BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO

PRISCILA MARA VENTURA AMORIM SILVA

Orientador(a) PROF(A) DR(A) ANGELICA MARIA BICUDO

MEMBROS:

1. PROF(A). DR(A). ANGELICA MARIA BICUDO

2. PROF(A). DR(A). ADRIANA TESSITORE

3. PROF. DR. ANTONIO DE AZEVEDO BARROS FILHO

4. PROF(A). DR(A). LILIAN CRISTINE RIBEIRO NASCIMENTO

5. PROF(A). DR(A). SONIA MARIA SELLIN BORDIN

Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de

Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

Ata da Defesa, assinada pelos membros da Comissão Examinadora, consta no

SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da Unidade.

Data: 29 de novembro de 2018

 Ao Eduardo, meu companheiro de VIDA.
Às minhas filhas Manoela e Isadora, pelo amor e motivação, de lutar por dias melhores.
Amo vocês!
Aos meus pais, Anna Ventura e Rubens Amorim (In Memoriam), por valorizarem o
conhecimento e me ensinarem que o comprometimento com o outro é o que dá sentido à
vida.
 AGRADECIMENTOS

À Profa. Dra. Angelica Maria Bicudo, por me apoiar desde o nosso primeiro encontro e, pela
generosa oportunidade.
À Profa. Dra. Heloisa Gagheggi Ravanini Gardon Gagliardo, pelo convite para participar do
programa infantil de Avaliação Funcional da Visão e, a partir daí, vislumbrar tantas
possibilidades do trabalho fonoaudiológico na área da deficiência visual.
À Profa. Dra. Adriana Tessitore, por toda a representatividade na área de Motricidade
Orofacial e pela inspiração profissional.
À Profa. Dra. Sonia Maria Sellin Bordin, por sua generosidade e oportunidade de discutir
sobre temas importantes da área e, especialmente, por me ensinar muito sobre fonoaudiologia.
Ao Prof, Dr. Antonio de Azevedo Barros Filho, pela leitura atenta e condução do trabalho.
À Profa. Dra. Lilian Cristine Ribeiro do Nascimento, por tantas oportunidades na minha
história profissional e, pela amizade tão bonita.
À Profa. Dra Cecília Lima, Profa. Dra. Fernanda Bagarollo e Prof. Dr. Francisco Macedo,
pelo carinho e contribuições importantes na construção da tese.
Às Fonoaudiólogas Dra. Paula Nunes Toledo, DraTaísa Giannecchini e ao Dentista Dr Mauro
Picchioni, profissionais extremamente generosos que, não mediram esforços e me ensinaram
muito sobre motricidade orofacial.
Às Fonoaudiólogas Sandra Gimenez, Cássia Sígolo, Márcia Árias, Paloma Rocha Navarro,
Fernanda Freire e Gisele Renzo pela leitura atenta, critica e carinhosa da tese.
Às fonoaudiólogas Marion Mory, Luiza Junqueira e Marieli Bussi, que me receberam com
respeito e carinho no ambulatório de Paralisia Facial e me deram a oportunidade do
aprendizado.
Às ex-alunas e parceiras na fonoaudiologia, Maria Barrem, Camila Oliveira e Valquíria
Miquelino, que me motivam e me encantam com o comprometimento com a profissão.
Às minhas irmãs Plácida, Patrícia e Paula, pelas profissionais admiráveis e pessoas
importantíssimas em minha vida.
Aos meus compadres Izabel Cristina e Flávio Ribeiro e minha grande amiga Márcia Adriano,
pelo grande apoio, incentivo e cuidado comigo e com minhas filhas, para que pudesse me
dedicar à tese durante este longo processo.
Aos funcionários do CEPRE, meu muito obrigada pelas palavras de incentivo e grandes
manifestações de carinho.
Ao Eduardo, pois sem o seu amor e sua generosidade, não teria concluído este trabalho.
São tantas pessoas importantes que merecem meu agradecimento e reverencia, porém o
espaço restringe todas as citações desejadas. Fica aqui, meu reconhecimento aos amigos,
usuários e profissionais que participaram, ao meu lado, desta bonita caminhada.
 RESUMO

Com o objetivo de consolidar um referencial teórico para a análise e a discussão da relação

entre a deficiência visual e o Sistema Estomatognático (funções de mastigação e deglutição)
na prática clínica fonoaudiológica com sujeitos deficientes visuais, o ponto de partida foi
buscar respostas para a questão: Quais as implicações da visão no sistema estomatognático? A
tese fundamenta-se na explicitação da importância dos estudos e práticas da Fonoaudiologia
para a concepção da visão como canal sensorial importante para as funções estomatognáticas
(em especial nas funções de mastigação e deglutição), considerando que a visão afeta as
funções desse sistema e repercute não somente no complexo orofacial, mas também na vida
social do deficiente visual. A partir de uma pesquisa descritiva e exploratória, investiga-se a
relação entre o sistema estomatognático e a deficiência visual (baixa visão e cegueira). Como
instrumentos para coleta de dados foram utilizadas entrevistas com familiares e avaliações
fonoaudiológicas referentes a 6 sujeitos participantes da pesquisa, com idades entre 11 e 16
anos, provenientes do Centro de Estudos e pesquisas em Reabilitação "Prof. Dr. Gabriel de
Oliveira Porto"/Unicamp (CEPRE) e da Sociedade Campineira de Atendimento ao Deficiente
Visual (PRÓ-VISAO). Como resultados, identificam-se: (i) as alterações apresentadas pelos
sujeitos participantes são compatíveis com as dos videntes, mas se mostram intensamente
marcadas, caracterizando-se como complexas as análises de cada uma delas; (ii) a ausência e,
por outro lado, a necessidade da construção teórico-clínica de um protocolo de avaliação do
sistema estomatognático para deficientes visuais; (iii) a necessidade de valorizar todo o
sistema sensorial na execução das funções do sistema estomatognático, bem como a relação
deste com a expressão facial e a produção vocal; (iv) a discreta presença do campo da
Fonoaudiologia nos estudos e procedimentos clínicos junto a essa população.

Palavras-chave: Fonoaudiologia. Deficiência visual. Sistema estomatognático. Mastigação.

Deglutição. Baixa visão. Cegueira.
 ABSTRACT

In order to consolidate a theoretical framework for the analysis and discussion of the
relationship between visual impairment and the Stomatognathic System (chewing and
swallowing functions) in the speech-language pathology practice with visually impaired
subjects, the starting point was to find answers to the question: What are the implications of
vision in the stomatognathic system? The thesis is based on the explanation of the importance
of the studies and practices of Speech Therapy for the conception of vision as an important
sensorial channel for the stomatognathic functions (especially in the functions of chewing and
swallowing), considering that vision affects the functions of this system and has repercussions
not only in the orofacial complex, but also in the social life of the visually impaired
individual. From a descriptive and exploratory study, the relationship between the
stomatognathic system and visual impairment (low vision and blindness) is investigated.
Interviews with family members and speech-language evaluations were used as data
collection instruments, referring to 6 subjects, aged 11 to 16 years, from the Center for
Studies and Research in Rehabilitation. "Prof. Dr. Gabriel de Oliveira Porto"/ Unicamp
(CEPRE) and the Campineira Society for Assistance to the Visually Impaired (PRÓ-VISAO).
The following results were found: (i) the alterations presented by the participating subjects are
compatible with those of the seers, but they are intensely marked, characterizing the analyzes
of each one of them as complex; (ii) the lack of and, on the other hand, the need for the
theoretical-clinical construction of a protocol for the evaluation of the stomatognathic system
for the visually impaired; (iii) the need to value the entire sensory system in the performance
of the stomatognathic system functions, as well as its relation with facial expression and vocal
production; (iv) the slight presence of the Speech-Language Pathology field in clinical studies
and procedures in this population.

Keywords: Speech-Language Pathology. Visual Impairment. Stomatognathic system.

Chewing. Swallowing. Low vision. Blindness.
 LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Lobos cerebrais................................................................................................................................... 21

Figura 2. Projeção de imagens dentro do olho .................................................................................................... 23
Figura 3. Demonstração de Teller ...................................................................................................................... 25
Figura 4. Sistema somestesico da pele ............................................................................................................... 28
Figura 5. Localização dos receptores cutâneos e tipos de respostas .................................................................... 29
Figura 6. Homúnculo de Penfield ...................................................................................................................... 30
Figura 7. Homúnculo cortical ............................................................................................................................ 30
Figura 8. Sistema sensorial ................................................................................................................................ 34
Figura 9. Olfato ................................................................................................................................................. 35
Figura 10. Esquema de Brodie modificado por Castillo Morales ........................................................................ 45
Figura 11. Músculos da cabeça .......................................................................................................................... 46
Figura 12. Mastigação ....................................................................................................................................... 55
Figura 13. Trato vocal ....................................................................................................................................... 60
 LISTA DE QUADROS

Quadro 1.Critério classificatório mundial revisto e aprovado pela Organização Mundial de Saúde, para as
Categorias de Deficiência Visual ....................................................................................................... 41
Quadro 2. Quadro fonético ................................................................................................................................ 61
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Distribuição numérica dos sujeitos de acordo com as características de mastigação do alimento sólido:
maçã com casca ................................................................................................................................ 79
Tabela 2. Distribuição numérica dos sujeitos de acordo com as características da deglutição do alimento sólido:
maçã com casca ................................................................................................................................ 79
Tabela 3. Distribuição numérica dos sujeitos de acordo com as características de mastigação do alimento sólido:
pão francês ........................................................................................................................................ 80
Tabela 4. Distribuição numérica dos sujeitos de acordo com as características da deglutição do alimento sólido:
pão francês ........................................................................................................................................ 80
Tabela 5. Distribuição numérica dos sujeitos de acordo com as características da deglutição do líquido
engrossado: iogurte ........................................................................................................................... 81
Tabela 6. Distribuição numérica dos sujeitos de acordo com as características da deglutição do líquido: água .. 81
Tabela 7. Distribuição numérica do uso da água de acordo com a consistência sólida ........................................ 82
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ATM Articulações Temporo Mandibulares

AVDs Atividades de Vida Diária
AVE Acidente Vascular Encefálico

BBO Bibliografia Brasileira de Odontologia

BVS Biblioteca Virtual em Saúde

CEPRE Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação Prof. Dr. Gabriel de Oliveira Porto

CFFa Conselho Federal de Fonoaudiologia

CID-10 Classificação Internacional de Doenças

COFFITO Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional

DeCS Descritores em Ciências da Saúde
ERIC Education Resources Information Center
IAPB Agência Internacional para a Prevenção da Cegueira
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

ICO International Council of Ophthalmology

LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online

PA Processamento Auditivo
RVO Reflexo Vestíbulo-Ocular
SciELO Scientific Electronic Library Online
SE Sistema Estomatognático
SPL Sem Percepção de Luz
SNC Sistema Nervoso Central
TCC Trabalho de Conclusão de Curso
TRV Teste do Reflexo Vermelho
v-HIT Video head impulse
 SUMÁRIO

Introdução ............................................................................................................................................ 14
Objetivos .............................................................................................................................................. 18
Revisão de literatura ............................................................................................................................. 19
Revisão de literatura 1: A visão e outros sistemas perceptuais ............................................................. 20
Revisão de literatura 2: O sistema estomatognático e suas relações com a visão ................................ 43
Método ................................................................................................................................................. 64
Discussão ............................................................................................................................................. 83
Considerações Finais ............................................................................................................................ 97
Referências........................................................................................................................................... 98
Apêndice A - Levantamento bibliográfico ......................................................................................... 107
Apêndice B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .............................................................. 115
Anexo 1 - Exame Miofuncional Orofacial - MGBR........................................................................... 118
 14

Introdução

A visão é um importante sistema perceptual balizador para a aquisição de

conhecimento e desenvolvimento global do ser humano. Contudo, ao longo do
desenvolvimento infantil não é apenas a visão que organiza na criança sua percepção do
mundo externo, sua cognição e memória; outras diferentes instâncias sensoriais envolvendo o
tato, a audição, o olfato e a gustação contribuem para isso, em menor ou maior abrangência, a
depender da vivência em questão.
A relação entre a visão e o desenvolvimento infantil tem nos primeiros dezoito
meses de vida o período evolutivo de maior importância, que se amplia até por volta da idade
de seis anos e amadurece durante a primeira década de vida. Esse processo, no entanto,
influencia e recebe influência da relação entre a maturidade neurológica, o desenvolvimento
das funções visuais, a idade e as experiências de vida 1,2,3.
Assim, desde muito cedo, a visão intervém no desenvolvimento de diferentes
sistemas orgânicos. Um índice de maturação do sistema visual presente já em torno dos 6
meses de vida, quando a criança consegue fazer a fixação visual do objeto combinada com a
rotação de cabeça4, influenciará significativamente no desenvolvimento mandibular, na
lateralização mandibular e na função mastigatória, sendo esta a função aprendida mais
refinada exercida pelo Sistema Estomatognático (SE)5.
Por SE entende-se um conjunto de estruturas orais que desenvolvem as seguintes
funções: sucção, deglutição, mastigação, respiração e fala. A característica maior desse
sistema é a participação da mandíbula nas funções que desempenha e que acaba por incidir na
região cervical, na região do cíngulo superior (cintura escapular) e, indiretamente, na região
do cíngulo inferior (cintura pélvica) em um ciclo de interinfluência 6,7,8.
Mesmo não sendo reconhecida como uma função estomatognática, a expressão
facial, aspecto supralinguístico importante principalmente para a comunicação dos deficientes
visuais, será considerada no presente estudo, devido ao fato de recrutar o conjunto da
musculatura oral também envolvido no SE.
Na criança, a realização progressiva dos movimentos de tronco e cabeça serão
determinantes para o fortalecimento do tônus muscular associado ao processo de deglutição,
de mastigação e de movimentação do pescoço, repercutindo na própria postura corporal,
fechando assim um ciclo completo muscular e postural que se mantém por toda a vida. Em
função dessa refinada e complexa engrenagem, possíveis alterações repercutirão em
adaptações ou compensações mandibulares que poderão, assim, interferir na postura adequada
 15

do corpo. Os deficientes visuais estão mais sujeitos a isso, uma vez que os movimentos de
cabeça podem, com maior frequência, acontecer em bloco, sem dissociação entre os cíngulos
superior e inferior9.
Chama-se a atenção para a importância do sistema visual para o controle postural
relacionado mais especificamente com a estabilização da oscilação corporal, que aumenta
mais que o dobro quando a informação visual não está disponível e, nesse caso, quanto menor
a precisão da imagem na retina, maior a oscilação corporal. Assim, o sistema visual atua
como uma fonte de informação sensorial que interfere positivamente no controle postural 10 e,
por consequência, nas funções estomatognáticas8,11. A opção pela utilização do termo funções
estomatognáticas, foi motivada pela maior abrangência nos sistemas de busca, apesar do
termo funções orofaciais ser o utilizado na fonoaudiologia, especialmente na área de
motricidade orofacial.
Na literatura da área de deficiência visual encontram-se estudos que indiciam a
prevalência de alterações posturais e de tonicidade muscular global, devido a fatores como: (i)
falta de habilidade em conter a cabeça na posição normal; (ii) força insuficiente nas regiões
cervical e abdominal; (iii) falta de rotação do tronco e bacia. Na busca pela compensação
dessas alterações, a criança deficiente visual faz uso de posturas fixas como recursos para
manter-se em uma posição ou movimentar-se9,12,13,14.
O uso de padrões posturais anormais e de movimentos compensatórios produz,
então, uma série de transtornos como, por exemplo, a incapacidade de manter a cabeça
erguida sem elevação de ombros, o que limita o giro livre da cabeça para as laterais,
promovendo excessiva rigidez postural e restringindo, consequentemente, a movimentação do
corpo como um todo12,13,14.
A proposta inicial desta tese teve origem em uma demanda de profissionais de
outras áreas (pedagogos e terapeutas ocupacionais); profissionais que atuavam com
deficientes visuais e se questionavam a respeito do modo como esses se alimentavam durante
as refeições coletivas e, mais especificamente, como mastigavam os alimentos. A queixa
desses profissionais retratava um constante desconforto, revelando tanto a inabilidade em
lidar com a situação, quanto a dificuldade em avaliar e identificar os processos nela
envolvidos.
O projeto inicial desta pesquisa foi investigar a relação entre a adequação postural
e o desempenho das funções estomatognáticas de mastigação e de deglutição em crianças e
adolescentes com deficiência visual congênita (baixa visão ou cegueira), sem
comprometimentos associados. Essa investigação, entretanto, enfrentou um importante
 16

impedimento, uma vez que o levantamento bibliográfico (Apêndice A) realizado na literatura

da área da Fonoaudiologia e brevemente descriminado a seguir, não ofereceu subsídio teórico
algum para a realização de tal proposta.
Para o levantamento bibliográfico foram feitas buscas nas bases de dados
nacionais e internacionais, sem limitação cronológica, com palavras-chave escolhidas por
meio dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), nos idiomas português brasileiro, inglês
e espanhol, nas bases: PubMed; Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde (LILACS); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE);
Cochrane Library; Education Resources Information Center (ERIC); PsycINFO; Scientific
Electronic Library Online (SciELO); Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações
(BDTD); IngentaConnect; Biblioteca Virtual em Saúde (BVS); e Bibliografia Brasileira de
Odontologia (BBO); e nos arquivos eletrônicos das seguintes revistas: Distúrbios da
Comunicação; Revista CEFAC; Pró-Fono, Revista de Atualização Científica; Jornal da
Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia; CoDAS; Revista da Sociedade Brasileira de
Fonoaudiologia; Audiology – Communication Research.
Como estratégias de busca foram utilizados termos e linguagens pós-coordenadas,
combinando mais de um assunto no momento da busca da informação e configurando o
seguinte universo de pesquisa: deficiência visual, baixa visão, cego, sistema estomatognático,
fonoaudiologia, mastigação, deglutição, funções estomatognáticas, motricidade orofacial,
linguagem e intervenção fonoaudiológica.
Como resultado geral foram recuperados 56 artigos, 01 tese de doutorado, 04
dissertações de mestrado, 01 capítulo de livro, 02 trabalhos de conclusão de curso (TCC),
totalizando 64 recuperações, mas nenhum desses estudos se direcionava para a relação entre o
SE (funções de mastigação e deglutição) e a intervenção fonoaudiológica com crianças
deficientes visuais congênitos (baixa visão e cegueira).
Na realização desse levantamento, contudo, foram descobertos estudos voltados
para a intervenção fonoaudiológica com crianças e adolescentes deficientes visuais, surdos e
surdocegos dirigidos à aquisição de linguagem falada e escrita; distúrbios de aprendizagem;
deficiência múltipla; surdez; fala e linguagem; gerontologia e o conhecimento do trabalho
fonoaudiológico por outros profissionais. Assim, os dados encontrados também indiciam que
o campo da Fonoaudiologia mantém um trabalho restrito em relação ao deficiente visual.
Então, como decorrência da análise dos resultados obtidos no levantamento bibliográfico
realizado, conclui-se que o tratamento desse tema se revela uma importante contribuição para
novas frentes da atuação fonoaudiológica junto a sujeitos com deficiência visual.
 17

Em razão do incipiente subsídio teórico e prático da área clínica fonoaudiológica

relacionando o SE (ou as funções estomatognáticas) e deficientes visuais, foi desenvolvida,
então, uma nova proposta de estudo. A partir da demanda inicial daqueles profissionais
delimita-se a investigação para a análise e a discussão do desempenho das funções de
mastigação e de deglutição, em sujeitos portadores de deficiência visual congênita (baixa
visão e cegueira). A opção pelas funções de mastigação e de deglutição, em detrimento de
outras, deve-se à queixa daqueles profissionais (terapeutas ocupacionais e professores) e
também ao fato de que a mastigação é uma função aprendida e recrutante do complexo
orofacial como um todo, sendo também a primeira fase da deglutição e a mais importante
função do SE15.
A partir da observação dessa necessidade teórica e prática, são delineados o problema,
a tese e os objetivos desta pesquisa.

Problema e tese
Esta pesquisa inicia-se a partir do problema: Quais os conhecimentos o fonoaudiólogo
deve adquirir, para melhorar sua atuação frente às implicações da visão para o funcionamento
do sistema estomatognático?

Diante desse problema de pesquisa, a tese defendida é a de que: o fonoaudiólogo

necessita ampliar sua compreensão sobre a deficiência visual, o sistema sensorial e a
neuroplasticidade, para possibilitar a efetivação e a adequação de seus procedimentos clínicos,
conciliando os sentidos partilhados com o deficiente visual, o mais precocemente possível,
para que este se aproprie em seu corpo, como consciência corporal, de todo o SE, além do
limite determinado pela falta do feedback visual.
 18

Objetivos

Objetivo geral
Desenvolver um aporte referencial teórico para a análise e a discussão da relação
entre a deficiência visual e o sistema estomatognático (funções de mastigação e deglutição) na
prática clínica fonoaudiológica com sujeitos deficientes visuais.

Objetivos específicos
Identificar na literatura da área de Fonoaudiologia os trabalhos disponíveis sobre a
relação entre a deficiência visual e as funções estomatognáticas;
Investigar nos sujeitos que participam desta pesquisa, a partir de um método
exploratório e descritivo, de que modo as funções de mastigação e de deglutição se
estabilizam em um sistema proprioceptivo geral afetado pela deficiência visual congênita
(baixa visão ou cegueira);
Identificar elementos que podem nortear a composição de um protocolo de avaliação
de motricidade orofacial específico para deficientes visuais.
 19

Revisão de literatura

Na revisão de literatura serão abordados dois temas, sistema visual e sistema

estomatognático, cujas relações serão retomadas na análise e discussão de casos apresentados
em Método.

1 A visão e os outros sistemas perceptuais

Decorrente da análise dos resultados obtidos no levantamento bibliográfico
realizado, conclui-se que esta tese se revela uma importante contribuição para novas frentes
da atuação fonoaudiológica junto a sujeitos com deficiência visual. De tal modo, serão
descritos aspectos de relevância para a compreensão das relações entre os diferentes sistemas
sensoriais, o quanto esses sistemas incidem nas funções estomatognáticas, e ainda a
repercussão dessa compreensão para a intervenção fonoaudiológica com deficientes visuais.
A opção pelo detalhamento dos diferentes sistemas, além do visual, deve-se à preocupação de
que este estudo forneça subsídios teóricos para o campo da Fonoaudiologia ampliar seus
recursos quanto a sua atuação na área de deficiência visual.

2 O sistema estomatognático e suas relações com a visão

Será apresentado o sistema estomatognático, a partir de estudos da área da
Odontologia e da Fonoaudiologia, dando relevância para as relações entre as funções
estomatognáticas e o sistema visual que incidem no conhecimento do próprio corpo e,
portanto, podem interferir no comportamento social do sujeito deficiente visual. Considera-se
ainda que as expressões faciais mantêm estreita relação com o SE, para além de suas funções
clássicas (sucção, deglutição, mastigação, respiração e fala).
 20

Revisão de literatura 1: A visão e outros sistemas perceptuais

1.1 A visão como um acontecimento neurofisiológico

O cérebro humano é dividido em estruturas cerebrais com funções determinadas,
denominadas lobos. Devido à característica plástica cerebral, em caso de lesão, dano cerebral
ou privação de estímulos, como veremos no item “plasticidade cerebral”, as funções de um
lobo cerebral podem ser assumidas, em alguma medida, por outros lobos ou áreas cerebrais
vizinhas. De acordo com Luria16, os lobos cerebrais, em termos gerais, exercem as seguintes
funções: Lobo Frontal (elaboração do pensamento, planejamento, programação de
necessidades individuais e emoção); Lobo Parietal (processamento da sensação de dor, do
tato, da gustação, da temperatura e lógica matemática); Lobo Temporal (recobre
primariamente a audição, o reconhecimento de tons específicos, memória e emoção); Lobo
Occipital (responsável pelo sistema e processamento da informação visual) e sistema Límbico
(destinado aos aspectos do comportamento emocional, sexual e processamento da
memória)16,17,18.
De acordo com a natureza do estímulo que afeta os diferentes sentidos
interpretados neurofuncionalmente, os receptores sensoriais podem ser classificados em:
Quimiorreceptores: detectam substâncias químicas localizados na língua e no nariz (sentidos
do paladar e olfato, por exemplo); Termorreceptores: captação de estímulos de natureza
térmica, distribuídos por toda a pele e mais concentrados nas regiões da face, pés e mãos;
Mecanorreceptores: responsáveis pelos estímulos mecânicos, capazes de captar ondas sonoras
e regulares dos órgãos de equilíbrio (sistema vestibular); Fotorreceptores: recepção de
estímulos luminosos (sistema visual)19,20.
Entretanto, de acordo com o local onde os estímulos são captados no cérebro, tais
receptores se reclassificam em: Exterorreceptores: localizados na superfície corporal e
especializados na captação de estímulos ambientais, tais como a luz, o calor, o som e a
pressão atmosférica (sistemas tátil, visual, auditivo, olfativo e gustativo); Propriorreceptores:
localizados nos músculos, tendões, articulações e órgãos internos, captam estímulos oriundos
do interior do corpo; Interorreceptores: detectam as condições internas do corpo (ph,
omeostase, temperatura e composição química do sangue)19,20.
 21

Figura 1. Lobos cerebrais21

A sensação está relacionada à reação imediata dos receptores sensoriais (olhos,

ouvidos, nariz, boca, dedos, entre outros) e a estímulos básicos como luz, cor, odor e texturas,
e envolve um percurso no interior do corpo, do cérebro às extremidades sensoriais22. Trata-se
de uma reação corporal imediata a um estímulo ou excitação externa, sem que seja possível
distinguir no ato da sensação o estímulo exterior e o sentimento interior. Para Chauí 23, a
percepção, por outro lado, unifica e organiza as sensações promovendo uma síntese delas,
pois o mundo percebido é um mundo intercorporal (relações entre os corpos e as coisas). A
percepção depende do exterior, do interior, das coisas e dos sentimentos em um campo de
significações visuais, olfativas, gustativas, sonoras, motriciais, temporais e linguísticas23.
Em seus estudos iniciais sobre a sensação e a percepção visual, Luria 24 se
contrapõe à ideia de visão como um sistema receptor passivo das imagens externas,
considerando o olho humano um aparato muito complexo formado por componentes
igualmente complexos. O autor destaca que o sistema ocular tem uma parte fotossensível
(retina) e diferentes mecanismos auxiliares de caráter motor (íris e cristalino) que asseguram
na retina a chegada de raios luminosos, o foco da imagem e a defesa desse mesmo
mecanismo. Compõem ainda esse aparato o sistema muscular que guia o movimento do olho
e complicados sistemas neuronais, nos quais a retina, por si só, alista uma parte do córtex
cerebral de recepção do exterior que exerce intrincadas funções.
Luria24 ressalta o papel essencial da retina quanto a capa de células fotossensíveis
especiais, sendo os bastonetes e os cones mecanismos fotoquímicos capazes de decompor a
substância fotossensível e transformar sua energia luminosa em energia nervosa. Os
bastonetes recobrem toda a retina e asseguram a visão acromática e a visão noturna; por outro
lado, os cones, em menor número, ocupam a parte central da retina e asseguram a visão
multicolorida (cromática)17,24,25,26.
 22

O processo nervoso que nasce dos bastonetes e dos cones, sob a influência da luz,
é transmitido a um sofisticado sistema de células nervosas que formam as zonas internas da
retina. Assim, o caminho que o nervo óptico percorre envolve dendritos, axônios e células
ganglionares, dentre outros. Para Luria 24, o processo visual é comum a todos os videntes
porque recursa, com pouca variação, a mesma circuitaria neuronal; entretanto, também é
particular, visto que está intimamente relacionado com a história individual e que ver é
sempre interpretar a partir das experiências perceptivas e sociais de cada um 17,25,26.
A entrada de raios luminosos se concentra na estrutura da íris do olho que, graças
aos músculos nela situados, pode contrair e dilatar a pupila (sob luz intensa se estreita e sob
baixa luz se dilata), regulando a entrada de luz em sua câmara interna. O cristalino, por sua
vez, se constitui como lente móvel refratária aos raios luminosos e, dependendo da distância
do objeto contemplado, pode ter sua curva variada para tornar mais nítida a imagem projetada
na retina, o que ocorre através do processo de acomodação. O sistema motor dirigido ao
movimento do globo ocular permite efetuar a convergência de ambos os olhos, o que faz com
que as imagens obtidas em ambas as retinas se projetem em um ponto de convergência
(quando isso não ocorre há a visão dupla), permitindo também mudar o foco de um objeto a
outro17,24,26.
Contudo, a retina do olho e os sistemas a ela interligados, como vimos, são
mecanismos periféricos do sistema visual, onde se inicia a via óptica hierarquicamente
estruturada, que assegura tanto a chegada dos sinais recebidos aos mecanismos nervosos
centrais (codificação dos sinais ópticos) como a regulação dos movimentos oculares que
garante a orientação correta do olhar. De tal modo, as fibras nervosas emergentes dos diversos
setores da retina terminam em zona cerebrais rigorosamente dispostas no campo de projeção;
posteriormente, as excitações visuais seguem até os campos ópticos secundários nos quais
predominam os neurônios associativos complexos das segunda e terceira camadas neuronais,
e então os impulsos nervosos fracionários recebidos podem ser unificados de acordo com as
tarefas planejadas pelo sujeito24,26.
Luria24 chama a atenção para o fato de que no córtex cerebral não há um centro
óculo motor, mas centros especiais que governam o movimento do olhar (ato de fixação, de
seguimento do ponto que move, do movimento para a análise de um objeto) e orientam as leis
de percepção visual não só para indícios soltos de uma imagem, mas de figuras geométricas e
estruturas inteiras.
 23

Figura 2. Projeção de imagens dentro do olho 27

Porém, a visão, tal como a percebemos quando adultos, não está pronta por
ocasião do nascimento de uma criança. Os primeiros dezoito meses de vida é o período
evolutivo de maior importância para a visão, que se desenvolve até a idade de seis anos e
amadurece durante a primeira década de vida. Todo esse processo de desenvolvimento recebe
influência da relação entre a maturidade neurológica, o desenvolvimento das funções visuais,
a idade e experiências de vida1,2,3.
O desenvolvimento da acuidade visual, necessária para que a criança veja com
clareza objetos em diferentes distâncias, está diretamente ligado ao desenvolvimento da
acomodação visual. Nas primeiras semanas de vida a criança reage, por exemplo, ao rosto
humano, a altos contrastes como as cores branco e preto e, ainda, a formas geométricas
simples na distância entre 20 e 30 cm de seu corpo. Por volta do terceiro mês de vida a
criança passa a ter um campo visual de sessenta graus, demonstrando melhor reação às cores,
em especial ao amarelo, vermelho e laranja, chegando ao quarto mês com a capacidade de
explorar o ambiente acompanhando a movimentação de pessoas e objetos4.
Na continuidade da maturação do sistema visual, em torno dos 6 meses, a criança
já consegue fazer a fixação visual do objeto combinada com a rotação de cabeça, função que
influenciará significativamente no desenvolvimento mandibular, na lateralização mandibular e
na função mastigatória, sendo esta a função mais refinada e aprendida, exercida pelo SE4,28.
De tal modo, a realização progressiva dos movimentos de tronco e cabeça da
criança serão determinantes para o fortalecimento do tônus muscular associado ao processo de
deglutição, de mastigação e de movimentação do pescoço, repercutindo na própria postura
corporal, fechando assim um ciclo completo de interinfluência muscular e postural 9.
Entretanto, o sistema visual segue se particularizando e as informações visuais captadas pelos
dois olhos (visão binocular), responsável pela noção de distância e presente desde o
nascimento, vão se especializar até por volta dos quatro anos de idade com dependência direta
do meio ambiente a que a criança está exposta 4,29,30,31.
 24

Nesse processo, a entrada de informação sensorial influencia a realização das

atividades motoras e, ao mesmo tempo, a realização de uma ação motora influencia o modo
como a informação sensorial é obtida10,32.
O estudo desenvolvido por Gagliardo4 analisa que o desenvolvimento da
percepção visual é determinante para a manipulação de objetos pelo bebê e para a
coordenação olho-mão, que se inicia ao final do terceiro mês de vida. Ao longo do primeiro
ano de vida, a criança tem seu campo visual ampliado para cento e oitenta graus 33. Em função
disso, reage com rapidez à visão periférica; acompanha objetos que caem das mãos;
reconhece a uma distância entre 1m e 1,5m seus familiares, alimentos, brinquedos e objetos
pequenos. Sua visão se torna mais acurada e sensível à percepção dos diferentes brilhos dos
objetos. No segundo ano de vida, com a conquista da marcha por parte da criança, ocorre
grande ampliação da esfera visual e a acuidade para longe melhora também. Aos três anos,
essas habilidades encontram-se plenamente desenvolvidas interferindo marcadamente no
controle postural do tronco.
Para Costallat34,

A atenção visual relaciona-se com a aquisição de diferentes posturas,

iniciando-se com a possibilidade de manter a cabeça ereta e aprimorando-se
com a aquisição contínua do controle postural do tronco e dissociação de
cinturas, em que o controle da cabeça melhora o controle da fixação do olhar
que, consequentemente, favorece o desenvolvimento progressivo da atenção.
Por outro lado, a postura sentada e a possibilidade de rodar o tronco
modificam e ampliam o panorama visual, tornando a atenção cada vez mais
seletiva, orientando o olhar e facilitando as atividades motoras finas.

Então, nos primeiros anos de vida de uma criança, a relação entre o sistema motor
e a percepção visual se mantém mais fortemente integrada, possibilitando uma mútua
influência entre o sistema motor e a resposta ao estímulo visual. Isso é facilmente
compreendido na medida em que é a atenção visual que frequentemente motiva na criança seu
deslocamento corporal nas tentativas de se aproximar de pessoas e de alcançar, manipular,
explorar os objetos e suas possibilidades de uso35.
Assim, “[...] é no exercício de ajuste em relação ao próprio corpo e o objeto ou
pessoa de interesse da criança que a atenção visual promove o processo de desenvolvimento
da coordenação visuomotora”4.
Entretanto, a visão não está envolvida apenas no desenvolvimento visuomotor,
mas nas habilidades mentais, interferindo na construção de conceitos espaciais, na aquisição
de linguagem e nas relações psicoafetivas29,36.
 25

Para ilustrar minimamente a mudança na qualidade da visão ao longo dos

primeiros meses de vida da criança, trago a demonstração realizada por Telleri.

Figura 3. Demonstração de Teller3

A importância do sistema visual para o controle postural se relaciona

especificamente com a estabilização da oscilação corporal, que aumenta mais que o dobro
quando a informação visual não está disponível. E, nesse caso, quanto maior a precisão da
imagem na retina, maior a redução da oscilação corporal. O sistema visual atua como uma
fonte de informação sensorial que interfere positivamente no controle postural e ainda,
oferece uma referência para a verticalidade, auxiliando no processo de retificação da
postura10,31.
De acordo com Gagliardo e Nascimento31, no caso de crianças com alterações
visuais o atraso global pode ser considerado, pois a ausência visual pode influenciar
negativamente o desenvolvimento de algumas atividades motoras como o controle postural, a
mobilidade, o alcance, a preensão e a manipulação de objetos. As autoras explicam que isso
se deve ao fato de essas crianças resistirem a mudanças de posição ou se desorganizarem
diante delas. Bebês videntes e sem comprometimentos elevam a cabeça ou engatinham para
alcançar algo que lhes chama a atenção, enquanto bebês cegos permanecem imóveis por um
tempo considerável, empobrecendo suas vivências motoras, o que interfere de forma negativa
no domínio das atividades corporais.

i
Davida Young Teller (1938-2011) foi professora dos Departamentos de Psicologia e Fisiologia/Biofísica da
Universidade de Washington (EUA), pioneira no estudo científico do desenvolvimento visual infantil. Seus
estudos interferiram nas noções de escolha preferencial e de escolha forçada, na função visual psicométrica e
no desenvolvimento do Teller Acuity Cards, avaliação aplicada mundialmente em bebês e crianças pequenas.
 26

Para Rodrigues37, a falta do feedback visual compromete na criança a auto

regulação de seus movimentos, o que a impede, por vezes, de fazer o ajuste social necessário.
Esse desajuste pode repercutir em sua relação com o mundo e consigo mesma. Nesse caso, ela
pode voltar-se para o próprio corpo desenvolvendo diferentes estereotipias, denominadas no
deficiente visual, de “maneirismos”. Trata-se de movimentos compulsivos, repetitivos e
inadequados. Dentre esses, os mais encontrados são os de balançar o tronco para frente e para
trás, mover a cabeça de um lado para o outro e comprimir ou esfregar os olhos com uma ou
ambas as mãos. Comportamentos que podem ser semelhantes com os apresentados por
crianças com deficiência mental profunda ou com Transtornos do Espectro Autista.
Contudo, como já referido, ao longo do desenvolvimento infantil não é apenas a
visão que organiza na criança sua percepção do mundo externo, sua experiência, cognição e
memória, outras diferentes instâncias sensoriais envolvendo o tato, a audição, o olfato e a
gustação contribuem para isso em menor ou maior âmbito, a depender da vivência em
questão.
No próximo item são apresentados esses sistemas, bem como as inter-relações que
mantêm. É digno de nota o fato de que, segundo Lent 17, a terminologia advinda dos estudos
do campo da Neurologia identifica diferentes termos para “sistemas sensoriais”, tais como:
“modalidades sensoriais” de visão, de audição; “somestesia” (do grego, soma - corpo e
aesthesis- sensibilidade) no lugar do termo “tato”; “gustação” ou “paladar” e “olfação” ou
“olfato”. Ainda segundo o autor, para cada uma dessas modalidades sensoriais há uma forma
de energia única que se caracteriza, com exceção da somestesia.
De tal modo, no caso da visão há uma energia eletromagnética situada em uma
faixa restrita de comprimentos de ondas no espectro visível; na audição há uma energia
mecânica que se propaga em forma de som no espectro audível; na olfação e na gustação, há
uma energia ativada por substâncias químicas; na somestesia não há uma única forma de
energia, mas a combinação de diferentes tipos, ou seja, da mecânica, da térmica e da química;
portanto, ao longo deste texto, essas diferentes terminologias serão usadas de acordo com as
pesquisas consultadas.

1.2 Sistema táctil ou somestesia

A pele é o órgão de sentido mais extenso do corpo humano e, depois do cérebro, o
mais importante. O sistema somestésico é uma modalidade sensorial que recobre a habilidade
do homem em receber informações sobre as diferentes partes do seu corpo e se divide em três
submodalidades:
 27

1. Interoceptiva: envia ao cérebro sinais dos processos internos do organismo

procedentes das paredes dos intestinos, do estômago, do coração, do sistema
sanguíneo e de outros órgãos viscerais, garantindo a satisfação das necessidades
básicas do corpo humano38,39;
2. Proprioceptiva: assegura informaçoes ao cérebro sobre a posição do corpo no espaço;
3. Exteroceptiva: constitui o principal grupo de informações, pois garante “a recepção de
sinais procedentes do mundo exterior, criando a base do nosso comportamento
consciente”38, e se divide em dois grupos: de contato (quando as sensações são
provocadas por algo que atinge diretamente o órgão perceptivo correspondente); de
distância (quando as sensações provenientes do olfato, da visão e da audição são
geradas a uma certa distância).
O grupo das sensações de contato tem como submodalidade principal o tato, que
apresenta receptores especializados situados na pele e nas mucosas; neurônios primários
situados em gânglios periféricos; neurônios de segunda ordem situados no tronco encefálico
do mesmo lado do corpo em que foi tocado; neurônios de terceira ordem situados no tálamo
somestésico do lado oposto e neurônios de quarta ordem situados no giro pós-central do
córtex cerebral38,39.
Lent26 descreve dois tipos de tato: “tato fino” e “tato grosseiro”. O tato fino
(epicrítico) possibilita o reconhecimento de estímulos suaves e pequenos com grande
precisão; o tato grosseiro (protopático) apresenta uma capacidade rudimentar de
discriminação tátil.
A pele é o “órgão somestésico por excelência” 26, ou seja, embora existam
receptores sensoriais espalhados em todos os órgãos do corpo humano, é nela que se
concentram milhares de receptores sensoriais, estruturas histológicas especializadas em
detectar os diferentes estímulos que incidem sobre o organismo, denominadas “miniórgãos”.
Essas estruturas:

[...] penetram no Sistema Nervoso Central através das raízes dorsais da

medula espinhal ou através de alguns nervos cranianos diretamente no
encéfalo. Os corpos celulares que dão origem a essas fibras ficam
localizados nos gânglios espinhais e no gânglio trigêmeo: são eles os
neurônios primários do sistema somestesico 26.

Apesar da diversidade dos receptores e suas fibras, no Sistema Nervoso Central

(SNC) eles podem ser reunidos em subsistemas somestésicos diferentes, de acordo com a sua
função e organização morfológica correspondente.
 28

Figura 4. Sistema somestesico da pele40

Os mecanorreceptores são responsáveis pelas sensações mecânicas oriundas da

pele e são eles que tornam possível examinar objetos fazendo uso, por exemplo, das mãos,
para verificar características como textura, forma e peso. São também eles os responsáveis
pelas sensações agradáveis provocadas por uma brisa ou cafuné. Alguns tipos de
mecanorreceptores são encontrados na pele glabra (sem pelos) e outros na pele pilosa (com
pelos); são eles: Corpúsculos de Pacini (pressão), receptores de Merkel (tato e pressão), discos
táteis, Corpúsculo de Meissner (tato), Folículos Pilosos e Corpúsculos de Ruffini (calor). As
sensações mecânicas oriundas da pele dependem de como os diferentes receptores estão
espalhados pelo corpo e de como respondem aos estímulos19,20,41.
As pessoas cegas são capazes de aprender a utilizar a superfície dos seus dedos
para identificar as pequenas elevações pontuais que constituem a escrita Braille. Além disso,
todos nós somos capazes de aprender a identificar objetos e descrever suas formas sem o
auxílio da visão, especialmente quando usamos as mãos, uma vez que é nelas que se encontra
uma grande concentração dos mecanorreceptores, como podemos observar na figura a
seguir19,26,32.
 29

Figura 5. Localização dos receptores cutâneos e tipos de respostas42

Os termorreceptores são receptores de adaptação lenta que detectam a temperatura

da pele e se classificam em dois tipos: receptores de frio e de calor. Cada tipo de receptor
funciona em uma ampla faixa de temperatura, com alguns se sobrepondo e se ativando na
faixa de temperatura moderada como no caso de 36ºC20,26.
Outro importante receptor sensorial presente na pele são os nociceptores ii,
responsáveis pela percepção de dor proveniente do meio externo ou do próprio organismo.
Devido à importância dessa função houve, ao longo da evolução da espécie, o
desenvolvimento de todo um sistema sensorial próprio para veicular as informações
nociceptivas20,26.
Quando os receptores sensoriais estão situados abaixo da cabeça, penetram no
SNC através das raízes dorsais da medula. Se localizados na cabeça, ligam-se a fibras que
compõem alguns dos nervos cranianos, sobretudo o nervo trigêmeo (nervo craniano V), que
penetra no SNC pelo tronco encefálico. Esse nervo apresenta três grandes ramos: ramo
oftálmico (cobre o território da testa, olhos e a frente do nariz); ramo maxilar (recebe as fibras
táteis das maçãs do rosto, do lábio superior, dos dentes superiores e das cavidades nasal e
oral); ramo mandibular (cobre as têmporas e continua até o queixo, incluindo os dentes
inferiores)26.
Para dar visibilidade às áreas do corpo com maior concentração de receptores
sensoriais propõe-se a imagem do Homúnculo de Penfield, que representa um homem com
proporções distorcidas: “[...] cujo tamanho das partes do corpo tem relação com o número de

ii
Dor e nocicepção não são termos sinônimos, já que a dor é um estado subjetivo 19.
 30

neurônios que o cérebro recebe e projeta para essas partes. A grande área de representação
cortical da região orofacial demonstra a importância sensorial e motora dessa região” 43.

Figura 6. Homúnculo de Penfield44

Já a Figura 7, mostra o Homúnculo Cortical retratando a proporção maior da área

de representação cortical das regiões das mãos e orofacial em relação às demais áreas43.

Figura 7. Homúnculo cortical45

Ainda dentro do sistema somestésico, é importante descrever brevemente, nesta

tese, o que se entende pelo termo “propriocepção”, que refere a percepção de posição do
próprio corpo e o movimento de cada membro dele no espaço. A propriocepção, propriamente
dita, tem um componente consciente (consciência do corpo e de seus movimentos) e outro
inconsciente, que rege os sistemas de controle da motricidade32,43.
Como visto anteriormente, a propriocepção refere-se ao fluxo sensorial que se
origina nos receptores do corpo (situados nos músculos e tendões) e também de receptores
situados na pele (para avaliar pressão, atrito e temperatura). As informações geradas pelos
receptores musculares e articulares são conduzidas até o córtex cerebral, onde se transformam
em percepções conscientes. Essas percepções são também utilizadas para gerar respostas no
corpo segundo os ajustes motores adequados a cada situação (esforço que os músculos
imprimem sobre as articulações), tornando os movimentos corporais eficientes, adequados e
harmônicos. Essas propriocepções são associadas às informações oriundas dos sistemas
 31

vestibular e visual e permitem ao SNC investigar e agir sobre o ambiente, por exemplo, na
exploração visual24,46.
Com o objetivo de mostrar como o sistema tátil se organiza neurofuncionalmente
em caso de cegueira ou baixa visão, revela-se exemplar a história de Virgil contada por Oliver
Sacks47 iii
. Trata-se de um homem de cinquenta anos de idade, cego desde a infância,
acometido por cataratas em ambos os olhos, além de ser portador de retinite pigmentosa iv.
Aos três anos de idade, Virgil foi acometido por meningite, quando sofreu
convulsões e ficou praticamente cego, com as pernas parcialmente paralisadas. No ano
seguinte, recuperou os movimentos das pernas, mas suas retinas estavam seriamente
comprometidas. Aos seis anos de idade, as cataratas começaram a se desenvolver nos dois
olhos, cegando-o novamente. No mesmo ano, foi matriculado em uma escola para cegos onde
aprendeu a ler braille e a usar bengala como possibilidade de independência.
Aos 50 anos, foi submetido a uma cirurgia corretiva da visão e, depois disto,
encontrou muita dificuldade em se adaptar com a visão adquirida, época em que Sacks passou
a avaliá-lo e a acompanhá-lo periodicamente. A proposta de Sacks era a de compreender
como Virgil via e como seu cérebro havia se estruturado ao longo de sua vida como um
sujeito cego e, ainda, como se estruturava então, quando se tornou novamente um sujeito
vidente.
Sacks47 analisa que, quando nascemos plenos da totalidade dos sentidos, fazemos
correlações entre eles e criamos, desde o início da vida, um mundo visível de objetos,
conceitos e sentidos visuais. Um mundo que não nos é dado, mas construído incessantemente
pela própria experiência que o classifica, tornando-o memória e reconhecimento. No caso de
Virgil, suas experiências visuais da primeira infância estavam esquecidas, não havia
memórias visuais para apoiar sua percepção de mundo atual, não havia também experiências e
sentidos pré-construídos associados com a aprendizagem de ver. Sua retina e nervo óptico
estavam ativos, transmitindo impulsos, mas seu cérebro não conseguia lhes dar sentido. Ele
estava agnósico, ou seja, via, mas o que via não tinha qualquer coerência, não entendia o que
percebia visualmente.
Segundo Sacks47, a dificuldade real de Virgil advinha do fato de a percepção
simultânea de objetos em sequências de movimento não ser algo habitual para aqueles
acostumados a uma percepção sequencial através do tato. Os videntes com a totalidade dos

iii
Sacks também escreveu outro livro relacionado à cegueira: Olhar da mente, Companhia das Letras, São Paulo,
2010.
iv
Doença hereditária e progressiva que causa uma “distrofia” ou danos aos fotorreceptores da retina e do epitélio
do pigmento debaixo dos fotorreceptores, culminando em uma cegueira completa.
 32

sentidos vivem no espaço e no tempo, enquanto os cegos vivem só no tempo. Isso acontece
porque constroem seus mundos a partir de sequências de impressões (táteis, auditivas,
olfativas) e não são capazes, como as pessoas com visão, de uma percepção visual simultânea
em um acontecimento espacial e temporal, há a dificuldade de conceber uma cena visual
instantânea dependente da experiência como um todo.
Sacks47 constatou, assim, que os sistemas auditivos e táteis de Virgil eram
imprescindíveis para que ele pudesse natural e facilmente experimentar e explorar o mundo,
impossível pela visão. Na primeira condição, Virgil se mostrava hábil e autossuficiente como
um cego que havia naturalmente experimentado, apreendido e construído sua visão de mundo
com as mãos, em contraposição a tudo de antinatural que o uso da visão estava lhe impondo.
A condição de vidente exigia que renunciasse a tudo o que lhe era familiar para passar a
perceber o mundo de uma maneira inacreditavelmente difícil e estranha.

1.3 Audição
A audição é uma função que possibilita ao sujeito se constituir na linguagem e na
língua ao se filiar histórica, cultural e socialmente a uma comunidade e a(s) sua(s)
variedade(s) linguística(s); e a proteção de alerta 48,49.
Esse sistema sensorial é extremamente refinado e dependerá do funcionamento
harmônico anátomo e neurofuncional de todo o complexo auditivo para que o som seja
capturado, conduzido, recebido e decodificado pelo cérebro, para, então, o sujeito significar o
mundo. Esse percurso se inicia no pavilhão auditivo externo (orelha externa) cuja função é a
de capturar a onda sonora, conduzi-la pelo meato acústico externo até a membrana timpânica
que, por sua vez, o conduz para a orelha media26,50.
A orelha média é composta pelos ossículos que vibram na frequência da onda
capturada, transmitindo essa vibração para a janela oval. Neste ponto, as ondas chegam à
orelha interna, onde são transformadas em impulsos elétricos transmitidos pelo nervo acústico
até as áreas cerebrais para serem interpretadas50.
Na orelha interna encontram-se os canais semicirculares, o labirinto (vestíbulo) e
a cóclea, que constituem o sistema vestibular, responsável pela estabilização da imagem na
retina, ajuste postural e orientação gravitacional50.
De outro modo, essas funções também podem ser compreendidas como a de
iniciar alguns reflexos necessários para a estabilização do olhar, da cabeça e do corpo;
informar os centros nervosos sobre a velocidade da cabeça e sua posição no espaço e
transformar as forças provocadas pela aceleração da cabeça e da gravidade em um sinal
 33

biológico. Para que isso se efetue torna-se necessária a informação sobre a posição e o
movimento da cabeça, orientado pelo labirinto51.
Assim como os olhos percebem os estímulos luminosos, a cóclea percebe o
estímulo auditivo e o labirinto funciona como um sensor de posição e de movimento do corpo
no espaço. Essa informação é transmitida ao tronco cerebral, onde são estabelecidas as
conexões com os sistemas motor ocular e visual e o proprioceptivo, que indiciam a realização
e os ajustes necessários do corpo às três funções do sistema vestibular, citadas
anteriormente51.
Uma dessas funções é desempenhada pelo sistema vestibular central: trata-se de
regular a manutenção dos olhos orientados para uma determinada direção mesmo quando o
corpo se movimenta desordenada e intensamente. A função de garantir a permanência da
imagem na retina apesar do movimento do corpo é realizada por meio do Reflexo Vestíbulo-
Ocular (RVO). Esse reflexo possibilita a detecção das rotações da cabeça e imediatamente
comanda um movimento compensatório dos olhos na direção oposta 10,51.
Outra função do sistema auditivo é o Processamento Auditivo (PA). Por PA
entende-se o conjunto de processos em resposta a um estímulo acústico, iniciando-se no
sistema auditivo periférico e finalizando no sistema auditivo central, presente desde os
primeiros dias de vida da criança. O PA recobre especialmente habilidades como: fechamento
auditivo; integração e separação binaural; integração binaural; detecção sonora; localização e
lateralização sonora; discriminação auditiva e reconhecimento de padrões auditivos
temporais52.
Para Bear et al.51 as vias auditivas parecem mais complexas que as visuais devido
ao maior número de sinapses entre os órgãos sensoriais e o córtex, pois existem muito mais
vias alternativas pelos quais os sinais podem seguir de um núcleo cortical ao próximo.
Entretanto, o grau de processamento das informações nos sistemas visual e auditivo é
análogo.
 34

Figura 8. Sistema sensorial53

1.4 Gustação e olfato

O olfato e o paladar são sentidos químicos e os sistemas neurais que intermedeiam
as sensações oriundas dos sistemas gustatório e olfatório estão entre aqueles
filogeneticamente mais antigos do encéfalo que, ao detectarem substâncias químicas nas
cavidades oral e nasal, atuam em conjunto. As sensações surgem, então, pela interação de
moléculas com os receptores da olfação e gustação, impulsos que se propagam para o sistema
límbico e áreas corticais superiores. Assim, odores e gostos desencadeiam intensas respostas
emocionais ou afluxo de memórias26,54.
O paladar é uma sensação química percebida através de células específicas
chamadas “papilas gustatórias”, localizadas na língua e no palato, promovem sensações táteis
e de sabores. Entretanto, como vimos, o sabor é uma combinação de cheiros e gostos
percebido pelos sentidos gustativo e olfativo e ativados pelos quimiorreceptores. Nesse
trabalho neural e sensorial realizado em conjunto, 80% da sensação que temos quando
comemos alguma coisa é de responsabilidade do olfato. As informações olfativas, por sua
vez, são interpretadas e identificadas no córtex olfatório, armazenadas no hipocampo para
serem lembradas e enviadas ao hipotálamo para a organização de funções viscerais (procura
por alimento quando o cheiro for de comida, náuseas ou vômitos se o cheiro for de carniça,
por exemplo), ratificando dessa maneira essa experiência sensorial como aquela que desperta
memórias emocionais e comportamentais55.
Um estudo realizado por Ibarra-Soria et al.56 em colaboração com pesquisadores
especializados em olfação dos Estados Unidos, Brasil e Inglaterra, demonstrou que do tecido
 35

olfativo participam 1.200 tipos de receptores olfativos culminando em uma capacidade quase
ilimitada de sentir cheiros, enquanto do sistema visual participam apenas 3 tipos e do sistema
de gustação 49 tipos. Para os referidos pesquisadores, o ambiente no qual o indivíduo vive e
se desenvolve contribui substancialmente para modular o número de células capazes de
identificar cada cheiro, não se tratando, portanto, apenas do efeito que a experiência
individual exerce sobre a memória olfativa, mas sobre a própria construção do tecido olfativo
que produz mais células para detectar cheiros aos quais o indivíduo esteve mais exposto ao
longo da vida.

Figura 9. Olfato57

A função do paladar respalda também a seleção de alimentos específicos

consideradas a preferência do indivíduo e as necessidades metabólicas de seus tecidos
corpóreos. Por outro lado, as papilas gustatórias (da língua e do palato) informam, através dos
botões gustativos, sobre a textura, a temperatura, a ardência, a doçura e a qualidade do
alimento, sendo o gosto final um resultado da interpretação cerebral. Como se pode ver,
interfere nessa interpretação a valorização gustativa e olfativa construída socialmente, daí o
estranhamento diante de comidas muito diferentes (cheiro, textura e sabor) daquelas que
aprendemos a apreciar58.
A maioria dos botões gustativos localiza-se nas papilas da língua, enquanto
outros, em menor quantidade, situam-se no palato mole (superfície da epiglote voltada para a
laringe). Esses botões se alteram com a idade do indivíduo e as papilas gustativas atingem
seu clímax de desenvolvimento na puberdade, começando a se atrofiar na mulher entre 40-45
anos e no homem por volta dos 50 anos. Em relação à olfação, a capacidade regenerativa do
epitélio olfatório declina com a idade, mas a alteração da sensibilidade olfativa se relaciona
 36

mais com a degeneração das células nervosas centrais, do que com as modificações
periféricas do aparelho olfatório59.
Entretanto, sendo a qualidade e a intensidade da percepção olfatória dependentes
do estado anatômico e funcional do epitélio nasal e dos sistemas nervosos central e periférico,
quadros de rinites e resfriados prolongados podem causar hiposmia, ou seja, perda moderada
da sensibilidade olfativa, quando o aroma do alimento não alcança o epitélio olfatório,
prejudicando no cérebro a interpretação gustativa 60. Nesse caso, experimenta-se, quando em
estado de gripe, a perda do sabor do alimento.
Além da olfação e da gustação existe um sentido intermediário que envolve
terminações livres situadas nas mucosas faciais, a somestesia química, capaz de detectar
substâncias irritantes e poluentes, gerando percepções de ardência ou dor que disparam
reflexos de expulsão (vômito e tosse)17.

1.5 Plasticidade cerebral

Arantes61 descreve o cérebro humano como um aparato de aproximadamente 100
bilhões de neurônios, e cada um deles pode chegar a participar de cerca de 10 mil conexões
com outros neurônios, o que faz desse órgão o objeto mais sofisticado em estudo pela ciência
contemporânea. O autor identifica a neuroplasticidade como a capacidade que o cérebro tem
de reorganizar seus caminhos sinápticos em resposta a novos estímulos sensoriais, a novas
informações, a mudanças nos parâmetros ambientais ou danos em sua estrutura, sem que seja
possível, entretanto, prever com exatidão a conformação de novos possíveis percursos
neuronais. Dependendo da tarefa, uma informação sensorial torna-se mais preponderante do
que outras10.
Rangel et al.62 completam a definição de plasticidade neural como a possibilidade
de reorganização do sistema nervoso (córtex cerebral), durante o desenvolvimento e na fase
adulta, em resposta à aprendizagem e a mudanças compensatórias após lesão cerebral. Com a
proposta de discutir a reorganização do córtex cerebral em pessoas cegas, considerando a
premissa (que vale tanto para videntes quanto para cegos) de que o cérebro lida com mais de
duas informações sensoriais ao mesmo tempo, os autores, a partir de diferentes estudos,
afirmam que há participação do córtex visual em tarefas táteis de discriminação tanto em
cegos congênitos ou precoces (antes dos 16 anos) como em cegos tardios.
 37

Essa capacidade cerebral é por eles denominada “ativação metamodal” ou

“multimodal”v, relacionando a ativação do córtex occipital (responsável pelo controle da visão
e processamento visual) em uma função cognitiva semântica; a ativação de substituição
sensorial de um estímulo visual por um estímulo sonoro (relação visuoauditiva); a ativação
de uma organização metamodal de regiões específicas no processamento de certos tipos de
informação, independentemente da entrada sensorial (por exemplo, os estímulos táteis ou
auditivos são processados na área da visão); e, ainda, a ativação simultânea de uma
modalidade sensorial de maneira integrada e unificada, sem descontinuidade aparente,
otimizando a detecção e o reconhecimento de objetos e também a resposta a estes.
De acordo com esses preceitos funcionais, os deficientes visuais (ou outros)
podem se tornar capazes de reorganizar todo o cérebro, desenvolvendo meios alternativos
para atingir uma meta. Ou seja, nenhum dos processos mentais deve ser considerado isolado
ou indivisível, ou tido como uma “função” exclusiva de um grupo celular específico ou de
uma área localizada no cérebro16 vi.
Um exemplo disso é o relato, em 2006, do cego M.A.Q.63:

Se eu for fazer uma audiometria, uma medida cientifica, não vou escutar
mais do que outras pessoas. Eu posso até ter um déficit auditivo, mas a
questão é que minha atenção está ligada na minha audição, porque é uma
questão de sobrevivência. Eu enxergo através do meu ouvir, através do meu
tato, através do meu olfato, através do meu paladar.

Topczewski64 reconhece o funcionamento plástico do cérebro possibilitando que,

em certas ocasiões, funções de uma área cerebral sejam compensadas por outras. Entretanto,
chama a atenção para a ideia mítica de que o desenvolvimento dessas outras funções aconteça
automaticamente. Para o autor, não é porque uma criança possui deficiência visual que terá
um ouvido mais apurado ou o tato excelente; para que isso aconteça é necessário que seja
levada a desenvolver essas habilidades neurofuncionais. A educação orientada, por exemplo,
é um facilitador para a reorganização de processos neurais, a qual não acontece fora de
experiências proprioceptivas envolvendo o corpo em diferentes atividades também dirigidas.
Nesse caso, de fato, a audição, o tato, o olfato e a gustação fornecem diferentes percepções
v
A proposta do cérebro como sistema multimodal tem correlato teórico com as concepções de Luria 16, segundo
as quais as funções mentais resultam da ação coordenada de várias regiões corticais e subcorticais, integradas.
Essa noção se contrapõe à ideia de sistemas distribuídos e estruturados de acordo com as modalidades sensoriais
que processam, ou seja, sistemas unimodais exclusivos65.
vi
Está na base do conceito de plasticidade a contraposição entre a visão da corrente Localizacionista (século XX)
que define para o cérebro funções determinadas para regiões cerebrais especificas, em detrimento de uma visão
cerebral holística que respeita a função de cada área cerebral, mas concebe a neurodinâmica cerebral como um
todo indivisível66.
 38

particulares de cada um desses sentidos e colaboram na percepção de outros mais gerais

relacionados com o reconhecimento do ambiente, o posicionamento do corpo no espaço, a
distância de objetos ou obstáculos, etc.
Na perspectiva educacional da pedagoga Hsu Yun Min67, assim como na criança
vidente, as crianças cegas também partem do concreto para o abstrato, e a técnica principal e
estruturante do ponto de vista cognitivo e neurofuncional é o conhecimento do próprio corpo.
Partilhando dessa mesma opinião, a psicopedagoga Sônia Salomon68 observa que enxergar
permite o desenvolvimento motor, pois a criança começa a ajustar a postura por conta do que
vê ao olhar para a mãe, ao procurar objetos, quando ouve um som e direciona a cabeça em
busca da fonte do ruído. Para ela, esse conjunto de atitudes encaminha o normal
posicionamento de partes do corpo, especialmente da coluna e do pescoço, mas a criança que
não tem visão tende a ficar muito rígida, como um bloco, o que desestimula outros
movimentos, tornando primordial ensiná-la a usar o corpo.
O estudo de Vygotsky69 sobre crianças fisicamente deficientes condena a ideia de
que acontece uma compensação biológica do tato e da audição em função da cegueira,
centralizando a importância da linguagem como um processo simbólico de compensação
social na superação das limitações experimentadas pela impossibilidade da experiência visual.
É questionável, portanto, a ideia - praticada na educação como intervenção na deficiência
visual - de que 80% de nosso conhecimento se baseia na visão 70,71,72. Ainda que se reconheça
o processo receptivo dos órgãos sensoriais como vias de acesso ao mundo, o conhecimento
não se limita à recepção, mas é consequência de um processo de apropriação que acontece em
meio às relações sociais.
A opção por esse recorte educacional na relação com a neuroplasticidade tem por
objetivo refletir sobre o fato de que o cérebro se reorganiza por diferentes caminhos neurais,
os quais não acontecem independentemente da experiência de vida do sujeito em questão; ao
contrário, a educação e a orientação terapêutica dirigida interferem fortemente nisso. Observa-
se ao longo do que foi exposto que a rigidez corporal do cego, especialmente em relação à
face, ao pescoço e às condutas sociais gestuais, é frequentemente referida. Sabe-se também
que o desenvolvimento motor e a capacidade de comunicação podem estar prejudicados na
criança com deficiência visual, porque gestos e condutas sociais são aprendidos desde o
nascimento pelo feedback visual, o que ratifica a intervenção precoce junto a essas crianças.
É nesse sentido que Vygotsky69 defende que a vivência da cegueira não é como a
do vidente de olhos tapados. O cego de nascença percebe o mundo de forma diferente e só
experimenta a cegueira como deficiência por meio de interações sociais que lhe mostram isso.
 39

O que não quer dizer que a percepção do cego seja melhor ou pior; a questão está na diferente
organização sensorial e neurofuncional de cegos e videntes.
A referência à importância da educação e da orientação terapêutica dirigida aos
deficientes visuais considera, que tais condições estão atreladas às políticas públicas dirigidas
a essa população, e esse tema está desenvolvido no item que segue.

1.6 Cegueira e deficiência visual no Brasil

A ausência total ou parcial da visão na infância pode interferir no
desenvolvimento psicomotor cognitivo, social; no desenvolvimento linguístico da criança e na
independência do indivíduo30,31,36,73,74.
Com o objetivo de reunir informações e orientar os profissionais da área, a
Sociedade Brasileira de Oftalmologia divulgou, em 2015, um estudo, sob forma de cartilha,
intitulado As condições de saúde ocular no Brasil. Salientando a escassez de dados
encontrados, o que já havia sido antecipado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE)75, o estudo traça um panorama da saúde ocular do idoso e da criança, delimitando
projeções representativas para a área até a década de 203076.
No referido estudo consta que o declínio da fecundidade e o aumento da
longevidade da população brasileira performam um padrão etário cada vez mais envelhecido,
implicando a demanda de avaliações permanentes de políticas sociais voltadas para essa
população, inclusive do ponto de vista oftalmológico. Além disso, estabelece uma relação
mundial entre o nível de desenvolvimento socioeconômico de um país e as condições de
saúde ocular, e situa o Brasil, segundo dados da Agência Internacional da Prevenção à
Cegueira (IAPB), como um país em desenvolvimento que apresenta alto índice de crianças
cegas por doenças oculares que poderiam ter sido evitadas ou tratadas precocemente76.
Um dos motivos para tal ocorrência é a baixa prevenção de doenças visuais na
primeira infância (0-3 anos). Uma possibilidade simples na detecção de diferentes alterações
visuais é a aplicação do Teste do Reflexo Vermelho (TRV ou Teste do Olhinho) realizado em
recém-nascidos ainda na maternidade e, pelo menos, duas a três vezes ao ano, nos três
primeiros anos de vida. Apesar de a realização desse teste ser norma do serviço público em
todo o país, na prática ainda não tem alcance nacional77.
O TRV é uma ferramenta de rastreamento de alterações na transparência dos
meios oculares, tais como: catarata (alteração da transparência do cristalino), glaucoma
(alteração da transparência da córnea), toxoplasmose (alteração da transparência do vítreo por
inflamação), retinoblastoma (alteração da transparência do vítreo pelo tumor intraocular) 77.
 40

Além desse instrumento de avaliação, é possível encontrar no panorama da saúde

ocular brasileira outros protocolos avaliativos, dentre eles, o método de Avaliação da conduta
visual de lactentes. Trata-se de um instrumento formulado por Gagliardo4,30, composto de um
roteiro de avaliação que permite detectar de modo simples e com material de baixo custo as
alterações do comportamento visual nos três primeiros meses de vida. Possíveis desvios
encontrados serão úteis para o diagnóstico de alterações visuais, bem como de outros
transtornos do neurodesenvolvimento infantil.
De acordo com Kara-José et al.78, a triagem de problemas oftalmológicos deveria
se estender entre 0 e 6 anos, quando se completa o desenvolvimento visual, sendo possível
detectar os erros de refração não corrigidos, principal causa de deficiência visual entre as
crianças brasileiras, principalmente os casos de ametropias vii e de ambliopia (olho
preguiçoso).
A pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde 77 brasileiro junto a escolas
especiais para cegos ou deficientes, divulgada em 2013, indicou as seguintes causas mais
frequentes de alterações visuais naquela população: retinocoroidite por toxoplasmose, catarata
infantil, glaucoma congênito, retinopatia da prematuridade, alterações do nervo óptico e
deficiência visual de origem cortical.
Para Alves et al.2, 90% dos casos de cegueira ocorrem nas áreas pobres do mundo;
60% delas são evitáveis; 40% têm conotação genética (hereditárias); 25% têm causa
infecciosa e 20% das cegueiras já instaladas são recuperáveis. Não há estudos populacionais
no Brasil que demonstrem a prevalência e causas de deficiência visual. A preocupação com a
falta de estudos estatísticos quanto à ocorrência de alterações visuais e sua prevenção motivou
a iniciativa da Sexagésima Quinta Assembleia Mundial da Saúde, realizada em 2011, em
desenvolver um projeto de plano de ação para a prevenção da deficiência visual evitável em
todo o país. O projeto aprovado com o nome de Rumo à saúde ocular universal: um plano de
ação global 2014-2019 ainda não disponibiliza dados atualizados sobre as regiões em que foi
aplicado e a prevenção realizada.
Em relação à primeira infância, as principais causas da cegueira e da deficiência
visual são classificadas em cinco categorias: hereditárias (distrofia retiniana, catarata, aniridia,
albinismo, entre outras); infância (deficiência da vitamina A, sarampo, meningite, trauma,
entre outras); Perinatal (retinopatia da prematuridade, oftalmia neonatal, cortical, entre
outras); Intrauterina (herpes, rubéola, toxoplasmose, sífilis; exposição a drogas ilícitas, uso de

vii
Ametropias: miopia, hipermetropia e astigmatismo são erros refrativos, ou seja, erros na capacidade que o
olho tem de refratar a luz e focar os raios luminosos na retina.
 41

medicamentos como talidomida, misoprostol, benzodiazepínicos, entre outras) e

77,79
Desconhecida (anomalias, início desconhecido) .
Além das ações planejadas pelo Conselho de Oftalmologia do Brasil e pela
Sociedade Brasileira de Oftalmologia, o Ministério da Saúde mantém ainda as Diretrizes de
Atenção à Saúde Ocular na Infância visando a detecção e intervenção precoce de deficiência
visuais, versão atualizada, em 2013. O referido plano apoia-se no manual de Classificação
Internacional de Doenças (CID-10) quanto a referência de baixa visão (ou visão subnormal) e
cegueira. Considera-se baixa visão ou visão subnormal quando o valor da acuidade visual
corrigida no melhor olho é menor que 0,3 e maior ou igual a 0,05, ou quando seu campo
visual é menor que 20º no melhor olho com a melhor correção óptica. Em relação à cegueira
esses valores se encontram abaixo de 0,05 ou o campo visual menor que 10º graus80.
O International Council of Ophthalmology (ICO) estabeleceu, desde 2003, o
seguinte critério classificatório mundial revisto e aprovado pela Organização Mundial de
Saúde para as Categorias de Deficiência Visual:
Quadro 1. Critério classificatório mundial revisto e aprovado pela Organização Mundial de Saúde, para as
Categorias de Deficiência Visual80
– Visão normal ≥0,8
– Perda visual leve <0,8 a ≥0,3
– Perda visual moderada <0,3 a ≥0,125
– Perda visual severa <0,125 a ≥0,05
– Perda visual profunda <0,05 a ≥0,02
– Perda visual próxima à cegueira <0,02 a ≥SPL
– Perda total de visão (cegueira total) SPL
– Baixa visão <0,3 a ≥0,05
– Cegueira <0,05 incluindo SPL

Acompanha esse critério a recomendação de uso das seguintes terminologias

(ICO, 2003): Cegueira: termo que refere perda total da visão e/ou quando o indivíduo
necessita de auxílios especiais para substituir suas habilidades visuais; Baixa Visão: refere
graus maiores de perda visual e o indivíduo faz uso de auxílios ópticos; Incapacidade Visual:
retrata a condição de perda das funções visuais (perda da acuidade visual, do campo visual,
entre outros).
Quanto à incidência de cegos ou de pessoas de baixa visão no Brasil, apesar da
falta de estudos estatísticos para essa identificação, o Ministério da Saúde 77 lida com a
prevalência de 112 cegos para cada milhão de população e estima que o número de pessoas
com baixa visão equivaleria a três vezes o número de cegos por milhão. Dentre os casos de
deficiência visual em escolares, a estimativa é de 12 milhões de crianças entre 5 e 15 anos,
 42

sendo os erros refrativos não corrigidos as maiores causas. Devido à alta possibilidade de
resolução dessas alterações quando identificadas precocemente, tal ocorrência passou a ser
considerada um problema de saúde pública. Colabora para esse quadro a falta de treinamento
de profissionais na atuação e realização de triagens envolvendo a visão.
 43

Revisão de literatura 2: O sistema estomatognático e suas relações com a visão

Devido a sua complexidade estrutural e funcional, o sistema estomatognático foi

tema de uma vasta gama de estudos desenvolvidos ao longo das duas últimas décadas. Esses
estudos, oriundos das áreas da Odontologia, da Pediatria, da Neurofisiologia e da própria
Fonoaudiologia, associam-se na confluência de questões envolvendo o SE, as funções e
órgãos que o compõem. O recorte teórico estabelecido para este trabalho recobre estudos da
área da Odontologia e da Fonoaudiologia como base para a análise do corpus de sujeitos com
deficiência visual e questões estomatognáticas a ser apresentada em Metodologia.
Esta revisão objetiva mostrar que as funções estomatognáticas e o sistema visual
mantêm importantes relações no conhecimento do próprio corpo, podendo interferir no
comportamento social do sujeito deficiente visual. Ademais, considerando que as expressões
faciais mantêm estreita relação com o SE, para além de suas funções clássicas, motivo pelo
qual esse item também será apresentado.

2.1 O sistema estomatognático

A expressão sistema estomatognático deriva do grego na junção das palavras
estomatognosia, que refere a boca como ponto de partida da percepção sensitiva oral, e da
palavra estomatoponia, cujo significado relaciona o funcionamento neurofuncional de
intervenção e controle do trabalho exercido pelas estruturas orais. Por outro lado, a palavra
estomatognático, em sua composição, refere também estoma como “boca” e gnatus como
“mandíbula”, delimitando o eixo central da ação do sistema. Tal sistema se constituí por
estruturas passivas ou estáticas que se caracterizam por não gastarem energia na realização de
funções estomatognáticas específicas, como será descrito adiante81.
Douglas11,58,81 identifica o SE como um conjunto de estruturas orais que
desenvolvem funções comuns, tendo como característica constante a participação da
mandíbula, totalmente integrada a uma rede muscular do complexo orofacial. Diferentes
tecidos e órgãos compõem esse sistema: músculos, ossos, dentes, articulações, glândulas,
mucosas e o aporte neurovascular correspondente. Em geral, como já mencionado, esse
sistema exerce dois tipos de funções:
1. Estomatognósticas: funções informativas ou sensitivas (exteroceptiva, interoceptiva,
proprioceptiva e visceroceptiva);
2. Estomatopônicas: funções motoras ou efetuadoras que recobrem a sucção,
deglutição, mastigação, respiração e fonoarticulação.
 44

Detalhando as estruturas que constituem o SE, temos: mandíbula, osso hióide,

maxilares superiores, base craniana, coluna cervical, articulações temporomandibulares
(direita e esquerda), articulações vertebrais cervicais viii, dentes, área oclusal, periodonto,
mucosa oral, aponeurosesix e ligamentos. Além dessas, o SE também é formado por estruturas
dinâmicas ou ativas representadas por nervos motores e sensitivos (que no exercício das
funções estomatognáticas gastam energia) e, ainda, por músculos (que mobilizam as partes
estáticas como a mandíbula e o osso hioide).
Os estudos desenvolvidos por Castillo Morales82, Douglas e Oncins83 e
Macedo84,85 referem que a caixa craniana se equilibra sobre duas articulações: as articulações
temporomandibulares (articulação par) e a articulação atlanto-occipital (do crânio com a
coluna cervical). Por articulações temporomandibulares, responsáveis pela mais destacada
função da boca, entende-se o movimento envolvendo os côndilos mandibulares, contra toda
extensão dos ossos temporais direito e esquerdo, conhecidas como fossas articulares e,
principalmente, os limites anteriores dessas fossas, os tubérculos articulares. Trata-se de uma
articulação dupla que dá características e limitações à cinemática mandibular (movimentos
nos sentidos anteroposteriores e laterais).
Assim, a articulação do crânio com a coluna cervical ocorre quando o crânio se
apoia sobre a coluna e é por ela movimentado. A mudança de posição da cabeça deflagrada
pela contração dos músculos cervicais altera, consequentemente, a posição mandibular x. De
modo inverso quando ocorrer uma má postura mandibular a posição da cabeça, do pescoço e
dos ombros se alteram86.
Por outro lado, no crânio encontram-se elementos móveis, como a mandíbula e o
osso hióide, que se adaptam aos seus próprios movimentos. A mandíbula e o hióide, por sua
vez, estão diretamente ligados por feixes musculares à escápula, à clavícula e, indiretamente,
ao cíngulo do membro inferior (cintura pélvica), cujos movimentos e posturas também os
influenciam. Topograficamente o osso hióide encontra-se fora do complexo craniano, mas
ações musculares o recrutam na movimentação mandibular, caracterizando-o como
fundamental na execução das funções estomatognáticas. Assim, o esquema de Brodie 87
(1950), modificado por Castillo Morales82, reclassifica o osso hióide como um elemento do
crânio.

viii
A coluna vertebral se compõe de 33 vértebras classificadas como: cervicais (7); torácicas (12), lombares (5),
sacrais (5 fundidas), coccígeas (4 ou 5 fundidas). Dentre essas, a coluna cervical é a mais móvel e se destaca por
facilitar a rotação do pescoço88.
ix
Membrana que reveste o músculo.
x
O desenvolvimento corporal da criança e, por consequência, a estabilização da cabeça pode repercutir no
controle mandibular89.
 45

Figura 10. Esquema de Brodie modificado por Castillo Morales90

Ainda para Castillo Morales82, o complexo orofacial conta, por um lado, com
músculos grandes envolvidos: na movimentação da cabeça (externocleidomastóideo, esplênio
da cabeça, oblíquo inferior da cabeça, esplênio do pescoço, retroposterior maior da cabeça);
na flexão da cabeça (retroanterior da cabeça, longo da cabeça, externocleidomastóideo); na
flexão lateral da cabeça (retrolateral da cabeça, escaleno anterior, escaleno posterior); na
extensão da cabeça (retro posterior maior da cabeça, retro posterior menor da cabeça e
oblíquo superior da cabeça). E, por outro lado, com músculos pequenos envolvidos com a
área da face que se subdividem em dez regiões:
1. Região da Cabeça: músculos que se originam na cabeça com inserção na face:
occiptofrontal, temporoparietal;
2. Região orbital: orbicular dos olhos, corrugador do supercílio;
3. Região nasal: prócero e nasal;
4. Região oral: orbicular da boca, levantador do lábio superior, levantador do ângulo
da boca, zigomático maior, zigomático menor, bucinador, risório, abaixador do ângulo da
boca, abaixador do lábio inferior, do mento e platisma;
5. Região da mandíbula: músculos mastigatórios (temporal, masseter, pterigóideo
medial, pterigóideo lateral);
6. Região do mecanismo bucinador: orbicular da boca, bucinador, constritor superior
da faringe;
7. Região do hióide:
7.a: supra-hióideos: digástrico, estilo-hióideo, milo-hióideo, gênio-hióideo;
7.b: infra-hióideos: esterno-hióideo, omo-hióideo, esternotireóideo, tíreo-
hióideo;
 46

8. Região da língua:
8.a: músculos intrínsecos: longitudinal superior, longitudinal inferior,
transverso da língua, vertical da língua;
8.b: músculos extrínsecos: genioglosso, hioglosso, estiloglosso, palatoglosso,
condroglosso (este último não unânime entre os anatomistas);
9. Região do palato e fauces (tensor do véu palatino, levantador do véu palatino, da
úvula, palatoglosso, palatofaríngeo);
10. Região da faringe:
10.a: músculos extrínsecos: constrictor superior da faringe, constrictor médio
da faringe, constrictor inferior da faringe;
10.b: músculos intrínsecos: estilofaríngeo, palatofaríngeo, salpingofaringeo 82.

Figura 11. Músculos da cabeça91

Estruturalmente, os músculos grandes desempenham um importante papel voltado

para o movimento, enquanto os músculos pequenos funcionam como pequenas alavancas em
um trabalho conjunto que reflete em estruturas mais distantes da face. Dessa forma, as
funções do SE mantêm relação direta com a postura de cabeça e o cíngulo do membro
 47

superior (cintura escapular) que, por sua vez, sustentam estreita relação com o cíngulo do
membro inferior (cintura pélvica) e os pés. Entretanto, para que o SE desempenhe
fluentemente suas funções é necessário que toda a cadeia muscular esteja íntegra 5,84,85.
Entre os elementos que determinam a integridade da cadeia muscular e, como
consequência, a manutenção do equilíbrio postural, encontram-se as informações sensoriais
transformadas em impulsos vestibulares, visuais e proprioceptivos. Esses impulsos, acionados
por estruturas neurais, resultam em resposta motora organizada que reflexamente
restabelecem continuamente o alinhamento postural. Destaca-se o papel da via óptica como
uma base de dados para reconhecimento e localização dos objetos e como um calibrador para
a via vestibular, que responde transformando as informações visuais em controle postural 81.
Para Douglas81, a boca é uma estrutura periférica do SE e em sua relação com o
sistema nervoso exerce função somatossensorial, ou seja, possui uma vasta e variada
quantidade de receptores que captam diferentes informações envolvendo, por exemplo, os
sons da fala, a temperatura, o gosto e a imagem proprioceptiva dos alimentos. Além disso, o
SNC controla a função muscular e glandular oral, formando, assim, um sistema recíproco de
aferências e eferênciasxi pelos quais a boca requer uma complexa e vasta dinâmica funcional
do sistema nervoso, maior que aquele exigido pelo sistema visual.
Seguindo ainda com Douglas81, é a mucosa oral a responsável pelo
reconhecimento de estímulos aplicados à cavidade oral, por meio de receptores
(exteroreceptores) sensíveis à modificação de diversos parâmetros, diferentes entre si e
relacionados ao agente estimulador. O corpúsculo ou botão gustativo, conforme mencionado
anteriormente, é uma estrutura localizada, em sua maior parte, nas papilas gustativas da
mucosa dorsal da língua, disparando a sensação de gosto ou paladar.
Contudo, outros receptores localizados na superfície da mucosa oral são
responsáveis por estímulos térmicos (Corpúsculo de Ruffini e Corpúsculo de Krause,
receptores de calor e de frio); mecânicos (corpúsculos de Meissner, receptores de estiramento,
pressão superficial, pressão profunda, vibração, distensão, entre outros) e químicos
(corpúsculos de Pacini, sensação de dor). Desse modo, os receptores da mucosa oral
desempenham um papel fundamental no reconhecimento do ambiente intraoral, similar aos
receptores cutâneos.

xi
Sistema Aferente: leva impulso nervoso do receptor periférico para o SNC; Sistema Eferente: leva aos
músculos estriados esqueléticos os comandos do SNC.
 48

2.2 Funções estomatognáticas

Embora tenha reportado anteriormente os dois tipos de funções do SE, as
estomatognósticas (recepção e sensação) e as estomatopônicas (motoras ou efetuadoras), esta
pesquisa se atém mais especificamente a essas funções, denominando-as “funções
estomatognáticas”. Essa decisão baseia-se no uso recorrente dessa terminologia na área da
Fonoaudiologia, quando estudamos as funções de sucção, deglutição, mastigação,
fonoarticulação e respiração, apresentadas a seguir.

2.2.1 Sucção
A sucção é uma função primária do SE e demanda o trabalho neuromuscular das
estruturas orofaciais, presentes em todas as outras funções desse mesmo sistema. É o
aleitamento materno, por meio da sucção e do aparato neurofuncional correspondente, que
proporciona a estimulação da tonicidade muscular, o desenvolvimento das Articulações
Temporomandibulares (ATMs) e, consequentemente, o amadurecimento oral que promoverá
o espaço para a erupção dos dentes como preparação para a mastigação 92.
Brazelton93 identifica que nos primeiros instantes, após o nascimento, pode-se
observar no bebê uma diversidade de comportamentos como: mão na boca, sucção de mão,
expressões faciais, soluço, espirro, bocejo, movimentos de espreguiçar, de sobressalto e
tremor, comportamentos ancorados à vida intrauterina da criança e sustentados por sistemas
reflexos neurofuncionais.
Estudos voltados para o desenvolvimento fetal, reunidos por Medeiros 92,
focalizam pré-requisitos que se associarão à integração sensório-motora infantil,
estabelecendo, em função disso, uma relação entre a presença de movimentos orais e a idade
gestacional aproximada: movimento de abertura de boca (nona semana); movimentos iniciais
de deglutição (11ª semana); reflexos orais e movimentos labiais (12ª/13ª semana);
movimentos iniciais de sucção (17ª à 24ª semana); coordenação de movimentação mão - face
(17ª à 20ª semana); aperfeiçoamento de sucção e de deglutição (24ª semana); movimentos
respiratórios iniciais (25ª à 27ª semana); coordenação de deglutição e respiração (34ª/35ª
semana).
Vale ressaltar a importância do reflexo impulso distal presente na vida
intrauterina. Tessitore94, baseando-se em Castillo Morales82, analisa:

O feto começa a empurrar a parede uterina e esta ação de empurrar por meio
do apoio plantar dos pés, chamou-se de Impulso Distal de pés. Esta ação tem
 49

como reação o retorno do impulso, que chega à cabeça, leva-a em extensão e

a boca se abre. Quando estendida, a cabeça toca a parede do útero que por
resistência desencadeia outro impulso, agora impulso distal de cabeça, e a
leva então em flexão. Quando fletida o mento encontra o tórax, a boca se
fecha e o feto deglute o líquido amniótico. Assim, Dr. Castillo Morales
interpreta o início da relação entre impulso de pés, cabeça e complexo
orofacial94.

Seguindo ainda com Tessitore94 xii

, o impulso distal gera uma organização
corporal que unifica pela dinâmica de forças (motricidade) o sistema locomotor da cabeça às
mãos. A autora retoma de Castillo Morales82 a correlação entre a mobilidade do complexo
orofacial e o corpo, para chamar atenção, na prática fonoaudiológica, de importantes relações
oriundas dessa organização corporal, dentre elas:
(i) a adequação postural corporal com repercussão nas funções estomatognáticas;
(ii) os receptores sensíveis à pressão em diversas partes dos pés provocam uma reação
postural global;
(iii) o processo de alimentação depende do equilíbrio entre o sistema corporal e a
coordenação pneumofônica;
(iv) a postura corporal de contenção dos pés pode facilitar o uso do impulso distal feito
pela criança, o que influenciará na diminuição do estresse, na melhora da coordenação
respiração-deglutição e no favorecimento da sucção.
Então, após o nascimento, ao final do primeiro semestre, quando o bebê começa a
levar intencionalmente as mãos à boca, está em jogo a participação da estimulação
orofaríngea ocasionada, inicialmente, pelo sistema de alimentação e anteriormente pelas
experiências intra-útero. A coordenação mão-boca, para além do caráter fisiológico, é
fundamental para a exploração cognitiva e afetiva na manipulação de objetos no mundo,
anunciando o início rudimentar de um sistema sensório-motor integrado.
Por ocasião do nascimento do bebê encontram-se presentes, além do reflexo de
sucção, os reflexos dos pontos cardeais dos lábios (lateral direita e esquerda, superior e
inferior), de mordida, de vômito e de tosse como proteção das vias aéreas e do pulmão. A
coordenação entre sucção-deglutição-respiração nasal começa a acontecer nas sequências de
duas ou mais sucções e, em torno dos quatro meses de idade, os reflexos de procura e de
mordida começam a ser inibidos, enquanto o de sucção torna-se volitivo, a depender da
experiência da criança92.

xii
Tessitore é pioneira no campo da Fonoaudiologia quanto ao desenvolvimento de estudos que contemplam a
relação postura corporal e funções estomatognáticas.
 50

Conta para isso o fato de a sucção ser um ato reflexo, mas a extração do leite do
peito, por ser um comportamento aprendido, exige do bebê recursos orofaciais como a
propriocepção labial, a preensão e força labial, a movimentação de língua (abaixamento,
elevação, retroação para a região da orofaringe), a movimentação de mandíbula (abaixamento,
anteriorização - protusão, elevação, retrusão), que influenciam o desenvolvimento das
articulações temporomandibulares95.
O estudo desenvolvido por Navarro46 se apoia em Desjardins96 para pôr em
relevância a importância do ritmo no desenvolvimento do sistema sensorial e perceptual da
criança. A autora ressalta que o olhar do bebê se volta para o que está em movimento e não
para o que se encontra parado, fixo. Durante a amamentação o bebê dirige seu olhar à face da
mãe enquanto experimenta movimentos ritmados da sucção, por exemplo. Desse modo, para
Desjardins96, o movimento é a essência da percepção e fruto de uma harmonização
progressiva das interações entre a mãe e o bebê que envolvem pelo menos três polos
perceptivos: o tato, o olfato e a gustação. Nesse processo, os ritmos de cada uma das
modalidades perceptivas são coordenados pelo ritmo da sucção.
Neste subitem foi privilegiada a passagem do reflexo de sucção para um
comportamento de controle voluntário que assim permanece ao longo da vida. Sabe-se,
porém, que a sucção pode se transformar, na criança e no adulto, em comportamentos
deletérios (sucção digital, uso de chupeta, sucção de lábios, sucção de língua, onicofagia) que
trazem prejuízos para o complexo orofacial.

2.2.2 Deglutição
Para Tanigute97, a deglutição em sua fase inicial é denominada “deglutição
infantil ou visceral” e dependerá das experiências da criança com diferentes consistências
alimentares para amadurecer neurofisiologicamente. A hierarquia da oferta alimentar (líquido,
pastoso e sólido) é que promoverá o equilíbrio harmônico das estruturas estomatognáticas
envolvidas. As características do padrão infantil de deglutição são: posicionamento da língua
entre as gengivas, contração de musculatura facial para estabilizar a mandíbula e a deglutição
guiada pela relação sensorial entre lábios e língua. O surgimento dos primeiros molares
decíduos possibilitará os movimentos da mastigação beneficiados agora pelo ganho de altura
vertical da boca e os movimentos de translação e rotação da mandíbula, fazendo com que a
criança entre no processo de deglutição madura.
De acordo com Yamada et. al.98, a deglutição ou ato de engolir é uma função
presente desde o 4º mês de vida intrauterina, mantida ao longo da vida e condicionada ao
 51

crescimento craniofacial, à erupção dos dentes, à troca dentária, à oclusão, aos espaços
funcionais (naso, rino e orofaríngeo)xiii, ao tipo de alimento e às atividades neuromusculares
que interferem em sua execução.
A deglutição se compõe de três fases: oral, faríngea e esofagogástrica, e sua
execução se qualifica como voluntária (fase oral) e involuntária (faríngea e
esofagogástrica)xiv.
A fase oral da deglutição, por sua vez, se subdivide nos estágios de preparo,
qualificação, organização e ejeção. Por preparo entende-se o tempo em que o alimento é
insalivado e triturado pela mastigação. O estágio de qualificação, iniciado em associação ao
estágio de preparo, caracteriza-se pela percepção do bolo alimentar em seu volume,
consistência, densidade, grau de umidificação e inúmeras outras características físicas e
químicas que interferem em sua adequação para o processo da deglutição.
No estágio de organização, o bolo alimentar é posicionado sobre o dorso da
xv
língua e estruturas ósteo - músculo - articulares, responsáveis pela morfofuncionalidade da
boca; organizam-se para ativar o último estágio dessa fase, ou seja, a ejeção. Na ejeção
ocorrem o ajustamento das paredes bucais e a projeção posterior da língua, gerando uma
pressão propulsiva que encaminha o bolo para a faringe. Além do posicionamento do bolo na
cavidade oral, a integridade morfofuncional das estruturas envolvidas na dinâmica da ejeção
influencia na qualidade dessa ejeção. Assim, a força propulsiva, indispensável na condução do
alimento, é gerada na cavidade oral e varia de acordo com o volume, a densidade e a
viscosidade do material a ser deglutido, o que influenciará a fase faríngea 98,99.
Desse modo, a fase faríngea da deglutição tem início com a pressão da orofaringe
resultante da ejeção oral. Nessa fase, o escape nasal é impedido pelo ajuste do palato mole
contra a parede posterior da faringe, evitando a dissipação da pressão e favorecendo a
propagação da sequência contrátil da musculatura constritora da faringe no sentido

xiii
A faringe se estende da base do crânio à sexta vértebra cervical, medindo cerca de 12cm (ou 14 cm); divide-se
em: nasofaringe - estrutura localizada na base do crânio conectada à cavidade nasal e orofaringe, conduto de ar e
de drenagem (para o nariz, seios paranasais e tuba auditiva) e, ainda, como ressonador para a voz; orofaringe -
extensão da cavidade oral que se estende dos pilares anteriores até a parede da faringe. A orofaringe é separada
da laringe pela epiglote, cartilagem que barra a entrada de alimentos nas vias respiratórias; hipofaringe ou
faringe laringeana - situada na parte inferior da faringe, na altura da quinta e sexta vértebras cervicais,
comunica-se com o esôfago99.
xiv
Diferentes exames ajudam na análise e compreensão da dinâmica da deglutição e de suas disfunções, dentre
esses, o principal é a videofluoroscopia, um método radiológico que dá visibilidade ao fenômeno da deglutição
em tempo real e que, registrado em vídeo disponibiliza a análise e reanálise do exame, especialmente da fase
faríngea.
xv
De maneira geral, a relação entre a organização do bolo alimentar no interior da cavidade oral e sua ejeção
pode ser considerada de dois modos: 1. O bolo a ser ejetado se posiciona sobre o dorso da língua, comprimindo
de anterior para posterior (tipper); 2. O bolo a ser ejetado posiciona-se acima e abaixo da língua (dipper)98,100.
 52

craniocaudal. Com isso, o bolo alimentar segue em direção à laringofaringe, caminho

beneficiado pela ampliação dos músculos dilatadores e pela elevação e anteriorização do
complexo hiolaríngeo.
O processo descrito é minucioso e os distúrbios de deglutição, como a disfagia,
por exemplo, podem estar associados a diferentes quadros clínicos, sendo mais frequentes os
de causa neurológica (como os observados em sequelas de Acidente Vascular Encefálico -
AVE) ou ainda, em casos de pneumonia aspirativa.

2.2.3 Mastigação
Hitos101 estabelece uma relação entre a influência genética e o ambiente oral.
Nesse sentido, também afirma que se, por um lado, a genética delimita o crescimento da
maxila, por outro, o ambiente oral influencia esse crescimento no sentido transversal.
Baseando-se no estudo desenvolvido sobre matrizes funcionais102 (Teoria de Moss)xvi, a
autora defende a hipótese de que o crescimento facial está intimamente associado à atividade
funcional, justificando que o crescimento ósseo é influenciado pelo crescimento dos tecidos
moles, marcados geneticamente.
Hitos101 ressalta ainda que os músculos têm a tarefa de realizar as ordens enviadas
pelo SNC, o que não seria possível sem a participação harmônica de outras estruturas e
funções (mastigação, deglutição, fala) com igual importância no crescimento craniofacial.
Assim, o desenvolvimento e o crescimento craniofacial, por sua vez, mantêm relação direta
com as partes moles consideradas matrizes funcionais atuantes que não se limitam aos
músculos e incluem os tecidos moles, órgãos não esqueléticos e espaços funcionais (vazios).
O crescimento facial se dá principalmente no sentido póstero-anterior, sendo 60% do
crescimento completo até os quatro anos de idade, 90% até os 12 anos e o desenvolvimento
mandibular por volta dos 18 anos. Interfere nesse processo o desenvolvimento do SE97,103,104.
Retomando o exposto anteriormente, o SE se compõe de estruturas passivas
(ossos do crânio, da face, da mandíbula, do palato, arcadas dentárias) e de estruturas ativas
(sistema neuromuscular, proprioceptores do periodonto, ATMs, ligamentos, mucosa, região
perioral, cerebelo, córtex, mesencéfalo, pares de nervos cranianos - V, VII, IX e XI -, todos os
músculos da face, da mastigação, da língua, do véu palatino, da faringe e do cíngulo do
membro superior ou cintura escapular)58,106,107.

xvi
A Teoria de Moss102 baseia-se no princípio de que o crescimento facial está intimamente associado à atividade
funcional, representada por diferentes componentes da área da cabeça e pescoço 105.
 53

A aprendizagem da função mastigatória está condicionada à erupção dos incisivos

inferiores e superiores decíduos que promoverão a apreensão e a trituração do alimento a ser
deglutido. O processo envolve atividade neuromuscular complexa, iniciada pelos movimentos
de abertura, de fechamento, de lateralidade, de protrusão, de retrusão e de rotação
mandibulares. Esses movimentos, inicialmente descoordenados e irregulares e posteriormente
coordenados e organizados em decorrência da erupção de toda a dentição decídua e da
maturação do sistema nervoso, estabilizarão os movimentos mandibulares e favorecerão o
início do processo de digestão43,58.
A finalidade da função mastigatória é a de triturar o alimento em tamanho
adequado, favorecendo a deglutição. Essa função se desdobra, no entanto, em diferentes fases.
Na fase preparatória/incisão se dá a regulação do sistema motor oral por meio de informações
oriundas da integração entre o SE, a visão, o tato e o olfato. Essas informações são enviadas
ao córtex cerebral dando início ao processo de mastigação, propriamente dito. O trajeto
realizado, então, parte do córtex, via trato córtico-bulbar, aciona o núcleo motor do trigêmeo,
ativa os músculos abaixadores da mandíbula que promovem a abertura da boca para a entrada
do alimento58,108,109.
Dentro da boca, o alimento apreendido pelos dentes incisivos centrais e laterais
estimula os receptores sensitivos periféricos que enviam ao tronco encefálico informações
quanto à força que deverá ser despendida pelos dentes posteriores e pela mandíbula na
trituração. Ao mesmo tempo, receptores situados na cavidade oral captam informações sobre
esse alimento (tamanho, consistência, sabor, temperatura, textura)110.
Na segunda fase o alimento é triturado principalmente pelos pré-molares
(moagem), e os movimentos mandibulares ocorrem dissociados dos movimentos de lábios e
língua. A mandíbula executa movimentos rotatórios de abertura, fechamento e lateralização,
configurando ciclos mastigatórios. Chama-se de golpe mastigatório a intercuspidação máxima
dos dentes, ponto máximo de pressão intraoclusal que fragmenta o alimento. Nesse processo -
a fase de trituração - os lábios mantêm-se vedados ao mesmo tempo em que ocorre a
contração bilateral do músculo bucinador. Essa contração, por sua vez, não permite que os
alimentos se depositem no vestíbulo, mantendo-os nas faces oclusais dos dentes e,
concomitantemente, a língua se movimenta para os lados, favorecendo a mistura do alimento
com a saliva, gerando o bolo alimentar58.
Por fim, na terceira fase, a de pulverização, a participação dos molares refina a
moagem do alimento preparando-o para o início do processo de deglutição. Quando o bolo
alimentar toca o pilar anterior da faringe é disparado o reflexo da deglutição. As fases
 54

descritas se compõem de ciclos coordenados pelos músculos mastigatórios, considerando o

lado de trabalho (onde se encontra o alimento) e o lado de balanceio (lado de equilíbrio da
mastigação, sem alimento)111,112.
O estudo realizado por Corbin-Lewis et al.99 sobre a anatomia clínica e fisiológica
do mecanismo da deglutição identifica os movimentos mastigatórios em translação, rotação e
uma combinação de ambos, descrevendo-os da seguinte maneira: movimento translacional
que ocorre quando a mandíbula é deslocada por deslizamento em uma única direção em torno
da ATM (protrusão, retração e lateralização); o movimento de rotação efetua o balanço em
torno da ATM (elevação e abaixamento da mandíbula); por fim, a combinação da translação e
da rotação ocorre quando a mandíbula se abre e se fecha.
Entretanto, esse conjunto de ações sofre interferências das características físicas
(tipos faciais e de oclusão)xvii e dos fatores ambientais pertinentes a cada pessoa, além de
haver diferenças entre o movimento mandibular realizado pelo adulto e pela criança devido ao
amadurecimento do SE e do SNC111,112,113,114,115.
Diferentes estudos valorizam, sob diferentes pontos de observação, o trabalho
neuromuscular e de fisiologia oral que o processo de mastigação envolve, e cada um deles
traz importantes considerações que qualificam a prática fonoaudiológica. Em virtude da
relação pertinente que estabelece entre o trabalho que a mandíbula realiza e os receptores
cerebrais, já delineados na primeira revisão de literatura, considera-se importante o estudo
apresentado a seguir, mesmo correndo o risco de repetir alguns aspectos.
O estudo realizado por Peyron et al.20 sobre fisiologia oral explica que um ciclo
mastigatório demanda na mandíbula uma sincronicidade entre sua depressão (abertura bucal)
e sua elevação (fechamento bucal). Do ponto de vista do plano coronal da face (plano frontal),
a trajetória típica da mandíbula tem a forma de “gota d’água” que, segundo os referidos
autores acontece da seguinte maneira: “[...] o movimento de abertura bucal ocorre associado a
um leve afastamento da mandíbula para o lado não envolvido da mastigação, retornando para
o lado envolvido antes de se completar a abertura bucal.
Assim que os dentes entram em contato com o alimento ocorre a fase de
processamento mecânico (corte, trituração ou esmagamento, a depender do tipo de dente em
ação). O fechamento bucal evolui até que os dentes opostos entrem em contato,
primeiramente, em deslize e, logo em seguida, ocluindo-se com máxima intercuspidação,

xvii
Os tipos faciais e de oclusão mantêm importante papel no desempenho das funções estomatognáticas,
entretanto, a análise dos dados não contemplará tais características. Assim, opta-se pelo não aprofundamento
nesse tema devido ao seu distanciamento do objetivo da tese e da extensa fundamentação teórica e discussão que
exigiria.
 55

finalizando o ciclo mastigatório. O ciclo mastigatório se estende, então, desde a colocação do

alimento na boca até sua deglutição e se repete em uma sequência de mastigação. A textura do
alimento interfere em relação às fases do ciclo (início, meio e fim) e afeta também a sequência
mastigatória.

Figura 12. Mastigação20

Seguindo ainda com Peyron et al.20, os receptores do SE e da cavidade oral, como

vimos anteriormente, informam ao SNC sobre toda a ação da mastigação e as fases de
fragmentação do alimento, abrangendo tanto os reflexos do SE, a percepção e a gustação do
bolo alimentar quanto o ajuste de movimentos e de forças mastigatórias decorrentes da
fragmentação do alimento. Um intrincado sistema neurofuncional recobre também os fusos
musculares localizados nos músculos do SE, sensíveis ao estiramento muscular e que
também, quando estimulados, alavancam a contração dos músculos mastigatórios.
Além dos fusos musculares, os órgãos tendinosos de Golgi, localizados nas
junções musculotendíneas, realizam o papel de avaliar e controlar a força da contração dos
músculos esqueléticos durante a mastigação e, ainda, a execução e a detecção da amplitude
dos movimentos mandibulares. Colabora nessa engrenagem a relação entre os receptores e o
SNC e, nesse caso, o periodonto e o ligamento periodontal se apresentam com
mecanorreceptores e terminações nervosas livres em abundância, ativadas na mastigação com
a função de detectar e discriminar as forças aplicadas nos dentes, interferindo no controle da
posição da mandíbula em contato com o bolo alimentar. Por fim, também as articulações
temporomandibulares são ricas em mecanorreceptores que são estimulados durante os
movimentos da mandíbula, da mesma maneira que outras articulações do corpo 20,84,85.
A fragmentação mecânica aumenta a superfície de contato dos alimentos com a
saliva e não raramente provoca a liberação de moléculas aromáticas e sápidas (que possuem
gosto), voláteis ou solúveis. Assim, os quimiorreceptores localizados na língua e no nariz são
 56

importantes para a sensação do paladar e do aroma dos alimentos, determinantes para a

percepção do sabor durante a mastigação55.
A atividade rítmica e coordenada da mastigação é controlada pelo ciclo
mastigatório localizado no tronco cerebral, no SNC. O centro mastigatório integra as
informações provenientes tanto do SE como um todo, incluindo a cavidade oral, quanto as
provenientes das áreas superiores do SNC, como o córtex e, em especial, os córtex
somatossensorial, gustativo e olfativo. As informações somáticas sobre o estado do bolo
alimentar são transmitidas pelos nervos glossofaríngeo (IX), lingual e facial (VII) e pelos
ramos maxilar e mandibular do nervo trigêmeo (V). De tal modo, é no centro mastigatório
que ocorre a integração sensório-motora imprescindível para a atividade rítmica e coordenada
dos músculos da mastigação, imprimindo maior eficiência na transformação do alimento em
bolo alimentar20.
Completando o processo que vem sendo detalhado, o reflexo da salivação via
estimulação mecânica desempenha um papel essencial na mastigação. A produção diária de
saliva atinge uma média variável no adulto de cerca de 750 ml, e desse total cerca de 150 ml/h
ocorre pela estimulação durante as refeições favorecendo o início da digestão graças às
enzimas salivares (amilases). Finalizando este item, observa-se que a separação das fases
mastigatórias cumpriu um efeito didático, uma vez que o ato da mastigação ocorre de maneira
integrada e contínua5, 58,81, 83.

2.3 Respiração
Nos seis primeiros meses de vida, a respiração do bebê é do tipo nasal, e isso se
deve a diferentes fatores: favorecer o aquecimento, a umidificação e a filtragem do ar que
chega aos pulmões; contribuir para o controle de fluxo de ar - anatomicamente, a posição
mais cranial do nariz e o tamanho relativo maior da língua permitem que o bebê, durante o
aleitamento materno, respire enquanto faz a sucção e a deglutição do leite; prevenir engasgos
- o pressionamento do dorso da língua sobre o palato duro provoca o vedamento da cavidade
oral115. Além desses fatores, a cavidade nasal exerce ainda as funções olfatórias e de
ressonância vocal. Como vimos, a região olfatória nasal situa-se na porção superior da
cavidade nasal e permite a interação com o meio por intermédio dos seus odores, além de
auxiliar o paladar117.
O padrão respiratório nasal, entretanto, não está associado positivamente apenas
com aqueles fatores; ele intervém no adequado desenvolvimento do complexo craniofacial e
nas funções do SE, ou seja, interfere no desenvolvimento da maxila e da mandíbula, na
 57

postura mandibular, na posição de língua e no espaço rinofaríngeo. De outro modo, quando

esse padrão de respiração não é possível, pode se caracterizar como padrão respiratório oral
ou misto, desencadeando, por consequência, alterações no SE que incidem nas funções de
mastigação, deglutição e fala.
Assim, o padrão de respiração oral é uma adaptação funcional que repercute não
só em todas as outras funções e desenvolvimento do SE, mas também na dinâmica corporal
como um todo, rompendo o equilíbrio existente entre as funções de mastigação, de deglutição,
de respiração e de fonação.
A repercussão da mudança da respiração nasal para o padrão oral, ou seja, do
nariz para a boca, provoca a anteriorização da cabeça alterando a postura da mandíbula, do
osso hióide e da língua, passando a interferir no crescimento ósseo facial e na oclusão dental,
desequilibrando a competência das funções alimentares (sucção, mastigação e deglutição) e a
conformação anatômica em cadeia dos elementos osteomusculares da região118, 119, 120, 121.
As alterações do padrão de respiração, contudo, não se limitam às regiões da face
e do pescoço, mas se projetam para regiões inferiores a essas. De tal modo, quando o pescoço
é flexionado para a frente, as escápulas se elevam e a região anterior do tórax diminui
deprimindo-se, acarretando uma respiração mais rápida e mais curta com pequena ação do
diafragma. O relaxamento dos músculos diafragmático e reto-abdominal, combinado com a
ingestão de ar constante, leva a criança ou adulto respirador oral a projetar o abdômen118.
Esse conjunto de alterações musculares fazem com que o corpo busque
compensações e se posicione para a frente e para baixo, reclamando novas compensações
também na postura de braços e pernas, que assumem um alinhamento corporal fora dos
padrões anatômicos ideais. Essas alterações posturais e respiratórias podem levar a
descompensações pulmonares, cardíacas, viscerais, físicas, comportamentais, entre outras.
Considera-se que se a respiração nasal passa a ser substituída pela oral em um período maior
de seis meses, e isso já é o suficiente para que ocorram importantes alterações
morfofuncionais no SE118, 119, 120, 121.
Outro tipo de respiração citado anteriormente é o padrão misto, ou seja, ora pelo
nariz, ora pela boca. Nesses casos as alterações são distribuídas com intensidade diferente,
mas exigem tantas compensações quanto a do tipo predominantemente oral.
As causas da respiração oralxviii podem ser de ordem orgânica (obstrutivas
mecânicas nas cavidades nasais, orais, coanais e de rinofaringe) ou funcional (viciosa/hábito).

xviii
A avaliação do SE não pode se limitar apenas às estruturas da cabeça e do pescoço, pois a estrutura corporal
é fundamental para a manutenção do equilíbrio do ritmo respiratório e da pressão intraoral94,122.
 58

Esta última decorre de comportamentos adquiridos como sucção de chupeta, mamadeira,

dedos; onicofagia; fatores psicológicos; hipofuncionalidade dos músculos da face impedindo
o selamento labial123.
Na visão teórica que associa a respiração, o SE e a postura do corpo como um
todo, a observação das compensações, bloqueios e fixações corporais devem ser avaliados e
relacionados aos movimentos e posturas orofaciais (postura de lábios, bochechas, mandíbula,
língua), especialmente quando se considera o fato de que a relação entre o SE e a postura de
cabeça possuem conexões nervosas e musculares em comum 84,85,122.
Machado et al.119 orientam que a Fonoaudiologia analise a adaptação postural
originada pela respiração oral. Neste caso, a cabeça mal posicionada em relação ao pescoço
compromete a musculatura orofacial (músculos escalenos, esternocleidomastóideo e
platisma), fazendo com que a coluna vertebral busque uma compensação postural.
Compensações posturais adaptativas são as que envolvem as deformidades torácicas (aumento
da cifose fisiológica), abdômen distendido (flacidez muscular), antepulsão da pelve, alteração
da curva lombar e rodamento interno dos ombros (“ombros caídos”).
Para Machado et al.119 a alteração da postura dos ombros:

[...] desencadeia um desajuste das escápulas (“asas abertas” ou escápulas

abduzidas) e nos músculos das clavículas que dão sustentação às escapulas.
Na busca do corpo pela adequação a tais alterações, os joelhos também se
adaptarão em semiflexão e os pés apresentarão diminuição do arco plantar.
Isso se deve ao fato de que nesta desorganização do corpo a busca pelo seu
ponto de equilíbrio faz com que o centro de gravidade fique mais
anteriorizado e o apoio dos pés mais frontal. Com isso, a marcha também
poderá apresentar-se alterada.

Relembrando o Esquema de Brodie, citado anteriormente, o corpo humano é um

conjunto integrado e inter-relacionado de suas partes recobrindo, particularmente, a relação
entre o crânio, a mandíbula, o osso hióide, a coluna cervical, o cíngulo do membro superior
(cintura escapular), suas correspondentes cadeias musculares e, por fim, o cíngulo do membro
inferior (cintura pélvica). E, conforme apresentado, vimos que a respiração oral ou mista pode
desencadear, para além das alterações do SE, o desequilíbrio dessa estrutura/postura
corporal82.

2.4 Fala
Ao longo da evolução da espécie o aparelho fonador humano se conformou a
partir dos órgãos que compõem os sistemas respiratório e digestório 119. Assim, alterações no
 59

que esses dois sistemas têm em comum poderão repercutir no aparelho fonador. Esse aparelho
começa a se estruturar, do ponto de vista anatômico, fisiológico e neurológico, desde a vida
intrauterina e, logo após o nascimento da criança, sua função começa a ser organizada e
refinada.
Para se ter uma noção de como essa organização ocorre, Jakobson 124 estabelece
uma relação entre a sucção e a fala, na medida em que a produção inicial de sons pela criança
tem uma explicação orgânica e fisiológica. A sucção do seio materno ou mamadeira implica
movimentos bilabiais (apreensão do seio/mamadeira) e murmúrio de ressonância nasal
(evitando o engasgo na alternância respiração e deglutição). O autor assinala também que,
quando não está mamando, a criança continua realizando os movimentos bilabiais (com ou
sem ressonância nasal) acrescidos de apoio vocálico, o que seria o princípio básico da
estrutura silábica consoante-vogal.
Com o tempo, a criança começa a produzir sons com valores linguísticos
marcados, principalmente, pelo contraste, pela oposição e pela reduplicação como, por
exemplo, em “mama e papa”. Nesse momento, a partir da resposta do adulto, a criança avança
para a fronteira entre o balbucio e as primeiras palavras com sentido na língua (entidade
semântica e fonológica). Nesse percurso, “mama” inicialmente pode referir a presença do
alimento, para depois designar a mãe, passando de uma função afetiva para designativa 124.
Didaticamente, o conjunto de órgãos e estruturas que produzem os sons é
chamado de sistema fonador, resultante da interação entre o sistema respiratório, a laringe, a
faringe e as cavidades oral e nasal; conjunto também conhecido como trato vocal 125. O som
produzido é articulado pela língua, faringe, nariz, lábios e dentes, resultando na fala. Os
componentes dos sistemas, respiratório, fonatório e articular, além de produzirem a voz e os
sons da fala também participam, como vimos, de diferentes funções primárias, dentre elas:
comer, morder, mastigar, sentir o paladar, cheirar, sugar e engolir.
O sistema respiratório tem como principal função a respiração com ciclos
inspiratório e expiratório, e é formado pelo diafragma, pulmões, bronquíolos, brônquios e
traqueia que se conectam com a laringe, onde estão as pregas vocais125.
O aparelho fonador se divide, então, em glote, subglote e supraglote. A glote,
localizada na laringe, se caracteriza como um espaço entre as pregas vocais. Na região
supraglótica estão as cavidades de ressonâncias (faríngea, oral e nasal) e, na região subglótica,
encontra-se a traqueia que, por sua vez, faz parte do sistema respiratório, fonte geradora de
energia aérea.
 60

A voz é produzida na região glótica e será propagada aos ressoadores, que são os
filtros sonoros, resultando em sons articulados, ou seja, a fala propriamente dita. Os sons
produzidos e classificados como orais ou nasais ocorrem devido ao movimento do véu do
palato que, quando levantado, bloqueia a passagem do ar para a cavidade nasal, ocorrendo
assim a produção de sons orais ou, ao contrário, quando abaixado, permite a passagem do ar
pelas narinas produzindo sons nasais125.
As pregas vocais, localizadas na região fonatória, possuem músculos estriados
esqueléticos revestidos de mucosa, responsáveis pela vibração da corrente aérea que passa
pelo espaço glótico, transformando-a em som, por meio do Efeito Bernoullixix. A função
primária da laringe é atuar como válvula que obstrui a entrada de alimentos nos pulmões por
meio do abaixamento da epiglote, além da fonação 126. Do ponto de vista anátomo-fisiológico,
o aparelho fonador tem a responsabilidade de produzir os sons da língua, sendo a laringe a
principal responsável pela produção da voz, cuja especialização funcional se inicia com o
choro e o balbucio35.

Figura 13. Trato vocal127

Na produção da fala, a corrente de ar que vem dos pulmões sofre resistência das
pregas vocais e se propaga pelo trato vocal, constituído pelas cavidades acima da laringe.
Durante a fala, as pregas vocais podem estar aproximadas ou afastadas; na primeira condição
são produzidos os sons sonoros ou vozeados e, na segunda, os sons chamados surdos ou não

xix
O Efeito Bernoulli acontece quando o fluxo de ar, em alta velocidade, passa pela glote e uma pressão negativa
perpendicular é criada, desencadeando um efeito de sucção que aproxima as pregas vocais, promovendo o
fechamento da glote126.
 61

vozeados128. Quanto à classificação articulatória, os sons do Português Brasileiro (PB) podem

ser divididos em vogais (orais e nasais) e consoantes:
1. As vogais, quando consideradas em relação à altura da língua, podem ser especificadas
em: altas (i, u), médias altas (e, o), médias baixas (é, ó) e baixas (a, vogal a em
posição átona em final de palavras).
2. Em relação à articulação, das consoantes podem ser classificadas quanto ao ponto de
articulação (bilabiais, labiodentais, dental, alveolar, alveopalatal, palatal, velar, uvular,
glotal) e ao modo de articulação (oclusiva/plosiva, nasal, fricativa, africada, vibrante,
retroflexa, aproximantes, lateral)128.
Quadro 2. Quadro fonético129

2.5 Sistema estomatognático e expressões faciais

A análise do corpus apresentada em Metodologia mostra que os sujeitos se
apresentam com poucas expressões faciais e que tais expressões, quando presentes, mostram-
se, às vezes, incompatíveis com o contexto social da fala. A partir dessa observação é possível
inferir que o recrutamento dos músculos do complexo orofacial desses sujeitos cegos ou com
baixa visão em situação dialógica revela-se, por vezes, ora exacerbado, ora reduzido.
Contudo, as expressões faciais não se constituem de dentro para fora, como se
houvesse uma relação natural entre as emoções e suas manifestações. Ao contrário, trata-se de
um comportamento aprendido, a partir de modelos visuais de expressões que acompanham as
relações dialógicas impregnadas dos aspectos socioculturais da língua do falante, por isso
 62

denominados aspectos supralinguísticos. Ou seja, marcadores do que para além do linguístico

acompanha a fala: tons de ironia, de humor, de tristeza, de alegria; gestualidade; expressões
corporais; entre outros130.
Observa-se no sujeito cego ou de baixa visão a privação, em diferentes graus,
dessa regulação social que se dá também pela visão. Estudos realizados por Ferreira e Del
Prette131 com bebês cegos e videntes demonstram que essa regulação social está presente na
criança desde o seu nascimento e que tanto uns quanto outros começam a sorrir
aproximadamente no mesmo período, sorrisos evocados pela voz da mãe, mas, no caso dos
primeiros, essa expressão facial diminui e empobrece ao longo do tempo.
Assim, diante da impossibilidade da imitação dos modelos sociais de expressões
faciais, pode ficar comprometida a aquisição e a percepção de expressões fisionômicas e
gestuais37.
Para as fonoaudiólogas Kyrillos et al.132, 70% da expressividade de um
comunicador recai sobre o não verbal: gestos, expressões faciais e mudanças de postura
corporal. Para as autoras, a elevação das sobrancelhas, por exemplo, pode indicar surpresa,
enquanto que o abaixamento, concentração e seriedade. A boca e os lábios também exercem
uma função importante associada à qualidade da articulação.
A postura corporal, por sua vez, interfere na impostação da voz, que é altamente
favorecida quando o tronco se encaixa no quadril (cíngulo inferior) e a coluna ereta possibilita
a flexibilidade da cabeça133. Aspectos que indiciam a relação plena entre SE e expressões
faciais.
Essa relação se tornou importante durante o desenvolvimento desta tese, na
medida em que se observa, no trabalho fonoaudiológico dirigido a essa população, uma ênfase
nas questões de linguagem (Apêndice A), enquanto que os aspectos supralinguísticos e/ou
aspectos não verbais que acompanham a fala social e envolvem também a expressão facial
ficam, marcadamente, apartados desse trabalho.
Assim, considerando a importância dessa relação e entendendo que a
comunicação é objeto fundante da Fonoaudiologia, causa estranheza não encontrar estudos
incluindo o deficiente visual em propostas que privilegiem tal relação.
Em consonância a isso, o estudo realizado por Santos e Silva134, dirigido a
fonoaudiólogos da área da voz, identifica a dificuldade do profissional em trabalhar com os
aspectos não verbais da comunicação como ferramenta expressiva e interpretativa. Por outro
lado, o campo da Enfermagem tem um histórico antigo de pesquisa sobre o tema,
considerando o aspecto não verbal como um parâmetro fundamental na relação de
 63

comunicação entre os profissionais e destes com os pacientes. Santos e Silva concluem o

estudo elencando, no campo da Fonoaudiologia, diferentes públicos que se beneficiariam do
trabalho fonoaudiológico com os aspectos não verbais da comunicação, dentre estes, a
expressão facial.
 64

Método

Desenho do estudo
O presente estudo de caráter exploratório e descritivo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas, sob protocolo de número
732/2005, munido das assinaturas no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos
responsáveis legais pelos sujeitos participantes (Apêndice B). A opção pela metodologia
exploratória se justifica pela escassez de referencial teórico na literatura da área, dificultando
a formulação de hipóteses precisas e operacionalizáveis. O cunho descritivo do presente
estudo recobre a identificação, o registro e a análise das relações entre o SE e funções
estomatognáticas, em especial, de mastigação e de deglutição e diferentes polos perceptivos,
em sujeitos deficientes visuais congênitos (baixa visão ou cegueira). A coleta de dados foi
realizada no Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação Professor Dr. Gabriel de Oliveira
Porto (CEPRE/UNICAMP), em parceria com a Sociedade Campineira de Atendimento ao
Deficiente Visual (Instituição PRÓ-VISÃO), situada em Campinas, SP. O conjunto de dados
coletados foi filmado e analisado pela pesquisadora e por mais duas fonoaudiólogas (S.M.A;
M. M.) para ratificar os achados.

Sujeitos do estudo
Foram selecionados 6 sujeitos na faixa etária entre 11 e 16 anos (4 do sexo
feminino e 2 do sexo masculino). A opção por essa faixa etária se deu em função da maior
probabilidade de as crianças e adolescentes se encontrarem em fase de dentição permanente,
diminuindo a possibilidade de ocorrência de alterações oclusais e, ainda, da prevalência de
padrão mastigatório adulto135. O número restrito de sujeitos participantes deveu-se à
dificuldade de reunir crianças e adolescentes que não tivessem outros comprometimentos
associados à deficiência visual, visto que 78 % deles assim se apresentam136.

Critério de inclusão
Sujeitos com diagnóstico oftalmológico de deficiência visual congênita (baixa
visão ou cegueira), sem deficiências associadas, residentes em Campinas e região, com idades
entre 11 e 16 anos.
 65

Critério de exclusão
Presença de outras deficiências associadas à deficiência visual congênita, ter se
submetido a tratamento fonoaudiológico, ortodôntico e/ou de reorganização postural.

Procedimentos realizados
A avaliação das funções estomatognáticas de mastigação e de deglutição seguiu o
protocoloxx Exame Miofuncional Orofacial - MBGR137 (Anexo 1), compondo-se de:
mastigação de maçã com casca, mastigação de pão francês, deglutição de maçã, deglutição de
pão francês, deglutição de iogurte e deglutição de água. A variação da consistência alimentar,
em todo o seu espectro, foi um critério de escolha para a seleção desses alimentos. A
avaliação foi realizada individualmente na instituição frequentada pelo sujeito, no horário do
lanche previsto entre as atividades institucionais rotineiras. Todas as avaliações foram
filmadas com a câmera digital (marca Sony, modelo DSC-H7) para o registro e checagem dos
dados, os quais foram armazenados em banco de dados do programa SPSS Windows v. 11.0
(SPSS, Chicago, EUA).
A avaliação dos sujeitos constou das seguintes etapas: 1. Consulta ao prontuário
institucional para obtenção de dados pessoais e diagnóstico; 2. Entrevista com o responsável
legal sobre a rotina alimentar do participante; 3. Avaliação xxi das funções estomatognáticas de
mastigação e de deglutição seguindo o protocolo MBGR.
Cada item do Protocolo MBGR é composto por um grupo de questões avaliadas
pelo fonoaudiólogo. Os resultados obtidos foram descritos e dispostos em seis tabelas
organizadas a partir da avaliação de cada item, recobrindo um conjunto finito de
possibilidades que variam entre duas a quatro categorias ordenáveis pelo critério de “mais
desejável a menos desejável”. Embora o presente estudo seja de natureza descritiva, o
objetivo de apresentar quantitativamente os dados em tabela se pauta na otimização visual dos
resultados obtidos.

xx
Na coleta original dos dados registrados em áudio e vídeo foi utilizado o Roteiro para avaliação
Miofuncional120. Em 2009, foi divulgado na área de Motricidade Orofacial o Protocolo MBGR. Validado em
2012, esse protocolo de avaliação padronizado oferece escores de normalidade para diferentes faixas etárias,
uniformizando os resultados encontrados. Os dados originalmente encontrados foram reanalisados a partir desse
protocolo pelas fonoaudiólogas envolvidas nas análises dos dados que compõem esta pesquisa.
xxi
Sabe-se, no entanto, que a situação de avaliação pode desnaturalizar o comportamento de mastigar e de
deglutir frente ao que poderia ocorrer em uma situação habitual de alimentação.
 66

Apresentação dos dados

Sujeito 1: data da avaliação: 22.08.2007; idade: 11;1 (D.N: 15/07/96); sexo feminino;
diagnóstico de baixa visão (glaucoma); etiologia: infecção congênita (citomegalovírus).
Instituição: PRÓ-VISAO.
Dados relevantes da entrevista: B. se alimenta junto à família. As refeições acontecem
rotineiramente no sofá da sala enquanto assistem à televisão. Ela necessita de líquido durante
a alimentação. Sua mastigação é bastante lenta, o que faz com que finalize a refeição sozinha.
Durante e após a refeição, B. tem o hábito de “cutucar” os dentes e, posteriormente, refere dor
gengival (sic mãe).
Avaliação miofuncional
Mastigação: maçã
Resultado:
 Trituração com os dentes anteriores e ineficiente (movimento mandibular
verticalizado);
 Fechamento labial assistemático, velocidade mastigatória aumentada (pouca trituração
do bolo);
 Contrações musculares atípicas presentes (atividade vigorosa da musculatura
elevadora da mandíbula, em especial dos temporais, observadas a olho nu);
 Cabeça flexionada;
 A paciente relatou que tem preferência mastigatória pelo lado direito, não apresenta
dor durante a mastigação e não percebe ruído nas ATMs ao mastigar.
Deglutição: maçã
Resultado:
 Fechamento labial parcial;
 Postura de língua interposta entre os dentes;
 Diminuição da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Diminuição da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça anteriorizada;
 Presença de resíduos no vestíbulo oral.
 67

Mastigação: pão francês

Resultado:
 Trituração com os dentes anteriores e ineficiente (movimento mandibular
verticalizado);
 Fechamento labial assistemático;
 Velocidade mastigatória aumentada (poucos ciclos mastigatórios);
 Contrações musculares atípicas presentes (atividade vigorosa da musculatura
elevadora da mandíbula, em especial dos temporais, observadas a olho nu);
 Cabeça flexionada.
Deglutição: pão francês
Resultado:
 Fechamento labial parcial;
 Postura de língua interposta entre os dentes;
 Diminuição da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Diminuição da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça anteriorizada;
 Presença de resíduos no vestíbulo oral;
 Esforço para deglutir.
Deglutição: iogurte
Resultado:
 Postura de língua interposta entre os dentes;
 Ingestão de volume aumentado do líquido;
 Diminuição da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Diminuição da atividade do músculo mentual durante a função;
 Movimentos de anteriorização e de hiperextensão de cabeça;
 Presença de resíduo no lábio superior;
 Deglutiu todo o conteúdo (240 ml) de uma só vez.
Deglutição: água
Resultado:
 Postura de língua interposta entre os dentes;
 Ingestão de volume do líquido aumentado;
 Diminuição da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Diminuição da atividade do músculo mentual durante a função;
 68

 Movimentos de anteriorização e de hiperextensão de cabeça;

 Deglutiu todo o conteúdo (240 ml) de uma só vez.

Sujeito 2: data da avaliação: 12.09.2007; idade: 14;10 (D.N: 25/09/93); sexo feminino;
diagnóstico de baixa visão (toxoplasmose); etiologia: infecção congênita.
Instituição: PRÓ-VISÃO.
Dados relevantes da entrevista: Alimenta-se sozinha sentada no sofá assistindo à televisão,
alimenta-se muito rápido e por esse motivo a mãe a repreende constantemente (sic mãe).
Mastigação: maçã
Resultado:
 Trituração com dentes posteriores e ineficiente;
 Padrão mastigatório bilateral preferencial à direita;
 Fechamento labial assistemático;
 Cabeça flexionada;
 Mastigação auxiliada com goles de água;
 Sobra de alimentos no lábio inferior.
 A paciente relatou que tem preferência mastigatória pelo lado direito;
 Não apresenta dor durante a mastigação e não percebe ruído nas ATMs ao mastigar.
Deglutição: maçã
Resultado:
 Diminuição da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça anteriorizada;
 Presença de resíduos no vestíbulo oral.
Mastigação: pão francês
Resultado:
 Trituração com dentes posteriores e ineficiente;
 Padrão mastigatório bilateral preferencial à direita;
 Fechamento labial assistemático;
 Cabeça flexionada durante toda a mastigação;
 Mastigação auxiliada com goles de água e sobras de alimentos em lábios superior e
inferior.
 69

Deglutição: pão francês

Resultado:
 Diminuição da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Diminuição da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça anteriorizada;
 Presença de resíduos no vestíbulo oral.
Deglutição: iogurte
Resultado:
 Diminuição da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Diminuição da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça flexionada;
 Ritmo gole por gole;
 Presença de resíduos no lábio superior.
Deglutição: água
Resultado:
 Diminuição da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Diminuição da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça flexionada;
 Ritmo gole por gole.

Sujeito 3: data de avaliação: 30.08.2007; idade 12;7 (D.N: 26/01/95); sexo masculino;
diagnóstico de deficiência visual congênita (cegueira); etiologia idiopática.
Instituição: PRÓ-VISÃO.
Dados relevantes da entrevista: Alimenta-se muito rápido fazendo barulho com as mãos e
muitos movimentos com o corpo, “Ele chama muito a atenção, é ruim comer com ele” (sic tia,
responsável legal pela criança).
Mastigação: maçã
Resultado:
 Incisão com os dentes laterais;
 Trituração com dentes anteriores e ineficiente;
 Padrão mastigatório bilateral preferencial à direita;
 Fechamento labial ausente;
 Velocidade mastigatória aumentada;
 70

 Ruído mastigatório presente;

 Contrações musculares atípicas presentes (aumento da atividade da musculatura
perioral);
 Inclinação de cabeça para o lado da mastigação;
 Movimentação do corpo na cadeira durante toda a mastigação;
 Maneirismos (batidas de mão sobre a mesa);
 Movimentos corporais em bloco durante a mastigação (para frente e para trás);
 O paciente relatou que não tem preferência mastigatória,
 Não apresenta dor durante a mastigação e não percebe ruído nas ATMs ao mastigar.
Deglutição: maçã
Resultado:
 Postura do lábio inferior tocando os incisivos superiores (vedamento dento labial);
 Postura de língua interposta entre os dentes;
 Aumento da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Aumento da atividade do músculo mentual durante a função;
 Movimento de cabeça presente para as laterais;
 Ruído presente;
 Presença de resíduos nos lábios superior e inferior;
 Mantém movimentos corporais e maneirismos;
 Deglutição em bloco com hiperextensão de pescoço e tronco.
Mastigação: pão francês
Resultado:
 Incisão com os dentes laterais;
 Trituração com dentes anteriores e ineficiente;
 Padrão mastigatório bilateral preferencial à direita;
 Fechamento labial ausente;
 Velocidade mastigatória aumentada;
 Ruído mastigatório presente;
 Contrações musculares atípicas presentes (aumento da atividade da musculatura
perioral);
 Inclinação da cabeça para o lado da mastigação;
 Presença de resíduos nos lábios durante a mastigação;
 Movimento em bloco sem dissociação entre a cabeça e os cíngulos superior e inferior;
 71

 Movimentação intensa na cadeira;

 Maneirismo;
 Durante o processo de mastigação fez uso das mãos para “acomodar” o pão dentro da
boca;
 Uso de líquido (água) para facilitar a mastigação.
Deglutição: pão francês
Resultado:
 Postura do lábio inferior tocando os incisivos superiores (vedamento dento labial);
 Postura de língua interposta entre os dentes;
 Aumento da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Aumento da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça anteriorizada;
 Hiperextensão de pescoço e tronco;
 Ruído presente;
 Presença de resíduos no vestíbulo oral e lábio inferior;
 Movimentação intensa na cadeira;
 Maneirismo.
Deglutição: iogurte
Resultado:
 Postura do lábio inferior tocando os incisivos superiores (vedamento dento labial);
 Postura de língua interposta entre os dentes;
 Ingestão de volume do líquido aumentado;
 Aumento da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Aumento da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça anteriorizada;
 Ruído presente;
 Ritmo gole por gole;
 Presença de resíduos no lábio superior;
 Movimentação intensa na cadeira;
 Maneirismo;
 Deglutição em “bloco”;
 Hiperextensão de pescoço e tronco.
 72

Deglutição: água
Resultado:
 Postura do lábio inferior tocando os incisivos superiores (vedamento dento labial);
 Postura de língua interposta entre os dentes;
 Ingestão de volume aumentado do líquido;
 Aumento da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Aumento da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça anteriorizada;
 Ruído presente;
 Ritmo gole por gole;
 Movimentação intensa na cadeira;
 Maneirismo;
 Deglutição em “bloco”;
 Hiperextensão de pescoço e tronco.

Sujeito 4: data de avaliação: 25.11.2011; idade: 15;3 (D.N. 12/08/96); sexo masculino;
diagnóstico de deficiência visual congênita (cegueira); etiologia: retinopatia da
prematuridade. Instituição: CEPRE.
Dados relevantes da entrevista: “Como bem devagar, em mais ou menos 10, 15 minutos” (sic
paciente).
Mastigação: maçã
Resultado:
 Incisão com os dentes laterais;
 Trituração com dentes anteriores e ineficiente;
 Padrão mastigatório bilateral preferencial à direita;
 Fechamento labial ausente;
 Velocidade mastigatória aumentada;
 Ruído mastigatório presente;
 Contrações musculares atípicas presentes (aumento da atividade da musculatura
perioral);
 Pacientes engole pedaços grandes de alimentos referindo que “estão bem amassados”;
 O paciente relatou que não tem preferência mastigatória,
 Não apresenta dor durante a mastigação e não percebe ruído nas ATMs ao mastigar.
 73

Deglutição: maçã
Resultado:
 Fechamento labial parcial;
 Postura de língua interposta entre os dentes;
 Contenção do alimento parcial (o alimento se espalha pela boca, não consegue
organizar o bolo para deglutir);
 Diminuição da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Aumento da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça anteriorizada;
 Presença de resíduos no vestíbulo oral.
Mastigação: pão francês
Resultado:
 Incisão com os dentes laterais;
 Trituração com os dentes anteriores e ineficiente;
 Padrão mastigatório bilateral preferencial à direita;
 Fechamento labial ausente;
 Velocidade mastigatória aumentada;
 Ruído mastigatório presente;
 Contrações musculares atípicas presentes (aumento da atividade da musculatura
perioral);
 Restos de alimentos em comissuras e lábio superior.
Deglutição: pão francês
Resultado:
 Fechamento labial parcial;
 Postura de língua interposta entre os dentes;
 Diminuição da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Aumento da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça anteriorizada;
 Presença de resíduos no vestíbulo oral, comissuras e lábio inferior.
Deglutição: iogurte
Resultado:
 Fechamento labial parcial;
 Postura de língua interposta entre os dentes;
 74

 Contenção do líquido parcial;

 Ingestão de volume do líquido aumentado;
 Diminuição da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Diminuição da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça anteriorizada;
 Ritmo gole por gole;
 Resíduos presentes em comissuras e lábio superior.
Deglutição: água
Resultado:
 Fechamento labial parcial;
 Postura de língua interposta entre os dentes;
 Contenção do líquido parcial;
 Ingestão de volume do líquido aumentado;
 Diminuição da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Diminuição da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça anteriorizada;
 Ritmo gole por gole.

Sujeito 5: data da avaliação (01/09/2009); idade: 12;11 (05/10/1996); sexo feminino;

diagnóstico: atrofia total do nervo óptico (cegueira); etiologia: meningite bacteriana.
Instituição: CEPRE
Dados relevantes da entrevista: “Como bem e com minha família, aprendi que preciso comer
com a boca fechada e, nunca comi maçã, acho que não vou saber comer para a avaliação” (sic
paciente).
Mastigação: maçã
Resultado:
L. teve dificuldade em lidar com o alimento, pois a maçã “escorregava” de seus dentes.
Quando conseguiu morder o alimento apresentou:
 Incisão com os dentes laterais;
 Trituração com os dentes anteriores e ineficiente;
 Padrão mastigatório bilateral com preferência à direita (com predominância na posição
anterior);
 75

 Velocidade mastigatória aumentada;

 Presença de contrações musculares atípicas (esforço excessivo do músculo orbicular
da boca e eversão de lábio inferior durante a mastigação);
 Durante todo esse processo, passou as mãos nas comissuras na tentativa de “limpá-
las”;
 A paciente relatou que não tem preferência mastigatória,
 Não apresenta dor durante a mastigação e não percebe ruído nas ATMs ao mastigar.
Deglutição: maçã
Resultado:
 Aumento excessivo da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Aumento excessivo da atividade do músculo mentual durante a função;
 Apresentou eversão de lábio inferior durante a deglutição;
 Anteriorização de cabeça.
Mastigação: pão francês
Resultado:
 Incisão com os dentes laterais;
 Trituração com os dentes anteriores e ineficiente;
 Padrão mastigatório bilateral com preferência à direita (com predominância na posição
anterior);
 Velocidade mastigatória aumentada;
 Presença de contrações musculares atípicas (esforço excessivo do músculo orbicular
da boca e eversão de lábio inferior durante a mastigação);
 Durante todo esse processo, passou as mãos nas comissuras na tentativa de “limpá-
las”, no entanto, apresentou restos de pão em lábio inferior.
Deglutição: pão francês
Resultado:
 Aumento excessivo da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Aumento excessivo da atividade do músculo mentual durante a função;
 Anteriorização de cabeça;
 Presença de resíduos em lábio inferior e comissuras;
 Eversão de lábio inferior durante a deglutição.
 76

Deglutição: iogurte
Resultado:
 Ingestão de volume do líquido aumentado;
 Aumento excessivo da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Aumento excessivo da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça anteriorizada;
 Ritmo gole por gole;
 Presença de resíduos em lábio superior após deglutição;
 Eversão de lábio inferior durante a deglutição.
Deglutição: água
Resultado:
 Ingestão de volume do líquido aumentado;
 Aumento excessivo da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Aumento excessivo da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça anteriorizada;
 Ritmo gole por gole;
 Eversão de lábio inferior durante a deglutição.

Sujeito 6: data da avaliação: 26/09/201; idade:15; 7 (D.N: 09/02/1996); sexo feminino;

diagnóstico de baixa visão; etiologia: Amaurose de Leber.
Instituição: CEPRE.
Dados relevantes da entrevista: Se alimenta junto à família à mesa ou no quarto assistindo à
televisão. “Sou a primeira a terminar as refeições, sempre” (sic paciente).
Mastigação: maçã
Resultado:
 Trituração com dentes anteriores e ineficiente;
 Padrão mastigatório bilateral com preferência à direita (com predominância na posição
anterior);
 Fechamento labial assistemático;
 Velocidade mastigatória aumentada;
 Cabeça flexionada durante a mastigação;
 Presença de contrações musculares atípicas (aumento da atividade da musculatura
perioral);
 77

 Durante toda a mastigação passou as mãos nas comissuras na tentativa de limpá-las;

 A paciente relatou que não sabe qual sua preferência mastigatória;
 Não apresenta dor durante a mastigação,
 Percebe ruído nas ATMs e, algumas vezes, sente dor em ambos os lados.
Deglutição: maçã
Resultado:
 Lábio inferior toca incisivos superiores (vedamento dento labial);
 Diminuição da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Aumento da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça flexionada;
 Durante a deglutição passou as mãos nas comissuras na tentativa de limpá-las.
Mastigação: pão francês
Resultado:
 Trituração com dentes anteriores e ineficiente;
 Padrão mastigatório bilateral com preferência à direita (com predominância na posição
anterior);
 Fechamento labial assistemático;
 Velocidade mastigatória aumentada;
 Contrações musculares atípicas presentes (aumento da atividade da musculatura
perioral);
 Cabeça flexionada durante toda a mastigação;
 Presença de alimento em vestíbulo oral e lábios superior e inferior
 Fez uso de água para auxiliar a mastigação;
 Durante todo esse processo passou as mãos nas comissuras na tentativa de limpá-las.
Deglutição: pão francês
Resultado:
 Diminuição da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Aumento da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça flexionada;
 Presença de resíduos em toda a região perioral;
 Durante esse processo passou as mãos nas comissuras na tentativa de limpá-las.
 78

Deglutição: iogurte
Resultado:
 Lábio inferior toca incisivos superiores (vedamento dento labial);
 Contenção parcial do líquido;
 Ingestão de volume aumentado do líquido;
 Diminuição da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Aumento da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça flexionada;
 Presença de resíduos em lábio superior e comissuras;
 Durante este processo passou as mãos nas comissuras na tentativa de limpá-las.
Deglutição: Água
Resultado:
 Lábio inferior toca incisivos superiores (vedamento dento labial);
 Contenção parcial do líquido;
 Ingestão de volume aumentado de líquido;
 Diminuição da atividade do músculo orbicular da boca durante a função;
 Aumento da atividade do músculo mentual durante a função;
 Cabeça flexionada;
 Durante a deglutição passou as mãos nas comissuras na tentativa de limpá-las.

Resultados: consolidação em tabelas dos dados encontrados. A legenda abaixo indica o

resultado associado à cor de fundo das células:

Célula com fundo alaranjado claro indica alterações encontradas em parte dos sujeitos
Célula com fundo alaranjado claro indica alterações encontradas em todos os sujeitos
 79

Tabela 1. Distribuição numérica dos sujeitos de acordo com as características de

mastigação do alimento sólido: maçã com casca
RESPOSTAS (N=6)
ITEM AVALIADO
SCORE: MAIS DESEJÁVEL ===========> MENOS DESEJÁVEL
Anterior Lateral Outra
Incisão
3 3 0
Dentes posteriores Dentes anteriores Com a língua
Trituração 1 5 0
Eficiente Ineficiente
0 6
Bilateral
Bilateral alternado Bilateral simultâneo Unilateral crônico
Padrão mastigatório preferencial
0 6 (d) 0(e) 0 0(d) 0(e)
Sistemático Assistemático Ausente
Fechamento labial
1 3 2
Adequada Aumentada Diminuida
Velocidade
1 5 0
Ausente Presente
Mastigação ruidosa
4 2
Contrações Ausente Presente
musculares atípicas 1 5

Tabela 2. Distribuição numérica dos sujeitos de acordo com as características da

deglutição do alimento sólido: maçã com casca
RESPOSTAS (N=6)
ITEM AVALIADO
SCORE: MAIS DESEJÁVEL ===========> MENOS DESEJÁVEL
Fechados Lábio inferior toca
Fechados Abertos
Postura dos lábios parcialmente dentes superiores
2 2 2 0
Não se vê Atrás dos dentes Contra os dentes Entre os dentes
Postura de língua
3 0 0 3
Adequada Parcial Inadequada
Contenção do alimento
5 1 0
Adequada Pouca Acentuada
Contração do orbicular
0 4 2
Ausente Pouca Acentuada
Contração do mentual
0 2 4
Movimento da cabeça Ausente Presente
0 6
Ausente Presente
Ruído
5 1
Adequada Engasgo Tosse
Coordenação
6 0 0
Ausente Presente
Resíduos após deglutir
2 4
 80

Tabela 3. Distribuição numérica dos sujeitos de acordo com as características de

mastigação do alimento sólido: pão francês
RESPOSTAS (N=6)
ITEM AVALIADO
SCORE: MAIS DESEJÁVEL ===========> MENOS DESEJÁVEL
Anterior Lateral Outra
Incisão
3 3 0
Dentes posteriores Dentes anteriores Com a língua
Trituração 1 5 0
Eficiente Ineficiente
0 6
Bilateral Bilateral
Bilateral alternado Unilateral crônico
Padrão mastigatório preferencial simultâneo
0 6 (D) 0 (E) 0 0(D) 0(E)
Sistemático Assistemático Ausente
Fechamento labial
1 3 2
Adequada Aumentada Diminuida
Velocidade
1 5 0
Ausente Presente
Mastigação ruidosa
4 2
Contrações musculares Ausente Presente
atípicas 1 5

Tabela 4. Distribuição numérica dos sujeitos de acordo com as características da

deglutição do alimento sólido: pão francês
RESPOSTAS (N=6)
ITEM AVALIADO
SCORE: MAIS DESEJÁVEL ===========> MENOS DESEJÁVEL
Fechados Lábio inferior toca
Fechados Abertos
Postura dos lábios parcialmente dentes superiores
2 2 2 0
Não se vê Atrás dos dentes Contra os dentes Entre os dentes
Postura de língua
3 0 0 3
Adequada Parcial Inadequada
Contenção do alimento
6 0 0
Adequada Pouca Acentuada
Contração do orbicular
0 3 3
Ausente Pouca Acentuada
Contração do mentual
0 2 4
Movimento da cabeça Ausente Presente
0 6
Ausente Presente
Ruído
5 1
Adequada Engasgo Tosse
Coordenação
6 0 0
Resíduos após deglutir Ausente Presente
0 6
 81

Tabela 5. Distribuição numérica dos sujeitos de acordo com as características da

deglutição do líquido engrossado: iogurte
RESPOSTAS (N=6)
ITEM AVALIADO
SCORE: MAIS DESEJÁVEL ===========> MENOS DESEJÁVEL
Lábio inferior toca
Fechados Parcial Abertos
Postura dos lábios dentes superiores
2 2 2 0
Não se vê Atrás dos dentes Contra os dentes Entre os dentes
Postura de língua
3 0 0 3
Adequada Parcial Inadequada
Contenção do líquido
4 2 0
Satisfatório Aumentado Diminuído
Volume do líquido
1 5 0
Adequada Pouca Acentuada
Contração do orbicular
0 4 2
Ausente Pouca Acentuada
Contração do mentual
0 3 3
Movimento da cabeça Ausente Presente
0 6
Ausente Presente
Ruído
5 1
Sequencial Gole-por-gole
Ritmo
2 4
Adequada Engasgo Tosse
Coordenação
6 0 0
Resíduos após deglutir Ausente Presente
0 6

Tabela 6. Distribuição numérica dos sujeitos de acordo com as características da

deglutição do líquido: água
RESPOSTAS (N=6)
ITEM AVALIADO
SCORE: MAIS DESEJÁVEL ===========> MENOS DESEJÁVEL
Lábio inferior toca
Fechados Parcial Abertos
Postura dos lábios dentes superiores
2 2 2 0
Não se vê Atrás dos dentes Contra os dentes Entre os dentes
Postura de língua
3 0 0 3
Adequada Parcial Inadequada
Contenção do líquido
4 2 0
Satisfatório Aumentado Diminuído
Volume do líquido
1 5 0
Adequada Pouca Acentuada
Contração do orbicular
0 4 2
Ausente Pouca Acentuada
Contração do mentual
0 3 3
Movimento da cabeça Ausente Presente
0 6
Ausente Presente
Ruído
5 1
Sequencial Gole-por-gole
Ritmo
2 4
Adequada Engasgo Tosse
Coordenação
6 0 0
 82

Tabela 7. Distribuição numérica do uso da água de acordo com a consistência sólida

Utilização da água durante
Consistência do alimento Total de sujeitos
ingestão do alimento
Maçã com casca 1 1
Pão francês 2 2
Maça com casca e Pão francês 1 1
 83

Discussão

Este estudo foi realizado com os objetivos específicos de: identificar na literatura da
área de Fonoaudiologia os trabalhos disponíveis sobre a relação entre a deficiência visual e as
funções estomatognáticas; investigar nos sujeitos que participam desta pesquisa, a partir de
um método exploratório e descritivo, de que modo as funções de mastigação e de deglutição
se estabilizam em um sistema proprioceptivo geral afetado pela deficiência visual congênita
(baixa visão ou cegueira); identificar elementos que podem nortear a composição de um
protocolo de avaliação de motricidade orofacial para deficientes visuais (baixa visão e
cegueira).
É importante, contudo, destacar que a proposta inicial do presente estudo teve
como origem a demanda de profissionais como terapeutas ocupacionais e professores que,
buscavam na fonoaudiologia, aporte para o trabalho das questões relacionadas à
independência nas atividades cotidianas das pessoas com deficiência visual, principalmente
nas que se referiam à alimentação. Esses profissionais relatavam não só uma constante
dificuldade em lidar com a forma como esses sujeitos se alimentavam, mas também
reconheciam a necessidade de uma abordagem interdisciplinar para, de fato, oferecer
condições para autonomia e independência desses sujeitos no processo de reabilitação.
Neste estudo, durante a realização das entrevistas com as famílias eram frequentes
dizeres como, por exemplo: sujeito 1: “(...) sua mastigação é bastante lenta e finaliza a
refeição sozinha”; sujeito 2: “(...) alimenta-se muito rápido e a repreendo constantemente por
isso”; sujeito 3: “Ele chama muito a atenção, é ruim comer com ele”. Esses relatos que
parecem refletir queixas e expectativas mais relacionadas ao aspecto social da alimentação -
como parâmetro de um comportamento adequado/educado ou a falta dele - do que aos
processos nela envolvidos.
Verifica-se na literatura que desde o início do século passado, havia a
preocupação com relação a esse aspecto na educação dos deficientes visuais, em 1905, o
oftalmologista Émile Javalxxii, citado por Widerberg e Kaarlela 138, relatava: “É importante
para o cego saber que os seus hábitos à mesa são idênticos aos da sociedade onde vive”.
Desse ponto de vista, a alimentação se vincula intimamente a um caráter social e coletivo, ato
de socialização e de pertencimento, dotado de valores e características intrínsecas do grupo de
que fazemos parte139,140.

xxii
Émile Javal foi precursor nos estudos dirigidos ao caráter social da alimentação dos cegos.
 84

Vimos, anteriormente, que o prazer de um sabor se centra na língua e no palato 55,

embora com frequência não comece ali, mas no afluxo de memórias e respostas emocionais
que a situação evoca, ratificando a ideia de que a parte essencial desse prazer reside também
na visão, no olfato, no tato, na audição26,54,141. Esse reconhecimento contradiz a visão de que o
ato de se alimentar reduz-se a colocar o alimento na boca.
No campo da clínica, é a área da Terapia Ocupacional que se ocupa,
precocemente, de cuidar dos aspectos sociais da alimentação junto à população com
desordens neurológicas, motoras, sensoriais (visuais ou outras). Esse trabalho alcança os
sujeitos e suas famílias especialmente no atendimento dirigido às atividades de vida diária
(AVDs), intervindo na rotina do indivíduo, orientando-o, prescrevendo treinamentos e
métodos adaptados ou facilitados, na busca do melhor resultado funcional em direção à sua
segurança e independência142.
Todos os sujeitos avaliados nesta tese frequentaram, desde os primeiros anos de
vida, instituições em que a Terapia Ocupacional esteve presente e, mesmo recebendo
treinamento em AVDs e sendo suas famílias orientadas, observamos que a maioria deles se
alimentava em frente à televisão, por exemplo. Diante dessa constatação, talvez seja
pertinente pensar que a prioridade é a independência do sujeito quanto a conseguir se
alimentar, negligenciando, entretanto, a qualidade dessa alimentação e de tudo o mais que tal
processo envolve.
No levantamento bibliográfico realizado, apresentado no início desta tese,
constatou-se a pouca atuação do fonoaudiólogo junto aos deficientes visuais. Os resultados
apresentados a seguir mostram que é de responsabilidade da Fonoaudiologia - uma vez que, se
ocupa do SE e dos aspectos funcionais estomatognáticos e proprioceptivos desse sistema que
permeiam e materializam o ato da alimentação - contribuir para a construção de um aporte
referencial teórico quanto a compreensão, discussão e análise desse tema. O reconhecimento
dessa responsabilidade norteia o objetivo geral do presente estudo.
Quanto à apresentação dos resultados encontrados, chamo a atenção para o fato de
que o protocolo utilizado para a avaliação dos sujeitos é idealizado para sujeitos videntes. Na
falta de um instrumento avaliativo específico para deficientes visuais, o uso do MBGR
facilitou a compreensão das funções avaliadas como um processo, o que permitiu identificar
alterações comuns entre sujeitos videntes e deficientes visuais e, também, um conjunto de
manifestações não contempladas pelo referido protocolo, mas presentes nos sujeitos
avaliados.
 85

Desse modo, dentre os achados comuns, alistam-se as seguintes alterações:

incisão com dentes laterais; trituração com dentes anteriores; fechamento labial assistemático
ou ausente; velocidade mastigatória aumentada; mastigação ruidosa; contrações musculares
não esperadas (atípicas); postura de lábios alterada; postura de língua alterada; contenção
parcial do alimento; alteração na contração do músculo orbicular; alteração de contração do
músculo mentual; movimentação de cabeça; ruído presente na deglutição; presença de
resíduos após deglutir; contenção parcial do líquido; volume aumentado do líquido; ritmo de
deglutição alterado.
Além disso, observou-se nos sujeitos avaliados a presença de outros
comportamentos sistemáticos devidos a frequência, intensidade e duração. É o caso, por
exemplo, dos movimentos em bloco e da busca constante pela manutenção do equilíbrio
postural. Esses comportamentos parecem se associar à relação, propriamente dita, entre o SE,
a deficiência visual, os diferentes sistemas sensoriais e o SNC, dadas as possíveis adaptações
observadas (plasticidade cerebral). Entretanto, foram encontrados também comportamentos
flutuantes de difícil especificação e/ou classificação, como se verá a seguir.
A apresentação dos resultados, abaixo discriminada, compõe-se das análises dos
comportamentos observados na dinâmica das funções de mastigação e de deglutição que são
complementares e atravessadas simultaneamente pelo sistema sensorial. Diante da dificuldade
em separar sistemas tão intrinsicamente relacionados, opto por incluir as alterações
perceptivas/sensoriais ao longo de todos os comportamentos analisados.

1. Movimentos em bloco, sem dissociação de cabeça e tronco

Todos os sujeitos assim se apresentaram. Conforme a revisão de literatura,
diferentes autores explicam a presença desse comportamento nos deficientes visuais,
indiciando a prevalência de alterações posturais devidas a: (i) falta de habilidade em conter a
cabeça na posição normal; (ii) força insuficiente nas regiões cervical e abdominal; (iii) falta
de rotação do tronco e bacia. Como compensação/adaptação de tais alterações, o deficiente
visual, ao longo de seu desenvolvimento, faz uso de posturas fixas como recursos para
manter-se em uma posição ou movimentar-se9,12,13,14.
A realização progressiva dos movimentos de cabeça e pescoço é determinante
para o fortalecimento do tônus muscular associado às funções de deglutição e de mastigação,
repercutindo - principalmente no caso de deficientes visuais- em adaptações ou acomodações
mandibulares (ou outras) que interferem na postura corporal em um ciclo de interinfluência.
Assim, as funções do SE mantêm relação direta com a postura de cabeça e o cíngulo do
 86

membro superior que, por sua vez, sustenta uma estreita relação com o cíngulo do membro
inferior e os pés5,7,9,84,85.
Não se pode perder de vista que a integridade da cadeia muscular e, como
consequência a manutenção do equilíbrio postural são determinadas pelas informações
sensoriais transformadas em impulsos vestibulares, visuais e somatossensoriais que resultam
em resposta motora do alinhamento postural 17,24,26. Vale ressaltar ainda que, no caso dos
sujeitos avaliados, a inoperância (ou baixo funcionamento) da via óptica como calibrador para
a via vestibular impede a transformação das informações visuais em controle postural 81, o que
colabora para a manutenção da associação de cabeça e tronco como um bloco único.

2. Cabeça inclinada ou flexionada ou anteriorizada, mais que o esperado, durante a

mastigação e/ou deglutição
Todos os sujeitos assim se apresentaram xxiii. Nesses sujeitos, nem sempre é
possível dimensionar a dificuldade visual que apresentam, visto que fazem adaptações
posturais e estas, sim, é que são mais perceptíveis pelo outro. Dentre essas adaptações é
comum, por exemplo, a flexão exagerada de cabeça, que sem uma interferência de cunho
social, pode se manter143. Dentre essas adaptações, Haddad e Sampaio 143 chamam a atenção
para o fato de que a flexão exagerada de cabeça é uma adaptação que pode se manter, caso
não haja uma interferência de cunho social, ou seja, uma chamada de atenção para esse
exagero.
Mas por que a cabeça?
Os ajustes posturais ocorrem de modo que o corpo se adapte o mais confortável
possível às funções em execução, no caso, as estomatognáticas. Disso resulta que os
movimentos associados de cabeça podem ocorrer simultaneamente ao ritmo mastigatório.
Estes são fundamentais para a manutenção da fisiologia mandibular e se devem à ação
conjunta dos músculos de cabeça e pescoço e das articulações da coluna vertebral,
temporomandibular e atlantoocciptal82,83. Assim, movimentos de extensão, flexão e inclinação
de cabeça estão presentes na mastigação e sofrem a interferência do lado da preferência
mastigatória do indivíduo86. Contudo, ressalto que nos sujeitos avaliados essa interferência
ocorre de maneira exacerbada.
Entendendo o corpo como um conjunto integrado e inter-relacionado de suas
partes (Esquema de Brodie), os movimentos da cabeça atuam como ajustes facilitadores desse

xxiii
Optei por não discriminar o movimento realizado por cada um dos sujeitos, pois observei que um mesmo
sujeito apresentou diferentes posicionamentos de cabeça, nas diferentes funções executadas.
 87

conjunto. Interfere também nesse processo, em especial nos casos de baixa visão, a
necessidade do ajuste visual através de rotações, inclinações, flexões e acomodações de
cabeça, na busca pela melhor utilização da visão residual. Portanto, por vezes, pedir para um
sujeito com baixa visão retificar sua postura pode ser impeditivo para que faça uso de seus
resíduos visuais da melhor maneira possível121.
Vimos anteriormente que nos movimentos gerados pela busca da acomodação
visual estão implicados os músculos grandes, responsáveis pela movimentação da cabeça.
Estes, por sua vez, mantêm estreita relação com os músculos pequenos, envolvidos com a área
da face e que funcionam como pequenas alavancas em um trabalho conjunto, alcançando
estruturas mais distantes5,84,85.
Desse modo, nos sujeitos avaliados, a posição flexionada da cabeça restringe a
participação da musculatura craniocervical na execução das funções de mastigação e de
deglutição. Por consequência, tal alteração parece interferir no processo da ejeção do bolo
alimentar, que ocorre na confluência entre a última fase da mastigação, que é também a
primeira fase da deglutição (fase oral)15.
Nos sujeitos avaliados torna-se difícil definir o que é primário nesse ciclo de
interinfluências que acaba por envolver não só a flexão exagerada da cabeça, mas sua
associação aos movimentos de tronco, resultando em uma ação em bloco.

3. Alteração mastigatória e perceptiva

Todos os sujeitos se apresentaram com alterações mastigatórias. As alterações se
caracterizaram por: incisões laterais (sujeitos: 3,4,5); trituração com dentes anteriores
(sujeitos: 1,3,4,5,6); trituração ineficiente com dentes posteriores (sujeito 2); trituração
ineficiente (sujeitos: 1,2,3,4,5,6); fechamento labial assistemático (sujeitos: 1,2,6);
fechamento labial ausente (sujeitos: 3,4); velocidade aumentada (sujeitos: 1,3,4,5,6);
mastigação com ruídos (sujeitos: 3,4); contrações musculares atípicas (sujeitos:1,3,4,5);
padrão mastigatório bilateral preferencial lado direito (sujeitos: 1,2,3,4,5,6). No sujeito 5, o
esforço exagerado do músculo orbicular da boca e, consequentemente, a eversão de lábio
inferior durante a mastigação parece demonstrar a falta de regulação de força, ritmo e
coordenação da musculatura oral.
Todos os sujeitos avaliados se apresentaram com alterações perceptivas
envolvendo o SE, tais como: reter resíduo alimentar em lábios superior e/ou inferior (sujeitos:
1,2,3,4,5,6) e em comissuras (sujeitos: 4,5,6); limpar excessivamente as comissuras labiais
com as mãos, mesmo quando não havia resíduo (sujeitos: 5,6); cheirar o alimento (sujeitos:
 88

3,5); tocar o alimento em lábio superior (sujeitos: 3,5); usar as mãos para acomodar o
alimento na boca (sujeito 3). Julgo necessário esclarecer que o item “presença de resíduos
alimentares durante a mastigação” não está previsto no protocolo utilizado, mas é bastante
recorrente nos sujeitos avaliados.
Como constatado na revisão de literatura, a finalidade da primeira fase da função
mastigatória é a de regular o sistema motor oral por meio de informações oriundas da
integração neurofuncional entre o SE, a visão, o tato e o olfato 108,109. Portanto, estes são
importantes receptores sensoriais que enviam também ao SNC informações iniciais sobre o
alimento. Esse percurso neurofuncional recruta os músculos abaixadores da mandíbula,
eliciando o processo mastigatório, propriamente dito 84,85,110.
Assim, é na cavidade oral que os receptores sensitivos captam informações
perceptivas sobre o alimento (tamanho, consistência, sabor, temperatura e textura), e estas são
enviadas ao SNC. Como vimos na fase de trituração, esse processo perceptivo regula, em
especial, a ação dos músculos mastigatórios quanto ao ajuste, velocidade e força implicados
nos dentes posteriores e nos movimentos mandibulares (rotatórios de abertura, fechamento e
lateralização)20,102,110,118.
Contudo, para que essa mastigação seja efetiva e preparatória para a deglutição,
diferentes processos nela estão envolvidos: o vedamento labial (pressão intraoral), a contração
bilateral do músculo bucinador (manutenção do alimento nas faces oclusais dos dentes) e a
coordenação dos movimentos de lateralização da língua (mastigação bilateral alternada).
Resulta desse conjunto de ações a mistura do alimento com a saliva; mistura que gera o bolo
alimentar.
Por fim, na terceira fase da mastigação, a participação dos molares refina a
moagem do alimento, preparando-o para o início do processo de deglutição. Assim que o bolo
alimentar toca o pilar anterior da faringe, o reflexo da deglutição é disparado 58,111,112.
Os sujeitos avaliados parecem apresentar alterações perceptivas desde a primeira
fase do processo da função mastigatória. Ou seja, a obtenção de informações sobre o alimento
se mostra insuficiente para contribuir na regulação do processo mastigatório, fato que
repercutiu em todas as outras fases.
Quanto à busca de informação sobre os alimentos, observou-se que o sujeito 5
explicitou: “(...) nunca comi maçãxxiv, acho que não vou saber comer para a avaliação”,
conotando que a informação tátil do alimento não foi suficiente para revelar pistas sobre o

xxiv
O nome do alimento foi informado pela investigadora.
 89

mesmo. O sujeito 3, assim como o 5, pareceram buscar mais informações sobre o alimento
através do toque em lábio superior. O sujeito 3 fez ainda o uso das mãos para acomodar o
alimento no interior da boca, enquanto os sujeitos 3 e 5 cheiraram prolongadamente o
alimento.
Nota-se, assim, que esses sujeitos usam diferentes recursos perceptivos na
tentativa de reconhecer aspectos do alimento para então introduzi-los na boca; entretanto, tais
recursos parecem insuficientes para promover os ajustes funcionais (mandibular, oclusal,
salivar, entre outros) necessários para que a mastigação ocorra satisfatoriamente. Decorre
disso, a constatação de que independentemente do tipo de alimento e de sua consistência, os
sujeitos avaliados mantiveram o mesmo comportamento nas funções de mastigação e de
deglutição para todo o espectro alimentar, envolvendo tanto o complexo orofacial quanto a
manifestação dos movimentos corporais em bloco.
Como repercussão da desorganização dessa primeira fase (incisão), na segunda
(trituração) e na terceira (pulverização) os sujeitos avaliados demonstraram evidências de
ineficiência mastigatória relativas tanto ao vedamento labial quanto à movimentação da língua
(lateralização do bolo alimentar) e à contração do músculo bucinador 20,102,118. A confluência
desses fatores gerou, na maioria dos casos, um bolo alimentar composto por pedaços grandes
e espalhados por toda a região intraoral. A quebra irregular dos alimentos fez com que alguns
sujeitos utilizassem líquido como “auxilio” mastigatório, demonstrando, possivelmente, a
produção ineficiente de saliva.
Além disso, todos os sujeitos, apesar de realizarem a lateralização do bolo
alimentar, demonstraram, nos primeiros golpes mastigatórios, tendência à anteriorização,
caracterizando, nesse momento, uma mastigação verticalizada. Por consequência, pode-se
inferir que o movimento da língua nesse processo também se encontra incoordenado e
ineficiente. Em função disso, o processo de pulverização fica comprometido, repercutindo,
por sua vez, na primeira fase da deglutição97, 98, 99.
Como já mencionado, o Protocolo MBGR foi formulado para sujeitos videntes e
não recobre muitos dos achados desta pesquisa. Portanto, chamo a atenção de modo enfático
para o fato de que encontrei muita dificuldade em classificar as diferentes ocorrências
apresentadas por um mesmo sujeito, tanto no processo global de cada função quanto em cada
uma de suas fases. De fato, os resultados encontrados evidenciaram a falta de sistematização
das alterações apresentadas, demonstrando uma flutuação de manifestação de
comportamentos difícil de ser especificada. É possível que, dada a ação constante da
orientação gravitacional, interfiram, nesses sujeitos, as exigências constantes pela busca de
 90

adaptação para a manutenção do equilíbrio corporal, bem como pela transformação do fluxo
sensorial em percepções conscientes24,32,43,50.
Retomando a revisão de literatura realizada, a entrada de informação sensorial
influencia a realização das atividades motoras e, ao mesmo tempo, a realização de uma ação
motora influencia o modo como a informação sensorial é obtida 10,32.
Nos sujeitos avaliados foi observado que a propriocepção orofacial se encontra
bastante alterada, uma vez que os resíduos alimentares nem sempre eram percebidos e, ao
contrário, por vezes, mesmo na ausência deles, mantinham compulsivamente o
comportamento de limpar a boca com as mãos.
Me atendo mais especificamente às alterações da região orofacial, retomo
brevemente o fato de que na pele e nas mucosas concentram-se milhares de receptores
sensoriais especializados19,20. Relembrando a figura 7, do Homúnculo Cortical, pode-se
afirmar que a região orofacial e a das mãos são aquelas com maior representação cortical de
receptores sensoriais e motores43. Desse modo, surpreende que mesmo diante dessa
constatação aqueles sujeitos tenham demonstrado grande inabilidade em lidar com as
propriocepções orais, revelando, mais uma vez, o equívoco de se considerar que as chamadas
compensações biológicas dos órgãos sensoriais são naturalmente estabelecidas, fora de um
processo de apropriação vivenciado pelo sujeito no próprio corpo.

4. Alterações e ineficiências da função de deglutição

Todos assim se apresentaram. Como exposto na revisão de literatura, a função de
mastigação como um todo determinará as condições necessárias para que a deglutição ocorra
de maneira eficiente. O processo envolvendo a ejeção do bolo alimentar recruta o vedamento
labial, o ajustamento das paredes bucais e a projeção posterior da língua, gerando uma pressão
propulsiva que encaminha o bolo para a faringe98,99.
Assim, a força propulsiva para a condução do alimento é gerada na cavidade oral
e, nos sujeitos avaliados, a interferência do mau posicionamento da cabeça e o vedamento
labial ineficiente também contribuíram para o desequilíbrio dessa pressão. Isso pode se
justificar ainda pelas forças antagônicas geradas entre os músculos de flexão da cabeça
(músculos grandes) e os músculos envolvidos no movimento posterior da língua (músculos
pequenos)5,84,85.
De tal modo, nos sujeitos avaliados, as evidências da quebra do funcionamento
harmônico de todo o SE se revela, por um lado, nos movimentos inadequados de cabeça, que
podem ser motivados pela busca de adaptação diante da necessidade de ajustes posturais
 91

contínuos, gerando maior esforço do complexo muscular crânio orofacial (em especial, a
hiperfunção do orbicular da boca e do mentual). E, por outro, como adaptação para facilitar a
função de deglutição, como é o caso, em especial, dos sujeitos 1 e 3, que recorreram à
hiperextensão de cabeça como auxilio para o desempenho desta função.
Contudo, o rebaixamento dessa função pode ser observado ainda pela
incoordenação e distribuição irregular de força na língua, provocando a presença de ruído e
interferindo na liberação dos alimentos, que permanecem como sobras no vestíbulo oral. Esse
conjunto de alterações se soma à ineficiência mastigatória (alimentos pouco triturados) e
interferem diretamente na qualidade da própria deglutição 97, 98, 99.

5. Maneirismos
Apesar de apenas o sujeito 3 apresentar “maneirismos”, esse tema precisa ser
considerado, uma vez que se trata de um comportamento bastante comum nesta
população37,121,144.
O sujeito 3 apresentou como maneirismo balanceio de tronco, batidas de mãos
sobre a mesa e balanceios laterais de cabeça. Como vimos na revisão bibliográfica, os
movimentos compulsivos, ritualísticos, repetitivos e inadequados como os de balançar o
tronco para frente e para trás, mover a cabeça de um lado para o outro, tão presentes nessa
população, derivam, muitas vezes, da dificuldade de interação com o mundo, do alto grau de
ansiedade que podem experimentar e da falta do feedback visual37.
Por outro lado, o maneirismo também pode ser analisado como uma resposta no
corpo da reorganização neurofuncional realizada a favor da regulação dos receptores dos
órgãos de equilíbrio (sistema vestibular, mecanorreceptores), na tentativa de suprir o que
originalmente seria facilitado pelo sistema visual (fotorreceptores).
Além disso, vimos que o fluxo sensorial originário de receptores situados nos
músculos, tendões e pele se transforma no córtex cerebral em percepções conscientes,
gerando respostas corporais de ajustes motores eficientes e adequados a cada situação. Nesse
processo as propriocepções são associadas às informações oriundas dos sistemas vestibular e
visual e permitem ao SNC investigar e agir sobre o ambiente e sobre a orientação
gravitacional24,46,50.
Assim, as informações sensoriais transformadas em impulsos vestibulares, visuais
e proprioceptivos acionados por estruturas neurais, resultam em resposta motora organizada
que de forma reflexa restabelece continuamente o alinhamento postural 81. Essa demanda
neural de características reflexa e contínua poderia ser analisada como uma possível
 92

justificativa para os aspectos compulsivo, ritualístico e repetitivos presentes nos

comportamentos que definem o maneirismo, funcionando como uma resposta neurofuncional
permanente relativa à relação entre o alinhamento postural e a orientação gravitacional.

6. Expressões faciais e voz

Apesar de não terem sido contemplados na avaliação realizada com os sujeitos,
esses itens se mostraram como uma questão a ser considerada. Esse reconhecimento se deve
ao fato de ter sido observado em todos os sujeitos, por um lado, uma discrepância entre suas
expressões faciais e o contexto social partilhado e, por outro, pouca articulação na produção
dos sons e reduzida projeção vocal.
As expressões faciais, como vimos, são comportamentos aprendidos a partir de
modelos visuais de expressões que acompanham as relações dialógicas impregnadas dos
aspectos socioculturais da língua do falante, por isso denominados aspectos
130
supralinguísticos .
A partir das análises dos resultados encontrados na avaliação das funções de
mastigação e de deglutição, pude observar que os músculos faciais são extremamente
importantes nas funções estomatognáticas. Em especial, no caso da mastigação, pela
participação dos músculos orbicular, mentual, bucinador (entre outros). Desse discernimento
resulta a reflexão diante do fato de que a ação eficaz e sinérgica desses músculos pode
contribuir para a execução de uma melhor expressão facial. Essa visão é parcialmente
reconhecida na área de Fonoaudiologia Estética, que se ocupa da relação existente entre as
marcas e vincos de expressão ao redor da boca e o uso da musculatura oral, por exemplo145.
Por outro lado, a postura corporal interfere na impostação da voz, que é altamente
favorecida pela respiração, pelo encaixe do tronco no quadril e pela flexibilidade da cabeça133
- no caso dos sujeitos avaliados, essa postura apresentou-se desestabilizada. Além disso,
sabemos que o aparelho fonador resulta da combinação de partes do aparelho respiratório e do
digestório que também dizem respeito ao SE, denotando a interinfluência existente entre a
sustentação de diferentes funções, dentre elas: a respiração, a mastigação, a deglutição e a
fonoarticulação.
No caso desta tese, a expressão facial do deficiente visual mostrou-se como um
aspecto que pode ser beneficiado com o trabalho dirigido ao SE, não se restringindo a atos
mecânicos que acabam por fragmentar demais o corpo do sujeito, desvinculando o trabalho de
motricidade orofacial da linguagem e de seus aspectos supralinguísticos.
 93

A Fonoaudiologia e a deficiência visual

O percurso deste trabalho, a partir da discussão teórica e da análise dos dados, tem
como objetivo geral colaborar na construção de um aporte referencial teórico sobre a relação
entre a deficiência visual e o SE (funções de mastigação e de deglutição) no qual pode se
amparar a, prática clínica fonoaudiológica com sujeitos deficientes visuais sem patologias
associadas.
Em função disso, optei por apresentar teoricamente, nas revisões de literatura 1 e
2, aspectos que não foram avaliados nos sujeitos participantes da pesquisa. Essa decisão se
baseia no reconhecimento de que (i) as diferentes funções do SE se organizam e se
manifestam em interdependência e são, por isso, indissociáveis, e de que (ii) a função
sensorial da visão é um integrante importante nesse complexo sistema.
O fato de os levantamentos bibliográficos realizados denotarem a escassa
literatura no campo da Fonoaudiologia sobre o tema suscita ampla reflexão e questionamentos
tanto em relação à falta de produção de conhecimento da área, quanto em relação ao
desempenho da prática clínica fonoaudiológica junto a essa população.
Na presente pesquisa foram apontadas diferentes peculiaridades da relação entre
deficiência visual, sistema sensorial e SE que são de incumbência do campo da
Fonoaudiologia e, portanto, da atuação fonoaudiológica. Assim, embora a relação estudada
tenha sido a deficiência visual e o SE, motivada pelo comportamento dos sujeitos
participantes da pesquisa quando se alimentavam, este estudo retratou a importância de se
considerar não apenas a visão, mas a implicação de todo o sistema sensorial (e suas
adaptações) na execução das funções estomatognáticas, seja o sujeito vidente ou não.
Vimos que a postura corporal do deficiente visual pode sofrer interferência, desde
a mais tenra idade, tanto do efeito da gravidade sobre o seu corpo (sistema vestibular), quanto
da necessidade de adaptação postural para otimizar seus recursos visuais.
Entretanto - e esse é o ponto que este trabalho se dedica a problematizar-, pode-se
concluir que esse, insuficiente alinhamento postural, que pode interferir fortemente no
desempenho do SE também enquanto se alimenta, se resumiria a uma questão de orientação
de cunho social, conforme descreveram anteriormente Haddad e Sampaio 143?
Provavelmente não, pois, como vimos, além de os estudos desenvolvidos sobre o
SE demonstrarem a influência desse complexo sistema desde o nascimento da criança,
diferentes autores64,67,68 enfatizaram a necessidade primordial de a criança deficiente visual
desenvolver precocemente o conhecimento do próprio corpo, o que contribuirá para que dele
 94

faça um uso consciente (inclusive no que abrange o SE), evitando adaptações inapropriadas
(como desencadeadoras de outras) que, pela repetição, se tornam habituais.
A precária compreensão desse processo pela Fonoaudiologia contribui para
dissipar sua implicação no que concerne não só à região Cranio-Oro-Cervical, à postura
corporal, à fala, à expressão facial, à expressão vocal, mas, principalmente, ao
desenvolvimento de todo o sistema perceptivo, visto que o movimento é a essência da
percepção e que a entrada de informação sensorial influencia a realização das atividades
motoras e, vice-versa10,32,96. Dissipação também reconhecida na atuação fonoaudiológicaxxv
nas áreas de Aquisição de Linguagem e de Leitura e Escrita 46,146.
Diante disso, confirma-se a tese da necessidade de uma construção de
conhecimento, por parte do fonoaudiólogo, que, ampliando sua compreensão sobre a
deficiência visual, o sistema sensorial e a neuroplasticidade, pode possibilitar a efetivação e a
adequação de seus procedimentos clínicos, conciliando os sentidos partilhados com o
deficiente visual, o mais precocemente possível, para que este se aproprie, de fato, em seu
corpo, como consciência corporal, de todo o SE, indo além do limite determinado pela falta
do feedback visual.
Entretanto, não pode ser desprezado o fato de que a participação do SE não se
restringe à execução das referidas funções, mas interfere qualitativamente na expressão facial,
na produção fonoarticulatória e na projeção vocal, visto que na evolução filogenética humana
o aparelho fonador se conformou fisiologicamente na confluência do aparelho respiratório e
digestório.
Para a estruturação desse conhecimento, no entanto, seria profícuo também que o
fonoaudiólogo se inteirasse de que o deficiente visual pode apresentar, por exemplo,
comportamentos de defensibilidade (reação ao toque) e/ou maneirismos37, disparados, por
vezes, a partir de uma proposta de intervenção não assertiva. E, ainda, que a plasticidade
cerebral promove a reorganização cerebral em meio às relações mediadas pela linguagem 69,
dentre as quais, as vinculações terapêuticas disponibilizadas pelas diferentes áreas que
compõem o campo da Fonoaudiologia.
Parece razoável supor, então, que à medida que o percurso de parceria entre o
exercício teórico e clínico da Fonoaudiologia e o deficiente visual for trilhado, um protocolo
específico de motricidade orofacial e sua consolidação teórica recobrindo essa relação possa
vir a ser construído.

xxv
Não foram encontrados os termos propriocepção e percepção sensorial no protocolo MBGR em uso nesta
pesquisa.
 95

De tal modo, a ampliação do conhecimento da relação – Fonoaudiologia e

deficiência visual – contemplará também, por consequência, maior eficiência na orientação
dirigida aos familiares, uma vez que, como demonstrado, essa responsabilidade revela-se
intrínseca à atuação fonoaudiológica.
Nesse contexto, como resultado das análises até então elaboradas, importante é
considerar para a composição de um protocolo de avaliação das funções do SE para
deficientes visuais que contemple, preliminarmente, os seguintes aspectos:
 avaliação da propriocepção e percepção sensorial do complexo CRANIO-ORO-
CERVICAL, para a compreensão do quanto o sujeito avaliado tem de consciência das
estruturas responsáveis pelas funções estomatognáticas;
 classificação das alterações visuais, para substanciar seu desempenho quanto à posição
corporal em relação ao meio e ao próprio eixo corporal;
 observação de comportamentos como maneirismos e defensibilidade que podem estar
implicados na situação de alimentação (prazer e recusa alimentar), e, ainda, que
adaptações corporais ocorrem na execução de tal função;
 análise dos movimentos de cabeça, levando em conta a ocorrência de movimentos em
bloco;
 consideração das expressões faciais e da projeção vocal como acontecimentos inter-
relacionados, uma vez que a sinergia dos músculos da expressão facial e da larínge
é integrante da execução das funções estomatognáticas;
 verificação da existência de alguma patologia associada para que se possam
qualificar as alterações observadas como pertinentes ou não ao quadro de deficiência
visual.
A relevância na abordagem desses aspectos está em favorecer o trabalho clínico
do fonoaudiólogo com sujeitos deficientes visuais, com a elaboração de um diagnóstico mais
preciso, de forma a garantir maior eficácia nas orientações.
No cenário da interdisciplinaridade, a Terapia Ocupacional é a área que atua
notavelmente junto ao deficiente visual frente às suas questões de alimentação, em outros
aspectos, buscando desenvolver sua independência nas atividades de vida diária. Porém,
sabemos que o ato da alimentação ultrapassa sua natureza vital, diária e autônoma e alcança
uma interface funcional e social. É o aspecto social da alimentação que, por vezes, pode sofrer
a “sequela” de um SE disfuncional, dificultando ou afastando o deficiente visual do convívio
comunitário ou familiar proporcionado pelo momento de refeição, como demonstraram as
 96

entrevistas de familiares dos sujeitos participantes desta pesquisa, estabelecendo a relevância

da parceria Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional.
Contudo, mesmo correndo o risco de me repetir, ratifico a tese sobre a
necessidade premente de a Fonoaudiologia reconhecer a exata dimensão de sua contribuição,
frente às proposições fonoaudiológicas no trabalho precoce junto dessa população,
priorizando, por exemplo: as questões funcionais da alimentação (intensificação dos
programas de orientação familiar e de atenção fonoaudiológica dirigidos ao bebê deficiente
visual); a importância da movimentação mandibular e a repercussão desses movimentos nas
funções estomatognáticas; o papel da respiração como função essencial e “mantenedora” das
funções estomatognáticas; a relevância da sucção para o desenvolvimento orofacial; a relação
indissociável entre a qualidade da mastigação e da deglutição e as questões relacionadas à
fonoarticulação, tais como a expressão facial e produção vocal.
O reforço dos argumentos supra relacionados se pauta na constatação teórico-
clínica de que todo esse complexo funcional não representa um sistema isolado em
funcionamento, mas está implicado e intrinsecamente ligado ao sujeito e a sua subjetividade
como um todo.
A insuficiente implicação do campo da Fonoaudiologia junto aos deficientes
visuais, entretanto, não se limita ao resultado ou ao que se pode deduzir do estudo aqui
apresentado, mas coincide com a importante decisão do 12º colegiado do Conselho Federal de
Fonoaudiologia (CFFa), ao tomar ciência da Resolução nº 482/17, de 05 de junho de 2017,
que estabelece o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos.
Trata-se da ação judicial147 movida pelo CFFa contra o Conselho Federal de
Fisioterapia (COFFITO), devido ao fato de esse conselho ter regulamentado seis atividades
que o CFFa reconhece como de “competência do fonoaudiólogo”, quais sejam:
videonistagmoscopia (Vídeo Frenzel); vectoeletronistagmografia; oculografia (avaliação dos
movimentos oculares com registro gráfico quantitativo); potencial evocado miogênico
vestibular; video head impulse (v-HIT) (incluindo provas oculomotoras); videonistagmografia
computadorizada.
Essa nova questão que se apresenta no interior do campo da Fonoaudiologia e diz
respeito à atuação do fonoaudiólogo quanto à avaliação, à prevenção e à intervenção clínica,
parece corroborar o fato de que essa área, nascida e desenvolvida na confluência com outros
campos de estudos (Medicina, Educação, Linguística, Odontologia, Psicologia, entre outros),
ainda se encontra na busca/construção de sua própria identidade profissional.
 97

Considerações Finais

A presente pesquisa teve como propósito explicitar a relação entre o sistema

estomatognático (função de mastigação e de deglutição) e a deficiência visual (baixa visão e
cegueira), apontando para as seguintes considerações: (i) a confirmação da hipótese de que as
alterações apresentadas pelos sujeitos participantes são compatíveis com as dos videntes, mas
se mostram intensamente marcadas e intrincadas, delineando como complexas e ilimitadas as
análises de cada caso; (ii) a constatação da ausência e a decorrente necessidade da construção
teórico-clínica de um protocolo de avaliação do SE para deficientes visuais; (iii) a necessidade
de valorizar todo o sistema sensorial na execução das funções do SE, bem como a relação
deste com a expressão facial e a produção vocal; (iv) a busca de uma contribuição para a
incipiente presença do campo da Fonoaudiologia nos estudos e procedimentos clínicos junto a
essa população.
Nesse sentido, a pesquisa contribui não somente para o quadro nacional de
publicações da Fonoaudiologia, mas, principalmente, para a percepção da necessidade da
atuação clínica do fonoaudiólogo. Sendo assim, considera-se que os objetivos específicos
foram cumpridos e que, por meio deles, a tese proposta pôde ser comprovada.
O intuito da presente pesquisa não foi esgotar a temática central (reconhecida como
discreta, de modo que esta pesquisa se apresenta como um primeiro passo), mas sim despertar
a problemática em discussão, no sentido de ampliar o olhar da fonoaudiologia para as
questões da deficiência visual e suas relações com o SE, colaborando, assim, para o repensar
da área acerca das formas de atuação clínica no sentido de considerar as diversas
manifestações sensoriais no processo de desenvolvimento humano.
 98

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[Internet]. Disponível em: https://www.slideshare.net/karina_mir/cuidados-com-a-voz
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Seara IC, Lazzarotto-Volcão C, Nunes VG. Fonética e fonologia do português brasileiro.
Florianópolis: UFSC; 2011.
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Fonoaudiologia por Erica Sitta [Internet]. Disponível em:
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2003;26.
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sociais de crianças deficientes visuais e videntes. Psicologia: Reflexão e Crítica.
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reabilitação, a educação e a inclusão. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Cultura Médica;
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Regional de Fonoaudiologia da 2ª região. São Paulo: CRF; 2000.
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Estudos Linguísticos. 2012;54(1):135-54.
147
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jan. 2018]. In: Conselho Federal de Fonoaudiologia [Internet]. Disponível em:
http://www.fonoaudiologia.org.br/cffa/index.php/2018/01/comunicado-importante/

Apêndice A - Levantamento bibliográfico
Estratégia de busca
deficiência visual AND deglutição AND
fonoaudiologia
visual impairment AND swallowing AND
speech therapis
deficiencia visual AND deglución AND
fonoaudiología
deficiência visual AND funções
estomaognáticas AND fonoaudiologia
visual impairment AND stomatog system AND
speech therapist
deficiencia visual AND funciones
estomatognaticas AND fonoaudiología
cego AND sistema estomatognático AND
fonoaudiologia
blind AND stomatognathic system AND speech
therapist
ciego AND sistema estomatognático AND
fonoaudiología
cego AND mastigação AND fonoaudiologia
blind AND mastication AND speech therapist
ciego AND masticación AND fonoaudiología
cego AND deglutição AND fonoaudiologia
blind AND swallowing AND speech therapist
ciego AND deglución AND fonoaudiología
cego AND funções estomaognáticas AND
fonoaudiologia
blind AND stomatog system AND speech
therapist
ciego AND funciones estomatognaticas AND
fonoaudiología
LILACS || MEDLINE || PubMed || BVS || Cochrane Library
107
Base Tipo Referência
Tilley E, McLoughlin J, Koblar SA, Doeltgen SH, Stern C, White Sarahlouise et
al. Effectiveness of allied health therapy in the symptomatic management of
PubMed Artigo
progressive supranuclear palsy: a systematic review. JBI Database System
Rev Implement Rep. 2016;14(6):148-95.
Tilley E, McLoughlin J, Koblar SA, Doeltgen SH, Stern C, White Sarahlouise et
al. Effectiveness of allied health therapy in the symptomatic management of
PubMed Artigo
progressive supranuclear palsy: a systematic review. JBI Database System
Rev Implement Rep. 2016;14(6):148-95.
Rossell-Perry P, Navarro-Gasparetto C, Caceres-Nano E, Cotrina-Rabanal O.
A prospective, randomized, double-blind clinical trial study to evaluate a
PubMed Artigo
method for uvular repair during primary palatoplasty. J Plast Surg Hand
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Hassel AJ, Holste T. Improving the speech function of maxillary complete
PubMed Artigo
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Silva AS, Carminatti M, Lavra-Pinto B, Franzon R, Araújo FB, Gomes E. Perfil
LILACS Artigo mastigatório em crianças de três a cinco anos de idade. Rev CEFAC.
2016;18(3):568-80.
Silva AS, Carminatti M, Lavra-Pinto B, Franzon R, Araújo FB, Gomes E. Perfil
LILACS Artigo mastigatório em crianças de três a cinco anos de idade. Rev CEFAC.
2016;18(3):568-80.
Perry A, Lee SH, Cotton S, Kennedy C. Therapeutic exercises for affecting post-
Cochrane treatment swallowing in people treated for advanced-stage head and neck
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doi:10.1002/14651858.CD009720.pub2.
Ng L, Kahn F. Multidisciplinary care for adults with amyotrophic lateral
Cochrane
Artigo sclerosis or motor neuron disease. Cochrane Database of Syst Ver. 2009;(4).
Library
doi:10.1002/14651858.CD007425.pub2.
Gomes B, Calanzani N, Curiale V, McCrone P, Higginson IJ. Effectiveness and
Cochrane cost-effectiveness of home palliative care services for adults with advanced
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doi:10.1002/14651858.CD007760.pub2.
Cochrane Kwan J, Sandercock PAG. In-hospital care pathways for stroke. Cochrane
Artigo
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Araújo BCL, Motta MEA, Castro AG, Araújo CMT. Clinical and
PubMed Artigo videofluoroscopic diagnosis of dysphagia in chronic encephalopathy of
childhood. Radiol Bras. 2014;47(2):84-8.
Manor Y, Mootanah R, Freud D, Giladi N, Cohen JT. Video-assisted
PubMed Artigo swallowing therapy for patients with Parkinson's disease. Parkinsonism
Relat Disord. 201;19(2):207-11.
Macqueen CE, Taubert S, Cotter D, Stevens S, Frost GS. Which commercial
PubMed Artigo
thickening agent do patients prefer? Dysphagia. 2003;18(1):46-52.
Goulding R, Bakheit AM. Evaluation of the benefits of monitoring fluid
PubMed Artigo thickness in the dietary management of dysphagic stroke patients. Clinical
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Manor Y, Mootanah R, Freud D, Giladi N, Cohen JT. Video-assisted
PubMed Artigo swallowing therapy for patients with Parkinson's disease. Parkinsonism
Relat Disord. 201;19(2):207-11.
Bases de dados consultadas:
 108

Estratégia de busca Revista Referência

Ferreira L, Souza AEH, Bertual B, Melo A, Rechia IC, Biaggio EPV. Audiometria
Distúrbios da
de reforço visual em lactentes nascidos a termo e pré-termo: nível mínimo
Comunicação
de resposta. Distúrbios da Comunicação. 2016;28(3):492-500.
deficiência visual AND fonoaudiologia Carneiro CS, Pereira MCCS, Lago MRR. Monitoramento audiológico em bebês
Distúrbios da
visual impairment AND speech therapy com indicadores de risco para deficiência auditiva. Distúrbios da
Comunicação
deficiencia visual AND fonoaudiología Comunicação. 2016;28(3):512-22.
Chiari BM, Bragatto EL, Nishihata R, Carvalho CAF. Perspectivas da atuação
Distúrbios da
fonoaudiológica diante do diagnóstico e prognóstico da surdocegueira.
Comunicação
Distúrbios da Comunicação. 2006;18(3);371-82.
Chiari BM, Bragatto EL, Nishihata R, Carvalho CAF. Perspectivas da atuação
Distúrbios da
fonoaudiológica diante do diagnóstico e prognóstico da surdocegueira.
Comunicação
Distúrbios da Comunicação. 2006;18(3);371-82.

Pró-Fono Revista de Ventura LMP, Costa Filho AO, Alvarenga KF. Maturação do sistema auditivo
Atualização Científica central em crianças ouvintes normais. Pro Fono. 2009;21(2):101-6.
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Pró-Fono Revista de
influência na secreção e voz de laringectomizados. Pro Fono.
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Brasileira de na programação e adaptação de aparelho de amplificação sonora
Fonoaudiologia individual. J Soc Bras Fonoaudiol. 2012;24(4):301-8.
Jornal da Sociedade
Maia MEO, Maia MO, Gama ACC, Behlau M. Efeitos imediatos do exercício
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vocal sopro e som agudo. J Soc Bras Fonoaudiol. 2012;24(1):1-6.
Fonoaudiologia
cego AND fonoaudiologia Medeiros AMC, Jesus GA, Almeida LF, Raposo OFF. Sistema sensório motor
CoDAS
blind AND speech therapy integrado em recém-nascidos prematuros. CoDAS. 2013;25(5):444-50.
ciego AND fonoaudiología
Alvarenga KF, Araújo ES, Melo TM, Martinez MAN, Bevilacqua MC.
CoDAS Questionário para monitoramento do desenvolvimento auditivo e de
linguagem no primeiro ano de vida. CoDAS. 2013;25(1):16-21.
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Audiology - Ensaio clínico controlado e randomizado de terapia breve e intensiva com
Communication Research finger kazzo em professoras: estudo preliminar. Audiology - Communication
Research. 2017;22:e1791.
Oliveira IB, Augusti ACV, Siqueira DM. Avaliação de voz e qualidade de vida
Audiology -
após laringectomia supracricóide. Audiology - Communication Research.
Communication Research
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Medeiros AMC, Sá TPL, Alvelos CL, Raposo OFF. Efeitos da estimulação
Audiology -
gustativa nos estados comportamentais de recém-nascidos prematuros.
Communication Research
Audiology - Communication Research. 2013;18(1):50-6.
cego AND sistema estomatognático AND
fonoaudiologia
Silva AS, Carminatti M, Lavra-Pinto B, Franzon R, Araújo FB, Gomes E. Perfil
blind AND stomatognathic system AND speech
Revista CEFAC mastigatório em crianças de três a cinco anos de idade. Rev CEFAC.
therapist
2016;18(3):568-80.
ciego AND sistema estomatognático AND
fonoaudiología

cego AND mastigação AND fonoaudiologia Silva AS, Carminatti M, Lavra-Pinto B, Franzon R, Araújo FB, Gomes E. Perfil
blind AND mastication AND speech therapist Revista CEFAC mastigatório em crianças de três a cinco anos de idade. Rev CEFAC.
ciego AND masticación AND fonoaudiología 2016;18(3):568-80.

deficiência visual AND fonoaudiologia AND Carneiro CS, Pereira MCCS, Lago MRR. Monitoramento audiológico em bebês
Distúrbios da
linguagem com indicadores de risco para deficiência auditiva. Distúrbios da
Comunicação
visual impairment AND speech therapy AND Comunicação. 2016;28(3):512-22.
language
deficiencia visual AND fonoaudiología AND
Santana AP, Guarinello AC, Bergamo A. A clínica fonoaudiológica e a
lenguaje Distúrbios da
aquisição do português como segunda língua para surdos. Distúrbios da
Comunicação
Comunicação. 2013;25(3):440-51.

baixa visão AND fonoaudiologia AND

Lima AL, Nunes RTD. Perfil fonológico de crianças com baixa visão de 6 a 9
linguagem
Revista CEFAC anos de idade em uma instituição para cegos na cidade de Salvador - BA.
low vision AND speech therapy AND language
Rev CEFAC. 2015;17(5):1490-8.
baja visión AND fonoaudiología AND lenguaje
 109

Jornal da Sociedade
Maia MEO, Maia MO, Gama ACC, Behlau M. Efeitos imediatos do exercício
Brasileira de
cego AND fonoaudiologia AND linguagem vocal sopro e som agudo. J Soc Bras Fonoaudiol. 2012;24(1):1-6.
Fonoaudiologia
blind AND speech therapy AND language
ciego AND fonoaudiología AND lenguaje
Alvarenga KF, Araújo ES, Melo TM, Martinez MAN, Bevilacqua MC.
CoDAS Questionário para monitoramento do desenvolvimento auditivo e de
linguagem no primeiro ano de vida. CoDAS. 2013;25(1):16-21.
deficiência visual AND intervenção
fonoaudiológica
Chiari BM, Bragatto EL, Nishihata R, Carvalho CAF. Perspectivas da atuação
visual impairment AND speech therapy Distúrbios da
fonoaudiológica diante do diagnóstico e prognóstico da surdocegueira.
intervention Comunicação
Distúrbios da Comunicação. 2006;18(3);371-82.
deficiencia visual AND intervención
fonoaudiológica

cego AND intervenção fonoaudiológica Chiari BM, Bragatto EL, Nishihata R, Carvalho CAF. Perspectivas da atuação
Distúrbios da
blind AND speech therapy intervention fonoaudiológica diante do diagnóstico e prognóstico da surdocegueira.
Comunicação
ciego AND intervención fonoaudiológica Distúrbios da Comunicação. 2006;18(3);371-82.

Revistas consultadas:
Distúrbios da Comunicação || Revista CEFAC || Pró-Fono Revista de Atualização Científica || Jornal da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia || CoDAS
|| Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia || Audiology - Communication Research

Estratégia de busca Base Tipo Referência

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curso]. Rosario: Universidad Nacional de Rosario; 1997.
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LILACS Artigo nas áreas de fonoaudiologia e ortóptica. Pediatria Moderna. 1992;28(1):33-
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MEDLINE Artigo with other learning needs in 14 500 primary and secondary school students.
Int J Lang Commun Disord. 2007;42(S1):37-59.
Boas DCV, Ferreira LP, Moura MC, Maia SR, Amaral I. Análise dos processos
LILACS Artigo de atenção e interação em criança com deficiência múltipla sensorial.
deficiência visual AND fonoaudiologia AND linguagem
Audiology - Communication Research. 2017;22:e1718.
visual impairment AND speech therapy AND language
Araujo TM, Iório MCM. Perfil populacional de idosos encaminhados à
deficiencia visual AND fonoaudiología AND lenguaje
LILACS Artigo seleção de próteses auditivas em hospital público. Audiology -
Communication Research. 2014;19(1):45-51.
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Lima AL, Nunes RTD. Perfil fonológico de crianças com baixa visão de 6 a 9
baixa visão AND fonoaudiologia AND linguagem
LILACS Artigo anos de idade em uma instituição para cegos na cidade de Salvador - BA.
low vision AND speech therapy AND language
Rev CEFAC. 2015;17(5):1490-8.
baja visión AND fonoaudiología AND lenguaje
Monteiro MMB, Montilha RCI, Gasparetto MERF. A atenção fonoaudiólogica
LILACS Artigo e a linguagem escrita de pessoas com baixa visão: estudo exploratório.
Revista Brasileira de Educação Especial. 2011;17(1):121-36.

Monteiro MMB, Montilha RCI. Intervenção fonoaudiológica e deficiência

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Artigo developmental speech sound disorders. Cochrane Database of Syst Rev.
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Vogel AP, Folker J, Poole ML. Treatment for speech disorder in Friedreich
Cochrane
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Apêndice B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Eu,
........................................................................................................................... RG:
................................................, residente no endereço:
.......................................................................................................................................................
..................................................... telefone ( )............................ na cidade de
......................................... sou responsável pelo(a) menor
........................................................................................................... de ............... anos de
idade, venho através deste consentir que ele (a) participe da Pesquisa intitulada “RELAÇÃO
ENTRE POSTURA CORPORAL E SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DE CRIANÇAS
CEGAS OU COM BAIXA VISÃO”.
O objetivo deste estudo é verificar se a deficiência visual (cegueira ou a baixa visão)
interfere na postura corporal e acarreta alterações no sistema estomatognático, quais sejam,
mastigação e deglutição, por meio de uma avaliação clínica que realizarei, em seu(sua)
filho(a) com os seguintes procedimentos:
Solicitarei ao seu filho (a) que se posicione em pé de frente, lado e costas para parede,
para que seja avaliada sua postura global. Posteriormente serão verificadas as estruturas da
região extra e intra-oral (olhos, nariz, lábios, bochechas, queixo, pescoço, língua, palato mole,
palato duro, úvula, dentes e parte interna das bochechas), por meio de palpação digital,
exercícios de força e mobilidade, atividades de propriocepção (temperatura e texturas),
mastigação e deglutição utilizando alimentos sólidos - maçã e pão francês -, liquido
engrossado - iogurte - e liquido por meio da utilização de água). Toda a avaliação será filmada
e fotografada. O tempo previsto para avaliação é de 50 minutos.
A participação do(a) seu (sua) filho(a) nesta pesquisa é voluntária e a avaliação clínica
não determinará qualquer risco.
A participação do(a) seu(sua) filho(a) não trará qualquer benefício direto mas
proporcionará um melhor conhecimento sobre o assunto, melhorando a terapia
fonoaudiológica com crianças portadoras de deficiência visual. Consequentemente em futuros
tratamentos fonoaudiológicos outras crianças poderão se beneficiar então, somente no final do
estudo poderemos concluir a presença de algum benefício.

Comitê de Ética em Pesquisa (19) 3521-8936 para eventuais denúncias.

 116

Não existe outra forma de obter dados com relação ao procedimento em questão e que
possa ser mais vantajoso.
Informo que o Sr(a). tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre
qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas.
Também é garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e
deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade do tratamento do(a)
seu(sua) filho(a) na instituição
Garanto que as informações obtidas serão analisadas em conjunto com outras crianças,
não sendo divulgado a identificação de nenhum dos participantes.
O Sr(a). tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das
pesquisas e caso seja solicitado, darei todas as informações que solicitar.
Não existirá despesas ou compensações pessoais para o participante em qualquer fase
do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada
à participação do(a) seu(sua) filho(a). Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida
pelo orçamento da pesquisa.
Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para pesquisa e os resultados
serão veiculados através de artigos científicos em revistas especializadas e/ou em encontros
científicos e congressos, sem nunca tornar possível a identificação do(a) seu(sua) filho(a).
Anexo está o consentimento livre e esclarecido para ser assinado caso não tenha ficado
qualquer dúvida.

Comitê de Ética em Pesquisa (19) 3521-8936 para eventuais denúncias.

 117

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Acredito ter sido suficiente informado a respeito das informações que li ou que foram
lidas para mim, descrevendo o estudo “RELAÇÃO ENTRE POSTURA CORPORAL E
SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DE CRIANÇAS CEGAS OU COM BAIXA VISÃO”.
Eu discuti com o(a) fonoaudiólogo(a) Priscila Mara Ventura Amorim Silva sobre a
minha decisão em permitir a participação de meu(minha) filho(a) nesse estudo. Ficaram claros
para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus
desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.
Ficou claro também que a participação do(a) meu(minha) filho(a) é isenta de despesas
e que tenho garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a qualquer
tempo. Concordo voluntariamente em permitir a participação do(a) meu(minha) filho(a) deste
estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo,
sem penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no
meu atendimento neste Serviço.
.........................................................................

Responsável pelo participante

Data: / /

Responsável pela pesquisa: Priscila Mara Ventura Amorim Silva

RG: 24.507.714-5 CRFª 7396

Local de Trabalho: Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP

Fone: (19) 3788 8816/ (19) 99264-9770

e-mail: amorimtinois@uol.com.br

Orientadora: Profª Drª. Angélica Maria Bicudo

Local de Trabalho: Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP

Telefone: (19) 3289.1407

E-mail: ambz@fcm.unicamp.br

Comitê de Ética em Pesquisa (19) 3521-8936 para eventuais denúncias.

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Anexo 1 - Exame Miofuncional Orofacial - MGBR

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