NOME:

VR BRJORGE
DEATETEOFILO DA CONCEICAO Fl. 3
CPF: 092.355.597-82 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FÍSICA
DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL EXERCÍCIO 2021 ANO-CALENDÁRIO 2020
IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE
Nome: JORGE TEOFILO DA CONCEICAO CPF: 092.355.597-82
Data de Nascimento: 27/04/1982 Título Eleitoral: 109701060329
Possui cônjuge ou companheiro(a)? Não
Houve mudança de endereço? Sim
Um dos declarantes é pessoa com doença grave ou portadora de deficiência física ou mental? Não

Endereço: RUA RODRIGUES CAMPELO Número: 1115

Complemento: Bairro/Distrito: CAMPO GRANDE
Município: RIO DE JANEIRO UF: RJ
CEP: 23040-780 DDD/Telefone:
E-mail: DDD/Celular:

Natureza da Ocupação: 01 - EMPREGADO DE EMPRESA DO SETOR PRIVADO, EXCETO DE INSTITUIÇÕES FINANCEIRAS

Ocupação Principal: 810 - TRABALHADOR DAS INDÚSTRIAS QUÍMICA, PETROQUÍMICA, BORRACHA E PLÁSTICO E AFINS
Tipo de declaração: Declaração de Ajuste Anual Original
Nº do recibo da última declaração entregue do exercício de 2020: 09.53.64.29.39-04

DEPENDENTES

Sem Informações

ALIMENTANDOS

Sem Informações

RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELO TITULAR (Valores em Reais)

NOME DA FONTE PAGADORA REND. RECEBIDOS CONTR. PREVID. IMPOSTO RETIDO 13º SALÁRIO IRRF SOBRE 13º
DE PES. JURÍDICA OFICIAL NA FONTE SALÁRIO

SOCIEDADE MICHELIN PAR IND E 33.642,10 2.842,90 594,43 2.399,31 40,16

COM LTDA
CNPJ/CPF: 50.567.288/0001-59

TOTAL 33.642,10 2.842,90 594,43 2.399,31 40,16

RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELOS DEPENDENTES

Sem Informações

RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FÍSICA E DO EXTERIOR PELO TITULAR

Sem Informações

RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FÍSICA E DO EXTERIOR PELOS DEPENDENTES

Sem Informações

RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS (Valores em Reais)

TOTAL 0,00

RENDIMENTOS SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA / DEFINITIVA (Valores em Reais)

01. 13º salário 2.399,31

TOTAL 2.399,31

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NOME:
VR BRJORGE
DEATETEOFILO DA CONCEICAO Fl. 4
CPF: 092.355.597-82 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FÍSICA
DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL EXERCÍCIO 2021 ANO-CALENDÁRIO 2020
RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELO TITULAR (IMPOSTO COM EXIGIBILIDADE SUSPENSA)

Sem Informações

RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURÍDICA PELOS DEPENDENTES (IMPOSTO COM EXIGIBILIDADE
SUSPENSA)
Sem Informações

RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DE PESSOA JURÍDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELO TITULAR

Sem Informações

RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DE PESSOA JURÍDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELOS DEPENDENTES

Sem Informações

IMPOSTO PAGO / RETIDO (Valores em Reais)

01. Imposto complementar 0,00

02. Imposto pago no exterior pelo titular e pelos dependentes 0,00
Imposto devido com os rendimentos no exterior 0,00
Imposto devido sem os rendimentos no exterior 0,00
Diferença a ser considerada para cálculo do imposto (limite legal) 0,00
03. Imposto sobre a renda na fonte (Lei 11.033/2004) 0,00
04. Imposto retido na fonte do titular 594,43
05. Imposto retido na fonte dos dependentes 0,00
06. Carnê-Leão do titular 0,00
07. Carnê-Leão dos dependentes 0,00

PAGAMENTOS EFETUADOS (Valores em Reais)

CÓD. NOME DO BENEFICIÁRIO CPF/CNPJ DO VALOR PAGO PARC. NÃO

BENEFICIÁRIO DEDUTÍVEL

Titular

01 FUNDACAO UNIFICADA 42.257.543/0001-39 7.890,00 0,00

CAMPOGRANDENSE

26 BRADESCO SAUDE 33.055.146/0001-93 3.710,00 0,00

DOAÇÕES EFETUADAS

Sem Informações

DECLARAÇÃO DE BENS E DIREITOS

Sem Informações

DÍVIDAS E ÔNUS REAIS

Sem Informações

DOAÇÕES A PARTIDOS POLÍTICOS E CANDIDATOS A CARGOS ELETIVOS

Sem Informações

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NOME:
VR BRJORGE
DEATETEOFILO DA CONCEICAO Fl. 5
CPF: 092.355.597-82 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FÍSICA
DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL EXERCÍCIO 2021 ANO-CALENDÁRIO 2020
DEMONSTRATIVO DE ATIVIDADE RURAL - BRASIL
DADOS E IDENTIFICAÇÃO DO IMÓVEL EXPLORADO - BRASIL

Sem Informações

RECEITAS E DESPESAS - BRASIL

Sem Informações

APURAÇÃO DO RESULTADO - BRASIL

Sem Informações

MOVIMENTAÇÃO DO REBANHO - BRASIL

Sem Informações

BENS DA ATIVIDADE RURAL - BRASIL

Sem Informações

DÍVIDAS VINCULADAS À ATIVIDADE RURAL - BRASIL

Sem Informações

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VR BRJORGE
DEATETEOFILO DA CONCEICAO Fl. 6
CPF: 092.355.597-82 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FÍSICA
DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL EXERCÍCIO 2021 ANO-CALENDÁRIO 2020
DEMONSTRATIVO DE ATIVIDADE RURAL - EXTERIOR
DADOS E IDENTIFICAÇÃO DO IMÓVEL EXPLORADO - EXTERIOR

Sem Informações

RECEITAS E DESPESAS - EXTERIOR

Sem Informações

APURAÇÃO DO RESULTADO - EXTERIOR

Sem Informações

MOVIMENTAÇÃO DO REBANHO - EXTERIOR

Sem Informações

BENS DA ATIVIDADE RURAL - EXTERIOR

Sem Informações

DÍVIDAS VINCULADAS À ATIVIDADE RURAL - EXTERIOR

Sem Informações

DEMONSTRATIVO DA APURAÇÃO DOS GANHOS DE CAPITAL

Sem Informações

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NOME:
VR BRJORGE
DEATETEOFILO DA CONCEICAO Fl. 7
CPF: 092.355.597-82 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FÍSICA
DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL EXERCÍCIO 2021 ANO-CALENDÁRIO 2020
RENDA VARIÁVEL - OPERAÇÕES COMUNS/DAYTRADE - TITULAR
GANHOS LÍQUIDOS OU PERDAS - JAN

Sem Informações

GANHOS LÍQUIDOS OU PERDAS - FEV

Sem Informações

GANHOS LÍQUIDOS OU PERDAS - MAR

Sem Informações

GANHOS LÍQUIDOS OU PERDAS - ABR

Sem Informações

GANHOS LÍQUIDOS OU PERDAS - MAI

Sem Informações

GANHOS LÍQUIDOS OU PERDAS - JUN

Sem Informações

GANHOS LÍQUIDOS OU PERDAS - JUL

Sem Informações

GANHOS LÍQUIDOS OU PERDAS - AGO

Sem Informações

GANHOS LÍQUIDOS OU PERDAS - SET

Sem Informações

GANHOS LÍQUIDOS OU PERDAS - OUT

Sem Informações

GANHOS LÍQUIDOS OU PERDAS - NOV

Sem Informações

GANHOS LÍQUIDOS OU PERDAS - DEZ

Sem Informações

RENDA VARIÁVEL - OPERAÇÕES COMUNS/DAYTRADE - DEPENDENTES

Sem Informações

RENDA VARIÁVEL - OPERAÇÕES DE FUNDOS DE INVESTIMENTO IMOBILIÁRIO - TITULAR

Sem Informações

RENDA VARIÁVEL - OPERAÇÕES DE FUNDOS DE INVESTIMENTO IMOBILIÁRIO - DEPENDENTES

Sem Informações

DOAÇÕES DIRETAMENTE NA DECLARAÇÃO - ECA

Sem Informações

DOAÇÕES DIRETAMENTE NA DECLARAÇÃO - IDOSO

Sem Informações

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NOME:
VR BRJORGE
DEATETEOFILO DA CONCEICAO Fl. 8
CPF: 092.355.597-82 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FÍSICA
DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL EXERCÍCIO 2021 ANO-CALENDÁRIO 2020
RESUMO TRIBUTAÇÃO UTILIZANDO AS DEDUÇÕES LEGAIS
RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS
Recebidos de Pessoa Jurídica pelo titular 33.642,10
Recebidos de Pessoa Jurídica pelos dependentes 0,00
Recebidos de Pessoa Física/Exterior pelo titular 0,00
Recebidos de Pessoa Física/Exterior pelos dependentes 0,00
Recebidos acumuladamente pelo titular 0,00
Recebidos acumuladamente pelos dependentes 0,00
Resultado tributável da Atividade Rural 0,00
TOTAL 33.642,10

DEDUÇÕES
Contribuição à previdência oficial e à previdência complementar pública (até o limite do patrocinador) 2.842,90
Contribuição à previdência oficial (Rendimentos recebidos acumuladamente) 0,00
Contribuição à previdência complementar, pública (acima do limite do patrocinador) ou privada, e Fapi 0,00
Dependentes 0,00
Despesas com instrução 3.561,50
Despesas médicas 3.710,00
Pensão alimentícia judicial 0,00
Pensão alimentícia por escritura pública 0,00
Pensão alimentícia judicial (Rendimentos recebidos acumuladamente) 0,00
Livro caixa 0,00
TOTAL 10.114,40

IMPOSTO DEVIDO IMPOSTO A RESTITUIR 543,44

Base de cálculo do imposto 23.527,70 SALDO DE IMPOSTO A PAGAR 0,00
Imposto devido 50,99
Dedução de incentivo 0,00 PARCELAMENTO
Imposto devido I 50,99 Valor da quota 0,00
Imposto devido RRA 0,00 Número de Quotas 0
Aliquota efetiva (%) 0,15
Total do imposto devido 50,99

IMPOSTO PAGO INFORMAÇÕES BANCÁRIAS

Imposto retido na fonte do titular 594,43
Imp. retido na fonte dos dependentes 0,00
Carnê-Leão do titular 0,00 Tipo de Conta Conta Corrente
Carnê-Leão dos dependentes 0,00 Banco 033
Imposto complementar 0,00 Agência (sem DV) 1670
Imposto pago no exterior 0,00 Conta para crédito 01003844 6
Imposto retido na fonte (Lei nº 11.033/2004) 0,00
Imposto retido RRA 0,00
Total do imposto pago 594,43

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NOME:
VR BRJORGE
DEATETEOFILO DA CONCEICAO Fl. 9
CPF: 092.355.597-82 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FÍSICA
DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL EXERCÍCIO 2021 ANO-CALENDÁRIO 2020
EVOLUÇÃO PATRIMONIAL
Bens e direitos em 31/12/2019 0,00
Bens e direitos em 31/12/2020 0,00
Dívidas e ônus reais em 31/12/2019 0,00
Dívidas e ônus reais em 31/12/2020 0,00

OUTRAS INFORMAÇÕES
Rendimentos isentos e não tributáveis 0,00
Rendimentos sujeitos à tributação exclusiva/definitiva 2.399,31
Rendimentos tributáveis - imposto com exigibilidade suspensa 0,00
Depósitos judiciais do imposto 0,00
Imposto pago sobre Ganhos de Capital 0,00
Imposto pago Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e Aplicações Financeiras 0,00
Total do imposto retido na fonte (Lei nº11.033/2004), conforme dados informados pelo contribuinte 0,00
Imposto pago sobre Renda Variável 0,00
Doações a Partidos Políticos e Candidatos a Cargos Eletivos 0,00
Imposto a pagar sobre o Ganho de Capital - Moeda Estrangeira em Espécie 0,00
Imposto diferido dos Ganhos de Capital 0,00
Imposto devido sobre Ganhos de Capital 0,00
Imposto devido sobre ganhos líquidos em Renda Variável 0,00
Imposto devido sobre Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e aplic. financeiras 0,00

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Controle:
Cópia 279415702299533
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VR
. BR DEATE Fl. 10
MIDAS
Módulo de Impressão de Declarações Assinadas

Usuário: 000012429
Data/Hora de impressão: 20/04/2021 18:05:50

CPF do declarante: 092.355.597-82

ND: 07/12.813.216
Data/Hora Entrega: 19/04/2021 17:47:32
Meio de Entrega: RECEITANET
Modelo: COMPLETO
Tipo de documento: ORIGINAL
Situação: FILA DE RESTITUIÇÃO
Entregue com certificado: NÃO

FOLHA DE ROSTO

Para validar a autenticidade deste documento faça a Consulta Pública - Validação da Cópia da Declaração,
no sítio gov.br no endereço: https://www.gov.br/receitafederal/pt-br/assuntos/orientacao-
tributaria/declaracoes-e-demonstrativos/dirpf/consulta-publica-validacao-da-copia-de-declaracao, utilizando o
número de controle 279415728353373.

Estes dados são cópia fiel dos constantes em nossos arquivos. Informações protegidas por sigilo fiscal.
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Antes de imprimir, pense em sua responsabilidade com o MEIO AMBIENTE.
Cópia - Copia autenticada administrativamente
VR BR DEATE Fl. 11
MINISTÉRIO DA ECONOMIA IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FÍSICA
SECRETARIA ESPECIAL DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL EXERCÍCIO 2021 ANO-CALENDÁRIO 2020

RECIBO DE ENTREGA DA DECLARAÇÃO DE AJUSTE ANUAL - OPÇÃO PELAS DEDUÇÕES LEGAIS

DECLARAÇÃO ORIGINAL

IDENTIFICAÇÃO DO DECLARANTE
CPF do declarante Nome do declarante Telefone
092.355.597-82 JORGE TEOFILO DA CONCEICAO

Endereço Número Complemento

RUA RODRIGUES CAMPELO 1115

Bairro/Distrito CEP Município UF

CAMPO GRANDE 23040-780 RIO DE JANEIRO RJ
(Valores em Reais)

TOTAL RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS 33.642,10

IMPOSTO DEVIDO 50,99

IMPOSTO A RESTITUIR 543,44

SALDO DO IMPOSTO A PAGAR 0,00

IMPOSTO A PAGAR
GANHO DE CAPITAL - MOEDA EM ESPÉCIE 0,00

RESTITUIÇÃO
CÓDIGO DO BANCO 033

AGÊNCIA BANCÁRIA 1670

CONTA PARA CRÉDITO 01003844-6

Declaração recebida via Internet JV

pelo Agente Receptor SERPRO
em 19/04/2021 às 17:47:32
0460222187

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Cópia -0460222187
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VR BR DEATE Fl. 12
MINISTÉRIO DA ECONOMIA IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FÍSICA
SECRETARIA ESPECIAL DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL EXERCÍCIO 2021 ANO-CALENDÁRIO 2020

Sr(a) JORGE TEOFILO DA CONCEICAO, inscrito no CPF sob o nº 092.355.597-82.

O NÚMERO DO RECIBO de sua declaração apresentada em 19/04/2021, às 17:47:32, é:

15.18.32.91.67 - 57

Este número é de uso pessoal e NÃO deve ser fornecido a terceiros. Ele é obrigatório para:
- retificar esta declaração;
- gerar um código de acesso para obter informações e realizar serviços disponíveis na página da Secretaria Especial da
Receita Federal do Brasil na Internet, tais como:
- Meu Imposto de Renda (Extrato de DIRPF):
- informação da situação do processamento;
- apresentação de eventuais pendências e orientações sobre como resolvê-las;
- alteração ou cancelamento de débito automático das quotas;
- exibição de quotas do imposto em atraso e emissões dos Documentos de Arrecadação de Receitas
Federais (Darf) atualizados.
- Situação Fiscal:
- Informação de eventuais pendências, inclusive as relativas à Dívida Ativa da União, e orientação sobre como
regularizá-las.
Atenção: Guarde este número para informá-lo na declaração do exercício de 2022, no campo "número do recibo da declaração
do ano anterior".

Informações sobre a Impressão do Darf

O programa da Declaração de Ajuste Anual do Imposto sobre a Renda da Pessoa Física permite a impressão do Darf para pagamento de todas as
quotas, inclusive as em atraso. O Darf será impresso acrescido de juros equivalentes à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e
Custódia (Selic), para títulos federais, acumulada mensalmente, calculados a partir de 01/05/2021 até o mês anterior ao do pagamento e de 1% no
mês do pagamento.

Se o pagamento da quota for efetuado após o seu vencimento, incidirá multa de mora de 0,33% ao dia, observado o limite máximo de 20%.

Para impressão do Darf o contribuinte deve utilizar a opção Declaração / Imprimir / Darf do IRPF e selecionar a quota para impressão.

No caso de quotas decorrentes de declarações retificadoras que ocorra mudança de imposto a pagar, para impressão do DARF acesse o Portal e-
CAC na página do sítio da RFB na internet, no endereço <http://gov.br/receitafederal>. Em seguida, clique em “Declarações e Demonstrativos”,
selecione o serviço “Meu Imposto de Renda (Extrato da DIRPF)”. Na lista dos Serviços encontrados clique em “Pagamento - Consultar Débitos,
Emitir DARF e Alterar Quotas”. Após visualizar o quantitativo de quotas e a situação de cada uma delas, clique no ícone “Impressão” para emitir o
DARF do mês desejado.

Acompanhe o processamento da sua declaração no e-CAC ou no seu dispositivo móvel.

Documento de 10 página(s) autenticado digitalmente.

Cópia -0460222187
Copia autenticada administrativamente