PROPOSTA

PROPOSTA DE DEAUTOMÓVEL
AUTÓMOVEL
TRASMISSÃO ELETRONICA
TRASMISSÃO ELETRONICA DE DADOS
DE DADOS
A!POLINARIO SEGURADORA
SEGURADORA
CORREtORA DE SfGUIWS.
ONDEO
ONDE O SERVIÇO
SERVIÇO FAZ
FAZAADIFERENÇA
DIFERENÇA IMPRIMIR LIMPAR
SEGURADO TIPO DE PESSOA
SELECIONE
NOME CPF / CNPJ

DATA DE NASCIMENTO SEXO ESTADO CIVIL RG ÓRGÃO EMISSOR DATA DE EXPEDIÇÃO

SELECIONE SELECIONE
ENDEREÇO N.º

COMPLEMENTO BAIRRO CEP CIDADE UF

SELEC
ATIVIDADE / PROFISSÃO FORMAÇÃO FONE FIXO CELULAR

IMÓVEL E-MAIL
PRÓPRIO ALUGADO

RENOVAÇÃO
SELEC SINISTRO? QUANTOS? SEM SINISTRO CI N.º
SEGURADORA APÓLICE N.º FIM / VIGÊNCIA BÔNUS ANTERIOR BÔNUS ATUAL

SELECIONE 00-0% 00-0%

ANEXOS
APÓLICE ANTERIOR NOTA FISCAL OUTROS

VEÍCULO SEGURADO CÓD. FIPE RENAVAM TIPO DE USO

SELECIONE
CRLV (DUT) NOME CPF / CNPJ / RG

SELECIONE

MARCA / FABRICANTE MODELO ANO FABRICAÇÃO ANO MODELO

SELECIONE 2019 2019

PORTAS COR 0 KM NOTA FISCAL N.º CONCESSIONÁRIA DATA DE SAÍDA COMBUSTÍVEL

00 SELECIONE SELEC SELECIONE

PLACA UF CHASSIS RASTREADOR DISP ANTIFURTO

SELEC SELECIONE SELEC

OPICIONAIS
AR CONDICIONADO CÂMBIO AUTOMÁTICO DIREÇÃO HIDRÁULICA BANCO DE COURO AIR BAG VIDROS ELÉTRICOS TETO SOLAR

CÂMBIO S-AUTOMÁTICO FREIOS ABS DIREÇÃO ELÉTRICA NENHUM OPCIONAL T ELÉTRICAS AROS DE LIGA LEVE

COBERTURAS
COLISÃO / INCÊNDIO / ROUBO RC FACULTATIVO – VEÍCULO INCÊNDIO / ROUBO

SELEC
VALOR DE MERCADO / FATOR DE AJUSTE % FIPE VALOR

FRANQUIA VEÍCULO REDUZIDA NORMAL OUTRA

DANOS MATERIAIS R$ MORTE R$

RC FACULTATIVO ACIDENTES PESSOAIS PASSAGEIROS
DANOS CORPORAIS R$ INVALIDEZ R$

ASSISTÊNCIA 24 HS BÁSICA COMPLETA VIDROS LANTERNAS / FARÓIS RETROVISORES

EQUIPAMENTOS/ACESSÓRIOS
KIT GNV R$ CD/DVD PLAYER R$ OUTROS R$

FORMA DE PAGAMENTO SELECIONE SELECIONE VALOR

BANCO AGENCIA CONTA CORRENTE MELHOR DATA

SELECIONE

PRODUTOR / PARCEIRO
NOME ATENÇÃO
1. VEÍCULOS EQUIPADOS COM KIT GÁS É
OBRIGATÓRIO A APRESENTAÇÃO DE
DESCONTO DATA FOTOCÓPIA DO CRLV ATUALIZADO E
HOMOLOGADO PELO DETRAN E CÓPIA DO CSV.
2. CASO O SEGURADO TENHA RESTRIÇÕES NO
FONE SERASA OU SPC A PROPOSTA NÃO SERÁ
ACEITA.
 INFORMAÇÕES SOBRE
INFORMAÇÕES OS
SOBRE OS CONDUTORES
CONDUTORES
CONDUTOR INDERTERMINADO IMPRIMIR LIMPAR
PRINCIPAL CONDUTOR
• RELAÇÃO COM O SEGURADO
SELECIONE

• NOME DO PRINCIPAL CONDUTOR • CPF

• DATA DE NASCIMENTO • TEMPO DE HABILITAÇÃO ANOS • ESTADO CIVIL SELECIONE

• DESEJA ESTENDER COBERTURA PARA CONDUTORES NA FAIXA ETÁRIA DOS 18 AOS 25 ANOS? SIM NÃO

• ALGUNS DESTES CONDUTORES RESIDEM COM O PRINCIPAL CONDUTOR OU SEGURADO?

SIM, É DO SEXO MASCULINO SIM, É DO SEXO FEMININO SIM, E SÃO DE AMBOS OS SEXOS NÃO RESIDEM

• POSSUI GARAGEM / ESTACIONAMENTO FECHADO PARA O VEÍCULO SEGURADO? NA RESIDÊNCIA NO TRABALHO COLÉGIO / FACULDADE

• QUAL A QUILOMETRAGEM MÉDIA RODADA PELO VEÍCULO?

ATÉ 500 KM / MÊS, ISTO É, ATÉ 15 KM / DIA ATÉ 1.500 KM / MÊS, ISTO É, ENTRE 15 E 50 KM / DIA MAIS DE 1.500 KM / MÊS, ISTO É, MAIS DE 50 KM / DIA

• QUAL A DISTÂNCIA DA RESIDÊNCIA DO PRINCIPAL CONDUTOR ATÉ O SEU LOCAL DE TRABALHO?

ATÉ 10 KM ATÉ 20 KM ATÉ 30 KM ATÉ 40 KM ACIMA DE 40 KM

NÃO TRABALHA OU NÃO UTILIZA O VEÍCULO COMO MEIO DE TRANSPORTE AO TRABALHO

• O PRINCIPAL CONDUTOR FOI PROPRIETÁRIO E / OU VÍTIMA DE VEÍCULO FURTADO E / OU ROUBADO NOS ÚLTIMOS 24 MESES?

NÃO SIM EO VEÍCULO FOI LOCALIZADO SIM E O VEÍCULO NÃO FOI LOCALIZADO

• O PRINCIPAL CONDUTOR UTILIZA O VEÍCULO DOIS OU MAIS DIAS DA SEMANA, PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS E / OU VISITAR CLIENTES / FORNECEDORES?

SIM NÃO
• HÁ MAIS DE UM VEÍCULO FA RESIDÊNCIA DO SEGURADO? NÃO SIM, QUANTOS?

PERFIL JOVEM PRINCIPAL CONDUTOR

• TEM FILHOS SIM NÃO

• TRABALHA? SIM NÃO • PERÍODO: MANHÃ TARDE NOITE

• GRAU DE ESCOLARIDADE: ENSINO FUNDAMENTAL ENSINO MÉDIO ENSINO SUPERIOR PÓS-GRADUAÇÃO

• ESTUDA: SIM NÃO • PERÍODO: MANHÃ TARDE NOITE

• SAI COM O VEÍCULO PARA DIVERSÃO MAIS DE 3 VEZES POR SEMANA? SIM NÃO

• PRATICA ESPORTES SEMANALMENTE? SIM NÃO

• RESIDE: COM OS PAIS COM CONJUGE SOZINHO COM AMIGOS OUTROS

CONDUTORES OUTROS
NOME DATA DE NASCIMENTO

CPF RG ORGÃO EMISSOR DATA DE EXPEDIÇÃO

ATIVIDADE/ PROFISSÃO ESTADO CIVIL CNH N° TEMPO DE HABILITAÇÃO

SELECIONE
NOME DATA DE NASCIMENTO

CPF RG ORGÃO EMISSOR DATA DE EXPEDIÇÃO

ATIVIDADE/ PROFISSÃO ESTADO CIVIL CNH N° TEMPO DE HABILITAÇÃO

SELECIONE
NOME DATA DE NASCIMENTO

CPF RG ORGÃO EMISSOR DATA DE EXPEDIÇÃO

ATIVIDADE/ PROFISSÃO ESTADO CIVIL CNH N° TEMPO DE HABILITAÇÃO

SELECIONE
OBSERVAÇÕES: