MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA DATA: / / .

INSTITUTO FEDERAL DO AMAZONAS - CAMPUS MANACAPURU ASS: .

REQUERIMENTO
Doc nº: Processo nº: . / -
ILMº. SENHOR .
T H E R E Z A R A Q U E L D E L I M A G O M E
NOME S

2 0 2 0 3 2 8 8 9 6
MATRICULA
0 2 7 2 3 2 2 1 6 1 8 0 4 2 0 0 5
CPF 4 4 NASC. / /
RG DATA / /
EXP.
2 7 6 D O U T O R F R A N C I S C O
ENDEREÇO
BAIRRO V A L E V E R D E
9 1 5 9 5 7 9 6
TELEFONE CELULAR -
P R O G R A M A Ç Ã O D E J O G O S D I G I T A
CURSO I S
E-MAIL: t h r e z a l i m a g o m e s @ g m a i l . c o m
ANO LETIVO 2 0 2 2 TURMA 0 3

SÉRIE/MÓDULO/PERÍODO 03 TURNO INTEGRADO

APROVEITAMENTO DE ESTUDOS CERTIFICADO/DIPLOMA DE CONCLUSÃO DE CURSO

CANCELAMENTO DE MATRÍCULA SOLICITAÇÃO DE INSCRIÇÃO SOCIOASSISTENCIAL
CORREÇÃO DE NOTAS/FREQUÊNCIA INSCRIÇÃO EM ESTÁGIO/PCCT
MATRIZ/EMENTAS/CONTEÚDO PROGRAMÁTICO 2ª VIA - DIPLOMA DO TECNICO INT/SUBSEQ
DESTRANCAMENTO DE MATRÍCULA 2ª VIA - DIPLOMA DO TECNICO CONCOMITANTE
CARTEIRINHA ESCOLAR (2ª via com BO) SOLICITAÇÃO DE RECURSO SOCIOASSISTENCIAL
AVALIAÇÃO DE 2ª CHAMADA 2ª VIA - HISTÓRICO ESCOLAR - INT/SUBSEQ
JUSTIFICATIVA DE FALTAS APROVEITAMENTO PROFISSIONAL
REABERTURA DE MATRÍCULA MATRÍCULA FORA DO PRAZO
REVISÃO DE PROVA MATRÍCULA DE DEPENDÊNCIA
SOLICITAÇÃO DE VAGA RELATÓRIO FINAL DE ESTÁGIO/PROJETO
TRANCAMENTO DE MATRÍCULA AJUSTE DE MATRÍCULA (solicitar formulário)
TRANSFERÊNCIA ESCOLAR REOPÇÃO CURSO/TURNO (justificar)
DECLARAÇÃO (especificar) OUTROS (especificar)

ATESTADO MÉDICO
DOCUMENTO ANEXO X OUTROS (ESPECIFICAR):
Documentação de Comprovação das Horas Complementares

Solicito a validação da horas complementares para Comissão de Avaliação

JUSTIFICATIVA de Atividades Complementares
verso →

DATA / /
REQUERENTE / RESPONSÁVEL

ALUNO MENOR DE IDADE NECESSITA DO AVAL DO SEU RESPONSÁVEL NO REQUERIMENTO CADA SOLICITAÇÃO
CORRESPONDE A UM REQUERIMENTO

PROC/DOC Nº . / - NOME:

DATA: / / CURSO:
ANO:

SERVIDOR RESPONSÁVEL
 ANEXO I
CATEGORIAS DE ATIVIDADES E DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS

Nº Categorias de Carga Carga Quantidade Unidade Documentos Total de Identificação das

Atividades Horária Horária apresentad Comprobatórios horas Páginas dos
por Máxima a pelo Documentos
Comprobatórios
unidad discente
e em
horas
01 Monitorias em disciplinas - 60h Por Declaração Declaração assinada pelo
pertencentes ao currículo ou Professor Orientador,
do Curso. Certificado constando o nome da
disciplina, período de
monitoria e carga horária.
Ou, Certificado expedido
pelo setor responsável no
campus, com as mesmas
informações
supracitadas.
02 Participação em Projeto 60h 60h 1 Por projeto Atestado/Declaração/ 60h
de Pesquisa e/ou de Certificado assinado pelo
Iniciação Científica como Coordenador do Projeto,
bolsista ou voluntário. constando o nome do
Projeto, período de
vigência, vínculo
(bolsistaou voluntário) e
carga horária.
03 Participação em Projeto - 60h Por projeto Atestado/Declaração/
de Extensão como Certificado assinado pelo
bolsista ou voluntário. Coordenador do Projeto
e/ou Setor de Extensão,
constando o nome do
Projeto de Extensão,
período de
vigência,vínculo (bolsista
ou voluntário) e carga
horária.
04 Participação em Projeto - 60h Por projeto Atestado/Declaração/
de Ensino como bolsista Certificado assinado pelo
ou voluntário. Coordenador do Projeto,
constando o nome do
Projeto de ensino,
período de vigência,
vínculo (bolsista ou
voluntário) e carga
horária.
05 Publicação, como autor Não há 1 Por publicação Apresentar o trabalho 20h
ou coautor, em periódico limite completo ou carta de
vinculado a instituição 20h aceite da revista/
cientifica ou acadêmica periódico onde foi
publicado
06 Não há Apresentar o trabalho
limite completo ou carta de
Autor ou Coautor de Por Capitulo de
60h aceite da revista/
capitulo de livro. livro
periódico onde foi
publicado
07 Autor ou Coautor de obra 60h Não há Autor ou Coautor Apresentar o trabalho
completa limite de obra completa completo ou carta de
aceite da revista/
08periódico onde foi
publicado
09 Artigo cientifico 30h Não há Por artigo Apresentar o trabalho
publicados em revistas limite completo ou carta de
nacionais e internacionais aceite da revista/
periódico onde foi
publicado
10 Participação como 2h Não há 8 Por evento Certificado de 16h
ouvinte em comunicações limite participação com
orais, palestras, oficinas, assinatura e carimbo da
feiras, workshops, Instituição/Empresa
seminários, simpósios, emissora, constando o
conferências e período de participação e
congressos na área do carga horária.
curso ou afins.
11 Participação como 5h Não há Por evento Certificado de
palestrante/ministrante limite participação com
em comunicações orais, assinatura e carimbo da
palestras, oficinas, feiras, Instituição/Empresa
workshops, seminários, emissora, constando o
simpósios, apresentação período de participação e
de pôsteres, conferências carga horária.
e congressos na área do
curso ou afins.
12 Participação em cursos 10h 60h 2 Por Declaração Certificado de 20h
de extensão na área do ou participação com
curso ou afins Certificado assinatura e carimbo da
 Instituição/Empresa
emissora, constando o
período de participação e
carga horária.
13 Cursos livres e/ou de 10h05m 60h 4 Por Declaração Declaração ou certificado 42h
extensão (mesmo não ou emitido pela instituição
estando diretamente Certificado promotora, com a
relacionados ao Curso, respectiva carga horária.
servem à
complementação da
formação do acadêmico,
compreendendo cursos
tais como: de língua
estrangeira, de
informática, de
aprendizagem da
linguagem brasileira de
sinais (Libras) e outros)
14 Representação em 10h Não há Por mês de Lista de presenças,
colegiados acadêmicos limites Representação Portaria e/ou declaração
ou administrativos do de participação.
IFAM.
15 Participação em 5h Não há Por atividade Atestado/Declaração/
atividades práticas na limites Certificado assinado pelo
área do curso ou afins Professor Orientador da
(apenas a carga horária Atividade, constando o
excedente daquela período de participação e
definida em PPC) carga horária.
16 Assistência a atividades 10h Não há Por atividade Atestado/Declaração/
práticas na área do curso limites Certificado assinado pelo
ou afins (apenas em caso Professor Orientador da
de assistência às Atividade, constando o
atividades práticas de período de assistência,
outras turmas). atividades realizadas e
carga horária.
17 Cursos de ensino a - 60h Por Certificado Certificado de aprovação
distância na área do no Curso com assinatura
Curso ou afins. 18e carimbo da
Instituição/Empresa
emissora e Histórico
Escolar, constando o
período de participação e
carga horária.
18 Assistir a defesas de 5h Não há Por participação Lista de presenças e/ou
Projetos de Conclusão de limites declaração de
Cursos Técnicos, de participação.
Trabalhos de Conclusão
de Cursos, de Relatórios
de Estágio Profissional ou
de outro tipo na área do
curso ou afins.
19 Estágios Curriculares não - 60h Por declaração Contrato, declaração de
obrigatórios na área de atividades realizadas e de
atuação do curso. cumprimento de carga
horária emitida pelo
supervisor do estágio na
Instituição concedente.
20 Atividades filantrópicas - 60h Por participação Declaração em papel
ou do terceiro setor (ação timbrado, com a carga
voluntária em projetos horária cumprida
sociais, caracterizada assinada e carimbada
pelo trabalho solidário pelo responsável na
sem fins lucrativos) instituição.
21 Atividades culturais, 4h Não há Por participação Declaração, certificado ou
esportivas e de limites outro documento que
entretenimento (para comprove a participação.
serem consideradas
válidas essas atividades
deverão ser
recomendadas por um ou
mais professores do
Curso)
22 Participação em - 60h Por participação Declaração ou certificado
comissão organizadora emitido pela instituição
de evento técnico- promotora, ou
científico ou culturais coordenação do curso
previamente autorizado com a respectiva carga
pela coordenação do horária
curso (somente será
considerada como
Atividade Complementar
se o evento for promovido
por instituição acadêmica,
órgão de pesquisa ou
sociedade científica)
23 Participação como 30h Não há Por semestre Ata da eleição de
Representante de turma limites Representantes, com
no IFAM Assinatura do
Coordenador de Curso
24 Participação em 4h Não há Por participação Declaração de lideranças
assembleia e eventos limites das organizações e/ou
tradicionais (para serem comunidades
consideradas válidas,
essas atividades deverão
ter relação com a área do
curso e/ou terem sido
indicadas pela
Coordenação de Curso
para fins pedagógicos).
25 Participação como - 60h Por participação Atestado/Declaração/
membro de Núcleos de Certificado emitido pelo
Ensino, Pesquisa e coordenador do Núcleo,
Extensão, como NEABI, contendo período de
NUPA, dentre outros. participação como
membro.
26 Outras atividades 2h Não há Por participação testado/Declaração/
relativas à área do Curso limites Certificado instituição
ou afins (validação a responsável pela
critério da Comissão de atividade.
Avaliação).
 ANEXO II
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO E AVALIAÇÃO DE APROVEITAMENTO DAS ATIVIDADES
COMPLEMENTARES

Discente: Thereza Raquel de Lima Gomes Matrícula: 2020328896 Curso: Programação de Jogos
Digitais Turma: 03 Data: 11/11/2022
 Categoria de Status de
Item Descrição da Atividade CH Cumprida
Atividade Validação*
1 Participação em Projeto de Participou como bolsista do Programa de Iniciação 60h
Pesquisa e/ou de Iniciação Científica Júnior, do Instituto Federal do
Científica como bolsista ou Amazonas.
voluntário.

2 Publicação, como autor ou Publicou material didático 20h

coautor, em periódico
vinculado a instituição
cientifica ou acadêmica

3 Participação como ouvinte 1º Workshop de Engenharia de Software no IF de 2h

em comunicações orais, Manaus zona leste. (CMZL)
palestras, oficinas, feiras,
workshops, seminários,
simpósios, conferências e
congressos na área do
curso ou afins.

4 Participação como ouvinte SERNEGRA- Semana de Reflexões sobre 2h

em comunicações orais, Negritude, Gênero e Raça dos Institutos Federais.
palestras, oficinas, feiras,
workshops, seminários,
simpósios, conferências e
congressos na área do
curso ou afins.

5 Participação como ouvinte I Encontro Jovem Afro cientista, realizado no 2h

em comunicações orais,
IFAM - Campus Avançado Manacapuru.
palestras, oficinas, feiras,
workshops, seminários,
simpósios, conferências e
congressos na área do
curso ou afins.

6 Participação como ouvinte Evento Semana de Ciência e Tecnologia- IFAM 2h

em comunicações orais, Campus Manacapuru: A transversalidade da
palestras, oficinas, feiras, ciência, tecnologia e inovação para o planeta.
workshops, seminários,
simpósios, conferências e
congressos na área do
*Status
curso ou afins.
de
Validação
7 Participação como ouvinte I Encontro Avançando pelo Brasil, realizado via 2h
em comunicações orais, webconferência.
palestras, oficinas, feiras,
workshops, seminários,
simpósios, conferências e
congressos na área do
curso ou afins.

8 Participação como ouvinte Seminário Processos Geodinâmicos Superficiais 2h

em comunicações orais, em Encostas Urbanas.
palestras, oficinas, feiras,
workshops, seminários,
simpósios, conferências e
congressos na área do
curso ou afins.

9 Participação como ouvinte Dia Nacional de Combate ao Abuso e Exploração 2h

em comunicações orais, Sexual de Crianças e Adolescentes. Esquecer é
palestras, oficinas, feiras, permitido, lembrar é combater.
workshops, seminários,
simpósios, conferências e
congressos na área do
curso ou afins.

10 Participação como ouvinte Palestra com o tema Multidisciplinaridade da 2h

em comunicações orais, Geografia do Solo.
palestras, oficinas, feiras,
workshops, seminários,
simpósios, conferências e
congressos na área do
curso ou afins.

11 Participação em cursos de Curso de Linguagem de Programação C# Básico 5h

extensão na área do curso
ou afins

12 Participação em cursos de Curso de Desenvolvendo Aplicações Mobile com 15h

extensão na área do curso Android Studio
ou afins

13 Cursos livres e/ou de Curso online Tecnologia e Inovação para o 34h

(DEFERIDO / INDEFERIDO): preenchimento sob a responsabilidade da Comissão de Avaliação de Atividades Complementares.

, de de
(LOCAL) (DIA) (MÊS) (ANO)

Assinatura do Requerente
...............................................................................................................................................................
RESULTADO DA VALIDAÇÃO DE ATIVIDADES COMPLEMENTARES
Carga Horária cumprida:
Carga Horária validada:
Resultado Final: (deferido/indeferido)
Justificativa:

, de de
(LOCAL) (DIA) (MÊS) (ANO)

Assinatura do Avaliador

ANEXO III

APRESENTAÇÃO DA DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA EM ORDEM CONFORME A TABELA DE

ATIVIDADES

A seguir serão apresentados os comprovantes das atividades complementares descritas na

tabela do Anexo I, na ordem em que são apresentadas nos itens de 01 a 26: