FICHA AVALIAÇÃO FACIAL

sfsf

Data: _________ Idade:_______

Nome: _____________________________________________________________________________________Sexo: _________
Endereço: ____________________________________________________________________________ Data de Nasc: ________
Bairro: ____________________________________________ Cidade:______________________________ Cep:______________
Fones: _____________________________________________________________ Profissão: _____________________________
E-mail: _____________________________________________________________________ Estado Civil: ___________________
Tem Indicação para o Perfect Power Peel?
Porque?:_________________________________________________________________________________________________

1. Desde o ano passado passou em alguma consulta com dermatologista ou médico de outra especialidade?

Não Se sim, por favor, especifique:_________________________________________________

2. Teve algum problema de saúde no passado ou presente?

Não Se sim por favor especifique:__________________________________________________

3. Liste qualquer medicação que você esteja sobre prescrição suplemento, vitaminas diuréticas, pílulas para
emagrecimento, isotretinoína, contraceptivo, antidepressivos etc. Qualquer tipo de
medicação?________________________________________________________________________________________
4. Fuma? ( ) Sim ( ) Não
5. Pratica atividade física? ( ) Sim ( ) Não
6. Funcionamento intestinal regular? ( ) Sim ( ) Não
7. Segue algum tipo de dieta restritiva?

Não Se sim por favor especifique:___________________________________________________

8. Usa lentes de contato? ( ) Sim ( ) Não

9. Avalie o nível do seu estresse dentro de uma escala de 1 a 5 (1=pouco estresse, 5=muito estresse).
_______________________________________________________________________________________________
10. Possui algum tipo de alergia?

Não Se sim por favor especifique:__________________________________________________

11. Você costuma tomar sol? ( ) Sim ( ) Não

12. Fez tratamento estético anterior?

Não Se sim por favor especifique:_________________________________________________

 13. Usa ou já usou ácidos ou hidroquinona na pele? Por quanto tempo?

Não Se sim por favor especifique:_________________________________________________

14. Faz algum tratamento estético -médico, peeling, laser, microdermoabrasão? (outros)

Não Se sim por favor especifique:_________________________________________________

15. É gestante? ( ) Sim ( ) Não

16. Tem problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não
17. Antecedentes oncológicos? ( ) Sim ( ) Não Já tem alta médica? ( ) Sim ( ) Não

Ciclo menstrual regular? ( ) Sim ( ) Não

18. Usa método anticoncepcional? ( ) Não ( ) Sim. Qual? _________________________________________________

19. Usa FPS? Qual? Reaplica ao longo do dia? Quantas vezes?
_________________________________________________________________________________________________
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20. Cuidados diários com a pele e produtos em uso:

Não Se sim por favor

especifique:___________________________________________________________________________________________
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21. Tem diabetes? ( ) Sim ( ) Não

22. Você se queima facilmente com exposição ao sol? ( ) Sim ( ) Não
23. Com exposição solar a pele fica facilmente bronzeada) ( )Sim ( ) Não
24. Sente a pele quente e avermelhada eventualmente, mesmo sem exposição solar? ( ) sim ( ) Não
25. Tem hipercromia? Sente que a hipercromia escurece eventualmente, mesmo sem exposição solar?
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26. Qual a quantidade de água que ingere diariamente?
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27. Dorme bem á noite? Por quantas horas?

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28. Se tem hipercromia, há quanto tempo apresenta hipercromia na

pele?____________________________________________________________________________________________
29. Como elas surgiram?
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30. Apresenta algum problema hormonal? Se sim, qual?
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 31. Apresenta algum problema emocional? Se sim qual?
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32. Quais são as principais queixas estéticas em sua
pele?_____________________________________________________________________________________________
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PARA SER PREENCHIDO PELA PROFISSIONAL:
NOME DA PROFISSIONAL:_____________________________________________________________DATA:__________
COLOQUE NAS IMAGENS ABAIXO AS REGIÕES ONDE ESTÃO LOCALIZADAS AS ALTERAÇÕES ESTÉTICAS QUE SERÃO
TRATADAS:

A PELE APRESENTA PONTOS DE INFLAMAÇÃO?_________________________________________________________________

POSSUI ACNE? EM QUE GRAU?______________________________________________________________________________

TEM LESÕES ACNEICAS AUTO MANIPULADAS PELO CLEINTE? ______________________________________________________

CICATRIZES DE ACNE? ONDE?

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TEM PONTOS DE DESCAMAÇÃO OU RESSECAMENTO? ___________________________________________________________

PRESENÇA DE RUGAS E LINHAS?_____________________________________________________________________________

FLACIDEZ? EM QUE AREAS:__________________________________________________

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TRATAMENTO PROPOSTO – PRÉ E PÓS PEELING – NÚMERO DE SESSÕES DE PEELING

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TRATAMENTO HOME CARE PROPOSTO:

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RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS:

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SESSÃO 1: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:______________________________________________________________________________________________
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ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO _____________________________________________________________________

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO _______________________________________________________________________

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS? ________________________________________________

ASSINATURA DO CLIENTE:_________________________
SESSÃO 2: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:______________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________________

ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO _____________________________________________________________________

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO _______________________________________________________________________

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS? ________________________________________________

QUAIS MELHORIAS FORAM PERCEBIDAS POR VOCÊ E PELO CLIENTE? ________________________________________________

ASSINATURA DO CLIENTE:_________________

SESSÃO 3: REALIZAR FOTO

TRATAMENTO REALIZADO E PRODUTOS

UTILIZADOS:______________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________________
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ESTADO DA PELE ANTES DO TRATAMENTO _____________________________________________________________________

ESTADO DA PELE APÓS O TRATAMENTO _______________________________________________________________________

TODAS AS RECOMENDAÇÃO DO PÓS TRATAMENTO FORAM FEITAS? ________________________________________________

QUAIS MELHORIAS FORAM PERCEBIDAS POR VOCÊ E PELO CLIENTE? ________________________________________________

ASSINATURA DO CLIENTE:_________________

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QUAL O TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO INDICADO?

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Assinatura do Profissional Assinatura do Cliente