TELESSAUDE - UNIMEDBH

RUA INCONFIDENTES, 44, FUNCIONARIOS, BELO HORIZONTE

Nome do paciente: JULIANA CRISTINA FACRE Nº Pront.: 0004834624 N° Atend. 36516904

Data de Nascimento: 04/11/1992 Idade: 28 Anos 7 Meses 24 Dias Convênio: UNIMED BH

Nome da mãe: CATIA CRISTINA RIBEIRO FACRE Setor: Leito:

Data Assinatura: 28/06/2021 09:09:13
Profissional: SERGIO DOS SANTOS SOARES

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO COVID19

Eu, JULIANA CRISTINA FACRE , RG nº , CPF nº 14879374741

declaro que fui devidamente informado(a) pelo médico(a) Dr.(a) SERGIO DOS SANTOS SOARES

sobre a necessidade de ISOLAMENTO a que devo ser submetido, com data de início 28/06/2021 ,

previsão de término 05/07/2021 , local de cumprimento da medida DOMICILIO ,

bem como as possíveis consequências da sua não realização.

Paciente Responsável

Nome: Grau Parentesco:

Assinatura:_______________________________________ Identidade N°:

Data e Hora: 28/06/2021 09:05

DEVE SER PREENCHIDO PELO MÉDICO

Expliquei o funcionamento da medida de saúde pública a que o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente
e/ou seu responsável, sobre riscos do não atendimento da medida, tendo respondido às perguntas formuladas pelos
mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu responsável, está em condições de compreender o que
lhes foi informado. Deverão ser seguidas as seguintes orientações:

Afastamento médico;
Solicito exame RT-PCR;
Oriento sobre sinais de alerta. Buscar atendimento médico se presentes ou se julgar necessário;
Orientações sobre isolamento domiciliar e gerais;
Vide anexos.

Nome do Médico: SERGIO DOS SANTOS SOARES CRM: 39382

Assinatura: ______________________________________________

Aponte a câmera do celular, leitor

de QR code ou visite:
http://unimed.vc/?l=doc2

SERGIO DOS SANTOS SOARES:03397770602, AC CNDL RFB v3, 03397770602, 28/06/2021 09:09 BRT 28/06/2021 CÓDIGO: 1813537632

ANS - Nº 34.388-9
Impresso em: 28/06/2021 09:09 Criado por: SERGIO DOS SANTOS SOARES CRM- : 39382