Protocolo

Nº .

Data: / / .

PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO

CAMPUS DE:

( ) CORNÉLIO PROCÓPIO ( ) JACAREZINHO ( ) LUIZ MENEGHEL – BANDEIRANTES

REQUERIMENTO

Ilmo(a) Sr.(a)
Eu, , acadêmico(a) regularmente
matriculado(a) sob o nº de matrícula , no Curso de ,
Série/Turma , do Centro de __
portado(a) do RG nº -SSP/_ , CPF nº , residente à
Rua/Av. _, nº , Bairro
, Cidade Est , CEP -_ , fone:
, cel: , email: .
Venho à presença de vossa V. S.ª solicitar:
( ) Certidão ( ) Histórico Escolar Parcial
( ) Trancamento de Matrícula ( ) Histórico Escolar (Conclusão) – Ano: .
( ) Cancelamento de Matrícula ( ) 2ª Via Certidão de Conclusão – Ano: .
( ) Vista Formal de Avaliação ( ) Registro de Diploma
( ) Revisão de Prova ( ) 2ª Via Registro de Diploma (
) Regime de Exercício Domiciliar
( ) 2ª Chamada – Disciplinas/Professor
.
( ) Programa da(s) disciplina(s)
.
( ) Aproveitamento de estudos da(s) disciplina(s)
.
( ) Outros
.
Para fins de:
.
Declaro estar de acordo com a Instrução de Serviço nº 01/11, que disciplina prazos para expedição de documentos
pela Divisão Acadêmica das Unidades da UENP e do Ato Executivo nº 05/2011-GR.

Retirei nesta data o documento acima solicitado.

Data://.
Assinatura do Requerente

Ass. Requerente / Procurador

Criada pela Lei Estadual 15.300/2006 - Autorizada pelo Decreto Estadual no 3909/2008 - CNPJ
08.885.100/0001-54 www.uenp.edu.br
Campus de Cornélio Procópio - PR 160 – Campus Universitá rio - CEP 86.300-000 – fone/fax 43 3904 1922 – CNPJ 08.885.100/0003-
16
Campus de Jacarezinho – Av. Manoel Ribas, 215 - 1º Andar, CEP 86400-000 – fone/fax 43 3525 5384 – CNPJ 08.885.100/0002-35
Campus Luiz Meneghel - Bandeirantes - Rodovia BR-369 Km 54 - Vila Maria - CEP 86.360-000 – fone/fax 43 3542 8000 – CNPJ
08.885.100/0004-05