TABELA DE PREÇOS

SAÚDE SÃO LUCAS

Plano de saúde coletivo por adesão / Contrato coletivo por adesão - lei 9656/98

Com Co-participação* Com Co-participação* Sem Co-participação

Individual
Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odonto Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Pleno - Enf. Pleno Plus - Apt. Bronze - Enf. Bronze - Enf. (Marília) Prata - Apt. Ideal - Enf. Ideal Plus - Apt.
Faixa Etária
470.046/13-5 470.047/13-3 437.048/02-1 437.048/02-1 437.049/02-0 469.639/13-5 469.640/13-9
0 a 18 anos R$
106,42 R$
138,35 R$
93,66 R$
103,45 R$
145,60 R$
181,33 R$
234,83
19 a 23 anos R$
129,20 R$
167,96 R$
112,93 R$
124,81 R$
167,83 R$
208,60 R$
297,83
24 a 28 anos R$
172,26 R$
223,94 R$
149,36 R$
165,20 R$
187,95 R$
233,31 R$
334,32
29 a 33 anos R$
205,23 R$
266,80 R$
177,26 R$
196,13 R$
210,52 R$
260,98 R$
372,43
34 a 38 anos R$
228,03 R$
296,44 R$
196,53 R$
217,49 R$
231,55 R$
286,81 R$
435,43
39 a 43 anos R$
256,08 R$
332,90 R$
220,27 R$
243,78 R$
254,70 R$
315,21 R$
512,90
44 a 48 anos R$
308,44 R$
400,98 R$
284,05 R$
314,51 R$
356,56 R$
440,22 R$
631,07
49 a 53 anos R$
381,95 R$
496,53 R$
350,88 R$
415,61 R$
427,86 R$
527,71 R$
773,65
54 a 58 anos R$
440,85 R$
573,10 R$
404,47 R$
448,02 R$
556,20 R$
685,21 R$
1.052,17
59 anos ou + R$
592,93 R$
770,82 R$
542,77 R$
601,34 R$
871,56 R$
1.074,23 R$
1.387,07

Com Co-participação*
Familiar**
Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Bronze - Enf. Bronze - Enf. (Marília)
Faixa Etária
469.634/13-4 469.634/13-4
0 a 18 anos R$
74,11 R$
89,75
19 a 23 anos R$
89,19 R$
108,18
24 a 28 anos R$
117,71 R$
143,03
29 a 33 anos R$
139,55 R$
169,71
34 a 38 anos R$
154,65 R$
188,15
39 a 43 anos R$
173,21 R$
210,83
44 a 48 anos R$
223,16 R$
271,87
49 a 53 anos R$
275,47 R$
335,80
54 a 58 anos R$
317,42 R$
387,05
59 anos ou + R$
425,69 R$
519,35
Reajuste: Maio de 2019, sujeita à alteração a qualquer momento e sem prévio aviso.
*Plano com co-participação: além do pagamento das mensalidades, sempre que houver utilização dos serviçõs médicos-hospitalares será enviada cobrança
de parte do custo do atendimento realizado.
**Familiar - o beneficiário titular deverá ter no mínimo 24 anos de idade, e poderão ingressar apenas dependentes diretos (cônjuges e filhos).

Valores de Coparticipação
Consulta eletiva Consulta em pronto socorro Terapias Exames e procedimentos ambulatoriais
R$
17,00 R$
29,00 R$
100,00 20% (Limitado a R$ 100,00 por procedimento
Além do pagamento da mensalidade, sempre que houver utilização dos serviços médico-hospitalar, será enviada a cobrança de parte do custo do atendimento realizado.

Dependentes
Cônjuge: • Cópia do RG e CPF;
• Cópia da Certidão de Casamento;
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
Companheiro(a): • Declaração de união estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio,
número do RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a);
• Cópia do RG e CPF do(a) companheiro(a);
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde.
Filhos(as) até 18 anos ou até 23 anos, 11 meses e 29 dias solteiros e estudando: • Cópia do RG ou cópia da certidão de nascimento;
• Cópia do CPF;
• Cópia do cartão nacional de saúde.
UDFE: • Para estudantes menores de 18 anos, necessário RG e CPF dos pais.
Plano Coletivo por Adesão. Regras distintas dos Planos individuais. Obrigatória a comprovação de vínculo com a Entidade de Classe. A Administradora de Benefícios/Con-
tratante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as informações prestadas na Proposta.

Período de vendas Vigência e vencimento

Dia 01 a 15 Dia 1 - 1º mês subsequente
Dia 16 a 31 Dia 15 - 1º mês subsequente
 Distribuidora: Divicom Operadora: Saúde São Lucas

ANS nº 41.528-6 ANS nº 32.381-1

Carências
Carência Redução por Redução p/ ex beneficiários pj são Redução p/ ex beneficiários pj são
Item Cobertura
contratual congêneres lucas até 12 meses do plano* lucas de 12 a 24 meses do plano**
A Urgência e emergência. 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas
B Consultas. 15 dias 24 horas Isento Isento
C Exames simples. 30 dias 24 horas Isento Isento
D Exames alto custo. 90 dias 30 dias Isento Isento
E Pequenas cirurgias. 120 dias 30 dias 30 dias Isento
F Internação clínica/cirurgica. 180 dias 90 dias 90 dias Isento
G Parto a termo. 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias
H CPT. 720 dias 720 dias 720 dias 720 dias

* Independente de entrar todo o grupo familiar.

** Somente se entrar todo o grupo familiar do plano anterior. Caso não entre todo o grupo familiar, a carência será a mesma da coluna 3.OBS: Para ex-beneficiários PJ
São Lucas acima de 24 meses, consultar a área comercial da Divicom.

Resumo de rede
Hospitais Próprios

Lins - Hospital e Maternidade São Lucas Bauru - Hospital São Lucas Bauru - Hospital e Maternidade São Lucas
Av. Nicolau Zarvos, 1640 - Fone: (14) 3533-4400 Rua: Manoel Bento da Cruz, 8-35 - Fone: (14) 3235-4500 Av. Antônio Alves, 17-26 - Fone: (14) 4009-3232

Centro médico São Lucas

Lins - Centro Médico São Lucas Bauru - Centro Médico São Lucas Marília - Centro Médico São Lucas
Rua: Pedro de Toledo, 265 - Fone: (14) 3533-4506 Rua: Rio Branco, 16-56 - Fone: (14) 3235-9892 Rua: Sampaio Vidal, 45 - Fone: (14) 3311-4500

Unidades de atendimento administrativo

Hospitais Próprios

Lins - Rua: Pedro de Toledo, 265 Bauru - Av. Nações Unidas, 17-27 Marília - Rua: Sampaio Vidal, 45
Fone: (14) 3533-4500 Fone: (14) 3201-9800 Fone: (14) 3311-4500

Promissão - Rua: Gentil Moreira, 351 Penápolis - Av. Santa Casa, 566 Pirajuí - Rua: Treze de Maio, 414 - B
Fone: (14) 3541-5910 Fone: (18) 3652-8050 Fone: (14) 3584-4192

Rede credenciada sujeita à alteração. Informações resumidas prevalecendo as condições contratuais.

Regras de aceitação das entidades

Quem pode aderir
(ABRACEM - PROFISSIONAIS LIBERAIS) -
Administradores, Arquitetos, Assistente Social, Atuário,
Contabilista, Economista, Educação Física, Engenheiro,
Farmacêutico, Fisio-terapeuta, Fonoaudiólogo,
Nutricionista, Odontólogo e Psicólogo.
(GRÊMIO - SERVIDORES PÚBLICOS) - Funcionários
públicos municipais, estaduais e federais.
(FCDL - COMERCIANTES / LOJISTAS) - Dirigentes,
Proprietários e Sócios de empresas do ramo do
comercio representadas por um sindicato filiado
à FCDL. Em caso de MEI, serão aceitos apenas
empresas constituídas há mais de 6 meses.
(UDFE - ESTUDANTES) - Estudantes do ensino
infantil, fundamental, médio, graduação e pós
graduação.
(STIAM) - Trabalhadores de indústrias de alimentação
de Marília e região.
(SINDIPLANOS) - Corretores de Planos de Saúde
e Odontológicos.
1
- Essas Condições são para os Profissionais que contratarem o Plano de Saúde Coletivo por Adesão com a Divicom. Valores Sujeitos a alterações por parte da Entidade. O profissional deverá consultar sua entidade de classe.
Valor da
Documentos do títular
filiação1
- Ficha de filiação e cópia do diploma ou identidade do órgão regulador da profissão;
R$ 5,50 mês
- Cópia da carteira de associado ABRACEM.
- Cópia da carteirinha da associação ou ficha de filiação;
R$ 2,00 mês
- Cópia do Holerite (obrigatório).
- Documentos comprobatórios do vinculo entre o beneficiário titular e o FCDL-ESP ou a ficha de inscrição da entidade;
- O comprovante de trabalho em comércio no estado de SP; R$ 7,00 mês
- Xérox da CTPS ou contra cheque, declaração de um executivo/gerente/sócio em formulário com timbre da empresa.
- Cópia da carteirinha da UDFE ou ficha de filiação;
- Documentos comprobatórios de que o beneficiário é estudante;
- Cópia do comprovante de mensalidade escolar quitado (recente); R$ 6,00 mês
- Declaração do estabelecimento de ensino em papel timbrado, contendo nome completo do estudante, curso, período e nome
do estabelecimento de ensino, CNPJ e (carimbo), endereço completo, nome e assinatura do funcionário (legível).
- Ficha de filiação da entidade;
- Comprovante de trabalho na indústria de Marília e região;
- Cópia do holerite;
Sem Taxa
- Copia do RG e CPF;
- Comprovante de endereço;
- Estatuto e CNPJ.
- CNPJ e cópia do contrato social;
R$ 3,00 mês
- Ficha de filiação da entidade.

Abrangência
Bauru, Lins, Marília e região.

Formas de pagamentos
Mensalidade paga através de boleto bancário, até o dia do vencimento, para cobertura no mês. Taxa de Inscrição equivalente ao valor da mensalidade, paga no ato da adesão.

Apoio ao corretor: Tel: 4003-6222 | divicom.com.br/corretor | apoioaocorretor@divicom.com.br 28_11_2018