MINISTÉRIO DA DEFESA

EXÉRCITO BRASILEIRO
ESCOLA DE SARGENTOS DAS ARMAS
(ESCOLA SARGENTO MAX WOLF FILHO)

FICHA AUXILIAR PARA O EXAME DO CADBEN FUSEx

Eu, NOME COMPLETO, beneficiário titular do Fundo de Saúde do Exército, Idt XXXXXXXXXXX MD/EB, CPF XXXXXXXXXXXXXXX,
Prec CP XXXXXXXXXXXXXX, declaro expressamente sob as penas da lei, que são meus beneficiários dependentes para fins de assistência médico-
hospitalar pelo Fundo de Saúde do Exército (FUSEx), com amparo no que está disposto nos Art. 5º, 6º e 7º das IG 30-32:

NOME GRAU DE PARENTESCO DATA DE NASCIMENTO Obs

NOME COMPLETO Esposa OU Companheira xx/xx/xxxx X-X-X
X-X-X X-X-X X-X-X X-X-X
X-X-X X-X-X X-X-X X-X-X

Responsabilizo-me pela exatidão e veracidade das informações declaradas, ciente de que, se falsas, estarei infringindo o que está
disposto no art. 299 do Código Penal e no art. 312 do Código Penal Militar, ficando sujeito às sanções civis, administrativas e criminais.

Três Corações, MG, X de XXXXXXXXX de 2023.

NOME COMPLETO – 3º Sgt