Declaração de Faturamento Mensal

Empresa Proponente CNPJ

Data Base Apuração da Total Receita Bruta dos

30/11/2008 R$ 0,00
Receita (Último dia do mês) meses informados

Informe os valores dos últimos 12 meses em R$ (1,00):

Dia/Mês/Ano Vendas a vista Vendas a prazo Faturamento total mensal

31-dez-07 -
31-jan-08 -
29-fev-08 -
31-mar-08 -
30-abr-08 -
31-mai-08 -
30-jun-08 -
31-jul-08 -
31-ago-08 -
30-set-08 -
31-out-08 -
30-nov-08 -
Total - - -

Declaro que a empresa acima identificada obteve o faturamento mensal conforme acima detalhado.

Local Data

Assinatura do responsável legal da empresa

Nome:
CPF:
(Campo de uso exclusivo da CAIXA)

(Campo a ser usado, se for o caso, por uma única vez, no vencimento deste formulário)

Declaramos que após nova visita à empresa identificada, não houve redução no faturamento total, conforme
relacionado abaixo (descrever alterações):

Prorrogamos, portanto, a validade destas informações, a partir desta data, por mais 180 dias.

______________________________________, ______
_______de_______________________de_____________.
Local e data

_________________________________________________
Assinatura, sob carimbo, do gerente responsável

Reclamações e Sugestões
33.141 v006 micro Disque CAIXA - 0800 726 0101 Ouvidoria – 0800 725 7474
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