.
xo demonstrando a mensuração do diãmetro da veia renal esquerda
no local de maior estreitamento do vaso,

i\I""';\rN!;rt'i)iil!í:\'tl'~"""'~"~""'- ',N -/!I!iI""'-«,Ni'IW

Fig. 11.9 Corte ultra-sQnográfico em modo B demonstrando a mensu-

ração do diâmetro da veia renal esquerda no local.de maior dilatação
do vaso, antes do cruzamento com a artéria mesentérica superior, Fig. 11.12 Exemplo de veia gonadal dilatada.

. LIMITAÇÕES DA
ULTRA-SONOGRAFIA VASCULAR
NO ESTUDO DA SíNDROME DO
QUEBRA-NOZES
. Somente a visualização direta do estreitamento do
lúmen venoso com aumento focal de velocidade e a
dilatação da veia renal esquerda proximal ao cruza-
mento entre a artéria mesentérica superior e a parede
anterior da aorta abdominal não são suficientes para o
diagnóstico da síndrome. Faz-se necessário identificar
veias varicosas colaterais e sintomas clínicos.
. O diagnóstico confirmatório definitivo é feito pela ci-
Fig. 11.10 Exemplo de aumento de velocidade na veia renal es- nevideoangiografia retrógrada com determinação do
querda. gradiente de pressão renocava. O gradiente de pres-

.., '.- --- .- -, - ,<--

'-- Síndrome do Quebra-nozes

são entre a veia renal esquerda e a veia cava inferior 5. Hanna HE, Santella RN, Zawada ET, Masterson TE, Nutcrack-
nonnal é de 0-1 mmHg. Gradiente> 1 mmHg e visuali- er syndrome: an underdiagnosed cause for hematúria? S D J
Med 1997;50:429-36.
zação do sistema venoso gonadal com conexões pélvi-
6. Scultetus AH, Villavicencio JL, FACS, Gillespie DL. The nut-

> . ca e extrapélvicas, confirmam o diagnóstico.6

Outras limitações são dificuldade da realização do
exame em pacientes com doenças respiratórias graves,
' cracker syndrome: Its role in lhe pelvic venous disorders J Vasc
obesidade mórbida, gestação ou na presença excessiva
de gases intestinais, bem como a habilidade e a expe-
riência do examinador, além da qualidade do equipa-
mento utilizado.
Surg 2001; 34(5):812-19.
7. Villavicencio JL, Gillespie D, Durholt S, Pikoulis E, Rich NM.
Diagnosis and treatment of lhe pelvic venous disorders: pelvic
congestion and pelvic dumping syndronÍes. In: Cano CC, edi-
tor. Surgical management ofvenous disease. 1" ed. Baltimore:
Williams and Wilkins; 1997; 462-483.
8. Gomez ER, Villavicencio JL, correr JA, Rich NM. Pathogenesis

. INFORMAÇÕES INDISPENSÁVEIS
PARA O LAUDO
and surgical manegement of varicose veios of lhe vulva and
upper thing: lhe internal iliac venous insufficiency syndrome.
Em: Veith FJ, editor. Current problems in vascular surgery. St
Louis: Quality Medical Publishing COJ}lpany; 1990; 141-2.

.. Presença do estreitamento anatõmico da veia renal.

9. Beker GJ, Vogelzang RL. SIR 2004 Film palieI case: left renal
veio compression with regional venous hypertension and resul-
tant systemic arterial hypertension secondary to adrenal con-

. Diâmetro pré-cruzamento. gestionJVI.T 2004; 15(4):1367-70.

. Diâmetro no local do cruzamento.

Relação entre os diâmetros
do maior estreitamento.
pré-cruzamento e no local
10. Rim SH, Cho SW, Rim HD, Chul}gJW, ParkJH, Han MC. Nut-
cracker syndrome: diagnosis with Doppler USo Radiology 1996;
198:93-7.

.. Velocidades pré-cruzamento.
11. Pallwein L, Pinggera G, Schuster AH, Klauser A, Weirich HG,
Recheis W, Herwing R, Halpern EJ, Bartsch G, zur Nedden D,

.. Velocidades no local do cruzamento.

Índice velocimétrico.
Descrição das veias varicosas
glúteas, vulvares, varicocele).
e colaterais (gonadais,
Frauscher F.The influence ofleft renal entrapment on outcome
after surgical varicocele repair: a colar Doppler sonographic
demonstration.J Ultrasound Med 2004 May;23(5):595-601.
12. Cho B-S, Choi Y-M, Kang H-H, Park SJ, LimJW, Yoon TV. Di-
agnosis of nut-craker phenomenon using renal Doppler ultra-

. REFERÊNCIAS
1. EI Sadr AR, Mina A Anatomical and surgical aspects of lhe
operative management of varicoceles. Urol Cuten Ver 1950;
54:257-62.
2. de Schepper A. Nutcracker fenomeen vali da veDa renalis en
veneuz pathologie vali de linker nier. J Belge Radiol 1972;
55:507-11.
3. Russo D, Minutolo R, Iaccarino V, Andreucci M, Capuano A,
Savino FA. Hematúria of uncommon origin: lhe Nutcracker
Syndrome. ArnJ Rid Dis 1998; 32:1-4.
4. Litde AF, Lavoipierre AM. Unusual clinical manifestations
of lhe Nutcracker Syndrome. Australasian Radiology. 2002,
46(2):197-200.
sound in orthostatic proteinuria. Nephrology Dialysis Trans-
plantation 2001 August; 16(8):1620-625.
13. Park YB, Lin SH, Ahn JH, Kang E, Myung SC, Shim HJ, et
aI. Nutcracker syndrome: intravascular stenting approach.
Nephrol Dial Transplant 2000: 15: 99-101.
14. Scultetus AH, Villavicencio JL, FACS, Gillespie DL, Kao TC,
Rich NM. The pelvic venous syndromes: Analysis of our experi-
ence with 57 patientes.J Vasc Surg 2002; 36:881-8.
15. Park SJ, Lim JW, Cho BS, Yoon TI, Oh JH. Nutcraker syn-
drome in children with orthostatic proteinuria: diagnosis
on lhe basis of Doppler sonograph. J Ultrasound Med 2002;
21:39-45; quiz 46.
16. Oteld T, Nogase S, Hirayama A, Sugiro H, I-ljryama K, Hattori
K, Keyama A Nutcraker syndrome associated with severe ane-
mia and proteinuria. Clin Nephrol 2004; 62:62-5.
'. 110 iI !

CAPÍTULO 12
Transplan te Renal

Cartas Alberto Engelhorn . Ana Luiza Valiente Engelhorn

. INTRODUÇÃO
o transplante renal é considerado a melhor forma de tra-
vasos. Essa.técnica apresenta um grande potencial na
avaliação do fluxo arterial reaal;- pela maior sensibili-
dade no estudo dos vasos intraparenquimatosos, prin-,
tamento para a insuficiência renal crônica, a de menor cipalmente dos pequenos vasos arqueados do córtex
custo e a que tem a perspectiva de oferecer melhor qua- renal. 6
lidade de vida, reintegrando o paciente à sua vida social
e profissional.1,2
Mesmo com o aprimoramento das provas imunoló-
gicas de seleção dos doadores, das técnicas cirúrgicas e
do uso dos imunossupressores, a rejeição ainda é uma
. INDICAÇÕES DA
ULTRA-SONOGRAFIAVASCULAR
das principais causas de insucesso imediato e tardio dos
transplantes renais, responsável pela sobrevida de ape- NO ESTUDO DOS RINS
nas 35% dos rins transplantados por um período de 10 TRANSPLANTADOS
anos.3
As manifestações clínicas e alterações laboratoriais Pós-operatório imediato:
causadas pela rejeição variam de um paciente para outro . Suspeita de rejeição aguda.
e de um episódio de rejeição para outro, podendo apre-
sentar-se como uma pequena e assintomática redução da
função renal ou até anúria com uremia e comprometi-
..
. Suspeita de estenose da artéria renaL
Suspeita de trombose arterial ou venosa.
Avaliação de coleções perienxerto.
mento grave do enxerto.
A ultra-sonografia vascular com Doppler colorido Pós-operatório tardio:
permite a avaliação direta da circulação do rim transplan-
tado com visibilização do fluxo em cores, possibilitando
o cálculo imediato dos índices de resistividade e pulsatili-
.
. Suspeita de rejeição aguda ou crônica.
Suspeita de toxicidade causada por fármacos imunos-
supressores.
dade na artéria renal e nos seus ramos intraparenquima- . Pacientes com perda progressiva da função renal.
tosos, conferindo maior objetividade e confiabilidade ao . Suspeita de fístulas arteriovenosas intra-renais após
método.
O aumento da resistência vascular intraparenqui-
matosa pode refletir várias das complicações que po-
.. biopsia.
Infecção.
estenose ureteral.
dem afetar o enxerto renal, entre elas rejeição, necrose
tubular e toxicidade medicamentosa, sendo que os ín-
-
dices de resistência não são específicos para cada uma
dessas condições, tornando
Por isso, são recomendáveis
difícil sua diferenciação.
de avaliações seriadas do
. ,
,
TECNICA DE AVALlAÇAO
POS-TRANSPLANTE
fluxo renaL4,5
A vantagem do uso do mapeamento do fluxo com Não há necessidade de preparo especial para a realização
power Doppler na avaliação vascular renal é a possibili- do exame, pois o enxerto renal é um órgão superficial
dade de estudo do baixo fluxo nos locais onde os sinais localizado na fossa ilíaca (direita ou esquerda), de fácil
são fracos, seja pelo calibre, seja pela profundidade dos acesso ao examinador.

117
.
.

.
Paciente em posição supina:
...

Exame da fossa ilíaca correspondente,

setorial ou curvo de baixa freqüência
ajuste da profundidade
mitir maior penetração
som (Fig. 12.1).
com transdutor
(2-4 MHz), com
e ganho do modo B para per-
(10-12 cm) do feixe de ultra-

Os enxertos são examinados pelo modo B, com ajustes

~

-
.

de imagem que priorizem as estruturas mais profun-

das com ganho adequado, low dynamic range e foco na
região de interesse. Mensuração do tamanho do rim
transplantado e avaliação morfológica do parênquima
renal (diferenciação corticomedular), assim como das
estruturas perienxerto (Fig. 12.2).
. Avaliação da vascularização renal com mapeamento
Fig.12.3 Exemplo de anastomose arterial término-lateral entre a arté-
em cores do fluxo das áreas de anastomose arterial
ria renal e a artéria ilíaca externa.
e venosa e vasos intraparenquimatosos, com caixa de
cor pequena, profundidade adequada para maximizar
o número de quadros por minutos (frame rate). Deve-
ou término-terminal com a artéria ilíaca interna, as-
se lembrar das possibilidades de anastomose arterial sim como eventual estenose na anastomose venosa. A
término-lateral com a artéria ilíaca externa (Fig. 12.3).
freqüência de repetição de pulsos (PRF) deve ser ajus-
tada para a estrutura a ser analisada (média para as
artérias renais normais, alta para as áreas de estenose e
baixa para os vasos do parênquima renal). A intensida-
de e o filtro da cor também devem ser ajustados para
permitir o correto mapeamento do fluxo.
. O Doppler pulsado deve ser posicionado na área de
interesse no centro do vaso nas artérias renal e intra-
renais. A amostra de volume deve ser ajustada para
o tamanho do vaso, geralmente <2 mm, evitando a
contaminação com informação de outras estruturas
vizinhas, principalmente em razão dos movimentos

. respiratórios (Fig. 12.4).

Localização da amostra de volume do Doppler pulsa-
do na origem e segmento proximal da artéria renal,
ou no segmento do vaso que apresente aumento fo-
Fig. 12.1 Posição do transdutor na fossa ilíaca direita.

0,°

Fig. 12.2 Imagem em modo B para mensuração do rim transplanta- Fig. 12.4 Posicionamento da amostra do Doppler pulsado nas arté-
do. Notar a boa diferenciação entre as camadas cortical e medular. rias intra-renais.
--- :-..-- --I."'"
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,TransplanteR~nal .. , . . "" ,,, ,,
,',
, , , " "" "" "", ", -,,,, ,,
,, ,,, """, ,, , , ., , , , ,
, , , ",, ",,
. ,

. Estudo da resistência vascular com Doppler pulsado

nas artérias segmentares, interlobares e arqueadas,
pelo cálculo dos índices de resistência e pulsatilidade,
obtidos mediante a identificação das velocidades ou
freqüências máxima (sistólica) e mínima (diastólica
.J<
final) (Fig. 12.7a, b, c).

. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
IMAGEM E FLUXO EM CORES
Critérios de imagem e mapeamento em cores do fluxo:

Rim (modo B)
. Normal: tamanho preservado, boa diferenciação cor-
ticomedular, ausência de dilatação pielocalicial ou co-
Fig. 12.5 Posicionamento do Doppler pulsado no segmento da arté-
ria renal com alteração do fluxo.
leções perienxerto. .
cal de velocidades ou turbilhonamento do fluxo, com Parênquima renal
ajuste do tamanho da amostra no centro do vaso
ângulo de insonação do Doppler pulsado o mais
e do
pró-
. Vascularização normal: fluxo em todos os segmentos
das artérias e veias: segmentares, interlobares e arquea-

. ximo de 60° (Fig. 12.5).

Obtenção das velocidades sistólica e diastólica na arté- . das (Fig. 12.8).
Isquemia focal: ausência de fluxo em cores em deter-

.
ria renal e ou área de anastomose arterial, com ajuste
do ganho e escala (PRF) do Doppler pulsado. . minada região do parênquima renal (Fig. 12.9).
Aumento da resistência: diminuição difusa ou ausên-
Obtenção da velocidade sistólica na artéria ilíaca co-
mum ipsilateral, em corte longitudinal, para efetua- . cia de fluxo na região cortical (Fig. 12.10).
Trombose arterial: ausência de fluxo em cores em
ção do cálculo do índice renaljilíaca, isto é, a relação
entre as velocidades sistólicas da artéria renal e artéria
ilíaca comum e para avaliação de possível estenose na
. todo o parênquima
Fístula arteriovenosa:
renal (Fig. 12.11).
turbilhonamento do fluxo com
intenso ruído perivascular nos vasos intraparenquima-
artériailíaca (Fig.12.6). tosos (Fig. 12.12 a, b, c).

l'

Fig. 12.6 Exemplo de obtenção da velocidade na artéria ilíaca proximal (61 cm/s) à área de anastomose (A) para cálculo do índice renal/ilíaca
com a velocidade da artéria renal (83 cm/s) correspondente (B).
. ,
Transpl?nte ,/3.enal

ii

Fig.12.7 Posicionamento da ~mostra de volume do Doppler pulsado nas artérias intra-renais, Notar os valores normais do índice de resistência
.
« 0,70) e de pulsatilidade «: 1,2) nas artérias segmentares (A), interlobares (8) e arqueadas (C).

",'

Fig. 12.8 Perfusão normal no mapeamento em cores do fluxo em Fig. 12.9 Mapeamento do fluxo pelo power Doppler demonstrando
todo o parênquima do rim transplantado. área (circunscrita) de isquemia focal no rim transplantado.

<' ',,- p:;-'

I

11

!li

JII
~

Fig. 12.10 Diminuição difusa da perfusão na camada cortical do rim

transplantado no mapeamento em cores do fluxo (A) e pelo power
Doppler (B).

')

Fig. 12.12 Exemplos de fístula arteriovenosa no parênquima renal.

Fig. 12.11 Obstrução arterial no rim transplantado. Notar a ausência Notar o padrão da curva espectral característico (A) e o intenso ruído
de fluxo no parênquima renal, com fluxo nos vasos ilíacos (corte perivascular (B) no parênquima renal. Notar a diminuição da resis-
transversal) . tência vascular na artéria segmentar (C) causada pela fístula.
 I...,
1122 . . -. . ...J

. Índice renaljilíaca:
literatura referente
>3-3,5. Não há padronização
ao uso do índice renaljilíaca
na
na
avaliação das estenoses arteriais, no entanto, por ana-
logia com as estenoses de artérias renais nativas e em
associação ao critério de velocidade, pode ser um pa-
râmetro útil na identificação das estenoses arteriais

. nos enxertos renais.

Tempo de aceleração no hilo renal: >100 msg. Deve-se
pesquisar rotineiramen te es tenose na artéria ilíaca doa-
dora proximal a anastomose com a artéria renal, na
presença de artéria renal normal, porém, com curvas
de velocidade que denotem achatamento do pico de

. velocidade sistólica.
Oclusão: velocidade na artéria renal- ausente.

Veia renapo
Fig. 12.13 Exemplo de artéria renal normal, sem alterações significativas
na área de anastomose. Observar a velocidade sistólica <200 em/s.
. Estenose: turbilhonamento
de velocidades.
do fluxo e aumento focal

. Obstrução: ausência de fluxo na topografia da veia re-

Artériarenal nal; curvas do Doppler pulsado no parênquima renal
com fluxo diastólico reverso.
.
.
Normal: calibre uniforme e fluxo homogêneo, lami-

. nar (Fig. 12.13).

Estenose hemo dinamicamente significativa: redução
do calibre com aumento focal de velocidades e turbi-
CRITÉRIOSDIAGNÓSTICOS:
RESISTÊNCIA VASCUlAR RENAL
. lhonamento do fluxo (aliasing) (Fig.12.14).
Oclusão: ausência de fluxo na artéria renal
Critérios de avaliação da resistência vascular re-

. CRITÉRIOSDIAGNÓSTICOS:
PARÂMETROSHEMODINÂMICOS
nal:ll,12,13,14,15,16

Índice de resistividade (IR):

IR <0,7: Normal (Fig. 12.7a, b, c)
IR entre 0,7 e 0,8: inespecífico
IR >0,8: Aumento da resistê~cia vascular (Fig. 12.15)
11, Artéria renal
"
"'
111
I
. Estenose hemodinamicamente
Velocidade
significativa (Fig. 12.14)
sistólica: >200 cm/s a 250 cm/s7,8
Índice de pulsatilidade (IP)
IP <1,2: Normal (Fig. 12.7a, b, c)
I IP entre 1,2 e 1,5: inespecífico
II
III IP >1,5: Aumento da resistência vascular (Fig. 12.15)

. AVALIAÇÃO DO FLUXO RENAL

11;11
PELO POWfR DOPPlER
A avaliação da perfusão renal com mapeamento do flu-
I~II,
111
xo pelo power Doppler é realizada com transdutor line-
ar de 5 MHz, iniciado com uma varredura transversal
de um pólo a outro do rim, após ajuste do filtro de pa-
rede para atenuar o ruído causado pelo movimento ab-
dominal, pela profundidade e pelo tamanho da caixa
da cor.

Figo 12.14 Exemplo de estenose hemodinamicamente significativa

na artéria renal do rim transplantado. Observar o turbilhonamento
Obs.: A presença de fluxo diastólico reverso nas artérias segmentares e in-
do fluxo (mosaico) e o aumento da velocidade sistólica (489 cm/s) terlobares indica um risco de perda do enxerto renal >20% nos 3 primeiros
>250 em/s. meses de transplante' (Fig.12.16).

\ -

>-->,., - - .- .- ~,~-
 I!I

Fig. 12.16 FI~xo diastólico reverso n~ al1éria segmentar do enxerto

renal.

arqueados), tomando-se o cuidado de incluir na amostra

aproximadamente 5 mm de tecido mole perirrenal su-
perficial, entre o rim e a pele. Esse tecido marginal serve
como "contraste", como uma região de controle para os
sinais de artefato, permitindo assim melhor visualização
da perfusão cortical.17

Critériosdiagnósticos:
perfusãorenalpelo
power Doppler17
. Escore I - alta perfusão, perfusão de coloração homo-
gênea na cortical, com limites bem definidos dos vasos
em direção à cápsula e à região medular (Fig. 12.17).

Fig. 12.15 Posicionamento da amostra de volume do Doppler pul-

sado nas artérias intra-renais de enxerto com aumento da resistência
vascular. Notar os valores alterados do índice de resistência (> 0,80)
e de pulsatilidade (> 1,5) nas artérias segmentares (A), interlobares
(B)e arqueadas (C).

Após O ajuste do tamanho da caixa da cor, fixo para

todos os pacientes, em 3 cm de profundidade e 2 cm x 2,5
i cm de largura, deve-se escolher uma área de boa repre-
I
sentatividade, incluindo as regiões medular (cercada por
vasos segmentares e interlobares) e cortical (com vasos
Fig. 12.17 Exemplo de escore I de alta perfusão, com coloração ho-
mogênea na camada cortical e limites bem definidos dos vasos em
direção à cápsula e à região medular.
 124
0Ií :li

. Escore 11 - boa perfusão, fluxo em direção à cápsula

apresenta leve irregularidade da cor nas bordas, com
boa definição dos vasos do parênquima, a vasculariza-

. ção tem distribuição radiada (Fig. 12.18).

Escore 111 - perfusão ligeiramente
ção não-homogênea da perfusão,
diminuída,
mostrando
redu-
áreas
sem cor entre os vasos visíveis (Fig. 12.19).

Fig. 12.20 Exemplo de escore IVde perfusão claramente diminuída.

Notar a acentuada redução da coloração dos vasos interlobares, com
menos de 50% da camada cortical colorida.

Fig. 12.18 Exemplo de escore IIde boa perfusão, com fluxo em di-
reção à cápsula apresentando leve irregularidade da cor nas bordas,
porém, com boa definição dos vasos do parênquima. Notar que a
vascularização tem distribuição radiada.

Ili

li"

'11
Fig. 12.21 Exemplo de escore V de perfusão limitada aos vasos inter-
I'
lobares e parte dos vasos arqueados.

. Escore IV - perfusão claramente diminuída,

da redução da coloração dos vasos interlobares, menos
acentua-

de 50% da camada cortical é colorida, observando-se

. apenas flash de cor (fluxo) (Fig. 12.20).

Escore V - perfusão pobre, limitada aos vasos interlo-
bares e parte dos vasos arqueados, quase ausência de
fluxo diastólico mensurado pelo UVDC (Fig. 12.21).
. Escore VI - ausência de perfusão visível.

Critériosdiagnósticos simplificados:
perfusãorenalpelopower Doppler18
. Grau I - alta perfusão, perfusão de coloração homo-
Fig. 12.19 Exemplode escore IIIcom perfusão ligeiramente diminuí- gênea na cortical, com limites bem definidos dos vasos
da, não-homogênea, com áreas sem cor entre os vasos visíveis. em direção à cápsula e à região medular.

-- . -- 0'- ,,-. pt'-

. Grau 11 - perfusão diminuída, redução focal da colo-
. ração dos vasos interlobares.
Grau 111 - perfusão claramente diminuída, com re-
dução difusa da coloração dos vasos interlobares ou
ausência dos vasos interlobares.
. UMITAÇÕES DA
ULTRA-SONOGRAFIA
VASCULAR NO ESTUDO DOS
TRANSPLANTES RENAIS
As limitações técnicas da ultra-sonografia vascular
Doppler podem estar relacionadas:19
. Às condiçõesclínicasno paciente no pós-operatório
imediato, assim como dor na incisão cirúrgica, edema
e sangramentos.
. Variações anatõmicas da vascularização renal, como
ramificação precoce, artéria renal acessória e artérias
polares envolvidas na confecção das anastomoses ar-
teriais.
. À posição do rim transplantado
do tortuosidades na artéria renal.
na -fossa ilíaca causan-
. À dificuldade de diferenciação entre rejeição
.. necrose tubular aguda.
À habilidade e à experiência do examinador.
À qualidade do equipamento utilizado.
. INFORMAÇÕES INDISPENSÁVEIS
PARAO LAUDO
. Tamanho renal e eventuais alterações morfológicas
(perda de diferenciação corticomedular, dilatação
. pielocalicial, coleções perirrenais).
Aspecto da vascularização do parênquima
mapeamento
renal pelo
em cores do fluxo (preservada, diminuí-
. da difusamente, diminuição focal).
Características do fluxo nas áreas de anastomoses e na
artéria e na veia renais.
. Velocidades na artéria renal e na artéria ilíaca comum.
. Índice renal-ilíaca.
. Índices de resistividade
traparenquimatosas.
e pulsatilidade nas artérias
. REFERÊNCIAS
1. Braden JM, Kenneth JT, CAM D. Economic evaluation and
end-stage renal disease: Eram basics to bedside. Arn J Kidney
Dis 2000, 36:12-28. .
2. Laupacis A et al. A study of the quality of life and cost-utility of
renal transplantation. Kidney lnt 1996, 50: 235.
3. Ratner LE et alolmmunology of renal allograft rejection. Arch
Pathol Lab Med 1991, 115: 283-287.
4. Hollenbeck M, Hilbert N, Meusel F et al. lncreasing sensitiv-
ity and specificity of Doppler sonographic detection of renal
transplant rejection with serial investigation technique. Clin
lnvestig 1994, 72: 609-15.
5. Sharma AI(, Rustom REA, Donnolly DB et alo Utility of serial
ultrasound scans for the diagnosis of acute rejection in renal
allografts. Transpl ln t 2004, 17 (3): 138-44.
com 6. Hilbom MD, Bude RO, Murphy KJet al:Renal transplant evalua-
tion with power Doppler sonography. BrJ Radio11997, 70: 39-42.
7. Drose JA. Renal transplant ultrasound. Vascular US Today
2003, 9(8) :167-182.
8. Baxter GM, lreland H, Moss JG et alo Colour Doppler ultra-
sound irr renal transplant artery stenosis. Wich Doppler index?
Clin Radio11995, 50:168. ~
9. Gottlieb RH, LiebermanJL, Pqabico RC, et aloDiagnosis ofre-
nal artery stenosis in transplanted kidneys: value of Doppler
waveforms analylis ofthe intrarenal arteries. ArnJ Roentgenol
1995,165(6): 1441-46.
10. Reuther G, Wanjura D, Bauer H. Acute renal vein thrombosis
in renal allografts: detection with duplex Doppler USo Radiol-
ogy 1989,170:557.
aguda e
11. Rigsby CM et al. Renal allografts in acute rejection: evaluation
using duplex sonography. Radiology 1986,158: 375-8.
12. Krumme B, Grotz W, Kriste G et al. Determinants ofintrarenal
Doppler indices in stable renal allografts. J Arn Soc Nephrol
1997,8:813-16.
13.
14.
Rifkin MD, Needleman L, Pasto ME et al. Evaluation of renal
transplant rejection by duplex Doppler examination: value of
resistence index. AJR 1987, 148:759.
Radermacher J, Mengel M, Ellis S et aloThe renal resistance index
and renal allograft survival. N Engl J Med 2003, 349 (2): 115-24.
15.
16.
JakobsenJA, Bradrand K, Egge TS, Hartmann A. Doppler exam-
ination ofthe allograft kidney. Acta Radio12003, 44(5): 3-12.
Datta R, Sandhu M, Saxena AK, et aloRole of duplex Doppler
and power Doppler sonography in transplanted kidneys with
acute renal parenchymal
2005,49:15-20.
dysfunction. Australian Radiology
17. Hoyer et al. Colar Doppler energy - a new technique to study
tissue perfusion in renal transplants. Pedriatr Nephrol 1999,
13: 559-63.
18. Martinoli C, Crespi G, Bertolotto et alolnterlobular vasculature
in renal transplants: a power Doppler US study with MR cor-
relation. Radiology 1996, 200: 111-17.
in-
19. Don S, Kopecky KK, Filo RS et aloDuplex Doppler US ofrenal
allografts: causes of elevated resistive index. Radiology 1989,
171: 709-12.
 '--,:", H - -~--::,,' "-"- -',," ",;,[

1
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CAPÍTULO 13
Compressão Extrínseca da Veia Ilíaca
Comum Esquerda

Fausto Miranda júnior

,"'

. INTRODUÇÃO
A compressão extrínseca da veia ilíaca já era do conhe-
.. Ajuste do equipamento paia exame venoso.
Escolha do transdutor linear com ajuste de profund'i-

cimento dos anatomistas antes de adquirir importância

clínica.I-3 É conhecida como síndrome de May-Thurner4
. dade dos vasos profundos da prega inguinal.
Avaliação da velocidade sistólica da veia femoral co-
mum acima da desembocadura da veia safena magna.
ou síndrome de Cockett. 5A sua topografia anatômica (re-
troperitoneal) e a presença de gases intestinais tornam o
exame ultra-sonográfico mais difícil, algumas vezes insa-
. Atenção para não comprimir a veia com o transdutor.
Realizar o cálculo do índice entre a velocidade máxi-
ma da veia femoral esquerda e a velocidade máxima
tisfatório. A idéia de avaliá-Ia a distância surgiu durante o
da veia femoral direita (Fig. 13.1A, B).
preparo de tese de doutorado sobre o tema.6

. INDICAÇÕES
Sinais ou sintomas de insuficiência venosa crônica, em
diferentes graus, com predomínio do membro inferior

.
esquerdo:
Edema.
.. Sensação de peso.

.. Varizes.
Dermatite ocre.

. Dermatofibrose.
Úlcera.

. PROTOCOLO PARA
RASTREAMENTO DE
COMPRESSÃO EXTRíNSECA
DA VEIA ILíACA - AVALIAÇÃO
INDIRETA
o preparo intestinal não é necessário, visto que o exame
será realizado junto com a rotina do estudo venoso dos
Fig. 13.1 (A) Traçado com Doppler em veia femoral comum esquerda.
membros inferiores, em avaliação indireta. Posição do (8) Traçado com Doppler em veia femoral comum direita. O índice
paciente em decúbito dorsal horizontal. calculado é <0,9, sugerindo a presença da compressão extrínseca.

127
 Compressão Extrínseca da Veia 'LtíacaComum Esquerda

Critériosdiagnósticos
pararastreamento- Critériosparadiagnósticodefinitivo
técnica indireta
.
. Índice < 0,9 sugere compressão extrínseca da veia ilía-
ca esquerda. .
Presença de imagem sugestiva de compressão na re-
gião de cruzamento da veia e da artéria ilíaca.
Aumento da velocidade máxima de 2-4 vezes ao com-
Obs. - este índice deve ser considerado somente parar antes e na área de compressão.
quando alterado. Valores >0,9 não excluem a presença
da compressão extrínseca.

. PROTOCOLOPARA
. PROTOCOLO
PÓS-TRATAMENTO DA
DE SEGUIMENTO

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO COMPRESSÃO DA.VEIA IlíACA

. Preparo intestinal na véspera do exame. Posição do
. Freqüência do controle: 1 mês, 3 meses, 6 meses e
após cada ano.
.. paciente em decúbito dorsal horizontal.
Ajuste do equipamento para exame venoso.
. Preparo intestinal na véspera do exame. Posição do
Seleção do transdutor convexo com ajuste para a pro-
fundidade dos vasos nas fossas ilíacas. .. paciente em decúbito dorsal horizontal.
Ajuste do equipamento para exame venoso.
. Cortes ultra-sonográficos longitudinais aos vasos, ob- Seleção do transdutor convexo com ajuste para a pro-
fundidade dos vasos nas fossas ilíacas.
servando o cruzamento da veia ilíaca comum com a
artéria ilíaca. No modo colorido, observar a presença
. Cortes ultra-sonográficos longitudinais aos vasos, obser-
vando o cruzamento da veia ilíaca comum com a artéria
de imagem sugestiva de compressão da veia ilíaca co-

. mum pela artéria ilíaca.

Medir a velocidade de fluxo venoso na região do cru-
. ilíaca e a presença do stent na luz da veia (Fig. 13.3).
Medir a velocidade de fluxo venoso na região do stent
(Fig. 13.4). Medir o diâmetro do stent(Fig. 13.5).
zamento da veia com a artéria ilíaca, observando antes
e na região do cruzamento (Fig. 13.2A, B).

Fig. 13.3 Presença do stent na luz da veia ilíaca comum esquerda.

Fig. 13.2 (A) Traçado com Doppler em veia ilíaca comum esquerda.
(8) Traçado com Doppler em veia ilíaca comum direita. O índice de Fig. 13.4 Velocidade de fluxo venoso com Doppler no local do
velocidade é <0,9, como no caso da Fig. 13.1. stent.
 . INFORMAÇÕES ,
INDISPENSAVEIS PARA
O LAUDO
. Para a medida dq índice da velocidade máxima da veia
femoral: se o índice for normal, informar que pode
haver compressão nessa situação.
. Para o exame direto da veia: presença ou não da fa-
sicidade respiratória, variação da velocidade máxima
antes e no local da compressão, presença da imagem
de compressão da veia pela artéria.
. Para o seguimento pós-tratamento: os mesmos dados
do exame direto e o diâmetro do stent.

. REFERÊNCIAS
Fig. 13.5 Medida do diâmetro do stent implantado na veia ilíaca
.0
comum esquerda.

1. McMurrichJP. The occurrence of congenital adhesions in the

commoJ1 iliac veins and their relation to thrombosis of the
femoral and iliac veins. AmJ M.ed,..1908;135:342.
Critériosde avaliaçãono seguimento
2. Ehrich, WE, Krumbhaar, EB. A frequent obstructive ano~-
. Presença de fluxo fásico com a respiração. aly of the mouth of the left common iliac vein. Am Heart J.
1943;26:737.
. Sem alteração da velocidade máxima ao Doppler no
local do stent . 3. Di Dia LJF. Estudo anatõmico de particularidades normais e
patológicas da superfície interna da veia ilíaca comum esquer-
. Medida do diâmetro do stent.
da: adesões, septos e válvulas. São Paulo, 1949. [Tese (Doutor),
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo] .

. UMIT AÇÕES DA
4. May R, Thurner J. Ein gefabsporn
sinistra ais ursache der uberwiegend
nemtrombosen.
in der vena iliaca communis
linksseitingen
Z Kreisl-Forsch 1956;45:912.
beckenve-

ULTRA-SONOGRAFIA 5. Cockett FC, Thomas ML. The iliac compression syndrome.

VASCULAR , NA COMPRESSÃO BritJ Surg. 1965;52:816.
6. Amorim JE. Compressão da veia ilíaca comum esquerda pela
DA VEIA IUACA artéria ilíaca comum direita: avaliação clínica, flebográfica e
pelo mapeamento dúplex. São Paulo, 1996. [Tese (Doutora-
Ao exame direto da veia ilíaca: presença de gases intesti- do), Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São
nais, posição retroperitoneal na pelve e obesidade. Paulo].
1
',m,",'_""""
---~-:-- ~--1

CAPÍTULO 14
Doença Arterial Obstrutiva
PeriféricaInfra-inguinal

Domingos de Morais Filho

. INTRODUÇÃO membros inferiores: exame parã rastreamento,

tico, seguimento e tratamento da doença.
diagnós-
'
A doença arterial obstrutiva periférica

sua incidência aumentada

(DAOP) atinge
12% da população com idade superior a 65 anos, 1 tem
de 3-4 vezes nos diabéticos
e fumantes, sendo relativamente comum sua associação
. PROTOCOLO PARA
RASTREAMENTO
a doença coronariana e cerebrovascular.2 Com a ultra-
sonografia vascular podemos localizar, quantificar, con- Exame inicial que visa confirmar a impressão diagnóstica
clínica e estadiar a doença com suas alterações hemodi-
firmar o diagnóstico clínico e propor estratégias de tra-
tamento da DAOP infra-inguinal, examinando desde o nâmicas, definindo padrões de doença para seguimen-
influxo na artéria femoral comum até as artérias distais to e tratamento. Para definir o padrão da DAOP em um
membro, é necessário demonstrar qual o segmento mais
(pediosas ou plantares) .3~6 Também é possível fazer o se-
envolvido, estabelecendo o grau de envolvimento de cada
guimento de pacientes pré e pós-tratamento (farmaco-
um deles (aortoilíaco, femaropoplíteo ou infrapatelar).
lógico, intravascular ou cirúrgico) ou até mesmo usar o
Nesse tipo de exame, a árvore arterial do membro infe-
ultra-som vascular (USV) para acompanhar tratamentos
intravasculares.7-12 rior é examinada de maneira segmentar com medidas
de análise espectral realizadas nas artérias axiais femoral
Existem 4 modalidades de exame USV que podem comum, poplítea, tibial anterior, tibial posterior e fibular
ser utilizadas nos pacientes portadores de DAOP de (Fig. 14.1). Os parâmetros mensurados segmentarmente
são: a velocidade sistólica de pico (VSP), o índice de pul-
satilidade (IP) e o índice de resistência (IR), além do tipo
Quadro 14.1 de onda de velocidade de fluxo (mono, bi ou trifásica)
Indicações de exame ultra-sonográfico vascular na DAOP (Fig. 14.2). Essa modalidade de exame também pode ser
Suspeitaclínica de doença vascular chamada de análise espectral seg;mentar.13

Sopro ou frêmito no trajeto arterial

Trauma no trajeto arterial
Preparo e posição do paciente
Para o exame de USV nos membros inferiores não é ne-
Claudicação intermitente
cessário qualquer preparo do paciente. Ele deve ser posi-
Síndrome do dedo azul
cionado em decúbito darsal (Fig. 14.3A) para exame das
Isquemia arterial artérias femorais comum, profunda e terços proximal e
Síndromes dolorosas em membros médio da artéria femaral superficial. Nessa posição tam-
bém é possível examinar as artérias tibiais e fibular, bem
Doença aterosclerótica em outras local izações
como as artérias distais (pediosa e plantares). A artéria
Pacientes com fatores de risco para aterosclerose femoral superficial distal, a poplítea e o tronco tibiope-
Controle pós-tratamento clínico, cirúrgico ou intravascular roneal (Fig. 14.3B) podem ser mais bem examinàdos em
decúbito ventral com semiflexão das pernas.

131
132 Obstrutiva Periférica Infra-ingu inal

Fig. 14.1 (A) Exame da"artéria femoral comum em um paciente sem lesões hemodinamicamente significativas no segmento aortoilíaco.
Transdutor linear (1..10"5)(D). Modo B e cor do lado esquerdo e análise espectral do direito. Segundo a orientação, a porção proximal da
artéria se localiza à esquerda com fluxo (modo cor) em vermelho (na direção do transdutor). Análise espectral (AE) à direita mostra onda
trifásica (anterógrada, retrógrada e anterógrada), ângulo de insonação (ang/e) corrigido para 60°, com janela sistólica (área escura sob a fase
sistólicada onda de velocidadede fluxo) (*). Parâmetrosde análiseespectral(AE)no canto inferior direito: VSP(peaksys) 102 cm/s,11" ~

(PI) = 7,75, IR (RI) ~ 1,26). (8) Exameda.artéria poplítea em um pacientesemlesõeshemodinamicamentesignificativasnossegmentos

aortoilíaco e femoropoplíteo. Transdutor setorial (C 7-4) (D). Modo B e cor do lado esquerdo e análise espectral do direito. Segundo a I
orientação, a porção proximal da artéria se localiza à esquerda com fluxo (modo cor) em vermelho (na direção do transdutor). Análise
espectral (AE) à direita mostra onda trifásica (anterógrada, retrógrada e anterógrada), ângulo de insonação (ang/e) corrigido para 66°, com I
janela sistólica pequena.Parâmetrosde análiseespectral(AE)no canto inferior direito: VSP(peaksys) = 93,6 cm/s, 11"(PI) = 7,07 e IR I
(RI)~ 1,31. Veia poplítea (corte)em azul junto da parte distal da artéria (à direita). (C) Exameda artériatibial posteriorem um paciente lf
sem lesões hemodinamicamente significativas nos segmentos aortoilíaco, femoropoplíteo e tibiofibular. Transdutor linear (L 10-5). Modo
B e cor do lado esquerdo e análise espectral do direito. Segundo a orientação, a porção proximal da artéria se localiza à esquerda com
fluxo (modo cor) em vermelho (na direção do transdutor). Análise espectral (AE) à direita mostra onda trifásica (anterógrada, retrógrada e
anterógrada), ângulo de insonação (ang/e) corrigido para 60°, com janela sistólica grande (*). Parâmetros de análise espectral (AE) no canto
inferior direito: VSP (peak sys) = 84,2 cm/s, 11"(1"1)~ 4,51 e IR (RI) ~ 1,3. (O) Exame da artériatibial anterior em um pacientesemlesões
hemodinamicamente significantes no segmento aortoilíaco, femoropoplíteo e tibiofibular. Transdutor linear (L 10-5). Modo B e cor do lado ,
esquerdo e análise espectral do direito. Segundo a orientação, a porção proximal da artéria se localiza à esquerda com fluxo (modo cor) em ,I
vermelho (na direção do transdutor). Análise espectral (AE) à direita mostra onda trifásica (anterógrada, retrógrada e anterógrada), ângulo I
de insonação(ang/e)corrigido para60°, com janela sistólicagrande(*). Parâmetrosde análiseespectral(AE) no canto inferior direito: VSP
(peaksys) = e IR (RI)
96,3 cm/s, 11"(1"1) = 4,74 ~ 1,2.
i
I
I
L
 Doença Arterial Obst~utiva Periférica Infra-inguinai

Fig. 14.2 (A) Fluxo bifásico: exame da artéria tibial anterior esquerda em paciente sem lesões hemodinamicamentesignificativas nos segmen-
tos aortoilíaco, femoropoplíteo e tibiofibular. Fluxo em direção ao transdutor (vermelho) no modo cor (à esquerda) e bifásico (anterógrado
e retrógrado) na AE (à direita). Os parâmetros da análise espectral estão listados no canto inferior direito (O) e são: velocidade sistólica de
pico (peak sys) 73,1, índice de pulsatilidade (PI) 12,04, índice de resistência (RI)
~ ~ 1,36. (8) Fluxo unifásico: exame da artéria fibular
~

em paciente sem lesões hemodinamicamente significativas nos segmentos aortoilíaco-e tibiofibular, mas com oclusão femoropoplítea. Fluxo
em direção ao transdutor (vermelho) no modo cor (à esquerda) e unifásico
(anterógrado) na AE (à direita). Os parãmetros da análise espectral
estão listados no canto inferior direito (O) e são: velocidade sistólica de pico (peak sys) = 11,6, índice de pulsatilidade (PI) =0,6, índice de
resistência (RI) ~ 0,44.

, J
Fig. 14.3 (A) Paciente em decúbito dorsal para exame das artérias femoral comum, profunda e terços proximal e médio da artéria femoral su-
perficial. Nessa posição também é possível examinar as artérias tibiais e fibular, bem como as artérias distais (pediosa, plantares). (8) Paciente
em decúbito ventral com semiflexão das pernas para exame das artérias femoral superficial distal, poplítea e o tronco tibioperoneal.

Set-updo equipamento . Inclinação do eixo do Doppler pulsátil; em direção ao

. Ganho
imagem
modo B: aumentar
com contraste suficiente
o ganho até conseguir
para diferenciar
uma
estru-
. fluxo
Tamanho
arterial

deve ser mantido

sempre
do volume
que possível (Fig. 14.7).
de amostra: o volume de amostra
no menor tamanho possível, para
turas superficiais e profundas na escala cinza (Fig. 14.4). que o espectro captado se situe no centro da corrente
. Profundidade modo B: usar profundidade que possi-
sanguínea, onde o fluxo é mais freqüentemente lami-
bilite demonstrar a estrutura a ser examinada preen- nar e coerente.! Com volumes de amostra maiores,
chendo pelo menos a metade da tela do monitor (Fig. locais com velocidades de fluxo instantâneas diferen-
14.5).
tes podem ser medidos em um determinado momen-
. TGC: controles deslizantes do TGC com ganho maior to, simulando alargamento espectral (Fig. 14.8). Em
(para a direita) quanto mais profunda (distante do contrapartida, quando o sinal refletido é de pequena
transdutor) estiver a estrutura a ser examinada. O ga- amplitude - encontra-se muito atenuado ou provém
nho de TGC também deve permitir a melhor capaci- de vasos de pequeno calibre - é necessário aumentar
dade para diferenciar estruturas superficiais e profun- o volume de amostra, sendo nesse caso impossível
das, assim como a parede anterior e a posterior dos demonstrar a 'janela" sistólica. Em locais com fluxo
vasos (Fig.14.6). complexo (como no bulbo carotídeo), é de particular
Fig. 14.4 (A) Neste exame, o ganho do modo B é insuficiente para diferenciar estruturas superficiais e profundas na escala cinza. (8) Exame
modo B com ganho correto e contraste suficiente para diferenciar estruturas superficiais e profundas na escala cinza. Notar que o ganho do
modo B é total, ou seja, aumenta a definição em toda a profundidade.

Fig. 14.5 (A) Modo B, controle de profundidade. Neste exemplo as estruturas examinadas ocupam menos de 50% da área de imagem. As
estruturas estão entre 1 e 3 cm de profundidade (escala à direita <=)com profundidade total de 5,5 cm. (8) Mesmo exame que o anterior, mas
as estruturas examinadas preenchem quase toda a tela do monitor. A profundidade total é de 3,5 cm «=).
~.

'1
"

Fig. 14.6 (A) Modo B com ganho do TGC «=) posicionado de maneira correta, formando uma linha oblíqua com valores maiores à medida
que a profundidade da seção aumenta. (8) Modo B com ganho do TGC «=) posicionado de maneira incorreta, formando uma linha reta com
valores iguais à medida que a profundidade da seção aumenta. Notar que a definição das estruturas mais superficiais é muito ruim.

.......
 Doença Arterial Obstrl.itiva Periférica Infra+inguinal

Fig. 14.7 (A) Inclinação do eixo do Doppler pulsátil «=) na direção do fluxo arterial, da esquerda para a direita (artéria femoral comum). VSP
= 86,58 cm/s (O). (8) Inclinação do eixo do Doppler pulsátil perpendicular «=) à direção do fluxo arterial, da esquerda para a direita (artéria
femoral comum). VSP= 77,42 cm/s (D).

I
!I

Fig. 14.8 (A) Volume de amostra de 2,8 mm (o}) medindo aproximadamente 50% do diâmetro arterial, onda de velocidade «=) de fluxo com
janela sistólica. (8) Mesmo paciente de A com volume de amostra de 10 mm (o}), do tamanho do diâmetro arterial e onda de velocidade de
fluxo «=) sem janela sistólica.

importância que o volume de amostra seja mantido no . Ganho, cor: aumentar o ganho de cor até que os Pixels

. menor tamanho possível.

Ângulo de insonação: deve estar o mais próximo pos-
decorrentes da movimentação própria do transdutor
comecem a aparecer no monitor, geralmente na por-

. sível de 60° (Fig. 14.9).

Análise espectral, PRF: aumentar ou diminuir a fre-
qüência de repetição do pulso PRF até que a onda de
velocidade de fluxo ocupe todo o espaço da escala
(Fig.14.1O).
. Filtros, análise espectral: devem ser mantidos em seus
níveis mais baixos possíveis, sob o risco de não se de-
. monstrarem velocidades baixas de fluxo (Fig. 14.11). .
Ganho, análise espectral: o ganho deve ser suficiente
para mostrar curva de velocidade com a janela sistóli-
ca, quando presente, ou mostrar claramente os con-
tornos da curva de velocidade de fluxo (Fig. 14.12).
. ção mais dista! ao transdutor (Fig. 14.13).
PRF cor: aumentar ou diminuir o PRF de cor até que
esta preencha totalmente o vaso, sem ultrapassar os
limites das paredes, demonstrando fluxo arterial e ve-
noso, quando presente (Fig. 14.14).
Escolha do transdutor
Transdutores lineares de alta freqüência (7-12 mHz) (Fig.
14.15) são usados para o exame das artérias mais superfi-
ciais, como as artérias femoral comum e sua bifurcação,
femoral superficial (terços proximal e médio), pediosas,
 Doença Arterial Obstrutiva Periférica lnfra-inguina)
I

Fig. 14.9 (A) Ângulo de insonação <600 (setas B e área circunscrita na foto), levando a medida errada da VSP (seta A) de aproximadamente 30 em/s.
(B) Ângulo de insonação de 60° (seta B e área circunscrita na foto), levando a medida correta da VSP (seta A) de aproximadamente 40 cm/s, (e)
Ângulo de insonação de 70° (seta B e área circunscrita na foto), levando a medida incorreta da VSP (seta B) de aproximadamente 65 em/s.

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Fig.14.10 (A) Neste exame a onda de velocidade de fluxo ({=) extrapola a área de medida (}), sendo a velocidade dessaaproximadamente
17,5 em/s. A porção anterógrada (acima da linha de base)da onda de velocidade de fluxo "invade" (I=:})a áreade registro retrógrada da escala
(abaixo da linha de base). (B) No exemplo, a onda de velocidade de fluxo é inteiramente contida na área da escala deixando pequena margem
livre(}).

--~
 Doença Arterial Obstrutiva Periférica Infra-inguinal

011

Fig. 14.11 (A) Filtro médio (O, mid 2) impossibilitando demonstrar velocidades de fluxo baixas no espectro (1).).(B) Exame com mesmo set-up
do anterior, mudando apenas o filtro. Filtro baixo (O, low 2) permitindo demonstrar velocidades de fluxo baixas no espectro ClJ.).

Fig. 14.12 (A) Ganho do Doppler ou análise espectral (~) correto. No caso ganho de 78% pré e 25% pós, suficiente para mostrar curva de
velocidade com a janela sistólica (*) e para mostrar claramente os contornos da curva de velocidade de fluxo. (B) Ganho do Doppler ou análise
espectral (O) muito elevado. Ganho no caso é de 85% pré e 40% pós. Neste ganho a janela sistólica desaparece. Obs.: o exame foi realizado
com o mesmo set-up do anterior (A), apenas mudando o ganho de Doppler.

1I

II
;1

'I

I
Fig. 14.13 (A) Ganho de cor baixo ({::::) de 64%. Ape-
nas fluxo no centro da caixa de cor ({::::II) é demonstra-
do, com pixels distribuídos irregularmente na porção
dista! da artéria.(B)Ganho de cor ({::::) adequadode
84%, com a cor preenchendo todo o vaso. Alguns pi-
xels já aparecem fora do vaso. Veia adjacente (*) não
é demonstrada devido ao alto PRF da cor (39 cm/s),
indicado pela barra de cores (}). (C) Ganho de cor
elevado ({::::)de 97%, com muitos pixels fora do vaso,
prejudicando a visualização. Veia adjacente com flu-
xo ascendente (azul) demonstrado (*), apesar de a
PRFde cor ser alta (39 cm/s na barra à esquerda).
 Doença Arterial Obstrutiva Periférica Infra-inguinal

Fig. 14.14 (A) PRF(pulse repetition frequency) baixa de 1.500 «=), valor maior da escala de cor de 9 cm/s ({J.Cor preenchendo todo o lú-
men, aliasing de cor caracterizado pela mudança de tons passando diretamente do vermelho para o azul, sem passar pelo preto (*). (8) PRF
(pulse repetition frequency) mais alta (3.000 <=)que A, sendo o vaiar maior da escala de cor de 19 cm/s ({).Artéria (predominantemente em
vermelho) com a cor preenchendo todo o lúmen, mostrando fluxo anterógrado (em vermelho) concomitante com fluxo retrógrado (em azul).
Fluxo venoso não demonstrado (*).

plantares e a porção distal das artérias tibiais (anterior e

posterior) e fibulares.
Transdutores setoriais de freqüência média (4-7
mHz) (Fig. 14.16) são indicados para as artérias localiza-
das em planos mais profundos, como as femorais superfi-
ciais no canal dos adutores, poplíteas e artérias proximais
nas pernas (tibiais e fibular) ou em pacientes de maior
compleição.

Fig. 14.16 Transdutor setarial de freqüência moderada (C 7-4, =})

mostrando a anastomose distal de um enxerto femoropoplíteo com
veia safena homóloga. Enxerto (*), artéria poplítea proximal ao en-
xerto (seta A) e artéria poplítea distal ao enxerto (seta B).A forma da
imagem gerada pelo transdutor é a de um setor de círculo, daí seu
nome. No local da anastomose ({),a cor amarela mostra que existe
aumento de velocidade focal, necessitando de exame mais minu-
cioso à análise espectral para definir se há aumento significativode
velocidade (>2,5 vezes o basal).

Fig. 14.15 Transdutores lineares de alta freqüência (7-12 mHz) são
usados para o exame das artérias mais superficiais,como a femoral co-
mum e sua bifurcação, a femoral superficial(terços proximal e médio),
as pediosas, plantares e a porção distal das artérias tibiais (anterior e
posterior)e fibulares.O aspecto da imagem é retangular.Os transduto-
res de alta freqüência apresentam melhor resolução espacial.
Posicionamento do transdutor
Orientação da imagem; a imagem é orientada na tela
considerando-se o paciente examinado em posição ana-
tômica e em decúbito dorsal com os pés na direção do
examinador (Fig. 14.17).
No corte transversal, o lado direito do paciente está à
esquerda da tela e no corte longitudinal o segmento mais
proximal fica sempre à esquerda (Fig. 14.17).
 Doença Arterial Obstrutiva Periférica Infra-inguinal

Fig. 14.17 (A) Orientação anatômica no corte transversal da região inguinal esquerda, mostrando a artéria (em vérmelho) e veia (em azul)
femoral comum do lado direito. A veia é medial com relação à artéria. (8) Orientação anatômica no corte longitudinal da região inguinal,
mostrandoa bifurcaçãoda artériafemoralcomum.A cabeçado pacienteestaráà esquerdae seus pés à direita.

Cortes ultra-sonográficos Seqüência do exame

Todas os exames são realizados nesta seqüência: modo B,
modo cor e modo Doppler. O exame começa com cortes
transversais (para localização anatômica da artéria) se-
guidos por cortes longitudinais (para medidas de análise
espectral) (Fig.14.18).
Iniciar o exame com cortes transversais (modo B e cor),
para definição da anatomia local, demonstrar a presença
de placas e perviedade local. Posteriormente, usar cortes
longitudinais (cor e Doppler), para avaliar perviedade,
localizar placas e pontos de estenose, demonstrar dila-

Fig. 14.18 (A)O corte transversal (modo Be cor) é usado para defini-
ção da anatomia local, demonstrar a presença de placas, medir diâ-
metros e confirmar a perviedade local. O corte transversal também é
muito útil para examinar as relaçôes entre os vasos e estruturas adja-
centes. No exemplo, um hematoma pulsátil em contato com a artéria
femoral comum, diferenciado de um pseudo-aneurisma. (8) No corte
longitudinal (cor e Doppler), podemos avaliar a perviedade do vaso,
localizar placas, medir diâmetros principalmente no planejamento
de tratamentosintravasculares.(C)O corte longitudinalé ideal para
fazer medidasda análiseespectral(modoDoppler),onde o ângulo
de insonação (O)deve ser conhecido para o cálculo correto da VSP.
 Doença Arterial Obstrutiva.Periférica Infl;a-inguinal

r-
I 81 82
I,

Fig. 14.19 (A) Maneira de posicionar

o transdutor para exame da artéria fe-
moral comum e sua bifurcação em cor-
tes transversal e longitudinal, usando
transdutor linear. (8) Maneira de posi-
cionar o transdutor para exame da arté-
ria femoral superficial (no terço médio
da coxa) em cortes transversal e lon-
gitudinal, usando transdutor setorial. ..
(C) Maneira de posicionar o transdutor
para exame da artéria poplítea em cor-
tes transversal e longitudinal, usando
transdutor setorial. (D) Maneira de
posicionar o transdutor para exame da
artéria tibial anterior em cortes trans-
versal e longitudinal, usando transdu-
tor linear. (E) Maneira de posicionar o
transdutor para exame da artéria tibial

-- posterior em cortes transversal e longi-

tudinal, usando transdutor linear.
 Doença Artenial,ObstrlJtiva Penifénicai~fna-inguinal

tações e fazer medidas da análise espectral (modo Dop-

pler) (Figs.14.17e 14.18).
Examinar os sítios das artérias (Fig. 14.19) nesta se-
qüência:
. Femoral comum e sua bifurcação (na região inguinal
. proximal) .
Femoral superficial (no terço médio da coxa), se as
medidas na artéria poplítea forem alteradas.

.
. Poplítea (na interlinha).
Tibiais anterior e posterior no tornozelo.

Situações especiais
. As medidas de VSP em pacientes portadores insufici-
ência cardíaca (ICe) podem estar diminuídas (Fig.
14.22). Nesse caso deve-se usar preferencialmente a
percentagem de diminuição da VSP com relação às
medidas obtidas no segmento imediatamente pro-
ximal (p. ex., entre as medidas realizadas na artéria
femoral comum e as feitas na artéria poplítea), que
são de até 20% em pacientes sem lesões hemodinami-
camente significativas, de 40-45% em pacientes com
estenoses hemodinamicamente significativas e >60%
em pacientes portadores de oclusões.13
. Pacientes com arritmias cardíacas também podem
apresentar alterações na VSP, sendo necessário esco-

. lher a curva mais representativa

Medidas de velocidade
com placas estenosantes
(Fig. 14.22).
(VSP) realizadas em locais
podem ser anormalmente
elevadas (Fig. 14.22).

Quadro 14.2
Critérios diagnósticos para o exame de nastreamento
Ausência de doença Fluxo tnifásico ou bifásico
hemodinamicamente (FC, Por, tibiais)
significativa (*) FC:VSP >80cm/s, IP >4, IR >1
Por VSP>65 cm/s, IP >4, IR > 1
Tibiais VSP >60 cm/s, IP >4,
IR >0,8

Estenose Fluxo unifásico, em genal

hemodinamicamente FC: VSP 75-50 cm/s, IP 3,5-2,5,
significativa (*) IR <0,8
Por VSP 60-35 cm/s, IP 3,5-2,
IR <0,8

Oc!usão (*) Fluxo unifásico

FC:VSP <50 cm/s, IP <2,
IR <0,8
t PopVSP< 35 cm/s, IP <2,
I IR <0,8
(*) Parâmetros de análise espectral (VSP, Ir e IR) medidos em um local Fig. 14.20 (A) Medidas realizadas na antéria femoral comum em pa-
(artériasfemoral comum, superficial, poplítea ou tibiais) refletem as alterações ciente sem lesões hemodinamicamente significativas no segmento
hemodinâmicas presentes em todos os segmentos proximais ou locais. aortoilíaco. Parâmetros de análise espectral segmentar (AES) estão
Por exemplo, medidas feitas na artéria femoral comum serão resultado de
alterações no segmento aortoilíaco (Fig. 14.20), enquanto medidas realizadas demonstrados no canto infenior direito e são VSP ~ peak sys, IP
~

na artéria poplítea serão o resultado de alterações presentes nos territórios
aortoilíacoe/ou femoropoplíteo (Fig. 14.21). No casode o segmento aortoi Iíaco
não apresentar DAOP significativa, as alterações presentes na artéria poplítea
serão então somente o reflexo de lesões do segmento femoropoplíteo. O
mesmo raciocínio vale para medidas realizadas nas artérias tibiais. O método
serve, portanto para medida da somatória das alterações hemodinâmicas
presentes nas artérias axiais.12-
PI e IR = RI. Note que o volume de amostra foi posicionado pro-
ximalmente à placa aterosclerótica Cfl).(B) Medidas realizadas na
artéria femoral comum em paciente com estenose hemodinamica-
mente significativa no segmento aortoilíaco. (e) Medidas realizadas
na artéria femoral comum em paciente com oc/usão no segmento
aortoilíaco.
 - ------ ~--

Doença Arterial Obstrutiva Periférica Infra-inguinal

J

Fig. 14.21 (A)Exame da artéria poplítea em paciente sem lesões he-

modinamicamente significativasnos territórios aortoilíaco e femoro-
poplíteo. Parâmetros de análise espectral segmentar (AES)estão de-
monstrados no canto inferiordireito e são VSP = peak sys, IP = PI e
IR ~ RI.(8) Exameda artéria poplítea em paciente sem lesões hemodi-
namicamente significativasno território aortoilíaco e estenose hemo-
dinamicamente significativa no territóriofemoropoplíteo. Parâmetros
de análiseespectralsegmentar(AES)estão demonstradosno canto
inferiordireito e são VSP = peak sys, IP = PI e IR = RI.(C) Exameda
artéria poplítea em paciente sem lesões hemodinamicamente signifi-
cativas no território aortoilíaco e oc/usão no territóriofemoropoplíteo.
Parâmetrosde análiseespectralsegmentar(AES)estão demonstrados
no canto inferior direito e são VSP peak sys, IP PI e IR = RI.
~ ~
~
Fig. 14.22 (A) Paciente com insuficiência cardíaca congestiva (lCC)
e sem lesões hemodinamicamente significativas no território aor-
toilíaco. Apesar da VSP baixa (51,7 cm/s), o índice de pulsatilidade
(lP~ 4,41) e índice de resistência (IR = 1,29) são normais. (8) Pa-
ciente com arritmia e variação na VSP, no caso, deve-se escolher
a onda mais representativa. (C) Paciente com oclusão aortoilíaca,
medida realizada em local com placa (11)medida da VSP anormal-
mente elevada.

~ "-" """ ""-

~ --
 Doença Arterial Obstrutiva li1eriféríca Infra.ínguinal

. PROTOCOLO PARA
DAGNÓSTICO DEFINITIVO
Set-up do equipamento
Mesmo que para o exame de rastreamento.
o exame pode ser usado em substituição ou precedendo
o exame angiográfico no planejamento do tratamento.
Nesse caso, todas as artérias axiais do membro inferior
Posicionamento do transdutor
devem ser examinadas de maneira mais abrangente pos-
sível, fornecendo ao cirurgião um "mapa" que mostre Posicionamento dos transdutores para exame das arté-
nas:
a distribuição e a gravidade da DAOP, subsidiando
decisões quanto ao tratamento
cirúrgico ou intraluminal).
mais indicado
suas
(clínico,
O exame deve definir a per-
.. Femoral comUm e sua bifurcação (Fig. 14.19A).

viedade das artérias, a localização precisa das estenoses e

oclusões e os diâmetros das artérias no membro inferior.
.. Femoral superficial (Fig. 14.1gB).
Poplítea e tronco tibioperoneal (Fig. 14.19C).

.. Tibial anterior (porções média e distal) (Fig. 14.19D).

Tibial posterior (Fig. 14.19E).
Preparo e posição do paciente
Mesmos que para rastreamento.
.. Fibular (Fig. 14.23A).
Pediosa (Fig. 14.23B).
Plantar (Fig. 14.23C).
.."

t
I
~
..

Fig. 14.23 (A) Maneira de po-

sicionar o transdutor para exa-
me da artéria fibular em cor-
f tes transversal e longitudinal,
usando transdutor selaria!. (B)
Maneira de posicionar o trans-
dutor para exame da artéria
pediosa em corte longitudinal,
", usando transdutor linear. (C)
Maneira de posicionar o trans-
dutor para exame da artéria
plantar em cortes transversal e
longitudinal, usando transdu-
tor linear.

-.~ l-~~~ ----

 - __m~

Doença Arterial Obstrutiva Periférica Infra-inguinal

Set-up do equipamento Quadro 14.3

Critérios para o exame de diagnóstico definitivo
Mesmo que para o exame de rastreamento.
Placa homogênea Estrutura interna da placa com textura
ecográfica constante em toda a placa
Escolha do transdutor (Fig. 14.24A)

Mesma que no exame para rastreamento. Placa heterogênea Estrutura interna da placa com textura
ecográfica variada (Fig. 14.24B)
Placa ecoluscente Placa pouco ecogênica, de difícil
Cortes ultra-sonográficos visualização no modo B, mas
Mesmos que no exame para rastreamento. demonstrável com modo color ou
power (Fig. 14.24C)
Placa calcificada Placa muito 'ecogênica refletindo o
Seqüência do exame
ultra-som e produzindo "sombra
Iniciar o exame com cortes transversais (modo B e cor), acústica" (Fig. 14.240)
para definição da anatomia local, demonstrar a presença de
Estenose significativa Aumento na VSP focal 2,5 vezes, na
placas, medir diâmetros e perviedade local (Fig. 14.18A). análise espectral, e redução distal
Posteriormente, usar cortes longitudinais (cor e Doppler), das VSP, TA, IP e IR, com ou sem
para avaliar perviedade, localizar placas e fazer medidas da alargamento espectral (Fig. 14.25)
análise espectral (modo Doppler) (Fig. 14.18B, C).
Oclusão Ausência de sinal de velocidade no
Examinar (usando modo cor e Doppler) em conti-
local (Doppler, cor ou power),
nuidade e em toda sua extensão as artérias femoral co-
alterações distais das VSP, TA, IP
mum, femoral superficial, femoral profunda (terço pro- e IR e no tipo de fluxo (de tri ou bi
ximal), poplítea, tronco tibio"peroneal, tibial anterior, para monofásico) (Fig. 14.26)
tibial posterior, pediosa e plantar (se necessário).

Fig. 14.24 (A) Placa homogênea localizada na artéria poplítea com textura ecográfica constante em toda a placa. (8) Placa heterogênea mos-
trando estrutura interna com textura ecográfica variada (setas). (C) Placa ecoluscente muito pouco ecogênica, de difícil visualização no modo
B, mas demonstrável com modo color ou power (exemplo). (D) Placa calcificada bastante ecogênica refletindo o ultra-som e produzindo
"sombra acústica" (*).

~n.
 Doença Arterial Obstrutiva Periférica Infra-inguinal

.~

Fig.14.25 (A) Exemplo de estenose não hemodinamicamente significativa localizada na artéria poplítea e análise espectral realizada no local
de estenose(demonstrado pela cor verde) mostra pequeno aumento da VSP (peak sys ~ 105 cm/s). (8) Exemplo de estenose hemodinamica-
mente significativa no local de placa (setas) também na artéria poplítea (PD). Análise espectral realizada no local de estenose mostra grande
1 aumento da VSP (peak sys maior que = 426 cm/s), produzindo inclusive aliasing no espectro de velocidades (*). (C) Estenosedemonstrada
1 através do modo cor. Este modo isolado não é adequado a quantificação exata, mas podemos usar a indicação de aumento de velocidade local
com o característico "mosaico" (11). A cor verde nesseequipamento é um marcador de altas velocidades ({). (D) Medida de uma estenose em
projeção transversal. A linha 1 mede a área circunscrita pela parede arterial e a linha 2 mede a área do lúmen residual. No caso a alteração de
calibre é de 37,63%. (E)Medida de uma estenose em projeção longitudinal. Caliper 1 mede o diâmetro da parede arterial e o caliper 2 mede
o diâmetro do lúmen residual. No caso, a alteração de calibre é de 43,01 %.
 -- ~ - --- -- ---
146 Doença Arterial Obstrutiva Periférica Infra-inguinal

. PROTOCOLO PARA
SEGUIMENTO
PÓS- TRATAMENTO
o exame é usado para monitorar o tratamento clínico,
cirúrgico ou endovascular da DAOP e as alterações que
possam ter acarretado às artérias dos pacientes. O exame
também serve para demonstrar a perviedade dos enxer-
tos, stents e angioplastias, bem como avaliar alterações
porventura presentes neles no pós-operatório, como hi-
perplasia de íntima, válvulas venosas retidas (nos enxer-
tos com veia homóloga), progressão da DAOP proximal
e dista!. O exame também é muito útil para demonstrar
complicações dos enxertos como pseudo-aneurismas, in-
fecção e hematomas.

Preparo e. posição do paciente

Dependem de cada caso, sendo o paciente posicionado
de acordo com os segmentos a serem examinados.

Set-up do equipamento
Mesmo que para o exame de rastreamento.

Escolha do transdutor
Mesma que para o exame de rastreamento.

Cortes ultra-sonográficos
Mesmos que para o exame de rastreamento.

Seqüência do exame
. Pós-tratamento clínico: avaliar as artérias que foram
examinadas anteriormente através de protocolo para
diagnóstico definitivo e deve relatar as modificações
ocorridas desde então, por exemplo, alteração nas es-
tenoses ou novos pontos de estenoses e oclusões (Fig.

. 14.27) .
Pós-tratamento cirúrgico: nos enxertos e próteses,
avaliar a artéria doadora, anastomose proximal, en-
Fig. 14.26 (A)Obstrução da artéria poplítea em corte longitudinal no xerto (em toda sua extensão), anastomose distal, ar-
modo cor, que é demonstrada pela ausência de fluxo no terço distal téria receptara e artérias distais (Fig. 14.28). Medi-
da artéria (*),sendo também possível visualizar uma artéria colateral, das de análise espectral (VSP, IP e RI) são realizadas
possivelmente genicular ({:=).(8) Obstrução arterial da artéria poplítea em cada um desses locais (no enxerto em seus terços
«=) em corte transversal, no modo cor. A artéria ocluída é visualizada proximal, médio e distal). Estenoses hemodinami-
adjacente à veia, que se encontra pérvia (cor azul). (C) Obstrução da
artéria poplítea em corte longitudinal no modo cor e análise espectral. camente significativas e oclusões têm seus critérios
No modo cor (esquerda), ausência de fluxo (cor) em toda a artéria diagnósticos listados no Quadro 14.3 (Fig. 14.29).
poplítea (11\sendo visualizada a veia poplítea adjacente (em azul). No Velocidade sistólica de pico (VSP) <45 cm/ s tem sido
modo análise espectral (Doppler), ausência de sinal (*). apontada como uma indicação de oclusão precoce
 Doença Arterial Obstrutiva Peri.férica

Fig. 14.27 Paciente com história de claudicação intermitente com início súbito na panturrilha direita. Ao exame físico, o paciente apresentava
apenas diminuição dos pulsos da artéria poplítea direita e distais. (A) Exame inicial em 12 de abril de 1999 (O). O exame ultra-sonográfico
arterial mostrou placa pouco ecogênica (*) na artéria poplítea direita (possivelmente devido a um sangramento intraplaca) causando estenose
local. (B) Exameinicial em 12 de abril de 1999 (O).No modo análiseespectral,confirmadaa estenosehemodinamicamentesignificativada
artériapoplítea,comVSPmaiorque 550em/s.(C)Seguimento clínico: submetido a tratamento clínico, o paciente apresentou melhora. Exame
ultra-sonográfico arterial em 18 de maio de 1999 (O) no modo cor confirmou a melhora, com a transformação da estenose local em uma placa
homogênea. (O) Seguimento clínico: modo análise espectral (Doppler) em 18 de maio de 1999 (O) demonstrando fluxo tetrafásico local com
janela sistólica (ausência de turbulência) na artéria poplítea direita, confirmando a melhora do quadro.

de enxertos com veia autóloga.I4-16 Nos enxertos in e imediatamente distal ao ponto onde a artéria foi tra-
situ, demonstrar também e marcar possíveis fístulas tada, bem como as artérias proximais e distais.
arteriovenosas e a presença de "roubo" (Fig. 14.30).
Com a ultra-sonografia vascular também é possível
definir o material usado para confecção de um en-
Freqüência de exames
xerto, seja veia autóloga (Figs. 14.28 e 14.29), Dacron Para os enxertos com veias autólogas, idealmente o exa-
ou PTFE (Fig. 14.31). Nas endarterectomias, toda me deve ser realizado logo antes da alta, a cada 3 meses
sua extensão deve ser avaliada, bem como a presença até 6 meses após a cirurgia e então semestralmente até 2
de placas neoformadas, além das artérias proximais e anos após a cirurgia, se os enxertos não apresentarem al-

. distais (Fig. 14.32).

Pós-tratamento endovascular: após angioplastia (Fig.
14.33) ou colocação de stents (Fig. 14.34), avaliar a he-
terações. Em casos de estenoses residuais ou hiperplasia
da íntima, a freqüência de repetição do exame antes de
uma intervenção fica a critério do cirurgião assistente ou
modinãmica proximal, no local (em toda a extensão) do ultra-sonografista vascular.
 Doença Arterial ObstrtJtiva Periférica tnfra-inguinal

I
r

Fig. 14.28 (A) Enxerto com veia safena homóloga, tendo como doadora a artéria femoral comum, mostrando esta (*) e a anastomose proximal
({). Análise espectral realizada na artéria doadora. (8) Mesmo paciente de A, mostrando a análise espectral realizada na anastomose proximal.
(C). Enxerto com veia safena homóloga, exame realizado em seu terço médio e análise espectral no nível de uma válvula venosa (*). (D) Anas-
tomose distal de enxerto com veia safena homóloga (11')na artéria tibial posterior ({). Análise espectral realizada na artéria receptora.

Fig. 14.29 (A) Anastomose distal de enxerto femoropoplí-

teo usando veia safena autóloga com estenose devida à
hiperplasia de íntima (*). (8) Oclusão de um enxerto usan-
do veia autóloga, no modo cor e análise espectral. No
modo cor (à esquerda) a ausência de cor ao exame, e no
?\
modo análise espectral (Doppler) a ausência de sinal (*).
(C) Enxerto ilíaco externo tibial posterior com veia autólo-
ga ocluído, desde sua origem, demonstrado pela ausência
de cor ao exame da anastomose proximal, apesar do PRF
estar baixo (9 cm/s na barra de cor).

--
 Doença Arterial Obstrutiva Periférica Infra-inguinal

.~

,"

Fig. 14.30 (A) Enxerto in situ examinado através de modo cor e análise espectral (Doppler) em trecho proximal a fístula arteriovenosa (FAV)
com fluxo unifásico e componente diastólico OJ-)elevado característico de baixa resistência dista!. (8) Exame modo cor e análise espectral de
um enxerto in situ distalmente a 2 FAV; uma está direcionada para o transdutor (vermelho, II=}) e a outra na direção contrária (azul, l1l Ambas
"roubam" fluxo do enxerto confirmado pela baixa velocidade de fluxo na análise espectral (Doppler, *), (C) Exame de uma fistula arteriovenosa
(AFV) em um paciente com enxerto in situ mostrando fluxo de baixa resistência (.li),

Fig. 14.31 (A) Enxerto ocluído (ausência de cor) confeccionado com Dacron em projeção longitudinal com sua forma corrugada característica
(*), (8) Enxerto pérvio (presença de cor) com sua aparência característica (11)como duas linhas paralelas no ultra-som vascular,
 Doença Arterial Obstrutiva Periférica lnfra-inguinal

f
I

Fig. 14.32 (A) Exame de artéria femoral superficial pré-endarterectomia, com placa aterosclerótica (-:=)no modo cor e fluxo unifásico com
baixa VSP. (8) Exame de artéria femoral superficial pós-endarterectomia, com diminuição na espessura da placa aterosclerótica (-:=)no modo
cor e fluxo bifásico com VSPaumentada em relação ao exame anterior, no modo Doppler (análise espectral).
1"

~.
Fig. 14.33 (A) Enxerto'femoropoplíteo com veia safena autóloga e estenose na anastomose proximal (*), demonstrada pelo aumento focal de
VSP ell.),para mais de 225 em/s. (8) Mesmo paciente de A, após angioplastia do local com estenose, com valores da VSP (O) bastante diminuí-
dos (PSV ~ 88 cm/s).

Quadro 14.3
Critérios diagnósticos para o exame de seguimento pós-tratamento

Estenoses Usar modo cor (mosaico) ou power para definir os locais de estenose. No local de estenose VSP >200 cm/s
significativas ou aumento de 2,5 vezes a velocidade basal imediatamente proximal ao local da estenose (Figs.
14.35 e 14.25B, C)
Oclusão Ausência de sinal Doppler, cor ou power no local da oclusão (Fig. 14.26).
Obs.: Os critérios para análise dos exames para rastreamento e diagnóstico definitivo também devem ser
aplicados.
 Doença Arterial Obstrutiva Periférica Infra-inguinal

.'

Fig. 14.34 (A) Stent Cfl) na artéria femoral superficial no modo cor. (8)
Stent na artéria femoral superficial em corte transverso, mostrando a
estrutura (=» do stent. (O Análise espectral na transição entre artéria
femoral superficial e stent (11). (D) Análise espectral no terço médio
do stent (1),). (E) Análise espectral na transição entre o stent (IJ.)e a
artéria femoral superficial.

. PROTOCOLO PARAO EXAME

PEROPERATÓRIO
É uma modalidade recente de exame que está sendo
usada para localizar lesões -durante o tratamento intra-
vascular e orientar o posicionamento de cateteres e stents,
bem como para realizar exame que defina a perviedade
imediata12 (Fig. 14.36).

Preparo e posição do paciente

Fig. 14.35 Presença de "mosaico" (}) no modo em um exame da
bifurcação femoral no modo cor. Dependem da região a ser tratada.
 ~- _mu__- --- -=

Doença ~rterial Obstrutiva Periférica Infra-inguinal

11

Fig. 14.36 (A) Exame para tratamento de uma estenose hemodinamicamente significativa C1l) na artéria femoral superficial, confirmada pelo ~~
"mosaico" no modo cor e pelo grande aumento de VSP na análise espectral (*). (8) Posicionamento do balão de angioplastia C1l) no local de
estenose ({).(C) Balão de angioplastia inflado (11) e local de estenose (}) sendo dilatado. (D) Balão de angioplastia (JJ-1I)completamente inflado
oclui a artéria, o que é confirmado pela ausência de fluxo arterial no modo cor, enquanto há fluxo venoso (*). (E)Posicionamento do stent
com ajuda do USV.(F)Resultado imediato do tratamento, mostrando padrões normais de análise espectral (*). (Estafigura é uma genti-
(11 ,(1.)

leza do Angiolab - Vitória, Ora. Sandra Pontes e Or. Cláudio jacques.)

i
Set-up do equipamento Placascalcificadas
Mesmo que para as outras modalidades. A presença de placas calcificadas, devido à reflexão do
ultra-som, pode inviabilizar o exame do fluxo local. Nesse
caso, podemos examinar na artéria os segmentos proxi-
.), Escolha do transdutor mal ou distal à placa, ou mudar a orientação do transdu-
tor, tentando alterar o ângulo de incidência.
Mesma que para as outras modalidades.

Tortuosidade
Cortes ultra-sonográficos
Artérias tortuosas causam aumento de velocidade de
Mesmos que para as outras modalidades. fluxo local, sendo necessário muito cuidado ao se anali-
sar o aumento na VSP para definição de estenoses nessa
situação. Sempre correlacionar aumento de velocidade
Seqüência do exame em uma estenose com a porç~o imediatamente proxi-
Examinar a artéria usada como via de acesso, seguir o mal ou distal a ela. Também podemos medir (em área
posicionamento do cateter e avaliar a localização e a per- ou diâmetro) as estenoses e relacioná-Ias com o aumen-
viedade do stent, bem como das artérias proximais e dis- to focal de VSP.
..,
tais. O stent deve ser examinado em sua porção proximal,
nos terços médio e distal usando o modo B, cor e análise
Massas satélites
espectral (Fig. 14.36).
Massas adjacentes às artérias ou enxertos são evidencia-

. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
das durante o exame de USV e podem corresponder
linfonodos, hematomas, pseudo-aneurismas,
a
tumores ou
PARA O EXAME infecção. Os linfonodos (Fig. 14.37) têm aparência sui gene-
ris na USV, apresentando medula e córtex, bem como sua
PEROPERA TÓRIO vascularização (no modo colorido). Os hematomas são de-
Os mesmos utilizados nos exames anteriores. monstráveis como massas de contornos pouco definidos,
de forma irregular e ecogenicidade homo ou heterogê-

. UMITAÇÕES DO EXAMENA
DAOP
nea, dependendo
interior
fluxo retrógrado
da sua organização, sem fluxo em seu
(Fig. 14.38). Os pseudo-aneurismas apresentam
e anterógrado concomitante em seu

As principais limitações do exame vascular ultra-sonográ-

fico nos membros inferiores são:

. Localização anatõmica da artéria femoral superficial no

canal dos adutores e do tronco tibioperoneal no terço
proximal da perna, onde o sinal (Doppler ou cor) é
bastante atenuado pela musculatura (Fig. 14.1).
. Placas ateroscleróticas calcificadas que, ao refletirem
o ultra-som, impedem o estudo do padrão de fluxo
local nos modos cor e Doppler (Fig. 14.24).

. SITUAÇÕES ESPECIAIS
Estenosesseqüenciais
Na presença de estenoses seqüenciais, deve-se determinar
~: qual a alteração hemo dinâmica produzida por cada uma,
se houver indicação para tratamento intravascular. Em
contrapartida, se o tratamento proposto for um enxerto, Fig. 14.37 Exame da região inguinal, mostrando a artéria femoral
pode-se avaliar o segmento como um todo, por meio da comum (AFC), veia femoral comum (VFC) e um linfonodo (}) com
análise espectral segmentar. medula e cortical, bem como vasos hilares em vermelho (fi}
 Doença Arterial.Obstrutiva Perif~ricalnfra,inguinal

Fig. 14.38 (A) Exame da região inguinal em paciente portador de enxerto iliofemoral com Dacron ({=) pérvio e massa pulsátil no local, mostrou
que esta era formada por massa (}) com contorno pouco definido, avascular, com uma região de baixa ecogenicidade (A) e outra com ecoge-
nicidade maior (B), provavel.!Jl.eote devida a um hematoma. A área A provavelmente é formada pelo hematoma menos organizado e a área B
pelo mais organizado. (8) Mesmo paciente de A, em coije longitudinal, mostrando a anastomose distal do enxerto ({=), o hematoma ({) e suas
porções menos (A) e mais organizadas (B). (C) Mesmo paciente de A e B, confirmando através de análise espectral (Doppler) pela ausência
de fluxo (*) em seu interior, que a massa é avascular, excluindo a possibilidade de um pseudo-aneurisma. (D) Paciente com enxerto (prótese)
femoropoplíteo de PTFE(.\J-) e massa na coxa, que mostrou ser um grande hematoma (})com diâmetros (O) de 4,06 cm (Iátero-Iateral)e 3,14
cm (AP), ao exame ultra-sooográfico
, . vascular.

lúmen, bem como alterações na análise espectral muito

características, que fazem seu diagnóstico ser muito fácil
. Enumerar os valores dos parâmetros de análise espec-
traI (VSP, tempo de aceleração, IP e IR) nas artérias
(Fig. 14.39). A possibilidade de infecção em prótese pode examinadas, de preferência em uma tabela, com os
ser aventada num exame de paciente com sinais e sinto- valores normais para o laboratório.
mas sugestivos, apresentando coleção anecóica (líquido)
;.
circunscrevendo a prótese (Fig. 14.40).
Exames para diagnóstico definitivo,

. INFORMAÇÕES INDISPENSÁVEIS
PARA O LAUDO
seguimento e peroperatório
. Descrever o exame de maneira anatõmica e abran-

Exames de rastreamento . gente.

Determinar a perviedade, o diâmetro, o tipo de fluxo,
a localização das oclusões, estenoses ou placas, com a
Descrever os achados hemodinâmicos, se há alterações su- medida de redução da luz (área) nos locais de este-
gerindo estenoses significativas ou oclusão nos segmentos. noses.
 Doença Artexial Obstrutiva Periférica Infra-inguinal

Fig. 14.39 (A) Exame (modo cor) em paciente portador de massa no terço proximal da coxa, 3 meses pós-traumatismo penetrante no local, que
demonstrou ser um pseudo-aneurisma (}), medindo (O) 3,23 cm (látero-Iateral) e 2,11 ç.m (AP), localizado na artéria femoral superficial, com
o aspecto característico de fluxo anterógrado e retrógrado concomitante (cores azul e vermelha simultâneas). .(B)-Análise espectral do fluxo
no colo (=}) de um pseudo-aneurisma (*).

Fig. 14.40 (A) Exame de um paciente portador de enxerto (Dacron) axilofemoral em seu terço distal, usando modo B (corte transverso) com
suspeitaclínica de infecção na prótese. Área hipoecóica (*) perienxerto que foi confirmada como infectada ao exame bacteriológico. (8) Mes-
mo paciente de A, exame modo B (corte transversal) de enxerto axilofemoral (Dacron) examinado no segmento mais proximal que o anterior,
sem a presençade região hipoecóica perienxerto.

. Enumerar os valores dos parâmetros de análise espec- técnicas de compressão ou injeção intra-sacular de trom-
traI (VSP, tempo de aceleração, IP e IR) nas artérias bina.
examinadas, de preferência em uma tabela, com os A técnica de compressão(Fig. 14.41), mais antiga, ba-
valores normais para o laboratório. seia-se simplesmente em usar o transdutor como meio de
. Desenho esquemático com os achados do ultra-som obliteração intermitente do colo e do lúmen do pseudo-
deve ser enviado com o laudo. aneurisma, esperando que ele trombose.17 Essa técnica,
apesar de bastante eficaz, pode apresentar problemas

. TRATAMENTO DOS
PSEUDO-ANEURISMAS
Os pseudo-aneurismasque podem ocorrer como compli-
cação de tratamentos intravasculares, angiografias ou trau-
matismos arteriais podem ser tratados pelo USV usando
como: dor à compressão, tempo de compressão, impossi-
bilidade de compressão em algumas localizações (artéria
femaral profunda) e dificuldade de obliterar o pseudo-
aneurisma em pacientes em uso de anticoagulantes ou
antiagregantes plaquetários (ácido acetilsalicílico e clopi-
dogel). Um colo curto e amplo também pode dificultar o
tratamento por compressão (Fig. 14.42).
 156 Doença Arterial Obstrutiva Periférica Infra-inguinal
Fig. 14.41 (A) Corte transverso de um pseudo-aneurisma (}) com o
padrão típico de fluxo no modo cor e seu colo (=}), antes da com-
pressão.(8) Durante a compressão, o saco aneurismático é obliterado
pela pressão (ausência de cor no lúmen) e adquire forma achatada.
Artéria nãocomprimida (A) e veias femorais (V) parcialmente com-
primidas. (C) Pós-compressão, corte transverso no modo cor confir-
ma a obliteração do pseudo-aneurisma ({) pela ausência de cor.
--
Fig. 14.42 Corte transverso de um pseudo-aneurisma (}) formado a
partir de um enxerto com PTFE(*). Nesse caso, tanto a compressão
como a injeção de trombina seriam dificultadas devido ao rompi-
mento da parede do enxerto (t!.)e ao colo curto e amplo, medindo 4
mm de diâmetro (O).
Outra maneira de obliterar um pseudo-aneurisma,
é a técnica de injeção de trombina f5Uiadapor USV,18-20
em
que, com o transdutor demonstrando o saco aneuris-
mático, uma agulha é introduzida no lúmen. O bisel da
agulha é então localizado pelo ultra-som (Fig. 14.43) e
a trombina é injetada lentamente. A dose de trombina
depende do volume do pseudo-aneurisma, mas é geral-
mente de 50-800 UI, e a grande maioria necessita de
600 UI ou menos. A trombose do lúmen é visualizada
imediatamente pela USV e a injeção prontamente ter-
minada. Além de aumento significativo nos níveis do
complexo trombina-antitrombina (provavelmente devi-
do à circulação sistêmica da trombina), não ocorreram
outras alterações nos testes de coagulação.21 Anafila-
xia foi descrita como complicação,22 mas relativamen-
te poucas complicações da técnica têm sido relatadas.
Trombose arterial distal pode ser conseqüência de
maior quantidade injetada ou injeção próxima ao colo
do pseudo-aneurisma;23.24 o tratamento pode ser feito
com trombolítico ou apenas heparina. Uma maneira de
prevenir as complicações é localizar o bisel da agulha
(com o ultra-som) com absoluta certeza e evitar a proxi-
midade do colo, sempre fazendo lentamente a injeção.
Outra é a compressão manual distal e proximal da arté-
ria afetada quando da injeção. Uma outra maneira de
evitar trombose distal pode ser a de provocar, quando
possível, uma oclusão arterial com manguito de pressão
colocado proximalmente ao pseudo-aneurisma (Fig.
14.44). O diâmetro do colo pode ser um determinante
de insucesso, apesar de pseudo-aneurismas com colos
de até 8 mm de diâmetro terem sido obliterados com
sucesso.25 A técnica de compressão, além de mais bem
tolerada pelo paciente, parece ser mais eficaz ao tratar
o pseudo-aneurisma.26-28
 Doença Arterial Obstrutiva Periférica Infra-inguinal

..

Fig. 14.43 (A) Pseudo-aneurisma ({) em corte transverso no modo cor, sendo possível visualizar a ponta da agulha usada para injeção de trom-
bina (1't).(8) Pseudo-aneurisma (}) em corte transverso no modo cor, originado da artéria femoral comum direita (A) pós-cateterismo, seis dias
após tentativa de compressão (D). (e) Pseudo-aneurisma, em modo cor, corte transverso (}), originado a partir da artéria femoral comum direita
(A) após tratamento de injeção de trombina. A obliteração do pseudo-aneurisma é confirmada pela ausência de cor no lúmen.

- --

Fig. 14.44 Técnica de compressão das artérias distais para injeção de

trombina em pseudo-aneurisma de membros.
 Doença ~rterial Obstrutiva Periférica lnfra-inguinal
. REFERÊNCIAS
1. Transatlantic inter-society consensus (TASC) Management of 15.
peripheral arterial disease. Epidemiology, natural history, risk
J
factors. Vasc Surg 2000; 31(1); part 2: S5-S34.
2. Ouriel K. Peripheral vascular disease. Lancet 2001; 358(9289):
1257-64. 16.
3. Ascher E, Mazzariol F, Hingorani A, Salles-Cunha S, Gade P.
The use of duplex ultrasound arterial mapping as an alterna-
tive to conventional arteriography for primary and secondary 17.
infrapopliteal bypasses.ArnJ Surg 1999; 178 (2): 162-5.
4. Bostrom A, Ljungman C, Hellberg A, Logason K, Barlin T, Os-
tholm G, Karacagil S. Duplex scanning as the sole preoperative
imaging method for Infrainguinal arterial surgery. Eur J Vasc 18.
Endovasc Surg 2002; 23(2); 140-5.
5. Grassbaugh JA, Nelson PR, Rzucidlo EM, Schermerhorn ML,
Fillinger MF, Powel RJ, Zwolak RM, CronenwettJI, Walsh DB.
Blinded comparison of preoperative duplex ultrasound scan- 19.
ning and contrast arteriography for planning revascularization
at the levei ofthe tíbia.JVasc Surg 2003; 37(6); 1186-90.
6. Hofmann V\Cf,Walter J, Urgurlouglu A, Czerny M, Forstner R,
Magometschnigg H. Preoperative high-frequency duplex scan- 20.
ning of potential pedal target vessels. J Vasc Surg 2004; 39(1);
169-75.
7. Comerota AJ. The case for early detection and integrated in-
tervention in patients with peripheral arterial disease and in- 21.
termittent claudication.J Endovasc Ther 2003; 10(3): 601-13.
8. Bostrom A, Lofberg AM, Hellberg A, Andren B Ljungman C,
Logason K, Karacagil S. selection of patients with Infraingui-
nal arterial occlusive disease for Percutaneous transluminal
angioplasty with duplex scanning. Acta Radiol 2002; 43(4): 22.
391-5.
9. Hingorani A, Ascher E. Dyeless vascular surgery. Cardiovasc
Surg 2003; 11(1): 12-8. 23.
10. Utility of duplex surveillance following iliac artery angioplasty
and primary stenting. Back MR, Novotney M, Roth SM, Elkins
D, Farber S, Cuthbertson D, Johnson BL, Bandyk DF J Endo-
vasc Ther. 2001 Dec; 8(6): 629-37. 24.
11. Values and limitations of duplex ultrasonography as lhe sole
imaging method of PLeoperative evaluation for popliteal and
infrapopliteal bypasses. Mazzariol F, Ascher E, .Salles-Cunha 25.
SX, Gade P, Hingorani A.Ann Vasc Surg. 1999 Jan; 13(1): 1-
10.
12. Ascher E, Marks NA, Schutzer RW, Hingorani AP. Duplex- 26.
guided balloon, angioplasty and stenting for femoropopliteal
arterial occlusive'disease: an alternative in patients with renal
insufficiency.J Vasc Surg 2005 Dec; 42(6): 1108-13.
13. Domingos de Morais Filho, Fausto MirandaJr, Maria deI Car- 27.
men Janeiro Feres, Newton Barros Jr, Emil Buriham, Sergio
Salles Cunha. Segmental waveform analysis in lhe diagnosis
of peripheral arterial occlusive disease, Ann Vasc Surg 18 (6):
714-24, 2004. 28.
14. Mansour MA, Labropoulos N. Vascular diagnosisn Cap 26 The
preoperative, intraoperative, and postoperative noninvasive
evaluation ofinfrainguinal vein bypass grafts. Pp. 277-92. EIser-
vier Saunders. Philadelphia, Pennsylvania, 2005.
Idu MM, Ubbink D, Legemate DA. The fale of unrevised ste-
Doses in infrainguinal autologous vein grafts as detected by
intraoperative duplex scanning. Vasc Endovascular Surg. 2005
Jul-Aug;39 (4) :317-25.
Taggert JB, Kupinski AM, Darling RC 3rd, Trub M, Paty PS. He-
modynamic changes associated with bypass stenosis regression.
JVasc Surg 2005Jun;41(6):1013-7
Hajarizadeh H, LaRosa CR, Cardullo P, Rohrer MJ, Cutler BS.
Ultrasound-guided compression of iatrogenic femoral pseu-
doaneurysm failure, recurrence, and long-term results. J Vasc
Surg 1995 Oct; 22 (4) 425-30; discussão: 430-3.
Olsen,D M., Rodriguez JA,Vranic M, Ramaiah V, Ravi R, Di-
ethrich E B. A prospective study of ultrasound scan-guid-
edthrombin injection of femoral pseudoaneurysm: A trend
toward minimal medication. J Vasc Surg 2002; 36 (4): 779-82.
Kang, SS., Labropoulos, N, Mansour, A, Michelini M, Filliung
D, Baubly PM, BakerWN. Expanded indications for ultra-
sound guided thrombin injection of pseudoaneurysms. J Vasc
Surg 2000; 31(2): 289-98.
Khoury M, Rebecca A, Greene K, Rama K, Colaiuta E, Flynn L,
Berg R. Duplex scanning-guided thrombin injection for lhe
treatment of iatrogenic pseudoaneurysms. J Vasc Surg 2002;
35(3):517-21.
Kruger K, Zahringer M, Sohngen FD, Gossmann A, Schulte O,
Feldmann C, Strohe D, Lackner K. Femoral pseudoaneurysms:
management with percutaneous thrombin injections-success
rales and effects on systemic coagulation. Radiology 2003
Feb;226(2):452-8.
Pore M,Johnston KW. Anaphlyaxis after thrombin injection of
a femoral pseudoaneurysm: recommendations for prevention.
J Vasc Surg 2000; 32:190-191.
Kang SS. Reply regarding "Percutaneous ultrasound guided
thrombin injection: a new method for treating post-catheter-
ization femoral pseudoaneurysms" [Ietter to lhe editor]. J Vasc
Surg 1998; 28: 1121.
Forbes TL, Millward SF. Femoral artery thrombosis after percu-
taneous thrombin injection of an external iliac artery pseudoa-
neurysm.JVasc Surg 2001; 33(5): 1093-1096.
Kemmerer SR, Piam piano PP, Smith De. Treatment of subcla-
vian artery pseudoaneurysm with use of US-guided percutane-
ous thrombin injection.J Vasc Interv RadioI2000;11:1039-1.
Lonn L, Olmarker A, Geterud K, Risberg B. Prospective ran-
domized study comparing ultrasound-guided thrombin injec-
tion to compression in lhe treatment of femoral pseudoaneu-
rysms.J Endovasc Ther 2004 Oct;11 (5 ):570-6.
Krueger K, Zaehringer M, Strohe D, Stuetzer H, Boecker J,
Lackner K Postcatheterization pseudoaneurysm: results of US-
guided percutaneous thrombin injection in 240 patients. Radi-
ology 2005; 236(3):1104-10.
Middleton WD, Dasyam A, Teefey SA Diagnosis and treatment
of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms. Ultrasound Q
2005 Mar;21(1):3-17.
r.J

CAPÍTULO 15
Doença Arterial Periférica
Não-aterosclerótica

Nicos Labropoulos ,-

.
À

. INTRODUÇÃO
Dentre as doenças que afetam as artérias periféricas, a
O aneurisma consiste na dilatação, normalmente
localizada, de um vaso sanguíneo. A definição exata de
aneurisma é discutível, mas em geral ele consiste em um
aterosclerose é a mais freqüente.! No entanto, há mui- aumento de 50% no diâmetro da artéria, quando com-
tas outras doenças que também afetam essas artérias,! as parado a um segmento normal adjacente.2 O local mais
quais podem, em alguns casos, coexistir com a ateroscle- comumente afetado é a aorta abdominal. Dentre as ar-
rose ou produzir isquemia per se, apesar da etiopatoge- térias abdominais, a artéria ilíaca comum muitas vezes é
nia diferente.2,3 A apresentação clínica pode variar ou ser afetada, mas isso normalmente ocorre em associação ao
similar à da doença aterosclerótica. O espectro das do- aneurisma da aorta. Nos membros, o aneurisma da arté-
enças não-ateroscleróticas nas artérias periféricas inclui
ria poplítea apresenta a prevalência maior.2 No entanto,
uma gama de doenças que passaremos a relatar, conco-
qualquer artéria periférica pode desenvolver aneurisma,
mitantemente com sua abordagem diagnóstica pelo ul-
tra-som vascular.
sendo rara a apresentação na artéria ilíaca externa. A
presença de um aneurisma em uma artéria periférica au-
menta a chance de aneurisma em outra localização. Há,
Quadro 15.1 por exemplo, uma forte associação entre aneurismas po-
Doenças não-ateroscleróticas periféricas plíteos e aneurismas da aorta abdominaJ2.3 (Fig. 15.1). Es-
Aneurismas sas associações são importantes porque têm impacto no
Dissecção arterial
Trombose e eventos embólicos
Vasculite
Displasia fibromuscular .
Neurofibromatose
Tumores e mal formações
Aprisionamento e compressão
Doença cística da adventícia
Endofibrose da artéria ilíaca

"1
.. ANEURISMAS
Aneurismas verdadeiros:
- Fusiformes
. - Saculares
Pseudo-aneurismas.
Fig. 15.1 A artéria poplítea encontra-se dilatada (2,54 em diâmetro),
podendo-se notar o aneurisma na fossa poplítea (*).

159
 Fig. 15.3 Dissecção da artéria femoral comum em uma placa ateros-
Fig. 15.2 Pseudo-aneurisma da artéria ilíaca externa com fistula arte- clerótica pós-cateterismo cardíaco. Aliasing de cor e análise espectral
riovenosa pós-cateterismo cardíaco. O mosaico (*) é devido a turbu- são devidas à estenose hemodinamicamente significante no local.
lência do fluxo local.

diagnóstico e na conduta ante a doença aneurismática. das e apresentam-se como uma estenose focal, podendo
Os aneurismas periféricos raramente se rompem, mas são ser ocasionalmente mais extensas, quando 2 canais de
considerados perigosos em função de seu potencial em- fluxo (lúmen verdadeiro e lúmen falso) podem ser detec-
boligênico de trombos, podendo causar oclusão arterial tados.3 Se o flap estiver se movimentando, um distúrbio
aguda.2 O diagnóstico é realizado facilmente por meio do poderá ser observado através da análise da forma da onda
ultra-som, com o diâmetro medido transversalmente de de velocidade de fluxo. Além de causar lesões que limi-
. uma adventícia à outra.3 Tipicamente, são registradas as tam o fluxo, as dissecções também podem induzir trom-
medidas dos diâmetros ântero-posterior e látero-Iateral. bose.2,3 Dissecções pequenas normalmente são acompa-
O formato do aneurisma, sua extensão e a presença de nhadas por meio do ultra-som, enquanto as maiores, em
trombos devem ser documentados. particular aquelas que causam sintomas, normalmente
Os falsos aneurismas ocorrem quando há uma perda são tratadas cirurgicamente (Fig. 15.3).
da continuidade da parede arterial, e o hematoma con-
seqüente sofre processo de expansão. Como a comuni-
cação entre o lúmen sacular e o arterial é direta, o flu-
. TROMBOSE E EVENTOS
,
xo sanguíneo local apresenta um moviment~ de vaivém, EMBOUCOS
turbilhonar ao exame no ultra-som.3,4 É necessário medir
o tamanho do pseudo-aneurisma, a largura e o compri-
.. Distúrbios
Traumatismo.
de coagulação.

mento do colo, além"'éle,identificar a artéria da qual ele se

. Intervenções.
origina. É importante observar se a formação comprime
as veias adjacentes, causando estenose e trombose. Fístu-
. Compressão.

Ia arteriovenosa também pode estar presente (Fig. 15.2).

. Doença cardíaca, aneurismas, placas ateromatosas.

A maioria dos eventos trombóticos é embólica e

. DISSECÇÃO ARTERIAL
ocorre nas artérias periféricas.3 Os êmbolos vêm do co-

.. Espontânea.
ração, dos aneurismas e das lesões ateroscleróticas.2.3 O
embolismo paradoxal a partir de uma trombose venosa

. Traumática.
Iatrogênica.
para uma artéria periférica pode ocorrer em pacientes
que têm um shunt direito-esquerdo no coração.3 A fibri-
lação atrial é a causa cardíaca mais comum, seguida do
A dissecção é mais comumente encontrada na aor- infarto do miocárdio. Os êmbolos nas artérias periféricas
ta e na carótida interna.2,3 A dissecção da aorta pode en- muitas vezes são localizados em bifurcações, onde o diâ-
volver seus ramos em qualquer nível à medida que ela metro da artéria se torna menor.3 No membro inferior,
se estende. Dissecções nas artérias periféricas são raras e os locais mais prevalentes são as artérias femoral comum
normalmente ocorrem após um traumatismo ou durante e poplítea, e no membro superior, as artérias braquial e
procedimentos endovasculares. Muitas vezes são localiza- ulnar2,3 (Fig. 15.4).

.,-" ,
 Doença Arterial Periférica Não-aterosclerótica
iI8

jar a conduta em cada caso. Se houver indicação para

um enxerto, as veias também podem ser mapeadas con-
comitantemente. Em pacientes com trombose aguda e
sem doença aterosclerótica significativa, o flux~ distal é
muito pequeno, já que não há muitas artérias colaterais.
Em pacientes com artérias colaterais devido a doença
crônica, o fluxo ainda pode estar em níveis suficientes.
Calcificações de certos segmentos ou placas e a presença
de material ecogênico podem ser distinguidos, mesmo
em segmentos arteriais trombosados. Proximamente à
oclusão, a forma de onda é característica de um leito
distal bastante resistente, com ausência da fase diastó-
lica (Fig. 15.5). O aumento na sístole é mais rápido, e
a amplitude da forma de onda é reduzida. Distalmente
à oclusão, todas as fases da onda s,,~oafetadas. O fluxo
diastólico torna-se maior do que o normal, a aceleração
Fig. 15.4 Trombose da artéria femoral comum. Nota-se fluxo retró-
grado (azul) devido ao refluxo distar através da artéria femoral pro- sistólica é mais lenta, e a velocidade de pico é menor.
funda. Inexistência de fluxo à análise espectral (*) com sinais devidos Quando a isquemia é grave, a forma de onda arterial é
ao movimento da parede arterial. similar ao padrão de fluxo ven.9sQ.

Deficiências nos anticoagulantes naturais, mutações,

. VASCULlTE
insuficiência da fibrinólise, anticorpos ligados a fosfolipí- Qualquer artéria, independentemente de seu tama-
dios e anomalias das plaquetas são causas mais comuns nho, pode ser afetada por uma vasculite.2 O nome da
de trombose arterial. 3 A trombose também pode ocorrer doença denota
inflamação da parede arterial, que pode
em aneurismas, placas ateroscleróticas, dissecções arte- levar à formação de estenose ou aneurisma. A doença é
riais, compressão extrínseca e após intervenções como classificada com base no tamanho da artéria, como se
enxertos, angioplastia e colocação de stent. pode ver no Quadro 15.2.
O ultra-som vascular pode revelar informações úteis Os diferentes tipos de vasculite caracterizam-se por
nessas condições.3 A extensão da oclusão, as artérias en- estenose, trombose, aneurismas e aumento na espessu-
volvidas e muitas vezes a fonte dos êmbolos podem ser ra da parede arterial (Fig. 15.6). Essas alterações podem
detectados. Além disso, as fontes embólicas podem ser ser reconhecidas através do ultra-som, conforme descrito
avaliadas, isto é, placa versus aneurisma. As artérias de anteriormente. Os achados no exame de USV não são
influxo e efluxo devem ser avaliadas, e pode-se plane- específicos de vasculite, sendo o diagnóstico definitivo

-8.Sem/s
a -3.3cm/s
Fig. 15.5 Trombose da artéria radial distal após punção para monitorização contínua da pressão arterial. (A) A velocidade proximal ao local da
oclusão encontra-se diminuída (*). (B) No local da oclusão (11'),notam-se múltiplos defeitos na íntima produzidos pelas tentativas de punção.
 Doença Arterial Periférica Não-aterosclerótica

Quadro 15.2
Classificação das vasculites, de acordo com a sua
localização

Artérias de grande calibre

Arterite de células gigantes
Arterite de Takayasu
Arterite temporal
Artérias de médio calibre
Poliarterite nodosa
Doença de Kawasaki
Doença de Behçet
Artérias de pequeno calibre
Arterite do tecido conjuntivo
Crioglobulinemia
Púrpura de Henoch-Schonlein
Noto: uma vasculite também pode ser induzida por medicamentos.

Fig. 15.7 Oclusão da artéria femoral superficial em paciente portado-

ra de isquemia arterial no membro inferior. O diagnóstico definitivo
foi de arterite de Takayasu, vasculite, anticorpos para fosfolipídios e
mutação afetando o fator VI. A paciente apresentavaespessamentoda
parede nas artérias temporal, axilar, braquial e femoral superficial (*).

com idade <5 anos, mas, à medida que a criança cresce,

outros aneurismas podem se desenvolver na aorta e nas
artérias viscerais e periféricas.2
A doença de Behçet é encontrada principalmente em
pacientes provenientes da bacia mediterrânea, com ida-
de entre 20 e 40 anos.2 Várias áreas são afetadas. A ul-
ceração oral recorrente é um achado importante para o
diagnóstico da doença. Nas artérias periféricas, pode-se
observar trombose tanto em artérias quanto em veias,
sendo que veias trombosadas são encontradas em até
Fig. 15.6 Estenose na artéria axilar em uma paciente portadora de
arteritede Takayasu.A presençade aliasingde cor (.l).) sugereeste-
50% dos pacientes. Os aneurismas se desenvolvem na
maioria das artérias e também em locais incomuns. Eles
nose local hemodinamicamente significante, a ser confirmada pela
análise espectral. têm formato predominantemente sacular, com um risco
aumentado de ruptura, trombose e recorrência. É possí-
vel obter achados similares em outros tipos de vasculite,
mas isso em geral é raro.
baseado nos sinais e sintomas do paciente e achados his-
tológicos e bioquímIcos do sangue.
Na doença de Takayasu,
rias afetadas é facilmente
o espessamento
identificado
das arté-
pelo ultra-som.3 A
. DISPLASIA FIBROMUSCULAR
doença ocorre mais freqüentemente na aorta e em suas Trata-se de uma anormalidade que causa uma série de
ramificações principais, mas também pode afetar outras estenoses e dilatações e é visualizada nos exames de USV
artérias5 (Fig. 15.7). como contas de um colar.3 A displasia fibromuscular nor-
A formação de halo inflamatório, estenose e trom- malmente afeta artérias de calibre médio e não tem com-
bose é detectada em pacientes portadores de arterite ponente inflamatório. A túnica média é afetada em 90%
temporal. O ultra-som é um bom método para diagnos- dos casos, seguida por fibrodisplasias intimais em 10%,
ticar a doença e também para monitorar o efeito do tra- enquanto a adventícia raramente é envolvida.6 Na fibro-
tamento. displasia medial, o colágeno é depositado entre a túnica
Os achados histológicos são similares na doença de média e a adventícia. A doença é mais prevalente nos seg-
Takayasu e na arterite temporal, doenças denominadas mentos médio e distal das artérias renais, seguidos pelas
arterite de células gigantes, mas as apresentações clínicas carótidas e vertebrais, e é rara nas artérias periféricas.6
são diferentes.3 . Têm sido relatados casos afetando outras artérias visce-
A doença de Kawasaki é conhecida pelo desenvolvi- rais e, muito raramente, veias. Nas artérias periféricas,
mento de aneurismas da artéria coronariana em crianças a maior prevalência é observada nas artérias ilíaca e po-
 Doença Arterial Periférica Não-aterosclerótica
Fig. 15.8 Power Doppler de carótida interna apresentando displasia
fibromuscular.
plítea, enquanto nas demais artérias dos membros infe-
riores e superiores há apenas alguns casos relatados.2,6 O
padrão das estenoses e dilatações também é reconhecido
no exame de USy3 (Fig. 15.8). Quando há estenoses sig-
nificativas, um mosaico colorido é visualizado durante o
exame pelo modo colorido, com velocidade aumentada
na área da dilatação, localizada no ponto de saída da es-
tenose.
.
NEUROFIBROMA TOSE
A neurofibromatose (NF) é um distúrbio genético (her-
dado de modo dominante autossômico) que afeta prin-
cipalmente o crescimento dos tecidos nervosos.7 O NF-l
é o tipo mais comum, e o defeito genético fica localizado
no cromossomo 17. O NF-2 é menos comum, e o defeito
genético fica no cromossomo 22. A neurofibromatose ca-
racteriza-se por neurofibromas e manchas café-com-Ieite.
A aorta e as artérias viscerais são afetadas primariamente
por estenose. Aneurismas e doença oclusiva também são
observados. As anormalidades vasculares nas artérias pe-
riféricas são raras. Têm sido relatados casos afetando tan-
to as artérias do membro superior quanto as do membro
inferior. Pacientes, com neurofibromatose apresentam
um risco 3-15% maior de desenvolver doença maligna
(neurofibrossarcoma).7 As patologias vasculares na aorta
e nas artérias periféricas podem ser diagnosticadas pelo
ultra-som. O diagnóstico é realizado pela apresentação
clínica do paciente e, em especial, pelos neurofibromas
cutâneos.
. TUMORES E MAlFORMAÇÕES
VASCULARES
Tumores e malformações vasculares são raros.2,3Eles en-
volvem diferentes áreas do corpo e podem ser extensos
Quadro 15.3
Tipos de tumores vasculares
Hemangioma
Angiofibroma
Angiossarcoma
Hemangiopericitoma
Sarcoma de Kaposi
Paraganglioma
Carotídeo
VagaI
laríngeo
leiomiossarcoma
.iO
ou localizados. Há diferentes tipos de tumores, e eles têm
sido descritos na literatura como demonstrado no Qua-
dro 15.3. .
A maioria dos tumores é benigna, mas até tumores
benignos causam problemas significativos relacionados
com a funcionalidade, a estética e a qualidade de vida.
As malformações têm vários padrões de apresentação, e é
quase sempre possível fazer o diagnóstico por ultra-som.
A extensão e o envolvimento de diferentes tecidos são
mais bem visualizados pela ressonância magnética.2 Tu-
mores hipervascularizados tais como os que acometem o
corpo carotídeo apresentam um padrão elevado de fluxo
e uma vascularidade rica em todo o tumor.3 O sarcoma
da parede arterial pode crescer a partir da íntima em di-
reção ao lúmen do vaso, ou a partir da túnica média e da
adventícia para fora. Pode ser difícil distinguir tumores
que crescem dentro da artéria de um trombo ou de uma
placa aterosclerótica.
. APRISIONAMENTO E
COMPRESSÃO VASCULAR
Há 2 síndromes de aprisionamento e compressão das ar-
térias periféricas bem conhecidas.
A 1~é a síndrome do desfiladeiro torácico, em que
a artéria é comprimida por estruturas musculoesqueléti-
cas (Fig. 15.9), podendo levar a estenose ou oclusão arte-
riaL2.3Uma estenose significativa pode, por si só, produ-
zir isquemia intermitente ou a formação de um aneuris-
ma pós-estenótico, que pode vir a propiciar embolização
por trombos das artérias a jusante. Estenose, trombose,
aneurisma e êmbolos podem ser facilmente identificados
por ultra-som. Além disso, o grau de estenose das artérias
pode ser demonstrado mediante diferentes manobras
com o membro superior.
A outra é a síndrome de aprisionamento da artéria
poplítea, que ocorre pela cabeça medial do músculo gas-
trocnêmico, devido ao desvio medial da artéria poplítea,
à inserção anormal da cabeça do músculo, a uma cabe-
.---

164 Doença Arterial Periférica Não-aterosclerótica

Fig. 15.9 Síndrome do desfiladeiro torácico. (A) Estenosesignificativa da veia subclávia com elevação do braço. (8) Estenosesignificante da
artéria subclávia com manobra costoclavicular. .

ça acessória do músculo ou a bandas fibrosas anormais,

e também pelo músculo poplíteo, podendo envolver a
artéria, a veia ou ambas.9-11Em alguns pacientes não há
anormalidade anatõmica aparente, mas a estenose é vista
durante manobras de estresse. Essa condição é denomi-
nada aprisionamento funcional. O aprisionamento da ar-
téria poplítea muitas vezes é bilateral; portanto, o mem-
bro contralateral também deve ser examinado. Estenose,
aneurisma e trombose são os achados principais nessa
síndrome. As manobras utilizadas para investigar o apri-
sionamento da artéria poplítea são dorsoflexão passiva
do pé e flexão plantar ativa contra resistência. A estenose
pode ser vista em tempo real através do exame de USV do
. oco poplíteo, ou indiretamente, observando-se os fluxos
distais. O aprisionamento da veia poplítea é mais comum
que o arterial, mas raramente se torna sinto~ático. Fig. 15.10 Doença cística da adventícia na artéria poplítea. O cisto
é ecoluscente por ser preenchido com líquido, produzindo reforço

. DOENÇA , CISTICA DA
ADVENTICIA
, posterior (*). Neste caso, havia também uma estenose local mode-
rada. O paciente foi encaminhado para avaliação de massa na fossa
poplítea.

É mais freqüente em homens jovens (M/F: 15/1) e aco-

mete grandes artérias localizadas perto dos espaços arti-
culares.12 A localização mais comum é na artéria poplí-
. ENDOFIBROSE
, DA
,
ARTERIA
tea, seguida das artérias ilíaca externa, femoral, radial, ILlACA EM ATLETAS DE ALTO
ulnar, braquial e áxilar. Também há relatos de ocorrência
DESEMPENHO.
em veias.12 Há várias teorias sobre essa doença, dentre as
quais a do desenvolvimento é a predominante. Durante É uma condição incomum que ocorre em atletas de
o desenvolvimento, restos de células oriundos de tecido alto desempenho que realizam provas de resistência.13
mesenquimal e destinados às articulações são incorpora- Os atletas não apresentam aterosclerose, e considera-
dos aos vasos sanguíneos adjacentes. A secreção dessas se que as causas da estenose ilíaca são a hipertrofia do
células pode ser responsável pela formação de cistos na músculo psoas, o alongamento recorrente, as condições
parede arterial. Imagens desses cistos são facilmente ob- de alto fluxo (débito cardíaco e hipertensão sistólica au-
tidas por ultra-som (Fig. 15.10). O aumento da artéria mentados durante o exercício) e as torções. Em estudos
causado pelo aneurisma e o líquido observado na parede histológicos, a artéria ilíaca apresenta um espessamento
são pontos de referência no diagnóstico. intimal na área da estenose, com diferentes quantidades

,,',"-'., . . "' "'-

 "
Doença ArterialPeriféricaNão~ateroscle:ótiça
de colágeno e elastina.13 Também pode haver envolvi-
mento da túnica média e da adventícia. O diagnóstico
pode ser difícil, porque, quando o paciente está em re-
pouso, tudo pode parecer normal. O ultra-som pode ser
útil para mostrar velocidades aumentadas na área de in-
teresse. Ele também pode demonstrar o tecido fibroso
e a presença de uma torção. A ressonância magnética e
a angiografia também são usadas para confirmar o diag-
nóstico e planejar o tratamento. Durante o tratamento,
realiza-se estresse com vasodilatadores, e uma queda de
10 mmHg na pressão na área da lesão é considerada um
achado diagnóstico.
. REFERÊNCIAS
I. ACC/ AHA 2005 Practice Guidelines for the management of
patients with peripheral arterial disease (lower extremity, re-
nal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report
from the American Association for Vascular Surgery/Society
for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology,
Society of Interventional Radiology, and the ACC/ AHA Task
Force on Practice Guidelines: endorsed by the American Asso-
ciation of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; Na-
tional Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular
Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular
Disease Foundation. Circulation 2006;113:e463-654.
2. Vascular Surgery, 6a ed., Rutherford R (ed.), EIsevier Saun-
ders, Philadelphia 2005: vários capítulos.
3. Vascular Diagnosis, 1" ed., Mansour MA, Labropoulos N (eds.),
EIsevier, Philadelphia, 2005: vários capítulos.
4. Kang SS, Labropoulos N, Mansour MA el al. Expanded indi-
cations for ultrasound-guided thrombin injection of pseudoa-
neurysms.] Vasc Surg 2000;31:289-98.
5. Tato F, Hoffmann U. Clinical presentation and vascular ima-
ging in giant cell arteritis of the femoropopliteal and tibiope-
roneal arteries. Analysis of falir cases.] Vasc Surg 2006 May 5;
[Epub ahead ofprint].
6. Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. N Engl] Med
2004;350: 1862-1871.
7. Stumg DA el al. Neurofibromatosis. Conference statement. Na-
tional Institutes of Health Consensus Development Conferen-
ce. Arch NeuroI1988;45:575-8.
8. Neglen P, Thrasher TL, Raju S. Vên~!!s "outflow obstruction:
An underestimated contributor to chronic venous disease.]
Vasc Surg 2003;38:879-85.
9. Levien LJ. Popliteal artery entrapment syndrome. Semin Vasc
Surg 200116:223-31.
10. Leon M, Volte as N, LabropoulosN et ai. Popliteal vein entrap-
ment in the normal population. Eur] Vasc Surg 1992;6:623-7.
11. Raju S, Neglen P. Popliteal vein entrapment: a benign venogra-
phic feature or a pathologic entity?] Vasc Surg 2000;31:631-41.
12. Levien L], Benn CA. Adventitial cystic disease: a unifYing hypo-
thesis.] Vasc Surg 1998;28:193-205.
13. Schep G, Bender MH, vau de Tempel G, el al. (2002) Detec-
tion and treatment of claudication due to functional iliac obs-
truction in top endurance athletes: a prospective study. Lancet
2002:359:466-473.
~~~~~~~!~~~~~ ~,r>'~~~j&r~:;:~~))t:~~\~~ii!~~~:~"Yí~9.l â.iiD.~~~t~i*Jiiíi'V;?y"
~I~~WJ:~wi~~~f~t.2,".~.>.".\;;'.lif$z~F{t%;.~.~,..j'pJ~~t1.)}~r,ii~'tz:1ig1~{f.;~.,".~:igg'Ma~'lJm. '.. ';.i." "~i :-::~'f1:

CAPÍTULO 16
Trombose Venosa Aguda dos Membros
Inferiores e Superiores

Fausto Miranda júnior

. INTRODUÇÃO . PROTOCOLO PARAO

RASTREAMENTODE TVP EM
A trombose venosa profunda (TVP) acomete um nú-
mero expressivo de pacientes a cada ano em todo o MEMBROINFERIOR
mundo. Uma das complicações graves dessa moléstia
é a embolia pulmonar, que pode ser a causa de morte Não há necessidade de jejum. Posição do paciente em
súbita em pacientes acamados ou em pós-operatório.1,2
O quadro clínico da TVP é polimorfo e conseqüen- .
decúbito dorsal horizontal.
Equipamento ajustado para exame venoso.
ver pré-ajuste para veias profundas da coxa e outro
Pode ha-
temente, o seu diagnóstico clínico deixa a desejar.3.4
Quando acomete os membros inferiores, pode ocasio- para veias profundas da perna.
nar hipertensão venosa crônica do membro (síndro-
. Escolha do transdutor de preferência linear de 4-7
MHz, sendo que em obeso pode ser necessário o cur-
me pós-flebítica). Por sua vez, os membros superiores vilíneo de 2-4 MHz.
apresentam maior incidência de trombose venosa em
decorrência do uso de cateteres com diversas finalida-
des.5.6A possível embolia pulmonar decorrente dessas
.
. Cortes ultra-sonográficos transversais ao vaso.
No modo Doppler colorido ou em modo B examinar
o membro a partir da raiz da coxa com ajuste da pro-
tromboses pode resultar em cor pulmonale. Já o trata- fundidade do vaso examinado. A manobra básica é a
mento anticoagulante ou trombolítico apresenta ris- compressão suave com o transdutor. O exame da re-
cos de complicações que devem ser levados em consi- gião inguinal vai até a confluência da veia femoral. A
deração quando indicados. A ultra-sonografia vascular seguir, a mesma manobra é repetida na fossa poplítea
é hoje considerada o exame inicial de escolha para o até a confluência da veia femoral e nas veias infrapate-
diagnóstico da TVP, priI!cipalmente quando proximal lares (tibiais fibulares e musculares).8
no membro.?

Critériosdiagnósticos
parao rastreamento
de TVP em membroinferior
Quadro 16.1
Indicações da ultra-sonografia vascular na suspeita
. Ausência de compressão ou a compressão parcial da
luz da veia (modo B ou colorido) (Fig.16.1).
de TVP

Membro com edema e/ou dor em massa muscular

Embolia pulmonar
. PROTOCO LO PARAO
RASTREAMENTODE TVP EM
Fatores de risco: operação, traumatismo, acamados,
terapia de reposição hormonal, história pregressa ou MEMBROSUPERIOR
familiar de TVP (trombofilia), câncer, usuários de drogas
injetáveis Não há necessidade de jejum, Posição do paciente em
decúbito dorsal horizontal.

167
 Trornbose ~enO$êlAgudados!yJernbros Ipfer.iorese Superiores

Critériosdiagnósticos
parao rastreamento
de TVP em membrosuperior
. Ausência de compressão da luz da veia (modo B ou
colorido) (Fig.16.2).
. Ausência de fluxo fásico à respiração nas regiões supra Ij;/

e infraclaviculares e base do pescoço.

. PROTOCOLO PARA O
,
DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE
TVP EM MEMBRO INFERIOR
Não há necessidade de jejum, exceto quando o estudo
inclui as veias ilíacas. Posição do paciente em decúbito
Fig. 16.1 Imagem em modo B, sendo a da esquerda com manobra dorsal horizontal.
de compressão pelo transdutor sobre o trajeto da veia solear. A da
direita, imagem sem compressão. Essa manobra sugere a presença . Equipamento ajustado para exame venoso. Pode ha-
de trombo na luz da veia que não permite sua compressão pelo ver pré-ajuste para veias profundas da coxa e outro }
transdutor. para veias profundas da perna.
. Escolha do transdutor linear de 4-7 MHz, sendo que no
obeso pode ser necessário o curvilíneo de 2-4 MHz.
. Equipamento ajustado para exame venoso.
. Cortes ultra-sonográficos transversais ao vaso.

. Escolha do transdutor de preferência linear de 4-7

. No modo Doppler colorido ou em modo B, exami-
nar o membro a partir da raiz da coxa com ajuste
MHz, sendo que em obeso pode ser necessário o cur-
da profundidade do vaso examinado. A manobra
vilíneo de 2-4 MHz.
básica é a compressão suave com o transdutor ao
. Cortes ultra-sonográficos transversais ao vaso. longo do membro a cada 5 em. Em área na qual
. No modo Doppler colorido ou em modo B, examinar
houver dúvida quanto à compressão venosa (pre-
o membro a partir da fossa supra e infraclavicular e da ga inguinal, canal dos adutores), em cortes longi-
base do pescoço, com ajuste da profundidade do vaso tudinais ao vaso pesquisa-se com o cursor do Dop-
examinado. Nesses locais, a veia é identificada em corte pler a fasicidade do fluxo venoso com a respiração.
longitudinal em modo colorido ou com o Doppler. A Pode-se complementar a pesquisa com manobras
partir do oco axilar, é utilizada a manobra de compres- de compressão manual distal ou proximal ao local
.
são suave com o trarfsdútor até a prega do cotovelo.
.
examinado.
A utilização da combinação dos sinais obtidos com a
ultra-sonografia vascular apresenta sensibilidade de
88-100% e especificidade de 92-100% no segmento fe-
moropoplíteo e das veias ilíacas.9-11

Critériosparao diagnósticodefinitivode
TVP em membroinferior
. Ausência de compressão da luz venosa (Fig. 16.3).
. Ausência de fluxo ao Doppler.
. Aumento do diâmetro venoso que pode chegar de 3 a
4 vezes o do arterial (Fig. 16.4).
. Sinal ausente com as manobras de compressão distal

. ou proximal ao exame (Fig. 16.5).

Presença de material anecóico na luz venosa, não-
compressível, mais bem definido no modo colorido
J

Fig. 16.2 Imagem em modo Doppler colorido, obtida no terço mé- (Fig.16.6).
dio do braço, com presença de material anecóico na luz da veia . Fluxo contínuo ao Doppler na oclusão parcial da veia
braquial e sua não-compressão pelo transdutor. (Fig.16.7).
I:
..

Fig. 16.3 (A) Imagem em modo Doppler colorido, sobre trajeto de veia gemelar, apresentando imagem anecóica na rúz (sem compressão pelo
transdutor). (8) Mesmo local, com compressão pelo transdutor demonstrando a não modificação da imagem pela compressão sugerindo a
trombose dessaveia.

Fig. 16.4 Imagem em modo Doppler colorido, em corte transversal
sobre a veia femoral comum, demonstrando o aumento do diãmetro
venoso com relação ao arterial. Quando essa relação não for tão
evidente, comparar com a veia homônima contralateral.
Fig. 16.5 Imagem em modo Doppler colorido sobre o trajeto da veia
femoral, no terço médio da coxa, em que a presença de fluxo venoso
de baixa velocidade peritrombo, não demonstrada durante a respira-
ção espontânea, foi evidenciada pela manobra de compressão distal
ao local examinado.

Fig. 16.6 Imagem em modo Doppler colorido, em corte longitudinal,
sobre a bifurcação da veia femoral comum, evidenciando presença
de material anecóico na luz da veia femoral comum e inversão de
fluxo na veia safena magna por sangue proveniente da veia femoral
profunda (não visualizada nessa imagem).
Fig. 16.7 Imagem em modo Doppler colorido, em corte longitudinal,
sobre o trajeto da veia femoral no terço médio da coxa, evidencian-
do presença de fluxo contínuo no traçado. Mesmo paciente da Fig.
16.5.
170 Trombose Venosa Aguda dos Membros Inferiores e Superiores

. PROTOCOLO
, PARAO
DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE
TROMBOSEVENOSA SUPERFICIAL
(TVS)EM MEMBRO INFERIOR
Não há necessidade de jejum. Posição do paciente em
decúbito dorsal horizontal.
. Equipamento ajustado para exame venoso.
. Escolha do transdutor de preferência linear de 4-7
MHz.
. Cortes ultra-sonográficos transversais ao vaso acome-

. tido.
No modo Doppler colorido ou em modo B, exami-
nar a veia em todo seu trajeto. A manobra básica é a
compressão suave com o transdutor ao longo da veia
a cada 5 em. Complementa o estudo o exame com o Fig. 16.9 Imagem em modo Doppler colorido, em corte longitudinal
transdutor longitudinalmente à veia pesquisando com na face póstero-medial da perna, evidenciando material anecóico da
luz de veia varicosa (varicoflebite).
o cursor do Doppler a fasicidade do fluxo venoso com
a respiração e sua relação com manobras de compres-

. são manual distal ou proximal ao local examinado.

O trombo na safena magna pode atingir o sistema
profundo em até 11% dos casos, sendo ajunção safe-
nofemoral acometida em 70% dos casos.12

Critériosparao diagnósticodefinitivode
TVSem membroinferior
. Ausência de compressão da luz venosa.
.
. Ausência de fluxo ao Doppler (Fig. 16.8).
Sinal ausente com as manobras de compressão distal

. ou proximal ao exame.
Presença de material anecóico na luz venosa, não
compressível, mais bem definido no modo colorido
(Fig.16.9). .

. Fluxo contínuo ao Doppler na oclusão p'lrcial da veia

Fig. 16.10 Imagem em modo Doppler colorido, em corte longitudi-
(Fig.16.10).
nal no trajeto da veia safena magna na coxa, evidenciando material
anecóico na luz e presença de fluxo com traçado contínuo no local.

. PROTOCOLO PARAO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE
TVP EM MEMBRO SUPERIOR
Não há necessidade de jejum. Posição do paciente em

..
decúbito dorsal horizontal.
Equipamento ajustado para exame venoso.
Escolha do transdutor de preferência linear de 5-10
MHz, sendo que em obeso pode ser necessário o cur-

Fig. 16.8 Imagem em modo Doppler colorido, em corte longitudinal

..vilíneo de 2-4 MHz.
Cortes ultra-sonográficos transversais ao vaso.
No modo colorido com ou em modo B com Doppler
na fossa poplítea, evidenciando material anecóico na luz da veia
poplítea e da safena parva. Sintomas e sinais iniciais na região pos- examinar a fossa supra e infraclavicular e base do pes-
terior da perna com flebite da safena parva e progressão para a veia coço com ajuste da profundidade do vaso examinado.
poplítea. Observar a fasicidade respiratória. A partir do oco
 Trombose VenosaAguda dos Membros Inferiores e Superiores
axilar a manobra básica é a compressão suave com o
transdutor ao longo do membro a cada 5 cm. Em área
em que houver dúvida quanto à compressão venosa,
pode ser utilizado o modo B com Doppler ou o modo
colorido com pesquisa da fasicidade do fluxo venoso
com a respiração. Pode-se complementar a pesquisa
com manobras de compressão manual dista! ou proxi-
mal ao local examinado.13
Critériosparao diagnósticodefinitivode
TVPem membrosuperior
. Ausência de compressão da luz venosa.
.
. Ausência de fluxo ao Doppler (Fig. 16.11).
Aumento do diâmetro venoso podendo chegar de 3-4
vezes o do arterial.
Fig. 16.11 Imagem em modo Doppler colorido, em corte longitudi-
nal no terço proximal do braço, evidenciando material anecóico na
luz da veia braquial e da veia braquial profunda pérvia escoando por
colaterais (não demonstradas nessa imagem).
Fig. 16.12 Imagem em modo Doppler colorido, em corte longitu-
dinal na fossa supraclavicular, evidenciando presença de material
anecóico ocluindo parcialmente a luz e com presença de fluxo pe-
ritrombo.
. Sinal ausente com as manobras de compressão dista!
. ou proximal ao exame.
Presença de material anecóico na luz venosa, não
compressível, melhor definido no modo colorido
. (Fig.16.12).
Fluxo contínuo ao Doppler na oclusão parcial da veia.
. PROTOCOLO
,
PARA O
DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE
TVS EM MEMBRO SUPERIOR
Não há necessidade de jejum. Posição do paciente em
decúbito dorsal horizontal.
.
. Equipamento ajustado para exame venoso.
Escolha do transdutor de preferência linear de 5-10
MHz.
. Cortes ultra-sonográficos transversais ao vaso acome-
.
. tido.
No modo Doppler colorido -ou- em modo B exami-
nar a veia em todo seu trajeto. A manobra básica é a
compressão suave com o transdutor ao longo da veia
a cada 5 cm. Complementa o estudo o exame com o
transdutor longitudinalmente à veia pesquisando com
o curso r do Doppler a fasicidade do fluxo venoso com
a respiração e sua relação com manobras de compres-
são manual dista! ou proximal ao local examinado.
Critériosparao diagnósticodefinitivode
TVSem membrosuperior
. Ausência de compressão da luz venosa.
.
. Ausência de fluxo ao Doppler.
Sinal ausente com as manobras de compressão distal
. ou proximal ao exame.
Presença de material anecóico na luz venosa, não-
compressível, mais bem definido no modo colorido.
" Fluxo contínuo ao Doppler na oclusão parcial da veia.
. PROTOCOLO PARA SEGUIMENTO
PÓS-TRATAMENTO DA TVP EM
MEMBROS INFERIOR E SUPERIOR
o preparo,o ajuste do equipamento, a escolha do transdu-
tor e os cortes ultra-sonográficos são os mesmos que para
o diagnóstico definitivo da TVP já descritos. A posição do
paciente deve ser supina e em pé (teste para refluxo) .
Seqüênciado exameparatromboseisolada
de perna
. Exame diagnóstico inicial.
 - - -- --
Trombose Venosa Aguda dos Membros Inferiores e Superiores

. Exame antes da suspensão do anticoagulante oral (3-6 de trombose isolada de veias da panturrilha,17 mas pode
meses), com pesquisa da recanalização e do refluxo. haver propagação do trombo para veias mais proximais
em 20% dos casoS.18.l9
Nos casos de rastreamento ou suspeita de embolia
Seqüênciado exameparatrombosevenosa pulmonar, o exame deve ser feito bilateralmente. Porém,
proximal ainda se discute a realização do exame bilateralmente

.
.
Exame
Exame
diagnóstico inicial.
antes da suspensão do anticoagulante oral (6
nos casos sintomáticos
aceita por alguns
unilaterais,
autores
sendo a orientação
de ser feita somente no lado
sintomático. 19.20,21
meses) com pesquisa da recanalização e do refluxo.
.
.
Exame
fluxo.
após 1 ano para avaliar a recanalização

Repetir o exame em qualquer época,

novos sintomas ou sinais de 1VP.
e o re-

caso ocorram
. -
INFORMAÇOES INDISPENSA VEIS
PARA O LAUDO
,

.. A veia acometida e extensão do trombo.

Presença de trombo não-aderido (cauda) e seu tama-
Critériosde avaliaçãono seguimento
. Dispor da ultra-sonografia vascular diagnóstica inicial .. nho.
Oclusão total ou parcial da veia.

.. (ideal) .
Ausência de compressão da luz venosa.
Presença de material anecóico na luz venosa (melhor
Presença de duplicação venosa (Fig. 16.13).

.. no modo colorido).
Ecogenicidade do tromba.
Relação do diâmetro venoso com o arterial.
. Sinal ausente com as manobras de compressão distal

.. ou proximal ao exame.
Ausência de fluxo ao Doppler.
Fluxo contínuo ao Doppler na oclusão parcial da
veIa.
. Presença ou não do refluxo venoso (>0,5 s).

. LIMITAÇÕESDA
ULTRA-SONQGRAFIA Fig. 16.13 Imagem em modo Doppler colorido, em corte transversal
VASCULAR NA TVP na fossa poplítea acima da interlinha articular, evidenciando veia

.. Edema intenso no local do exame.

Presença de próte.§e ou órtese metálica na proximida-
poplítea dupla com trombose em uma delas.

de das veias.
. Feridas no local do exame (pode ser contornada pelo

.. emprego de protetor plástico do transdutor).

Obesidade mórbida.

. Aparelhos gessados.
Dor no membro acometido.

. SITUAÇÕESESPECIAISE
CONTROVERSAS
As veias profundas da perna apresentam alguma dificul-
dade diagnóstica, pois estão no meio da massa muscular,
possuem vasos colaterais e geralmente a região está ede-
Fig. 16.14 Imagem em modo Doppler colorido, em corte longitudi-
maciada.I4-16 A importância do diagnóstico da 1VP nessa nal sobre o trajeto da safena magna próxima à prega inguinal, evi-
região ainda é, para alguns, controversa. Porém, existe denciando presença de material anecóico ocluindo parcialmente a
a possibilidade. de que a embolia pulmonar possa partir luz e com fluxo peritrombo.

. .'.'

Trombose Venosa Aguda dos Meiinbço~Infêriorese Sj.Jper/'bres
r
..
~;
~ mography and venoscan with x-ray venogram. Lancet 1984;
Fig. 16.15 (A) Imagem em modo Doppler colorido, em corte trans-
versal na fossa poplítea, evidenciando a presença de hematoma na
massa muscular e veias poplítea e gemelares pérvias. (8) Imagem
em modo Doppler colorido, em corte longitudinal na perna, eviden-
ciando a presença de tumor de partes moles comprimindo as veias
tibiais posteriores.
. Na trombose superficial, a distância da desemboca-
dura na veia profunda e/ou presença de perfurante
. acometida (Fig. 16.14).
Diagnóstico diferencial com outras afecções como cis-
to de Baker, aneurisma de artéria poplítea, hematoma
intramuscular, linfedema, tumores de diferentes etio-
logias comprimindo a veia entre outros22 (Fig. 16.15).
'"
11
. REFERÊNCIAS
1. Tovey, C, Wyatt S. Diagnosis, investigation and management of
deep vein thrombosis. BMJ 2003;326(31 May) :1180-4.
2. Stein PD, Patel KC, Kalra NK, Petrina M, Savarapu P, Furlong
i JW, Steele RD, Check FE. Estimated incidence of acute pul-
monary embolism in a community/teaching general hospital.
Chest 2002;121:802-5.
3. Cranley FF, Canos A, Sull WF. The diagnosis of deep venous
thrombosis. Fallibility of clinical symptoms and signs. Arch
Surg 1976;11:34-6.
~
4. Lindqvist R. Ultrasound as a complementary diagnostic meth-
od in deep vein thrombosis of the lego Acta Med Scand 1977;
201(5):435-8.
5. Giess CS, Thaler H, Bach AM, Hann LE. Clinical experience
with upper extremity venous sonography in a high-risk cancer
population.J Ultrasound Med 2002;21 (12) :1365-70.
6. Otten TR, Stein KC, Mustafá S, Silbergleist A. Thromboembol-
ic disease involving the superior veDa cava and brachiocephalic
veins. Chest 2003;123(3):809-12.
7. Bandyk DF, Sumner DS et al. Clinical research trials using non-
invasive vascular testing.J Vasc Surg 1992;15(5) :897-901.
8. Cago A, Lensing' AW, Koopman MM, Piovella F, Siragusa S,
Wells PS, Villalta S, Buller HR, Turpie AG, Prandoni P. Com-
pression ultrasonography for diagnostic management of pa-
tients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospec-
tive cohort study. BMJ 1998;316(7124) :17-20.
9. Killewich LA, Bedford GR, Beach, KW, Strandness Jr DE. Di-
agnosis of deep venous thrombosis>A prospective study com-
paring duplex scanning to contrast venography. Circulation
1989;79(4):810-4.
10. Raghavendra BN, Rosen RJ, Riles T, Horili SC. Deep venous
thromb't>sis: detection by high-resolution real-time ultrasonog-
raphy. Radiology 1984;152(2):789-'93.
11. Sandler DA, MartinJF, DuncanJS, Blake GM, Ward P, Ramsay
LE, Lamont AC,
12. Ross B, Sherriff S, Walton L. Diagnosis of deep-vein throm-
bosis: comparison of clinical evaluation, ultrasound, plethys-
2(8405):716-9.
13. Chengelis DL, Bendick PJ, Glover JL, Brown OW, Ranval TJ.
Progression of superficial venous thrombosis to deep vein
thrombosis.JVasc Surg 1996;24(5):745-9.
14. Schmittling ZC, McLafferty RB, Bohannom, WT, Ramsey DE,
Hodgson IS. Characterization and probability of upper deep
venous thrombosis. Ann Vasc Surg 2004;18(5):552-7.
15. Polak JF, Culter SS, Leary DHO. Deep veins of the caIr: as-
sessment with calor Doppler flow imaging. Radiology
1989;171(2):481-5.
16. Yucel EK, Fisher JS, Egglin TK, Geller SC, Waltman AC. Iso-
lated calfvenous thrombosis: diagnosis with compression ultra-
sound. Radiology 1991;179(2) :443-6.
17. Robertson PL, Goergen SK, Waugh JR, Fabiny RPJ. Calor assist-
ed compression ultrasound in the diagnosis of caIr deep venous
thrombosis. MedicalJoumal of Australia 1995;163(10):515-8.
18. Bartter T, Hollingsworth HM, Irwin RS, Bianco JA, Frid DJ,
DalenJE. Pulmonary embolism from a venous thrombosis 10-
cated below the knee. Arch Intem Med 1987;147(2):373-5.
19. Huisman MV, Büller HR, Cate JW, Vreeken J. Serial imped-
aTIce plethysmography for suspected deep venous thrombosis
in outpatients: the Arnsterdam General Practitioner Study. N
EnglJ Med 1986;314:823-8.
20. Lohr JM, James KV, Deshmukh RM, Hasselfeld KA. CaIr vein
thrombi are not a benign finding. ArnJ Surg 1995;170(2):86--90.
21. Garcia ND, Morasch MD, Ebaugh JL, Shah S, Blackbum D,
Astleford P,
22. MatsumuraJS, Yao JS, Pearce WH. Is bilateral ultrasound scan-
ning of the legs necessary for patients with unilateral symptoms
of deep vein thrombosis? J Vasc Surg 2001;34(5):792-7.
23. Miller N, Obrand D, Tousignant L, Gascon I, Rossignol M.
Venous duplex scanning for unilateral symptoms: when do
we need a contralateral evaluation? Eur J Vasc Endovasc Surg
1998;15(1):18-23.
24. CronanlJ, Dorfman GS, GrusmarkJ. Lower-extremity deep ve-
naus thrombosis: further experience with and refinements of
US assessment. Radiology 1988;l68(1):101-7.
,.
I
I
~I;-
1i
CAPÍTULO
Insuficiência
Venosa Crônica-
Síndrome Pós-trombóticae Varizes
Paulo Roberto Toledo de Miranda
. INTRODUÇÃO
A ultra-sonografia vascular é atualmente uma ferramenta
utilizada em ampla escala na clínica angiológica e, em
mãos treinadas, constitui o pilar de referência para o
diagnóstico, o prognóstico e a conduta diante da insufici-
ência venosa crônica dos membros inferiores.
Tipicamente, a dor, o edema e a inflamação associa-
dos à trombose venosa profunda aguda podem durar 3-6
meses. A síndrome pós-trombótica não deve ser diagnos-
ticada até que se passe tal período.
Os critérios para o diagnóstico da síndrome pós-
trombótica com base nos achados da USV são: história
pregressa compatível com TVP, obstrução venosa com ou
sem trombo residual (seqüela de trombose), refluxo pelo
Doppler pulsado.
A doença varicosa caracteriza-se como primária ou
secundária, troncular (safenas magna e parva) ou não
troncular, com suas respectivas fontes de refluxo.
Nosso objetivo é mostrar, de maneira prática, como
se faz a avaliação da hipertensão venosa e o mapeamento
venoso para a terapia cirúrgica das varizes.
. PROTOCOLO
. Anamnese objetiva sobre a doença venosa, fatores de
risco e antecedentes.
.
. Esclarecimento sobre o procedimento a ser realizado.
Escolha de transdutor linear de alta freqüência (7-12
MHz) para avaliar estruturas superficiais, e de freqüên-
cia menor (2-5 MHz) para estruturas profundas, ten-
do como opção a utilização dos transdutores setoriais
e convexos.
. Equipamento ultra-sonográfico de alta resolução: os
ajustes (otimização do frame rale e do PRF, controle de
ganhos, filtros, ângulo de insonação, uso de imagens
I
17
. Alberto Lourençoni Sarqq,js.
harmônicas) na imagem e para a utilização do Doppler
pulsado e em cores serão realizados no transcorrer do
exame, de acordo com as características da região exa-
minada, para que se faça o diagnóstico correto.
Técn ica do exame
Posição do paciente: de frente para o examinador em
ortostatismo, com o membro examinado separado do
contralateral em leve rotação externa e flexão do joelho,
apoiado sobre pequena almofada, estando o peso do cor-
po sobre o membro contralateral. Tal posição propicia o
exame dos vasos na face medial da coxa e da perna.
Para avaliação dos vasos na face lateral da perna e na
fossa poplítea, o paciente fica de costas para o examina-
dor e desfaz-se a rotação externa do membro.
No estudo dos vasos ilíacos e da cava inferior, são neces-
sários decúbito dorsal e elevação parcial da cabeceira, po-
dendo ser este decúbito utilizado para o estudo de trombo-
se venosa profunda, principalmente no paciente acamado.
As Figs. 17.1 a 17.9 ilustram o posicionamento do
paciente e a dinâmica do exame.
Seqüência do exame
. Avaliação inicial do sistema venoso profundo nos com-
. partimentos supra-inguinal, femoral, poplíteo e sural.
Sistema venoso superficial e veias perfurantes.
. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA
O SISTEMA VENOSO PROFUNDO
As Figs. 17.10 a 17.26 exemplificam as alterações em cada
compartimento do sistema venoso profundo, com a me-
todologia utilizada no diagnóstico e no rastreamento.
175
 InsufiCiênCia Venosa Crônica ~ S'índrome Pos-trombótica e Varizes

-- ---
~
g

Figs.17.1 e 17.2 Posiçãoem decúbitodorsalcom cabeceiraelevada,propiciandopletorasanguíneaadequadapara avaliaçãodo segmento

iliacofemoral. Pode ser utilizada também na pesquisa de trombose venosa dos membros inferiores. No detalhe, o transdutor convexo está
posicionado para estudo do segmento iliacofemoral.

I
Figs.17.3 e 17.4 Posição ortostática, membros se-
parados, leve rotação externa associada à flexão
genicular do membro a ser examinado; observar
coxim para auxiliar no apoio. Peso do corpo
apoiado prinCipalmente no membro contralate-
ral. No detalhe, o transdutor está posicionado na
região inguinal para estudo da junção safenofe-
moral e a concomitante manobra de compressão
manual distal. A manobra de Valsalva pode ser
realizada quando não se chega a uma conclusão
sobre a competência da válvula ostial.

Figs. 17.5 e 17.6 Estudo do segmento femoral e

da safena magna. O transdutor é deslizado sobre
a pele do membro, transversalmente aos vasos,
comprimindo-os suavemente a cada 2-3 em, pes-
quisando sobre achados anormais (irregularida-
des parietais e intraluminais, patência parcial);
com o posicionamento longitudinal do transdu-
tor e fazendo-se angulações adequadas no sen-
tido do fluxo, obtêm-se sinais apropriados para
utilização do Doppler pulsado e colorido, possi-
bilitando a análise das características do fluxo e
da presença de refluxo durante as compressões
.~ distais e, eventualmente, manobra de Valsalva.
 Figs. 17.7 e 17.8 Transdutor posiciona-
do para o estudo das tibiais posteriores,
fibulares e da saf~na magna; na seqüên-
cia, com o paciente de costas para o
examinador, o transdutor é posicionado
para o estudo do compartimento poplí-
teo e da safena parva, sempre se util i-
zando das c~mpressões distais.

Fig. 17.9 Transdutor posicionado na face póstero-Iateral

para o estudo das veias fibulares e superficiais.

Figs.17.10 e 17.11 Espessamento parietal e trabeculação luminal na veia femoral comum.

 i ~

Figs. 17.12 e 17.13 Doppler em cores da junção safenofemoral evidencia a separação do fluxo pela trabécula luminal na veia femoral comum
e fluxo reverso na junção com a safena magna (colateralização); o Doppler pulsado mostra fluxo contínuo conseqüente a obstrução de reper-
cussão hemodinâmica no segmento iliacofemoral.

Figs. 17.14 e 17.15 TrabecuLação luminal e trombo residual na veia femoral comum; durante a compressão, o diâmetro da femoral comum
semicompressível foi de S,Smm (massade trombo r~sidual).

Figs.17.16 e 17.17 Trombo recanalizado parcialmente na veia femoral; separação do fluxo ao mapeamento em cores.

-
 Fig. 17.18 Veia femoral com refluxo com duração >1 s.

Figs.17.19 e 17.20 Veia poplítea no eixo transverso durante a compressão apresentando diâmetro de 1,8 mm; à descompressão, observa-se
a trabeculação luminal.

Figs.17.21 e 17.22 Veia poplítea trabeculação luminal; ao Doppler colorido, observa-se separação do refluxo.
 Insuficiência Venosa Crônica - Síndrome Pós-trombótica e Varizes
I

Figs. 17.23 e 17.24 Veias tibiais posteriores e gastrocnêmicas parcialmente recanalizadas.

Figs. 17.25 e 17.26 Doppler pulsado com refluxo (>0,5 s) nas veias tibiais posteriores e fibulares.

Informações indispensáveis no laudo do

-
B.M.C.L.
sistema ven()so-p,rofundo
Trombo antigo
. Dados sobre as seqüelas anatômicas da trombose ve- recanalizado e refluxo
nosa (retração vascular, trombo residual ej ou parie-
tal, espessamento intimal, trabeculação luminal, cola-
II!B Trabécula e refluxo

.. teralização) .
Localização, extensão do segmento acometido.
Informar sobre o aspecto qualitativo da obstrução.
. Diâmetros das veias femaral comum (no nível dajun-
ção safenofemoral) e poplítea durante a compressão,
caso exista trombo residual, propiciando mais um pa-
râmetro para o diagnóstico da retrombose em exames

. nD futuro.
Identificação
tensão.
de refluxo com sua localização e sua ex-

Para melhor documentação dos sítios trombóticos,

poderá ainda ser anexado ao laudo um mapa ilustrando
o(s) segmento(s) comprometido(s) (Fig. 17.27). Fig. 17.27 Desenho esquemático ilustrando as áreas comprometidas.
. ,
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
O SISTEMAVENOSO SUPERFICIAL
,
PARA

o estudo das veias superficiais é realizado com a mesma

técnica, mas o paciente deverá estar sempre na posição
ortostática.
Inicia-se o exame pela avaliação anatômica (cortes
transversal e longitudinal) dajunção safenofemoral, pro-
curando variantes anatômicas já bem descritas na litera-
tura; a seguir, utilizando o Doppler colorido, pesquisa-se
a presença de refluxo, e se ele é resultante de uma válvula
ostial insuficiente ou não, conforme os exemplos a seguir
(Figs. 17.28 a 17.32).
Seguindo-se ao estudo dajunção safenofemoral, exa-
mina-se a safena magna e a (s) safena (s) acessória (s) ,
quanto ao trajeto anatômico, à patência, à presença
de refluxo e à localização topográfica da(s) origem(s)

Figs. 17.30 e 17.31 Junção safenofemoral durante a manobra de

Valsalva. Ausência e presença de refluxo ao Doppler colorido e ao
Doppler pulsado (triplex), respectivamente.

Figs. 17.28 e 17.29 Junção safenofemoral com refluxo. Válvula ostial

insuficiente e competente, respectivamente, ao Doppler colorido,
durante a manobra de Valsalva. É importante fornecer o diâmetro da Fig. 17.32 Refluxo ausente ao Doppler pulsado e em cores (triplex)
crassa e, em caso de variante anatômica, o tipo de conexão. na junção safenofemoral, durante a manobra de Valsalva.
 Insuficiência Venosa Crônica - Síndrome Pós-trombótica e Varizes

do mesmo, extensão troncular, localização das tribu- Informações indispensáveis no laudo de

tárias insuficientes mais expressivas e ainda das perfu-
rantes insuficientes com os respectivos diâmetros.
mapeamento do sistema venoso superficial
As localizações topográficas de interesse (pontos de . Aspecto anatõmico e funcional do sistema venoso pro-
fundo.
origem e escoamento do refluxo, perfurantes e tributá-
rias) são marcadas e medidas em centímetros de altura . Topografia do refluxo superficial troncular (segmen-
tar ou não) e/ou não-troncular e tributárias varicosas
com relação à face plantar.
Ajunção safenopoplítea e a safena parva são avalia-
das da mesma maneira quanto à anatomia e aos demais
. mais expressivas.
Localização topográfica das fontes do refluxo e das

aspectos supracitados.
Por último procedem-se a mensuração dos diâme-
. perfurantes insuficientes.
Diâmetros das safenas e das perfurantes insuficientes.

tros da safena magna nos níveis da crossa, coxa (terços

proximal, médio e distal), da região genicular e perna Exemplificação de caso
(terços proximal, médio e distal). O mesmo se faz em Caso: competência ostial da junção safenofemoral com
relação à safena parva (Figs. 17.33 a 17.38). refluxo na safena magna no segmento da coxa, após rece-
ber tributária da face posterior da coxa (Fig. 17.39).

Figs. 17.33 e 17.34 Doppler pulsado e em cores (triplex) da safena magna com refluxo (duração >0,5 s) à esquerda e ausência do refluxo à
direita.

Figs. 17.35 e 17.36 Junção parvopoplítea insuficiente; Doppler pulsado e Doppler em cores. É importante fornecer o diâmetro da crossa, a
distância da face plantar ou da prega poplítea (acima ou abaixo) e, no caso de variante anatôrnica, o tipo da conexão.
 Insuficiência Venosa Crônica - Síndrome Pós-trol11bóti<:.a
e

Figs. 17.37 e 17.38 Perfurante de Cockett insuficiente (duração do refluxo maior que 0,35 s), distando 20 cm da face plantar. Observar a
orientação do fluxo do sistema profundo para o superficial. O diâmetro da perfurante deve ser medido imediatam,ente"antesda transposição
da fáscia. '

N.C.S.

L M p

Junção saf.! Fem.

(Vávula ostlal
competente)

70 cm acima

MIO

- semrefluxo- refluxoEIJ perfurante

Fig. 17.39 Documentação básica do mapeamento superficial.

184 Insuficiência Venosa Crônica - Sfndrome Pós-trorribótica e Varizes
;;: ~. .,

.
.
LIMITAÇÕES
Alterações tróficas da pele (dermatoesclerose) podem
.
1.
REFERÊNCIAS
Haenen, JH; vau Langen, H; Janssen, MCH et ai. Venous Du-
produzir sombras acústicas que impedem a visualiza- plex Scanning of lhe leg: range, variability and reproductibil-
ity. Clin Sci 1999; 96, 271-277.

. ção das estruturas subjacentes (Fig. 17.40).

Edema expressivo, limitando a pehetração
som.
do ultra-
2. Labropoulos, N; Leon, L; Kwon, S; Tassiopoulos, A; Fajardo,
JAG; Kang, SS; Mansour, MA; Littooy, FN. Study of lhe venous
reflux progression. J Vasc Surg 2005;41 :291-5.
. Síndrome pós-trombótica. 3. Kahn, SR; Ginsberg,]. The post-thrombotic syndrome: current
knowledge, controversies, and directions for future research.
Blood Rev 2002;16(3):155-165.
4. Recomendações para Exames Vasculares Não-invasivos por
Meio da Ecografia Vascular. Departamento de Métodos Não-
invasivos da SBACV 2005.
5. Labropoulos N, Tiongson J, 'Pryor L, Tassiopoulos AK, Kang
SS, Mansour MA, Baker WH. Definition of venous reflux in
lower-extremityveins. Vasc Surg 2003; 38(4):793-798.
6. Meissner MH, Caps MT, Zierler BK et ai. Determinants of
chronic venous disease after acute deep venous thrombosis J
Vasc Surg 1998; 28:826-833.
7. Prandoni P, Cago A, Bernardi E, Villalta S, Polistena P, Simioni
P, Noventa F, Benedetti L, Girolami A. A simple ultrasound ap-
proach for detection of recurrent proximal-vein thrombosis.
Circulation 1993; 88:1730-5.
8. Prandoni P, Lensin AWA, Bernardi E, Villalta S, Bagatella P,
Girolami A, for lhe DERECUS Investigators Group: The diag-
nostic value of compression ultrasonography in patients with
Fig. 17.40 Limitações ao es- suspected recurrent deep vein thrombosis. Thromb Hemost
tudo venoso superficial. 2002; 88: 402-6.

.,;

\
 '" ,., "0

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4 I

CAPÍTULO 18
MapeamentoVenoso e Arterial para
UtilizaçãocomoSubstitutoVascular

Sandra Aparecida Ferreira Silveira

. SELEÇÃO DE VEIA PARA

UTI LlZAÇÃO COMO ENXERTO
Quadro 18.1
Indicações da USV para seleção de substituto vascular

Revascularização miocárdica
Introdução Revascu larização periférica
A safena autóloga começou a ser usada como substituto Confecção de fístula arteriovenosa para acesso de
arterial nas obstrução femoro-poplítea pela primeira vez hemodiálise*
por Kulin,l em 1949. Ela é considerada, pela maioria *Esse tópico será discutido em outro capítulo.
dos cirurgiões vasculares, como o melhor substituto vas-
cular para artérias de pequenos e médio calibres.2 En-
tretanto, 8,5-30% dos pacientes3 que necessitam de re- . Pacienteem posiçãode Trendelenburgreversopara
vascularização não dispõem de safena autóloga, uma vez a avaliação da perviedade do sistema profundo e da
safena.
que se submeteram previamente a safenectomia ou suas
safenas não são adequadas devido aos seus diâmetros, . Utilização de transdutor linear de 5-12 MHz, depen-
extensão, presença de trombose, inflamação, estenose dendo da região a ser estudada, podendo, para estudo
e/ ou dilatações.
Com o advento da ultra-sonografia vascular com
Doppler, tem sido possível informar o estado anatômico
e funcional das safe nas magna e da parva, objetivando
fornecer para o cirurgião cardiovascular parâmetros que
possam ajudá-lo a decidiI; se são adequadas como substi-
tuto vascular.4

Indicações
A revascularização miocárdica e periférica, e a confecção
de fístula arteriovenosa são as principais indicações clíni-
cas (Quadro 18.1).

Protocolode exame
Paciente em posição ortostática apoiando o peso do cor-
po no membro contralateral e mantendo o membro ava-
liado relaxado e levemente fletido para que se realize a Figo 18.1 Transdutor aplicado no trajeto da safena magna, que está
medida dos diâmetros internos da safena (Fig. 18.1). marcado em preto na pele.

185
 Mapeamento Venoso e Arterial para Utilização como Substituto Vascular

Quadro 18.3
Safena não-apropriada
Diâmetro interno da veia 3 mm (critério não absoluto)
Safena magna ou parva ocluída ou com seqüela de trombose
(Figs. 18.4 e 18.5)
Sistema venoso profundo ocluído ou parcialmente ocluído

Fig. 18.2 Corte transversal da safena magna onde se obtém o diâme-

tro ântero-posterior.

Fig. 18.4 Corte transversal da safena magna que se apresenta incom-

pressível e com material hiperecóide intraluminal (trombose).

Fig. 18.3 Corte da safena magna com fluxo colorido, mostrando que
ela está pérvia.

de veias profundas, utilizar transdutores convexos de 4

. MHz, com ajuste da profundidade e ganho no modo B.

Obtenção, pelo modo B, de imagens transversais das
safenas magna e parva para medidas do diâmetro in-
terno ântero-posterior nos terços superior, médio e in-

. ferior da coxa e da perna, bilateralmente

Avaliação da perviedade,
(Fig. 18.2).
em secção tra1\sversal, utili-
zando a manobra de compressão das safenas e do sis-

. tema profundo (Fig. 18.3).

Análise do fluxq,.pelo Doppler pulsado e mapeamento
em cores do fluXo 'para avaliação da perviedade com
Fig. 18.5 Safena magna com trombose parcialmente recanalizada.

ajuste da caixa, ganho, frame rate e freqüência de repe-

tição de pulso (PRF). Informações indispensáveispara o laudo
As informações necessárias para a confecção do laudo
Critérios para seleção da veia estão descritas no Quadro 18.4. Os mesmos critérios de
avaliação da safena magna são utilizados para o estudo da
A safena interna é considerada apropriada ou não para
safena parva.
utilização como substituto vascular segundo os critérios
descritos nos Quadros 18.2 e 18.3.
Situações especiais e controversas
Quadro 18.2
Na ausência de veia adequada, em isquemia crítica com
Safena apropriada
possibilidade de perda do membro, podemos como me-
Diâmetro interno da veia ;:::3mm dida extrema fazer a utilização de veias varicosas, ou anas-
Veia safena magna ou parva pérvia tomoses contínuas de veias de segmentos diferentes. Na
Sistema venoso profundo pérvio falta das safenas magnas e parvas, outras veias podem ser
utilizadas como reserva venosa autóloga, sendo as safenas

------ ----

- _-_d -~f
 Quadro 18.4 Quadro 18.5
Informações indispensáveis para o laudo Critérios (USV)na seleçãoda artéria radial para utilização
como enxerto
Diâmetro interno da safena na junção safenofemoral ou
safenopoplítea, terços superior, médio e inferior da coxa e Perviedade das artérias radial e ulnar
L da perna
Diâmetro >2,5 mm da artéria radial
Perviedade da safena magna com descrição da extensão dos
segmentos anal isados Ausência de ateromatose significativa na artéria radial e
ulnar
Perviedade ou não do sistema venoso profundo
Avaliação indireta dii} integridade do arco palmar
Se possível, desenho esquemático da veia com seus
respectivos diâmetros (Fig. 18.6)

com o objetivo de avaliar essa circulação. Entretanto, em

alguns pacientes a interpretação,desse teste clínico pode
estar prejudicada pelas anomalias anatõmicas das artérias
do antebraço,6 além de não ser capaz de fornecer infor-
mações sobre a qualidade da artéria. Diâmetro inadequa-
do, pared~ com calcificação e aterosclerose de artéria
5mm
radial estão presentes em 31 % dú'S pacientes.7
O estudo estático e dinâmico da artéria radial com a
4mm
ultra-sonografia vascular correlaciona-se com os achados
encontrados na pletismografia, na oximetria e no Doppler
3mm contínuo, e oferece dados objetivos pré-operatóriosque
y
podem evitar a rejeição da artéria ou a isquemia da mão.8
2mm O estudo pré-operatório da artéria radial pela ultra-
sonografia vascular, quando correlacionado com a avalia-
2mm
ção pelo cirurgião cardiovascular no ato cirúrgico, tem
comprovado a eficácia do ultra-som na seleção desse vaso
2mm
para uso como substituto vascular. Os parâmetros correla-
cionados são: diâmetro, perviedade e presença de atero-
matose nas artérias radial e ulnar (Quadro 18.5).9
Fig. 18.6 Esquema das medidas obtidas na safena magna.

Indicação
acessórias anteriores, as basílicas e as cefálicas candidatas A principal indicação da avaliação da artéria radial para
para o papel de substituição de segmentos arteriais de utilização como enxerto é a doença coronária obstrutiva
menor extensão, sejam como únicas, ou em anastomoses com indicação cirúrgica.
contínuas factíveis nos membros inferiores.

Protocolo de exame
. SELEÇÃO DA' ARTÉRIA RADIAL .. Paciente em decúbito dorsal.

PARA UTI LlZAÇÃO COMO Transdutor linear de 7-12 MHz, com ajuste da profun-
ENXERTO AORTOCORONÁRIO
. didade e ganho no modo B.
Avaliação anatõmica da parede arterial (calcificação,
ateromatose) e medida do diâmetro da artéria radial
Introdução
utilizando o corte ultra-sonográfico transverso em
A utilização da artéria radial como enxerto aortocoroná- pelo menos 3 níveis, ou conforme necessário: punho,
rio tem-se mostrado, segundo alguns autores, superior ao segmento médio do antebraço e próximo ao cotovelo
uso da veia, devido à semelhança entre os calibres arte-
riais, à mesma constituição
de patência.5
da parede e ao maior tempo . (Fig. 18.7).
Mapeamento em cores do fluxo para avaliação da per-
viedade e identificação das estenoses nas artérias ul-
O estudo da circulação colateral ulnar para suprir a
mão é imprescindível
para utilização
antes da retirada da artéria radial
em enxertos coronarianos. A manobra de
. nar e radial (Fig. 18.8).
Estudo com Doppler pulsado: divide-se em duas fases.
A Ia fase é estática e nela obtêm-se o padrão de fluxo
Allen começou a ser utilizada na prática clínica em 1929, e as medidas dos picos de velocidade sistólica nas arté-
 Mapeamento Venoso e Arteriat para Utilização como Substituto 'Vascúlar

rias radial (Fig. 18.9) e ulnar (Fig. 18.10) na altura do

punho. A 2Bfase é dinâmica e compreende a aquisição
do pico de velocidade sistólica na artéria ulnar após a
compressão manual da artéria radial (Fig. 18.11).

Quadro 18.6
Informações indispensáveis para o laudo
Perviedade das artérias radiais e ulnares

Presença de calcificação e ou ateromatose nas artérias

Fig. 18.7 Trajeto da artéria radial marcada na pele em preto. radiais e ulnares

Medidas dos diâmetros das artérias radiais e ulnares

Se possível, desenho esquemático da artéria radial com seus

respectivos diâmetros (Fig. 18.12)
Medidas das velocidades nas artérias radiais e ulnares e suas
interpretações

Resultado da avaliação indireta clínica ou

fotopletismográfica da integridade do arco palmar

!,
I
1
Fig. 18.8 Corte transversal da artéria radial e medida do diâmetro
ântero-posterior.

. Fig.18.11 Corte longitudinal da artéria ulnar com fluxo colorido e

a curva espectral das velocidades mostrando aumento do pico de
velocidade sistólica após a compressão manual da artéria radial.

Fig. 18.9 Corte longitudinal da artéria radial com fluxo colorido e a

curva espectral das velocidades mostrando padrão trifásico.

mm4 J

3 ~:fl /
t

Fig. 18.10 Corte longitudinal da artéria ulnar com fluxo colorido e a

curva espectral das velocidades mostrando padrão trifásico. Fig. 18.12
3~
Esquema das medidas obtidas na artéria radial.
 Mapeamento Venoso e Arterial para Utilização como Substituto Vascular

,
4. Barros FS, Pontes SM, Lima ML, Henrique JS, Roldi ML, Rei
Situações
especiaise controversas
. Presença de calcificação na artéria radial que impede
F, Carone Jr J, Moises S. Mapeamento da safena interna com
ecocolor Doppler no pré-operatório de cirurgia de revasculari-
zação miocárdica. Rev Bras Cir Cardiovasc 1999;14(4) :303-7.

. sua compressão durante a fase dinâmica do estudo.

O padrão de fluxo na artéria radial pode ser de baixa
resistência (monofásico), se a mão estiver quente ou
5. Costa F, Costa I, Poffo R el aL Myocardial revascularization with
lhe radial artery: a clinical and angiographic study. Ann Tho-
rac Surg 1996:62:745-80.
após seu fechamento e abertura. 6. Ruengsakkuhach P, Buxton B F, Eizemberg M, Fharerm M. An-

.
atomic assessment of hand ciculation in harvesting lhe radial
artery.J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 178-80.
7. Ruengsakkuhach P, Brooks M, Sinclair R, Have D, Gordon
REFERÊNCIAS I, Buxton B. Prevalence and prediction of calcification and
plaques in radial artery grafts by ultrasound. J Thorac Cardio-
1. Kulin J. Le traitment de l'arérite oblitérante par lá greffe vei-
vasc Surg 2001; 122: 398-9.
neuse. Arch Mal Coeur 1949; 42: 37. 8. Cagli K, Vzun A, Emir M, Bakay V, Vias M, Sener E. Corre-
2. HalletJrJ, Brewster DC, Darling Rc. The limitations ofpolytet- lation of modified allen test with Doppler ultrasonography:
rafluoroethylene in lhe reconstruction of femoro-popliteal Asian Cadiovasc Thorac Ann 2006; 14(2): 105-8.
and tibial arteries. Surg Gynec Obst 1981; 152:819-2. 9. Barros FS, Pontes SM, Lima M el. ~l. Seleção da artéria radial
3. GonzalesJ, Maffei FHA, Moura R. Pró teses e enxertos vascula- para utilização como enxerto aortocoronário: Avaliação pré-
res. Em: Maffei FHA. Doenças vasculares Periféricas. 3ed, Med- operatória com ecocolorDoppler e fotopletismografia digital e
si Editora Médica e Científica Ltda, 2002: 791. confirmação por avaliação cirúrgica.

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CAPÍTULO 19
VarizesPélvicas

Fanilda Souto Barros

-'.

'" . INTRODUÇÃO
As varizes de origem pélvica representam uma causa im-
Quadro 19.2
Formasde apresentaçãodas varrzes pélvicas
Restrita ao compartimento pélvico
portante de refluxo sem relação direta com o sistema de
safenas.1 Elas podem ser restritas à região pélvica propria- Transferência de refluxo através de tributárias para a região
I
I mente dita ou colateralizar para a região perineal, vul- perineal e vulvar (Fig. 19.1)

J var ou os membros inferiores. Podem ser identificadas Transferência de refluxo para o sistema de veias safenas,
indiretamente pela ultra-sonografia vascular (USV) dos magna ou parva (Fig. 19.2)
membros inferiores ou de forma direta por via intrava- Tributárias paralelas ao eixo da safena magna ou parva
ginal. A flebografia continua sendo o exame diagnóstico (Fig. 19.3)
considerado o padrão.
Varizes subfasciais na face posterior da coxa, relacionadas
A manifestação clínica é geralmente representada com remanescentes de veias isquiáticas (Fig. 19.4)
pela síndrome de congestão pélvica, constituída por
sintomas de peso na região pélvica, dispareunia, asso-
ciada ou não a insuficiência venosa. Acomete mais mu-
lheres multíparas e afeta predominantemente o lado o diagnóstico das varizes pélvicas pode ser feito de 2
esquerdo. maneiras. A I' é representada por achados em exames rea-
As principais indicações para a investigação das vari- lizados com outras finalidades, como a rotina ginecológica
zes pélvicas estão listadas no Quadro 19.1. ou o mapeamento ultra-sonográfico para o tratamento ci-
As principais formas de apresentação das varizes rúrgico das varizes, e a 2' quando os sinais e sintomas referi-
pélvicas são aquelas que se restringem ao território dos pela paciente levam a uma investigação dessa afecção.
pélvico propriamente dito ou representada por tri- A investigação ultra-sonográfica para o diagnóstico
butárias que ultrapass~m a barreira pélvica-perineal das varizes pélvicas constitui-se de 3 etapas: ultra-sono-
e transferem o' refluxo para os membros inferiores grafia vascular transabdominal; ultra-sonografia vascular
(Quadro 19.2). intravaginal; ultra-sonografia vascular dos membros infe-
nores.

Quadro 19.1
Indicações da USV para varizes pélvicas
. ULTRA-SONOGRAFIA
TRANSABDOMINAl
VASCUlAR

Síndrome de congestão pélvica

Exame realizado após preparo intestinal de jejum de 8 h.
Varizes de membros inferiores com distribuição atípica ou Paciente em decúbito dorsal. Transdutor convexo de 2-5
recidiva de varizes
MHz posicionado no mesogástrio para identificação da
Edema e sinais de estase venosa predominando no membro artéria mesentérica superior, da veia renal esquerda e da
inferior esquerdo aorta abdominal. Utilizam-se os critérios para o diagnós-
Portadores de síndrome de May-Thurner ou quebra-nozes tico de síndrome de quebra-nozes descritos no capítulo
específico sobre esse tema.

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Fig. 19.3 Tributárias paralelas ao eixo da safena interna. Junção safe-

"~ nofeIl}oral e veia safena interna sem refluxo.

figo 19.1 Transferência de refluxo p"araa região perineal. Imagem

identificando tributárias acima da junção safenofemoral. Transdutor
linear posicionado próximo ao púbis.

'. Tributárias
intramusculares
(isquiáticas)

Jf
l(i

Fig. 19.4 (A) Varizes

figo 19.2 Transferência
fossa ilíaca demonstradas
2-5 MHz. Refluxo na safena interna pelo Doppler
subfasciais na face pos-
teriordacoxa, relaciona-
das com remanescentes
de veias isquiáticas. (B)
Confirmação flebográ-
fica da origem pélvica
das varizes. (Cortesia do
Prof. Dr. Jose Maria Có-
do refluxo para a safena interna. Varizes na mez Perez e sua equi-
com a utilização do transdutor convexo de pe. Universo Federal do
pulsado. Espírito Santo - UFES,)
u
J~

Fig. 19.5 Compressão venosa extrínseca, (A) Compressão da veia ilíaca esquerda pela artéria ilíaca direita (May-T'humer). (B) Compressão da
veia renal esquerda pela artéria mesentérica superior (quebra-nozes),

i, Com o transdutor posicionado no nível da cicatriz um-

bilical, identifica-se a bifurcação aórtica para avaliar a com-
pressão extrínseca da veia ilíaca esquerda pela artéria ilíaca
direita (critérios descritos em capítulo específico sobre o
diagnóstico de síndrome de May-Thurner) (Fig,19.5).
Avaliação da perviedade das veias cava inferior e ilí-
acas, utilizando os critérios de compressibilidade para
identificação de trombos e avaliação do fluxo pelo Dop-
pler em cores.

. ULTRA-SONOGRAFIA
INTRAVAGINAl
VASCUlAR

o exame da região pélvica propriamente dita tem como

objetivo identificar os vasos dilatados (varizes) na região
anexial bilateral, avaliar a presença de refluxo e medir o
diâmetro desses vasos (Quadro 19.3),

Quadro 19.3
Ultra-sonografia vascular intravaginal para investigação
de varizes pélvicas
. Paciente em posição ginecológica.
. Transdutor intracavitário de 4-8 MHz envolvido por
material estéril (camisinha). O transdutor é introduzido
no canal vaginal com a marca da sonda direcionada para
baixo. Assim temos a identificação das estruturas pélvicas
em sentido longitudinal. O corpo do útero normalmente
é identificado anteriormente e o colo, posteriormente. Os
ovários estão localizados em cima dos vasos ilíacos.
. Com pequenos movimentos laterais, direcionamos o
transdutor para os lados esquerdo e direito para pesquisa
dos vasos dilatados na região anexial.
".
. Identificados os vasos dilatados, avalia-se a presença de
refluxo utilizando a manobra de Valsalva (Fig, 19.6).
. Medida do diãmetro das veias dilatadas (Fig. 19.7).
Fig. 19.6 Ultra-sonografia intravaginal. (A) Vasos perianexiais dilata-
dos, tortuosos e insuficientes durante manobra de Valsalva, (B) Reflu-
xo demonstrado pelo Doppler pulsado.
 ~ ..
..

Fig. 19.7 Medida do diâmetro das varizes pélvicas (USV intravaginal). (A) Varizes pélvicas com fluxo em repouso (azul). (8) Diâmetro da variz
>8 mm durante manobra de Valsalva. Observar o refluxo demonstrado em vermelho, pelo Doppler colorido.

A diferenciação da origem das varizes pélvicas se do protocolo descrito para os exames de veias superficiais e
plexo gonadal ou hipogástrico for uma das dificuldades profundas dos membros inferiores.
do ultra-som. O valor da ultra-sonografia pélvica é identi- A recidiva de varizes ocorre em até 52% em 5 anos
ficar as varizes pélvicas como possível causa dos sintomas e as varizes de origem abdominal ou pélvica representam
apresentados pela paciente e, se necessário, para posterior 17%.2,3
confirmação flebográfica, caso indicado o tratamento. O tratamento das varizes pélvicas pode ser conser-
vador, cirúrgico ou intravascular por embolização. A úl-

. ULTRA-SONOGRAFIA V ASCULAR
tima forma de tratamento
so por alguns
tem sido descrita com suces-
autores que seguem um algoritmo (Fig.
DOS MEMBROS INFERIORES 19.8) para pesquisa e tratamento das varizes pélvicas. A
seleção do paciente para o tratamento intravascular é a
A USV dos membros inferiores tem como objetivo identi- presença de varizes pélvicassintomáticas com diâmetro
ficar as tributárias originadas na pelve, e segue o mesmo ;:::-: 8 mm4 (Fig. 19.9).

Paciente sintomático

." j
USV MMII USV pélvica

r r
Varizes com provável origem pélvica
1/[ Varizes >8 mm
[
J
Flebografia confirma

TTT endovascular

Fig. 19.8 Algoritmo para investigação e tratamento intravascular de varizes pélvicas.

 Varizes Pélvicas

Fig. 19.9 Varizes pélvicas. Pré e pós-tratamento por embolização (USVintravaginal). (A)Varizes pélvicas antes do tratamento. (8) Oclusão das
varizes pós-tratamento por embolização. Observar a presença dos espirais identificadQ,<;
pelas setas como uma estrutura mais hiper-refringente
com relação aos tecidos periadjacentes.

Além do seguimento clínico das pacientes submeti- terapêutico. Para tanto, sugerimos que as informações
dos ao tratamento vascular, recomenda-se a ultra-sono- consideradas necessárias ao cirurgião vascular devam
grafia vascular intravaginal no 12, no 32, no 6<'meses e constar no laudo do exame (Quadro 19.5).
l anualmente.5

.
Quadro 19.5
Informações indispensáveis ao laudo de USV pélvicas
LIMITAÇÕES Informar a existência ou não das varizes pélvicas
As principais limitações para o estudo ultra-sonográfico para Identificar sua localização (direita, esquerda ou bilateral)
a investigação de varizes pélvicas são a presença de gases
Informar o diâmetro dos vasos dilatados
intestinais e obesidade (etapa transabdominal), a diferen-
ciação entre a origem das varizes no plexo gonadal ou hi- Informar a existência ou não de síndrome venosa
pogástrico, a falta de treinamento médico e a utilização de compressiva (May-Thurner ou quebra-nozes)
máquinas com baixo poder de resolução (Quadro 19.4). Informar sobre a perviedade do sistema venoso profundo
(veia cava inferior e veias ilíacas e membros inferiores)

. INFORMAÇÕES INDISPENSÁVEIS
Especificar de modo descritivo e esquemático as varizes dos
membros inferiores

.
PARA O LAUDO
A associação do exame vascular dos membros inferiores
para o mapeamento das varizes, o exame transabdominal
REFERÊNCIAS
para investigação de síndrome venosa compressiva e a 1. Labropoulos N, TiongsonJ, Mansour MA et aL Nonsaphenous
pesquisa de varizes pélvicas pelo estudo intravaginal pro- superficial veio refluxj Vasc Surg 2001 Nov;34(5) :872-7.
2. Vali Rij AM, Jiang P, Solomon C, Christie RA, Hill GB. Recur-
porcionam um estudo completo das varizes subdiafrág-
rence after varicose veio surgery (a prospective long-term
máticas, auxiliando o cirurgião vascular no planejamento clinical study with duplex ultrasound scanning and air plethys-
mography). J Vasc Surg. 2003;38:935-943.
3. Pemn MR, Labropoulos N, Leon Jr LR. Presentation of the
Quadro 19.4 patient with recurrent varices after surgery (REVAS). J Vasc
Limitações da USV nas varizes pélvicas Surg 2006 Feb;43(2):327-34.
4. Leal Monedero J, Zubicoa Espeleta S. Varizes pelvienes secun-
Exame abdominal: obesidade e gases intestinais daries. Des piêges à connaitre. Ponencia em el congreso em-
Intravaginal: lagos venosos muito dilatados, dificultando a bolisation, Joumées d'imagerie cardiovasculare diagnostique
identificação de veias do plexo gonadal et interventionnelle, Paris, 10-11 Junio 2004.
5. Monedero JL, Ezpeleta SZ, Castro FC et ai. Recidiva varicosa de
Falta de treinamento médico etiologia pélvica. Em: ThomazJB, et ai. Tratado de Flebologia
Máquinas com baixo poder de resolução e Linfologia. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Rubio; 2006. p.
301-322.

-
I
 ~

Indice Remissivo

A uexame da, 132 u-indicação, 187 Células gigantes, arterite de, 162
Acidente vascular cerebral, 17 -nem paciente com lesões significativas ---protocolo de exame, 187 Circulação colateral venosa, 114
Adson, manobra de, 60 no segmento aortoilíaco, 132 h-situações especiais e controversas, 189 Coagulação, 160
h-superficial pós-endarterectomia, 150 -renal,122 - distúrbios da, 160
Adventícia, doença cística da, 164
-usuperficial pré-endarterectomia, 150 n técnica de avaliação, 99 -teste de, 256
- na artéria poplítea, 164
u medidas realizadas na, em paciente -udireta, 101 Cockett, perfurante de, insufiente, 183
Aliasing, 10
sem lesões significativas no segmento n-indireta, 99 Colorização da imagem modo B, 7
Alterações da parede arterial, 55
aortoilíaco, 141 -temporal. 162 Complexo trombina-antitrombina, 256
Amaurose fngaz, 17
u oclusão da, superficial em portador de -tibial, exame da, 133 Composição da imagem, 7
Análise espectral, 20
Anastomose(s) isquemia arterial no membro -ulnar, 59 Compressão
inferior, 162 --corte longitudinal da, 188 - do tronco celíaco, ultra-sonografia
- arterial término-lateral, 118
utrombose da, 161 direita, ultra-sonografia vascular da, 59 vascular na investigação da, 93-97
- artério-venosas, 63 n

- fibular, exame da, maneira de posicionar -vertebrais, ultra-sonografia das, 47-53 u critérios diagnósticos, 94
-de enxerto femoropoplíteo, 148 --classificação anatômica, 47
Aneurisma(s), 39, 56, 68,159 o transdutor para, 143 nindicações, 93
-ilíaca, 80 --critérios diaguósticos, 47
- da aorta abdominal, 71 u-dissecção, 48
ninformações para o laudo, 97
u endofibrose da, em atletas de alto nlimitações da ultra-sonografia vascular
ucritérios diagnósticos para 0,75 ---hipoplasia, 48
desempenho, 164 no estudo, 96
nindicações clínicas para avaliação ---lesão obstrutiva, 47
u oclusão da, 80 técnica de avaliação para diagnóstico,
do, 75 h-padrão de fluxo na artéria vertebral de
n

93
- - pseudo-aneurisma da, com fístula
uinformações necessárias no relatório acordo com a obstrução subclávia, 50
arteriovenosa pós cateterismo - extrínseca da veia ilíaca, ultra-sonografia
médico, 76 cardíaco, 160 -nsíndrome do roubo da subclávia, 50
vaseular para, 127-129
uprotocolo, 75 - intra-renais, posicionamento da amostra uprotocolo de exame, 47
Arterite u critérios de avaliação no seguimento, 129
_u de enxerto-stent endovascular, 76
do Doppler pulsado nas, 118 critérios diagnósticos, 128
-de células gigantes, 162
n

-ude seguimento do, 76 - mesentéricas, estudo das, 83-91 -de Takayasu, 39,162
n- definitivo, 128
-u de ultra.som vascular para o, 75 ucritérios para o diagnóstico de estenose n- técnica indireta, 128
- da artéria ilíaca, 78 -do tecido conjuntivo, 162
da artéria mesentérica emjejum, 85 n indicações, 127
-na fossa poplítea, 159 uformas de onda da artéria mesentérica -espessamento intimal devido à, 41
nlimitações da, 129
-temporal, 42,162
- pseudo-aneurismas, 59 obtidas por Doppler emj<cjum, 84 --protocolo, 127
u definições, 43
-verdadeiros, 56 u indicações para ultra-sonografia --- de seguimento pós-tratamento, 128
vascular das artérias mesentéricas, 83 useqÜência de exame, 43
Angiofibroma, 163 n- para diagnóstico definitivo, 128
Ataque isquêmico transitório, 47
Angioplastia da artéria carótida guiada u isquemia intestinal crônica, 83 Atenuação, 5
_upara rastreamento e avaliação indireta,
pela ultra.sonografia vascular, 36 u outros usos para ultra-sonografia 127
Ateromatose, 65, 20 -técnica de, 155
Angiossarcoma, 163 vascular mesentérica, 89
Aterosclerose, 55 n das artérias distais, 157
Ângulo de insonação, 9 nrecomendações, 90
- - técnica da ultra-sonografia vascular -fatores de risco para, 131 -vascular, aprisionamento e, 163
-erros devidos a estimativas do, 9
mesentérica, 84 Atletas de alto desempenho, endofibrose Congestão, III
Aorta abdominal, 75 da artéria ilíaca em, 164
-aneurisma da, 75 u ultra-sonografia vascular, 84 -pélvica, síndrome de, 191
-nmesentérica pós-prandial, 87 B -venosapélvica, 111
- endoprótese da, 79 Controles de ganbo, 5
Artéria(s) h-na década de 1980, 84
h-na década de 1990, 84 Behçet, doença de, 162 Coxa, varizes subfaciais na face posterior
-axilar, 162 Brilho sangüíneo, 12 da, 192
udireita, 60 -poplítea, 144
udilatada, 159 Bulbo carotídeo, 19 Crioglobulinemia, 162
uestenose na, 162 Critérios para graduação de estenose das
udoença cística da adventícia na, 164 c
- braquial, 162 uestenose não hemodinamicamente carotídeas, 21
udireita, 56 significativas localizada na, 145 Carótida(s)
n-oclusão da, 58 D
uobstrução da, 146 - acbados na ultra-sonografia vascular das,
-uultra-sonografia vascular da, 56 --placa homogênea localizada na, com pós-endarterectomia, 28 Dedo azul, síndrome do, 131
-carótida, 163 textura ecográfica constante, 144 -dissecção espontànea da, 45 Delaminação da íntima, 50
-de grande calibre, 162 --síndrome de aprisionamento da, 163 -interna, 23 Derivações arteriais, critérios de avaliação
-de médio calibre, 162 - radial naneurisma da, 40 das, 109
-de pequeno calibre, 162 ucorte longitudinal da, 188 - - displasia fibromuscular da, 40 Dermatite ocre, 127
- distais, técnica de compressão das, 157 u direita, ultra-sonografia da, 58 noclusão da, 23 Desfiladeiro torácico, síndrome do, 163
-femoral,132 u distal, trombose da, após punção para - tortuosidade da, 43 Desobstrução da artéria subclávia pós-
ncomum, 153 monitorização da pressão arterial, 161 Cateterismo cardíaco, pseudo-aneurisma tratamento trombolítico, 52
--dissecção da, em uma placa u esquema das medidas obtidas na, 188 da artéria ilíaca com fístula Disfagia, 17
aterosclerótica pós-<:ateterismo useleção da, para utilização como arteriovenosa pós, 160 Dispersão, 4
cardíaco, 160 enxerto aortocoronário, 187 Cefaléia, 42 Displasia fibromuseular, 39, 161

197
,
h
 Índice Remissivo

Dissecção -tipos de exame, 19 Extremidades, trombose venosa aguda ---indicações mais freqüentes, 65
- da artéria femoral em uma placa --diagnóstico definitivo da doença das, 167-173 ---laudo final, 66 '
aterosclerótica pós-<:ateterismo carotídea, 20 - informações indispensáveis para o laudo, --pré-operatório,64
cardíaco, 160 ---critérios diagnósticos, 20 172 Henoch-Schonlein, púrpura de, 162
- espontãnea da carótida, 45 ---estudo do complexo médio-intimal, 27 -limitações da ultra-sonografia vascu1ar, 172 Heparina, 256
Distúrbios ---graduação da estenose da carótida - protocolo para o diagnóstico definitivo Hiperemia intestinal pós-prandial, 88
-de coagulação, 160 comum e externa, 24 de, 168 Hiperplasia, 67
-visuais, 42 -- rastreamento da doença carotídea, 20 --em membro, 168 -da íntima, 148
--bilaterais, 47 -- seguimento pós-tratamento cirúrgico
_h inferior, 168 - médio-intimal, 67
Doença(s) ou endovascular, 27 _h superior, 170, 171 Hipertensão renovascular, ultra-
-cardíaca, 160 ---achados na ultra-sonografia vascular - protocolo para o rastreamento de, 167 sonografia vascular para avaliação da,
- carotídea não-aterosclerótica, 39-46 --em membro, 167 99-11 O
das carótidas pós-endarterectomia, 28
--aneurismas, 39 -- - inferior, 167 - critérios
Doppler emjejum, formas de onda da
-- arterite de Takayasu, 39 ---superior, 167 --de avaliação, 107
artéria mesentérica obtidas por, 84
-- displasia fibromuscular, 39 Dor pélvica crõnica, 111 -protocolo para seguimento pós- ---das derivações arteriais, 109
tratamento em membros inferior e
-- dissecção, 41 ---das endopróteses, 107
E superior, 171
-- situações especiais, arterite temporal, 42 --diagnósticos indiretos, 100
- -- definições, 43 -- critérios de avaliação no seguimento, 172 ---hilares, 100
Ecografia, 3 -- seqüência de exame para trombose, 171
---seqüência de exame, 43 -dúplex, 8 -- para diagnóstico definitivo, 104
-- tortuosidades, 39 ---isolada de perna, 171
Edema, 127 --,de imagem e mapeamento em cores
--trauma, 41 ---proximal,l72
Endarterectomia, 29, 150 do fluxo, 104
- - tumor do seio carotídeo, 41 - situações especiais e con trovérsias, 172 ---hemodinâmicos, 104
-das carótidas somente com a ultra-
- cística da adventícia na artéria poplítea, 164 sonografia vascular, 33 F - indicações, 99
-de Behçet, 162 Endofibrose da artéria ilíaca em atletas de - informações para o laudo, 109
-de Kawasaki, 162 Fármacos imunossupressores, toxicidade
alto desempenho, 164 -limitações da ultra",onografia vascular
-vascular, suspeita clínica de, 131 causada por, 117 no estudo das artérias renais, 109
Endoprótese(s),76 Feixe de insonação linear, 6
Doença arterial -critérios de avaliação das, 107 - resistência vascular renal, 107
Fístula(s) arteriovenosa(s), 55
-obstrutiva,55 - da aorta abdominal, 79 - situações especiais, 106
- oclusiva periférica infra-inguinal, 131-158 - intra-renais, suspeita de, 117 - - alterações hemo dinâmicas e índice
Enxerto(s)
--critérios diagnósticos para o exame -aortocoronário, seleção da artéria radial -no parênquima renal, 121 renal-aorta, 106
peroperatório, 153 - pós-punção cervical, 45 - - aumento de resistência vascular intra-
para utilização como, 187
--informações indispensáveis para o --indicação, 187 -pseudo-aneurisma da artéria ilíaca com, renal, 107
laudo, 154 pós-<:ateterismo cardíaco, 160 - técnica de avaliação da artéria renal, 107
--protocolo de exame, 187
--limitações do exame na, 153 Fístulas arteriovenosas, análise das, para --direta, 101
--situações especiais e controversas, 189 hemodiálise, 63-69
--protocolo para diagnóstico definitivo, 143 -axilofemoral, exame de paciente --indireta, 99
---cortes ultra-sonográficos, 144 - complicações, 66 - - para seguimento pós-revascu1arização,
portador de, 155 --aneurisma, 68
---escolha do transdutor, 144 -com veia safena homóloga, 148 108
-- estenose, 67
---posicionamento do transdutor, 143 -de derivação, 89 Hipoplasia, 48
---preparo e posição do paciente, 143 - - hematomas e pseudo-aneurisma, 68
- femoropoplíteo, anastomose de, 148
-- - seqüência do exame, 144 - - infecções, 68
- iliofemoral, exame da região inguinal
--insuficiência cardíaca, 68
h-set-uPdo equipamento, 143 em paciente portador de, 154 Imagens
- in situ, 149 -- isquemia e síndrome do roubo, 68
-- protocolo para o exame peroperatório, - dinâmicas, 8
151 -ocluido confeccionado com Dacron, -- trombose, 66
- conceitos de hemodinámica, 63 --AIÜ1->ing,10
---cortes ultra-sonográficos, 153 149
- técnica do exame, 64 --ângulo de insonação, 9
- -- escolha do transdutor, 153 - pérvio, 149 -- brilho sangüíneo, 12
- renal, fluxo diastólico reverso na artéria - - pós-operatório, 65
_hpreparo e posição do paciente, 151 ---armadilhas e dicas, 66 -- ecografia dúplex, 8
---seqüência do exame, 153 segmentar do, 123 -- erros devidos a estimativas do ângulo de
- seleção de veia para utilização como, 185 ---critérios de estenose significativa,66 insonação, 9
---set-uPdo equipamento, 153
--protocolo para rastreamento, 131 --critérios, 186 ---indicações mais freqüentes, 65 --extravasamento de cor, 12
--indicações, 185 ---laudo final, 66 --fluxo, 10
- - - cortes ultra-sonográficos, 139 --pré-operatório, 64
---escolha do transdutor, 135 --informações indispensáveis para o - - - de cores unidirecional (pawerDoppler), 11
laudo, 186 Fluxo
---posicionamento do transdutor, 138 ---em cor bidirecional, 10
-- protocolo de exame, 185 - da artéria vertebral, 52
h_preparo e posição do paciente, 131 --freqüência versusvelocidade, 9
--situações especiais e controversas, 186 -de cores unidirecional (powerDoppler),11
---seqüência do exame, 139 - diastólico, 48 uimagem expandida, 12
Enxerto-stent endovascular, 76
h- set-up do equipamento, 133 - em --sinal Doppler, 8
_h situações especiais, 141
- critérios diagnósticos de, 76 cor bidirecional, 10
-- sopro, II
- - protocolo de, 76 -na artéria vertebral, padrão de, de
--protocolo para seguimento
pós-tratamento,
---cortes ultra-songráficos,
146
146
Estenose(s)
- da artéria, 49
--axilar, 162
. acordo com a obstrução subclávia, 50
- renal, avaliação do, pelo Power Doppler,
122
-- turbulência, II
--volume de amostragem, 9
-estáticas, 2
u atenuação, 5
---escolha do transdutor, 146 --subclávia, 51 Food and Drug Administration, 27
---freqüência de exames, 147 --vertebral,49 Fossa, 118 - - colorização da imagem modo B, 7
---preparo e posição do paciente, 146 -da veia, 65 - - composição da imagem, 7
- ilíaca direita, posição do transdutor na, 118
---seqüência do exame, 146 -- cefálica distal, 65 -- controles de ganho, 5
-poplítea, aneurisma na, 159
---set-updo equipamento, 146" --subclávia, 164 -- dispersão, 4
Freqüência, 6
--situações especiais, 153 . -de insonação, 6 uecografia, 3
- das carotídeas, critérios para graduação -- feixe de insonação linear, 6
---estenoses seqüenciais, 153 de, 21 - versus velocidade, 9
_hmassas satélites, 153 -- freqüência de insonação, 6
-de ilíaca com turbilhonamento, 79 Função renal, perda progressiva da, 117 -- imagem de brilho, 2
h-placas calcificadas, 153
-não hemodinamicamente significativas G --índice mecânico, 5
---tortuosidade, 153
localizada na artéria poplítea, 145 --monitor, 7
--tratamento dos pseudo-aneurismas, 155 GWmus (v. Tumor do seio carotídeo)
-seqüenciais, 153 --movimento, 7
-periférica não-aterosclerótica, 159-165 - ureteral, 117
--aneurismas, 159 -- número de focos, 7
Estudo(s) H
-- ondas, 3
-- aprisionamento e compressão vascular,
163 - das artérias mesentéricas, 83-91 Hemangioma, 163 ---eletrônicas, 4
--cística da adventícia, 164 --critérios para o diagnóstico de estenose Hemangiopericitoma, 163 ---mecânicas, 3
--displasia fibromuscular, 161 da artéria mesentérica emjejum, 85 Hematoma(s) , 68,153 --posição focal, 7
--dissecção arterial, 160 --formas de onda da artéria mesentérica -mural,50 --pós-processamento dos sinais de I
--endofibrose da artéria ilíaca em atletas obtidas por Doppler emjejum, 84 Hemodiálise, análise das fistulas radiofreqüência, 7
de alto desempenho, 164 -- indicações para ultra-sonografia arteriovenosas para, 63-69 -- reflexão, 4
hneurofibromatose, 163 vascular, 83 -complicações, 66 -- refração, 4
--trombose e eventos embólicos, 160 --isquemia intestinal crônica, 83 -- aneurisma, 68 -- resolução, 6
h tumores e malformações vasculares, 163 --outros usos para ultra-sonografia --estenose, 67 ---axial,6
--vasculite, 161 vascular mesentérica, 89 -- hematomas e pseudo-aneurisma, 68 ---lateral, 6
Doença carotídea aterosclerótica, - - recomendações, 90 -- infecções, 68 --- transversal, 6
ultra-sonografia vascular na, 17 ,- técnica da ultra-sonografia vascular --insuficiência cardíaca, 68 --transdução piezelétrica, 4 1
-indicações, 17 mesentérica, 84 --isquemia e síndrome do roubo, 68 --transformação de Fourier, 4
-protocolo de exame, 17 --ultra-sonografia vascular, 84 -- trombose, 66 -- transmissão, 5
--bulbo carotídeo, 19 ---mesentérica pós-prandial, 87 -conceitos de hemodinâmica, 63 -tridimensionais, 13
-- escolha do transdutor, 17 ---na década de 1980, 84 - técnica do exame, 64 Índice, 5 ,
-- otimização da máquina, 17 ---na década de 1990,84 -- pós-operatório, 65 - mecânico, 5
-- posição do paciente, 17 -do complexo médio-intimal, 27 ---armadilhas e dicas, 66 - renal-aorta, 106
--seqüência do exame, 18 Extravasamento de cor, 12 ---critérios de estenose significativa, 66 Injeção de trombina, 156
 Insonação, 6 Membro(s) R --limitações da, 114
-ãngulo de, 9 - inferior, isqnemia arterial no, oclusão da Rastreamento da doença carotídea, 20 -- técnica de avaliação, 111
-- erros devidos a estimativas do, 9 artéria femoral superficial em - do ronbo da subclávia, 50
Reestenose, 28
-freqÜência de, 6 portador de, 162 -dolorosas em membros, 131
Reflexão, 4
-liuear, feixe de, 6 -síndromes dolorosas em, 131 - pós-traumática, insuficiência venosa
Insuficiência Refração, 4
- superiores, ultra-sonografia vascular nos,
Regiào crônica e varizes, 175-184
- arterial aguda, 55 55-61
- cardíaca, 68 -- aneurismas, 56
- epigástrica, posição do transdutor na, 112 --critérios diagnósticos para o sistema
- inguinal, exame da, 153 venoso profundo, 175
-- congestiva, 142 ---pseudo-aneurismas, 59
- cardíaca, 68 - - em paciente portador de enxerto ---informações indispensáveis no laudo,
---verdadeiros, 56 iliofemoral,154 180
-venosa crônica, síndrome pós-traumática -- doença arterial obstrutiva, 55 Resistência vascular, 107 - - critérios diagnósticos para o sistema
e varizes, 175 --limitaçôes e artefatos, 59 - intraparenquimatosa, 117 venoso superficial, 181
-- critérios diagnósticos para o sistema -- síndrome do desfiladeiro - intra-renal, aumento de, 107 --- exemplificação de caso, 182
venoso profundo, 175 cervicotoracoaxilar, 59 -renal,107,122 - - - informações indispensáveis no lando
---informaçôes indispensáveis no laudo, n- objetivos, 60 Revascularização miocárdica, 185
180 de mapeamento, 182
---situaçôes especiais, 61 Rim transplantado, 120 --limitações, 184
--critérios diagnósticos para o sistema - -- técnicas, 59 - isquemia focal no, 120 --protocolo, 175
venoso superficial, 181 Monitor, 7 - obstrução arterial no, 121 -pós-trombótica e varizes
-- - exemplificação de caso, 182 Movimento, 7 Rim transplantado, ultra-sonografia Sistema
- - - informaçôes indispensáveis no laudo vascular no estudo do, 117-125 - arterial, 64
de mapeamento, 182 N
- avaliação do fluxo renal pelo Power- -venoso, 64
--limitaçôes, 184 Doppler, 122
Neurofibromatose, 163 -- profundo, 64
-- protocolo, 175 - critérios diagnósticos, 119
Número de focos, 7 --superficial,. 64
-venosa crônica, síndrome pós-trombótica - - imagem e fluxo em cores, 119
e varizes, 175-184 o Sopro, n .
---artéria renal, 122 Snboclusão
lntemational Creditatiun Vascular
Obstrução ---parênqnima renal, 119 -da artéria vertebral, 49
LaboTaturies, 20
--parâmetros hemodinámicos, 122 -da carótida interna, 23
Íntima, hiperplasia da, 148 -arterial no rim transplantado, 121 -- - artéria renal, 122
I\ 1squ"i)1ia
- arter1al no membro inferior, oclusão da
- da artéria poplítea, 146
Oclnsão ---veia renal,.122
--resistência vasdllar renal, 122
Substituto vascnlar, mapeamento venoso e
arterial para ntilização como, 185-189
artéria femoral superficial em - da artéria, 80 - seleção da artéria radial para ntilização
'/ -indicações, 117
-' cóino enxerto aortocoronário, 187
portador de, 162 - - femoral superficial em portador de - informações indispensáveis para o laudo, --indicação, 187
-focal no rim transplantado, 120 isquemia arterial no membro 125
- intestinal crônica, 83 inferior, 162 -limitações da, 125 --protocolo de exame, 187
-- ilíaca, 80 - técnica de avaliação, 117 -- situações especiais e controversas, 189
J - da carótida interna, 23 - seleção de veia para utilização como
s
\ Junção
-parvopoplítea insuficiente, 182
Ondas, 3
- eletrõnicas, 4
Saco aneurismático, 156
enxerto, 185
--critérios, 186
!i -safenofemoral, 178, 192 - mecânicas, 3 -- indicações, 185
Safena (v. Veia safena)
l -- com refluxo, 181 - ultra-sonográficas, reflexão e refração, 4
Sarcoma de Kaposi, 163
- - informaçôes indispensáveis para o
-- durante a manobra de Valsalva, 181 Otimização da máquina, 17 laudo, 186
Segmento aortoilíaco, avaliação do, 71-81
- aneurisma da aorta abdominal, 75 --protocolo de exame, 185
K p -- sitnações especiais e controversas, 186
-- critérios diagnósticos para o, 75
Kaposi, sarcoma de, 163 Paciente, posição do, 17 -- indicações clínicas, 75 T
Kawasaki, doença de, 162 Panturrillia, história de claudicação - - informações necessárias no relatório
intermitente com início súbito na, 147 médico, 76 Takayasu, arterite de, 39, 162
L Tecido conjuntivo, arterite do, 162
Paraganglioma, 163 --protocolo, 75
Parede arterial, alteraçôes da, 55 - -- de enxerto-stent endovascular, 76 Técnica(s)
Lav Scan, protocolo, 20
Leiomiossarcoma, 163 Parênquima renal, 119 ---de seguimento do, 76
- de avaliação da artéria renal, 107
- fístula arteriovenosa no, 121 --direta, 101
Leriche, síndrome de, 71 ---de ultra-som vascular para 0,75
Perfurante de Cockett insnficiente, 183 --indireta, 99
Lesões hemodinamicamente significativas - critérios diagnósticos de enxerto-stent
Perna, trombose isolada da, seqÜéncia de endovascular, 76 - - para seguimento pós-revascularização, 108
no segmento aortoilíaco, 132
exame para, 171 -de compressão, 157
- exame da artéria femoral em paciente - doença obstrutiva, 71 -- das artérias distais, 157
com, 132 Placa(s) -- indicações clínicas, 71
-ateromatosas, 160 Teste de coagulação, 256
-femoropoplíteo e tibiofibular, exame da - protocolo, 72 Tonteira, 17
artéria tibial em paciente sem, 133 - aterosclerótica, 24, 150 -- de triagem aortoilíaca, 72 Tortuosidade da carótida, 43
- medidas realizadas na artéria femoral -- classificação, 25 --de ultra-som vascular, 74
Toxicidade cansada por fármacos
em pacientes sem, 141 -- - morfológica, 25 ---pós-intervenção, 74 imunossnpressores, 117
Limitaçôes do ultra-som vascular - -- quanto à estrutura, 25 -- - pré-intervenção, 74 Transdnção piezelétrica, 4
abdominal, 77 --- quanto à superfície, 26 - triagem aortoilíaca, preparação do Transdutor(es)
Linfonodos, 153 - - dissecção da artéria femoral em nma, paciente, 72 - aplicado no trajeto da safena magna, 185
pós-cateterismo cardíaco, 160 --critérios diagnóstico, 72 -escolha do, 17, 135, 144, 146, 153
M -- morfo10gia da, 25 --- básicos no ultra-som vascnlar -lineares, 65
Malformaçôes vasculares, tumores c, 163 - calcificadas, 153 aortoilíaco, 73 -- de alta freqÜência, 135
Manobra Poliarterite nodosa, 162 ---da triagem aortoilíaca, 72 -- e setorial com linhas de direção dos
- de Adson, 60 Power Doppler, 11 -- informações necessárias no relatório feixes de ultra-som, 2
-de Valsalva, 181, 193 - -avaliação do fInxo renal pelo, 122
-mapeamento, 19
médico, 73 -posicionamento do, 112, 138,143
-- na fossa ilíaca direita, 118
--junção safenofemoral durante a, 181 --preparação do paciente, ultra-som
Prega poplítea, 182 vascular abdominal, 73 - - na região epigástrica, 112
. Mapeamento
-Puwer, 19 Pressão arterial, 161
Protocolo
-- protocolo básico de nltra-som vascular
aortoilíaco, 72
--para exame da artéria fibnlar, 143
-setorial de freqÜência moderada, 138
I -venoso e arterial para utilização como
substituto vascular, 185-189 -de ultra-som vascular, 74
-- pós-intervenção, 74
Sinal Doppler, 8 Transformação de Fourier, 4
Traumatismo, 41, 160
-- seleção da artéria radial para utilização Síncope, 17
como enxerto aortocoronário, 187 -- pré-intervençào, 74 Síndrome(s) -vascular, 55
---indicação, 187 -LavScan,20 - de aprisionamento da artéria poplítea, Triagem aortoilíaca, 72
Psendo-aneurisma, 55, 59, 68, 153, 157 163
I ---protocolo de exame, 187
-corte transverso de um, 156
- critérios diagnósticos, 72
1 -- - situações especiais e controversas, - de congestão pélvica, 191 - - básicos no ultra-5om ,w;cular aortoilíaco, 73
189 - da artéria ilíaca externa, com fístula -de Leriche, 71 - informaçôes necessárias no relatório
-- seleção de veia para utilização como arteriovenosa pós cateterismo -de May-Tliurner, 191 médico, 73
enxerto, 185 cardíaco, 160 -do dedo azul, 71, 131 - preparação do paciente, 72
-- - critérios, 186 - tratamento dos, 155 - do desfiladeiro, 59 -protocolo de, 72
---indicações, 185 Púrpura de Henoch-Sclionlein, 162 - - cervicotoracoaxilar, 59 -- básico de ultra-som vascular aortoilíaco,
- - - informações indispensáveis para o -- - objetivos, 60 72
laudo, 186 Q

j -- - protocolo de exame, 185

---situações especiais e controversas, 186
Material,168
Quebra-nozes, síndrome do, investigação
da, 111-115
- critérios diagnósticos, 113
---situações espeiciais, 61
-- - técnicas, 59
--torácico, 163
- do martelo hipotenar, 55
- nltra-som vascular abdominal, 73
Trombina, injeção de, 156
Tromba, 28
Trombose, 66
-anecóico, 168 - indicações, 111 - do quebra-nozes, investigação da, 111-115 -da artéria, 161
-hiperecóide intralnminal, 186 - inlormaçôes indispensáveis para alando, -- critérios diagnósticos, 113 --femoral comum, 161
May-Thurner, síndrome de, 191 115 -- indicações, 111 -- radial distal após punção para
Medição de pressão do tornozelojlTB, -limitações da, 114 - - informações indispensáveis para o monitorizaçào contínua da pressão
limitações da, 77 - técnica de avaliação, 111 laudo, 115 arterial, 161

,
h
 índice Remissivo

-de veia, 172 n-monitor,7 -para avaliação da hipertensão nlimitações,184

u poplítea, 172 n-movimento,7 renovascular,99-110 --protocolo, 175
u safena magna com, parcialmente h-número de focos, 7 u critérios de avaliação, 109 -pélvicas, 191
recanalizada, 186 u- ondas eletrônicas, 4 -u das derivações arteriais, 109 n com fluxo em repouso, 194
-e eventos embólicos, 160 n - ondas mecãnicas, 3 ---das endopróteses, 107 --formas de apresentação das, 191
- parcial da carótida interna, 23 - h posição focal, 7 -- critérios diagnósticos indiretos, 100 -- medida do diâmetro das, 194
-venosa aguda das extremidades, 167-173 n-pós-processamento dos sinais de u-hilares,100 n ultra-sonografia vascular para
- - informações indispensáveis para o radiofreqüência, 7 -- critérios para diagnóstico definitivo, 104 investigação de, 191-195
laudo, 172 n-reflexão,4 ---de imagem e mapeamento em cores h-dos membros inferiores, 194
- -limitações da ultra.sonografia vascular, 172 .h-refração,4 do fluxo, 104 --- informações indispensáveis para o
u protocolo para o diagnóstico definitivo -nresolução axial, 6 h-hemodinãmicos,104 laudo, 195
de, 168 n - resolução lateral, 6 u indicações, 99
n- intravaginal, 193
h-em membro inferior, 168 --informações para o laudo, 109
-nresolução transversal, 6 n-limitações,195
- - - em membro superior, 170, 171 --limitações, 109
---transdução piezelétrica, 4 n-transabdominal,191
- - protocolo para o rastreamento de, 167 nresistência vascular renal, 107
n- transformação de Fourier, 4 - subfasciais na face posterior da coxa, 192
u-emmembroinferior,167 u situações especiais, 106
h - transmissão, 5 VaseuJites, 161
h-em membro superior, 167 h-alterações hemodinâmicas e índice
u protocolo para seguimento pós- --imagens tridimensionais, 13 renal-aorta, 106 - classificação das, de acordo com a sua
tratamento em membros inferior e Ultra.sonografia vascular, 17-37,55-69, h-aumento de resistência vaseular intra- IDcalização, 162
93-129,191-195 renal, 107 Vasos
superior, 171
-abdominal, limitações do, 77 u técnica de avaliação da artéria renal, 107 -hilares,153
u- critérios de avaliação no seguimento, 172
_useqÜência de exame para trombose - análise das fistulas arteriovenosas para _hdireta, 101 -interlohares,124
isolada de perna, 171 hemodiálise, 63-69 ---indireta, 99 Veia(s)
h-seqÜência de exame para trombose h complicações, 66 - - - para seguimen to pós-revascularização, -femora!,177
proximal, 172 -naneurisma,68 108 h comum, 177
u situações especiais e controvérsas, 172 --- estenose, 67 - para compressão extrínseca da veia nespessamento parietal e traheculação
Tronco celíaco, investigação da h-hematomas e pseudo-aneurisma, 68 ilíaca, 127-129 luminal na, 177
compressão do, 93-97 h-infecções, 68 --critérios de avaliação no seguimento, --trabeculaçâo luminal e trombo residual
-critérios diagnósticos, 94 -ninsuficiência cardíaca, 68 129 na, 178
- indicações, 93 ---isquemia e síndrome do roubo, 68 --critérios diagnósticos, 128 n traçado com Doppler em, 127
- informações para o laudo, 97 -utrombose,66 n-definitivo,128 h trombo recanalizado parcialmente na,
-limitações, 96 h conceitos de hemodinâmica, 63 _h técnica indireta, 128 178
- técnica de a"aliação para diagnóstico, 93 - - técnica do exame pós-operatório, 65 --indicações, 127 -fibulares,177
Tumor(es),41 -narmadilhas e dicas, 66 --limitações da, 129 -gemelar, 169
- do seio carotídeo, 41 -ncritérios de estenose significativa, 66 uprotocolo,128 -ilíaca,127-129
-e malformaçõesvaseulares, 163 ---indicações mais freqüentes, 65 ---de seguimento pós-tratamento, 128 hcompressâo extrinseca da, ultra-
-vaseulares, tipos de, 163 ---laudo final, 66 ---para diagnóstico definitivo, 128 sonografia vaseular para, 127-129
Turbulência, 11
n técnica do exame pré-operatório, 64
--- para rastreamento e avaliação indireta, _n critérios de avaliação no seguimento,
127 129
U -mesentérica,83
n indicações, 83
- para investigação de varizes pélvicas, 191- -ncritérios diagnósticos definitivo, 128
Úlcera, 127 195
--outros usos para, 89 --dos membros inferiores, 194
n - critérios diagnósticos, técnica indireta,
Ultra-sonografia(s) , 1-15, 47-53 128
n pós-prandial, 87
- das artérias vertebrais, 47-53 --técnica da, 84
--informações indispensáveis para o ---indicações, 127
--classificação anatõmica, 47 laudo, 195 h-limitações da, 129
- na investigação da compressão do tronco --intravaginal,193
u critérios diagnósticos, 47 celíaco, 93-97
--- protocolo de seguimento
-,udissecção,48 --limitações, 195
pós-tratamento, 128
--critérios diagnósticos, 94 --transabdominal,191 ---protocolo para diagnóstico definitivo,
-uhipoplasia,48
-nlesão obstrutiva, 47 nindicações, 93 Ultra-sonografia vaseular na doença 128
n informações para o laudo, 97 carotídea aterosclerótica, 17-37
_u padrão de fluxo na artéria "ertebral u- protocolo para rastreamento e
de acordo com a obstrução --limitações, 96 -indicações, 17 avaliação indireta, 127
subclávia, 50 n técnica de avaliação para diagnóstico,93 - protocolo de exame, 17 h medida do diâmetro do stent
-nsíndrome do roubo da subclávia, 50 - na investigação da síndrome do quebra- --bulho carotídeo, 19
implantado na, 129
nozes, 111-115 -- escolha do transdutor, 17 npresença do stentna luz da, 128
--protocolo de exame, 47
-dúplex, I ncritérios diagnósticos, 113 - - otimização da máquina, 17 - - traçado com Doppler em, 128
-princípios básicos, 1-15
--compromissos, 14
- nindicações,l11
h informações indispensáveis para o
--posição do paciente, 17
--seqüência do exame, 18
-isquiáticas, 192
-poplítea dupla com trombose em uma
--imagens dinãmicas, 8 laudo,115 . -tipos de exames, 19 delas, 172
mAliasing,10 nlimitaçõesda, 114 . --diagnóstico definitivo, 20
u - critérios diagnósticos, 20
-renal, 112, 122
-safena,170
-uãngulo de insonação, 9 h técnica de avaliação, 111
-nbrilhosangüíneo,12 - na trombose venosa profunda, limitações _u estudo do complexo médio-intimal, 27 nenxerto com, 148
da, 172 ---graduação da estenose da carótida m autóloga, 148
-necografia dúplex, 8 comum e externa, 24
---erros devidos a estimativas do'ángulo -no estudo do rim transplantado, 117-125 -nhomóloga,148
u rastreamento, 20 --magna, 170
de insonação, 9 . , navaliação do fluxo renal pelo Power
nseguimento pós-tratamento cirúrgico ---com trombose parcialmente
-uexpandida, 12 Doppler, 122 ou endovaseular, 27
n-extravasamento de cor, 12 recanalizada, 186
-- critérios diagnósticos, 119 _h achados das carótidas
fluxo de cores unidirecional (f,ower
--- corte transversal da, 186
-u h-imagem e fluxo em cores, 119
pós-endarterectomia, 28 _n esquema das medidas obtidas na, 187
Doppler),l1 ---parâmetros hemodinâmicos, 122
_ufluxo em cor bidirecional, 10 -nresistência "ascular renal, 122 V _n transdutor aplicado no trajeto da, 185
--não-apropriada, 186
-ufreqüência veT:5usvelocidade, 9 nindicações, 117 Valsalva, manobra de, 181, 193 --parva, 170
h-sinal Doppler, 8 uinformações indispensáveis para o -seleção de, para utilização como
-junção safenofemoral durante a, 181
---sopro, 11 laudo, 125 Válvula ostial, 181 enxerto, 185
_u turbulência, 11 nlimitações da, 125 Varicoflebite, 170 -- critérios, 186
h-volume de amostragem, 9- u técnica de avaliação, 117 Varizes, 195 h indicações, 185
nimagens estáticas, 2 -nos membros superiores, 55-61 - insnficiência venosa crônica, síndrome - - informações indispensáveis para o
n-atenuação, 5 uaneurismas,56 pós-traumática e, 175-184 laudo, 186
_u colorização da imagem modo B, 7 ---pseudo-aneurismas,59 ucritérios diagnósticos para o sistema --protocolo de exame, 185
- u composição da imagem, 7 ---verdadeiros, 56 venoso profundo, 175 nsituações especiais e controversas, 186
_ucontroles de ganho, 5 n doença arterial obstrutiva, 55 ---informações indispensáveis no laudo, -solear, 168
---de brilho, 2 --limitações e artefatos, 59 180 -subdávia, estenose sa, 164
n-dispersão,4 u síndrome do desfiladeiro - - critérios diagnósticos para o sistema - tibiais posteriores e gastrocnêmicas
_u ecografia, 3 cenlcotoracoaxilar, 59 venoso superficial, 181 parcialmente recanalizadas, 180
- n feixe de insonação linear, 6 ---obje'tivos,60 -uexemplificação de caso, 182 -varicosa,170
h-freqÜência de insonação, 6 ---situações especiais, 61 --- informações indispensáveis no laudo Vertigem, 17
-uíndice mecânico, 5 _n técnicas, 59 de mapeamento, 182 -rotatória, 47