GOVERNO DO ESTADO DO AMAZONAS

Secretaria de Estado da Fazenda

TERMO DE REFERÊNCIA MATERIAL HOSPITALAR

1. OBJETO

Registro de Preços para eventual aquisição de BOLSAS PARA ESTOMIA

INTESTINAL E URINÁRIA para atender os usuários inscritos no CER III - Centro
Especializado em Reabilitação da Policlínica Codajás.

2. JUSTIFICATIVA

O Programa de Assistência Integral ao Deficiente PAID, foi instituído pela

Portaria nº 8.080/90 Ministério da Saúde e habilitado como Centro
Especializado em Reabilitação tipo III CER III em 03 de maio de 2013,
conforme PORTARIA Nº 496 e tem como objetivo conceder órteses,
próteses e materiais auxiliares de locomoção aos usuários do Sistema Único
de Saúde- SUS da capital e municípios do estado às pessoas com deficiência,
com vista à reabilitação, integração social e proporcionar melhor qualidade
de vida.
No Amazonas é vinculado a SUSAM, sendo suas atividades desenvolvidas na
Policlínica Codajás. Está dividido em Módulos de Ação: Visual, Auditivo,
Ortopédico e Pessoas com Estomia.
O Módulo da Pessoa com Estomia realiza atendimento pessoas com
estomias intestinais e urinárias por técnicos especializados e capacitados
com o objetivo de promover a reintegração social, concedendo os
dispositivos bolsas, placas e adjuvantes para estomia e oferecendo o
atendimento ambulatorial.
Os serviços oferecidos às pessoas permitem a convivência com outras
Pessoa com Estomia e colaboram para a melhor aceitação da nova imagem
corporal, além de fornecer suporte técnico na higienização do estoma.
Estomia é a abertura cirúrgica que permite a comunicação entre um órgão
interno e meio exterior.
Para a definição dos materiais, suas especificações e quantidades
planejadas, teve como parâmetro a listagem dos materiais dos
equipamentos coletores e adjuvantes de proteção e segurança
apresentadas pela Portaria SAS/MS nº 400/2009 e descritos na tabela de
procedimentos do SUS.
As especificações, ora detalhadas, se encontram devidamente adequadas e
padronizadas, conforme necessidades dos usuários. Com base na
informação apresentada na inicial, esses equipamentos/serviços são
imprescindíveis à permanência no mercado de trabalho e,
consequentemente, sua convivência na sociedade, assegurando, desta
forma, a dignidade da pessoa com estomia.
Estes equipamentos são de uso contínuo dos usuários cadastrados no CER

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III, e são itens de extrema necessidade para população usuária do SUS-
Sistema Único de Saúde.
O Centro atende hoje 891 usuários cadastrados, sendo que, desse total,
alguns são usuários de outros municípios e estados, o quantitativo solicitado
foi estimado segundo o consumo dos anos anteriores com acréscimo
visando a atender a crescente demanda por estes produtos.

3. VALIDADE DO REGISTRO DE PREÇOS

O Registro de Preços resultante deste certame terá vigência de 12 (doze)

meses, a partir da data de assinatura da ata de registro de preços.

4. DO JULGAMENTO DAS PROPOSTAS E PREÇOS

O julgamento dos produtos deverá ser menor preço por ITEM e os preços
cotados em, no mínimo, 25% das quantidades estimadas anual.

5. PRAZOS E CONDIÇÕES DE ENTREGA

A empresa contratada terá o prazo de 25 (vinte e cinco) dias consecutivos,

contados a partir do recebimento da Nota de Empenho, para entrega do
produto;
Os produtos deverão ser fornecidos com no mínimo 65% (sessenta e cinco por
cento) do seu prazo de validade total, não podendo apresentar menos de 12
(doze) meses entre o momento do recebimento e o termo final do seu
respectivo prazo de validade.
O CONTRATANTE se reserva o direito de não receber qualquer material com
validade menor ao especificado no item anterior, ressalvados os casos que, por
interesse do mesmo, poderá autorizar o recebimento de produtos com
validade inferior mediante solicitação prévia da empresa contratada, desde
que a mesma formalize o compromisso de troca de todo o quantitativo
entregue.
5.3.1. A carta de compromisso de troca deverá acompanhar a nota fiscal no
ato da entrega.
5.3.2. A solicitação de troca do quantitativo excedente será realizada pelo
CONTRATANTE em até 30 (trinta) dias antes do vencimento do produto.
5.3.3. Após a solicitação do CONTRATANTE, a coleta e a troca deverão ser
realizadas em prazo definido por este, previamente comunicado ao
fornecedor.
5.3.4. No ato de entrega do quantitativo de produtos garantidos por carta de
comprometimento de troca, a nota fiscal apresentada deve informar
que o produto é referente a uma reposição de troca, especificando a
nota fiscal e empenho de origem.
Aos casos em que o produto, por suas peculiaridades e características, tenha
prazo de validade igual ou inferior a 12 (doze) meses, também serão aplicadas
as mesmas regras acima dispostas..

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6. DETALHAMENTO DO OBJETO

ITEM DISCRIMINAÇÃO UNID QUANT

ID-126075 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo
urinário, adulto, de uma peça, composto por Bolsa drenável,
transparente, com multicâmaras, válvula antirrefluxo e válvula
01 de drenagem acoplada a Placa plana com dupla camada
adesiva, com borda extraflexível, recortável de 10 a 76 mm, Unid. 3600
sem adesivo microporoso
ID-126080 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo urinário,
adulto, de duas peças, composto por bolsa drenável,
02 transparente, com multicâmaras, válvula antirrefluxo e válvula
de drenagem, flange de 40 mm e Placa convexa, com dupla
camada adesiva, recortável de 15 a 23 mm, flange de 40 mm, Unid. 600
haste, sem adesivo microporoso.
ID-126081 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo urinário,
adulto, de duas peças, composto por bolsa drenável,
03 transparente, com multicâmaras, válvula antirrefluxo e válvula
de drenagem, flange de 50 mm e Placa convexa, com dupla
camada adesiva, recortável de 15 a 33 mm, flange de 50 mm, Unid. 600
haste, sem adesivo microporoso.
ID-126082 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo urinário,
adulto, de duas peças, composto por bolsa drenável,
transparente, com multicâmaras, válvula antirrefluxo e válvula
04 de drenagem, flange de 60 mm e Placa convexa, com dupla Unid. 480
camada adesiva, recortável de 15 a 43 mm, flange de 60 mm,
haste, sem adesivo microporoso.
ID-126094 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo urinário,
adulto, de duas peças, composto por bolsa drenável,
05 transparente, com multicâmaras, válvula antirrefluxo e válvula
de drenagem, flange de 40 mm e Placa plana, com dupla
camada adesiva, recortável de 10 a 35 mm, flange de 40 mm, Unid. 480
com haste, sem adesivo microporoso.
ID-126097 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo urinário,
adulto, de duas peças, composto por bolsa drenável,
transparente, com multicâmaras, válvula antirrefluxo e válvula
06 de drenagem, flange de 50 mm e Placa plana, com dupla
camada adesiva, recortável de 10 a 45 mm, flange de 50 mm, Unid. 480
com haste, sem adesivo microporoso.
ID-126098 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo urinário,
adulto, de duas peças, composto por bolsa drenável,
07 transparente, com multicâmaras, válvula antirrefluxo e válvula
de drenagem, flange de 60 mm e Placa plana, com dupla Unid. 480
camada adesiva, recortável de 10 a 55 mm, flange de 60 mm,
com haste,
sem adesivo microporoso.

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ID-126100 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo
intestinal, adulto, de uma peça, composto por Bolsa drenável,
opaca, com filtro e fechamento tipo envelope de velcro
08 acoplada à Placa plana, com dupla camada adesiva, com borda
extraflexível, recortável de 10 a 76 mm, sem adesivo Unid. 3600
microporoso.
ID-126114 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo intestinal,
adulto, de duas peças, composto por bolsa drenável, opaca,
09 sem filtro, com clamp avulso e flange de 40 mm e Placa plana
em espiral, recortável de 10 a 35 mm, com flange de 40 mm,
com haste, sem adesivo microporoso. Unid. 1200

ID-126115 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo

intestinal, adulto, de duas peças, composto por bolsa drenável,
10 opaca, sem filtro, com clamp avulso e flange de 50 mm e Placa
plana em espiral, recortável de 10 a 45 mm, com flange de 50 Unid. 960
mm, com haste, sem adesivo microporoso.

ID-126116 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo

intestinal, adulto, de duas peças, composto por bolsa drenável,
11 opaca, sem filtro, com clamp avulso e flange de 60 mm e Placa
plana em espiral, recortável de 10 a 55 mm, com flange de 60 Unid. 960
mm, com haste, sem adesivo microporoso.
ID-126120 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo
intestinal, adulto, de duas peças, composto por bolsa drenável,
12 opaca, sem filtro, com clamp avulso e flange de 60 mm e Placa
convexa em espiral, recortável de 15 a 43 mm, com flange de Unid. 1200
60 mm, com haste, sem adesivo microporoso.
ID-126130 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo
intestinal, adulto, de duas peças, composto por bolsa drenável,
13 opaca, com filtro, com fechamento por envelope de velcro e
flange de 40 mm e Placa plana, com dupla camada adesiva, Unid. 1200
recortável de 10 a 35 mm, com flange de 40 mm, com haste,
sem adesivo microporoso.
ID-126131 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo
intestinal, adulto, de duas peças, composto por bolsa drenável,
14 opaca, com filtro, com fechamento por envelope de velcro e
flange de 50 mm e Placa plana, com dupla camada adesiva, Unid. 1200
recortável de 10 a 45 mm, com flange de 50 mm, com haste,
sem adesivo microporoso.
ID-126132 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo
intestinal, adulto, de duas peças, composto por bolsa drenável,
15 opaca, com filtro, com fechamento por envelope de velcro e
flange de 60 mm e Placa plana, com dupla camada adesiva, Unid. 1200
recortável de 10 a 55 mm, com flange de 60 mm, com haste,
sem adesivo microporoso.

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ID-126133 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo intestinal,
adulto, de duas peças, composto por bolsa drenável, opaca,
com filtro, com fechamento por envelope de velcro e flange de
16 70 mm e Placa plana, com dupla camada adesiva, recortável de
10 a 65 mm, com flange de 70 mm, com haste, sem adesivo Unid. 1200
microporoso.

ID-126139 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo

intestinal, adulto, de duas peças, composto por bolsa drenável,
17 opaca, com filtro, com fechamento por envelope de velcro e
flange de 70 mm e Placa convexa, com dupla camada adesiva, Unid. 1800
recortável de 15 a 53 mm, com flange de 70 mm, com haste,
sem adesivo microporoso.

ID-126145 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo urinário, uma

peça, pediátrico, composto por Bolsa drenável, transparente,
18 com válvula antirrefluxo e válvula de drenagem acoplada a Unid. 1200
Placa plana, em espiral, recortável de 10 a 35 mm, sem adesivo
microporoso

ID-126147 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo intestinal, uma

peça, pediátrico, composto por Bolsa drenável, transparente,
19 sem filtro acoplada a Placa, plana, recortável de 10 a 35 mm, Unid. 1200
sem adesivo microporoso.

ID-126148 - BOLSA PARA ESTOMIA, Dispositivo intestinal, uma

peça, pediátrico, composto por bolsa drenável, transparente,
20 com filtro, com fechamento por envelope de velcro, acople Unid. 1200
autoadesivo de 27 mm acoplada a Placa plana, em espiral,
recortável de 0 a 27 mm, com acople autoadesivo, sem
micropore.

7. APRESENTAÇÃO DE AMOSTRA

A fim de verificar se o produto ofertado atende às características técnicas,

os 3 (três) primeiros licitantes que apresentarem os menores preços, dentro do
estimado, deverão, no encerramento da fase de lances e no prazo de 02 (dois)
dias úteis, apresentar 2 (duas) amostras para cada item ofertado.

A análise de amostras dar-se-á em duas fases. Na primeira fase será realizada

análise preliminar e documental; após, as amostras aprovadas serão
encaminhadas para segunda fase que constará de um Teste Prático de
Desempenho;

A CSC comunicará os licitantes à SUSAM, e à CCGov a data e o horário para

entrega, análise e parecer das amostras;

As amostras deverão estar identificadas individualmente com o número do

item correspondente no Edital e a empresa licitante;

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A entrega das amostras será no Centro de Serviços Compartilhados CSC,
situada na Av. Djalma Batista, 346, Chapada, Manaus AM;

Os licitantes remanescentes que entregarem amostras de MARCAS já

avaliadas não serão reavaliadas;

Os produtos apresentados como amostra poderão ser abertos, manuseados,

desmontados conforme a necessidade da Comissão de Avaliação;

Uma vez entregue a amostra não será permitido fazer ajustes ou modificações
no produto apresentado para fins de adequá-lo às especificações constantes neste
Termo de Referência.

8. 1ª FASE ANÁLISE PRELIMINAR DAS AMOSTRAS E

DOCUMENTAL

A Comissão Avaliadora será formada por membros do Grupo técnico

especializado da SUSAM, da CCGov e será acompanhada por servidores(as) da CSC.

A Comissão Avaliadora verificará se os produtos cumprem com o solicitado

nos descritivos constantes no Edital e com as determinações da RDC 185/2001 da
ANVISA e analisará as documentações contidas no item 11 deste Termo de
Referência;

A análise acima dar-se-á na CSC e no prazo de 01 (um) dia útil.

9. 2ª FASE AVALIAÇÃO TÉCNICA DE DESEMPENHO

Objetivando assegurar a qualidade dos produtos, as amostras aprovadas na 1ª

FASE serão encaminhadas, no mesmo dia, para avaliação técnica de desempenho a
ser realizada pelo Grupo técnico especializado da SUSAM, instituído através da
Portaria n° 709/2019-GSUSAM;

Objetivando esclarecer e proteger a pessoa com estoma da avaliação, assim

como, o avaliador, o usuário deverá assinar o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (ANEXO I) e Termo de Consentimento Informado Livre e Esclarecido
para divulgação de Imagens e Utilizar o Produto para Estomia Intestinal e/ou
Urinária (ANEXO II), por meio destes, se demonstra o respeito à ética no
desenvolvimento da avaliação;

Na avaliação técnica serão analisadas as seguintes características dos

equipamentos para estomia: segurança, aderência, reação alérgica entre outros,
conforme especificado no ANEXO III;.
Os enfermeiros responsáveis pela avaliação, preencherão a Avaliação de
Desempenho de Equipamentos para Estomia Intestinal e Urinária, em
conformidade ao ANEXO IV;
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A equipe técnica terá o prazo de 10 (dez) dias úteis para realizar a avaliação
das amostras.

10. CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO

As fichas técnicas emitidas pela equipe técnica serão encaminhadas à CCGov

para consolidação dos resultados das avaliações. A CCGov terá o prazo de 1 (um)
dia útil para encaminha-la à CSC.

Será considerada a MARCA aprovada, a que obtiver aprovação em pelo

menos 1 (uma) das 2 (duas) amostras avaliadas para cada item;

Serão desclassificadas para o item todas as empresas licitantes que

ofertaram as amostras com marca reprovada segundo os critérios estabelecidos
acima;

Será considerado vencedor do certame, para determinado item, aquele que

dentre as marcas aprovadas, ofertar o menor preço;

Independente das especificações estabelecidas, os produtos não poderão,

sob qualquer hipótese, possuir características técnicas, de materiais,
componentes, formas etc. que possam provocar acidentes ou danos aos usuários.
Especial atenção deverá ser dada à inexistência de cantos cortantes, rebarbas, uso
de matérias-primas tóxicas ou qualquer material que possa causar reação alérgica.

O parecer final produzido pela Equipe técnica na segunda fase da avaliação

será de única responsabilidade da mesma, respondendo esta por qualquer
irregularidade ou vício no preenchimento do mesmo, inclusive na esfera cível e/ou
penal.

11. QUALIFICAÇÃO TÉCNICA

Da Empresa

11.1.1. Autorização de Funcionamento de Empresa (AFE) emitida pela Agência

Nacional de Vigilância Sanitária ou cópia legível da publicação no D.O.U. -,
explicitando claramente as atividades a serem exercidas pela empresa, devendo
constar, no mínimo, os processos de fabricação e/ou armazenagem, distribuição e
transporte;

11.1.2. Caso a empresa não possua como atividade o transporte, deverá

apresentar a Autorização de Funcionamento de Empresa (AFE) da terceirizada
para tanto, com base no que estabelece o Art. 3° da Resolução da Diretoria
Colegiada RDC n. 16/2014 ANVISA;
11.1.3. Para comprovação da terceirização citada no item anterior, deverá ser
apresentado, juntamente com a AFE da terceirizada, o contrato de prestação de
serviços celebrado com a referida, para execução da atividade, ou instrumento
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equivalente (termo de compromisso, declaração da terceirizada, etc), com firma
reconhecida em cartório;

11.1.4. Licença de Funcionamento (LF) estadual e/ou municipal emitida pela

Vigilância Sanitária Local (Alvará Sanitário) ou protocolo de solicitação da LF
autenticado, acompanhado da licença sanitária se estiver vencida, explicitando
claramente as atividades a serem exercidas pela empresa.

Do Produto

11.2.1. Certificado de Registro dos Produtos, emitido pela Agência Nacional de

Vigilância Sanitária ANVISA, expedido via Internet, em original, ou cópia
autenticada da publicação no D.O.U., legível e assinada, em validade ou pedido de
revalidação, datado do semestre anterior ao do vencimento, caso o prazo esteja
vencido, acompanhado do respectivo Registro a ser revalidado;
11.2.2. Caso o produto cotado seja dispensado do registro na ANVISA, deverá ser
apresentada cópia autenticada do ato que isenta o produto de registro.

12. OBRIGAÇÕES DA CONTRATADA

A empresa vencedora responsabilizar-se-á em fornecer o produto da marca e

modelo ofertados no certame, não sendo aceito trocas;

Comunicar antecipadamente a data e horário da entrega dos produtos;

A Contratada arcará com todas as despesas, diretas ou indiretas, decorrentes

do cumprimento das obrigações assumidas;

A Contratada deverá manter, durante toda a vigência do Contrato, as

obrigações assumidas e todas as condições de habilitação e qualificação exigidas no
Contrato;

Responsabilizar-se pelos danos causados diretamente à Administração ou a

terceiros, decorrentes de sua culpa ou dolo na execução do Contrato, não
excluindo ou reduzindo essa responsabilidade à fiscalização e o acompanhamento
da Contratante;

Responsabilizar-se pelos encargos trabalhistas, previdenciário, fiscal e

comercial, resultantes da execução do Contrato;

Garantir que a ação ou omissão, total ou parcial, da fiscalização da

Contratante, não eximirá, a Contratada de total responsabilidade quanto ao
cumprimento das obrigações pactuadas entre as partes;

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Caso a Empresa vencedora tenha sede fora do Estado deverá indicar um
procurador ou representante em Manaus;

A Contradada deverá dispor de um enfermeiro estomaterapeuta residente e

atuante na cidade de Manaus para dar suporte, treinamento e orientação à equipe
do CER III.

13. OBRIGAÇÕES DA CONTRATANTE

Efetuar o(s) pagamento(s) da(s) Nota(s) Fiscal(ais)/Fatura(s) da contratada,

após a efetiva entrega dos produtos;

Acompanhar e fiscalizar a execução do Contrato por intermédio de servidores

ou por comissão de recebimento, de acordo com a Lei 8.666/93 e posteriores
alterações;

Suspender o processo de pagamento se os produtos forem entregues em

desacordo com as especificações constantes deste Termo de Referência;

Rejeitar no todo ou em parte os produtos fornecidos, se em desacordo com

as especificações estabelecidas no presente Termo de Referência;

Aplicar à Contratada as penalidades regulamentares e contratuais.

14. DISPOSIÇÕES GERAIS

14.1 O presente Termo de Referência foi elaborado pela SUSAM e adaptado

ao Sistema de Registro de Preços pela CCGov.

Manaus, 03 de dezembro de 2019.

(assinado digitalmente)
FÁBIO ROCHA SILVA
Assistente Administrativo da Fazenda Estadual

(assinado digitalmente)
ADRIANA VILAÇA PINHEIRO
Gerente do Sistema de Registro de Preços

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ANEXO I

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título: Avaliação de desempenho de equipamentos para estomia intestinal e urinária

Justificativa: Visa estabelecer justificativa técnica na definição de marca comercial do

equipamento coletor para estomia intestinal e urináriaa ser utilizado pelos usuários
inscritos do Centro Especializado em Reabilitação tipo III CER III da Policlínica Codajás,
oferecendo um produto de qualidade, que promova o bem estar físico e mental do
usuário e que tenha o seu custo compatível com a disponibilidade orçamentária da
instituição.
Objetivos da Avaliação: Avaliar o dispositivo de estomia com melhor custo/benefício e
melhor qualidade para atender os usuários com estomias cadastrados no Centro
Especializado em Reabilitação tipo III - CER III, localizado na Policlínica Codajás.
Benefícios da Avaliação: Oferecer um produto de qualidade à pessoa com estoma
inscrito no CER III e evitar solução de continuidade na distribuição dos equipamentos
coletores de estomia, ocasionado por recursos impetrados pelas empresas
participantes de processos licitatórios.
Riscos associados a avaliação: Por se tratar de avaliação, em usuários com estomias
que já utilizam os dispositivos de acordo com as marca disponíveis no mercado e
conhecem a forma adequada de uso e higienização, a presente avaliação não
apresenta riscos ao usuário.
Confidencialidade: Serão mantidos sob sigilo absoluto a identidade dos sujeitos da
avaliação e todas as informações dos participantes serão utilizadas apenas para fins da
presente avaliação.
Acompanhamento assistencial: Os participantes desta avaliação terão sempre que
necessário, esclarecimentos de dúvidas, podendo entrar em contato com os
avaliadores pelo telefone 3612-4297/ 36124263 ou no CER III Policlínica Codajás,
localizado na Av. Codajás, 26 Cachoeirinha, onde poderão receber atendimento
individualizado no horário das 13:00 às 17:00 h de Segunda-Feira à Sexta-Feira.
Autonomia, voluntariedade e retirada da avaliação: O participante tem autonomia
para decidir participar ou não da avaliação. Também tem o direito de fazer qualquer
pergunta sobre a avaliação em qualquer fase de execução do mesmo; pode se retirar
da avaliação, sem necessidade de justificar esse gesto e sem qualquer prejuízo ao seu
atendimento.
CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
Após ter recebido informações claras, eu concordo com minha participação no estudo.

____________________________________ _______________________________
Assinatura do participante
RG: _________________________ Assinatura e carimbo da Enfermeira Avaliadora

Manaus (AM), / /

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 ANEXO II

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARECIDO PARA DIVULGAÇÃO

DE IMAGENS E UTILIZAR O PRODUTO PARA ESTOMIA INTESTINAL E/OU URINÁRIA.

Você está sendo convidado (a) a permitir fotografar e a utilizar o produto para
avaliação de equipamentos para estomia, da evolução clínica do mesmo e para a
realização da revelação das imagens. As imagens serão utilizadas no Centro
Especializado em Reabilitação tipo III CER III da Policlínica Codajás, Módulo da Pessoa
com Estoma. Para poder participar, é necessário que você leia este documento com
atenção. Por favor, peça a Enfermeira para explicar qualquer palavra ou procedimento
que você não entenda claramente. O objetivo da avaliação: Consiste na avaliação
técnica de amostras do equipamento coletor para estomia aos usuários com estomas
intestinais e/ou urinária cadastrados no CER III. Sua participação é voluntária, portanto
você não será pago por seu consentimento. Todas as imagens poderão ser usadas em
publicações sobre o assunto relacionado a avaliação dos equipamentos em pauta .
Porém, sua identidade não será revelada em qualquer circunstância. Eu li e discuti com
a equipe do CER, Módulo da Pessoa com Estoma, sobre os detalhes descritos neste
documento. Eu consinto a permissão para fotografar e a utilizar o os equipamentos
para estomia para o acompanhamento da evolução clínica do mesmo bem como a
revelação e a divulgação de imagens da pele periestoma, sem identificação pessoal.
Eu, , inscrito no CPF nº
, ( ) Usuário ( ) Responsável grau de
parentesco entendi a informação apresentada neste
termo de consentimento. Eu tive a oportunidade para fazer perguntas e todas as
minhas perguntas foram respondidas.

Assinatura do usuário ou responsável

Nome: Telefone:
CPF:
Email:
Local e Data UF/
CEP:

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 ANEXO III
INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS

Nº do cadastro Data de inscrição: / _/

Nome:

Sexo : Masculino ( ) Feminino ( )

Faixa Etária:
( ) Abaixo de 12 a ( ) 12 a 20 anos ( ) 21 a 30 anos ( ) 31 a 40 anos ( ) 41 a 50 ( ) 51 a 60

Tempo de estomia

Tipo de estoma
( ) Colostomia ( ) Ileostomia ( ) Urostomia

Permanência da estomia:
( ) Definitivo ( ) Temporário

Placa com boa aderência ( ) Sim

( ) Não

Bolsa com boa aderência? ( ) Sim

( ) Não

Presença de segurança no fechamento ( ) Sim(

) Não

Presença de odor (cheiro desagradável) após a drenagem das fezes? ( ) Sim

( ) Não

Presença de odor durante o uso? ( ) Sim

( ) Não

Presença de reação alérgica (irritação, vermelhidão, coceira, feridas) na região do estoma

onde é aplicada a placa/bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia?
( ) Sim ( ) Não

Tempo de duração bolsa / placa adesiva micropore.

dias

Presença de reação alérgica (irritação, vermelhidão, coceira, feridas) na região do estoma

onde é aplicado o protetor cutâneo/ barreira protetora em pasta?
( ) Sim ( ) Não

(92) 2121-1862/1696 Av. André Araújo,

150 - 1º andar Ed. Dr. Ozias Monteiro(anexo)
 ANEXO IV
AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AMOSTRAS DO EQUIPAMENTO COLETOR PARA ESTOMIA
INTESTINAL E URINÁRIA

MARCA:

LOTE:

FORNECEDOR

EQUIPAMENTO COLETOR SIM NÃO

Placa com boa aderência
Bolsa com boa aderência
Presença de segurança no fechamento
Presença de odor (cheiro desagradável) após a drenagem das fezes?
Presença de odor durante o uso
Presença de reação alérgica (irritação, vermelhidão, coceira, feridas) na
região do estoma onde é aplicada a placa/bolsa de estomia
Tempo de duração bolsa / placa adesiva micropore

Observações:

CONCLUSÃO DA AVALIAÇÃO TÉCNICA DO EQUIPAMENTO

APROVADO REPROVADO

Data: / /

Enfermeira que avaliou o equipamento

(assinatura e carimbo c/ o nº do COREN)

(92) 2121-1862/1696 Av. André Araújo,

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