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GUIA DE AUTORIZAÇÃO
442895 hmsnbr
Dados do paciente
Matrícula: Nome: Data de nascimento:
02966004312 Carlos Eduardo da Silva Alves 08/12/1999
Local e data da realização
Nome: Telefone: Data da agenda:
Vilar Hospital de Olhos (Unidade Centro) 8621079900 03/01/2024
Endereço: Complemento: Município: UF:
Rua Benjamin Constant, 2290, Centro ■■ Você deve entrar em contato com a clínica para Teresina PI
agendar.
Identificação dos especialistas
Nome do especialista: Especialidade: Conselho profissional: Número do conselho: UF do conselho:
Fabienne Camilo da Silveira Pirajá CRM 1635 PI
Dados dos procedimentos
Código do procedimento: Descrição: Qtd.: Médico Executante: Setor:
10101012 Consulta em Consultório (* Com RETORNO em até 30 DIAS) 1 Fabienne Camilo da Silveira Pirajá (CRM 1635
PI)
Caso não realize o atendimento, o valor será transformado em créditos que poderão ser usados em futuros agendamentos