Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Guia de Vigilncia

Epidemiolgica

6 edio Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia - DF 2005

 2005. Ministrio da Sade

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

1. ed. 1985; 2. ed. 1986; 3. ed. 1992; 4. ed. 1998; 5. ed. 2002 6 edio ampliada 2005 Tiragem: 2.000 exemplares

Edio e distribuio MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Produo: Ncleo de Comunicao Endereo Esplanada dos Ministrios, Bloco G Edifcio Sede do Ministrio da Sade, 1 andar CEP: 70.058-900, Braslia/DF E-mail: svs@saude.gov.br Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/svs Produo editorial Copidesque/reviso: Napoleo Marcos de Aquino Projeto grfico: Fabiano Camilo, Sabrina Lopes Diagramao: Edite Damsio da Silva, Sabrina Lopes (reviso)

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. 6. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2005. 816 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1047-6 1. Vigilncia epidemiolgica. 2.Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WA 105 Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/1082

Ttulos para indexao Em ingls: Guide to Epidemiological Surveillance Em espanhol: Gua de Vigilancia Epidemiolgica

Leishmaniose Tegumentar Americana

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

CID 10: B55.1

Caractersticas clnicas e epidemiolgicas

Descrio
A leishmaniose tegumentar americana LTA uma doena infecciosa, no-contagiosa, causada por protozorio do gnero Leishmania, de transmisso vetorial, que acomete pele e mucosas; primariamente uma infeco zoontica, afetando outros animais que no o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente.

Agente etiolgico
H diferentes subgneros e espcies de Leishmania, sendo as mais importantes no Brasil: Leishmania (Leishmania) amazonensis distribuda pelas florestas primrias e secundrias da Amaznia (Amazonas, Par, Rondnia, Tocantins e sudoeste do Maranho), particularmente em reas de igap e de floresta tipo vrzea. Sua presena amplia-se para o Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e So Paulo) e Centro-Oeste (Gois). Leishmania (Viannia) guyanensis aparentemente limitada ao norte da Bacia Amaznica (Amap, Roraima, Amazonas e Par) e estendendo-se pelas Guianas, encontrada principalmente em florestas de terra firme reas que no se alagam no perodo de chuvas. Leishmania (Viannia) braziliensis tem ampla distribuio, do sul do Par ao Nordeste, atingindo tambm o centro-sul do pas e algumas reas da Amaznia Oriental. Na Amaznia, a infeco usualmente encontrada em reas de terra firme. Quanto ao subgnero Viannia, existem outras espcies de Leishmania recentemente descritas: L.(V) lainsoni, L.(V) naiffi, com poucos casos humanos no Par; L.(V) shawi com casos humanos encontrados no Par e Maranho.

Reservatrio
Varia conforme a espcie da Leishmania: Leishmania (Leishmania) amazonensis tem como hospedeiros naturais vrios marsupiais e roedores, tais como rato-soi (Proechymis), alm do Oryzomys que, s vezes, apresenta o parasita na pele sem leses cutneas. Leishmania (Viannia) guyanensis vrios mamferos silvestres foram identificados como hospedeiros naturais, tais como a preguia (Choloepus didactilus), o tamandu (Tamandua tetradactyla), marsupiais e roedores. A infeco animal geralmente inaparente, com parasitas encontrados na pele e vsceras. Leishmania (Viannia) braziliensis esta espcie de Leishmania foi identificada em roedores silvestres como Bolomys lasiurus e Nectomys squamipes, no estado de Pernambu-

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co. freqente o encontro desta espcie em animais domsticos como o co (CE, BA, ES, RJ e SP), eqinos e mulas (CE, BA e RJ), albergando em proporo expressiva o parasita.

Vetores
O vetor transmissor da LTA pode pertencer a vrias espcies de flebotomneos (conhecido como palha, cangalhinha, tatuquira, mulambinho, catuqui, etc.), de diferentes gneros (Psychodopigus, Lutzomyia), dependendo da localizao geogrfica. Assim como os reservatrios, os vetores tambm mudam de acordo com a espcie de Leishmania. Leishmania (Leishmania) amazonensis seus principais vetores so Lutzomyia flaviscutellata, Lutzomyia reducta e Lutzomyia olmeca nociva (Amazonas e Rondnia), tm hbitos noturnos, vo baixo e so pouco antropoflicos. Leishmania (Viannia) guyanensis os vetores so Lutzomyia anduzei, Lutzomyia whitmani e Lutzomyia umbratilis, que o principal vetor, tendo o hbito de pousar durante o dia em troncos de rvores e atacar o homem em grande quantidade, quando perturbado. Leishmania (Viannia) braziliensis em rea silvestre, o nico vetor demonstrado transmissor foi o Psychodopigus wellcomei, encontrado na Serra dos Carajs, altamente antropoflico, picando o homem mesmo durante o dia e com grande atividade na estao das chuvas. Em ambientes modificados, rural e peridomiciliar, so mais freqentemente implicadas a Lutzomyia whitmani, Lutzomyia intermedia e Lutzomyia migonei.

Modo de transmisso
Picada de insetos transmissores infectados. No h transmisso de pessoa a pessoa.

Perodo de incubao
No homem, em mdia de 2 meses, podendo apresentar perodos mais curtos (duas semanas) e mais longos (dois anos), aps a picada do flebotomneo infectado.
L

Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade universal. A infeco e a doena no conferem imunidade ao paciente.

Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas
Leses cutneas A apresentao cutnea da LTA, as leses de pele, podem caracterizar a forma localizada (nica ou mltipla), a forma disseminada (leses muito numerosas em vrias reas do tegumento) e a forma difusa. Na maioria das vezes, a doena apresenta-se como uma leso ulcerada nica.

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Nas formas cutneas localizadas e mltiplas, a leso ulcerada franca a mais comum e se caracteriza por lcera com bordas elevadas, em moldura. O fundo granuloso, com ou sem exsudao. Em geral, as lceras so indolores. Observam-se tambm outros tipos de leses como lcero-crostosa, impetigide, ectimatide, lcero-vegetante, verrucosa-crostosa, tuberosa, linquenide e outras. Nestas formas, na fase inicial, freqente a linfangite e/ou adenopatia satlite que poderia preceder a leso de pele. s vezes, no cordo linftico podem se desenvolver ndulos que ulceram, lembrando a esporotricose. Podem ser observadas ppulas na periferia das leses. A forma cutnea disseminada caracteriza-se por leses ulceradas pequenas, s vezes acneiformes, distribudas por todo o corpo (disseminao hematognica). A leishmaniose cutnea disseminada rara, as leses so eritematosas, sob a forma de ppulas, tubrculos, ndulos e infiltraes difusas e, menos freqentemente, sob a forma tumoral. A infiltrao pode envolver extensas reas do tegumento e, quando presente na face, confere ao paciente uma face tpica conhecida como facieis leonina, confundindose, por isso e pela grande rea de infiltrao cutnea, com a hansenase virchowiana. Seu prognstico ruim, por no responder adequadamente teraputica. Leses mucosas A apresentao mucosa da LTA , na maioria das vezes, secundria s leses cutneas, surgindo geralmente meses ou anos aps a resoluo das leses de pele. s vezes, porm, no se identifica a porta de entrada, supondo-se que as leses sejam originadas de infeco subclnica. So mais freqentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. As queixas mais comuns no acometimento nasal so obstruo, epistaxes, rinorria e crostas; da faringe, odinofagia; da laringe, rouquido e tosse; da cavidade oral, ferida na boca. As leses podem ser discretas, com poucos sintomas, da a necessidade de sempre se buscar a identificao de doena em mucosas, incluindo o exame rotineiro dessas reas. Ao exame clnico, pode-se observar infiltrao, ulcerao, perfurao do septo nasal, leses lcero-vegetantes, lcero-crostosas ou lcero-destrutivas. Poder ocorrer destruio parcial ou total da pirmide nasal e outras estruturas acometidas na boca. Outras mucosas, como lngua e rgos genitais, so raramente atingidas. A presena de uma ou vrias cicatrizes atrficas em pele ou histria de lcera cutnea com evoluo prolongada, ao lado das queixas acima referidas, refora o diagnstico clnico de leishmaniose mucosa. A ausncia de cicatrizes no afasta a suspeita clnica de acometimento mucoso por leishmaniose, devendo ser investigadas outras doenas com o diagnstico diferencial. A leso mucosa associada ao comprometimento cutneo da LTA pode ser concomitante (o acometimento mucoso a distncia da leso ativa de pele) ou contgua (o comprometimento mucoso ocorre por extenso da leso de pele situada prxima de mucosas). O diagnstico precoce, de qualquer leso mucosa, essencial para que a resposta teraputica seja mais efetiva e evitem-se as seqelas deformantes e/ou funcionais.

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Comprometimento de linfonodos Pode ser primrio (enfartamento de cadeia linfonodal precedendo a leso de pele) ou secundrio (enfartamento de cadeia de linfonodos na regio da leso de pele, aps a identificao desta) e raramente pode apresentar-se generalizado. A classificao clnica da LTA, envolvendo as diferentes formas e apresentaes da doena, e seus respectivos agentes etiolgicos est esquematizada no Anexo 1.

Diagnstico diferencial
Nas leses cutneas, devem ser excludas as doenas que compem o sndrome verrucoso conhecido como Plect, que so as iniciais de paracoccidioidomicose, leishmaniose, esporotricose, cromomicose, tuberculose cutnea. Devem ainda ser afastadas as lceras traumticas, lceras de estase, lceras tropicais, lceras de membros inferiores por anemia falciforme, piodermites, neoplasias cutneas, sfilis. A hansenase virchowiana dever ser includa no diagnstico diferencial, principalmente quando se tratar de suspeita de leishmaniose cutnea difusa. Nas leses mucosas, o diagnstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hansenase virchowiana, rinoscleroma, sarcoidose, bouba, sfilis terciria, granuloma mdio facial e neoplasias.

Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial, na rede de sade, baseia-se principalmente em exames parasitolgicos (exame direto) e imunolgicos (intradermorreao de Montenegro/IRM), podendo-se proceder em laboratrios de referncia outros exames de maior complexidade, conforme esquema abaixo (ver normas e procedimentos no Anexo 2). Exames parasitolgicos Exame direto (esfregao de leso, imprint por aposio): diagnstico de certeza pelo encontro do parasito na sua forma amastigota. Histopatolgico Hematoxilina eosina Imunoperoxidase Cultura em meios artificiais Inoculao em animais experimentais (hamsters) Exames imunolgicos Intradermorreao de Montenegro (IRM): em reas endmicas, a IRM deve ser avaliada de forma criteriosa considerando os achados clnicos. Sorologia Imunofluorescncia indireta (IFI): a imunofluorescncia no deve ser utilizada como critrio isolado para diagnstico de LTA. Entretanto, pode ser considerada

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como critrio adicional no diagnstico diferencial com outras doenas, especialmente nos casos sem demonstrao de qualquer agente etiolgico. Elisa: utilizado como pesquisa em centros de referncia.

Caracterizao das espcies de Leishmania Anticorpos monoclonais. Testes moleculares: a reao em cadeia de polimerase PCR representa nova perspectiva para o diagnstico da LTA. Entretanto, os seus resultados dependem de algumas variveis envolvidas, entre elas: rea endmica, tipo de amostra; alvo do DNA utilizado para amplificao; mtodo de extrao do DNA, cuidados de contaminao do material, etc.

Tratamento
A droga de primeira escolha o antimonial pentavalente. Visando padronizar o esquema teraputico, a Organizao Mundial da Sade recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/Sb+5/kg/dia (Sb+5 significando antimnio pentavalente). H dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o antimoniato N-metilglucamina e o stibogluconato de sdio (este ltimo no comercializado no Brasil). O antimoniato N-metilglucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5ml que contm 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a 405mg de Sb+5. Portanto, uma ampola com 5ml tem 405mg de Sb+5, e cada ml contm 81mg de Sb+5. Este antimonial indicado para o tratamento de todas as formas de LTA, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. No havendo resposta satisfatria com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha so a anfotericina B e o isotionato de pentamidina. As leses ulceradas podem sofrer contaminao secundria, razo pela qual devem ser prescritos cuidados locais, como limpeza com gua e sabo e, se possvel, compressas com permanganato de potssio (KMNO4), com diluio de 1/5 mil ml de gua morna. Antimoniato-N-metil-glucamina Leses cutneas nas formas cutnea localizada e disseminada, a dose recomendada varia entre 10 a 20mg Sb+5/kg/dia. Sugere-se 15mg Sb+5/kg/dia, tanto para o adulto quanto para crianas, durante 20 dias seguidos. Nunca deve ser utilizada dose superior a 3 ampolas/dia ou 15ml/dia para o adulto. Se no houver cicatrizao completa no perodo de trs meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, ou se neste mesmo perodo houver reativao da leso, o esquema dever ser repetido, prolongando-se, desta vez, a durao da srie para 30 dias. Em caso de falha teraputica, utilizar uma das drogas de segunda escolha. Na forma difusa, a dose de 20mg/Sb+5/kg/dia, durante 20 dias seguidos. Na fase inicial pode responder ao antimonial, porm so freqentes as mltiplas recidivas, sendo necessrio encaminhar o paciente para servios especializados.

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Leses mucosas em todas as formas de acometimento mucoso, a dose recomendada de 20mg/Sb+5/kg/dia, durante 30 dias seguidos, de preferncia em ambiente hospitalar. Se no houver cicatrizao completa no perodo de trs meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, ou se neste mesmo perodo houver reativao da leso, o esquema dever ser repetido apenas uma vez. Em caso de no-resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.
Esquema teraputico preconizado para as diversas formas clnicas de LTA, segundo OMS e Ministrio da Sade
Forma clnica Leishmaniose cutnea (recomenda-se 15mg/Sb+5/kg/dia) Leishmaniose difusa Leishmaniose mucosa 20mg/Sb+5/kg/dia 20mg/Sb+5/kg/dia 20 dias 30 dias Dose 10 - 20mg/Sb+5/kg/dia 20 dias Tempo de durao

Modo de aplicao as aplicaes devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou intravenosa, com repouso aps a aplicao. A via intramuscular apresenta grande inconveniente de dor local. Sugere-se, ento, alternncia dos locais de aplicao, preferindo-se a regio gltea. Por via intravenosa, no h necessidade de diluio e a aplicao, com agulha fina (calibre 25x8) ou scalp, deve ser LENTA (durao de 5 minutos). Esta a melhor via, pois permite a aplicao de doses mais adequadas e no tem o inconveniente da dor local. Contra-indicao no deve ser administrado em gestantes, cujo tratamento consiste em cuidados locais, observao clnica e sorolgica (se possvel). Nas formas graves, cutneas ou mucosas, discutir a possibilidade de tratamento a partir do sexto ms, com doses de antimnio mais baixas e controle laboratorial. Nos casos em que exista associao com outras doenas, tais como tuberculose, malria, esquistossomose, o tratamento das mesmas deve ser efetuado primeiramente. H restries para o tratamento de pacientes com idade acima de 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas. Quando for necessria a administrao nos pacientes portadores de uma dessas doenas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes do tratamento e reavaliaes clnicas peridicas, com acompanhamento eletrocardiogrfico (ECG), duas vezes por semana, e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (dosagem de uria e creatinina) e heptica (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina) e leucograma. Todos esses exames devero ser realizados semanalmente, para orientao da conduta quanto reduo da dose ou utilizao de outra alternativa teraputica. Efeitos colaterais podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte ordem de frequncia: artralgia, mialgia, inapetncia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervosismo, choque pirognico, edema e insuficincia renal aguda (IRA).

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Essas queixas so, geralmente, discretas ou moderadas e raramente exigem a suspenso do tratamento. Porm, nas doses de 20mg/Sb+5/kg/dia, o antimonial pode atingir o limiar de toxicidade, podendo levar a alteraes cardacas ou renais que obriguem a suspenso do tratamento. Por isso, deve-se proceder ao acompanhamento eletrocardiogrfico prvio e semanal e avaliao da funo renal em todos os pacientes, especialmente naqueles acima de 50 anos. Algumas vezes, no incio do tratamento, h uma exacerbao do quadro clnico com o aumento do infiltrado, eritema das leses, aumento da secreo nasal e farngea. Presume-se que isto decorra de uma resposta aos antgenos liberados com a morte do parasita (reao do tipo Jarich-Herxheimer). Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento especfico. Em casos de leses de laringe e faringe, podem ocorrer edema e insuficincia respiratria aguda. Assim, aconselhvel que a medicao seja administrada por equipe especializada, em paciente hospitalizado, e com possibilidade de realizar traqueostomia de urgncia. Os corticosterides por via sistmica podem ser utilizados nos quadros de hipersensibilidade. Recomendaes recomendvel a abstinncia de bebidas alcolicas durante o perodo de tratamento, devido s alteraes hepticas. Tambm recomendvel o repouso fsico durante o tratamento. Todas as reaes adversas graves ou potencialmente graves abaixo descritas, devem ser notificadas s autoridades sanitrias: arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade; insuficincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de uria e creatinina e/ou outras manifestaes de nefrotoxicidade; ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou outras manifestaes de hepatotoxicidade; pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia; outras no citadas acima e que no tenham sido descritas anteriormente. No h nenhum impedimento de que se notifiquem casos que no se encaixem na classificao acima, apenas no imperativo que tais notificaes sejam feitas. Na dvida, notifique. Tratamento para crianas emprega-se o mesmo esquema teraputico utilizado para o tratamento de pacientes adultos. A via de administrao (intramuscular ou intravenosa) deve ser decidida de acordo com a apresentao clnica, o estado geral das crianas e as condies operacionais dos servios. Anfotericina B a droga de segunda escolha, empregada quando no se obtm resposta ao tratamento com antimonial ou na impossibilidade de seu uso. A anfotericina B tambm a droga de escolha para o tratamento de pacientes grvidas.

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importante esclarecer que a medicao deve ser feita sob vigilncia, em servios especializados, com o paciente hospitalizado. Dose 1mg/kg/dia em dias alternados, sem contudo ultrapassar a dose total de 50mg em cada aplicao. Deve ser administrada at atingir as seguintes doses totais: na forma cutnea: 1 a 1,5g; na forma mucosa: 2,5 a 3g. Se necessrio, esta dose total poder ser elevada, desde que o paciente esteja sob vigilncia clnica rigorosa, acompanhada das provas laboratoriais (uria, creatinina e potssio) que permitam avaliar, principalmente, a funo renal. O exame ECG tambm dever ser realizado. Realizar avaliao clnica e laboratorial e ECG ao iniciar o tratamento, com exames bioqumicos do sangue para avaliao das funes renal (uria e creatinina) e heptica (dosagem de bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina) e hemograma, seguindo-se reavaliaes semanais durante o tratamento. Em idosos, a reavaliao da funo renal e cardaca deve ser feita duas vezes por semana. Modo de aplicao deve ser administrada por via intravenosa, gota a gota, lentamente (4 horas de infuso), utilizando-se equipo em Y, onde a anfotericina B diluda em 250ml de soro glicosado a 5%, alternando sua administrao com 250ml de soro glicosado a 5% contendo 50 a 100mg de hidrocortisona, para a preveno de efeitos colaterais. Aplicase em dias alternados. Contra-indicao contra-indicada a administrao da anfotericina B em cardiopatas, nefropatas e hepatopatas. Efeitos colaterais so de ocorrncia muito freqente: febre, anorexia, nuseas, vmitos e flebite, que podem ser atenuados ou evitados usando-se antipirticos, antiemticos ou 50 a 100mg de hidrocortisona, acrescentados ao soro. A presena dos sintomas descritos no contra-indica a administrao do medicamento. Outros efeitos colaterais importantes que geralmente surgem no decorrer do tratamento so hipopotassemia, insuficincia renal, anemia, leucopenia e alteraes cardacas. Recomendaes ratifica-se a necessidade de se fazer monitoramento laboratorial semanal cardaco (ECG), heptico (AST/ALT/FA) e renal (uria/creatinina). Deve-se ainda proceder dosagem de K+ srico, fazendo a reposio via oral quando indicada. Isotionato de pentamidina usada como medicamento alternativo, nos casos que no respondem aos antimoniais pentavalentes ou na impossibilidade de seu uso. Tem-se obtido bons resultados, com baixas doses, na LTA causada pela L.(V.) guyanensis. Dose e modo de aplicao classicamente, a dose recomendada de 4mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, de 2 em 2 dias, recomendando-se no ultrapassar a dose total de 2g. Aps 1g de aplicao o paciente deve ser monitorado com rigorosidade, destacando a necessidade de realizar exame de glicose (glicemia) semanalmente.

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Devido ao medicamento ter ao no metabolismo da glicose, pode haver hipoglicemia seguida de hiperglicemia, quando do seu uso. O paciente deve ser orientado a alimentar-se anteriormente e permanecer em repouso quinze minutos antes e aps as injees. Apresentao comercial sob a forma de dois sais (isotionato de pentamidina e mesilato de pentamidina). No Brasil comercializado apenas o isotionato de pentamidina, que se apresenta em frasco-ampola contendo 300mg/sal. O mesmo deve ser diludo em 3ml de gua destilada para uso clnico em aplicaes intramusculares profundas. Efeitos colaterais as reaes adversas mais freqentes so dor, indurao e abscessos estreis no local da aplicao, alm de nuseas, vmitos, tontura, adinamia, mialgias, cefalia, hipotenso, lipotimias, sncope, hipoglicemia e hiperglicemia. O diabetes mellitus pode se manifestar a partir da administrao da dose total de 1g. O efeito diabetognico pode ser cumulativo e dose-dependente. Recomendaes recomenda-se o acompanhamento clnico e a reavaliao de exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (dosagem de uria e creatinina) e heptica (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no curso do tratamento, bem como dosagem da glicemia e acompanhamento eletrocardiogrfico antes, durante e no final do tratamento. A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um perodo de seis meses, quando ultrapassar a dose total de 1g. Contra-indicaes para gestantes, portadores de diabetes, insuficincia renal, insuficincia heptica, doenas cardacas e em crianas com peso inferior a 8kg. Critrios de cura O critrio de cura clnico e recomenda-se fazer o acompanhamento mensal nos trs primeiros meses e, quando curado o paciente, bimensalmente, at completar 12 meses aps o trmino do tratamento. Forma cutnea definido pelo aspecto clnico das leses: reepitelizao das leses ulceradas ou no, regresso total da infiltrao e eritema, at 3 meses aps a concluso do esquema teraputico. Forma mucosa tambm clnico, definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, at 6 meses aps a concluso do esquema teraputico. Na ausncia do especialista, o clnico deve ser treinado para realizar, pelo menos, rinoscopia anterior. Nos locais onde no h clnico, o paciente deve ser encaminhado para servio de referncia, para avaliao de cura. Acompanhamento regular o paciente deve retornar mensalmente consulta, durante trs meses consecutivos aps o trmino do esquema teraputico, para ser avaliada a cura clnica. Uma vez curado, o mesmo dever ser acompanhado de 2 em 2 meses at completar 12 meses aps o tratamento. Situaes que podem ser observadas Tratamento regular da forma cutnea definido como aquele caso que utilizou 10 a 20mg Sb+5/kg/dia entre 20 a 30 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.

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Tratamento regular da forma mucosa caso que utilizou 20mg Sb+5/kg/dia entre 30 a 40 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses. Tratamento irregular da forma cutnea e mucosa caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses. Falha teraputica caso que, mesmo tendo realizado dois esquemas teraputicos regulares, no apresentou remisso clnica. Recidiva reaparecimento de leso no perodo inferior a um ano, aps a cura clnica. Abandono caso que no tendo recebido alta no compareceu at 30 dias aps o terceiro agendamento para avaliao da cura. O terceiro agendamento se refere ao 3 ms aps o trmino do esquema teraputico, perodo destinado ao acompanhamento do caso e avaliao de cura. Condutas frente s situaes que podem ser observadas Tratamento regular paciente que retornar mensalmente consulta, durante trs meses aps o trmino do esquema teraputico, para ser avaliado. Poder receber alta no transcorrer deste perodo ou reiniciar o tratamento, durante ou ao final dos trs meses de observao. Tratamento irregular quando o paciente utilizou mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as seguintes condutas: cura clnica: alta; melhora clnica: observao por at 3 meses, quando ser reavaliado para alta; ou ao final deste perodo, persistindo os sinais clnicos, dar incio a novo esquema teraputico completo; sem melhora clnica: reiniciar de imediato o esquema teraputico; caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar de imediato o esquema teraputico completo, a no ser que se apresente clinicamente curado. Abandono incio do esquema teraputico com antimonial pentavalente, a no ser que se apresente clinicamente curado. Leishmaniose tegumentar e HIV/Aids As leishmanioses podem modificar a progresso da doena pelo HIV e a imunodepresso causada por este vrus facilita a progresso das leishmanioses. A avaliao do conjunto de manifestaes clnicas das leishmanioses em pacientes portadores de HIV indica no existir definio de um perfil clnico que possa ser indiscutivelmente associado co-infeco. Chamam a ateno os relatos de disseminao da doena cutnea com envolvimento de rgos raramente acometidos em indivduos imunocompetentes, em um processo conhecido como visceralizao da leishmaniose tegumentar.
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Quadro 1. Condies em que deve ser oferecida a sorologia para o HIV em portadores de leishmaniose tegumentar
Qualquer forma clnica sem exposio recente (durante o ltimo ano) a uma rea de transmisso de LTA Forma disseminada com ou sem acometimento mucoso concomitante Forma mucosa com acometimento fora da cavidade nasal Forma cutnea ou mucosa com achado de parasitas em vsceras Forma difusa Qualquer forma clnica associada reao de Montenegro negativa Achado de amastigotas no exame direto de material obtido de leses mucosas Isolamento em material de pele ou mucosas de espcies de leishmanias viscerotrpicas Leishmania (Leishmania) chagasi ou no descritas como causadoras de leses tegumentares Falha teraputica aps o uso de antimonial pentavalente1 Recidiva tardia (mais de 6 meses aps a cura clnica) Leses cutneas que aparecem aps o diagnstico de leso mucosa em atividade Ausncia de cura clnica aps duas tentativas de tratamento com antimoniato de meglumina (10 a 20mg SbV kg/dia por 20 a 30 dias), com perodo de observao de trs meses aps cada srie de tratamento.
1

Quadro 2. Condio em que portadores de HIV/aids devem ser investigados para leishmaniose tegumentar
Qualquer tipo de leso cutnea ou mucosa de mais de duas semanas de evoluo em pacientes expostos rea de transmisso de leishmaniose tegumentar em qualquer poca da vida.1
1

Deve ser considerado como rea de transmisso, para ns de avaliao da exposio de risco, qualquer municpio que tenha noticado pelo menos um caso autctone de leishmaniose tegumentar durante o perodo em que o paciente esteve exposto.

Aspectos teraputicos e evoluo o critrio de escolha das drogas utilizadas para a teraputica das leishmanioses em pacientes portadores de HIV no difere do preconizado para os pacientes imunocompetentes. Considerando que os pacientes com LTA co-infectados com o HIV so indivduos que podem apresentar outras doenas oportunistas que os debilitam, a sua vulnerabilidade s reaes adversas ao tratamento pode ser maior pelo que se recomenda extremo cuidado no monitoramento adequado da toxicidade medicamentosa. Um dos aspectos mais marcantes na evoluo da leishmaniose, na presena de infeco por HIV, a tendncia a recidivas. Por isso, o paciente dever ser acompanhado mensalmente por 6 meses e, uma vez curado, bimensalmente, at completar 12 meses aps o trmino do tratamento.

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Aspectos epidemiolgicos
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) apresenta-se em expanso geogrfica. Nas ltimas dcadas, as anlises de estudos epidemiolgicos da LTA tm sugerido mudanas em seu comportamento epidemiolgico. Inicialmente considerada zoonose de animais silvestres que acometia ocasionalmente pessoas em contato com florestas, a LTA comea a ocorrer em zonas rurais j praticamente desmatadas e em regies periurbanas. Observase a coexistncia de um duplo perfil epidemiolgico, expresso pela manuteno de casos oriundos dos focos antigos ou de reas prximas a eles, e pelo aparecimento de surtos epidmicos associados a fatores decorrentes do surgimento de atividades econmicas como garimpos, expanso de fronteiras agrcolas e extrativismo, em condies ambientais altamente favorveis transmisso da doena. No perodo de 1985 a 2003, a LTA no Brasil vem apresentando coeficientes de deteco que oscilam entre 10,45 a 21,23 por 100 mil habitantes. Ao longo desse perodo, observouse tendncia ao crescimento da endemia, registrando-se os coeficientes mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram nveis de 22,83 e 22,94 por 100 mil habitantes, respectivamente. O ano de 1998 apresentou queda significativa neste coeficiente (13,47 por 100 mil habitantes), fato que pode estar relacionado a problemas operacionais naquele ano. Ao analisar a evoluo da LTA nesse perodo, observa-se uma expanso geogrfica, sendo que no incio da dcada de 1980 foram registrados casos autctones em 19 unidades federadas. Nos ltimos anos, todos os estados registraram autoctonia da doena. A regio Nordeste vem contribuindo com o maior nmero de casos (cerca de 37,2% do total registrado no perodo) e a regio Norte com os coeficientes mais elevados (93,84 por 100 mil habitantes), seguidas pelas regies Centro-Oeste (42,70 por 100 mil habitantes) e Nordeste (26,50 por 100 mil habitantes). A distribuio das densidades mdias de casos de LTA por municpio, para os perodos de 2000-2002, permitiu a identificao de regies de influncia da LTA, caracterizando os circuitos de produo da doena no pas (Figura 1).

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Figura 1. Circuitos de produo de casos de LTA (2000-2002) e casos de LTA por municpios. Brasil, 2003

Circuitos de LTA, 2000-2002 Casos de LTA 2003 (1 ponto = 5 casos) Fonte: Fiocruz/Ensp/Desp, SVS/MS

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Diagnosticar e tratar precocemente os casos, com vistas a reduzir as deformidades provocadas pela doena. Em reas de transmisso domiciliar, reduzir a incidncia da doena adotando medidas de controle pertinentes, aps investigao dos casos.

Denio de caso
Suspeito Leishmaniose cutnea todo indivduo com presena de lcera cutnea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura. Leishmaniose mucosa todo indivduo com presena de lcera na mucosa nasal, com perfurao ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios e boca (palato e nasofaringe).

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Conrmado Critrio clnico-laboratorial de leishmaniose cutnea e/ou mucosa a confirmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher, no mnimo, um dos seguintes critrios: residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso e encontro do parasito nos exames parasitolgicos diretos e/ou indireto; residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso e intradermorreao de Montenegro (IRM) positiva; residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso com outros mtodos de diagnstico positivo. Critrio clnico-epidemiolgico de leishmaniose cutnea e/ou mucosa todo caso com suspeita clnica, sem acesso a mtodos de diagnstico laboratorial e com residncia, procedncia ou deslocamento em rea com confirmao de transmisso. Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas como critrio complementar para confirmao do diagnstico. Descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena. Casos autctones so os casos confirmados de LTA com provvel infeco no local de residncia.

Noticao
doena de notificao compulsria; portanto, todo caso confirmado deve ser notificado pelos servios pblicos, privados e filantrpicos, utilizando a ficha de investigao epidemiolgica padronizada no Sinan.
L

Primeiras medidas a serem adotadas

Assistncia ao paciente Todo caso suspeito deve ser submetido s investigaes clnica e epidemiolgica e aos mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja confirmado, inicia-se o tratamento segundo normas tcnicas e acompanha-se mensalmente (para avaliao da cura clnica) pelos trs primeiros meses e, uma vez curado, bimensalmente, at completar 12 meses aps o trmino do tratamento. Investigao Aps a deteco de casos de LTA, a investigao epidemiolgica faz-se necessria para identificar: se a rea endmica ou se um novo foco; se o caso autctone ou importado (no segundo, informar ao servio de sade do local de origem);

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as caractersticas do caso (forma clnica, idade e sexo); novos casos e caracteriz-los clnica e laboratorialmente. O instrumento de coleta de dados e a ficha epidemiolgica do Sinan, contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa (9- ignorado). Outros itens e observaes podem ser includos conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.

Roteiro da investigao epidemiolgica

Identicao do paciente Preencher todos os campos da ficha de investigao epidemiolgica do Sinan, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Preencher os campos da ficha de investigao epidemiolgica do Sinan relativos aos antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais e tratamento. Os dados entomolgicos devero ser preenchidos aps estudo na provvel rea de transmisso. Para identificao da rea de transmisso Verificar se o local de residncia corresponde a uma rea de provvel transmisso da leishmaniose. Investigar se houve deslocamento do caso, para reas endmicas, no perodo de 6 meses anterior ao incio dos sintomas. Levantar se h conhecimento de outras pessoas com as mesmas manifestaes clnicas no local onde reside, no trabalho e outros. Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsveis. Tais dados, que sero anotados na ficha de investigao, permitiro identificar o provvel local de transmisso da leishmaniose. A deteco de casos de LTA pode ocorrer por meio de: busca ativa de casos na rea de foco; visitas domiciliares dos profissionais do Pacs e PSF; demanda espontnea unidade de sade; encaminhamento de suspeitos. Quando o paciente residir em rea reconhecidamente endmica, a caracterizao do local de transmisso facilitada. Entretanto, a histria dos deslocamentos do paciente permitir definir os locais provveis de infeco. Se o local provvel de transmisso o intra ou peridomiclio, recomendado solicitar a realizao de estudo entomolgico (captura e identificao de flebotomneos) para ajudar na investigao e adoo de medidas de controle.

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Lembrar que a identificao da rea onde se deu a transmisso de fundamental importncia para o processo de investigao e as medidas de controle, se indicadas.

Encerramento de caso A ficha epidemiolgica de cada caso deve ser analisada visando definir qual o critrio utilizado para o diagnstico, considerando as seguintes alternativas: Confirmado por critrio clnico-laboratorial encontro do parasito nos exames parasitolgicos diretos e/ou indiretos ou intradermorreao de Montenegro positiva ou outros mtodos diagnsticos positivo. Confirmado por critrio clnico-epidemiolgico verificar se a suspeita clnica est associada residncia, procedncia ou ao deslocamento em rea com confirmao de transmisso. Evoluo do caso Para a vigilncia da leishmaniose tegumentar americana de extrema importncia tratar e acompanhar os casos confirmados e conhecer a evoluo clnica dos mesmos, conforme normas tcnicas, visando reduzir a forma grave da doena (forma mucosa) e evitar deformidades. Anlise dos dados A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude, transcendncia e vulnerabilidade do problema e da indicao e/ou adequao das medidas de controle, para reduzir o nmero de casos em reas com transmisso domiciliar. Estes dados so indispensveis para a construo dos indicadores necessrios anlise epidemiolgica da doena e ao acompanhamento e avaliao operacional das atividades de controle, em cada nvel de atuao. Divulgao dos dados Aps anlise dos dados, os mesmos devero ser amplamente divulgados.

Instrumentos disponveis para controle

Atuao na cadeia de transmisso
A diversidade de agentes, reservatrios, vetores e situaes epidemiolgicas, aliada ao conhecimento ainda insuficiente sobre vrios desses aspectos, torna complexo o controle desta doena. O propsito das medidas de preveno a reduo do contato homem-vetor, atravs de medidas de proteo individual, controle de reservatrios e aplicao do inseticida, quando indicados.

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Em virtude das caractersticas epidemiolgicas peculiares da LTA, as estratgias de controle devem ser flexveis e distintas, adequadas a cada regio ou foco particular. Para a seleo de estratgias, adequadas a cada regio geogrfica, dever ser considerada a anlise epidemiolgica dos dados referentes a: registro dos casos humanos quanto forma clnica, sexo, idade e procedncia; estudos entomolgicos para definir as espcies vetoriais, sua disperso, graus de antropofilia e exotilia, infeco natural; estudos parasitolgicos para definir a espcie do agente etiolgico circulante no foco; estudos ecolgicos para determinao dos reservatrios animais envolvidos; e caracterizao de um surto epidmico. Proteo individual Meios mecnicos, atravs do uso de mosquiteiros simples ou impregnados com deltametrina (em fase de experincia), telas finas em portas e janelas, uso de repelentes, uso de camisas de manga comprida, calas compridas, meias e sapatos (de difcil aplicao nas regies de clima quente e mido). Em reas de risco para assentamento de populaes humanas, tem sido sugerida uma faixa de segurana de 200 a 300 metros entre as residncias e a floresta. Entretanto, uma faixa deste tipo teria que ser muito bem planejada para evitar eroso e outros problemas decorrentes do desequilbrio ambiental, no caso de desmatamento. Controle de reservatrios Em pesquisas, a realizao de inquritos necessria para melhor evidenciao do papel dos reservatrios no ambiente peri e intradomiciliar. No se considera, atualmente, a possibilidade de controle dos reservatrios silvestres. A identificao de leses nos provveis reservatrios, quando domsticos (ces e eqdeos), demanda a realizao de exames. Caso positivo, quando autorizado pelo proprietrio, realizar a eutansia do animal aps avaliao. Vale destacar que no recomendada como rotina a realizao de inquritos sorolgicos caninos em reas com transmisso de LTA. importante lembrar que a eutansia em ces e eqinos s indicada em situaes em que estes animais apresentem exames sorolgicos positivos com presena de leso cutnea e com autorizao do seu proprietrio. A gerao, acondicionamento e destino inadequado do lixo orgnico pela populao favorecem a proliferao de reservatrios silvestres importantes (marsupiais e roedores) da LTA. O lixo, portanto, deve ter destino adequado para evitar a atrao dos mesmos. Controle vetorial O emprego de inseticidas contra os flebtomos factvel em situaes de transmisso peridomiciliar, domiciliar (caracterizada pela notificao de um ou mais casos autctones de LTA em menores de dez anos, residentes em reas urbanas ou periurbanas). Ressalte-se que a investigao epidemiolgica do caso e a pesquisa entomolgica indicaro o seu uso. Nas reas florestais, este mtodo impraticvel.

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A aplicao do inseticida, quando indicada pela vigilncia entomolgica, deve ser realizada com ao residual, sobre a superfcie de paredes do domiclio e anexos domiciliares (abrigo de animais domsticos, paiis, etc.). A aplicao espacial de inseticida no apresenta relao custo/benefcio satisfatria, motivo pelo qual no indicada. A escolha do grupo de inseticidas que pode ser usado para tratamento residual deve obedecer a seguinte ordem de preferncia: piretrides, carbamatos e organofosforados. A formulao do inseticida a ser utilizado e a poca mais adequada para sua aplicao devero ser orientadas pelos estudos entomolgicos sugeridos anteriormente, considerando, ainda, fatores biolgicos, ambientais e climticos.

No indicado o uso indiscriminado de controle qumico. O servio de entomologia quem dever indicar o seu uso, aps estudo e confirmao de transmisso de LTA no peri e/ou intradomiclio.

As normas de biossegurana, bem como as de proteo individual, como uso de mscaras, luvas e roupas especiais, devem ser rigorosamente observadas quando da utilizao de inseticidas. Medidas educativas As atividades de educao em sade devem estar inseridas em todos os servios que desenvolvem aes de controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais, com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestao de servios atravs de: capacitao das equipes, englobando conhecimento tcnico, aspectos psicolgicos e prtica profissional em relao doena e aos doentes; adoo de medidas preventivas, considerando o conhecimento da doena, atitudes e prticas da populao (clientela), relacionadas s condies de vida e trabalho das pessoas; estabelecimento de relao dinmica entre o conhecimento do profissional e a vivncia dos diferentes estratos sociais, atravs da compreenso global do processo sade/doena, no qual intervm fatores sociais, econmicos, polticos e culturais.

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Caso(s) suspeito(s) de leishmaniose cutnea Ateno mdica/dados clnicos Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos do paciente Investigao Exame laboratorial Caso conrmado Diagnstico parasitolgico Esfregao da leso Aplicao da IRM Identicar local provvel de infeco Positivo Positivo Negativo Foco antigo Foco novo Noticar Avaliao da clnica e epidemiologia Descartar o caso Transmisso em rea silvestre Provvel transmisso no peri e/ou intradomiclio Compatvel Tratar Compatvel Incompatvel Investigar outros agravos Educao em sade Busca ativa de casos Pesquisa entomolgica Acompanhar 1 a 3 meses Medidas de proteo individual Medidas de proteo coletiva Casos suspeitos Positiva presena do vetor no peri e/ou intradomiclio Encaminhar para unidade de sade Negativa ausncia do vetor no peri e/ou intradomiclio Regresso e reepitelizao da leso Reativao ou no fechamento da leso Cura clnica Fazer 2 esquema Controle vetorial Controle de reservatrio Encerrar o caso Reativao ou no fechamento da leso Encaminhar para centro de referncia Avaliar e se necessrio iniciar droga de 2 escolha

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Investigao epidemiolgica da leishmaniose tegumentar americana

Negativo

Avaliar: clnica, epidemiologia e IRM

Incompatvel

Descartar o caso

Investigar outros agravos

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Anexo 1
Leishmaniose tegumentar americana no Brasil classicao clnica e respectivos agentes etiolgicos segundo Marzochi, M.

Leishmaniose tegumentar americana

Leishmaniose cutnea

Leishmaniose mucosa

(1) Forma cutnea nica (2) Forma cutnea mltipla (3) Forma cutnea disseminada (4) Forma recidiva ctis (5) Forma cutnea difusa Leishmania braziliensis (1, 2, 3, 4) Leishmania amazonensis (1, 2, 3, 4, 5) Leishmania guyanensis (1, 2, 3)

(6) Forma mucosa tardia (7) Forma mucosa concomitante (8) Forma mucosa contgua (9) Forma mucosa primria (10) Forma mucosa indeterminada Leishmania braziliensis (6, 7, 8, 9, 10,) Leishmania amazonensis (8) Leishmania guyanensis (8)

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Anexo 2
Normas para procedimentos laboratoriais
O diagnstico laboratorial do paciente com suspeita de leishmaniose tegumentar americana da maior importncia pois esta uma doena que tem diagnstico diferencial com numerosas outras dermatoses e o medicamento disponvel para seu tratamento pode causar srios efeitos colaterais. Embora a confirmao laboratorial seja imprescindvel para o paciente, em determinadas reas pode se proceder a confirmao pelo critrio clnico-epidemiolgico, de acordo com as orientaes do tpico Definio de caso. A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e as normas de coleta dos espcimes. Destaca-se que o diagnstico laboratorial baseia-se na evidenciao do parasito e em provas imunolgicas. O material pode ser a pele, mucosa ou linfonodos acometidos. 1. Exame parasitolgico A evidenciao do parasito feita atravs de exames direto e indireto. Para a pesquisa direta, so utilizados os seguintes procedimentos: escarificao, bipsia com impresso por aposio e puno aspirativa. O exame parasitolgico direto o procedimento de primeira escolha, por ser mais rpido, de menor custo e fcil execuo. O sucesso no achado do parasito inversamente proporcional ao tempo de evoluo da leso cutnea, sendo rara aps um ano. Leses muito contaminadas tambm contribuem para diminuir a sensibilidade do mtodo. Recomenda-se a coleta do material aps assepsia local com gua e sabo e, se possvel, com gua destilada ou soro fisiolgico. Escarificao Pode ser realizada na borda da leso ulcerada mais recente, sem secreo purulenta, ou na superfcie da leso no-ulcerada utilizando-se um estilete descartvel, lmina de bisturi estril ou palito de madeira, com extremidade em bisel, previamente esterilizado. Com o material coletado, realiza-se um esfregao em lmina. Na medida do possvel, deve-se coletar material abundante para aumentar a possibilidade de positividade. Impresso por aposio realizada atravs da compresso do fragmento de tecido, obtido por bipsia, sobre uma lmina microscpica, depois de retirada do sangue em uma superfcie absorvente (papel de filtro). Tanto o esfregao como a impresso devem ser realizados sobre lmina de vidro previamente desengordurada e seca. O material coletado deve ser fixado em metanol, durante 3 minutos, e corado pelas tcnicas de Giemsa ou Leishman. A puno aspirativa pode ser realizada utilizando-se uma seringa de 5ml e agulha 25x8, com 3ml de soluo salina estril. Em centros de referncia, este procedimento pode ser realizado na investigao de comprometimento linfonodal primrio. Histopatologia A bipsia pode ser feita com punch de 4mm de dimetro, ou em cunha, com o uso de bisturi. Nas leses ulceradas, deve-se preferir a borda ntegra da leso

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que, em geral, mostra aspecto tumefeito e hipermico. O local a ser biopsiado deve ser limpo com gua e sabo; a seguir, infiltra-se lidocana ou xilocana a 2%, para anestesiar o local. O material retirado por bipsia deve ser fixado em formol a 10%, em quantidade, aproximadamente, 20 vezes maior que o volume do fragmento. Cultivo um mtodo de confirmao etiolgica que permite a definio da espcie de Leishmania envolvida. O parasita cresce relativamente bem em meios de cultivo, como o NNN e o LIT entre 24C e 26C. Aps o quinto dia, j podem ser encontradas formas promastigotas do parasito, devendo-se manter a cultura at um ms. Inoculao em animais de laboratrio o animal de escolha o hamster (Mesocricetus auratus) e os locais de preferncia so as extremidades, principalmente as patas posteriores. O inculo deve ser obtido a partir de suspenso homogeneizada do material de bipsia em soluo salina estril. As leses no hamster desenvolvem-se tardiamente (a partir de um ms), sendo este mtodo reservado para pesquisas. 2. Diagnstico imunolgico Intradermorreao de Montenegro (IRM) traduz a resposta de hipersensibilidade celular retardada. A reao de Montenegro realizada atravs da inoculao intradrmica de 0,1ml do antgeno padronizado em 40mg N/ml, no antebrao esquerdo, a mais ou menos 2 a 3cm abaixo da dobra do cotovelo, de modo a formar pequena elevao ou ppula. A leitura deve ser feita aps 48 a 72 horas. A reao considerada positiva quando a indurao resultante for maior ou igual a 5mm. um teste de grande valor preditivo devido sua sensibilidade, sendo positivo em mais de 90% dos casos de LTA. Nas reas onde predomina a L.(L) amazonensis, a positividade pode ser mais baixa. Pode apresentar-se negativa nos seguintes casos: nos primeiros 30 dias aps o incio das leses, excepcionalmente se prolongando; nos casos de leishmaniose disseminada, positivando-se no decorrer do tratamento; na leishmaniose cutneo-difusa; na leishmaniose visceral; em pacientes imunodeprimidos. A reao de Montenegro geralmente permanece positiva aps o tratamento ou cicatrizao da leso cutnea tratada ou curada espontaneamente, negativando nos indivduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em reas endmicas, deve-se considerar leishmaniose anterior ou exposio ao parasito (infeco) sem doena. Nas leses mucosas, a resposta cutnea ao teste de Montenegro mais intensa, podendo ocorrer at ulcerao e necrose local. Imunofluorescncia indireta (IFI) e teste imunoenzimtico (Elisa) os pacientes com LTA geralmente apresentam ttulos de anticorpos baixos. Assim, no h indicao para

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utilizao dos testes que expressam os nveis de anticorpos circulantes na rotina como critrio de diagnstico, pois no representam boa ferramenta para esse fim. As reaes sorolgicas de imunofluorescncia indireta (IFI) e o ensaio imunoenzimtico (Elisa) podem ser utilizados em centros de referncia, com fins de pesquisa, e so teis principalmente nos casos com leses extensas e mltiplas e nas leses mucosas. Aps o tratamento e cura em ambas as formas de doena, os ttulos podem cair ou desaparecer em alguns meses.
Coleta e conservao de material para diagnstico laboratorial da leishmaniose tegumentar americana
Tipo de diagnstico Tipo de material Quantidade Perodo da coleta Na presena de lcera cutnea e/ou mucosa e/ou quadro clnico suspeito (forma mucosa metastsica) Recipiente Armazenamento/ conservao Transporte Porta-lminas ou em material que garanta a integridade da lmina Gelo seco ou reciclvel Nitrognio lquido

Parasitolgico

Secreo da leso

O suciente para o esfregao e para colocar no meio de cultura

Lmina ponta fosca ou meio de cultura apropriado para transporte

Temperatura ambiente ou -4C

IRM

Aplicao no antebrao de antgeno de Montenegro

0,1ml intradrmico (tipo tuberculina) Inocular em temperatura ambiente Leitura em 48 e 72 horas

Na presena de lcera cutnea e/ou mucosa e/ou quadro clnico suspeito (forma mucosa metastsica)

No se aplica

No se aplica

No se aplica

Sangue Sorologia Obteno da amostra: puno venosa

Crianas: 2-5ml Adultos: 10ml

Na presena de lcera cutnea e/ou mucosa e/ou quadro clnico suspeito (forma mucosa metastsica)

Tubo estril de plstico ou vidro com tampa de rosca com vcuo

Gelo seco ou reciclvel -4C Nitrognio lquido

Observaes Em situaes em que a leso cutnea e/ou mucosa apresente infeco secundria, a mesma dever ser tratada antes de se proceder a coleta para exame laboratorial. Lembrar que o antgeno de Montenegro dever ser acondicionado em temperatura de 2C a 8C. A necessidade de sorologia deve ser analisada criteriosamente, considerando a baixa resposta humoral que a doena provoca. Todo o material dever ser enviado devidamente identificado e acompanhado de informaes clnicas para orientar os tcnicos do laboratrio quanto aos exames. Lembrar que o perfeito acondicionamento das amostras para remessa de fundamental importncia para o xito dos procedimentos laboratoriais.

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