DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

Fxxxxx xxxxxxxxxxxxxx, brasileiro,

união estável, profissão motorista, RG nº xxxxxx, CPF nº xxxxxx,
residente na Rua Barão do Rio da Prata, x-A Vila Nova Heliópolis - São
Paulo, CEP 04231-004, EMAIL: xxxxxxx.com vem, na forma da Lei
7.115, de 29 de agosto de 1983, declarar expressamente, sob sua inteira
responsabilidade, seu estado de hipossuficiência, para os fins de obtenção
dos benefícios da Justiça Gratuita, nos termos dos artigos 2º e 4º da Lei
1.060/50.
O declarante afirma, estar ciente de que,
em caso de falsidade de declaração, se sujeitará as sanções civis,
administrativas previstas na legislação aplicável.

São Paulo, 23 de janeiro de 2023.

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F xxxxxxxxxxxxxxxx