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O Programa de Formação inicial do TMG é fruto da colaboração do I-TECH (International Training and
Education Center for Health), uma colaboração entre a Universidade de Washington e a Universidade
da Califórnia em São Francisco, com o MISAU (Ministério de Saúde de Moçambique), para melhorar as
capacidades clínicas do TMG no diagnóstico e tratamento das principais doenças, incluindo as
relacionadas ao HIV/SIDA, contribuindo desta forma para a melhoria da saúde da população
moçambicana.
Copyright 2012
É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Departamento de Formação
Maputo-MZ
Coordenação
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 2
Marzio Stefanutto (I-TECH)
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 3
Elaboradores de Conteúdo:
Maria Grazia Lain
Revisores Clínicos:
Maria Ruano
Nidze Guiloviça
Pilar Martinez
Revisores Pedagógicos:
Ana Bela Amude
Fernanda Freistadt
Formatação e Edição:
António Paunde Júnior
Serene Myers
Hematologia e Oncologia
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PREFÁCIO
Hematologia e Oncologia
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Hematologia e Oncologia
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ÍNDICE
FICHA TÉCNICA..................................................................................................................................2
PREFÁCIO...........................................................................................................................................4
ÍNDICE................................................................................................................................................6
Terminologia ................................................................................................................................................................... 10
Anemia ............................................................................................................................................................................ 38
Emergências hematológicas...........................................................................................................................................69
Emergências Oncológicas.............................................................................................................................................143
Hematologia e Oncologia
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Hematologia e Oncologia
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Plano Analítico
NOME DA DISCIPLINA: Hematologia e Oncologia
DURAÇÃO DA DISCIPLINA: 1 semana
NÚMERO DE HORAS POR SEMANA: 31 horas
NÚMERO TOTAL DE HORAS: 31
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Lista de Doenças
1. Anemia;
2. Distúrbios da coagulação do sangue;
3. Leucemia e Linfoma;
4. Neoplasias da pele: Sarcoma de Kaposi, carcinoma da Pele
5. Carcinoma da mama
6. Neoplasias respiratórias: Carcinoma Bronco-Pulmonar, carcinoma da laringe
7. Neoplasias Gastrointestinais: Carcinomas do esófago, do estômago, do fígado e do colo - rectal
8. Neoplasias urológicas: Carcinoma da bexiga
9. Neoplasias do Aparelho Reprodutor Masculino: Carcinoma da Próstata
Hematologia e Oncologia
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10. Neoplasias do Aparelho Reprodutor Feminino: Cancro do colo do útero, leiomioma uterino,
Cancro do ovário, cancro do endométrio
DESCRIÇÃO DA DISCIPLINA:
A Hematologia é um ramo diferenciado da ciência médica que estuda as patologias do sistema
hematopoiético, do sangue e dos seus componentes, desde a origem das células até a maturação e
circulação sanguínea.
Esta disciplina irá rever a anatomia, fisiologia e fisiopatologia do sistema hematológico e dos órgãos
mais frequentemente afectados por neoplasias. Este conteúdo irá preparar o aluno para efectuar uma
anamnese do paciente adulto dirigido à sinais e sintomas suspeitos de patologias hematológica e de
neoplasias. Serão abordadas as técnicas básicas, as manobras simples e os testes básicos utilizados
durante o exame dos sistemas mencionados.
Esta disciplina também irá capacitar os alunos para diferenciar os sinais normais e patológicos
observados durante o exame físico. Serão abordados os princípios para a avaliação e manejo das
doenças mais frequentes do sistema hematopoiético e das neoplasias mais comuns no nosso
contexto. Os alunos irão aprender as atitudes e as habilidades necessárias para o tratamento básico,
seguimento e prevenção deste tipo de doenças, diferenciando as condições que precisam de ser
referidas ou transferidas para um nível de atenção superior.
Hematologia e Oncologia
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Data / Número Tópicos e Conteúdo Duração Tipo de Aula
Hora da Aula da Aula
1 Terminologia 2h Teórica
- Terminologia Comum em Hematologia
Fisiologia e anatomia
- Anatomia e fisiologia do Sistema
Hematológico
- Coagulação sanguínea
2 Revisão da História Clínica 2h Teórica
- História Clínica (Anamnese e Exame Físico) em
Hematologia
3 Meios Diagnósticos Auxiliares 1h Teórica
- Exames do Laboratório, Capacidades Técnicas
e Procedimentos Clínicos em Hematologia
4 Medicina Clínica: Hematologia 2h Teórica
- Anemia
5 Medicina Clínica: Hematologia/Oncologia- 2h Teórica
- Distúrbios da Coagulação sanguínea
6 Medicina clínica: Hematologia 2h Teórica
-Leucemia e Linfoma
7 Medicina clínica: Hematologia 2h
- Transfusão sanguínea
- Emergências hematológicas
Avaliação 1h
8 Terminologia 2h
- Terminologia Comum em Oncologia
Fisiopatologia
- Fisiopatologia em oncologia
9 Revisão da História Clínica 2h
- História clínica (Anamnese e Exame Físico) em
Oncologia
10 Meios Diagnósticos Auxiliares 1h
- Exames do Laboratório, Capacidades Técnicas
e Procedimentos Clínicos em Oncologia
11 Medicina Clínica: Hematologia/Oncologia 3h Teórica
-Tumores Sólidos (1ª parte)
12 Medicina Clínica: Hematologia/Oncologia 2h Teórica
-Tumores Sólidos (2ª parte)
13 Medicina Clínica: Hematologia/Oncologia 2h Teórica
- Tumores Sólidos (3ª parte)
14 Medicina Clínica: Hematologia/Oncologia 2h Teórica
- Tumores Sólidos (4ª parte)
15 Medicina Clínica: Hematologia/Oncologia 2h Teórica
- Prevenção do Cancro e detecção precoce
- Cuidados paliativos em oncologia
Hematologia e Oncologia
- Emergências Oncológicas
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Avaliação 1h
TOTAL 31 horas
BIBLIOGRAFIA:
A. Texto Principal da Disciplina
1. Madon E, Gabutti V, Miniero R. Hematologia e oncologia pediátrica. 1a Edição. McGraw-Hill;1998.
2. Porto C. Semiologia Médica. 6ª Edição. Guanabara Koogan, Brasil; 2009.
3. Stefani S.D., Barros E., Clínica Médica, 3ª edição, artmed editora, 2008.
4. Valentí P.Farreras, Rozman C, Medicina Interna, 12ª edição, Ediciones Doyma
5. Eddleston M., Davidson R, at all, Oxford Handbook of TROPICAL MEDICINE, 3ª edição, OXFORD
University Press, 2008
6. Harrison at all, Manual de Medicina, 15ª edição, McGraw Hill, 2002
Hematologia e Oncologia
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N° da
Disciplina Hematologia e Oncologia 1
Aula
Terminologia
Tópico Tipo Teórica
Fisiologia e Anatomia
A. Terminologia Comum em Hematologia
Conteúdos B. Anatomia e Fisiologia do Sistema Hematológico Duração 2h
C. Coagulação sanguínea
Objectivos de Aprendizagem
Até ao fim da aula os alunos devem ser capazes de:
A. Sobre o conteúdo “Terminologia comum em Hematologia”
1. Definir os termos seguintes:
a. Hematologia
b. Discrasia
c. Leucocitose
d. Leucopenia
e. Anemia
f. Eritrocitose
g. Eritrocitopenia
h. Trombocitopénia
i. Trombocitose
B. Sobre o conteúdo: “Anatomia do Sistema Hematológico
1. Descrever a medula óssea
2. Nomear os principais componentes do sangue
3. Descrever a estrutura dos vasos sanguíneos
4. Desenhar os ramos principais do sistema circulatório
5. Listar as estruturas maiores do sistema linfático
C. Sobre o conteúdo “Fisiologia dos Sistema Hematológico”:
1. Identificar os constituintes do sangue produzidos pela medula óssea
2. Descrever as funções celulares e da medula óssea normais
3. Descrever as funções do sistema circulatório
4. Descrever as funções do sistema linfático
5. Explicar as diferenças entre linfócitos B e linfócitos T, com base na sua função normal no
sistema imunitário
D. Sobre o conteúdo “Coagulação”:
1. Definir coagulação sanguínea
2. Descrever os processos fisiológicos envolvidos na coagulação
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Estrutura da Aula
1 Introdução à Disciplina
2 Introdução à Aula
3 Terminologia
Anatomia do Sistema
4
Hematológico
6 Coagulação Sanguínea
7 Pontos-chave
Trabalhos para casa (TPC), Exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:
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Bibliografia
Hematologia e Oncologia
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BLOCO 1: INTRODUÇÃO À DISCIPLINA
BLOCO 3: TERMINOLOGIA
Neste bloco serão descritas terminologias técnicas da área médica que são específicas ou relacionadas
com a hematologia, a saber:
3.1. Hematologia:
É um ramo diferenciado da ciência médica que estuda as patologias ou condições do sistema
hematológico e hematopoiético, ou seja, do sangue e dos seus componentes, desde a origem das
células na medula óssea até a maturação e circulação no sistema vascular.
3.2. Discrasia:
É um termo que define a condição de perturbação da crase sanguínea (qualidade do sangue e sua
coaguabilidade), ou seja, qualquer perturbação que altere a composição ou funcionamento normal do
sangue e seus componentes.
3.3. Leucocitose:
É o aumento do número dos glóbulos brancos no sangue acima do valor normal por sexo e idade. Em
adultos considera-se leucocitose a um valor de glóbulos brancos acima de 10.000 células/mm3.
3.4. Leucopenia:
É a diminuição do número de glóbulos brancos no sangue abaixo do valor normal por sexo e idade.
Em adultos considera-se leucopenia a um valor de glóbulos brancos abaixo de 4.000 células/mm3.
3.5. Anemia:
É a diminuição da concentração de hemoglobina no sangue, com valores de Hgb abaixo do valor
normal por sexo e idade. Em adultos, considera-se anemia abaixo de 13 g/dl em homens e de 12 g/dl
em mulheres.
3.6. Eritrocitopenia ou eritropenia: É a redução do número de eritrócitos no sangue, abaixo dos
valores considerados normais. Em adultos considera-se eritrocitopenia a presença de valor de
eritrócitos abaixo de 4.15 milhões por mm3.
3.7. Eritrocitose ou policitémia: É o aumento do número de eritrócitos no sangue, acima dos valores
considerados normais. Em adultos, considera-se eritrocitose a presença de valor de eritrócitos acima
de 4.9 milhões por mm3.
3.8. Trombocitose:
É o aumento do número de plaquetas no sangue, com valores acima dos valores considerados
Hematologia e Oncologia
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normais. Em adultos considera-se trombocitose um valor de plaquetas acima de 450.000 células/mm3.
3.9. Plaquetopenia ou Trombocitopenia:
É a diminuição do número de plaquetas no sangue, com valores abaixo dos valores considerados
normais. Em adultos considera-se trombocitopenia um valor de plaquetas abaixo de 150.000
células/mm3.
Nota: Os intervalos de normalidade das diferentes séries sanguíneas (glóbulos vermelhos,
hemoglobina, glóbulos brancos e plaquetas) podem variar ligeiramente em conformidade com o tipo
de aparelho usado e a respectiva calibração. Por exemplo, para alguns laboratórios considera-se
anemia nas mulheres quando a concentração de hemoglobina estiver abaixo de 11.5 g/dl, no entanto
noutros casos o limite é de 12 g/dl.
A medula óssea, é o órgão hematopoiético central, ou seja, o órgão que contém as células precursoras
a partir das quais se produzem as células sanguíneas.
É um tecido de aspecto gelatinoso, encontrado no interior de todos os ossos (longos, curtos e planos)
do sistema esquelético. Pode ser de 2 tipos:
À nascença, quase todos os ossos estão cheios de medula vermelha, mas a medida que o
indivíduo vai crescendo, esta é gradualmente substituída por medula amarela, de tal forma que
no indivíduo adulto, a medula óssea vermelha restringe-se principalmente aos ossos
esponjosos, nomeadamente: costelas, esterno, vértebras, ossos do crânio, pélvis e porções
distais dos ossos longos (fémur, úmero).
• Medula amarela ou inactiva: localiza-se principalmente no canal diafisário dos ossos longos nos
adultos. É um tecido adiposo, sem células precursoras das células sanguíneas, resultante da
substituição da medula vermelha por tecido adiposo. Em situações patológicas de necessidade
de células sanguíneas (ex: anemia) esta medula pode ser activada e voltar a produzir células
sanguíneas.
4.2 Sangue
O sangue é um fluido orgânico viscoso, de cor vermelha, que circula por todo o organismo através do
sistema cardiovascular (coração e vasos sanguíneos). Conforme veremos adiante, através dos
batimentos cardíacos o sangue é transportado aos tecidos do organismo levando oxigénio e nutrientes
necessários para o metabolismo normal.
4.2.1. Componentes do sangue: está constituído por duas fracções, uma líquida e uma celular:
Fracção líquida ou “plasma”: representa 55 a 60% do volume sanguíneo total. É uma solução
aquosa isotónica que contêm iões/electrólitos, proteínas e outras moléculas na qual flui a fracção
celular.
Hematologia e Oncologia
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As proteínas, são a maior porção das substâncias contidas no plasma, destas, a albumina é aquela que
representa a maior fracção (60-85 g/l) e as restantes incluem as globulinas (incluindo as
imunoglobulinas ou anticorpos), fibrinogénio, protrombina e outras.
Os Electrólitos incluem: Sódio (Na+), Potássio (K+), Cloro (Cl-), Bicarbonato (HCO3-), e outros como o
Cálcio (Ca++), Magnésio (Mg++) e Fosfatos.
Outras moléculas contidas no plasma incluem gases dissolvidos (O2, CO2), glicose (e outros
carboidratos), lípidos (colesterol e triglicéridos), resíduos metabólicos (ex: ureia, ácido úrico,
creatinina), hormónios, vitaminas, e outros.
Fracção celular, que corresponde a 40 a 45% do volume sanguíneo. Inclui 3 tipos de células com
morfologia e funções diferentes, a saber:
• Células brancas, glóbulos brancos ou leucócitos: formadas por vários tipos de células com
várias formas e funções. São responsáveis pelas funções de defesa perante agentes
externos que possam invadir o corpo. Dividem-se em dois grandes grupos, dependendo da
presença ou não de “grânulos” no seu citoplasma. São os seguintes:
• Plaquetas ou “trombócitos”: não são células completas, mas sim fragmentos celulares
pequenos, irregulares, sem núcleo, e com certa mobilidade. Intervêm nos processos de
coagulação.
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▪
▪ http://cancer.osu.edu/_layouts/ncipopup.aspx?ID=CDR0000270735
O Sistema cardiovascular é um circuito fechado de vasos (artérias, veias, capilares) ligados entre si e ao
coração, que têm a função de veicular ou de transporte o sangue para que chegue a todos os tecidos
do corpo. Os seus componentes incluem:
▪ Veias: vasos que devolvem o sangue desde os tecidos até o coração. Vão
confluindo progressivamente desde a extremidade venosa dos capilares
formando vasos cada vez mais grossos até chegar ao coração.
4.3.1. Morfologia dos vasos sanguíneos. Todos os vasos (artérias e veias, de qualquer diâmetro)
têm uma estrutura anatómica comum, com 3 camadas concêntricas:
Hematologia e Oncologia
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• “Íntima”, camada mais interna (em contacto com o sangue), de endotélio plano, que
recobre todo o sistema circulatório (coração, vasos sanguíneos e linfáticos), suportado num
lenço de fibras colagéneas (“lâmina basal”).
• “Média”, que dá a espessura e resistência à parede vascular, composta por músculo liso
e fibras elásticas e colagéneas. É muito espessa nas artérias (que suportam maior pressão
do sangue), fina nas veias e ausente nos capilares.
• “Adventícia”, camada externa de tecido conjuntivo. Esta camada tem vasos finos (de
alimentação da própria parede vascular) e nervos (que regulam as fibras musculares).
• Linfa: líquido que circula no próprio sistema linfático. A linfa é uma solução aquosa, de aspecto
aquoso esbranquiçado que faz parte dos líquidos extracelulares, sendo também constituída
por uma fracção celular e uma líquida na qual flui a fracção celular.
• Vasos linfáticos, condutos que transportam a linfa dos tecidos até ao sistema venoso
• Gânglios linfáticos ou linfónodos, estruturas que contêm células de defesa, e que filtram a linfa,
eliminando corpos estranhos que possam estar presentes. Situam-se ao longo dos vasos
linfáticos
• Outras estruturas linfáticas especializadas como o timo, amígdalas, baço e tecido linfóide
dispersos em outros órgãos (intestino, respiratório).
Hematologia e Oncologia
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Capilar sanguíneo
Conforme referido acima, a medula óssea é o principal órgão hematopoiético (que produz as células
sanguíneas). Este bloco irá abordar o processo através do qual este processo ocorre, e as funções das
células do sangue.
5.1. Hematopoiese
O sangue é um tecido cujas células têm uma vida muito curta, pelo que a medula óssea deve produzir
novas células sanguíneas de forma contínua.
• Mielóide, que dá origem a todas as células sanguíneas com excepção dos linfócitos.
Resultam desta célula: eritrócitos, plaquetas, neutrófilos, basófilos, eosinófilos, e
monócitos-macrófagos.
• “Eritropoiese”, que forma os reticulócitos, liberados ao sangue, que por sua vez se
convertem em eritrócitos (por processo de maturação).
• “Linfócitos B”: formados na própria medula, de onde são liberados para o sangue para
chegarem aos órgãos linfóides secundários ou seja os gânglios e o baço. Ali completarão a
sua diferenciação só quando encontrarem um antigénio que estimule sua especialização.
São os responsáveis pela “imunidade humoral” ou seja pela produção de anticorpos.
Hematologia e Oncologia
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Imagens cortesia de André, http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hematopoiese_humana_pt.jpg
Figura 6. Hematopoiese
A hematopoiese é regulada por estímulos humorais e celulares que estimulam ou inibem a sua normal
actividade; o micro-ambiente da medula óssea contribui também ao equilíbrio da hematopoiese. A
alteração destes factores, pode levar à uma hematopoiese deficiente ou ineficaz (que produz células
ineficazes).
Conforme referido acima, o sangue apresenta a fracção líquida (plasma) e a fracção celular composta
pelos glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e pelas plaquetas. Cada tipo (e subtipo) celular apresenta
funções específicas, a saber:
5.2.2. Função dos leucócitos: estão todos implicados nos mecanismos de defesa do
organismo, mas cada tipo de célula tem uma função diferente. Estas incluem:
• Basófilos: têm várias funções, não bem conhecidas. Secretam proteínas específicas
(heparina, histamina, serotonina) com função de amplificação da resposta inflamatória
e de prevenção da coagulação dentro dos vasos.
• Linfócitos: são responsáveis pela imunidade mediada por anticorpos (linfócitos B) e por
células (linfócitos T). Coordenam o resto da resposta imune.
• Monócitos: são células não completamente diferenciadas, que perante certos estímulos,
transformam-se em macrófagos fixos (ligados a tecidos) ou livres (sanguíneos) que
fagocitam restos celulares e microbiológicos, limpando o organismo. Os fixos e livres
formam o chamado “sistema retículo-endotelial ou sistema mononuclear fagocítico”
(SRE-SMF).
5.2.3. Função das plaquetas: participam nos processos de reparação do endotélio vascular e
de coagulação do sangue. Se activam por estímulo de substâncias contidas no plasma. As
plaquetas têm as seguintes propriedades que conferem a capacidade de coagulação:
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• Agregação, ou capacidade de se somar a grupos de plaquetas previamente aglutinadas.
Em resumo as funções do sangue, realizadas através das suas células e do sistema circulatório,
incluem:
a) Transporte:
▪ Eliminação das moléculas resultantes do metabolismo celular e que não são necessárias ao
organismo: CO2 e resíduos metabólicos, para a sua eliminação definitiva pelos pulmões e rins.
c) Protecção do organismo:
d) Reparação de tecidos:
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a) Linfa:
▪ Defesa do organismo.
c) Outras estruturas linfáticas especializadas (timo, amígdalas, baço e tecido linfoide), são os
locais onde ocorre a maturação dos linfócitos.
▪
BLOCO 6: COAGULAÇÃO SANGUÍNEA
Hemostasia: o termo hemostasia significa prevenção da perda sanguínea. Sempre que um vaso é
seccionado ou rompido, é desencadeado o processo de hemostasia que inclui entre outros aspectos a
formação do coágulo sanguíneo.
A coagulação sanguínea é uma sequência complexa de reacções químicas que resultam na formação
de um coágulo de fibrina. Sempre que a parede de um vaso sanguíneo é danificada, forma-se por este
mecanismo um coágulo de fibrina que cobre a área lesada, para parar o sangramento e ajudar a
reparar o tecido danificado. Desordens na coagulação podem levar a um aumento no risco de
hemorragia ou a estados de hipercoaguabilidade (tendência a formar trombos sanguíneos).
• Vasos sanguíneos:
o A sua parede actua como barreira e se contrai, impedindo ou minimizando a saída do
sangue.
o As suas células produzem alguns factores da coagulação
• Plaquetas
• Factores plasmáticos da coagulação
• Fibrina
A cascata da hemostasia é assim chamada porque envolve diversos processos que são subsequentes e
dependem um do outro, ou seja, um processo só pode ser activado quando o processo anterior tiver
sido realizado.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 25
plaquetas é reforçado por acúmulo de fibrina e forma-se um coágulo de fibrina, mais estável.
• Após este processo ocorre a fibrinólise, processo em que o coágulo de fibrina é modelado e a
intensidade e a reposta da coagulação é controlada/equilibrada. Desta forma, impede-se a
formação de coágulos enormes, que impediriam o fluxo adequado de sangue pelos vasos
sanguíneos. Estes processos são regulados por mecanismos complexos que determinam um
equilíbrio entre a coagulação e a fibrinólise.
BLOCO 7: PONTOS-CHAVE
7.1. A hematologia é a disciplina que estuda as patologias do sangue e seus componentes celulares
desde a origem destes na medula óssea até a maturação e circulação no sistema vascular.
7.2. O sangue é um fluido orgânico, viscoso de cor vermelha, que circula por todo organismo através
do sistema cardiovascular. É composto por uma fracção líquida (plasma) e por células
sanguíneas (eritrócitos, leucócitos e plaquetas).
7.3. O sistema linfático é um componente do sistema circulatório especializado no transporte de
líquidos, moléculas e restos celulares dos tecidos, que o sistema venoso não chegou a drenar. É
constituído por linfa, vasos linfáticos, gânglios, e outras estruturas especializadas como as
amígdalas, o timo, o baço.
7.4. A hematopoiese é o processo de formação, desenvolvimento e maturação das células do sangue
(eritrócitos, leucócitos e plaquetas) pela medula óssea. Este processo é realizado a partir de uma
célula precursora, chamada “hemocitoblasto” ou “célula mãe”.
7.5. A coagulação sanguínea é o processo sequencial através do qual, depois da lesão de um vaso
sanguíneo, forma-se um coágulo de fibrina que cobre a área lesada e evita o sangramento. Faz
parte do processo de hemostasia.
Hematologia e Oncologia
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N° da
Disciplina Hematologia e Oncologia 2
Aula
Objectivos de Aprendizagem
Estrutura da Aula
1 Introdução à Aula
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5 Pontos-chave
Trabalhos para casa (TPC), Exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:
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Versão 2.0 28
Bibliografia
1. Ducla Soares JJ. Semiologia Medica – Princípios, métodos e interpretação. São Paulo: LIDEL
Edicoes; 2007.
2. Porto CC, Porto AL. Semiologia Médica. 6 ed. Brasil: Guanabara Koogan; 2009.
3. Hutchinson’s R., Rain H.,Clinical Methods, 21a edição, Saunders Editora, 2002
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 29
BLOCO 1: INTRODUÇÃO À AULA
A história clínica orientada para os sintomas hematológicos segue o modelo padronizado, e deve
incluir todos os seguintes componentes:
2.1. Identificação
• Sexo: a anemia por deficiência de Ferro é comum em mulheres grávidas e lactantes devido
ao consumo pelo concepto em crescimento, e nas mulheres em idade fértil devido as
perdas menstruais. Nas mulheres com gestações pouco espaçadas também pode estar
presente a anemia.
• Residência: no nosso contexto famílias que residam nas proximidades de rios e que tenham
como prática o banho no rio, podem ter maior risco de contrair a schistossomiase e
consequente anemia por hematúria. As condições de habitação e de saneamento do meio
deficientes, geralmente se associam à más condições de higiene, o que propicia o ambiente
para a contaminação por parasitas (ex: Ancylostoma duodenalis) que proocam hemorragia
gastrointestinal e consequente anemia.
Devido à natureza das funções do sangue e da sua relação com todos os aparelhos e sistemas
corporais, os sinais e sintomas resultantes de alterações hematológicas podem advir de praticamente
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 30
todos os aparelhos. Estes são vários, e para fins didácticos, agrupam-se em 3 síndromes principais, a
saber:
• Síndrome anémica
• Síndrome hemorrágica
• Síndrome proliferativa
Embora na prática nem sempre seja possível diferenciar cada uma destas síndromes, para fins
didácticos, serão descritos abaixo de forma isolada:
Nas aulas seguintes, será descrita a anemia e as suas diferentes causas. Estes sinais e sintomas, são
muito inespecíficos e apresentam-se em todo tipo de anemia (ex: deficiência de ferro, perdas hemáticas,
defeitos genéticos, etc), independentemente da causa. São descritos abaixo:
• Palidez: coloração mais clara (do que a normal) da pele ou das mucosas, geralmente mais
notória ao nível das palmas das mãos e da conjuntiva. Pode ser devida à redução da
hemoglobina, redução do volume total de sangue, ou à vasoconstrição periférica.
• Síncope ou sensação de vertigem: são dois sintomas que podem ser indicação de anemia, e
também duma redução do volume total do sangue, que determina uma hipotensão. Se isso
ocorre quando uma pessoa se levanta de uma posição sentada é chamada hipotensão
ortostática.
• Dispneia: é a sensação de falta de ar que pode acompanhar à anemia, quando esta é grave ou
quando se desenvolve de forma aguda (perdas de volume sanguíneo, malária). Resulta da
redução do transporte de oxigénio aos tecidos e também pode estar associada à insuficiência
cardíaca aguda que ocorre na anemia grave descompensada.
• Sintomas de insuficiência cardíaca congestiva (ICC): para além da dispneia, outros sintomas de
ICC (ortopneia, palpitações, inchaço do membros,) podem estar presentes na anemia.
Estes sintomas surgem porque quando há anemia de evolução crónica, o organismo aumenta
o trabalho cardíaco para compensar o baixo nível de hemoglobina circulante. A presença de
ICC é um indicador de gravidade, e significa que há descompensação, ou seja, que a redução
de hemoglobina circulante já não é compensada pelo sistema cardiovascular, que entrou em
falência de tanto se esforçar.
Como o nome diz, nesta síndrome predominam os distúrbios hemorrágicos, que podem ser causados
por redução do número de plaquetas (trombocitopenia), alteração funcional das plaquetas
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 31
(trombocitopatias), ou por defeitos da coagulação (sistema de coagulação). Estas condições (ex:
púrpura trombocitopénica idiopática, hemofilia, trombocitopenia secundária à aplasia medular),
podem ser assintomáticas ou podem determinar hemorragias, de vários graus, em diferentes
sistemas. As principais manifestações são as seguintes:
De forma geral, os pacientes irão queixar-se da presença de lesões ou manchas que aparecem na pele
ou mucosas de forma expontânea ou após traumatismos mínimos (como o apertar do braço, embates
ligeiros com superfícies sólidas). As manchas podem ser dos seguintes tipos:
Fonte: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Severebruise.jpg
Figura 2. Equimose
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 32
duma ruptura dos vasos sanguíneos maiores, formando uma bolsa de sangue. Apresenta-se
como uma tumoração (com elevação) de tamanho variável, por vezes associada à sinais e
sintomas resultantes da compressão dos tecidos vizinhos (ex: dor, parestesias).
Fonte: http://en.wikipedia.org/wiki/Hematoma
Figura 3. Hematoma
• Gengivorragia: é a hemorragia nos vasos das gengivas, que pode apresentar-se com
petéquias ou com sangramento evidente. Pode ser espontâneo ou após escovar os dentes.
O paciente queixa-se que está a vomitar sangue, ou que está a ver as fezes mais escuras,
cor de carvão/preta. Nos casos de hemorragia digestiva aguda o paciente pode também
queixar-se de dor abdominal ou epigástrica.
2.2.3. Síndrome proliferativa (alteração dos Glóbulos Brancos e dos órgãos linfoides)
Os sinais, sintomas e queixas associados à alteração dos glóbulos brancos, são vários. Podem ser
causados pelo aumento ou redução do número dos leucócitos (tipo específico ou mais do que um
tipo) ou por uma alteração na sua função. Por sua vez, estas alterações podem ter expressão num
aumento de tamanho dos órgãos linfóides (gânglios, baço). As principais manifestações são:
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 33
• Aumento do tamanho dos órgãos linfoides
Em caso de linfadenopatia e/ou de organomegalia o clínico deve avaliar a lesão com base nos
atributos dos sintomas para fazer o diagnóstico diferencial com outras condições não hematológicas.
Nos pacientes com antecedentes de doença ulcerosa, neoplásica ou malária de repetição, estas
condições podem ser a causa de anemia.
O HIV, é uma causa importante de redução de todos os tipos de células sanguíneas (pancitopenia).
A revisão por sistemas é essencial, pois diversos aparelhos/sistemas podem ser afectados directa ou
indiretamente pelas patologias hematológicas (ex: hemorragia digestiva ou urinária por defeitos
plaquetários ou da coagulação). Por outro lado, a revisão por sistemas permite identificar condições
que estejam na origem de doenças hematológicas (ex: sintomas constitucionais num paciente com
leucemia, sintomas de imunodepressão por HIV num paciente com pancitopenia, ou icterícia num
doente com anemia hemolítica).
O exame físico orientado para o sistema hematológico deve incluir a revisão de todos os aparelhos e
sistemas, pois os distúrbios hematológicos podem constituir a patologia de base de sinais identificados
nos diferentes aparelhos, ou podem surgir como consequência de patologias em outros aparelhos.
Vejamos abaixo:
• Estado geral: pode dar uma ideia de até que ponto a doença atingiu o organismo, se é uma
condição aguda que necessita de tratamento urgente (ex: diátese hemorrágica com
sangramento activo), ou se é uma condição crónica (ex: paciente estável com mucosas
pálidas).
A temperatura corporal, pode estar aumentada em síndromes proliferativas com afecção dos
glóbulos brancos e dos órgãos linfoides.
• Estado de nutrição: nos pacientes visivelmente desnutridos, é muito provável que a anemia
seja carencial (associada à falta de Ferro ou de outros elementos como a vitamina B12 e o ácido
fólico).
• Desenvolvimento físico: nas anemias crónicas sobretudo nas de carácter hereditário, que
iniciam desde a infância, o desenvolvimento físico é retardado, o paciente pode apresentar
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 35
estatura baixa e atraso do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, dando a
aparência de menor idade.
• Exame da Pele e Mucosas
A pele e as mucosas, são locais importantes de manifestações de patologias do sangue. Os
principais sinais observados são:
o Palidez cutâneo-mucosa: é um sinal de anemia e pode apresentar diferentes graus. Em
geral, quanto mais grave for a anemia, maior a palidez, mas esta correlação nem sempre é
verdadeira.
o Manchas hemorrágicas cutâneas (petéquias ou equimoses): podem ser um sinal de
distúrbios plaquetários, vasculares e mais raramente do sistema de coagulação.
Geralmente aparecem de modo espontâneo ou após traumatismos (mesmo quando
ligeiros), e não desaparecem com a pressão. Ambas, são mais difíceis de visualizar na raça
negra, excepto quando são equimoses de médio e grande volume:
➢ As petéquias absorvem-se em poucos dias e desaparecem.
➢ As equimoses levam mais tempo para se reabsorverem (até 10 dias nas de grande
volume) e caracteristicamente variam a sua coloração ao longo dos dias.
Inicialmente são avermelhadas, posteriormente violáceas, depois esverdeadas e
finalmente amareladas. Estas alterações da cor, são difíceis de visualizar na pele
negra.
o Úlceras cutâneas: podem estar presentes nos pacientes com anemia falciforme
Nos pacientes com alteração dos glóbulos brancos e consequente imunodepressão, é frequente a
presença de infecções respiratórias de repetição. O exame respiratório permite identificar sinais
associados à esta condição desde a taquipneia até às alterações patológicas à auscultação pulmonar.
Conforme referido acima, a ICC pode estar presente associada à anemia grave descompensada ou à
redução acentuada da hemoglobina. Nestas condições, sinais diversos de ICC (edema, taquicardia,
hipo/hipertensão, ritmo de galope, etc) podem ser identificados.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 36
As alterações gastrointestinais mais frequentemente associadas à hemopatias (distúrbios ou doenças
hematológicas) são:
• Glossite atrófica (língua lisa, brilhante e dolorosa): presente nas anemias crónicas associadas à
carências vitamínicas (deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico ou vitamina B9).
• Estomatite angular e glossite não dolorosa: presente na anemia por deficiência de ferro
• Infecções orofaríngeas (gengivite, candidíase): frequentes nos pacientes com alteração dos
glóbulos brancos e consequente imunodepressão
• Hipertrofia gengival: pode estar presente nas leucemias e nos linfomas (ex: linfoma de Burkit),
em graus variáveis
• Hipertrofia amigdalina: pode estar presente nalgumas síndromes proliferativas (ex: linfoma).
Geralmente é unilateral, e nalguns casos pode obstruir a orofaringe
• Hemorragia gengival: pode ser espontânea ou secundária à estímulos ligeiros, e geralmente
está presente nas síndromes hemorrágicas e nas anemias aplásicas (anemia por defeito do
funcionamento medular)
• Dor abdominal: espontânea ou à palpação, e pode estar presente na anemia falciforme, devido
à infartos nos órgãos intra-abdominais (fígado, baço)
• Hepatoesplenomegália: geralmente são encontradas nas anemias hemolíticas e nalgumas
síndromes proliferativas por infiltração e proliferação de células sanguíneas
• Massas abdominais palpáveis: massas abdominais distintas das organomegálias podem ser
palpadas nalgumas síndromes proliferativas, devido à infiltração dos gânglios abdominais e
linfadenomegália consequente
BLOCO 5: PONTOS-CHAVE
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 38
N° da
Disciplina Hematologia e Oncologia 3
Aula
Objectivos de Aprendizagem
Até ao fim da aula os alunos devem ser capazes de:
1. Para cada tipo de exame listado abaixo, o aluno deve:
a. Explicar o objectivo e listar indicações e contra-indicações comuns.
b. Explicar quais os resultados considerados “normais”
c. Explicar quais as anomalias que podem auxiliar no diagnóstico de uma condição
hematológica
Lista de exames
a. Hemograma/Contagem Completa das células do Sangue
2. Listar os principais exames especializados em hematologia (incluindo provas de estudo da
hemostasia, avaliação de esfregaços do sangue periférico, biópsia da medula óssea)
Estrutura da Aula
1 Introdução à Aula
em Hematologia
3 Pontos-chave
Trabalhos para casa (TPC), Exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 39
Bibliografia:
1. Porto C. Semiologia Médica. 6ª Edição. Guanabara Koogan, Brasil; 2009.
2. Cheesbrough M. Distrito práticas de laboratório em países tropicais. Parte 2. Edição de
Cambridge. Caimbridge University Press, New York; 2000.
3. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 40
BLOCO 1: INTRODUÇÃO À AULA
2.1 Introdução
O uso dos exames auxiliares de diagnóstico em hematologia, como em qualquer outro grupo de
doenças deve ser sempre um complemento para a anamnese e para o exame físico. Para que haja
bons resultados, o clínico deve conhecer as indicações e contra-indicações de cada tipo de exame e a
sua respectiva interpretação. Ao nível do TMG, o principal exame usado para o estudo das hemopatias
é o hemograma (contagem completa das células do sangue).
Para além do hemograma, outros exames (como bioquímica, radiologia) podem ser feitos para o
estudo de condições de outros aparelhos/sistemas associadas à hemopatias.
Outros exames mais especializados realizados à níveis de atenção superior, incluem a avaliação de
esfregaços do sangue periférico, a biópsia da medula óssea, os estudos de hemostasia e outros.
Nesta aula, será descrita a aplicação do hemograma, para o estudo das hemopatias. Para fins
didácticos serão apresentados os valores normais e anormais dos parâmetros deste exame:
• Avalia a quantidade, o tipo e a proporção de cada uma das séries de glóbulos brancos (GB);
• Avalia a quantidade, o volume corpuscular médio dos glóbulos vermelhos (MCV) e o seu
conteúdo de hemoglobina (MCHC, MCH);
Valores Normais em Adultos: (os limites da normalidade podem variar de um laboratório para o outro,
os valores fornecidos são aproximados; é portanto importante conhecer o intervalo de normalidade
dos valores, que o laboratório onde o clínico trabalha está a usar.)
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 41
Monócitos 120 a 1000/ml 3 a 10%
Eosinófilos 40 a 500/ml 1 a 5%
Basófilos 0 a 200/ml 0 a 2%
Fonte: http://www.labes.com.br/hemograma_completo.htm
➢ Leucocitose com linfocitose: a leucocitose acontece por aumento dos linfócitos (LI).
Noutras situações, o aumento dá-se nas populações menos representadas, determinando apenas
uma leve leucocitose ou até mesmo valores normais de GB:
Exemplos:
Eosinófilos (EOS) > 6 %: neoplasia pulmonar, infecções por helmintes, alergias, dermatite, linfoma,
leucemia
Basófilos (BAS) > 1%: leucemia crónica, doença da medula óssea, alergias
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 42
➢ Neutrófilos < 40%: indicativo infecções virais; estados de stress
12-15 gr/l
Mulher (não grávida)
Mulher 37 – 48%
A contagem reduzida de eritrócitos ou eritropenia pode ser indicativa de: anemia, perdas
sanguíneas agudas ou crónicas, hemólise (destruição dos GV), insuficiência medular, doenças
infiltrativas da medula que reduzam a capacidade de produzir células sanguíneas (HIV,
leucemia, linfoma).
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 43
• Redução da Hemoglobina ou do hematócrito
A redução da hemoglobina para valores abaixo de 13 gr/dl nos homens e de 12 gr/dl nas
mulheres é indicativa de anemia que pode ter várias origens (hemólise, deficiência de Fe ou de
vitamina B12, perdas de sangue, doença crónica, etc. A presença de níveis reduzidos de
hematócrito (<42% - Homem e <37% - mulher) também determina a anemia.
o Quando o MCV está acima ou abaixo dos seus limites superior e inferior normais (vide
tabela 2), considera-se macrocitose e microcitose respectivamente.
A macrocitose pode estar presente nas anemias por deficiência de Vitamina B12 ou de
ácido fólico.
o Quando o MCH e o MCHC estão abaixo do seu limite inferior normal, considera-se que o
nível de hemoglobina nos GV está reduzido (hipocromia). Este achado pode estar
presente nas anemias por deficiência de Ferro.
A trombocitose (plaquetas > 400.000/mm3) pode ser indicativa de: leucemia crónica, outras
neoplasias, trombocitose reactiva, principalmente na presença de processos infecciosos
crónicos (como a TB).
Nalgumas situações pode haver alteração simultânea dos 3 tipos sanguíneos. Assim, temos:
• Aumento simultâneo de mais de um tipo celular (GV/GB/ Plt): pode ser indicativa de estados de
hemoconcentração (secundária a desidratação por exemplo), ou de neoplasias hematológicas
(síndromes proliferativos).
2.3 Exames especializados de hematologia
Os principais exames especializados em hematologia foram listados acima. Abaixo, serão novamente
listados com o seu respectivo propósito:
• Avaliação de Esfregaços de Sangue Periférico
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 44
Este exame avalia a quantidade, a morfologia e o grau de diferenciação das células do sangue,
permitindo desta forma identificar as hemopatias que cursam com alteração morfológicas das
células (ex: anemia esferocítica, anemia falciforme).
BLOCO 3: PONTOS-CHÁVE
3.1. O hemograma avalia o número das células do sangue nomeadamente GB, GV, PLQ e algumas
caracterísitcas qualitativas, nomeadamente conteúdo de Hgb, Hematócrito e outras.
3.2. Considera-se anemia, quando a hemoglobina está abaixo de 13 gr/dl ou de 12 gr/dl, na homem e
na mulher, respectivamente.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 45
N° da
Disciplina Hematologia e Oncologia 4
Aula
Objectivos de Aprendizagem
Até ao fim da aula os alunos devem ser capazes de:
1. Definir anemia
2. Classificar a anemia segundo o mecanismo fisiopatológico: redução da produção, aumento da
perda de eritrócitos (destruição aumentada e/ou perdas hemáticas)
3. Enumerar as etiologias mais frequentes da anemia
4. Descrever as características clínicas mais comuns da anemia em adultos
5. Identificar sinais compatíveis com a anemia na história clínica
6. Listar resultados de exames físicos associados à anemia
7. Descrever o diagnóstico diferencial para a anemia
8. Listar resultados laboratoriais que podem conduzir ao diagnóstico de anemia
9. Descrever opções farmacológicas e não-farmacológicas de tratamento da anemia
10. Listar possíveis efeitos colaterais ou adversos associados ao tratamento da anemia
11. Distinguir entre anemias microcíticas e anemias macrocíticas, com base nos resultados do
hemograma e apresentação clínica
12. Fornecer o suplemento nutricional para anemia, se for indicado
Estrutura da Aula
1 Introdução à Aula
fisiopatologia, classificação,
etiologia
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 46
diagnóstico diferencial
5 Anemia: conduta
6 Pontos-chave
Trabalhos para casa (TPC), Exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 47
Bibliografia
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 48
BLOCO 1: INTRODUÇÃO À AULA
2.1 Definição
Define-se anemia como a redução da concentração de hemoglobina no sangue, com valores de Hgb
abaixo do valor normal por sexo e idade. Em adultos considera-se anemia uma Hgb inferior a 13 g/dl
em homens e inferior a 12 g/dl em mulheres.
Outro indicador usado para definir a anemia é o hematócrito. Assim, considera-se anemia quando
este indicador está abaixo de 42% e de 37%, no homem e na mulher, respectivamente.
2.2 Epidemiologia
A anemia, é uma das condições clínicas mais comuns no nosso contexto e conforme veremos abaixo,
pode ser devida à uma diversidade de causas. De todas as causas, a anemia ferropénica (por
deficiência de ferro) é a mais comum, sobretudo nos países em desenvolvimento onde chega a atingir
uma prevalência de 70% em crianças, adolescentes e em mulheres grávidas. É menos comum nos
homens na fase adulta.
2.3 Fisiopatologia
2.4 Classificação
• Anemia macrocítica normocrômica: tem GV de grande volume (VCM > 98fL) com conteúdo
normal de Hgb (CHCM de 32-36 gr/dl/HCM de 28 – 33 pg/célula) . Exemplo: anemia por
deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico.
• Anemia normocítica normocrômica: tem volume normal (VCM de 86 - 98 fL) e conteúdo de
Hgb normal (vide bullet acima). Ex: anemias associadas à leucemia, infecções crónicas como
HIV, as anemias por hemorragias agudas, as anemias hemolíticas.
• Anemia microcítica hipocrômica: tem GV mais pequenos (VCM<86 fL) e com conteúdo de Hgb
reduzido (CHCM <32/HCM<28). Ex: anemia por défice de ferro.
2.5 Etiologia
Para fins didácticos, será apresentada abaixo a etiologia da anemia de acordo com a sua classificação
patológica (aumento da perda de eritrócitos ou redução da produção de eritrócitos). Vide abaixo:
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 50
células precursoras ou do microambiente na medula óssea) ou por invasão medular
(infecções, neoplasias).
As formas mais frequentes são:
• Causas corpusculares (defeitos da estrutura dos próprios glóbulos vermelhos que predispõem
à destruição dos GV)
o Defeitos de membrana dos GV: exemplo na esferocitose
o Defeitos de enzimas dos GV: exemplo déficit de G6PDH
(glucose-6fosfato-dehidrogenase)
o Hemoglobinopatias ou defeitos da estrutura da Hgb: por exemplo a drepanocitose ou
anemia falciforme devido a presença de uma forma anormal da Hemoglobina chamada
HgbS.
• Causas extra-corpusculares: (factores externos aos GVs que predispõem à sua destruição)
o Hiperesplenismo (há aumento da destruição dos GV pelo baço)
o Infecções: virais (ex: Citomegalovírus), protozoários (Plasmodium, Toxoplasma),
bacterianas (sépsis por Gram Negativos)
o Distúrbios imunológicos: anticorpos anti GV
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 51
o Agentes tóxicos (venenos)
o Traumas mecânicos (ex: destruição dos GV por próteses valvulares cardíacas)
Existe uma relação entre a etiologia da anemia e a morfologia dos GV. Apesar de não ser um método
exacto, o conhecimento desta relação pode ser usado como elemento de diagnóstico diferencial e
para ajudar a excluir algumas causas ou para aprofundar/estudar outras (Tab 1).
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 52
Tabela 1: Relação entre a morfologia dos GV e a etiologia da anemia
Morfologia dos GV Etiologias mais comuns
Anemia Microcítica hipocrómica Deficiência de Ferro
Anemia associada à doenças crónicas (por vezes)
Anemia Macrocítica Anemia Megaloblástica por deficiência de Vitamina B12 e de ácido
fólico
Anemia Normocítica Doenças crónicas (a maior parte)
normocrómica Anemias hemolíticas
Anemias por invasão ou insuficiência medular
Anemia por hemorragia aguda
Alguns sintomas são inespecíficos e apresentam-se em todas as anemias, outros são específicos de
algumas causas:
• Fadiga, astenia
• Apatia
• Palidez
• Tonturas
• Hipotensão postural
• Taquicardia
• Palpitações
• Dispneia
• Insuficiência cardíaca (em caso de anemia grave ou de aparecimento rápido)
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 53
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 54
Tabela 2: Particularidades na apresentação clínica dos principais tipos de anemia
Carência de Vitamina
B12
Aumento Anemia por perdas Nas perdas agudas ou de evolução rápida associam-se os sinais e
das hemorrágicas sintomas de choque (hipotensão, taquicardia, pulso fraco,
perdas de agudas e crónicas confusão mental e outros).
sangue
Nas perdas crónicas geralmente são imperceptíveis ou pouco
significativas e não despertam preocupação. Desenvolvem-se
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 55
mecanismos compensatórios e podem ser assintomáticas ou
apresentar apenas sintomas inespecíficos ligeiros. Com níveis
mais baixos de Hg, podem surgir os sinais de descompensação
cardíaca
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 56
BLOCO 4: ANEMIAS: COMPLICAÇÕES, DIAGNÓSTICO, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Choque
• Morte
O diagnóstico de anemia e do tipo de anemia, baseia-se na história clínica (anamnese e exame físico) e
na execução de testes laboratoriais e, em alguns casos, radiológicos.
• Sintomatologia específica para cada tipo de anemia. Ex: dor nos dedos, úlceras cutâneas e
sintomas respiratórios na anemia falciforme, sintomas de doenças crónicas como HIV,
tuberculose.
• Aspecto geral do paciente: para pesquisar uma eventual desnutrição que pode indicar
anemia por deficiência de ferro ou de vitaminas (B12 e ácido fólico)
• Pele e mucosas: observar dados como palidez presente nas anemias, icterícia presente na
anemia falciforme, alterações da mucosa oral e defeitos das unhas presentes na anemia
por deficiência de Fe
• Gânglios: avaliar todos os grupos ganglionares para excluir infecções e neoplasias que
possam estar associadas à anemia
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 57
• Coração: taquicardia ou presença de sopros podem sugerir anemia. O aumento do
tamanho do coração pode representar a presença de anemia de longa duração. Sinais de
ICC indicam descompensação (gravidade) da anemia
• Edema bilateral das pernas: que pode ser devido à anemia descompensada (por
insuficiência cardíaca secundária) ou a outras doenças crónicas que também podem
associar-se à anemia (doença hepática ou renal)
• Toque rectal: nos casos de hemorragia digestiva, para avaliar a presença de neoplasia a
esse nível ou de sinal de sangue.
Para além do hemograma, pode ser feito o exame de urina e fezes: para avaliar uma eventual perda
oculta de sangue.
Se for possível, deve-se fazer alguns testes de bioquímica para avaliar parâmetros que podem indicar
o tipo de anemia (principalmente a anemia hemolítica):
• Bilirrubina indirecta ou não conjugada: que está aumentada em caso de anemia hemolítica,
em que se produz muita bilirrubina e se satura a capacidade de conjugação da mesma pelo
fígado.
• AST, ALT, creatina e ureia: para avaliar um eventual comprometimento do fígado e do rim,
respectivamente. Ambas condições que podem estar associadas à anemia
Outros testes mais específicos como o esfregaço de sangue periférico, biópsia da medula óssea são
feitos ao nível do especialista.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 58
4.3 Diagnóstico diferencial entre as anemias
O quadro clínico geral e as particularidades para os diferentes tipos de anemia, é descrito acima.
Abaixo, será descrito o diagnóstico diferencial com base nos achados laboratoriais, que deverá ser
sempre complementado com os achados da história clínica.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 59
Tabela 1: Diagnóstico Diferencial Laboratorial de Anemia
5.1 Introdução
O tratamento é diferente dependendo do tipo de anemia e do grau desta, podendo incluir opções
farmacológicas e não-farmacológicas. Portanto o primeiro passo consiste na identificação da causa da
anemia (neoplasias, perdas hemáticas gastrointestinais ou ginecológicas, carência alimentar, etc).
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 60
O primeiro passo é identificar os casos instáveis ou graves (anemia descompensada) e tratá-los
(descrito na aula 7 – emergências hematológicas).
Para os casos de anemia estável ou compensada (sem indicação para transfusão sanguínea), deve ser
administrado o ferro, conforme indicado abaixo:
Precauções:
A terapia deve ser mantida por 3-6 meses após a normalização dos valores de hemoglobina
para reintegrar os depósitos de ferro no organismo.
Efeitos secundários
Os efeitos colaterais da terapia oral incluem: alteração dos hábitos intestinais como obstipação
ou diarreia, náuseas, dor de estômago em adultos (raro em crianças), eliminação de fezes
negras podendo ser confundidas com melenas.
Contra- indicações
Contra-indicado em anemias não ferropénicas pelo risco de sobrecarga de ferro
Nestes casos o TMG deverá consultar o médico, que poderá indicar a administração de ferro dextrano
parenteral (Intramuscular ou endovenoso).
O efeito colateral mais grave desta via de administração do ferro é o choque anafiláctico.
Após o início da terapia com sal ferroso, deve ser feito o controlo da Hgb após 2-3 semanas. Uma boa
resposta terapêutica, equivale a um aumento de 1g/dl por mês.
Para além do tratamento farmacológico, a causa da carência de ferro (gravidez, carência alimentar,
perdas de sangue) deve ser identificada e corrigida (se aplicável).
Não medicamentosa
• Aconselhar a comer alimentos ricos em ferro como carne vermelha ou peixe, vegetais verde
escuro (espinafre, abedro, folha de mandioca/matapa).
• Evitar gravidezes sucessivas com intervalos de separação inferiores à 2 anos.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 61
• Aderir às medidas de prevenção da malária.
Medicamentosa
Devido a falta de meios laboratoriais, no nosso contexto é difícil saber quando é que um caso de
anemia megaloblástica é causado pela falta de ácido fólico ou pela falta de vitamina B12.
Na prática todos os casos são tratados associando os dois tratamentos. É importante que seja assim,
devido ao risco de repor somente o ácido fólico nos casos de carência de vitamina B12, o que pode
causar problemas neurológicos ou agravar o quadro já existente.
• Em adultos sem complicações neurológicas: iniciar com Vit. B12 1 mg IM, 3 vezes por
semana durante 2 semanas,
• Pacientes com alterações neurológicas devem receber a seguinte dosagem: iniciar com vit
B12 1 mg IM em dias alternados durante 2 semanas. A dose de manutenção é de 1mg de 2
em 2 meses.
• Terapia de manutenção (tratamento crónico): os doentes com problemas de absorção de
vitamina B12 deverão receber tratamento injectável para o resto da vida. Nestes casos
recomenda-se a administração de 1 mg IM a cada 2 ou 3 meses.
• Caso o tratamento agudo e a dieta corrigida não corrijam a longo prazo a carência,
aconselha-se a terapia de manutenção acima descrita
• Em adultos: administração de ácido fólico por via oral 5 mg por dia até a causa ser tratada;
em grávidas 2,5 a 5mg/dia durante toda a gravidez e durante amamentação.
• Continuar a administrar por mais 4 meses após a correcção da anemia para a reposição
das reservas.
• Alimentação aconselhada: espinafre, alface, limão, banana, melão, fígado,
Em geral, os pacientes com drepanocitose podem ter um quadro clínico cuja severidade varia bastante
entre os casos com sintomatologia leve até os casos muito graves que levam a morte do paciente
durante os primeiros meses ou anos de vida.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 62
Tendo em conta o que foi explicado acima em relação ao quadro clínico da drepanocitose, o TMG
deverá tratar os diferentes síndromes que o paciente poderá apresentar (crises dolorosas, infecções,
síndrome anémico), estabilizando e gerindo a emergência médica, para depois referir o caso para o
nível superior (médico):
Administrar 1 mg/dia
BLOCO 6: PONTOS-CHAVE
6.1 A classificação fisiopatológica divide as anemias em 2 grandes grupos, a saber: anemias por
deficiência de produção de eritrócitos (ex: carência de ferro, anemia aplásica) e as anemias por
aumento da perda de eritrócitos: por excesso de destruição de eritrócitos (anemia hemolítica) e
por perdas de sangue (anemia pós-hemorrágica).
6.2 Os sintomas inespecíficos de anemia mais frequentes incluem: fadiga, astenia, apatia, palidez,
tonturas, hipotensão postural, taquicardia, palpitações, dispneia, insuficiência cardíaca (em caso
de anemia grave ou de aparecimento rápido).
6.3 Para além dos sintomas inespecíficos, cada tipo de anemia pode apresentar sintomas específicos
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 63
relacionados com a sua causa. Este facto aliado aos exames laboratoriais permite que se faça
um diagnóstico diferencial da anemia.
6.4 Em caso de suspeita de anemia é necessário confirmar com o hemograma ou hemoglobina. A
decisão de tratamento deve ser feita com base no quadro clínico e no nível de hemoglobina e os
valores de VCM e HCM que nos vão ajudar a diagnosticar o tipo de anemia
6.5 Para qualquer tipo de anemia, sempre que possível deve-se tratar para além da anemia, a sua
causa (Ex: parasitoses intestinais, carência alimentar de vitamina B12, hemorragia aguda).
6.6 A anemia ferropénica é a mais comum de todas, sobretudo nos países em vias de
desenvolvimento devido como Moçambique. O tratamento dos casos estáveis é feito com base
na reposição de sulfato ferroso e na correcção da causa de base.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 64
N° da
Disciplina Hematologia e Oncologia 5
Aula
Objectivos de Aprendizagem
Até ao fim da aula os alunos devem ser capazes de:
1. Definir coagulação sanguínea
2. Listar os elementos envolvidos nos processos fisiológicos envolvidos na coagulação
3. Definir defeitos da coagulação, e explicar a diferença entre os distúrbios hemorrágicos e os
pró-trombóticos (hipercoagulabilidade),
4. Classificar as coagulopatias
5. Listar causas comuns de doenças de coagulação em adultos
6. Descrever os sinais clínicos e sintomas associados a defeitos na coagulação do sangue e
afecções hemorrágicas
7. Descrever as condições clínicas associadas ao processo anormal de coagulação do sangue
8. Descrever os resultados do exame físico, associados ao processo anormal de coagulação do
sangue
9. Descrever o diagnóstico diferencial para os defeitos na coagulação sanguínea
10. Listar observações laboratoriais normalmente associadas com os defeitos na coagulação
sanguínea
11. Listar os tratamentos farmacológicos e não-farmacológicos para os defeitos de coagulação, ao
nível do TMG
12. Listar os factores de risco para hipercoagulabilidade ou trombofilia
13. Enumerar os cuidados recomendados para a prevenção de coágulos sanguíneos
14. Identificar os sinais e sintomas mais comuns de trombose venosa profunda e de tromboflebite
15. Identificar os sinais e sintomas mais comuns de coagulação intravascular disseminada.
Estrutura da Aula
1 Introdução à Aula
- Considerações gerais
3 Distúrbios da Coagulação:
distúrbios hemorrágicos
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 65
4 Distúrbios da Coagulação:
hipercoagulação
5 Pontos-chave
Trabalhos para casa (TPC), Exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 66
Bibliografia
1.3 Apresentação da bibliografia que o aluno deverá manejar para ampliar os conhecimentos
2.1 Introdução
2.2 Etiologia
• Vasos sanguíneos: por defeito ou dano na parede interna dos vasos sanguíneos
• Plaquetas: por alteração do seu número e/ou da sua função
• Factores da coagulação: alteração do seu número e/ou da sua função
Os distúrbios hemorrágicos podem ser causados por alteração dos vasos sanguíneos, das plaquetas
e/ou dos factores de coagulação. Os princípios para a sua avaliação e manejo ao nível do TMG, são
descritos abaixo:
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 67
4.1 Distúrbios hemorrágicos associados à defeitos dos vasos (vasculites)
3.1.1. Definição
3.1.2. Etiologia
Podem ser:
• Primários: quando são causados por distúrbios genéticos, que resultam na alteração do tecido
conjuntivo da parede vascular. Exemplo: púrpura de Henoch Schonlein
São entidades clínicas complexas cuja avaliação e manejo são da competência do médico especialista,
contudo muitas vezes se resolvem espontaneamente.
O TMG deve suspeitar de vasculites e posteriormente referir os casos, sempre que estiver perante um
paciente com manifestações cutâneas (descritas acima) e presença ou não de sintomas
constitucionais.
Os exames auxiliares de diagnóstico como hemograma, VS são úteis para identificar as condições
associadas. Tipicamente as plaquetas estão normais, excluindo as trombocitopénias.
Antes de referir ou transferir o paciente, algumas medidas podem ser tomadas ao nível do TMG. São
as seguintes:
3.2.1. Trombocitopénias
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 68
3.2.1.1. Definição
3.2.1.2 Etiologia
Esta condição, pode ser causada por produção insuficiente na medula óssea ou por destruição
excessiva, sendo esta última a mais frequente:
Deve-se suspeitar de HIV, sempre que se estiver perante um caso de trombocitopenia, pois esta pode
ser a primeira manifestação da infecção.
Ao exame físico, deve-se procurar por sinais e sintomas de doenças associadas que possam estar na
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 69
origem da trombocitopenia (sinais de imunodepressão, de doença neoplásica, de infecções, de
esplenomegália, entre outros).
3.2.2.1. Definição
As trombocitopatias incluem todas as condições que levam à alteração do funcionamento normal das
plaquetas.
3.2.2.2. Etiologia
O quadro clínico assemelha-se ao das trombocitopénias, com intensidade variável dependendo do tipo
de alteração.
Deve-se suspeitar de trombocitopatia, sempre que se estiver perante um caso com sintomatologia
similar à da trombocitopenia, apresentando ao hemograma, uma contagem plaquetária normal.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 70
A presença de antecedentes de ingestão de medicamentos, exposição à tóxicos e de outras causas de
trombocitopatia, deve ser pesquisada.
3.3.1. Definição
Também chamadas de coagulopatias, são todas as condições que cursam com distúrbios
hemorrágicos por alteração dos factores de coagulação.
3.3.2. Etiologia
A CID, também chamada de coagulopatia de consumo, é uma condição que surge geralmente
como complicação de acidentes obstétricos, sépsis, politraumatismo e neoplasias malignas.
Nela, ocorre coagulação intravascular massiva, com consequente consumo excessivo dos
factores de coagulação e das plaquetas circulantes, resultando em distúrbios hemorrágicos e
trombóticos (vide descrição abaixo).
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 71
3.3.4. Diagnóstico
Ao nível do TMG, o diagnóstico de suspeita baseia-se na anamnese e no exame físico. Deve-se
suspeitar de coagulopatias na presença de distúrbios hemorrágicos que cursem com hematomas e
sangramento articular (hemartroses), ambos achados comuns nas coagulopatias, mas raros nos
distúrbios plaquetários.
O hemograma revela plaquetas e outras células normais, ou anemia em caso de hemorragia grave.
3.3.5. Conduta
Perante um caso de suspeita de um distúrbio hemorrágico por coagulopatia, o TMG deve procurar
estabilizar o paciente e referir imediatamente para um nível de atenção superior. Os cuidados de
estabilização a serem prestados incluem:
• Avaliação e estabilização dos sinais vitais
• Estancamento de hemorragias activas (se presentes)
• Evitar procedimentos invasivos
• Administrar plasma fresco congelado (se disponível), na dose de 15 a 20 ml/kg ou
alternativamente sangue total (10 a 15 ml/kg) se sangramento activo
• Administrar vitamina K na dose de 10 mg IM. Não administrar nos pacientes com doença
hepática severa ou nas gestantes prestes a dar a luz.
Vasculites Petéquias, úlceras com ou sem necrose, urticária PLQ, GB, GV normais
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 72
BLOCO 4: DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO: DISTÚRBIOS TROMBÓTICOS
4.1. Introdução
No sangue há factores que favorecem a coagulação do sangue (os factores da coagulação) e factores
que inibem a formação de coágulos (chamados anticoagulantes). O equilíbrio entre estes dois grupos
de factores é responsável pela manutenção do sangue em estado líquido, para que possa fluir
normalmente pelos vasos. Quando ocorre um desequilíbrio a favor dos procoagulantes,
desencadeia-se a formação de trombos.
Pessoas de todas as idades podem ser afectadas, contudo, são mais frequentes em adultos pela
presença de condições predisponentes.
Os problemas trombóticos podem ser venosos e arteriais, dependendo do tipo de vaso onde acontece
o fenómeno. Nesta unidade falaremos dos problemas trombóticos que afectam às veias. Os
problemas trombóticos arteriais adquiridos estão relacionados com a presença dos chamados
factores de risco cardiovascular e são abordados em outras disciplinas.
4.2. Etiologia
o Viagem em avião ou carro por muitas horas: favorecem a estase venosa nos membros
inferiores
o Traumas, fracturas
o Traumatismo na veia: pode ser por qualquer factor que provoque lesão na camada interna
da veia, tais como trauma, medicação intravenosa, cateterismo, infecções, queimaduras
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 73
o Medicamentos quimioterápicos
A trombose venosa pode afectar às veias superficiais e profundas do corpo. Quando acontece nas
veias superficiais (geralmente nos membros inferiores) causa uma tromboflebite (inflamação e
trombose da veia). Quando acontece nas veias profundas (no interior dos músculos ao nível dos
membros inferiores), chama-se trombose venosa profunda (TVP).
Em qualquer localização, o trombo irá provocar uma inflamação na veia, podendo permanecer
restrito ao local inicial de formação ou se estender ao longo da mesma, provocando sua obstrução
parcial ou total.
• Trombose venosa profunda: O local mais afectado por trombose profunda são os vasos
venosos profundos dos membros inferiores. Os sintomas da TVP variam muito, desde
clinicamente assintomático (cerca de 50% dos casos de TVP passam despercebidos) até sinais e
sintomas clássicos como aumento da temperatura local, edema (inchaço), dor ao caminhar,
sensação de peso nas pernas, empastamento (rigidez da musculatura da barriga da perna),
coloração “avermelhada“ ou mais escura da pele, normalmente restritos a uma só perna. O
edema pode se localizar apenas na barriga da perna e pé ou estar mais exuberante na coxa,
indicando que o trombo se localiza nas veias profundas dessa região ou mais acima da virilha.
A complicação mais frequente e grave da TVP é a trombo-embolia pulmonar.
4.4 Diagnóstico
Em todas as situações a anamnese e o exame físico são fundamentais para investigar os factores de
risco e sinais e sintomas típicos.
Em caso de suspeita de distúrbios trombóticos, o TMG deve referir para o médico, para avaliação.
4.5 Conduta
No caso de trombose superficial (tromboflebite): aplicação de calor na área afetada, elevação das
pernas e uso de anti-inflamatórios não esteróides (ibuprofeno 400 mg de 8/8 horas) por um período
de uma a duas semanas.
Após cuidados iniciais, referir para um nível de atenção superior. A tromboflebite não se complica
com embolia pulmonar, pelo que o tratamento geralmente é em regime de ambulatório.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 74
No caso de TVP: sendo a TVP uma doença potencialmente grave, que pode desencadear a
tromboembolia pulmonar, perante a suspeita clínica o TMG deve internar e referir o caso para o
médico. Algumas medidas devem ser tomadas enquanto se aguarda pela referência ou transferência:
• Fazer uso de meia de compressão elástica adequada à sua perna (a meia deve conseguir fazer
compressão até a raiz do membro)
Nos doentes com factores de risco para a TVP, e especialmente naqueles que têm antecedentes de
episódio prévio, o clínico deve aconselhar o paciente a:
• Mover os pés como se estivesse andando sem sair do lugar se estiver em pé parado
4.5.1. Introdução
4.5.2. Etiologia
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 75
Clinicamente a CID manifesta-se mais frequentemente de forma grave e com rápida evolução
(fulminante), através de:
• Choque e falência multiorgânica: nos casos mais agudos e graves. A mortalidade por CID é
elevada
Conduta
Devido à complexidade da CID, sempre que o TMG suspeitar desta condição, deverá estabilizar o
doente e referir imediatamente para o nível superior.
• Tratamento da causa de base: se estiver ao nível do TMG (ex: infecções, complicações do parto)
O paciente deverá ser referido ou transferido para níveis de atenção superior, onde será feito o
tratamento definitivo com base no padrão dominante (trombótico ou hemorrágico) e no tratamento
da patologia de base.
BLOCO 5: PONTOS-CHAVE
5.1. A coagulação sanguínea é uma sequência complexa de reacções químicas que resultam na
formação de um coágulo sanguíneo. É uma parte importante da hemostasia na qual a parede do
vaso sanguíneo danificado é coberta por um coágulo de fibrina para parar o sangramento e
ajudar a reparar o tecido danificado.
5.2. O processo da coagulação inclui como principais elementos: os vasos sanguíneos, as plaquetas e
os factores plasmáticos da coagulação. Alterações qualitativas ou quantitativas de um ou mais
destes elementos podem determinar distúrbios da coagulação (hemorrágicos ou trombóticos).
5.3. Os distúrbios hemorrágicos causados por defeitos dos vasos sanguíneos, geralmente
manifestam-se com sangramento ligeiro que afecta predominantemente a pele e as mucosas.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 76
5.4. O sangramento em cavidades, articulações e a formação de hematomas é comum nos distúrbios
da coagulação e raro nos distúrbios plaquetários, em que o sangramento é menor.
5.5. Na origem dos distúrbios trombóticos adquiridos são implicados vários factores de risco, a
saber: uso de contraceptivos ora, o estado de imobilidade prolongada na cama ou durante as
viagens longas, a estase venosa, traumas, cirurgias ortopédicas, queimaduras, gravidez e
puerpério obesidade e carcinomas.
5.6. A CID é uma coagulopatia ligada ao consumo massivo de factores da coagulação e de plaquetas,
que leva ao aparecimento de fenómenos trombóticos e hemorrágicos sucessivamente. Perante
casos suspeitos o TMG deve iniciar as medidas de estabilização, resolver a causa de base se
possível e referir imediatamente para um nível de atenção superior.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 77
N° da
Disciplina Hematologia e Oncologia 6
Aula
Objectivos de Aprendizagem
Estrutura da Aula
1 Introdução à Aula
2 Leucemias
3 Linfomas
4 Pontos-chave
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 78
Equipamentos e meios audiovisuais necessários:
Trabalhos para casa (TPC), Exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:
Bibliografia:
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 79
5. Valentí P.Farreras, Rozman C, Medicina Interna, 12ª edição, Ediciones Doyma
6. Eddleston M., Davidson R, at all, Oxford Handbook of TROPICAL MEDICINE, 3ª edição, OXFORD
University Press, 2008
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 80
BLOCO 1: INTRODUÇÃO À AULA
1.3 Apresentação da bibliografia que o aluno deverá manejar para ampliar os conhecimentos
BLOCO 2: LEUCEMIAS
3.1 Definição
As leucemias são neoplasias malignas do tecido hematopoiético caracterizadas por uma proliferação
não controlada de células não diferenciadas da medula óssea.
3.2 Classificação
Podem ser classificadas como agudas ou crónicas, dependendo da velocidade com que o processo se
desenvolve.
Também podem ser classificadas de acordo com o tipo de célula originária em:
Com base nas duas classificações acima descritas, as leucemias podem ser subdivididas em:
• Leucemia linfoblástica aguda: quando a célula neoplásica é um linfócito e a doença evolui de
forma aguda
• Leucemia linfocítica crónica: quando a célula neoplásica é um linfócito e a doença evolui de
forma crónica
• Leucemia mielóide (ou mieloblástica) aguda: quando a célula neoplásica é da linhagem
mielóide e a doença evolui de forma aguda
• Leucemia mieloide (ou mielocítica) crónica: quando a célula neoplásica é da linhagem mielóide
e a doença evolui de forma crónica
3.3 Epidemiologia
A leucemia mielóide aguda (LMA) é a forma mais frequente nos adultos. Sua incidência aumenta com
a idade, em média por volta dos 70 anos;
3.4 Etiologia:
As manifestações são causadas pela proliferação das células anormais, que leva a uma substituição
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 81
gradual do tecido hematopoiético saudável por parte do tecido neoplásico. Como consequência há
uma situação de insuficiência medular, com falta de produção de neutrófilos, glóbulos vermelhos e
plaquetas, resultando em anemia, neutropénia e trombocitopénia. No sangue periférico aparecem
células leucêmicas, causando uma leucocitose. As células leucémicas infiltram-se no baço, no figado,
nos gânglios, e em outros tecidos como o sistema nervoso central, rins, testículos, ovários, pele, e
olhos.
Os sinais e sintomas sistémicos são os primeiros a aparecer e algumas semanas depois surgem os
achados hematológicos:
• Mal-estar
• Anorexia e perda de peso
• Astenia
• Febre
• Irritabilidade
• Dor nos ossos longos (por infiltração da medula óssea)
• Artralgias, dificuldade para andar
• Sudorese
Sinais e Sintomas causados pela insuficiência medular (anemia, neutropénia ou disfunção dos
leucócitos e trombocitopénia):
• Palidez
• Sinais e sintomas de ICC (palpitações, sopro sistólico)
• Vertigens
• Dispneia durante o esforço
• Hemorragias como petéquias nos membros inferiores, equimose, epistaxe, gengivorragias
• Febre: causada pela diminuição dos neutrófilos e maior susceptibilidade à infecções, ou
causada pela própria neoplasia
Perante o quadro clínico acima descrito, o TMG deverá suspeitar da existência de leucemia e poderá
solicitar:
Hemograma:
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 82
O hemograma irá ilustrar leucocitose (GB >10.000/mm3) , acompanhada de anemia e trombocitopenia
em graus variáveis.
3.7 Diagnóstico Diferencial
• Infecções virais ou malária: estas condições podem apresentar-se com sintomatologia similar à
da fase inicial da doença. Nestes casos é importante pesquisar sobre a evolução do quadro
clínico. Infecções virais geralmente resolvem-se espontameamente. Os exames auxiliares como
HTZ e hemograma, são úteis para apurar as conclusões.
• Distúrbios hemorrágicos por trombocitopenia: neste caso o estado geral do paciente é bom, a
hepatoesplenomegalia é menos volumosa ou ausente. O hemograma revela trombocitopenia
mas os GV e GB são normais ou levemente aumentados
• Outras patologias neoplásicas que infiltram a medula óssea como os linfomas. Nestes caos é
necessário referir para fazer a biópsia da medula óssea
3.8 Conduta
Caso haja suspeita de leucemia, o clínico deve referir o paciente a um hospital de nível superior
(hospitais centrais) onde podem ser realizados os testes para a confirmação do diagnóstico, do tipo de
leucemia, o estadiamento e finalmente o tratamento adequado/aconselhável.
O tratamento das leucemias é constituido por fases nas quais são utilizados medicamentos
quimioterápicos em diferentes combinações.
3.9 Prognóstico
Em geral o prognóstico é influenciado por diferentes factores como: sexo, idade e estado nutricional
do paciente; tipo de leucemia, fase da doença na altura do diagnóstico.
BLOCO 3: LINFOMAS
3.1. Definição
Os linfomas são um grupo heterogêneo de tumores malignos originados a partir das células linfóides e
se apresentam como tumores sólidos do sistema imune.
3.2. Classificação
Os linfomas são divididos em dois grandes grupos: os linfomas de Hodgkin (LH) e os linfomas não
Hodgkin (LNH), sendo estes últimos os mais frequentes.
O linfoma de Hodgkin é uma neoplasia de origem na célula da linha linfóide, caracterizada pela
proliferação de células gigantes multinucleadas chamadas células de Reed-Sternberg, visíveis no
esfregaço de sangue periférico.
A sua frequência varia em diferentes áreas geográficas, sendo frequente em crianças e adolescentes e
em países em via de desenvolvimento.
Os linfomas não Hodgkin (LNH) constituem um grupo heterogêneo de neoplasias que se originam pela
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 83
degeneração maligna de células que pertencem a linhas diferentes dos linfócitos. São o tipo de
linfoma mais frequente.
Em adultos são frequentes após os 40-50 anos de idade ou antes em caso de co-infecçao com o HIV.
Existem várias formas, classificadas segundo a morfologia das células e ao grau de malignidade.
3.3 Etiologia
A origem dos linfomas não é ainda bem esclarecida. É conhecida a relação entre algumas infecções
virais, como a infecção pelo vírus de Epstein Barr (VEB) e o desenvolvimento de linfomas. Outros vírus
associados com o desenvolvimento de linfomas são o vírus da hepatite C (VHC) ou o HTLV-1. Outro
factor associado é a presença de imunodepressão. Neste caso, a infecção pelo HIV está relacionada
com um aumento na incidência de linfomas não Hodgkin. Também outras imunodeficiências não
adquiridas apresentam uma maior frequência de desenvolvimento de linfomas.
3.5 Diagnóstico
É importante que o TMG comheça os princípios para o diagnóstico de suspeita, para que possa referir
atempadamente os casos, de modos a beneficiarem de exames e de atendimento especializado.
Deve-se suspeitar de linfoma nos casos em que a sintomatologia é compatível com a descrita acima.
Para auxiliar no diagnóstico, os exames auxiliares ao nível do TMG, incluem:
Todos os casos suspeitos devem ser referidos ou transferidos para o nível de atenção superior.
3.8 Prognóstico
BLOCO 4: PONTOS-CHAVE
4.1 As leucemias são neoplasias malignas do tecido hematopoiético caracterizadas por uma
proliferação não controlada de células não diferenciadas da medula óssea. A proliferação celular
pode ser da série linfoide ou da série mieloide.
4.2 O TMG deve suspeitar de leucemia, sempre que estiver perante um quadro clínico compatível e
os seguintes resultados ao hemograma: leucocitose, anemia e trombocitopenia em graus
variáveis.
4.3 Os linfomas são um grupo heterogêneo de tumores malignos originados a partir das células
linfóides e se apresentam como tumores sólidos do sistema imune. São divididos em linfomas
de Hodgkin (LH) e os linfomas não Hodgkin (LNH), sendo estes últimos os mais frequentes.
4.4 Os linfomas podem ser confundidos com a tuberculose ganglionar pois apresentam sintomas
semelhantes. É importante que se faça uma história clínica detalhada e exames auxiliares
(sobretudo a PAAF) para diferenciar estas duas condições.
4.5 Todos os casos suspeitos de leucemia ou de linfoma, devem ser referidos para beneficiarem de
atendimento e de exames especializados. Quanto mais precoce for o diagnóstico, melhor o
prognóstico em ambos casos.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 85
N° da
Disciplina Hematologia e Oncologia 7
Aula
Objectivos de Aprendizagem
Até ao fim da aula os alunos devem ser capazes de:
E. Sobre o conteúdo “Transfusão Sanguínea - Complicações”:
1. Descrever as indicações para uma transfusão sanguínea
2. Descrever as contra-indicações para a transfusão sanguínea
3. Descrever as possíveis reacções a uma transfusão, sinais, sintomas, conduta
1 Introdução à Aula
2 Transfusão Sanguínea –
Complicações
3 Emergências Hematológicas
4 Pontos-chave
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 86
Equipamentos e meios audiovisuais necessários:
Trabalhos para casa (TPC), Exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:
Bibliografia
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 87
Companies, 201
3. Joel Samo Gudo, Normas sobre a prática clínica transfusional em Moçambique, Ministério da
Saúde, 2004
4. Eddleston M., Davidson R, at all, Oxford Handbook of TROPICAL MEDICINE, 3ª edição, OXFORD
University Press, 2008
1.3 Apresentação da bibliografia que o aluno deverá manejar para ampliar os conhecimentos
2.1 Introdução
Apesar de ser considerada uma prática segura, a transfusão pode por vezes apresentar complicações
ou reacções adversas graves. Para minimizar o risco de complicações, o pessoal de saúde deve seguir
as normas para a realização do procedimento (descritas na disciplina de procedimentos clínicos e de
enfermagem) e tomar as devidas precauções. É importante recordar, que as transfusões só devem ser
prescritas quando estritamente necessárias e que o uso de componentes específicos do sangue
(hemoderivados) deve ser sempre a primeira opção, pois reduz o risco de complicações e para além
disso melhora a gestão do sangue como elemento terapêutico.
Durante o processo de transfusão, o paciente deve ser monitorado de perto e todos os sinais ou
sintomas que surjam, ainda que leves devem ser tomados em consideração, pois podem anunciar
uma reacção adversa grave.
• Reacções transfusionais: estas podem ser agudas e crónicas e são listadas abaixo:
o Reacções transfusionais agudas: ocorrem durante a infusão ou dentro de minutos ou
horas após a transfusão. As principais são:
✓ Hemólise Intravascular Aguda
✓ Choque Séptico
✓ Urticária (reacção alérgica)
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 88
✓ Reacção febril não hemolítica
✓ Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (edema agudo do pulmão)
o Reacções transfusionais crónicas:
✓ Sobrecarga de ferro
✓ Hemólise tardia
✓ Transmissão de infecções (hepatite B ou C, HIV)
✓ Púrpura pós transfusional
As reacções transfusionais agudas e a sobrecargada de volume, são as complicações mais
preocupantes, por serem aquelas que colocam em risco imediato a vida do paciente, pelo que perante
estes casos, a conduta consiste em:
• Parar a transfusão;
• Comunicar a ocorrência ao serviço de banco de sangue;
• Colher uma nova amostra de sangue do paciente e enviar ao laboratório juntamente com o
sangue transfundido remanescente para testagem e verificação de incompatibilidades;
• Comparar os dados do paciente com os da bolsa de sangue e a prescrição médica;
• Proceder com as medidas iniciais para a estabilização do paciente (descritas na tabela 1);
• Transferir ou referir todos os casos para níveis de atenção superior.
A tabela abaixo, descreve os princípios para a avaliação e manejo das principais complicações da
transfusão (reacções transfusionais agudas e sobrecarga de volume):
Tabela 1: Principais complicações da transfusão
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 89
generalizado dos locais plaquetas* se disponíveis,
de incisão ou de acesso monitorar diurese,
venoso, hematúria, administrar tratamento
* Dose de concentrado de plaquetas: depende
oligúria do caso clínico. A dosagem mínima no adulto é
de suporte
Choque Contaminação Surge durante a infusão Parar a transfusão,
séptico bacteriana do produto dos primeiros 100ml, canalizar outra veia e
transfundido com febre, hipotensão, Manter acesso venoso,
calafrios, administrar tratamento da
septicémia a base de
fluídos, antibióticos
endovenosos de largo
espectro (ex: ampicilina e
gentamicina), monitorar a
diurese, administrar
tratamento de suporte.
Urticária Reacção dos anticorpos Reacção leve: erupção Parar a transfusão
(reacção do paciente contra cutânea pruriginosa local canalizar outra veia e
alérgica) componentes do sangue ou disseminada manter acesso venoso.
transfundido tipicamente sem febre
Reação moderada: lesões Reacção leve e moderada:
cutâneas combinadas à Difenidramina injectável
hipotensão, dispnéia, 50mg/5ml, 1 ampola
estridor, sibilos, náuseas, IV/IM. Repetir se
vômitos, diarréia necessário
Reação severa: quadro Reacção severa:
sistêmico associado à Difenidramina (mesmas
hipotensão e redução do doses), salbutamol em
nível de consciência aerossol***, adrenalina
0,5 mg IM, O2 4 a 6l/min e
outro tratamento de
suporte
Reacção febril Reacção dos anticorpos Surge após uma hora ou Parar a transfusão
não hemolítica do paciente contra mais depois da canalizar outra veia e
componentes do sangue transfusão, com febre, manter acesso venoso
transfundido calafrios e outros. com soro fisiológico,
Paracetamol (500 a 1000
mg cada 4 a 6 h) ou outro
anti-pirético (aspirina não
recomendada)
Lesão Reacção dos anticorpos Surge durante ou Parar a transfusão,
pulmonar do paciente contra imediatamente após a Manter acesso venoso,
aguda componentes do sangue transfusão administrar fluídos de
relacionada à transfundido acordo com as
transfusão necessidades (monitorar
(edema agudo TA), O2 4 a 6l/min,
do pulmão) administrar tratamento
de suporte
Sobrecarga de Expansão rápida do Ansiedade, agitação, Parar a transfusão,
Volume volume sanguíneo total e dispneia, taquicardia, Manter acesso venoso,
consequente edema pulmonar furosemida 40 – 80mg IV,
insuficiência cardíaca O2 4 a 6l/min, administrar
congestiva. Afecta tratamento de suporte
principalmente paciente
Hematologia e Oncologia
com baixa reserva
Versão 2.0 90
cardíaca (crianças,
doentes
cardiovasculares, idosos)
de 4 unidades
3.1.1. Introdução
Considera-se anemia grave àquela, em que o paciente apresenta-se sintomático, com sinais de
descompensação hemodinâmica.
3.1.3. Conduta
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 91
paciente. Devem ser considerados o quadro clínico, a idade do paciente (crianças e idosos tendem a
descompensar mais rapidamente), doenças associadas, a estimativa do sangue perdido e a
probabilidade de perder mais sangue.
Na maior parte das vezes, os casos que requerem transfusão, são aqueles em que há perda activa de
sangue (ex: aborto em curso, gravidez ectópica rota, fractura exposta, etc), contudo. Outros casos com
indicação incluem as anemias de outra etiologia com descompensação hemodinâmica. Sempre que
possível deve-se procurar determinar a causa antes da trabsfusão.
O tratamento deve incluir fluídoterapia (soro fisiológico ou lactato de ringer) de acordo com as
necessidades (avaliar sinais vitais), para garantir a reposição do volume sanguíneo.
Caso se trate de um paciente com perdas hemáticas activas, estas condições devem ser resolvidas
com urgência, para evitar sangramento adicional.
• Nível de hemoglobina inferior a 8 gr/dl e/ou de hematócrito inferior a 24% em pacientes com
doenças anemiantes (malária, hiperesplenismo), severa disfunção de algum órgão (ex:
insuficiência hepática ou respiratória), na fase pré- quimioterapia ou na fase pré-operatória;
• Anemias que podem ser corrigidas com a suplementação de elementos deficitários como o ferro, a
VitB12, o àcido fólico;
• Défice da coagulação;
• Hemorragias agudas, com o objectivo de expandir o volume total do sangue, neste caso devem ser
usados os expansores de plasma.
Nos casos em que não está disponível o concentrado de glóbulos, pode-se usar como alternativa o
sangue total para transfundir.
O uso de sangue total tem reduzido gradualmente, para evitar o disperdício de hemoderivados e
reduzir os efeitos adversos, contudo, está indicado nos casos de:
• Pacientes que tenham perdido mais de 50% do volume sanguíneo e em que o uso de
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 92
concentrado de hemácias associado à expansores do volume sanguíneo não tenha resultado.
Contra-indicações
• Em todas as situações que possam ser tratadas com componentes sanguíneos específicos.
O manejo dos distúrbios hemorrágicos, incluindo as situações de emergência, foi descrito na aula 5.
BLOCO 4: PONTOS-CHAVE
• Parar a transfusão;
• Colher uma nova amostra de sangue do paciente e enviar ao laboratório juntamente com o
sangue transfundido remanescente para testagem e verificação de incompatibilidades;
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 93
N° da
Disciplina Hematologia e Oncologia 8
Aula
Terminologia
Tópico Tipo Teórica
Fisiologia e Anatomia
Terminologia Comum em Oncologia
Conteúdos Duração 1h
Fisiopatologia em Oncologia
Objectivos de Aprendizagem
Até ao fim da aula os alunos devem ser capazes de:
G. Sobre o conteúdo “Terminologia Comum em Oncologia”:
1. Definir os termos seguintes:
j. Oncologia
k. Neoplasia ou tumor
l. Tumor benigno
m. Tumor maligno
n. Carcinoma
o. Sarcoma
p. Teratoma
q. Metástase
H. Sobre o conteúdo “Fisiopatologia”:
1. Indicar as alterações fisiológicas associadas às lesões e à morte das células
2. Descrever o processo que na medula óssea leva ao desenvolvimento celular anormal
3. Explicar como o cancro se desenvolve a partir de células normais
4. Explicar o mecanismo de propagação da malignidade pelas vias hematológicas e linfáticas
5. Explicar o efeito da imunossupressão, associada à infecção por HIV, no desenvolvimento de
malignidade secundária
6. Explicar a diferença entre tumor localizado e tumor com metástases
7. Listar e identificar as estruturas anatómicas com maior tendência para ser afectadas por
malignidade, numa figura bidimensional
Estrutura da Aula
1 Introdução à Aula
2 Terminologia
3 Fisiopatologia em Oncologia
4 Pontos-chave
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 94
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 95
Equipamentos e meios audiovisuais necessários:
Trabalhos para casa (TPC), Exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 96
Bibliografia
BLOCO 2: TERMINOLOGIA
Os conceitos mais relevantes em oncologia são:
Designação genérica dada a qualquer neoformação patológica celular ou tissular. Podem ser benignos
ou malignos.
Tumor localizado, resultante do crescimento de células normais, que não invade as estruturas vizinhas
e nem metastiza. (vide descrição de metástases abaixo).
Tumor causado pelo crescimento desorganizado de células atípicas (anormais), que invade as
estruturas vizinhas e metastiza.
2.4 Metástase
Foco de tumor maligno, localizado fora do local de origem, mais frequentemente por contiguidade,
disseminação hematogénea ou linfática.
2.5 Carcinoma
2.6 Sarcoma
2.7 Teratoma
Tumor maligno ou benigno, derivado de uma grande diversidade de células e tecidos estranhos à
região em que estão localizados.
de tecidos.
2.8 Oncologia:
É um ramo diferenciado da ciência médica que estuda as patologias neoplásicas, benignas e malignas
de todos os sistemas que compõem o organismo.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 97
A tabela abaixo, apresenta o resumo das diferenças entre as neoplasias ou tumores benignos e
malignos.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 98
Tabela 1. Diferenciação entre Neoplasias Benignas e Malignas
atípica
Velocidade de Gradual ou lento; pode parar e regredir Lenta ou rápida mas desorganizada
crescimento
Invasão local A massa é bem delimitada e não invasiva Massa localmente invasiva, infiltrando os
encapsulada
3.1 Introdução
As células dos tecidos do corpo humano estão sujeitas à divisões contínuas, dentro do que é o ciclo
vital fisiológico das mesmas. Este ciclo difere de célula para célula e de tecido para tecido, é regulado
geneticamente e também por estímulos internos e/ou externos à própria célula.
Através dos diversos mecanismos de regulação celular, o organismo consegue detectar alterações
patológicas que surgem durante o processo de divisão celular, e aborta muitas destas alterações,
destruindo as células que podem chegar a originar crescimentos malignos ou tumores. Este processo
de destruição programada de células patologias chama-se apoptose.
3.2 Carcinogénese
A carcinogénese é o processo através do qual de uma célula normal origina-se uma célula tumoral.
Alterações dos vários mecanismos de diferenciação celular, seja intrínseco e/ou extrínsecos, podem
determinar uma alteração no sentido patológico da célula, a sua morte precoce ou a sua
transformação em uma célula tumoral com funções alteradas (vide ponto 1).
Alguns tumores vêm geneticamente determinados, o que significa que a transformação maligna
acontece porque o próprio genoma da célula assim o determina. Alguns factores externos podem
também produzir a alteração da célula e sua transformação numa célula tumoral durante a
multiplicação normal da mesma. Muitas vezes o aparecimento de células tumorais resulta da
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 99
combinação duma predisposição genética e um ou vários factores externos.
A propagação é geralmente mais frequente e rápida se o órgão afectado é muito vascularizado por
vasos sanguíneos e/ou linfáticos.
A metastização pode ocorrer para tecidos adjacentes, próximos ou distantes do órgão de origem. Por
via dos vasos sanguíneos e linfáticos, as células tumorais alcançam órgãos distantes do tecido de
origem.
3.4 Cascata da Metastização
A propagação de um tumor do sítio de origem a um outro órgão é um processo complexo que inclui 6
etapas: Veja Figura 2.
Os mecanismos genéticos e bioquímicos que determinam estes processos não são muito claros e
estão sendo estudados, de certeza envolvem comunicações entre as células tumorais e o meio
ambiente tecidual.
As estruturas anatómicas com maior tendência para serem afectadas por malignidade, são também
ricas em vasos sanguíneos e linfáticos. Estas estruturas incluem:
• Pulmões: o carcinoma pulmonar é o tumor mais frequente em homens e mulheres
• Mamas nas mulheres
• Colo do útero
• Cólon
• Cérebro
• Sangue
• Sistema linfático
• Pele
• Sistema esquelético
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 100
3.5 Patologia oncológica associada á infecção por HIV
A infecção por HIV é um exemplo de que um agente infeccioso pode criar condições favoráveis ao
desenvolvimento de uma neoplasia. Aproximadamente 40% dos adultos infectados pelo HIV
desenvolvem uma neoplasia e as crianças têm uma probabilidade ainda maior.
De forma geral, os doentes HIV+ têm muito mais probabilidades de desenvolver tumores em relação à
população geral. Alguns desses tumores estão claramente relacionados com a infecção por HIV, como
acontece com o Sarcoma de Kaposi ou o linfoma não Hodgkin. Outros, são frequentes na população
geral mas acontecem com muito mais frequência nos indivíduos HIV+, como no caso do carcinoma
pulmonar ou o cancro rectal. Por último, há alguns tumores cuja incidência não aumenta nos
indivíduos HIV+ sem que as causas sejam bem conhecidas.
Os mecanismos através dos quais o HIV desencadeia o desenvolvimento das neoplasias são vários e
todos associados a uma alteração do sistema imunológico. A infecção por HIV não só leva à
diminuição da imunidade, como também produz uma desregulação do sistema imune, mesmo nos
doentes que ainda apresentam contagens de CD4 elevadas. A partir da alteração, quer quantitativa,
quer qualitativa do sistema imune, o organismo perde a sua capacidade de regulação do processo de
renovação celular, o que pode levar ao aparecimento de células tumorais e como consequência ao
desenvolvimento de neoplasias.
BLOCO 4: PONTOS-CHAVE
4.1 A Carcinogénese é o processo através do qual de uma célula normal origina-se uma célula
tumoral; este processo é devido a vários factores que podem ser intrínsecos a célula (fatores
genéticos) ou extrínsecos (radiações, substâncias tóxicas) que interferem com o processo normal
de diferenciação e ciclo vital da própria célula.
4.2 É o produto do crescimento descontrolado de células de um ou mais órgãos que determina a
formação de um excesso de tecido (chamado tumor ou neoplasia).
4.3 A propagação de uma célula tumoral do tecido de origem a outro tecido é chamada
metastização; pode acontecer por contiguidade e/ou pelas vias hematológica e/ou linfática. É
típica de um tumor maligno.
4.4 A metastização é geralmente mais frequente e rápida, se o órgão afectado é muito vascularizado
por vasos sanguíneos e/ou linfáticos.
4.5 De forma geral, os doentes HIV+ têm muito mais probabilidades de desenvolver tumores em
relação à população geral. A infecção por HIV não só leva à diminuição da imunidade, como
também produz uma desregulação do sistema imune, mesmo nos doentes que ainda
apresentam contagens de CD4 elevada.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 101
N° da
Disciplina Hematologia e Oncologia 9
Aula
Tópico Revisão da História Clínica em Oncologia Tipo Teórica
Objectivos de Aprendizagem
Estrutura da Aula
1 Introdução à Aula
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 102
5 Pontos-chave
Trabalhos para casa (TPC), Exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 103
Bibliografia
1. Ducla Soares JJ. Semiologia Medica – Princípios, métodos e interpretação. São Paulo: LIDEL
Edições; 2007.
2. Porto CC, Porto AL. Semiologia Médica. 6 ed. Brasil: Guanabara Koogan; 2009.
3. Hutchinson’s R., Rain H.,Clinical Methods, 21a edição, Saunders Editora, 2002
BLOCO 1: INTRODUÇÃO À AULA
A história clínica orientada para os sintomas oncológicos segue o modelo padronizado, e deve incluir
todos os seguintes componentes:
2.1. Identificação
• Idade: alguns tumores são característicos em determinados grupos etários. Por exemplo: o
carcinoma da próstata geralmente afecta homens com mais de 40 anos, com o pico de
incidência na década 80. O carcinoma da mama é mais frequente entre os 50 e 60 anos.
• Género/sexo: alguns tumores são específicos para cada tipo de género/sexo (tumores do
aparelho reprodutor: ovário, próstata), por outro lado, há tumores que são mais frequentes
num género do que no outro. Por exemplo o carcinoma do esófago e do estômago, são mais
comuns no sexo masculino do que no feminino.
• Raça: alguns tumores são característicos ou mais frequentes em determinadas raças. Por
exemplo o Linfoma de Burkit e o carcinoma da próstata, são ambos mais frequentes na raça
negra. Por outro lado os tumores da pele, são mais comuns na raça branca.
• Profissão e local de trabalho – alguns tumores estão relacionados com a exposição a tóxicos
profissionais. Por exemplo, o tumor da pleura e o cancro do pulmão afectam com mais
frequência pessoas que trabalham com asbesto (substância contida no cimento) e nas minas de
carvão, respectivamente. As pessoas que trabalham com agrotóxicos ou com tintas, têm maior
risco de desenvolver o cancro da bexiga.
• Residência: a residência pode ser um factor importante nas patologias oncológicas, visto que
pessoas que habitam nas proximidades de algumas indústrias ou fábricas podem apresentar
maior susceptibilidade para desenvolver certos tumores, devido à exposição à resíduos
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 104
industrias presentes na água ou no ar. Por exemplo: o amianto, é um mineral cancerígeno
utilizado na fabricação de alguns tipos de telhas, e que está associado à neoplasias da pleura e
do tracto gastrointestinal.
Grande parte dos tumores benignos permanece assintomático por muito tempo. Os sintomas, quando
presentes, devem-se principalmente ao tipo (s) de órgão afectado e ao crescimento do tumor, que leva
à uma alteração funcional ou estrutural do órgão em que se localiza, ou á compressão dos tecidos
vizinhos.
Geralmente não são sintomas significativos, mas podem ser graves quando acarretam importantes
mudanças funcionais ou estruturais, como compressão de estruturas vitais (ex: compressão do
cérebro no meningioma), alteração do sistema fisiológico (ex: retenção urinária na hiperplasia
benigna prostática, ou menometrorragia no mioma uterino).
Alguns tumores benignos produzem hormónios, que levam ao surgimento de sintomas. Ex: tumores
da hipófise produtores de prolactina que levam ao surgimento de galactorreia (secreção anormal de
leite pela mama).
Nesta aula, será dada especial atenção aos sintomas dos tumores malignos, por serem aqueles que
acarretam maior risco à saúde dos pacientes.
Os tumores malignos, também podem permanecer assintomáticos por muito tempo (anos), razão pela
qual, sobretudo em países em vias de desenvolvimento (com capacidade reduzida para diagnóstico
precoce), quando grande parte dos pacientes se apresenta na Unidade sanitária, estes já se encontram
em fases avançadas (por vezes sem tratamento possível). Como exemplos, temos os tumores renais e
da bexiga. Por outro lado, alguns tipos de tumor evoluem de forma rápida e em poucos meses, os
pacientes se apresentam com sintomas.
Existem sinais e sintomas comuns a todas as neoplasias malignas sobretudo se estão no estadio final.
Estes são inespecíficos e incluem:
• Anorexia
• Perda de peso (até caquexia)
• Astenia
• Alterações do humor como a depressão
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 105
Outros sinais e sintomas são específicos, e dependem do tipo de órgão ou região afectados. São
descritos abaixo:
o O paciente queixa-se que não consegue lembrar do que fez há algumas horas, dias, meses
ou anos atrás, ou outras vezes são os familiares que apresentam a queixa, já que o doente
não é consciente do problema.
• Alterações de equilíbrio: que podem manifestar-se com vertigem, marcha não coordenada.
Podem estar presentes em tumores do cerebelo.
o O paciente queixa-se de ver os objectos a girar ao seu redor ou de sentir a sensação que
ele está a girar.
o O paciente pode referir que não consegue mexer uma parte do corpo, ou que não tem
sensibilidade, ou pode apresentar alterações na articulação das palavras.
• Massa no pescoço: é a presença de uma massa ou nódulo no pescoço. Esta massa pode
ser de origem dos gânglios da cabeça ou pescoço, ou pode ser de origem dos órgãos
internos desta região.
Neoplasia da Pele
• Nevo maligno: é uma lesão hiperpigmentada da pele caracterizada por uma maior
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 106
concentração de melanócitos. Pode ter várias formas e cores. Os sinais de malignidade num
nevo são alteração da cor original, sangramento, crescimento mais rápido, com contornos
irregulares.
o O paciente pode não se aperceber das mudanças ou pode referir que a lesão está a
sangrar, que está a aumentar de tamanho ou mudar de cor, que era mais clara antes.
• Sintomas urinários: são vários e incluem alterações da micção como alteração do jacto,
aumento do esforço urinário, polaquiúria e outros como disúria, hematúria.
A hematúria, polaquiúria, disúria são comuns nos tumores da bexiga. As alterações do
jacto urinário e o aumento do esforço urinário, são comuns nos tumores da próstata
(género masculino).
o O paciente pode queixar-se de sintomatologia variada como de sentir dor ao urinar,
de ter urina avermelhada, de ter de fazer maior esforço para iniciar a micção ou de
pingar urina nos sapatos após o término da micção.
• Massa abdominal: nos tumores genitais localizam-se habitualmente nos quadrantes
inferiores, podendo estender-se à outros regiões nos tumores de grandes dimensões
(ex: tumor do ovário, do útero). Nos tumores do aparelho urinário podem ocupar
diferentes áreas dependendo do órgão afectado (ex: tumor da bexiga, a massa inicia no
hipogástrio, enquanto que no tumor do rim, inicia no flanco).
• Alterações do ciclo menstrual: incluem a metrorragia (sangramento fora do período
menstrual), menorragia (fluxo menstrual abundante e mais prolongado), dor durante a
menstruação. São mais frequentes nos tumores do útero e do colo cervical, e menos
frequentes nos tumores do ovário.
o A paciente pode queixar-se de dor anormal durante todo o ciclo menstrual, que o fluxo
do sangue é abundante e/ou mais prolongado, ou de sangramento fora do período
menstrual.
• Corrimento vaginal: pode ser corrimento abundante e fétido, com ou sem sangue. É
frequente nos tumores do endométrio e nos tumores do colo cervical.
Neoplasia da Mama
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 108
• Alterações da pele: pode apresentar-se edemaciada, com úlceras ou com aspecto de
casca de laranja.
o A paciente poderá notar e referir as respectivas alterações na pele da mama.
Descritos na aula 2.
Alguns sintomas surgem em decorrência das metástases, e podem até ser os primeiros sintomas da
doença. Ex: dor óssea nos carcinomas da próstata ou de mama.
Alguns tumores apresentam são de carácter hereditário ou de tendência familiar. Como exemplos
temos o cancro da mama, dos ovários e do cólon. Deve-se sempre questionar por casos de
sintomatologia semelhante nos familiares directos vivos ou falecidos.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 109
tumor pulmonar é mais frequente nos trabalhadores das minas de carvão. A exposição à
radiações, aumenta a tendência para o cancro da próstata.
4.1 Introdução
O exame físico em caso de suspeita de patologia neoplásica deve ser iniciado a partir do órgão ou
sistema afectado ou suspeito, e ser completado pela revisão de todos os outros sistemas. É
importante incluir todos os aparelhos para avaliar os sinais e sintomas potencialmente associados à
uma neoplasia ou patologia que pode ter afectado um outro órgão após metastização, ou que pode
ter um efeito sobre o normal funcionamento de um outro sistema por meio de produção de
hormonas.
Vejamos abaixo:
• Estado geral: pode dar uma ideia de até que ponto a doença atingiu o organismo.
• Sinais vitais: pode-se verificar taquicardia associada à anemia que está presente nas fases
avançadas de qualquer tumor. Nos tumores pulmonares em estadio avançado pode haver
taquipneia como forma de compensação.
• Estado de nutrição: os tumores malignos cursam com perda de peso, que nalguns casos pode
mesmo chegar a caquexia.
• Exame dos nódulos linfáticos: gânglios linfáticos podem estar aumentados em consequência da
metastização de neoplasias malignas. Nestas condições, apresentam-se geralmente com
consistência dura semelhante a de uma pedra, são indolores e fixos ou apenas ligeiramente
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 110
móveis.
O exame respiratório permite identificar sinais associados à tumores do aparelho respiratório, quer
sejam primários ou metástases. Alguns sinais (como a taquipneia) são evidentes, contudo não é
comum a presença de lesões externas objectivas (massa, deformidades) associadas aos tumores do
aparelho respiratório. O exame físico pode revelar uma série de quadros que irão ajudar a orientar o
diagnóstico: a presença de derrames pleurais é indicativa de tumores da pleura ou de invasão por um
tumor vizinho, a consolidação parenquimatosa indica a presença tumores do parênquima pulmonar,
sinais de obstrução das vias respiratórias indicam tumores tumores brônquicos. Os sintomas
respiratórios também podem indicar a presença de tumores de tecidos vizinhos. Por exemplo:
sintomas de obstrução das vias respiratórias, podem estar presentes devido à compressão por um
tumor vizinho (ex: tumor do esôfago).
Sinais de ICC podem estar presentes associados à anemia grave descompensada que acompanha os
tumores malignos, ou como resultado da invasão ou compressão cardiovascular por tumores
malignos vizinhos (ex: tumores do mediastino, tumores pulmonares).
Sinais de derrame pericárdico podem estar presentes quando há invasão do mesmo por tumores
vizinhos.
O principal de tumores afectado os vasos sanguíneos são a trombose venosa profunda e a
tromboflebite.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 111
• Massas abdominais palpáveis: massas abdominais (ex: massa epigástrica, massa hepática)
podem ser palpáveis no loca de origem do tumor, ou podem ser secundárias à metástases.
Geralmente são indolores, e as malignas tendem a ter consistência dura e superfície irregular,
enquanto que as benignas tendem a ser bem delimitadas e com superfície lisa.
BLOCO 5: PONTOS-CHAVE
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 112
5.2 Os dados de identificação são muito importantes no estudo de patologias oncológicas, pois os
tumores geralmente afectam pessoas com um grupo de características específicas (ex: tumores
da próstata afectam mais pessoas com idade avançada, tumores da pele afectam mais pessoas
da raça branca).
5.1 Os tumores malignos apresentam sinais e sintomas inespecíficos, presentes em qualquer tipo de
tumor maligno, sobretudo nas fases avançadas. São os seguintes: anorexia, perda de peso (até
caquexia), astenia e alterações do humor como a depressão.
5.2 Para além dos sintomas inespecíficos, os tumores malignos apresentam sintomas específicos
que dependem do local de origem da doença, do tipo de tumor e do seu grau de evolução.
5.3 Os tumores benignos geralmente não apresentam problemas significativos, mas podem ser
graves, quando acarretam importantes mudanças funcionais ou estruturais, como compressão
de estruturas vitais ou a alteração do sistema fisiológico.
5.4 O exame físico em caso de suspeita de patologia neoplásica deve incluir todos os aparelhos para
avaliar os sinais potencialmente associados à uma neoplasia que pode ter afectado directa ou
indirectamente (após metastização) o funcionamento de um órgão.
N° da
Disciplina Hematologia e Oncologia 10
Aula
Objectivos de Aprendizagem
Até ao fim da aula os alunos devem ser capazes de:
1. Explicar o objectivo e listar indicações e contra-indicações comuns.
2. Explicar quais os resultados considerados “normais”
3. Explicar quais as anomalias que podem auxiliar no diagnóstico de uma condição oncológica.
Lista de exames
b. Contagem Completa das células do Sangue
c. Exame bioquímico
d. Radiografia torácica
e. Radiografias de ossos longos
4. Listar os principais exames especializados em oncologia (incluindo histopatologia numa amostra
de tecido de um tumor sólido).
Estrutura da Aula
1 Introdução à Aula
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 113
em Oncologia
3 Pontos-chave
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 114
Equipamentos e meios audiovisuais necessários:
Trabalhos para casa (TPC), Exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 115
Bibliografia:
1. Porto C. Semiologia Médica. 6ª Edição. Guanabara Koogan, Brasil; 2009.
2. Cheesbrough M. Distrito práticas de laboratório em países tropicais. Parte 2. Edição de
Cambridge. Cambridge University Press, New York; 2000.
3. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/
2.1 Introdução
O uso dos exames auxiliares de diagnóstico serve de complemento para a anamnese e exame físico,
no estudo das diversas patologias oncológicas. Para que hajam bons resultados, o clínico deve
conhecer as indicações e contra-indicações de cada tipo de exame e a sua respectiva interpretação. Ao
nível do TMG, os principais exames usados para o estudo de patologias neoplásicas em órgãos sólidos
são:
Em caso de suspeita de uma neoplasia de órgão sólido estes testes podem dar uma orientação mas
não são específicos de uma determinada neoplasia.
• O exame histológico de uma amostra de tecido da massa tumoral obtida a partir de biópsia
Este exame e outros mais especializados (ecografia, tomografia axial computarizada, ressonância
magnética), não são realizados ao nível do TMG, pelo que os casos suspeitos de patologia tumoral
devem ser referidos para níveis de atenção superior.
O exame bioquímico é útil para avaliar a função dos diferentes órgãos, conforme descrito abaixo:
• Função hepática:
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 116
degradação da função hepática, igualmente presente nos tumores hepáticos
o O aumento da fosfatase alcalina (maior que 147 UI/l) e da gama glutamil transferase (58
UI/l), pode estar presente indicando a presença de colestase (obstrução ao fluxo da
bilis), que pode ser causada por tumores do fígado ou por tumores vizinhos
(principalmente da cabeça do pâncreas).
• Função renal: pode-se verificar um aumento da creatinina (maior que 7,7 mmol/l) e da ureia
(maior que 130µmol/l/homem e que 110µmol/l/mulher), indicando degradação da função
renal, presente nos tumores renais.
• Amilase: pode estar elevada indicando a presença de lesão pancreática, num provável tumor
do pâncreas.
Os exames radiológicos são úteis para auxiliar no diagnóstico em caso de suspeita de neoplasia sólida.
A sua utilidade depende da localização e do tipo de tecido do tumor. Em caso de tumor sólido extenso,
os exames radiológicos podem fortalecer a suspeita do diagnóstico, que deve sempre ser confirmado,
se possível com uma biópsia. Também são úteis para ver as metástases ósseas de cancros como da
mama ou da próstata.
A seguir serão os exames radiológicos simples, que podem ajudar no diagnóstico das neoplasias
sólidas.
Este exame, está indicado em caso de suspeita de neoplasia sólida de qualquer órgão torácico (ex:
pulmões, pleura, vértebras) ou de presença de metástases ósseas (ex: vértebras, costelas).
Alterações e Interpretação:
A radiografia pode apresentar anormalidades em uma ou mais das estruturas contidas na caixa
torácica, como por exemplo:
• Opacidade única ou múltipla, no parênquima pulmonar: sinal de neoplasia (após ter excluído
processo infeccioso ou de outra natureza)
• Obstrução de um brônquio principal por uma massa, com resultante atelectasia pulmonar e
opacidade do pulmão correspondente)
• Derrame pleural, espessamento das pleuras: indicando afecção da pleura e reacção pleural à
neoplasia, respectivamente
• Opacidade no mediastino: que é sinal de uma massa mediastínica (podendo ser um gânglio
aumentado, metástases ou outras massas)
• Linfoadenomegalia nos hilos pulmonares: possível sinal de neoplasia pulmonar ou
mediastínica
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 117
• Desvio da traqueia e dos brônquios principais por uma massa no mediastino
• Presença de lesões pulmonares ou infiltrados nodulares em caso de Sarcoma de Kaposi (Fig.
13)
• Destruição óssea, aumento da densidade óssea, ou achatamento dos espaços vertebrais em
caso de tumores ou metástases ósseas
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 118
Fonte: http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/medicine/pulmonar/cxr/atlas/mass4.htm
Fonte: http://www.yale.edu/imaging/findings/mediastinal_mass/index.html
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 119
2.4.2. Radiografias de ossos longos e quadril
Este exame está indicado em caso de suspeita de tumores primários ou metastáticos dos ossos longos
(fémur, tíbia, úmero, rádio) ou de outros ossos (ex: osso coxal). Como muitos carcinomas
metastatizam para os ossos, é indicado fazer a radiografia em caso de suspeita ou de confirmação de
diversos tumores como o da mama, dos pulmões, da próstata, da tiróide, ou dos rins.
Alterações e Interpretação
Imagens anormais podem apresentar vários tipos de alterações, dependendo do tipo de neoplasia e
do efeito secundário que esta tem no próprio tecido ósseo. Exemplos de imagens anormais:
• O osso apresenta uma fractura: sinal de comprometimento do osso por causa de neoplasia
primária do osso ou por metástase
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 120
Fonte: http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Surgery/bone_list1.htm
http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/Radio/curriculum/Surgery/Secondary_bone_tumors.htm
Conforme referido acima, os exames já descritos não permitem fazer o diagnóstico definitivo, mas
podem auxiliar o TMG a suspeitar de patologias oncológicas e a dar o devido seguimento.
O exame que permite fazer o diagnóstico definitivo de um tumor é o exame Histológico de uma
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 121
amostra de Tecido de um Tumor Sólido, obtida através de uma biópsia. Este exame não é feito ao nível
do TMG, razão pela qual todos os casos supeitos de patologia tumoral devem ser referidos.
Para além deste exame, outros exames especializados não realizados ao nível do TMG, também são
úteis para o apuramento do diagnóstico de patologia oncológica. Os principais são os exames de
imagem (ecografia, tomografia axial computarizada, ressonância magnética).
BLOCO 4: PONTOS-CHÁVE
4.1 Após a realização dos exames auxiliares de diagnóstico disponível, o TMG deve referir todos os
casos suspeitos de patologia oncológica, para poderem beneficiar de exames especializados e de
seguimento adequado.
4.2 O exame histológico de uma amostra de tecido da massa tumoral obtida a partir da biópsia, é o
exame que permite fazer o diagnóstico definitivo de uma massa tumoral.
4.3 O hemograma pode revelar anemia ou outras alterações celulares, indicando a presença de
tumores em fase avançada ou de tumores que cursem com perdas sanguíneas (ex: tumor
gástrico, tumor da bexiga).
4.4 O exame bioquímico permite avaliar o funcionamento de determinados órgãos (ex: rins, fígado,
pâncreas), que podem estar comprometidos por patologias oncológicas.
4.5 A radiografia do tórax está indicada em caso de suspeita de neoplasia sólida de qualquer órgão
torácico (ex: pulmões, pleura, vértebras) ou de presença de metástases.
4.6 A radiografia dos ossos está indicada em caso de suspeita de tumores primários ou metastáticos,
e como muitos carcinomas metastatizam para os ossos é indicado fazer a radiografia em caso de
suspeita ou de confirmação de diversos tumores (ex: mama, pulmões, próstata, tiróide ou rins).
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 122
N° da
Disciplina Hematologia e Oncologia 11
Aula
Objectivos de Aprendizagem:
Até ao fim da aula os alunos devem ser capazes de:
1. Definir tumor sólido
2. Listar os sistemas e órgãos mais vulneráveis ao desenvolvimento de tumores
3. Dos seguintes tumores:
• Neoplasias da pele: Sarcoma de Kaposi, carcinoma da Pele
• Carcinoma da mama
• Neoplasias respiratórias: Carcinoma Bronco-Pulmonar, carcinoma da laringe
a. Descrever os sinais e sintomas em adultos que estão normalmente associados a
diferentes tipos de tumores sólidos, numa história clínica.
b. Descrever os resultados do exame físico em adultos, normalmente associados aos
diferentes tipos de tumores sólidos.
c. Descrever o diagnóstico diferencial para um tumor sólido nos vários órgãos do corpo
humano.
d. Explicar o prognóstico de um paciente diagnosticado com os tumores sólidos mais
comuns.
e. Descrever o procedimento correcto para referir um paciente com suspeita de um tumor
sólido.
f. Identificar sinais e sintomas comuns de um tumor metastizado.
Estrutura da Aula
1 Introdução à Aula
3 Tumores da Pele
4 Tumores da Mama
Hematologia e Oncologia
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6 Pontos-chave
Trabalhos para casa (TPC), Exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:
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Versão 2.0 124
Bibliografia
1. http://emedicine.medscape.com/oncology
2. Eddleston M., Davidson R, at all, Oxford Handbook of TROPICAL MEDICINE, 3ª edição, OXFORD
University Press, 2008
3. Harrison at all, Medicina interna, 17ª edição, McGraw Hill, 2009
1.3 Apresentação da bibliografia que o aluno deverá manejar para ampliar os conhecimentos
2.1 Introdução
O tumor sólido é uma massa sólida que resulta da proliferação anormal de células neoplásicas de um
órgão.
O tumor sólido pode ser benigno ou maligno. Conforme referido em aulas anteriores, o tumor
maligno tem a capacidade de metastatizar, ou seja, de migrar do órgão aonde se originou para outros
mais ou menos longe.
Nas aulas anteriores foi explicado que a metastatização pode acontecer por 3 vias:
• Por contiguidade, ou seja, por contacto directo a partir de um órgão próximo
• Através do sistema circulatório (via sanguínea)
• Através do sistema linfático (via linfática)
Os sistemas e órgãos mais vulneráveis ao desenvolvimento de tumores são aqueles órgãos cujas
células estão em contínua proliferação, ou que estão expostos à substâncias endógenas como as
hormonas, ou externas como agentes químicos, sol, traumas. Estas substâncias podem danificar as
células alvo ou induzir a uma maior proliferação e alteração dos mecanismos de diferenciação e de
regulação do crescimento.
Porém existem muitos factores não conhecidos sobre os tumores sólidos, e que induzem à
transformação de uma célula normal numa célula tumoral. Há também os factores geneticamente
determinados, como alterações cromossômicas que alteram o correcto desenvolvimento celular.
• Pele
• Aparelho respiratório: Pulmões e laringe
• Aparelho gastrointestinal: Esófago, fígado e colon
• Aparelho urinário: Bexiga
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• Aparelho reprodutor feminino: Colo do útero, útero, ovário e mama
• Aparelho reprodutor masculino: Próstata
Nesta aula serão descritos os principais tumores que afectam a pele, a mama e o aperelho
respiratório, sendo que os restantes tumores serão descritos na aula seguinte.
Existem vários tipos de tumores da pele, alguns benignos e outros malignos. Nesta aula, serão
descritos os dois mais frequentes no nosso meio que são o carcinoma basocelular e o Sarcoma de
Kaposi.
O carcinoma basocelular é o tumor da pele mais frequente na África Austral e na Austrália, que são os
países mais expostos aos raios UV. Aparece tipicamente na pele exposta ao sol, cresce lentamente e
metastatiza raramente.
A sua incidência é maior em indivíduos de idade entre 55-70 anos, mas os efeitos danificadores do sol
iniciam na juventude e podem aparecer somente após 20-40 anos.
• Raios UV do sol: o factor mais frequente. A luz do sol danifica a pele mesmo em caso de não
haver queimaduras. Quando há queimaduras a pele é capaz de reparar os danos superficiais,
mas os danos profundos persistem, acumulando-se e pioram a cada exposição, determinando
a progressão da doença. Os pescadores, os pedreiros, os agricultores e outras profissões que
expõem os trabalhadores ao sol são as de maior risco.
• Exposição à outros tipos de radiações
• Idade avançada
• Sexo masculino
• Queimaduras
• Estado de imunodepressão
• Tipo de pele: ex albinos, pessoas de pele clara
O paciente pode apresentar uma lesão que cresce lentamente (crescimento de 0,5 cm em 1 ou 2 anos)
e que sangra facilmente após traumas leves, ou pode também apresentar uma pápula com pus na
face, que nunca passa.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 126
As lesões podem ter as seguintes características:
Fonte 1: http://dermatlas.med.jhmi.edu/derm/indexDisplay.cfm?ImageID=-881266586
Fonte 1: http://library.med.utah.edu/kw/derm/pages/ba05_4.htm
Figura 1. Carcinoma basocelular - lesão em forma de pápula com erosão central (à esquerda), carcinoma
basocelular - lesão papular em forma de pérola (à direita)
3.1.4. Complicações
O carcinoma basal da pele tem pouca capacidade de desenvolver metástases, mas é muito recorrente,
mesmo após a cirurgia. É também frequente que seja multicêntrico, isto é, que apareça em vários
lugares em simultâneo ou ao longo do tempo.
3.1.5. Diagnóstico
Além da história clínica e do exame físico (ver acima) o diagnóstico deve ser confirmado com o exame
histológico de uma amostra obtida por biópsia da lesão.
3.1.7. Tratamento
O TMG deve referir todos os casos suspeitos para confirmação do tratamento e para que possam
beneficiar de seguimento adequado. O tratamento inclui a cirurgia e outros procedimentos.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 127
3.1.8 Prognóstico
O prognóstico é bom em pacientes após excisão completa do tumor e caso o tumor não tenha
metastatizado: mais de 95% dos pacientes ficam curados. Contudo há possibilidades de o tumor
aparecer em outras localizações, portanto é aconselhável fazer um seguimento regular após a
remoção.
3.2.2. Epidemiologia:
A etiologia do SK, envolve uma desregulação do sistema imunológicoe a infecção pelo vírus humano
Herpes 8 (HHV-8). O genoma desse vírus é encontrado em quase todas células tumorais.
3.2.4. Classificação:
• SK endémico ou “Africano”.
Abaixo serão descritos os princípios para a avaliação e manejo dos 2 principais tipos que são o SK
endémico ou africano e o SK epidémico ou associado ao HIV:
3.2.5. SK Endémico ou “Africano”
É o tipo de SK que afecta as pessoas não infectadas pelo HIV. Ocorre geralmente na idade adulta, de
35-50 anos, mas pode afectar também as crianças.
3.2.5.1. Quadro clínico
Hematologia e Oncologia
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doença o número das manchas aumenta e sua dimensão também; podem ser
confluentes e há ulceração. A coloração violácea das manchas não é evidente na pele
escura, onde se apresentam como manchas escuras.
Pode haver envolvimento dos gânglios (raro em adultos e mais frequente em crianças)
e do sistema gastrointestinal.
3.2.5.2. Complicações:
• Em casos de localização cutânea somente, não há complicações graves, mas pode
haver ulceração das placas.
O tratamento do Sarcoma de Kaposi de qualquer tipo não é feito ao nível do TMG, pelo que após
suspeitar de um caso destes, o TMG deve referir o paciente para confirmação do diagnóstico e para
beneficiar de conduta adequada. Antes de referir, o TMG deve estabilizar qualquer complicação
presente nas lesões como sangramento (aplicação de penso compressivo), feridas infectadas (limpeza
das feridas e feitura do penso, adminstração de tratamento antibiótico).
3.2.6. SK relacionado a epidemia de HIV
É a forma mais comum e mais agressiva do SK. Afecta geralmente os pacientes com o estado avançado
da infecção pelo HIV (estadio IV da OMS) e é a neoplasia mais frequente nesses pacientes.
A infecção pelo virus do HIV e a co-infecção pelo vírus herpes humano 8 (HHV-8) estão implicados na
sua etiologia. Outros factores como a imunossupressão devida a medicamentos e a a presença de
determinadas citoquinas e factores angiogénicos no sangue, são outros factores implicados na sua
etiologia.
NOTA: O SK pode aparecer com qualquer valor de CD4 e da carga viral, mas mais frequentemente
surge em pacientes com valores de CD4 baixos.
As lesões podem iniciar na pele e aparecer depois nos órgãos internos ou iniciar nos órgãos internos
sem as manifestações da pele. As seguintes localizações, isoladas ou em associação, são possíveis:
Pele
A maior parte dos pacientes tem manifestações cutâneas que têm características variáveis.
Hematologia e Oncologia
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• Localização: podem aparecer em qualquer sítio, tipicamente estão localizadas nas
extremidades inferiores, na região da cabeça e do pescoço.
• Aspecto: varia de mácula, pápula, nódulo ou placa dependendo do estadio da sua evolução.
O SK cutâneo normalmente inicia como umas manchas violáceas simétricas nas
extremidades inferiores, as manchas tornam-se elevadas e desenvolvem-se em nódulos e
placas; são palpáveis, não há prurido associado. Há uma forma que inicia-se como massas
infiltradas ou tumorações de forma de cone (SK localizado e agressivo).
• Cor: varia de violácea, que é a mais comum, a azulada ou marrom, que pode ser difícil de
evidenciar na pele escura.
• Configuração: as lesões podem ser isoladas, ou confluir e ter um padrão linear e simétrico.
• Mucosa oral e conjuntival: podem aparecer como manchas violáceas na gengiva, no palato
ou na conjuntiva; ou pápulas vegetantes no palato que podem ulcerar.
Figura 3. SK na boca.
o Gastrointestinal: as lesões são geralmente assintomáticas, mas nos casos mais graves
podem determinar disfagia, náuseas, vómito, dor abdominal, hemorragias que se
manifestam com melenas, hematemeses ou até hematoquézia. Também pode haver
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 130
obstrução intestinal. Essas manifestações são indicadoras de uma infecção pelo HIV
avançada.
Os pacientes com essa forma de SK podem ter outras manifestações clínicas como a caquexia (perda
de peso excessiva) ou outras infecções oportunistas que caracterizam a evolução da infecção pelo HIV
como tuberculose, linfomas, diarreia crónica.
3.2.6.3. Evolução:
Com o início do tratamento anti-retroviral (TARV) a evolução do SK pode ser interrompida e haver
regressão das lesões, mas também há casos que não respondem positivamente ao tratamento.
O tratamento específico para o SK pode também determinar uma melhoria do quadro clínico mas nem
sempre é eficaz.
3.2.6.4. Complicações:
• Lesões desfigurantes, linfoedema, tamponamento cardíaco, envolvimento
gastrointestinal e pulmonar com insuficiência respiratória, hemorragias, obstrução
intestinal são as complicações mais graves. Essas três últimas podem levar à morte.
3.2.6.5. Diagnóstico:
• O diagnóstico é fundamentalmente clínico observando as características das lesões;
biopsia caso esteja disponível (efectuado geralmente nos casos em que a dúvida); Teste
de HIV reactivo.
3.2.6.7. Conduta:
• Tratamento da dor caso esteja presente com Paracetamol cpr 500mg: 2cpr de 6/6h.
O cancro da mama é causado pelo crescimento anormal de células do tecido da mama que se
desenvolvem de maneira descontrolada e anormal. A maior parte dos tumores são de origem do
tecido glandular, uma pequena parte são de outros tecidos anexos.
4.2. Epidemiologia
O cancro da mama é o cancro mais frequente nas mulheres e é a 2ª causa de morte por tumor nas
mulheres. O pico de incidência está entre as décadas 40 e 50. Raramente também afecta os homens.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 132
• Idade: o risco aumenta com a idade da mulher
• Tomar estrogénio e progestinas como terapia para a menopausa por muitos anos
• Abuso de álcool
O cancro da mama, sobretudo nas fases iniciais é assintomático, razão pela qual, é muitas vezes
diagnosticado em fazes avançadas (quando o paciente apresenta sintomas). Pode apresentar os
seguintes sintomas/sinais:
• Nódulo mamário: é geralmente indolor, duro, irregular, fixo na pele ou nos músculos
subjacentes, e costuma ser a queixa inicial;
• Inversão do mamilo: apenas se for nova. Uma inversão que sempre esteve presente não é
sinal de alarme;
Hematologia e Oncologia
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Fonte: http://students.cis.uab.edu/ijgeerts/Understanding%20the%20Cancer.html
Fonte: http://dermatlas.med.jhmi.edu/derm/Display.cfm?ImageName=Breast_Cancer_1_110621
Figura 6. Carcinoma da mama ulcerado
4.5. Complicações
Caso o tumor seja extenso e afecte os órgãos adjacentes ou distantes (pulmões, caixa torácica,
abdómen, cérebro) os sintomas podem ser:
• Dificuldade respiratória
• Dor dos ossos
• Distensão abdominal
• Alterações neurológicas caso o sistema nervoso esteja envolvido
4.6. Diagnóstico
• História clínica: para além da história da doença actual, deve-se prestar particular atenção
aos antecedentes e factores de risco.
• Cirurgia: que dependendo do grau e extensão do tumor pode ser conservadora, ou seja,
tirar o tumor ou uma parte da mama ou pode ser uma mastectomia total ou seja remoção
da mama e gânglios axilares.
• Envolvimento dos gânglios da região axilar: quanto mais gânglios envolvidos pior é o
prognóstico
• Tamanho do tumor
• Invasão do sistema linfático e vascular
• Idade da paciente
• Histologia: grau e tipo de tumor
• Resposta ao tratamento inicial
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 135
Este carcinoma também pode causar linfoadenomegalia dos gânglios do pescoço, em caso de
metástase do tumor.
5.1.4. Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial
O clínico deve prestar atenção à história clínica, em particular ao paciente que apresenta disfonia com
duração de mais do que 2 semanas, ou disfagia e odinofagia sem causas infecciosas. O exame físico
não evidencia causas infecciosas da sintomatologia mas pode detectar linfadenomegalia dos gânglios
do pescoço.
O cancro da laringe deve ser diferenciado de outras causas de:
• Disfonia no adulto, como a inflamação das cordas vocais secundária à infecções
(maioritariamente virais) ou ao mau uso da voz. Em ambos os casos, a disfonia em geral
dura menos do que 2 semanas, e nos casos infecciosos estão presentes febres e outros
sintomas constitucionais.
• Disfagia e odinofagia: as causas infecciosas (amigadalite e faringites) podem ser excluídas
pela anamnese e exame físico que revela achados positivos e historial de febre e outros
sintomas constitucionais. No tumor do esófago, a disfagia é progressiva, inciando para
sólidos e depois passando para os alimentos moles e líquidos. Sintomas inespecíficos
(emagrecimento, anorexia, astenia), geralmente estão presentes.
5.1.5. Conduta
Todos os caos suspeitos devem ser referidos para níveis de atenção superior, onde o especialista irá
confirmar a suspeita com a Laringoscopia e biópsia.
5.2.1. Introdução
O tumor do pulmão é a primeira causa de mortalidade por cancro em homens e mulheres em todo o
mundo. Embora não existam dados oficiais, sabe-se que em Moçambique tambem é muito frequente
tanto nos homens como nas mulheres. Aparece geralmente em pacientes de 50-70 anos de idade e é
mais frequente no sexo masculino.
5.2.2. Etiologia
Muitos factores estão relacionados ao surgimento de tumor nos pulmões, entre os quais:
• Tabaco: em 90% dos pacientes; há correlação com a quantidade de cigarros fumados, duração
do hábito de fumar e conteúdo de nicotina e alcatrão e outras substâncias tóxicas nos cigarros.
Caso um indivíduo pare de fumar, o risco de desenvolver o tumor diminui gradualmente com o
passar dos anos. Numa pequena proporção de indivíduos o tumor aparece sem que o
indivíduo tenha sido exposto ao tabaco.
• Exposição a asbesto e a outras substâncias químicas (mineiros, pessoas que trabalham com
vinil)
• Exposição à radiações
• Poluição ambiental
• Exposição ao fumo do carvão/lenha (cozinha intradomiciliária)
• Factores genéticos
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 136
5.2.3. Quadro Clínico e Complicações
O tumor do pulmão é geralmente insidioso e assintomático, até metastatizar e estar em estadio muito
avançado. A sintomatologia depende do tipo de tumor primário, da sua localização no pulmão, do
grau de extensão da doença (metástase local ou regional) ou da eventual produção de hormônios
pelas células tumorais.
Sintomas no caso de metástase regional: o cancro pulmonar pode infiltrar os órgãos e estruturas
contidas no tórax, produzindo diversos quadros clínicos:
• Linfadenomegalia supraclavicular
• Obstrução da veia cava superior: produz o chamado síndrome da veia cava superior. Os
pacientes apresentam dispneia, cianose e edema da face, pescoço e parte superior do tórax e
aparecimento de circulação colateral no hemitorax superior.
• Paralisia do nervo laríngeo: rouquidão ou afonia
• Paralisia do nervo frênico: paralisia e elevação do diafragma
• Compressão do esôfago: disfagia, tosse após uma refeição
• Compressão das vias aéreas: dispneia
• Cérebro: cefaleia, alterações do estado mental, sinais focais convulsões, meningismo, alteração
da marcha e da coordenação motora, náusea, vómito
• Medula espinal: dor das costas, paralisia dos membros
• Esqueleto: caixa torácica, coluna vertebral, fêmur, húmero, são os locais mais frequentemente
afectados: dor dos ossos dos ombros, braços, escápulas, vértebras
• Fígado: hepatomegalia, geralmente não dolorosa
• Sistema gastrointestinal e gânglios intestinais: náusea, vómito, sensação de saciedade precoce,
perda de peso, alterações dos hábitos de defecar
5.2.4. Diagnóstico
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 137
Devido a que inicialmente o cancro pulmonar é pouco sintomático, este geralmente é diagnosticado
em fases avançadas da doença, quando já está presente a metastatizacão a distância. Este facto faz
com que seja um dos cancros com mau prognóstico.
Caso o Rx do tórax seja alterado, ou caso seja normal mas haja forte suspeita clínica, é necessário
referir o paciente ao nível superior para executar outros testes mais específicos: TAC, ressonância
magnética, broncoscopia e biopsia.
Fonte: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Thorax_pa_peripheres_Bronchialcarcinom_li_OF_markiert.jpg
Uma radiografia (AP) ântero-posterior simples do tórax indica derrame pleural moderado à esquerda
(seta) e consolidação irregular na base do pulmão esquerdo (seta).
Fonte: http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/85/full.html
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 138
Radiografias de tórax póstero-anterior e lateral demonstram uma área de opacidade arredondada, 4,5
cm (setas) no segmento superior do lobo inferior direito.
Fonte: http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/210/full.html
Figura 9 & 10. Opacidade do lobo inferior dereito
Dependendo da imagem na radiografia e dos sintomas, as doenças mais frequentes que devem ser
consideradas no diagnóstico diferencial são:
• Pneumonia ou abscesso pulmonar: cursam com febre alta, tosse com expectoração fétida por
vezes hemoptóica, mais abundante no abcesso. Os sintomas passam com antibióticos.
• Bronquite aguda: cursa com tosse típica de bronquite e passa após alguns dias, com
tratamento antibiótico.
• Tuberculose: às vezes com história de contacto com familiar com TB, tosse crónica por > 2 a 3
semanas, perda de peso, baciloscopia positiva (ou negativa nos casos de tuberculose BK
negativa)
• Pneumotorax: geralmente há história de trauma ou de procedimentos médicos invasivos, mas
pode ser espontâneo. Manifesta-se com dispneia súbita. O exame físico revela hipersonoridade
à percussão torácica, redução ou abolição do murmúrio vesicular, presença de sintomas
cardiovasculares (PVJ aumentada, taquicardia, hipotensão) associados.
5.2.6. Conduta
Todos os casos supeitos devem ser referidos ou transferidos para níveis de atenção superior, para que
possam beneficiar de exames mais especializados e de seguimento especializado. Dependendo do
estadio e da localização do tumor, o tratamento consiste na remoção cirúrgica; associada ou não a
quimioterapia. Em caso de metástase a quimioterapia/radioterapia é o tratamento de escolha.
5.2.7. Prognóstico
O tumor do pulmão é muito letal, sobretudo porque na maior parte das vezes, o seu diagnóstico é
feito quando a neoplasia já está nos seus estadios mais avançados. Neste caso, o prognóstico é mau,
com uma sobrevivência reduzida.
BLOCO 6: PONTOS-CHAVE
6.1 Os órgãos mais vulneráveis ao desenvolvimento de tumores sólidos são os que têm células que
estão em contínua proliferação, ou que estão expostos à substâncias endógenas ou externas
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 139
que podem danificar as células alvo ou induzir a uma maior proliferação e alteração dos
mecanismos de diferenciação.
6.2 O carcinoma basocelular é o tumor da pele mais frequente na África Austral por causa da maior
exposição aos raios UV do sol. Aparece tipicamente na pele exposta ao sol, em indivíduos de
55-70 anos.
6.3 O Sarcoma de Kaposi, é um tumor frequente no nosso meio e geralmente está associado à
infecção pelo HIV.
6.4 O carcinoma da mama pode apresentar-se de várias maneiras: como nódulo duro, irregular, fixo
ou massa na mama, alteração do volume ou forma da mama, alteração do mamilo com
inversão, ulceração, retração, secreção hemática, pele da mama em “casca de laranja” ou
edematosa, aumento dos gânglios axiliares ou supraclaviculares.
6.5 O tumor do pulmão é a primeira causa de mortalidade por cancro em homens e mulheres em
todo o mundo, sendo relacionada em quase todos os pacientes ao uso de tabaco, porém outros
agentes externos podem ser co-factores.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 140
N° da
Disciplina Hematologia e Oncologia 12
Aula
Objectivos de Aprendizagem
1 Introdução à Aula
2 Neoplasias Gastrointestinais
3 Neoplasias Urológicas
4 Pontos-chave
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 141
Equipamentos e meios audiovisuais necessários:
Trabalhos para casa (TPC), Exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:
Bibliografia
1. http://emedicine.medscape.com/oncology
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 142
2. Tierney L., McPhee S., Papadakis M., Current Medical Diagnosis and treatment, 44ª edição,
McGraw Hill, 2005
3. Augusto G et al. Distribuição geográfica e prevalência da esquistossomose e do solo transmitida
helmintos em escolares de Moçambique. Am. J. Trop. Med. Hyg., 81(5), 2009, pp. 799–803
1.3 Apresentação da bibliografia que o aluno deverá manejar para ampliar os conhecimentos
2.1.1. Introdução
2.1.2. Classificação
• Adenocarcinoma
A etiologia e os factores de risco, diferem de acordo com o tipo histológico de cada tumor:
• O carcinoma das células escamosas, tende a aparecer com mais frequência nos indivíduos que
reúnem os seguintes factores considerados de risco:
o Alcoolismo crónico
o Tabagismo
o Esofagite cáustica
Grande parte dos pacientes com carcinoma do esófago, quando apresentam sintomas já estão em
fases avançadas da doença. Os principais sinais e sintomas são:
• Disfagia progressiva, inicialmente para sólidos que ao longo de meses a anos se converte em
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 143
disfagia para alimentos moles e líquidos
• Tosse durante a deglutição (resultante da entrada de alimentos nas vias aéreas, quando há
formação de fístulas resultantes da invasão da árvore traqueobrônquica pelo tumor)
2.1.5. Complicações
• Morte
2.1.6. Diagnóstico
Ao nível do TMG, poucos exames auxiliares indicados podem ser feitos. O hemograma, pode revelar
anemia e a bioquímica pode revelar hipoalbuminémia (resultante da desnutrição), aumento das
transminases e da fosfatase alcalina, se houver metástases hepáticas e ósseas respectivamente.
A radiografia torácica pode mostrar lesões compatíveis com invasão mediastinal, pulmonar ou óssea.
O carcinoma esofágico deve ser distinguido de outras causas de disfagia progressiva. As principais são:
2.1.8. Conduta
Todos os casos suspeitos devem ser referidos ou transferidos após devida estabilização (dependendo
do quadro apresentado), para beneficiarem de exames especializados, confirmação do diagnóstico e
de seguimento indicado (cirurgia e outras abordagens dependendo do caso).
2.1.9. Prognóstico
O prognóstico do cancro do esófago não é favorável, sobretudo porque grande parte dos pacientes se
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 144
apresenta com a doença em fases avançadas. Menos de 15% dos pacientes, sobrevive por mais de 5
anos após o diagnóstico.
2.2.1. Introdução
O carcinoma do estômago, afecta maioritariamente pessoas acima dos 50 anos de idade e é mais
comum nos homens do que nas mulheres.
Os mecanismos etiológicos do carcinoma gástrico são complexos, e vários factores de risco foram
identificados como contribuintes nesse processo. Os principais são:
• Tabagismo
• Alcoolismo
Inicialmente o carcinoma do estômago é assintomático, e pode permanecer nesse estado por muito
tempo. Quando os sintomas se apresentam, a doença já se apresenta numa fase avançada. Os
principais são:
• Perda de peso
• Anorexia, náuseas
• Melenas e hematémeses
2.2.4. Complicações
• Metastização (os principais locais são o fígado, pulmões, peritoneu e medula óssea)
• Morte
2.2.5. Diagnóstico
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 145
Ao nível do TMG, poucos exames auxiliares indicados podem ser feitos. O hemograma, pode revelar
anemia e a bioquímica pode revelar achados compatíveis com metastização, como elevação das
transaminases (metástases hepáticas).
O carcinoma do estômago deve ser distinguido principalmente das úlceras gástricas, que também
apresentam um quadro clínico semelhante. Com base em exames de imagem e biópsia, deve-se
verificar se a úlcera gástrica apresenta potencial maligno ou se é benigna.
2.2.7. Conduta
Todos os casos suspeitos devem ser referidos ou transferidos após devida estabilização (dependendo
do quadro apresentado), para beneficiarem de exames especializados, confirmação do diagnóstico e
de seguimento indicado (cirurgia e outras abordagens dependendo do caso).
2.2.8. Prognóstico
O prognóstico do cancro do estômago é pouco favorável, pois grande parte dos pacientes se apresenta
com a doença em fases avançadas. Menos de 30% dos pacientes, sobrevive por mais de 5 anos após o
diagnóstico.
2.3.1. Introdução
É mais frequente em homens do que nas mulheres, aparecendo geralmente por volta dos 40-50 anos
de idade.
2.3.2. Etiologia
• Infecção por VHB: no mundo esta infeção é o principal factor de risco para o desenvolvimento
do hepatocarcinoma. O risco aumenta muito caso o fígado já seja cirrótico
• Cirrose: de qualquer origem, sendo que mais frequentemente se associa ao consumo de
bebidas alcoólicas, infecção por Vírus da Hepatite B e Vírus da Hepatite C
• Álcool: o consumo crónico de bebidas alcoólicas em quantidade superior a 6-7 copos por dia
por mais de 10 anos aumenta o risco de cirrose e de hepatocarcinoma mesmo sem cirrose
estabelecida
• Infecção por VHC: no caso de co-infecção com VHB o risco aumenta bastante bem como nos
casos de abuso do consumo de bebidas alcoólicas
• Aflatoxina: é uma substância tóxica originada a partir de alguns fungos que pode contaminar a
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 146
comida (especialmente os cereais como o milho, arroz e outros alimentos como o amendoim),
armazenados em locais quentes e húmidos sem refrigeração. É um potente carcinogénico para
o fígado, frequente em Moçambique.
2.3.3.Quadro Clínico
A maioria dos doentes que desenvolve hepatocarcinoma apresenta previamente sinais e sintomas de
hepatopatia crónica avançada devida a cirrose. Estes sintomas são secundários à existência de
hipertensão portal:
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Ascite
• Icterícia
• Caquexia
• Circulação venosa colateral: é a presença de veias visíveis na pele, a nível do abdómen, como
consequência da obstrução do retorno venoso no sistema portal
• Sintomas neurológicos, por encefalopatia hepática: confusão mental, agitação, tremores nas
mãos
• Hemorroides
• Sangramento: por ruptura de varizes esofágicas ou gástricas
• Febre: em metade dos pacientes
• Prurido generalizado (se houver obstrução ao fluxo da bilis)
O tumor é geralmente multifocal dentro do fígado e na doença avançada pode causar metástases nos
pulmões, veia porta, gânglios abdominais, ossos e cérebro.
2.3.4. Complicações
• Insuficiência hepática
• Morte
2.3.5. Diagnóstico
Além da história clínica e do exame físico, se possível o clínico deve solicitar os seguintes testes:
• Bioquímica: bilirrubina total (aumentada), AST, ALT, (aumentadas), albumina (pode estar
reduzida),
• Ecografia do fígado
Perante suspeita de hepatocarcinoma, o TMG deverá consultar o médico, para tomar decisões
relativas à conduta.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 147
O CHC deve ser diferenciado de outras causas de hepatomegalia:
• Tumores benignos do fígado e cirrose: a distinção pode ser difícil apenas com base na clínica,
pois o quadro clínico é semelhante sobretudo nas fases inicias do CHC. Nos tumores benignos,
os sintomas dinespecíficos de malignidade não costumam estar presentes. A ecografia e outros
exames de imagem mais especializados são necessários.
• Abcesso hepático: o abcesso hepático (bacteriano ou amebiano) tem uma evolução mais breve,
não cursa com manifestações de hipertensão portal e responde ao tratamento antibiótico
específico.
2.3.7. Conduta
Todos os casos suspeitos devem ser referidos ou transferidos após devida estabilização (dependendo
do quadro apresentado), para beneficiarem de exames especializados, confirmação do diagnóstico e
de seguimento indicado (cirurgia e outras abordagens dependendo do caso).
2.3.8. Prognóstico
A cura definitiva através da cirurgia é possível numa minoria de pacientes e nestes pacientes a taxa de
sobrevivência é boa.
Em pacientes que não podem ser curados com a cirurgia o prognóstico é mau e geralmente os
pacientes sobrevivem apenas por mais 6 meses.
2.4.1. Introdução
O carcinoma do Colo - rectal, afecta maioritariamente pessoas acima dos 50 anos de idade e é mais
comum nos homens do que nas mulheres.
Os mecanismos etiológicos do carcinoma colo - rectal são complexos, e vários factores de risco foram
identificados como contribuintes nesse processo. Os principais são:
• Raça negra
Os tumores colo – rectais crescem lentamente e podem permanecer assintomáticos por muitos anos.
Alguns sinais e sintomas são comuns à todos tumores e outros dependem da sua localização. Incluem:
• Dor abdominal baixa tipo cólica, anemia (fraqueza, cefaleias) e emagrecimento podem estar
presentes independentemente da localização do tumor Obstrução intestinal (nas fases iniciais)
e hematoquézia: geralmente presentes nos tumores do colon esquerdo)
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 148
intestinal (tardiamente): geralmente presentes nos tumores do colon direito
• Eliminação de muco e de sangue fresco pelo ânus e tenesmo: geralmente presentes nos
tumores que afectam o recto
2.4.4. Complicações
• Metastização
• Morte
2.4.5. Diagnóstico
O exame físico pode revelar a presença de massa abdominal palpável ou de uma massa palpável
através do toque rectal (tumores do recto). Sinais de anemia estão geralmente presentes e pode haver
hepatomegália secundária à metastização.
Ao nível do TMG, poucos exames auxiliares indicados podem ser feitos. O hemograma, pode revelar
anemia microcítica hipocrómica e a bioquímica pode revelar achados compatíveis com metastização,
como elevação das transaminases (metástases hepáticas).
A radiografia do abdómen pode ser útil para a confirmação da obstrução intestinal e radiografia
torácica pode evidenciar lesões metastáticas nos pulmões.
O carcinoma colo –rectal pode ser confundido com processos intestinais inflamatórios diversos. A
idade acima de 45 anos e outros factores de risco, a presença de emagrecimento e de anemia
inexplicados favorecem a suspeita do carcinoma colo – rectal.
2.4.7. Conduta
Todos os casos suspeitos devem ser referidos ou transferidos após devida estabilização (dependendo
do quadro apresentado), para beneficiarem de exames especializados, confirmação do diagnóstico e
de seguimento indicado (cirurgia e outras abordagens dependendo do caso).
2.4.8. Prognóstico
O prognóstico é variável e depende da fase da doença na altura do diagnóstico. Quanto menor for o
grau de extensão da doença, melhores são os resultados do tratamento e as taxas de sobrevida.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 149
3.1.1. Introdução
O tumor da bexiga é um tumor comum do sistema urinário que tem origem nas células da mucosa da
bexiga. É mais frequente nos homens do que nas mulheres, e o seu pico de incidência dá-se por volta
dos 65 anos de idade. Em Moçambique é um dos tumores mais frequentes na população, sendo o
carcinoma de células escamosas o mais representativo.
Esta forma de cancro de bexiga associa-se com a infecção crónica pelo parasita Schistosoma
haematobium (Schistosomiase ou bilharziose), muito frequente no nosso país, especialmente nas
zonas rurais.
Num estudo de mapeamento de parasitoses feito em Moçambique realizado em 2008, foi estimada
uma prevalência de schistosomiase crónica superior a 50%.
• Hematúria sem dor: pode ser visível a olho nú (macro-hematúria) ou não ser visível
(micro-hematúria); pode ser intermitente, ou seja, aparecer e desaparecer.
• Sintomas de irritação vesical persistentes e inexplicados: disúria, urgência e polaquiúria
3.1.4. Complicações
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 150
• Morte
3.1.5. Diagnóstico
A história clínica é importante, sobretudo no estadio inicial quando não há presença de massa
palpável no hipogástrio ou ao toque rectal. Deve-se suspeitar sempre que se estiver perante um caso
de macro ou micro hematúria inexplicada, sobretudo se o paciente apresentar factores de risco.
• Urina II: pode revelar hematúria, presença de número elevado de células epiteliais e de
leucócitos.
• Cultura da urina: para excluir infecções
• Exame citológico da urina: para detectar células tumorais
• Outros exames: hemograma pode revelar anemia, bioquímica: função renal e hepática podem
estar comprometidos como resultado das complicações
Outros exames mais especializados deverão ser solicitados para a confirmação do diagnóstico e para
identificar complicações.
• Bilharziose e Tuberculose: devido ao facto de ser uma doença endémica no nosso meio a
bilharziose deve ser pesquisada (exame de urina) e tratada sempre que se estiver perante um
caso de hematúria. Na tuberculose geralmente estão presentes antecedentes de tuberculose
noutra localização ou de contacto com TP, a suspeita é maior nos pacientes tratados para
bilharziose que continuam com sintomas. Perante este quadro clínico, a baciloscopia de urina
deve ser solicitada, mas pode ser negativa mesmo nos casos de tuberculose.
• Nefrolitíase ou litíase da bexiga: a presença de cálculos nos rins ou na bexiga pode produzir
hematúria. Nestes casos geralmente há dor no flanco ou no hipogastro do tipo cólica, muito
intensa que só se alivia com tratamento ou com a eliminação do cálculo.
• Trauma uretral: nestes casos estão presentes antecedentes de trauma e a hematúria passa após
algum tempo, sem nenhuma intervenção.
3.1.7. Conduta
Todos os casos suspeitos devem ser referidos ou transferidos após devida estabilização (dependendo
do quadro apresentado), para beneficiarem de exames especializados, confirmação do diagnóstico e
de seguimento indicado (cirurgia e outras abordagens dependendo do caso).
3.1.8. Prognóstico
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 151
BLOCO 4: PONTOS-CHAVE
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 152
Disciplina Hematologia e Oncologia Aula 13
Tópico Medicina Clínica: Hematologia/Oncologia Tipo Teórica
Objectivos de aprendizagem
Até ao fim da aula os alunos devem ser capazes de:
1. Enumerar os factores de risco para o cancro do colo uterino.
2. Descrever a apresentação clínica do cancro do colo uterino.
3. Descrever o diagnóstico do cancro do colo de útero em Moçambique através da aplicação do
algoritmo do MISAU.
4. Descrever os testes diagnósticos do cancro de colo uterino disponíveis: VIA, teste de Papanicolau
e a colposcopia.
5. Descrever o tratamento com crioterapia das lesões cervicais menores detectadas através do VIA.
6. Discutir os critérios para referência ao outro nível.
Estrutura da Aula
Bloco Título do Bloco Método de Ensino Duração
1 Introdução à Aula
epidemiologia, classificação e
apresentação clínica
Moçambique
4 Pontos-chave
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 153
Equipamentos e meios audiovisuais necessários:
Trabalhos para casa (TPC), exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 155
BLOCO 1: INTRODUÇÃO À AULA
1.1. Apresentação do tópico, conteúdos e objectivos de aprendizagem.
1.3. Apresentação da bibliografia que o aluno deverá manejar para ampliar os conhecimentos.
BLOCO 2: CANCRO DO COLO UTERINO: DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, CLASSIFICAÇÃO E
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
2.1. Introdução
O colo do útero é a parte distal do útero que se conecta à vagina. Quando suas células sofrem
modificações, podem dar origem a um tumor ou cancro.
2.2. Epidemiologia
O cancro do colo uterino é um dos cancros mais comuns entre as mulheres. Em Moçambique, os
dados indicam que é o cancro mais comum em mulheres. É uma condição evitável, pois o seu estado
pré-invasivo é longo e o tratamento das lesões pré-invasivas é eficaz.
2.2.1 Etiologia: alguns factores estão envolvidos no desenvolvimento deste cancro, mas a
principal causa é a infecção pelo papilomavírus humano (HPV).
2.2.2 Factores de risco: São vários os factores de risco identificados para o cancro do colo do
útero, sendo alguns dos principais os seguintes:
• Vírus do papiloma humano (HPV). Existem mais de 30 serotipos diferentes do vírus HPV,
sendo que alguns têm papel importante na transformação das células cervicais em células
cancerosas. Este vírus está presente em mais de 99% dos casos de cancro do colo do útero.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 156
• Baixas condições socioeconómicas e higiene pessoal inadequada.
• Multiparidade.
2.3. Classificação
O quadro clínico de pacientes portadoras de cancro do colo uterino é variável. Pode ser assintomático
na sua fase inicial, ou causar grave hemorragia vaginal na sua fase mais avançada.
O sintoma mais comum do cancro no útero é uma perda de sangue vaginal anormal (metrorragia), que
geralmente inicia com perdas de pequenas quantidades e vai aumentando gradualmente.
• Corrimento vaginal anormal, geralmente com odor fétido. Pode apresentar laivos de
sangue.
2.5 Complicações
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 157
Conforme referido acima, o cancro de colo uterino é o cancro mais frequente na mulher em
Moçambique. Para reduzir a sua incidência e as mortes é necessário um diagnóstico precoce do
mesmo. Neste sentido, o MISAU tem desenvolvido um programa para melhorar o diagnóstico e o
tratamento precoce do cancro de colo de útero. Sua implementação a nível nacional ainda não é
completa, mas de forma geral segue o seguinte fluxograma:
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 158
3.1 Fluxograma para Prevenção do Cancro do Colo Uterino (Fonte: MISAU)
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 159
3.2 Testes diagnósticos do Ca do Colo disponíveis em Moçambique
É um teste que consiste na observação das alterações no colo uterino após a aplicação de ácido
acético a 5%. É um método eficaz e simples para se detectar lesões do colo. O ácido acético é o vulgar
vinagre branco, à venda em qualquer localidade do país.
A visualização a olho nu do colo uterino, depois de se aplicar o ácido acético a 5%, dá-nos uma boa
segurança, como alternativa ao rastreio através do Pap teste.
É portanto um teste barato, de técnica fácil e eficaz, utilizado em muitos países com recursos limitados
e recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
2º Quando tiver o colo bem visível, molhe o algodão no ácido acético com apoio de uma pinça, e
coloque no colo uterino;
3º Após a aplicação (1-2 minutos depois), se há lesão das células, o colo uterino que
normalmente é de cor rosada poderá se apresentar com áreas esbranquiçadas (aceto-brancas)
mais ou menos densas, por vezes elevadas, dependendo do grau de lesão. A presença de áreas
aceto-brancas significa teste positivo.
O teste de Papanicolau é um exame simples, que tem reduzido muito o número de mortes por cancro
do colo do útero, desde sua criação pelo Dr. George Papanicolau em 1940.
Benefícios:
• Detecta precocemente alterações celulares pré-invasoras, possibilitando o tratamento
precoce do cancro do colo do útero.
• O exame não é somente uma maneira de diagnosticar a doença, mas serve principalmente
para determinar o risco de uma mulher vir a desenvolver um cancro ginecológico.
Indicações:
• Mulheres submetidas a exame especular e nas quais não é possível visualizar a junção
escamo-colunar (isto é a união entre o endo e ectocervix);
Contra-indicações:
• Este teste consiste em um exame citopatológico das células do colo do útero, a fim de
identificar alterações celulares, chamadas de displasia cervical, que podem se transformar
em cancro se não forem descobertas e tratadas precocemente.
• Quanto mais grave for uma anormalidade cervical, maior será a possibilidade de
desenvolvimento de cancro do colo de útero no futuro. Na maioria das vezes, o
desenvolvimento do câncer do colo de útero a partir de células cervicais anormais pode
levar vários anos.
• Inflamação
• Displasia leve
• Displasia moderada
• Displasia severa
• Carcinoma invasor
Os três primeiros resultados do teste Papanicolau (normal, inflamação ou displasia leve) são
considerados satisfatórios, e devem ser acompanhados ambulatoriamente. Se as anormalidades
forem mais graves, a remoção dessas células vai certamente prevenir o desenvolvimento futuro
de um cancro do colo de útero.
O uso deste teste varia dependendo dos locais e dos diferentes protocolos nacionais. Alguns
países recomendam sua realização em todas as mulheres de forma rotineira e periódica.
Infelizmente este exame não está disponível para a grande maioria das mulheres Moçambicanas.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 161
Indicações:
• A colposcopia é indicada como um método de confirmação diagnóstica e não como
método para despiste;
• Recolha de tecido para pesquisa de células com displasia e células neoplásicas. A amostra
deve ser enviada ao laboratório de anatomia patológica.
Contra-indicações:
• Presença de infecção pélvica aguda ou muito recente e casos de hemorragias severas
Metodologia:
• Utilizando o colposcópio (equipamento especial, com lentes de aumento), o médico
treinado, visualiza com maior precisão as células do colo do útero e eventuais alterações.
BLOCO 4. PONTOS-CHAVE
4.1. O HPV é o principal factor de risco para o cancro do colo uterino, outros factores
incluem:imunossupressão (mais comum causada pelo vírus HIV), baixas condições
socioeconómicas, higiene pessoal inadequada, início precoce da actividade sexual e
multiplicidade de parceiros.
4.2. A apresentação clínica do cancro do colo uterino é variável. Pode ser assintomático na sua fase
inicial, ou apresentar perda anormal de sangue, corrimento vaginal com odor fétido, dificuldade
ou dor ao urinar ou a evacuar e dor durante a relação sexual (dispareunia).
4.3. O cancro do colo uterino pode ser diagnosticado através da visualização do colo uterino com
ácido acético – VIA, ou teste Papanicolau, sendo o segundo não disponível em grande parte de
Moçambique.
4.4. O teste de Papanicolau consiste em um exame citopatológico das células do colo do útero, a fim
de identificar alterações celulares, ou displasia cervical, que podem se transformar em cancro, se
não forem descobertas e tratadas precocemente.
4.5. O Técnico de Medicina deve reconhecer a sintomatologia indicativa de cancro do colo do útero e
referir os pacientes para nível superior.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 162
Disciplina Hematologia e Oncologia Aula 14
Tópico Medicina Clínica: Hematologia/Oncologia Tipo Teórica
Objectivos de aprendizagem
Até ao fim da aula os alunos devem ser capazes de:
1. Explicar a relação da hiperplasia endometrial e carcinoma do endométrio.
2. Enumerar os factores de risco para o cancro do endométrio uterino.
3. Descrever o papel da biopsia endometrial na detecção do cancro.
4. Descrever a apresentação clínica do leiomioma do útero e sua conduta.
5. Descrever a apresentação clínica do cancro do ovário e a sua conduta.
6. Descrever a apresentação clínica do cancro da próstata e a sua conduta.
7. Descrever os critérios para a referência dos tumores ao outro nível.
Estrutura da Aula
Bloco Título do Bloco Método de Ensino Duração
1 Introdução à Aula
2 O Leiomioma do Útero
de Endométrio
4 O Cancro do Ovário
6 Pontos-chave
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 163
Equipamentos e meios audiovisuais necessários:
Trabalhos para casa (TPC), exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:
1.3. Apresentação da bibliografia que o aluno deverá manejar para ampliar os conhecimentos.
Miomas
Como o seu crescimento é estimulado por hormonas, normalmente tendem a crescer acentuadamente
durante a gravidez, devido ao aumento dos níveis hormonais. Após a gestação, geralmente os
leiomiomas retornam ao seu tamanho anterior. Na menopausa, tendem a regredir ou mesmo a
desaparecer, devido à diminuição das hormonas no corpo feminino.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 165
um tamanho grande podem produzir dor abdominal.
o Metrorragia
o Aumento do volume abdominal que pode ser interpretado como ganho progressivo de
peso ou gravidez.
2.3. Diagnóstico
Na maioria das vezes, os miomas são descobertos em exames de rotina, ou numa paciente com volume
abdominal aumentado. No exame físico, pode-se palpar uma massa acima da sínfise púbica. O principal
exame utilizado é a ecografia, que demonstra a presença do mioma e sua localização.
2.4. Conduta
Perante suspeita, a paciente deve ser ser referida. A cirurgia está indicada nos casos sintomáticos,
sobretudo quando o sangramento é abundante e causa anemia, nos tumores volumosos e nos casos
em que o leiomioma causa infertilidade. A cirurgia pode ser a miomectomia ou a histerectomia. Na
primeira, retira-se apenas o tumor, preservando o útero e é indicada para as mulheres que ainda
desejam engravidar. Na histerectomia retira-se o útero na totalidade. É o tratamento de escolha em
mulheres que não querem mais engravidar e nos casos graves.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 166
O diagnóstico definitivo é feito pelo exame do tecido endometrial obtido por biopsia do endométrio.
3.3. Hiperplasia Endometrial e sua Relação com o Cancro
Apesar de a hiperplasia endometrial ser considerada uma lesão benigna, há fortes evidências de que o
cancro do endométrio seja frequentemente precedido ou associado com o tipo de hiperplasia
endometrial associado a atipia (ao exame hisológico) O cancro pode surgir em média 10 anos após a
hiperplasia.
Deve-se fazer o acompanhamento desta mulher por um especialista, para avaliar a progressão da
hiperplasia e a possibilidade do surgimento do cancro do endométrio.
3.4. O Papel da Biopsia do Endométrio na Detecção do Cancro Uterino
O sintoma mais frequente do cancro uterino é o sangramento vaginal anormal. Porém, a maioria dos
casos de sangramento na mulher após a menopausa não é causada por cancro, e sim por atrofia do
endométrio. A perda sanguínea pela vagina é muitas vezes a única queixa das mulheres com
carcinoma endometrial. A pressão ou desconforto na região pélvica, ou corrimento podem ser
comuns. No caso de suspeita de cancro do endométrio, a análise histológica do tecido é o primeiro
exame a ser realizado. É feito pelo especialista, através de biopsia endometrial.
Os ovários são feitos de diferentes tipos de células e todas podem sofrer um processo de malignização
transformando-se num cancro. Dos tumores malignos dos ovários, o mais comum é o
adenocarcinoma de ovário.
A grande maioria das pacientes com cancro ovariano não se enquadra em nenhum grupo de risco,
contudo alguns factores de risco estão associados ao cancro de ovário:
• História Familiar: mulheres com parentes próximos como mãe, irmã ou filha que tiveram
cancro de ovário apresentam mais risco de desenvolver esse tipo de tumor.
• História Ginecológica: estudos comprovaram que mulheres que nunca engravidaram têm
mais chance de ter cancro de ovário. Quanto mais vezes a mulher engravida, menor é o seu
risco de desenvolver uma neoplasia ovariana.
• Uso de Medicações: Mulheres que utilizam medicações para infertilidade (como Danazol)
têm um maior risco para ter esse tipo de tumor. O uso de anticonceptivos orais protege
contra o câncer de ovário.
• Idade da mulher: mulheres com idade superior a 50 anos têm mais chances de desenvolver
esse tipo de câncer, por isso o acompanhamento médico é fundamental.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 167
• Cistos no ovário: São considerados factor de risco se maiores de 10 cm.
O cancro de ovário pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas acomete principalmente as mulheres
acima de 40 anos de idade. Na maioria dos casos, o diagnóstico só é feito em estágio avançado pois
estes evoluem durante muito tempo sem manifestações clínicas. Por isso tem alta letalidade e está
relacionado com uma baixa sobrevida.
• Perda de sangue ou corrimento vaginal anormal (caso hajam metástases no trato genital
inferior)
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 168
4.4. Diagnóstico
O cancro de ovário é o tumor ginecológico mais difícil de ser diagnosticado, pois só produz sintomas
quando já está avançado. Na maioria dos casos, o diagnóstico só é feito num estadio avançado. Por
isso tem alta letalidade e está relacionado com uma baixa sobrevida.
A ecografia pélvica e transvaginal permite o diagnóstico e avaliação desses tumores. Uma vez que se
suspeita a presença de cancro de ovário deve ser feita uma biopsia para sua confirmação.
4.5. Tratamento
O tratamento é cirúrgico, pelo que o TMG deve referir o doente assim que suspeitar de um caso de
tumor do ovário.
O cancro da próstata é um tumor maligno que acomete a próstata. Embora não hajam dados sobre a
sua distribuição epidemiológica em Moçambique, sabe-se que este é u tumor frequente no nosso
meio.
5.2 Etiologia
A etiologia do cancro da próstata ainda não foi esclarecida, contudo, alguns factores de risco para o
seu desenvolvimento foram identificados. São os seguintes:
• Idade avançada (acima de 40 anos, pico na 8ª década);
• Raça negra;
• Alterações hormonais como o aumento da testosterona;
• Alimentação rica em gordura;
• Antecedentes familiares;
• Tabagismo.
5.3. Fisiopatologia
A maioria (70%) dos cancros da próstata surgem na região periférica da próstata e quase sempre é um
carcinoma. Desenvolvem-se muito lentamente ao longo de anos e se não identificado e tratado
precocemente, metastiza inicialmente para os linfónodos pélvicos e posteriormente para os ossos
(especialmente coluna vertebral lombar e pélvis).
Devido ao facto de ser um tumor lentamente progressivo, muitos pacientes afectados perdem a
vida por outros motivos, antes de se fazer o diagnóstico desta condição.
5.4. Quadro clínico
Devido à natureza do quadro clínico e aos achados ao toque rectal, o diagnóstico presuntivo do
Ca da próstata sintomático, pode ser facilmente feito com base na anamnese e no exame físico, e
sempre que possível, deve ser confirmado por exames especializados (não disponíveis ao nível
do TMG).
O desafio, é o diagnóstico dos casos assintomáticos, sobretudo porque quando o tumor se torna
palpável (mesmo que ainda seja assintomático), a doença normalmente já se encontra em
estados avançados. Nalguns casos, os sintomas que levam o paciente à Unidade Sanitária pela
primeira vez, relacionam-se com as metástases (dor lombar), pelo que nestes casos, o TMG
deverá fazer uma avaliação dos factores de risco e o exame rectal.
Recomenda-se que nos homens com mais de 40 anos seja feito o rastreio a cada 12 meses (á
nível do TMG, pelo menos anamnese e toque rectal).
Toque rectal
No toque rectal, a próstata apresenta-se com tamanho normal ou aumentado, indolor, com
superfície nodular e consitência dura como uma pedra. O sulco mediano pode não ser
distinguido. Este exame não é totalmente fidedigno, pois estima-se que 10 a 15% dos tumores
não são palpáveis.
• Exames auxiliares de diagnóstico:
Ao nível do TMG os exames auxiliares disponíveis para o diagnóstico do Ca da próstata são o
hemograma que pode evidenciar anemia e o raio x simples da coluna e da pélvis, que pode
evidenciar lesões ósseas resultantes das metástases. Para os outros exames (PAAF, ecografia,
PSA), o paciente deverá ser referido.
5.6. Diagnóstico Diferencial
O Ca da próstata, deve ser diferenciado de outras condições que cursem com nódulos prostáticos
indolores. As principais são as seguintes:
• HPB: apesar de se manifestarem pelo mesmo tipo de sintomas, diferem porque na HPB o
aumento da próstata é maior que no Ca, a superfície mantém-se lisa e não há distorção do
formato da mesma. Não estão presentes os sintomas gerais associados à malignidade e a
metastização.
• Prostatite bacteriana crônica e síndrome da dor pélvica inflamatórica crónica (SDPIC): é difícil
diferenciar estas condições, excepto nos casos em que a obstrução urinária pelo Ca ou (HPB)
está muito avançada, e há sintomas exuberantes. Na prostatite bacteriana crónica os
sintomas são moderados e podem estar presentes antecedentes de infecções urinárias
recorrentes e de prostatite aguda prévia. Na SDPIC, os sintomas também são moderados, há
dor lombossacra e perineal e poucos sinais ao exame físico.
5.7. Conduta
O tratamento do Ca da próstata é cirúrgico e deve ser feito o mais cedo possível para evitar as
metástases e outras complicações.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 170
Na presença de casos suspeitos, o TMG deve ser referir o paciente de imediato para uma unidade
sanitária com capacidade cirúrgica. À semelhança da HPB, a presença de complicações deve ser uma
indicação de transferência imediata.
BLOCO 6. PONTOS-CHAVE
6.1. O mioma uterino é o tumor benigno mais frequente na mulher. Geralmente são assintomáticos,
mas podem causar: períodos menstruais prolongados, com fluxo aumentado, anemia, aumento
da intensidade das cólicas menstruais, sensação de pressão ou desconforto no baixo-ventre,
dispareunia, e aumento do volume abdominal.
6.3. O cancro de ovário geralmente causa sintomas clínicos inespecíficos, como dor abdominal
difusa, obstipação intestinal, aumento de volume abdominal, náuseas e diarreia, perda de
sangue ou corrimento vaginal anormal, dificuldade ou dor ao urinar e dor durante a relação
sexual (dispareunia).
6.4. O diagnóstico precoce do cancro de ovário é difícil e por este motivo a mortalidade é elevada.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 171
N° da
Disciplina Hematologia e Oncologia 15
Aula
Tópico Medicina Clínica: Hematologia/Oncologia Tipo Teórica
Tumores sólidos (5ª Parte)
Conteúdos Duração 2h
Emergências Oncológicas
Objectivos de Aprendizagem
Estrutura da Aula
1 Introdução à Aula
precoce
4 Emergências Oncológicas
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 172
5 Pontos-chave
Trabalhos para casa (TPC), Exercícios e textos para leitura – incluir data a ser entregue:
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 173
Bibliografia
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 174
BLOCO 1: INTRODUÇÃO À AULA
2.1 Introdução
O cancro é uma doença que pode ser prevenida. Uma estimativa indica que aproximadamente
metade de todas as neoplasias se desenvolve a partir de factores de risco que podem ser evitados ou
que podem ser detectados precocemente como ”lesão precursora”, antes de evoluir para uma lesão
maligna.
A avaliação do risco individual é um passo chave na prevenção do cancro. Esta avaliação inclui a
revisão da história familiar e pessoal, incluindo o tipo de trabalho e o estilo de vida, que permitem
identificar factores de risco que podem ser modificados, como o tabaco ou a exposição ao sol, ou
outros que não podem ser modificados como a história familiar positiva para cancro, a etnia, a raça, a
idade.
A prevenção do cancro pode ser diferenciada em:
• Prevenção primária: previne as causas do cancro para que este não surja
• Prevenção secundária: identifica a doença antes da manifestação dos sintomas e a bloqueia
antes de tornar-se mais extensa
• Prevenção terciária: reduz as complicações e a progressão da doença, depois que esta se tenha
manifestado
Os factores de risco para o cancro, que podem ser modificados com o estilo de vida, incluem:
• Tabaco: fumar o tabaco, inalar o fumo, ou mastigar as folhas
• Exposição ao sol
• Obesidade
2.2.1 O tabaco é a causa da maior parte de mortes por cancro no mundo. De todos os cancros
associados ao tabaco, o cancro dos pulmões é o mais comum, mas outros cancros também estão
associados ao consumo de tabaco, como é o caso das neoplasias do sangue, cabeça e pescoço,
esôfago, fígado, pâncreas, estômago, colo do útero, rins, cólon, bexiga e próstata.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 175
O clínico deve informar ao paciente do risco do uso do tabaco, e informar que parar de fumar faz bem
à saúde. Há uma redução do risco de cancro dos pulmões de 50% em caso de abstinência de 10 anos
e o risco diminui para menos de 10% em caso de abstinência de 30 ou mais anos; a incidência dos
outros tipos de cancros também é reduzida com alguns anos de abstinência.
É necessário também informar ao paciente que muitas vezes são necessárias várias tentativas para
conseguir parar de fumar, uma vez que que a dependência ao tabaco é psicológica e bioquímica. Por
isso existem vários medicamentos disponíveis (como a nicotina sem outros componentes do tabaco)
para o aspecto bioquímico e o aconselhamento para acompanhar o paciente nesta escolha.
As radiações ultravioletas actuam como um agente carcinogénico bem conhecido para os cancros da
pele. A exposição crónica ao sol, que acontece normalmente em indivíduos que trabalham expostos
ao sol, determina o carcinoma escamoso da pele. A exposição ao sol intenso também pode estar
associada à uma maior incidência de melanoma.
Com base nestes factores o clínico deve portanto aconselhar ao paciente, sobretudo brancos e albinos
para:
• Reduzir a exposição ao sol nas horas mais quentes, em que o sol está mais alto, se possivel
• Proteger-se com vestuário, óculos de sol, chapéu
• Usar creme protector com factor de proteção de 30 ou mais, a ser aplicado 30 minutos antes
da exposição.
2.2.3 Dieta
O clinico deve aconselhar ao paciente para que saiba que algumas práticas alimentares protegem o
aparecimento de certos tipos de cancro:
Algumas estimativas indicam que uma vida sedentária está associada a um maior risco de cancro (de
5%). A actividade física está associada a uma redução do risco de cancro do cólon, mama, endométrio,
próstata, fígado, pâncreas, estômago e pulmões. Ainda não foram estabelecidas: a frequência,
duração e intensidade do exercício físico para que seja preventivo, mas aconselha-se a fazer pelo
menos 30 minutos de exercício físico por dia, pelo menos 5 dias por semana.
2.2.5 Obesidade
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 176
O excesso de peso está associado à uma maior mortalidade por cancro. Os tumores mais associados
com a obesidade são os mesmos que associam-se com a redução de actividade física: carcinoma colo -
rectal, carcinoma do endométrio, carcinoma renal, carcinoma do esófago e carcinoma da mama após
a menopausa.
O clínico deve aconselhar ao paciente a manter uma alimentação saudável e a fazer exercício físico.
O consumo de bebidas alcoólicas aumenta o risco do cancro de vários tipos de cancro (ex: esôfago,
recto, fígado, mama). O clínico deve aconselhar ao paciente a limitar o consumo de álcool e a beber
moderadamente.
Factores ocupacionais podem estar ligados à exposição a agentes químicos como por exemplo o
carvão ou produtos que contém carvão, benzeno, asbesto, níquel, alumínio, pintura, petróleo e seus
derivados.
No nosso meio o risco ambiental é particularmente importante, nas situações de exposição ao fumo
das fogueiras (lenha ou carvão) relacionado com o hábito de cozinhar dentro das casas. Nas
comunidades em que é costume cozinhar ao ar livre, este risco é muito menor.
O cancro mais associado à exposição a alumínio, pintura, petróleo é o cancro da bexiga e o mais
associado à exposição a asbestos é o cancro dos pulmões.
Aproximadamente 17% dos cancros no mundo são atribuídos a um agente infeccioso. Os mais
frequentes incluem:
Medidas preventivas ou tratamento erradicador destas infecções podem ser úteis na prevenção de
alguns cancros. Inclui:
• Vacina contra o HPV: não disponível em Moçambique.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 177
• Uso de agulhas e instrumentos invasivos estéreis para prevenir HBV, HCV, HIV, HTLV-I
• Uso de lâmina estéril: em caso de medicina tradicional, tatuagem, para prevenir HBV, HCV,
HIV, HTLV-I
• Tratamento da hepatite crónica (quando disponível) e evitar a ingestão de bebidas alcoólicas
para prevenir o cancro hepático por HBV e HCV
• Tratamento do Helicobacter pylori com antibióticos e antiácidos
• Tratamento da schistosomíase em idades precoces com praziquantel.
A prática de relações sexuais não seguras (desprotegidas) aumenta o risco de contrair doenças
sexualmente transmissíveis e vírus que são potencialmente carcinogénicos a nível da região genital e
anal (ex HPV) ou sistêmicos (ex: HIV).
O clinico deve aconselhar às pacientes que para prevenir este risco de infecção é necessário usar o
preservativo e conhecer a estado serológico e a história sexual do parceiro, se possível.
Abaixo descrevem-se as medidas de detecção precoce dos cancros mais praticadas em Moçambique.
Devido à falta de recursos, esta é uma área que ainda necessita de crescer no nosso país:
O despiste para o cancro da mama inclui diferentes testes, os mais usados em Moçambique são:
O teste para o despiste do cancro da próstata é a medição do antígeno específico da próstata ou PSA
no sangue e o toque rectal. Nos homens com mais de 40 anos recomenda-se que o despiste seja feito
a cada 12 meses (á nível do TMG, pelo menos anamnese e toque rectal).
3.1 Introdução
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 178
Em Moçambique, como acontece em muitos outros países com recursos limitados, o manejo completo
das doenças oncológicas não é sempre possível. O Sistema Nacional de Saúde ainda não tem a
capacidade para dar uma resposta a todos os casos de doença oncológica, e especialmente aos casos
avançados ou em estadio terminal. Os custos destes tratamentos são muito elevados e os resultados
muitas vezes desencorajadores.
Perante estes pacientes, após tê-los referidos para o nível superior, o TMG terá que superar o facto de
que pouco ou nenhuma conduta curativa pode ser efectuada, mas que poderá ser possível
proporcionar cuidados paliativos para uma melhor qualidade de vida nos últimos meses de vida do
paciente.
“Curar algumas vezes, aliviar frequentemente, e confortar sempre” é uma frase tão válida
actualmente como a 5 séculos atrás. O clínico sempre pode fazer algo para melhorar o estado de
saúde dos seus pacientes. As palavras “já não se pode fazer nada” não deveriam nunca ser ditas
pelos clínicos aos pacientes, muito pelo contrário, podemos, e devemos, sempre fazer algo mais por
eles.
São os cuidados activos fornecidos ao paciente e familiares quando a doença já não responde à
terapêutica curativa. Estes cuidados centram-se no controlo dos sintomas físicos e
psico-socio-espirituais. Com estes cuidados, o objectivo é que o doente alcance o maior grau de
autonomia possível bem como o melhor nível de qualidade de vida até que a morte chegue. (OMS
1998)
Na prática, os cuidados paliativos incluem o tratamento de alguns sintomas que aparecem com
frequência nos pacientes oncológicos ao longo da evolução da doença ou por causa de tratamentos
quimioterápicos (em pacientes que conseguem ter esse tratamento).
• Manejo da dor
• Manejo das náuseas e vómitos
• Manejo da depressão, das alterações do sono
• Apoio psicológico e emocional para enfrentar e aceitar a situação
• Apoio nutricional: para o paciente que não consegue alimentar-se adequadamente
• Manejo da obstipação
• Manejo da anemia
• Higiene geral e cuidado da pele: com creme e óleo para manter a pele hidratada e evitar as
escaras por decúbito, dar banho, mudar a roupa de cama suja, cuidar das unhas e do cabelo
• Profilaxia das micoses orais ou de outros problemas da mucosa oral, frequentes no doente
oncológico com doença avançada
• Profilaxia de infecções
• Fisioterapia para manter um mínimo de capacidade de movimentar o corpo
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 179
Pela sua importância, serão desenvolvidos com mais detalhes os seguintes pontos:
• Manejo da dor
• Manejo das náusea e vómito
• Manejo da obstipação
• Manejo de problemas orais
3.3.1 Definição
“A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável ligada a uma lesão tissular existente ou
potencial. É o que se sente quando temos uma lesão, mas também o que a pessoa sente como
doloroso mesmo se não se vê nenhuma lesão física”( IASP -International Association for the Study of
Pain= Associação Internacional para Estudos da Dor).
A percepção da dor é diferente para cada indivíduo, ou seja duas pessoas diferentes com uma mesma
lesão, podem perceber a dor de intensidade diferente. Isto depende de factores tais como a
experiência passada de dor, o nível de entendimento e o conhecimento dos mecanismos de
funcionamento da dor, o estado psíquico e moral do momento.
• Dor aguda: cuja duração é de alguns minutos, horas ou poucos dias; por exemplo dor
duma ferida, dor de dentes, dor durante uma injecção
• Dor crónica: é uma dor persistente ou progressiva, cuja duração é de meses; por exemplo
dor no Herpes Zóster, dor nos ossos em pacientes oncológicos, dor das pernas em
pacientes com HIV, dor de cabeça crónica
• Pode ser causada pelo próprio tumor ou pelas metástases: invasão dos ossos, das vísceras,
compressão, lesão dos nervos
• Pode ser um efeito colateral do uso de medicamentos
3.3.3 Tratamento
O controlo da dor em paciente oncológico é uma medida muito importante que pode melhorar a
qualidade de vida. Para que o tratamento da dor seja eficaz é necessário identificar as seguintes
características:
Avaliação da intensidade: existem várias escalas para definir a intensidade da dor. Uma destas é a
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 180
escala Visual analógica (Fig.1) que associa aos vários níveis de dor uma “cara de sofrimento” e uma
pontuação. O clínico pergunta ao paciente “quanto é que doi?” e pede para indicar a cara que mais
representa a sua percepção da dor; dependendo da resposta se obtém a seguinte classificação da
intensidade da dor:
Fonte; http://www.eletroterapia.com.br/
Esta escala auxilia o clínico a definir a intensidade da dor e também a analisar se o tratamento está a
ser efectivo, de acordo com o grau de melhoria ou de agravamento da dor.
A prescrição dos analgésicos para a dor crónica faz-se em função da intensidade da dor avaliada e não
em função do estado clínico ou do prognóstico do paciente (Fig. 2).
N íveis de analgé
analgé sicos da OMS
3
2
Opió ides fortes:
1
Opió
Opió ides fracos :
Opió
Morfina
Codeí na
Codeí
A nalg ésicos não
P etidina
opióides :
opió Tramadol
P aracetamol
A INE s +/- +/-
+/-Co-
Co-adjuvantes
+/-Co-
Co-adjuvantes
+/-
+/ Co adjuvantes
- Co--
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 181
Nível 1 – dor leve:
• Associar a máxima dose de Paracetamol cpr 500mg ou de aspirina cpr 500mg com codeína
fosfato cpr 30mg: 15 a 60 mg a cada 4 ou 6 horas se necessário (dose máxima 240 mg / dia)
Geralmente a náusea e o vómito são devidos a acção directa da neoplasia caso seja localizada no
tracto gastrointestinal ou por efeito de outros medicamentos. É necessário aliviar estes sintomas para
permitir que o paciente se alimente adequadamente.
• Metoclopramida cpr 10 mg por via oral: 1 cpr a cada 8 horas, 15 a 30 minutos antes das
refeições. Nos casos em que não for possível a via oral (vómitos incoercíveis) usar a via
injectável.
• Metoclopramida Amp 10mg/2ml, por via IM ou IV: 1 ampola (10 mg) a cada 8 horas
P.S: Efeitos colaterais da metoclopramida a serem vigiados são os efeitos extrapiramidais
(distonias, torcicolo, espasmos faciais, discinésias, acatísia, agitação psicomotora, etc.),
sobretudo em crianças e jovens adultos. Estes sintomas desaparecem em 24 horas após a
suspensão do tratamento.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 182
• Prometazina hidrocloreto, cpr 10mg: por via oral,10 a 20 mg cada 4 a 6 horas até 100 mg/dia.
Nos casos em que não for possível a via oral (vómitos incoercíveis) usar a via injectável.
• Prometazina Inj. 50 mg/2 ml por via IM: 25 mg I.M. (ou Ev lento) a repetir após 2 horas se
necessário
P.S: a prometazina provoca sonolência, tonturas, secura da boca, visão turva e em altas doses
pode provocar confusão mental e ataxia.
• Clorpromazina hidrocloreto cpr 25mg:12,5 - 25 mg a cada 4 ou 6 horas
P.S: A clorpromazina provoca alterações do sono (sonolência ou insónia), efeitos
extrapiramidais. Efeitos endócrinos (galactorreia, ginecomastia, alterações menstruais), hipo ou
hipertermia.
A boca, sendo normalmente colonizada por bactérias e fungos, é uma região que pode ser afectada
por infecções micóticas e aftas por causa da má higiene, da supressão da imunidade, do uso de
tratamentos imunossupressores e quimioterápicos.
• Violeta de genciana, Sol. aquosa a 1%/: Limpar a área afectada, e aplicar 1-2 vezes por dia, até
as lesões desaparecerem e por mais 5 dias subsequentes.
• Se houver candidíase oral: administrar nistatina suspensão oral 100.000 U.I./ml: espalhar pela
cavidade oral 1 ml 4 vezes /dia, após as refeições e após ter limpo a cavidade oral com água.
Continuar o tratamento por pelo menos 48 horas após a resolução das lesões.
4.1 Introdução
Em oncologia existem situações que determinam condições de emergência absoluta, nas quais é
necessário agir logo para salvar a vida do paciente. Existem também situações de emergência relativa,
nas quais a vida do paciente não está imediatamente em perigo mas que por causa desta situação
podem aparecer complicações fatais para o paciente.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 183
Em geral, as emergências oncológicas apresentam-se com sinais e sintomas que muito
frequentemente são inespecíficos. O clínico portanto, deve saber reconhecer ou suspeitar, com base
nos sinais e sintomas de apresentação e nos exames auxiliares de diagnóstico, as condições de perigo
imediato ou potencial para o paciente, executar as intervenções médicas imediatas e referir como
apropriado.
4.2 Definição
Uma emergência oncológica é definida como qualquer situação aguda associada à presença de
patologia oncológica, que coloca em risco de vida o paciente.
O risco pode ser directo por causa das manifestações da doença e suas complicações, ou indirecto
por causa dos efeitos colaterais do tratamento (por exemplo, complicações derivadas da
quimioterapia). É uma situação que se não for antecipada, reconhecida e tratada atempada e
adequadamente pode resultar em morte ou sequelas permanentes para o paciente. É necessário
incluir no diagnóstico diferencial todas as causas não-oncológicas de emergências, além das que estão
estritamente associadas ao tumor que afecta o paciente.
Pode acontecer que uma emergência oncológica apareça como primeiro sinal da neoplasia, ou seja,
que apareça antes mesmo de ter sido feito o diagnóstico.
• Morte Súbita
• Emergências cardiovasculares
• Emergências respiratórias
• Emergências neurológicas
• Emergências hematológicas
Pode acontecer em todos os pacientes oncológicos. Diante desta situação o clínico deve fazer uma
avaliação rápida das causas que determinaram a morte súbita e, considerando os factores acima
descritos, decidir se deve avançar ou não com as manobras de ressuscitação. A morte súbita é
atribuível na maioria dos casos a uma arritmia cardíaca. Nos doentes oncológicos, as alterações
metabólicas (como hipercalcémia ou hiperpotassémia) podem desencadear estes quadros.
Pacientes com um cancro avançado e que não responde ao tratamento geralmente não são indicados
para um processo de ressuscitação, caso ocorra uma morte súbita em pacientes nestas circunstâncias.
É necessário ter tido uma conversa com o paciente e os familiares sobre o prognóstico, o tipo de
tratamento disponível e escolhido, e a qualidade de vida para saber o que fazer neste caso.
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 184
Tamponamento cardíaco
Definição: é uma emergência ameaçadora à vida resultante do acumulo de líquido pericárdico sob
pressão, comprometendo o enchimento das câmaras cardíacas e reduz o débito cardíaco.
Quadro Clínico:
Conduta:
As principais emergências respiratórias associadas à patologias oncológicas são: obstrução das vias
aéreas superiores e embolia pulmonar massiva:
Definição: é a obstrução das vias aéreas superiores que geralmente resulta da invasão ou compressão
por neoplasias das seguintes estruturas: hipofaringe, laringe, tireóide e mediastino
Quadro Clínico:
O paciente com esta complicação apresenta-se com estridor, dificuldade respiratória, tiragem
intercostal, hemoptise, agitação, incapacidade de falar e taquicardia
Conduta:
Definição: é a obstrução massiva do fluxo sanguíneo que chega aos pulmões através das artérias
pulmonares, definida quando mais da metade da circulação do pulmão é afectada. A presença de
cancro favorece o aparecimento de fenómenos tromboembólicos.
Quadro Clínico:
o Início súbito de dispneia, dor torácica e hemoptise (tosse com expectoração com laivos de
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 185
sangue). Pode ocorrer síncope.
Conduta:
o Canalizar veia
o Expansores plasmáticos (plasmagel 500 ml) ou Soro fisiológico – 1000 ml EV se TAS < 90
mmhg
Definição: é uma complicação das patologias oncológicas, resultante na maior parte das vezes da
pressão exercida à medula espinhal, por metástases nos corpos vertebrais.
Quadro clínico:
Conduta:
Introdução
Hematologia e Oncologia
Versão 2.0 186
sanguíneos em diferentes órgãos.
Quadro clínico:
o Hemoptise massiva
o Epistaxe
o Hematúria massiva
Conduta:
o Controle dos sinais vitais
o Colocar o paciente em posição de trendelemburg (paciente em decúbito dorsal e
membros inferiores elevados à 30-45º), excepto nas hemorragias internas cerebrais
(neste caso elevação da cabeça à 30º)
o Estabelecer 2 acessos endovenosos
o Algaliação
o Reposição dos fluidos: regra de 1:3 para cristalóides (soro fisiológico ou lactato de
ringer – para cada 1 litro de sangue perdido, repor 3 litros de cristalóide) ou regra de
1:1 para expansores plasmáticos (plasma, gelatina polimerizada).
o Adminsitrar hemoderivados se o paciente não estabilizar com fluídoterapia e se a perda
de sangue continuar
o Referir ou transferir imediatamente para o médico ou para uma unidade sanitária de
referência
BLOCO 5: PONTOS-CHAVE
5.1 Os principais factores de risco preveníveis associados à patologias tumorais são: tabaco,
exposição ao sol, hábitos dietéticos, sedentarismo, obesidade, alcoolismo, carcinogéneos
ambientais e ocupacionais, infecções e actividade sexual desprotegida.
5.3 É essencial que o paciente receba os cuidados de higiene básicos, seja alimentado e hidratado e
que sejam manejados os sintomas mais frequentes tais como a dor, o vómito, a náusea, a
obstipação e as infecções orais.
5.4 As emergências oncológicas são causadas pela habilidade do cancro de metastizar determinando
vários tipos de dano aos tecidos alvo, como por exemplo trombose, hemorragias, obstrução de
vasos, órgãos ocos, substituição do tecido normal por tecido neoplásico, produção de
substâncias que determinam mudanças no metabolismo normal de um sistema, insuficiência
funcional do órgão afectado.
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