CARTA DE ANUÊNCIA DE INSTITUIÇÃO COPARTICIPANTE

(Pesquisador: não destrave este documento; preencha os campos abaixo que estão em vermelho
e antes de submeter ao CEP delete todas as diretrizes em vermelho deste documento- delete este
parágrafo)

TÍTULO DA PESQUISA: Título do Projeto de Pesquisa

PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Nome do pesquisador responsável
CURSO DE VÍNCULO: Curso ao qual o aluno está vinculado
TELEFONE: Telefone de contato do pesquisador responsável
E-MAIL: E-mail de contato do pesquisador responsável

Eu, Nome do(a) responsável pela instituição, responsável pela Nome da instituição/empresa na
qual os dados serão colhidos declaro que tomei conhecimento e fui devidamente esclarecido sobre a
pesquisa Título da pesquisa desenvolvida no Pecege, que tem como objetivo apresentar o objetivo
geral da pesquisa, desenvolvida por Nome do pesquisador responsável.
Estamos cientes que serão utilizados descrever o material que será utilizado – dados de
prontuário, fichas de notificação, etc..
Fui informado de que a presente pesquisa será submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa do
PECEGE e, de acordo com as diretrizes éticas vigentes, somente poderá ser iniciada após sua
aprovação. Também estou ciente de que, de acordo com as Resoluções do Conselho Nacional de
Saúde no. 466/2012 e no. 510/2016, o pesquisador responsável assumiu os seguintes compromissos:
 observar as diretrizes éticas vigentes durante a execução da pesquisa;

 adotar medidas para a proteção do sigilo das informações obtidas e da identidade dos
participantes;

 adotar as precauções e medidas para reduzir os potenciais riscos associados à realização da

pesquisa, especialmente no trato com as informações sigilosas;

 empregar os dados obtidos de acordo com as finalidades e objetivos descritos no projeto da

pesquisa;

 retornar uma cópia dos resultados para a instituição/empresa que compartilhará os

conhecimentos que eventualmente serão produzidos.

Ademais, declaro que esta instituição está ciente de suas corresponsabilidades como
instituição coparticipante do presente projeto de pesquisa, e de seu compromisso no resguardo da
segurança e bem-estar dos participantes de pesquisa nela recrutados, dispondo da infraestrutura
necessária para a garantia de tal segurança e bem estar.
Após as informações prestadas pelo(a) pesquisador responsável, informo que concordo e
autorizo a realização da(s) etapa(s) da pesquisa prevista(s) para ser(em) executada(s) com a
coparticipação de nossa instituição/empresa.

Cidade da Instituição, DIA de MÊS de ANO.

Assinatura do responsável institucional ou setorial – apagar este parágrafo

(Nome completo do responsável institucional ou setorial)
(Cargo do Responsável pelo consentimento)
(Incluir carimbo da instituição- apagar esta informação)

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