Rede de atenção:

saúde da mulher
Ângela Cristina Labanca de Araújo
Rachel Rezende Campos
Rede de atenção:
saúde da mulher
Ângela Cristina Labanca de Araújo
Rachel Rezende Campos

Belo Horizonte
NESCON - UFMG
2020
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ATUALIZE-SE

Novos protocolos editados por autoridades sanitárias, pesquisas e experiências clínicas indicam que
atualizações e revisões nas condutas clínicas são necessárias. Os autores e os editores desse curso
fundamentaram-se em fontes seguras no sentido de apresentar evidências científicas atualizadas para o
momento dessa publicação. Leitores são, desde já, convidados à atualização. Essas recomendações são
especialmente importantes para medicamentos e protocolos de atenção à saúde.

Recomenda-se a consulta a fontes de pesquisa correlatas:

Biblioteca Virtual do Nescon.
Disponível em: <https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/>
Acervo de Recursos Educacionais em Saúde (ARES) - UNA-SUS.
Disponível em: <https://ares.unasus.gov.br/acervo/>

A663r Araújo, Ângela Cristina Labanca de

Rede de atenção : saúde da mulher / Ângela Cristina Labanca de
Araújo, Rachel Rezende Campos. -- Belo Horizonte : Nescon / UFMG, 2020.
115p.

ISBN: 978-65-86593-03-7

1. Saúde da mulher. 2. Saúde da família. 3.Atenção primária à

saúde. 4. Saúde pública. 5. Promoção da saúde. I. Campos, Rachel Rezende.
II. Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina. Núcleo de
Educação em Saúde Coletiva. IV. Título.

NLM: WA 309
CDU: 396:61
 Sumário

Apresentação das autoras ............................................................................................................................ 7

Introdução .................................................................................................................................................. 8
Unidade 1 - Vida de mulher, que vida é esta?............................................................................................... 9
Seção 1 - Contexto e situação de vida da mulher ...................................................................................11
Seção 2 - Violência contra a mulher: um adoecer e morrer cotidiano.....................................................16
Unidade 2 - Cuidados à mulher na gestação e no puerpério........................................................................ 25
Seção 1 - Cuidado à gestante no pré-natal...............................................................................................27
Seção 2 - Queixas e intercorrências mais frequentes na gestação...........................................................36
2.1 Queixas e intercorrências: abordagem e cuidados de principais queixas na gravidez ..............36
2.2 Síndromes hemorrágicas ..........................................................................................................43
2.3.Diabetes gestacional..................................................................................................................44
2.4 Síndromes hipertensivas............................................................................................................46
2.5 Anemias......................................................................................................................................48
2.6 Sífilis...........................................................................................................................................49
2.7 Vulvovaginites . .........................................................................................................................51
2.8 Toxoplasmose ............................................................................................................................52
2.9 Infecção pelo Zika vírus..............................................................................................................54
2.10 Sofrimento mental...................................................................................................................56
2.11 Infecção do Trato Urinário (ITU)............................................................................................... 56
Seção 3 - Cuidado à puérpera .................................................................................................................58
3.1 Alterações fisiológicas e intercorrências frequentes do período puerperal...............................58
3.2 Considerações sobre o aleitamento materno............................................................................62
Unidade 3 - Prevenção do câncer de mama................................................................................................ 65
Seção 1 - Base para o cuidado à mulher na prevenção do câncer da mama...........................................67
1.1 Rastreamento com mamografia................................................................................................. 68
1.2 Rastreamento com exame clínico das mamas...........................................................................70
1.3 Exames complementares de mama . .........................................................................................74
Seção 2 - Diagnóstico precoce do câncer de mama.................................................................................76
Seção 3 - Mamografia de rastreamento: interpretação, risco de câncer e recomendação de conduta...77
3.1 Critérios para encaminhamento da mulher para o serviço de mastologia.................................79
Unidade 4 - Cuidados à mulher na prevenção do câncer do colo do útero................................................... 81
Seção 1 - Prevenção do câncer do colo do útero.....................................................................................83
1.1 Periodicidade do rastreamento do câncer do colo do útero e população-alvo.........................84
1.2 Coleta do material para o exame citopatológico .......................................................................85
1.3 Nomenclatura do exame citopatológico e adequabilidade da amostra ....................................85
1.4 Recomendações preconizadas diante do resultado citopatológico anormal.............................87
Unidade 5 - Cuidados à mulher no climatério............................................................................................. 91
Seção 1 - Definições referentes ao climatério..........................................................................................93
1.1 Sinais e sintomas mais frequentes............................................................................................. 95
1.2 Terapêuticas recomendadas para a mulher no climatério.........................................................96
1.3 Recomendações para a equipe de saúde da família no cuidado à mulher no climatério..........99
1.4 Recomendações para a equipe de saúde da família no cuidado à saúde bucal no climatério.. 101
Conclusão................................................................................................................................................. 103
Referências............................................................................................................................................... 105
 7

Apresentação das autoras

Ângela Cristina Labanca de Araújo

Mestrado e Doutorado em Saúde da Mulher pela Faculdade Medicina de UFMG. Médica

na Prefeitura Municipal de Belo Horizonte (PBH) desde 12/04/1995, atuando na assistência
como ginecologista e obstetra. Referência Técnica da Assessoria de Educação em Saúde da
PBH. Orientadora de Trabalho de Conclusão de Curso e Tutora a distância da Unidade Didática
II – Saúde da Mulher do Curso de Especialização em Saúde da Família no Nescon/UFMG,
desde 2012.

Rachel Rezende Campos

Médica. Mestre em Ginecologia e Obstetrícia, com especialização em Geriatria e em Saúde

da Família e Comunidade. Referência Técnica na Gerência de Educação em Saúde e Tutora do
Programa Mais Médicos para o Brasil, na Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte;
Médica Reguladora da Comissão de Alta Complexidade na Secretaria Municipal de Saúde de
Betim. Tutora a Distância em Cursos de Especialização em Saúde da Família no Nescon/UFMG,
desde 2008.
8

Rede de atenção: saúde da mulher

Apresentação

Esta disciplina pretende promover uma reflexão sobre o cuidado à saúde da mulher na
perspectiva da Estratégia Saúde da Família, o que implica pensar a mulher para além das suas
dimensões biológicas.

A Unidade Básica de Saúde (UBS) é a porta de entrada do Sistema Único de Saúde no Brasil e
a mulher, quando gestante ou na suspeita de gravidez, ocupa um lugar prioritário nas agendas
na UBS.

Além desse período gestacional, a mulher atravessa diferentes fases em sua vida e, para cada
uma delas, necessita de um cuidado, devido ao risco inerente a cada fase, ora com maior ou
menor risco, mas com necessidades reais de atenção em sua saúde.

Dessa forma, os conteúdos abordados nesta disciplina contemplam as situações mais

relevantes e inerentes à mulher no contexto social e clínico desde a contracepção até o período
do climatério. É provável que muitos conteúdos aqui abordados já tenham sido estudados
durante o ensino na graduação. O desafio agora é desenvolvê-los de maneira integrada, ou seja,
com uma abordagem centrada em soluções dos problemas e que possibilite a aproximação
entre o mundo do ensino e o mundo do trabalho.

Espera-se que a disciplina contribua com o processo de educação permanente, de maneira

que os profissionais de saúde continuem atuando como ativadores do processo de definição
e organização do trabalho em equipe na Rede de Atenção à Saúde, instrumentalizados por
linhas de cuidados e protocolos da assistência integral à saúde da mulher.
Unidade 1
Vida de mulher. Que vida é esta?
10

UNIDADE 1

Vida de mulher. Que vida é esta?

Esta Unidade aborda aspectos, situações e determinantes que conformam e caracterizam
vida da mulher na sociedade, destacando as implicações e demandas a serem reconhecidas
e consideradas pelos profissionais da equipe de Saúde da Família (eSF) na assistência integral
à saúde da mulher.

Ao finalizar a Unidade, o profissional deve ser capaz de:

• contextualizar as determinações, as situações e as condições que caracterizam a vida da

mulher na sociedade;
• reconhecer os impactos das características da vida da mulher no perfil de
morbimortalidades da população feminina, em especial no território de referência;
• incorporar, no plano de trabalho das equipes de saúde da família, o cuidado à mulher
vítima de violência;
• mapear ações interprofissionais e interinstitucionais no sentido da garantia dos direitos
sexuais e reprodutivos da mulher.
 11

Seção 1

Contexto e situação de vida da mulher

Alguns aspectos e dados são básicos para caracterizar a vida da mulher na sociedade. Em
razão da transversalidade e amplitude, um deles movimenta e dimensiona quaisquer outros:
mulheres e homens são sujeitos sociais. A partir dessa premissa, a categoria gênero, porque
agrega o conjunto de relações sociais, de atitudes, de papéis, de atributos e de crenças que
na sociedade caracterizam o masculino (homem) e o feminino (mulher), firma-se como
paradigma de escolha para configurar a situação e a dinâmica da vida da mulher: afinal, que
vida é esta?

A categoria gênero é um paradigma básico para situar e compreender mulher e homem,

biológica e socialmente, e reconhecer efeitos e impactos dessa situação e diferenças
no processo saúde-doença em cada segmento (masculino e feminino), rompendo com
a compreensão dicotômica dos papéis sociais e criando possibilidades de superação da
subalternidade feminina, entre outras (FONSECA, 2005).

É nesse contexto que vêm sendo definidas e desenvolvidas em, praticamente, todo o mundo
e em todas as áreas, ações afirmativas focadas na situação e nas condições de vida da mulher.

Protagonista nesse processo, em 2000, a Organização das Nações Unidas (ONU) definiu oito
objetivos internacionais de desenvolvimento para o ano de 2015, denominados “Objetivos
de Desenvolvimento do Milênio”, em que estão incluídos: saúde da gestante, promoção da
igualdade de gênero e empoderamento das mulheres. Dado o potencial extensivo dessa
definição, ainda em 2010, foi aprovada e criada pela Assembleia Geral da ONU a “Entidade
das Nações Unidas para a Igualdade de Gênero e Empoderamento da Mulher”, identificada
e distinguida como “ONU Mulheres”. Entre as principais áreas temáticas da “ONU Mulheres”
estão: liderança e participação política, desenvolvimento econômico e fim da violência contra
as mulheres.

Nesse contexto, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (2018) realizou o estudo

“Estatísticas de gênero: indicadores sociais das mulheres no Brasil” (INSTITUTO BRASILEIRO
DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2014) e, com base nos dados levantados, conclui que “a mulher
estuda mais, trabalha mais e ganha menos do que o homem” (INSTITUTO BRASILEIRO DE
GEOGRAFIA E ESTATÌSTICA, 2019a) (Figura 1).
12

Figura 1 - Indicadores sociais do segmento feminino da população no Brasil

Fonte: IBGE, 2018.

Dados e informações das pesquisas sociodemográficas realizadas pelo IBGE (2018) mostram
que 51,7% da população brasileira (208,5 milhões de habitantes) são mulheres. Nesse
segmento,17,5% estão na faixa etária de até 24 anos, e na faixa etária de 60 anos estão 8,6%,
enquanto, no segmento masculino da população (48,3%), 18,2% estão na faixa etária de até
24 anos e 6,8% na de 60 anos e mais. Esses dados retratam o segmento feminino da população
com menor padrão de juventude e maior expectativa de vida ao nascer.

Outro parâmetro básico para compreender a situação de vida da mulher é o perfil de

morbimortalidade (de que adoecem e morrem as mulheres) que, no Brasil, tem como base
de dados o Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) e o Sistema de Informações
sobre Mortalidade (SIM).
 13

IMPORTANTE

O registro de dados e informações produzidos na Unidade Básica de Saúde (UBS) é uma das fontes
que alimenta o (Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (SINAN).

No perfil de morbidade da população feminina no Brasil destacam-se as Infecções Sexualmente

Transmissíveis (IST), consideradas como ‘problema de saúde pública’ em todo o mundo e com
repercussões diretas na saúde reprodutiva da mulher (infertilidade, complicações na gravidez)
e, indiretamente, como fator de risco para coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana
(HIV). Nesse grupo de IST estão alguns destaques específicos em relação à:

• Sífilis - no Brasil, em 2018, a taxa de detecção de sífilis adquirida (não gestantes) foi de 75,8
casos por 100.000 habitantes; detecção de sífilis em gestante foi de 21,4/1000 nascidos vivos,
taxa de incidência de sífilis congênita foi de 9,0/1000 nascidos vivos e a taxa de mortalidade
por sífilis congênita de 8,2/100.000.Esses dados geram preocupação, impondo a necessidade
de estratégias para enfrentamento da Sífilis no país, em especial na atenção primária a saúde
e pelos profissionais das equipes de saúde da família (BRASIL, 2014a; 2015a, 2016b, 2019a).

• HIV e AIDS - No Brasil, entre 2008 a 2018, foi constatada diminuição nas taxas de detecção
de HIV e AIDS. Nesse mesmo período as mulheres representaram 31% dos casos de HIV
notificados no SINAN. A razão de sexos para o ano de 2018 foi de 2,6 (M:F), ou seja, 26 homens
para cada dez mulheres. A principal via de exposição ao HIV para as mulheres é heterossexual
(86,5%), e a maior detecção de AIDS ocorreu em mulheres na faixa etária entre 40 e 44 anos
(20,5 casos/100.000 habitantes). No período de 2008 a 2018 o aumento na taxa de detecção
de HIV em gestantes foi de 38,1% (2,9/1.000 nascidos vivos) provavelmente decorrente da
ampliação do diagnóstico no pré-natal (BRASIL, 2016b; 2019a).

• Hepatite B - na abordagem de prevenção da Hepatite ‘B’ evitar a transmissão vertical com as

seguintes ações: imunização preferencial das meninas e mulheres de 10 a 49 anos, assistência
pré-natal, testagem para hepatite, uso de antiviral, administração de vacina e imunoglobulina
ao recém-nascido (BRASIL, 2016b; 2019a).

Segundo o INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÌSTICA, em 2018, a expectativa de

vida ao nascer era de 76,3 anos na população brasileira em geral (homens e mulheres) e
de 79,9 anos quando considerado apenas o segmento feminino (INSTITUTO BRASILEIRO DE
GEOGRAFIA E ESTATÌSTICA, 2019b). Considerando as causas de morte por sexo, pesquisadas,
14

comparativamente, nos anos de 2003 e 2017, constata-se que o Infarto Agudo do Miocárdio
(IAM) é a principal causa, comum aos dois grupos seguida de outras que se distinguem
percentualmente para cada segmento, exceto a “agressão por disparo de arma de fogo”
como uma das cinco primeiras causas de morte para o sexo masculino, por segmento (BRASIL,
2019a) (Figura 2).

Figura 2 - Evolução das taxas de mortalidade pelas principais causas de óbito (por mil hab.),
segundo sexo, em 2003 e 2017, Brasil

Masculino 2003 2017

Causa Taxa Causa Taxa

1 Infarto agudo do miocárdio 41,4 Infarto agudo do miocárdio 53,3
2 Agressão disparo por arma Agressão disparo por arma
35,3 39,9
de fogo de fogo
3 Acidente vascular cerebral 24,8 Pneumonias 31,6
4 DPOC 19,2 Diabetes mellitus 22,4
5 Pneumonias 18,5 DPOC 21,8

Feminino 2003 2017

Causa Taxa Causa Taxa

1 Infarto agudo do miocárdio 28,2 Infarto agudo do miocárdio 36,1
2 Acidente vascular cerebral 22,9 Pneumonias 32,6
3 Diabetes mellitus 21,8 Diabetes mellitus 25,7
4 Pneumonias 16,7 DPOC 17,7
5 DPOC 11,9 Acidente vascular cerebral 16,9

doenças transmissíveis doenças não transmissíveis e agravos violências

Fonte: BRASIL,2019a, p. 116.

Na abordagem do perfil de morbimortalidade da população feminina estudar a mortalidade

materna é imprescindível. Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2019a):

• 92% das mortes maternas são por causas evitáveis,

• as principais causas da mortalidade materna no Brasil são hipertensão e hemorragia,
seguidas por infecção puerperal e aborto que são categorizadas como “causas obstétricas
diretas” porque resultam de complicações durante a gravidez, o parto e o puerpério
(período de até 42 dias após o parto).
 15

Além das causas obstétricas direta, a mortalidade materna ocorre devido a causas relacionadas
com doenças preexistentes ou que se desenvolveram no ciclo gravídico-puerperal e foram
agravadas pelos efeitos fisiológicos da gestação (causas indiretas), dentre elas, a de maior
importância epidemiológica é a doença do aparelho circulatório (BRASIL, 2000; 2019a).

ATENÇÃO!

Como calcular razão de mortalidade materna e de morte materna:

Razão de mortalidade materna: número de óbitos femininos por causas maternas, por
100 mil nascidos vivos, em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
Morte Materna, segundo a 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-
10), é a morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação,
independentemente da duração ou da localização da gravidez, devido a qualquer causa
relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não
devida a causas acidentais ou incidentais (BRASIL, 2000).
16

Seção 2

Violência contra a mulher: um adoecer e

morrer cotidiano

A violência contra a mulher é um fenômeno mundial complexo relacionado às concepções

que condicionam a mulher a um papel subalterno, secundário, de objeto e não de sujeito
da sua própria vida que impacta no perfil de morbimortalidade do segmento feminino da
população.

Evidencia hierarquia de poder social, político e econômico, que “reforçam ideologias sexistas,
racistas e classistas” (GIORDANI, 2006 apud ANDRADE, 2009, p 15).

Em cerca de 70% a 80% dos casos a violência contra a mulher o agressor é o parceiro com quem
a mulher mantém relação de afeto. Caracteriza-se por agressividade e coações concretizadas
por ataques físicos, sexuais e psicológicos.

Em todas suas formas a violência contra a mulher resulta em sequelas físicas e psicológicas
o que torna a vítima mais vulnerável a outros agravos, tais como: uso de drogas, doenças
sexualmente transmissíveis, doenças ginecológicas, distúrbios sexuais, depressão e ao suicídio.
Enfrentar a violência contra mulher pressupõe reafirmar cotidianamente os direitos humanos
e sua extensão como direitos sexuais e reprodutivos, a saber (ANDRADE, 2009; BRASIL, 2002;
2009b; 2011b; 2012b):

• Decidir-se quer ou não ter filhos.

• Decidir a quantidade e o momento que considerar desejável para ter filho.
• Obter a informação, aos meios, métodos e técnicas para ter ou não ter filhos.
• Exercer a sexualidade e a reprodução livre de discriminação, imposição e violência.
• Escolher a parceria sexual, ter ou não relação sexual, ter relação sexual de forma segura
com prevenção de gravidez e de IST;
• Ter acesso a serviços de saúde – com privacidade, sigilo, sem discriminação –, à
informação e à educação sexual e reprodutiva.
 17

O desenvolvimento dos direitos humanos e, nesse contexto, as afirmações dos direitos sexuais
e reprodutivos da mulher reportam à revolução Industrial e ao processo de urbanização, nos
séculos XVIII e XIX, quando o termo “feminismo” se firma como expressão dos movimentos
que estruturam, organizam e expandem a luta da mulher por justiça social. Na progressão
dos movimentos feministas, o século XX foi cenário de programas, projetos e eventos que
ampliaram e consolidaram a luta pela igualdade de direitos entre os gêneros (Figura 3).

Figura 3 – Eventos destaques do movimento feminista no período de 1970-1990.

Década de 1970

>> 1975 - 1ª Conferência Mundial sobre a Situação da

Década de 1960
Mulher (México)
Pílula Anticoncepcional
Marco da “revolução sexual”
>> 1979 - Convenção sobre “Eliminação de Todas as
Formas de Discriminação contra a Mulher”.

Década de 1990

1994
>> Conferência Internacional de População e
Década de 1980 Desenvolvimento (Cairo)
III Conferência Mundial sobre a
Mullher em Nairobi >>Convenção Interamericana para Prevenir, Punir
Erradicar a Violência contra a Mulher.
>> 1995
>> IV Conferência Mundial sobre a Mulher, Beijing.

Fonte: organizado pelas autoras.

• 1960 - Surgem as pílulas anticoncepcionais, marco da “revolução sexual”, em todo o

mundo.
• 1975 – A 1ª Conferência Mundial sobre a situação da mulher, realizada no México, pauta,
internacionalmente, que os direitos básicos da mulher sejam assegurados e garantidos,
inclusive o acesso igualitário à educação, ao emprego, à participação política, aos
serviços de saúde, incluindo o planejamento familiar.
• 1979 - É constituído o primeiro tratado internacional objetivando eliminar e reprimir
todas as formas de discriminação contra a mulher e promover seus direitos na
perspectiva da igualdade de gênero.
18

• 1985 – Realiza-se a III Conferência Mundial sobre a Mulher, em Nairóbi, sob o título
“Conferência Mundial para a Revisão e Avaliação das Realizações da Década das
Nações Unidas para a Mulher: Igualdade, Desenvolvimento e Paz”. Esse evento aprovou
o documento “Estratégias Prospectivas de Nairóbi para o Ano 2000”, que incluía a
diminuição da mortalidade materna em 50% até o ano 2000. Para marcar essa proposta,
foi adotado o termo “Maternidade Segura”. Foram signatários 157 Estados participantes.
• 1994 – a) Conferência Internacional de População e Desenvolvimento do Cairo. Foi o
primeiro encontro internacional de população e desenvolvimento, no qual a centralidade
foi a saúde reprodutiva, sexual e os direitos das mulheres; b) Convenção Interamericana
para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher (Convenção de Belém
do Pará/Brasil). Esse evento pautou a proteção aos direitos da mulher e defendeu a
eliminação das situações de violência.
• 1995 - IV Conferência Mundial sobre a Mulher, em Beijing. Propõe inserir o termo
‘gênero’ para as políticas públicas (ONU MULHERES BRASIL, 2020).

No Brasil, as ações e atividades dos movimentos políticos e sociais centrados e focados na

luta pela igualdade de direitos entre os gêneros resultaram em definição de normativas que
dispõem sobre questões estruturais e paradigmáticas dos movimentos feministas:

• Lei n° 9.263, de 12 de janeiro de 1996 – Regula o § 7º do art. 226 da Constituição

Federal, que trata do planejamento familiar - estabelece o planejamento familiar como
direito de todo cidadão (BRASIL, 1996).

• Decreto nº 4.377, de 13 de setembro de 2002, Presidência da República - Casa Civil –

Promulga a Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra
a Mulher, de 1979, e revoga o Decreto no 89.460, de 20 de março de 1984. Retifica a
Convenção sobre a eliminação de todas as formas de discriminação contra a mulher, de
18 de dezembro de 1979.

• Decreto nº 4.625, de 21 de março de 2003a – cria a Secretaria Especial de Políticas

para as Mulheres como órgão integrante da Presidência da República, com status de
Ministério para formulação, coordenação e articulação de políticas que promovam a
igualdade entre mulheres e homens (Revogado pelo Decreto nº 7.043, de 2009) (BRASIL,
2003a).

• Lei nº 11.340, de 7 de agosto de 2006 - Lei Maria da Penha - Dispõe de mecanismos

para coibir a violência doméstica e familiar contra a mulher. Marco no enfrentamento a
violência contra a mulher no Brasil (BRASIL, 2006a).

• Portaria nº 104 de 21 de janeiro de 2011- Inclui a violência doméstica, sexual e/ou

outras violências na lista de notificação compulsória (BRASIL, 2011b).
 19

• Portaria nº 1.271 de 06 de junho de 2014, Brasil. Define na Lista Nacional de Notificação

Compulsória, na qual a violência sexual e tentativa de suicídio passa ter notificação em
até 24 horas para Secretária Municipal de Saúde (BRASIL, 2014a).

• Lei nº 13.266, de 05 de abril de 2016 - extingue a Secretaria de Políticas para as Mulheres.

Cria o Ministério das Mulheres, da Igualdade Racial, da Juventude e dos Direitos
Humanos. Extingue o cargo de Ministro de Estado Chefe da Secretaria de Política paras
Mulheres (BRASIL, 2016a).

• Portaria n° 353, de 14 de fevereiro de 2017 - Aprova as Diretrizes Nacionais de Assistência

ao Parto Normal (BRASIL, 2017a).

• Lei nº 13.718, de 24 de setembro de 2018. Altera o Código Penal, que passa a tipificar
os crimes de importunação sexual e de divulgação de cena de estupro, além de “tornar
pública incondicionada a natureza da ação penal dos crimes contra a liberdade sexual
e dos crimes sexuais contra vulnerável, estabelecer causas de aumento de pena para
esses crimes e definir como causas de aumento de pena o estupro coletivo e o estupro
corretivo” (BRASIL, 2018a).

• Despacho do Ministério da Saúde/Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de

Ações Programáticas Estratégicas de 03 de maio de 2019 – posição oficial em relação à
expressão “violência obstétrica” (BRASIL, 2019b).

A definição isolada do termo violência é assim expressa pela Organização

Mundial da Saúde (OMS): “uso intencional de força física ou poder, em
ameaça ou na prática, contra si próprio, outra pessoa ou contra um grupo
ou comunidade que resulte ou possa resultar em sofrimento, morte, dano
psicológico, desenvolvimento prejudicado ou privação”. Essa definição associa
claramente a intencionalidade com a realização do ato, independentemente
do resultado produzido. O posicionamento oficial do Ministério da Saúde é
que o termo “violência obstétrica” tem conotação inadequada, não agrega
valor e prejudica a busca do cuidado humanizado no continuum gestação-
parto-puerpério. O Ministério da Saúde pauta todas suas recomendações
pela melhor evidencia cientifica disponível, guiadas pelos princípios legais,
pelos princípios éticos fundamentais, pela humanização do cuidado e pelos
princípios conceituais e organizacionais do Sistema Único da Saúde. Neste
sentido, estratégias têm sido fortalecidas para que o cuidado materno seja
cada vez mais qualificado, principalmente no que se refere à diminuição da
mortalidade materna, mortalidade infantil, prevenção de danos decorrentes
de intervenções necessárias para a preservação da vida do binômio mãe-bebê
e na relação de cuidado e afetiva mãe-filho. Ratifica-se, assim, o compromisso
das normativas deste Ministério pautarem-se nessa orientação. Percebe-
se, desta forma, a impropriedade da expressão “violência obstétrica” no
atendimento à mulher, pois acredita-se que, tanto o profissional de saúde
quanto os de outras áreas, não tem a intencionalidade de prejudicar ou
causar dano (BRASIL, 2019b, on-line).
20

Esse pronunciamento está em contraposição a todos os avanços e conquistas de afirmação

dos direitos da mulher, da gestante e das ‘boas práticas’ para assistência ao parto normal.

Além dos dispositivos legais destacados, é importante registrar eventos, programas e

definições no plano de políticas públicas que estão alinhados aos objetos e propósitos da
igualdade entre os gêneros:

• I Conferência Nacional de Políticas para as Mulheres (BRASIL, 2004), Brasil. Evidencia

as diretrizes para o Plano Nacional de Políticas para as Mulheres, que foi instituído em
2005 (BRASIL, 2004).

• Norma Técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual

contra Mulheres e Adolescentes. Propõe notificação imediata e proceder ao atendimento
da vítima em até 72 horas da agressão, o que inclui acesso à contracepção de emergência
e às medidas profiláticas de infecções sexualmente transmissíveis, inclusive as hepatites
virais (BRASIL, 2012b).

• Estabelecida a ‘Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes

e suas famílias em situação de violências’ (BRASIL, 2010b).

• Implementada a ‘Rede Cegonha’ no Brasil, que propõe novo modelo de atenção à saúde
da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto (com adoção das “boas
práticas do parto e não a violência obstétrica”), ao nascimento, ao crescimento e ao
desenvolvimento da criança de 0 aos 24 meses (BRASIL, 2011a).

• Norma Técnica (2015): Atenção humanizada à pessoa em situação de violência sexual

com registro de informações e coleta de vestígios. Institui a concepção de rede de
serviços intrassetorial e intersetorial, articulados para atenção integral à mulher vítima
de violência sexual (BRASIL, 2015b).

No Brasil, no período de 2007-2017, houve crescimento de 30,7% nos índices de violência

contra as mulheres, sendo que, nesse último ano, os homicídios femininos foram de
aproximadamente 13 assassinatos/dia (4.936 mulheres mortas).

Quando a variável raça é avaliada, percebe-se que a diferença racial é um marco nos índices
de violência: 60,5% entre as mulheres negras, em comparação com 1,7% em mulheres não
negras, nesse mesmo período (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2019).
 21

Várias conquistas e proposições definidas nas políticas públicas para a mulher são
concretizadas em ações desenvolvidas na Atenção Primária à Saúde (APS), nos serviços e
Unidades Básicas de Saúde (UBS) pelos profissionais da eSF, que devem estar preparados
para suspeitar e identificar situações de violência, além de realizar o cuidado às mulheres
vítimas de violência, tais como:

• realizar assistência médica e multidisciplinar, no tempo oportuno;

• conhecer e colaborar na articulação da rede intrassetorial e intersetorial do município,
ao qual a eSF está vinculada, de modo a garantir o devido encaminhamento para outros
serviços e unidades da Rede de Atendimento às mulheres em situação de violência;
• esclarecer e orientar as mulheres dos seus direitos.

O Ministério da Saúde (BRASIL, 2016b; 2017a; 2017b) define protocolos e orienta como os
profissionais da eSF devem proceder no atendimento à mulher vítima de violência, desde
o momento do acolhimento com escuta qualificada, avaliação da história de violência
(geralmente são situações crônicas), comorbidades e checklist para o exame físico. Cabe
à eSF construir o Plano de Cuidados e, entre outros procedimentos e cuidados, assegurar:
profilaxia de IST, prevenção de gravidez indesejada e demais ações que possibilitam
segurança e apoio às mulheres. É importante destacar que, no caso de gravidez (suspeita ou
confirmada), deve-se considerar a demanda da mulher, mesmo quando ainda adolescente,
inclusive quanto ao uso de anticoncepção hormonal de emergência (Quadro 1).

Quadro 1- Anticoncepção hormonal de emergência (AHE)

Informações e prazo de início da

Método Esquema terapêutico
anticoncepção
1,5 mg de levonorgestrel, Caso haja vômitos até uma hora após
dose única, via oral ) a ingestão dos comprimidos, repetir a
preferencialmente*) dose após uso de um antiemético e de se
Levonorgestrel alimentar.
(comprimidos de ou
0,75)
1 comprimido de 0,75 mg, de 12
em 12 horas, via oral (total de 2 Iniciar de preferência nas primeiras 72
comprimidos) horas. Limite de cinco dias.

Fonte: BRASIL, 2016b, p.165.

Nota: O AHE pode ser usado por via vaginal se a mulher estiver desacordada, como no caso em que ela tenha
sido vítima de violência.
Observação: a eficácia (índice de Pearl) é a média de 2%. O índice de efetividade para cada ato sexual despro-
tegido é de 75% (ou seja, para cada quatro relações sexuais desprotegidas, o método é capaz de prevenir três
gestações).
22

Em 2019, a ONU publicou o guia “Cuidando de mulheres sujeitas à violência: um currículo da

Organização Mundial de Saúde (OMS) para a formação de profissionais de saúde”, objetivando
desenvolver nos profissionais de saúde habilidades para o atendimento às mulheres vítimas de
violência, por meio da estratégia de abordagem LIVES (Listen, Inquire, Validate, Enhance e Support),
ou seja: ouça, pergunte, valide as experiências, reforce e melhore o suporte e a segurança das
mulheres que vivenciam situações de violência (WHO, 2019).

O desenvolvimento da Política de Planejamento Reprodutivo está entre os avanços das políticas

públicas de enfrentamento da violência e deve pautar-se em:

• Práticas educativas permeando as ações de saúde: desenvolver práticas educativas

relativas ao planejamento reprodutivo com informações para que as pessoas possam
fazer suas escolhas sobre contracepção e concepção. As práticas educativas desenvolvidas
pelos profissionais da eSF podem ser tanto de forma individual quanto coletiva.

• Garantia de acesso às pessoas: levar em consideração a necessidade de ampla

divulgação das ações em escolas, associações comunitárias e outros locais que os
profissionais da eSF julguem estratégicos, possibilitando a participação de adolescentes
e homens, os quais geralmente são menos presentes na unidade de saúde.

• Profissionais da eSF e do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica

(NASF-AB), que constituem equipe multidisciplinar engajada (enfermeiros,
médicos, cirurgiões-dentistas, assistentes sociais, psicólogos, educadores físicos,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e demais profissionais), enriquecem
as atividades e ampliam a capacidade operacional do serviço de saúde, na APS.

• Livre escolha do método contraceptivo: os profissionais da eSF devem enfatizar as

características de cada método. Após conhecer as vantagens e desvantagens de
cada método, a mulher terá melhores condições de escolher qual deles se enquadra
melhor na sua própria vida. A avaliação clínica médica deve ser pré-requisito para
uma adequada prescrição dos contraceptivos, assim como a averiguação da sua
adaptabilidade. Com o intuito de colaborar e facilitar a prescrição médica dos métodos
anticoncepcionais, a OMS elaborou a “Roda com os critérios médicos de elegibilidade
para uso de métodos anticoncepcionais” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2018).

• Disponibilidade contínua dos métodos contraceptivos: as pessoas que procuram o serviço

e desejam método contraceptivo devem ter garantia da continuidade da oferta do método
escolhido. Essa disponibilidade é fundamental para que a mulher tenha contracepção
efetiva. O SUS disponibiliza métodos contraceptivos em todo território brasileiro (Quadro 2).
 23

Quadro 2 - Métodos contraceptivos disponíveis na Rede de Atenção à Saúde

do Sistema Único de Saúde

DEFINITIVOS (ESTERILIZAÇÃO)
Feminino
Masculino (vasectomia)
(ligadura tubária)
TEMPORÁRIOS (REVERSÍVEIS)
Métodos de barreira
Diafragma Preservativo masculino DIU Tcu - 380 A (DIU T de cobre)
Métodos hormonais
Via de
Tipos Apresentação
administração
Combinado (monofásico) - AOC Etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg
Minipílulas Noretisterona 0,35 mg
Hormonais orais
Pílula anticoncepcional de
Levonorgestrel 0,75 mg
emergência (AHE)
Enantato de norestisterona 50 mg + valerato de
hormonais Mensais (combinado)
estradiol 5 mg
injetáveis
Trimestrais (progestágeno) Acetato de medroxiprogesterona 150 mg
Fonte: BRASIL, 2016b, p.164.

PARA SABER MAIS

Roda com os critérios médicos de elegibilidade da OMS para uso de métodos anticoncepcionais
- atualização de 2015 [WHO medical eligibility criteria wheel for contraceptive use - 2015 update].
Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2018. Licença: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Disponível em:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/173585/9789248549250-por.pdf?ua=1.

O cuidado em situação de infertilidade conjugal é parte do planejamento. O apoio e a

orientação para casais com dificuldade para engravidar, após um a dois anos de vida sexual
sem proteção contraceptiva, é uma atividade que, em geral, inicia-se na APS e estende aos
serviços de atenção secundária à saúde.

Cabe ponderar que fatores masculinos respondem por até 40,0% dos casos de infertilidade.
Isso justifica o fato de que ambos – o homem e a mulher parceiros – devem ser avaliados, o
que poderá contribuir para desmistificar que “a culpa” pela infertilidade é sempre da mulher.
Unidade 2
Cuidado à mulher na gestação
e no puerpério
26

UNIDADE 2

Cuidado à mulher na gestação e no

puerpério

Nesta unidade estão destacados tópicos do cuidado à mulher no ciclo gravídico puerperal.

Ao final desta unidade, o profissional deve ser capaz de:

• reconhecer as especificidades e demandas da mulher no ciclo gravídico puerperal;

• identificar as intercorrências da mulher no ciclo gravídico puerperal;
• construir o plano de cuidado à gestante e puérpera, junto com a eSF.
 27

Seção 1

Cuidado à gestante no pré-natal

Em 2011, no âmbito do SUS, foi instituída a “Rede Cegonha”, uma rede de cuidados com o
propósito de assegurar à mulher “o direito ao planejamento reprodutivo e a atenção humanizada
à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao
crescimento e desenvolvimento saudáveis” (BRASIL, 2011a).

O cuidado à mulher no ciclo gravídico puerperal é essencialmente da Atenção Primária à Saúde

(APS) e constitui uma das atribuições prioritárias dos profissionais da Equipe de Saúde da Família
(eSF).

Entretanto, para que seja assegurada assistência em toda a integralidade, é necessária

a completude do cuidado pela equipe multiprofissional, presente também na APS, e a
constituição da Rede de Atenção Obstétrica e Neonatal, da qual os profissionais da eSF são parte
e corresponsáveis pelo plano de trabalho assistencial.

Cabe ressaltar que um dos aspectos que determina a vinculação da gestante ao pré-natal é a
atenção acolhedora, oportuna e qualificada dos profissionais da eSF.

A assistência no pré-natal inclui a avaliação das condições socioeconômicas e de saúde que

influenciam a gravidez e deve assegurar à gestante oportunidade de acesso a informações, aos
recursos, aos cuidados e benefícios à mulher e ao concepto, de forma a viabilizar “Maternidade
Segura”. Isso compreende, para além dos procedimentos e exames específicos e próprios do pré-
natal, o respeito à autonomia e ao protagonismo da mulher, o compartilhamento das decisões e
das condutas a serem tomadas, a garantia de encaminhamentos para serviços de referência no
caso de que as intercorrências sejam durante o pré-natal, parto e puerpério.

Na perspectiva de considerar o ciclo gravídico-puerperal um processo a ser vivenciado de maneira

solidária pelo casal, a proposta do “pré-natal do parceiro” é uma estratégia que fortalece a
corresponsabilidade do homem e da mulher pela gestação (BRASIL. 2011a; 2016b; 2017a).

Para diagnosticar gravidez, o Ministério da Saúde (MS) disponibiliza para a rede de serviço de
APS o “Teste Rápido de Gravidez”. Esse exame contribui para a captação precoce de gestante,
na Unidade Básica de Saúde – UBS, e proporcionar o acesso precoce de todas as gestantes do
território ao pré-natal é fundamental para o alcance do sucesso no acompanhamento materno-
fetal.
28

Uma das atribuições dos profissionais da eSF na assistência às gestantes é reconhecer quem são
as gestantes do território ao qual estão vinculadas. Quantitativamente, espera-se que 25% das
grávidas de determinada área apresentem fatores que ofereçam risco à gestação, classificadas
como de alto risco. As demais, que não evidenciam risco de intercorrências no período
gestacional, são consideradas como gestantes normais, de baixo risco ou de risco habitual. A
identificação de intercorrências durante a gestação e ou de fatores de risco, inicialmente não
perceptíveis, podem levar mudanças na classificação de risco, de modo que esse processo é
dinâmico. Vale lembrar que as situações em que as gestantes necessitem ser referenciadas para
a Atenção Secundária de Saúde (serviço especializado em alto risco) não excluem a necessidade
de continuarem acompanhadas pelos profissionais da eSF, na APS.

PARA SABER MAIS, LEIA:

“Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco” (BRASIL, 2013).

Outro aspecto que deve ser considerado é o acesso e a disponibilização de informações

referentes à gestante e seu respectivo pré-natal na UBS. É atribuição do profissional que atende
a gestante registrar suas ações, orientações e informações nos documentos de registro, tais
como: ficha de pré-natal ou registro do prontuário, caderneta e/ou cartão da gestante. Todos
esses registros devem ter uma cópia na UBS e outra com a gestante. O primeiro registro é
o cadastro da gestante no SISPRENATAL WEB (Sistema de Informação Nacional, desenvolvido
pelo DATASUS/MS, de cadastramento das gestantes; acompanhamento e registro da assistência
ao pré-natal, além da identificação e classificação do risco gestacional). O número de cadastro
nesse sistema deverá ser registrado na caderneta da gestante.

Em 2018, o Ministério da Saúde (MS) reeditou a “caderneta da gestante”, ampliando a

possibilidade de anotações e orientações necessárias à gestante (BRASIL, 2016b; 2017b). Esta
caderneta, inclusive, tem sido utilizada como roteiro nas ações de educação em saúde coletivas
com as gestantes.

Ao iniciar o pré-natal, os profissionais da eSF devem estabelecer o plano de acompanhamento

assistencial. De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2016b), o calendário das consultas
de pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais. Em uma situação ideal,
o acompanhamento poderia ser mensal até o sétimo mês, quinzenal até o oitavo e semanal
 29

até o parto. O espaçamento menor das consultas no transcorrer da gestação visa à avaliação
do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nos últimos meses
de gravidez. É importante ressaltar que a assistência pré-natal se estende até o parto, não
existindo “alta”. É na consulta de pós-parto que se encerra o processo assistencial do pré-
natal, inclusive com o registro desta finalização no SISPRENATAL WEB.

No desenvolvimento da assistência ao pré-natal, as consultas podem ser realizadas

intercaladas entre os profissionais da eSF, especificamente médico (a) e enfermeiro (a), o
que proporciona cuidado mais abrangente à gestante. A assistência à gestante no pré-natal
contempla: anamnese, exame físico, solicitação e realização de exames e indicação de
terapêuticas, de acordo com período gestacional e com o protocolo definido e adotado pela
Rede de Atenção à Saúde do SUS municipal. Nessa abordagem serão referências o “Protocolo
da Atenção Básica: Saúde das Mulheres”, do Ministério da Saúde (BRASIL, 2016b; 2017a),
de abrangência nacional, e o ‘Protocolo Pré-natal e Puerpério” da Secretaria Municipal de
Saúde de Belo Horizonte (BELO HORIZONTE, 2019) de recente atualização, assim como a base
de informações médicas, fundamentada em evidências atualizadas do UpTodate (2020). Vale
ressaltar que, na primeira consulta de pré-natal, alguns aspectos devem ser investigados e
registrados (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2020):

• dados pessoais e demográficos;

• história obstétrica e ginecológica (detalhamento sobre gestação, parto e aborto
anteriores, gravidez ectópica, doenças ginecológicas prévias, IST, dentre outras);
• história pregressa (estado vacinal; avaliação de fatores risco para doenças, outros
agravos e comorbidades, uso de substâncias e medicações; história e exposição de
infecção; cirurgias anteriores; viagens ou moradia em áreas endêmicas da malária,
tuberculose e vírus do zika;
• história familiar: fatores de risco hereditário;
• abordagem psicossocial;
• história da gravidez atual – data da última menstruação (DUM), cálculo da data estimada
de parto, sintomas e percepções da gestante.

Na primeira consulta de pré-natal e nas demais sequenciadas, devem ser solicitados e

realizados exames de rotina de acordo com o período gestacional sem intercorrências durante
a gestação/pré-natal habitual (BRASIL, 2016b; 2017a):

• hemoglobina e hematócrito: na 1ª consulta e no 3º trimestre;

• eletroforese de hemoglobina: 1ª consulta;
• grupo sanguíneo e fator Rh: 1ª consulta;
• Coombs indireto: a partir da 24ª semana;
• glicemia de jejum: 1ª consulta e no 3º trimestre;
30

• teste de tolerância à glicose: entre 24 e 28 semanas, nas gestantes sem diagnostico

prévio de Diabetes mellitus;
• urina tipo I: 1ª consulta e no 3º trimestre;
• urocultura e antibiograma: 1ª consulta e no 3º trimestre;
• teste de proteinúria para mulheres com hipertensão na gestação;
• teste rápido para sífilis e/ou VDRL: 1ª consulta e no 3º trimestre;
• teste rápido para HIV e/ou sorologia (anti-HIV I e II): 1ª consulta e no 3º trimestre (28
semanas);
• teste rápido para hepatite ‘B’ e/ou sorologia para hepatite ‘B’ (HBsAg): 1ª consulta e no
3º trimestre;
• toxoplasmose IgG e IgM: 1ª consulta e no 3º trimestre, caso os exames anteriores
estejam negativos;
• malária (gota espessa) é exame de rotina apenas em áreas endêmicas;
• parasitológico de fezes, quando indicado (quadro de anemia ou outras indicações
clínicas).

Destaca-se que, para solicitar exames, principalmente os testes rápidos para sífilis, HIV e
hepatite, os profissionais da eSF devem proceder à abordagem pré-teste na UBS e saber
“como comunicar más notícias”, caso o resultado seja positivo (abordagem pós- teste).

Segundo o Ministério da Saúde (2016b), o exame de ultrassonografia (US) obstétrica em

gestantes de baixo risco não apresenta evidências científicas que melhorem o prognóstico
perinatal (grau de recomendação A).

Entretanto, a realização do US obstétrico precoce, isto é, ainda no 1° trimestre, oferece a

vantagem de ter estimativa melhor da data provável para o parto, identificar anomalias fetais
e dados básicos para avaliação do crescimento fetal (LOCKWOOD; MAGRIPLES, 2020).

A Secretaria Municipal de Belo Horizonte (SMS/BH) propôs um quadro síntese como checklist,
correlacionando atividades de rotina e exames laboratoriais que devem ser realizados durante
o pré-natal, de acordo com a idade gestacional (Quadro 3).
 31

Quadro 3 - Procedimentos e exames laboratoriais de rotina no pré-natal de acordo com a

idade gestacional

SEMANAS DE GESTAÇÃO
PROCEDIMENTOS E EXAMES LABORATORIAIS DE
Até 13 a 21 a 25 a 29 a 33 a 37 a 41
ROTINA NO PRÉ-NATAL* ou
12 20 24 28 31 36 40 mais
Anamnese x x x x x x x x
Peso; inspeção de pele e mucosas; avaliação de edema, PA,
x x x x x x x x
FC e FR
Cálculo da idade gestacional x x x x x x x
Batimentos/frequência cardiofetal x x x x x x x x
Coombs indireto (se Rh negativo) x x x x x x x x
Avaliação do estado nutricional da gestante x x x x x x x x
Avaliação do risco gestacional x x x x x x x x
Registros no prontuário e na Caderneta da Gestante x x x x x x x x
Terapêutica com sulfato ferroso x x x x x x
Investigação de violência doméstica x x x
Teste rápido para Sífilis x x x
Sorologia para Toxoplasmose x x x
Urina rotina e urocultura x x x
Glicemia de jejum x x
VDRL x x
Hemograma x x
Anti-HIV x x
HBsAg x x
Ultrassom obstétrico x x
Glicemia após dextrosol ** x x
Palpação obstétrica (identificação da situação, posição e
x x x
apresentação fetal)
Exame clínico geral x
Grupo sanguíneo /Rh x
Teste rápido para HIV x
Teste rápido para hepatite ‘B’ x
Eletroforese de hemoglobina x
Consulta odontológica x
Terapêutica de ácido fólico x
Coleta para citopatologia oncótica x
Toque vaginal*** x
Quando necessário/devido intercorrência que X
Encaminhar para a maternidade
justifica o encaminhamento ****

Fonte: BELO HORIZONTE, 2019. p. 122-23.

* de acordo com avaliação, qualquer procedimento e exame poderá ser realizado/repetido além do protocolo;
**a partir da 24ª semana;
***deve ser evitado em gestante/segunda metade da gravidez com sangramento (até excluir diagnóstico de placenta prévia/
risco de tocar a placenta e causar hemorragia imediata e grave); ****no caso de o parto não ter ocorrido até a 40ª semana de
gestação.
32

O referenciamento para o serviço de saúde bucal é uma das ações da primeira consulta no pré-
natal para avaliação e, caso necessário, proceder às intervenções odontológicas necessárias e
que podem ser realizadas durante a gestação, considerando a idade gestacional:

• 1.° trimestre - período menos adequado para tratamento odontológico devido às

principais transformações embriológicas; radiografias devem ser evitadas.
• 2.° trimestre - período mais adequado para a realização de intervenções clínicas e
procedimentos odontológicos essenciais.
• 3.° trimestre - período que requer prudência devido ao risco de hipotensão postural
(somente urgências devem ser realizadas).

A gestante com comorbidades que esteja sem controle adequado deve ser referenciada para
o Centro Especializado em Odontologia ou Atenção Especializada Hospitalar (BRASIL, 2016b;
2018b).

Frequentemente, é solicitado ao médico da eSF a emissão de relatório para realização de

intervenções odontológicas na gestação, principalmente em razão da possibilidade da
utilização de analgésicos e antibióticos preconizados no atendimento à gestante (Quadro 4).

Quadro 4 - Esquema para intervenções odontológicas na gestante

CONDUTAS

• Realizar anamnese e exame clínico visando buscar informações sobre possibilidade de riscos
na gravidez e período gestacional, características da evolução da gestação, existência de alguma
doença ou alteração sistêmica concomitante, elaborando o melhor plano de tratamento possível.
• Avaliar sinais vitais antes do atendimento.
• Evoluir no prontuário da paciente.

MEDICAÇÕES

• Anestésicos locais com vasoconstritores são considerados seguros.

• A mais indicada é a lidocaína a 2%, com epinefrina 1:1000.000 - limite de 3,6 ml (2 tubetes) por
sessão de atendimento.
• A prilocaína está contraindicada.
• Vasoconstritores como felipressina e oxitocina são contraindicados, pois podem levar a contrações
uterinas.
• Os analgésicos indicados são: paracetamol ou dipirona.
• Os antibióticos indicados são: penicilina e cefalosporina.
• Evitar anti-inflamatórios.

Fonte: BRASIL, 2018b. p.109.

 33

Outra ação de destaque que deve ser realizada no pré-natal é a avaliação da situação vacinal
da gestante. Idealmente, a atualização da imunização da mulher deve ocorrer na abordagem
pré-gestacional; entretanto, quando a imunização não ocorre nesse período, deve ocorrer no
pré-natal, que é o momento oportuno e essencial para revisar o cartão de vacina e proceder
à vacinação recomendada para proteger a saúde materno-fetal. Consulte o Calendário de
Vacinação da Gestante.

PARA SABER MAIS

CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO SBIm GESTANTE - Recomendações da Sociedade Brasileira de

Imunizações (SBIm) – 2020/2021

Disponível em: https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-gestante.pdf.

Entre as atribuições dos profissionais da eSF, na abordagem da gestante, estão previstos

o planejamento e a participação na execução de atividades de educação em saúde. Esta é
uma ação importante que visa manter a mulher informada sobre as modificações, os sinais e
sintomas fisiológicos de cada fase da gravidez.

As ações educativas coletivas geralmente são realizadas com a participação da equipe

multidisciplinar de apoio à APS.

A equipe multiprofissional que acompanha a mulher no ciclo gravídico puerperal deve

estabelecer ‘Plano Terapêutico Singularizado de cuidados gestacionais’. Uma das estratégias
de otimização do cuidado à gestante no pré-natal é proceder a outras abordagens clínicas pelos
demais profissionais, como, por exemplo: casos de sobrepeso ou obesidade podem demandar
a participação do nutricionista, em ações individuais; assistentes sociais e psicólogos podem
ser demandados para atenderem gestantes em situação de vulnerabilidade psicossocial,
sofrimento mental, dependência química (álcool, tabaco, outras drogas); fisioterapeutas são
requisitados para orientações referentes a alterações posturais, compressão.

Nos municípios que têm implantada a Academia das Cidades, a presença do educador físico
melhora a adaptação da mulher às alterações próprias do período gravídico-puerperal. Entre
as boas práticas que as gestantes devem realizar, inclui-se a prática de exercícios físicos.

São recomendados 30 minutos de exercícios físicos diários, de intensidade moderada, em

toda gravidez, exceto quando existem contraindicações absolutas (Quadro 5).
34

Quadro 5 - Contraindicações para o exercício físico durante a gestação

ABSOLUTAS RELATIVAS
Histórico de aborto espontâneo ou parto
Ruptura de membrana e trabalho de parto prematuro
prematuro em gestação prévia
Sangramento persistente no segundo ou terceiro Doença cardiovascular ou respiratória leve/
trimestre/ placenta prévia moderada (exs: hipertensão crônica, asma)
Anemia ou deficiência de ferro (Hb menor que
Hipertensão induzida pela gestação ou pré-eclâmpsia
10g/L)
Desnutrição ou transtorno alimentar (anorexia,
Incompetência istmo-cervical
bulimia)
Evidência de restrição de crescimento intrauterino Gestação gemelar após 28 semanas
Diabetes tipo I, hipertensão ou doença da tireoide não
Outra condição médica significante
controlados
Outras doenças graves: cardiovascular, respiratória
ou sistêmica
Fonte: Adaptado da Secretaria Municipal de Saúde (BELO HORIZONTE, 2019).

O momento do parto é o ápice do período gestacional, acompanhado durante o pré-natal

ou desde o planejamento reprodutivo da mulher ou do casal gravídico. Esse momento deve
possibilitar experiência emocional, física e espiritual capaz de superar os medos, as dores e as
incertezas que podem acometer a mulher nesse momento específico. Nas últimas décadas,
vêm crescendo movimentos de resgate à dignidade da mulher no momento do parto, com
reafirmação do protagonismo da gestante, divulgações que incentivem o “bom parto”, além de
sondagens e repúdio às violências obstétricas.

A promoção para um “bom parto” inicia-se durante o pré-natal desvendando mitos, acolhendo
e respondendo às dúvidas das gestantes e de seus familiares. Quando uma mulher engravida,
todos ao redor também são influenciados e influenciadores dessa maternidade, principalmente
as avós! Uma estratégia a ser desenvolvida com as gestantes durante o pré-natal é a realização
do “Plano de Parto”. Na Caderneta da Gestante existe espaço para que o “Plano de Parto”
possa ser registrado. Nesse espaço, a gestante pode registrar desejos, preocupações e reflexões
sobre esse momento.

Uma das ações que contribui para promover segurança e ambientação da gestante para o parto
é o direito da grávida ao conhecimento e a vinculação à maternidade na qual será realizado seu
parto e/ou atendimento nos casos de intercorrências durante o pré-natal, parto e puerpério
(BRASIL, 2011a; 2012b; 2013; 2014b).

Além de informar sobre esse referenciamento, os profissionais das equipes das Unidades de
APS podem promover e realizar visita à parturiente na maternidade, como atividade do pré-
natal.
 35

PARA SABER MAIS, LEIA.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento

de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto
normal: versão resumida [recurso eletrônico], 2017b. 51 p.

Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_nacionais_assistencia_

parto_normal.pdf.
36

Seção 2

Queixas e intercorrências mais frequentes

na gestação
As principais queixas da gestante decorrem de adaptações da mulher ao estado gravídico e,
em geral, não comprometem a qualidade de vida da gestante e o desenvolvimento fetal. A
abordagens das queixas podem ser solucionadas pelos profissionais da eSF que desenvolvem
o cuidado no pré-natal.

Existem situações, menos frequentes, cujo agravamento dos sintomas e dos sinais pode levar
a repercussões na saúde materno-fetal e evidenciar, na realidade, uma entidade nosológica
específica e que demanda cuidados, terapêuticas, encaminhamentos e monitoramento
específicos e oportunos.

2.1 Queixas e intercorrências: abordagem e cuidados de

principais queixas na gravidez

Durante o período gestacional, as mulheres apresentam várias queixas que decorrem de

adaptações fisiológicas maternas ao estado gravídico. Esses sintomas, geralmente, não
comprometem a qualidade de vida da gestante e o desenvolvimento fetal. Nesses casos,
as ações coletivas de educação em saúde para as gestantes e a consulta individual de pré-
natal conseguem sanar as preocupações e dúvidas que ocorram no ciclo gravídico puerperal
(Quadro 6).
 37

Quadro 6 – Considerações, sinais de alerta e abordagem das

principais queixas e intercorrências durante a gestação

NÁUSEAS E VÔMITOS

Considerações: 80% das grávidas têm algum grau de náuseas, com ou sem vômito. Iniciam-se na 6ª
à 8ª semana, com pico na 9ª semana e diminuem até a 18ª semana de gestação. Cerca de 10% das
gestantes têm enjoos até o final da gravidez. Em geral, são mais intensos pela manhã, ao acordar, ou
após jejum prolongado e pioram pela exposição a efeitos “gatilhos”, tais como: estímulos sensoriais
(olfato ou paladar) e de posicionamento. Quando mais graves/intensos, denominam-se “hiperemese
gravídica” (vômitos persistentes, perda de peso maior que 5% do peso anterior à gestação, alteração da
volemia sem outras causas).

Predisposição: grávidas muito jovens, emocionalmente imaturas; gestações não planejadas, dentre
outras possibilidades de instabilidades emocionais.
Sinais de alerta: piora do estado geral, sinais de desidratação, hipovolemia e/ou distúrbios metabólicos.

O que fazer: sugerir mudanças na dieta e no estilo de vida, evitar fatores desencadeantes/gatilhos.
Evitar o estômago vazio, alimentar-se lentamente e em pequenas quantidades, a cada uma a duas horas.
Os líquidos devem ser consumidos pelo menos 30 minutos antes ou depois dos alimentos sólidos.
Consumir alimentos que contenham gengibre; o uso do ácido fólico antes de engravidar ajuda na
prevenção de náuseas e vômitos durante a gravidez. Medicamentos iniciais: Piridoxina (vitamina B6):
meclizina; proclorperazina; metoclopramida. Casos de maior gravidade podem exigir hospitalização
(SMITH; FOX, 2020).

Observação: A Agência de Vigilância Sanitária (2019) emitiu alerta para o risco de ocorrência de
malformações congênitas em filho de mulher que, durante o 1° trimestre de gravidez, fez tratamento
preventivo de náuseas e vômitos com o Cloridrato de Ondansetrona. Recomendação: cautela na
indicação do Cloridrato de Ondansetrona para gestantes no 1º trimestre; quando prescrito para
mulheres em idade fértil, deve ser associado a medidas contraceptivas.

QUEIXAS URINÁRIAS

Considerações: alterações estruturais e funcionais dos rins e do trato urinário, como: aumento no
tamanho do rim, da taxa de filtração glomerular, fluxo plasmático renal; a dilatação dos ureteres e da
pelve renal pode ocasionar a polaciúria (aumento do ritmo miccional) e a nictúria (aumento do ritmo
miccional no período de sono), disúria, urgência e incontinência de estresse. Podem ocorrer mais
alterações fisiológicas na gestação: alcalose respiratória, hiponatremia leve, glicosúria e proteinúria de
até 300 mg/dia, redução na concentração sérica de creatinina (THADHANI,2020).

Sinais de alerta: presença de sintomas sistêmicos, dor abdominal/contrações uterinas, risco de

bacteriúria assintomática ou infecção urinária.

O que fazer: orientar treinamento muscular do assoalho pélvico, para contribuir com a diminuição
dos sintomas de urgência e incontinência urinária. Realizar solicitações de exame de urina conforme
proposto no checklist do pré-natal.
38

Quadro 6 – Considerações, sinais de alerta e abordagem das

principais queixas e intercorrências durante a gestação

DOR ABDOMINAL/ CÓLICA

Considerações: devem ser excluídas em todas as mulheres em idade fértil com dor abdominal a
ocorrência de gravidez. O simples desconforto abdominal faz parte de uma gravidez normal. Entretanto,
deve ser feito exame obstétrico completo e a definição rápida do diagnóstico, pois pode ser necessária
intervenção de urgência.

Sinais de alerta: associação da dor com sangramento vaginal e hipertensão pode sinalizar gravidade
relacionada à gestação; sinais peritoneais nunca são normais, e a associação com outros sintomas
(febre, dor de cabeça, náuseas e vômitos) requer complementação diagnóstica. Ressalta-se que o estado
gravídico está associado a um risco aumentado de cálculos biliares e com a possibilidade de apendicite,
devido ao fato de o aumento uterino deslocar o intestino.

O que fazer: solicitar exames de imagem (ultrassonografia abdominal e pélvico/obstétrico) e

intervenções clínicas – cirúrgicas, se necessário.

EDEMA
Considerações: geralmente, surge no terceiro trimestre da gestação; limita-se aos membros inferiores
e, às vezes, às mãos. Piora quando a grávida fica em pé por período prolongado e com a deambulação;
desaparece pela manhã e acentua-se ao longo do dia. A maioria das grávidas edemaciadas exibe
gestação normal.

Sinais de alerta: o edema patológico, em geral, está associado à hipertensão e proteinúria, sendo sinal
de pré-eclâmpsia; deve-se verificar se há cefaleia e escotomas visuais associados.

O que fazer: verificar pressão arterial, realizar proteinúria. Caso seja fisiológico, evitar ficar muito
tempo em pé e levantar os membros inferiores (POMERANZ, 2019).

PIROSE / AZIA
Considerações: decorre do fluxo ácido ou de doença do refluxo gastroesofágico, que tende a piorar
com a evolução da gestação. Os sintomas são referidos como: queimação no peito, na garganta ou sabor
ácido na boca, dor de estômago ou no peito; dificuldade em engolir, rouquidão ou dor de garganta, além
de tosse (BIANCO, 2019).

Sinais de alerta: azia intensa, dor no peito, sintomas que não melhoram com o tratamento, febre, dor
de cabeça. Pensar em avaliar sinais de pré-eclâmpsia quando a azia associa-se a náuseas ou vômitos.

O que fazer: recomendar alimentação fracionada (pelo menos, três refeições ao dia e dois lanches);
evitar líquido durante as refeições e deitar-se logo após as refeições. Ingerir líquido gelado durante a
crise; elevar a cabeceira da cama ao dormir (dormir com travesseiro alto); evitar frituras, café, chá-
mate e preto, doces, alimentos gordurosos e/ou picantes; evitar álcool e fumo – preferencialmente, não
devem ser utilizados durante a gestação. Caso essas medidas não resolvam, avaliar a necessidade do uso
de medicamentos: hidróxido de alumínio ou magnésio, dois a quatro comprimidos mastigáveis após as
refeições e ao deitar-se; bloqueadores H2 e inibidores da bomba de prótons. Grávidas não devem tomar
antiácidos que contenham bicarbonato de sódio e trissilicato de magnésio.
 39

Quadro 6 – Considerações, sinais de alerta e abordagem das

principais queixas e intercorrências durante a gestação
SIALORREIA
Considerações: a sialorreia, ptialismo ou salivação excessiva, é uma das queixas que mais incomodam
na gravidez; é considerada condição patológica.

Sinais de alerta: frequentemente associa-se à hiperemese gravídica.

O que fazer: orientar que é comum no início da gestação; manter dieta indicada para náuseas e
vômitos; deglutir a saliva e tomar bastantes líquidos (BIANCO, 2019).
FRAQUEZA/ TONTURA/ SÍNDROME DA HIPOTENSÃO POSTURAL/ PALPITAÇÕES

Considerações: na gestação, ocorrem alterações hemodinâmicas como: aumento do débito cardíaco e

do volume sanguíneo, redução da resistência vascular sistêmica e da pressão arterial. Essas alterações
iniciam-se no 1º trimestre, atingem seu pico no 2º e no 3º trimestres e ficam mais estáveis até o parto.
A posição supina reduz o débito cardíaco e o volume sistólico e aumenta a frequência cardíaca devido à
compressão da aorta e da veia cava do útero em expansão. A pressão arterial (PA) retorna aos níveis de
pré-gravidez durante o 3º trimestre (FOLEY, 2020).

Sinais de alerta: hipotensão arterial e hipóxia cerebral transitória, levando a sintomas de tonturas e
desmaios. Também podem decorrer de hipoglicemia.

O que fazer: orientar que os episódios são de breve duração e intensidade, sem necessidade de
medicamentos. Evitar a inatividade; fazer alimentação fracionada (pelo menos três refeições ao dia e
dois lanches); evitar jejum prolongado; procurar sentar-se e abaixar a cabeça ou deitar-se de decúbito
lateral esquerdo, respirar profunda e pausadamente; evitar ambientes quentes e sem ventilação
adequada; ingerir líquidos; usar meias elásticas para melhorar o retorno venoso.

FALTA DE AR/ DIFICULDADE PARA RESPIRAR/ HIPERPNEIA INOCENTE

Considerações: a hiperventilação é a maior responsável pelo distúrbio respiratório, embora o

crescimento do útero exerça compressão mecânica no diafragma. Os sintomas têm início gradual, com
fadiga fácil, diminuição da tolerância ao exercício, estertores basais que desaparecem com tosse ou
respiração profunda (WEINBERGER, 2019).

Sinais de alerta: tosse; edema; história de asma e outras pneumopatias; sinais ou história de trombose
venosa profunda; história de trauma recente; febre.

O que fazer: realizar ausculta cardíaca e pulmonar e, se houver alterações, prosseguir propedêutica.
Solicitar repouso em decúbito lateral esquerdo e elevar a cabeceira (ajuda a resolver o fator mecânico).
INCHAÇO ABDOMINAL / OBSTIPAÇÃO/ CONSTIPAÇÃO INTESTINAL / FLATULÊNCIAS
Considerações: as mudanças hormonais da gestação alteram a mobilidade intestinal, sem repercutir
na adsorção e/ou secreção gastrointestinal. Geralmente está associada a queixas anais como fissuras e
hemorroidas (BIANCO, 2019).

O que fazer: orientar a ingestão de alimentos ricos em fibras; aumentar a ingestão de água para seis a
oito copos/dia (caso não haja nenhuma patologia que a restrinja); evitar alimentos que causem muita
fermentação. Evitar alimentos flatulosos (feijão, grão-de-bico, lentilha, repolho, brócolis, pimentão,
pepino e couve). Fazer caminhadas leves (se não forem contraindicadas). Prevenir fissuras anais (não
usar papel higiênico, usar água e sabão para limpeza após as evacuações). Caso essas medidas não
resolvam, avaliar a necessidade do uso de medicamentos: supositório de glicerina.
40

Quadro 6 – Considerações, sinais de alerta e abordagem das

principais queixas e intercorrências durante a gestação

HEMORROIDA

Considerações: as hemorroidas preexistentes e assintomáticas podem ser agravadas e as já

sintomáticas pioram na gestação, sobretudo, no parto e no pós-parto.

Sinais de alerta: aumento da intensidade da dor; endurecimento do botão hemorroidário;

sangramento retal.

O que fazer: recomendar dieta rica em fibras, estimular a ingestão de líquidos e, se necessário,
supositórios de glicerina; higiene local com duchas ou banhos após a evacuação; banho de assento
com água morna; usar anestésicos tópicos, se necessário. Observação: tratamentos esclerosantes ou
cirúrgicos são contraindicados. Se ocorrerem complicações como trombose, encaminhar a paciente
para o hospital de referência (BIANCO, 2019).

DORES OSTEOMUSCULARES
Considerações: podem acometer várias estruturas osteomusculares:
• dores lombares decorrentes das adaptações posturais (lordose) e da frouxidão das articulações;
• dor nas mãos e nos punhos: decorrentes de compressão do túnel do carpo;
• dor na sínfise púbica periparto;
• dores musculoesqueléticas;
• dor lombar pós-parto - coccidínia pós-parto (dor no cóccix);
• câimbras: geralmente na 2ª metade da gestação.

Avaliar sempre: características da dor – mecânica ou inflamatória, tempo de evolução, fatores de

melhora ou piora, relação com o movimento.

Sinais de alerta: febre, mal-estar geral, sintomas urinários, enrijecimento abdominal e/ou contrações
uterinas, déficit neurológico; história de trauma.

O que fazer: orientar a postura ao sentar-se e andar; evitar corrigir a lordose fisiológica; recomendar
o uso de sapatos confortáveis e evitar saltos altos; recomendar a aplicação de calor local, massagens
especializadas e acupuntura; indicar atividades de alongamento e orientação postural; hidratação
aumentada. Se não melhorarem as dores, considerar o uso de medicamentos: paracetamol (500-750
mg), de 6/6 horas. Os opioides devem ser evitados durante a gravidez; orientar a fisioterapia. (BERMAS,
2020).

CEFALEIA

Considerações: avaliar se os sintomas já ocorriam antes da gravidez (enxaqueca prévia); se têm

relação com outra patologia; quais medicamentos eram utilizados. A enxaqueca tende a melhorar na
gestação, e a cefaleia tensional geralmente se mantém. No pós-parto, há a tendência de aumentar a
cefaleia, inclusive a possibilidade da dor de cabeça pós punção e trombose venosa cerebral.

Sinais de alerta: a pré-eclâmpsia deve ser considerada em todas as gestantes acima de 20 semanas
de gestação com dor de cabeça. É considerada precursora da eclâmpsia. Pode estar associada a um
distúrbio grave subjacente (evento neurovascular agudo).

O que fazer: orientar repouso em local com pouca luminosidade e boa ventilação; conversar com a
gestante sobre suas tensões, conflitos e temores; orientar sobre os sinais de alerta, como frequência,
intensidade e outros sintomas associados. Considerar o uso de analgésicos comuns: Paracetamol (500-
750 mg), de 6/6 horas (LEE; GUINN; HICKENBOTTOM, 2019).
 41

Quadro 6 – Considerações, sinais de alerta e abordagem das

principais queixas e intercorrências durante a gestação

VARIZES
Considerações: as varicosidades, geralmente, são na safena, na vulva e na hemorroida. Etiologia:
alterações hemodinâmicas e genéticas. Não são evitáveis. A sintomatologia evolui com a gestação
(POMERANZ, 2019).

Sinais de alerta: dor contínua ou ao final do dia; presença de sinais flogísticos; edema persistente.
Valorizar a possibilidade de complicações tromboembólicas.

O que fazer: orientar sobre terapia de suporte; mudar de posição com maior frequência; não
permanecer por muito tempo em pé, sentada ou com as pernas cruzadas; repousar por 20 minutos
com as pernas elevadas, várias vezes ao dia; utilizar meia elástica com suave ou média compressão.
Tratamento específico só no pós-parto.
ESTRIAS
Considerações: lesões dermatológicas devidas à alteração do tecido conjuntivo, que aparecem na
segunda metade da gravidez e se localizam, preferencialmente, no abdome inferior, na região glútea, nas
coxas e nos seios e braços; têm predisposição genética.

O que fazer: não existe método eficaz de prevenção e/ou tratamento; o uso de ácido retinoico é
contraindicado na gestação e na amamentação (POMERANZ, 2019).
MELASMA, CLOASMA GRAVÍDICO

Considerações: refere-se ao aparecimento de manchas castanhas e irregulares na face (pigmentação da

pele); ocorre em torno de 50% a 70% das gestantes e, geralmente, regride dentro de um ano.

O que fazer: orientar que é comum e que diminui ou desaparece após o parto; evitar exposição
direta ao sol (usar chapéu ou sombrinha), utilizar filtro solar, aguardar o pós-parto para tratamento
medicamentoso (POMERANZ, 2019).

DIMINUIÇÃO NA MOVIMENTAÇÃO FETAL- (DMF)

Considerações: a ausência, diminuição ou parada de movimentação fetal pode ser decorrente da
hipoxemia.

Sinais de alerta: mudanças abruptas no padrão de movimentação do concepto podem revelar

comprometimento fetal.

O que fazer: nunca esperar mais de duas horas para buscar serviço de saúde, preferencialmente
assistência obstétrica, se houver parada do movimento fetal. Realizar avaliação clínica obstétrica.
Recomenda-se, a partir de 26 semanas, a realização de “mobilograma” (diário dos movimentos fetais:
pós-café, almoço e jantar; o normal são seis ou mais movimentos em uma hora, em decúbito lateral
esquerdo). Pode ser necessária US com Perfil Biofísico Fetal – PBF (avaliação da atividade fetal,
respiração, tônus e volume de líquido amniótico).

Dependendo da idade gestacional, pode ser necessária a definição do parto, assim proposta:

• Gestante com ≥39 semanas e DFM, sugerir realização de parto.

• Gestante com menos de 37 semanas, sugerir testes sem estresse e exame de ultrassom duas
vezes por semana com PBF e contato com o serviço de saúde.
• Gestante com ≥37 semanas e 39 semanas com DFM, sugerir indução com decisão
compartilhada (FRETTS, 2020).
42

Quadro 6 – Considerações, sinais de alerta e abordagem das

principais queixas e intercorrências durante a gestação

SANGRAMENTO NA GENGIVA/ GENGIVITE NA GESTAÇÃO/ EPISTAXE E CONGESTÃO NASAL

Considerações: alterações vasculares e inflamatórias relacionadas ao hormônio da gravidez, associadas
à flora bacteriana, podem causar inflamação gengival e hipertrofia significativas. A hipertrofia gengival
e a doença periodontal necessitam de atenção especializada.

Sinais de alerta: presença de outras patologias, em especial os distúrbios de coagulação, bem como a
síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet count). Casos graves de epistaxe
devem ser encaminhados ao especialista.

O que fazer: recomenda-se escovação dentária delicada, com o uso de escova de dentes macia e fio
dental; orientar a realização de massagem na gengiva; realizar bochechos com soluções antissépticas.
Agendar atendimento odontológico sempre que possível. Em relação à congestão nasal: instilação nasal
de soro fisiológico. Epistaxe: leve compressão na base do nariz (BIANCO, 2019).
PRURIDO
Considerações: pode ser fisiológico, devido ao dermografismo (uma marca transitória geralmente
levantada e avermelhada, resultante da pressão sobre a pele), à urticária ou a dermatoses específicas
da gravidez (colestase intra-hepática da gravidez). Ocorre mais frequentemente no couro cabeludo, no
ânus, na vulva, no abdome (3º trimestre).

O que fazer: exposição ao sol ajuda a aliviar os sintomas; uso de anti-histamínicos (POMERANZ, 2019).

Fonte: adaptado pelas autoras. BRASIL, 2013, 2016b, BERMAS, 2020; BIANCO, 20219; FRETTS, 2020; LEE; GUINN;
HICKENBOTTOM, 2019; POMERANZ, 2019; SMITH; FOX, 2019; THADHANI, 2020; UPT

Cabe ressaltar que alguns sinais e sintomas de alertas na gravidez requerem imediata atitude
e avaliação médica para esclarecimento e resolução. Nessas situações, a classificação risco é
alterada e o profissional deve conhecer a Rede de Atenção à Saúde e referenciar o caso para
serviços de urgência e emergência, preferencialmente obstétrica. São eles:

• sangramento vaginal;
• escotomas visuais, cefaleia, dor epigástrica e edema generalizado;
• perda de líquido e contrações uterinas;
• diminuição e/ou parada da movimentação fetal;
• febre.

Para além das ações de abordagem dos sintomas mais frequentes na gravidez, também existe
a necessidade de que os profissionais da eSF saibam reconhecer as principais intercorrências/
agravos que acometem as gestantes. Os profissionais médicos da eSF, além de realizarem o
diagnóstico, devem saber manejar e, se necessário, conduzir a grávida para outros pontos da
rede de assistência obstétrica, a fim de evitar desfechos negativos materno e/ou fetais.
 43

2.2 Síndromes hemorrágicas

Na ocorrência de sangramento na gravidez, os profissionais da eSF (médico e ou enfermeiro)

devem investigar possíveis causas de modo a orientar condutas diferenciadas.

De maneira sumarizada, pode-se dividir o sangramento de acordo com a idade gestacional:

• 1º trimestre da gravidez e antes das 20 semanas: gravidez ectópica; abortamentos

(ameaça ou iminente, incompleto ou completo, ou retido); fisiológica (isto é, relacionada
ao implante da gravidez), doença trofoblástica gestacional e decorrente de patologia
cervical, vaginal ou uterina. Cabe citar a possibilidade de abortamento infectado que,
para além do sangramento, associa-se a secreção fétida, dor pélvica, febre, alteração do
estado geral ou não.
• 2º e 3º trimestres: placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, incompetência
istmo-cervical, ruptura uterina, doença trofoblástica gestacional, gravidez ectópica não
tubária. Ao exame físico/obstétrico, não se deve tocar a gestante, e sim usar espéculo
para avaliar origem do sangramento, devido à possibilidade de placenta prévia.

É fundamental avaliar a associação com dor pélvica/abdominal e a intensidade do sangramento

com as repercussões hemodinâmicas na gestante e a condição fetal no momento da
assistência. Vale lembrar que a grávida pode não apresentar taquicardia e hipotensão na
vigência de sangramento intenso (NORWITZ; PARK, 2019).

Quando houver necessidade do referenciamento para outro serviço, deve-se proceder ao

“encaminhamento responsável”:

• nos casos de suspeita de gravidez ectópica, abdômen agudo, sangramento intenso –

ainda na UBS –, puncionar dois acessos venosos calibrosos, iniciar hidratação venosa
vigorosa e solicitar a transferência da gestante à maternidade de referência;
• gestante com sangramento, mesmo que não seja intenso, necessita ser encaminhada
para prosseguir na propedêutica que inclui realização de ultrassonografia pélvica/
obstétrica;
• recomenda-se a imunoglobulina anti-D à gestante negativa com sangramento vaginal.
44

2.3 Diabetes gestacional

A diabetes mellitus gestacional (DMG) é definida como uma alteração no metabolismo dos
carboidratos, resultando em hiperglicemia de intensidade variável, que é diagnosticada pela
primeira vez ou se inicia durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto (BRASIL,
2013). Entre os fatores de risco para DMG, deve-se investigar (BRASIL, 2016b; DURNWALD,
2020):

• idade de 35 anos ou mais;

• sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gestação atual, principalmente
entre 18 a 24 semanas; gestação gemelar;
• deposição central excessiva de gordura corporal;
• baixa estatura (≤ 1,50 m);
• crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez
atual;
• antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou
neonatal, macrossomia (peso ≥ 4,5 kg) ou diabetes mellitus gestacional (DMG);
• história familiar de diabetes mellitus (DM) em parentes de 1º grau;
• Síndrome de ovários policísticos síndrome metabólica, uso de glicocorticoide, doença
cardiovascular, acantose nigricans.
• história pregressa de intolerância à glicose (glicohemoglobina ≥ 5,7); diabetes gestacional
em gravidez anterior.

Atualmente, não existe consenso quanto aos critérios para definição da diabetes mellitus
durante a gestação; apresentamos o protocolo da Secretaria Municipal de Saúde de Belo
Horizonte (2019), conforme Figuras 4 e 5 (BELO HORIZONTE, 2019).
 45

Figura 4 - Diagnóstico de diabetes mellitus Figura 5 - Diagnóstico de diabetes mellitus

antes de 24 semanas entre 24 e 28 semanas

Glicemia de jejum na primeira consulta de pré-

Glicemia de jejum 1h e 2h após dextrosol (GPD)
natal (idealmente até a 22ª semana de gestação).

<92mg/dL 92 - 125mg/dL ≥126mg/dL Glicemia jejum ≥92mg/ Glicemia jejum ≥

dL ou 1h ≥ 180mg/dL 126mg/dL ou 2h ≥
ou 2h ≥ 153mg/dL 200mg/dL
Normal Repetir
Diabetes mellitus
imediatamente*
de diagnóticos na
gravidez
Diabetes mellitus
92 - 125mg/dL Diabetes mellitus
de diagnóticos na
gestacional
PNAR** gravidez
Orientações
Diabetes dietéticas e
mellitus prescrição de PNAR**
gestacional insumos

Fonte: BELO HORIZONTE, 2019, p. 59-60.Obs: A Associação Americana de Diabetes – ADA e a American College
of Obstetricians and Gynecologists – ACOG consideram normais os níveis, para gestantes, de concentrações de
glicemia de jejum de 95mg/dl glicemia; para uma hora pós-prandial: 140mg/dl; e em duas horas pós-prandial:
120mg/dl (DURNWALD, 2020).

Recomendações para as gestantes com DM tipo 2 (DURNWALD, 2020):

• o ponto central é o controle glicêmico e requer tratamento;

• terapia nutricional com controle alimentar; a redução de peso contribui para eliminação
do fator de risco da obesidade e do sobrepeso;
• automonitoramento glicêmico;
• exercícios físicos moderados;
• suspensão do fumo;
• insulinoterapia, se necessário (10% a 20% necessitarão usar insulina, de ação rápida e
intermediária), caso as medidas não farmacológicas não controlem o DMG;
• os hipoglicemiantes orais são contraindicados na gestação devido ao risco aumentado
de anomalias fetais;
• na grande maioria dos casos, os efeitos relacionados ao DMG para a mãe e para o feto
em formação não são graves;
• o uso de insulina deve ser mantido nas gestantes que já faziam uso dela antes da gravidez
e iniciado nas diabéticas tipo 2 que faziam uso prévio de hipoglicemiantes orais.

Os adoçantes artificiais podem ser usados (aspartame, sacarina, acessulfame-K e neotame)

com moderação.
46

No puerpério, a gestante diagnosticada com diabetes mellitus gestacional deve ser

reclassificada e, 42 (quarenta e dois) dias após o parto, deve ser feita a glicemia de jejum
e GPD duas horas após o uso de 75g de dextrosol (o resultado deve ser analisado segundo
valores de referência).

2.4 Síndromes hipertensivas

Considera-se hipertensão na gravidez quando a pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/
ou a pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, em pelo menos duas ocasiões, com mínimo
de 4 horas de intervalo. A pressão diastólica deve ser identificada pela fase V de Korotkoff. Em
algumas situações, devido à vasodilatação fisiológica da gravidez, a pressão diastólica pode
aproximar-se de zero. Para avaliação da PA, as pacientes devem estar em repouso e sentadas
em ângulo de 45º, com manguito apropriado à circunferência braquial e na altura do coração.
Quando a PAS ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg, configura-se hipertensão arterial grave
(FREIRE E TEDOLDI, 2009).

Na gestação, a hipertensão pode aparecer de quatro maneiras principais (AUGUST; SIBAI,

2020):

• Hipertensão gestacional: PAS ≥140mmHg / PAD ≥ 90mmHg, após 20 semanas de

gestação, em mulheres com PA normal antes da gravidez, sem proteinúria e sem fatores
de gravidade para pré-eclâmpsia.
• Hipertensão crônica (preexistente): PAS ≥ 140 mmHg / PAD ≥ 90 mmHg, antes de 20
semanas de gestação, ou é diagnosticada primeiramente na gestação e persiste depois
de 12 semanas de pós-parto.
• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia/Síndrome HELLP: PAS ≥ 140 mmHg / PAD ≥ 90 mmHg, depois de
20 semanas de gestação, em mulheres com PA normal antes da gravidez, com proteinúria
(≥ 300mg na coleta de urina de 24 horas) ou com alterações de gravidade, tais como:
trombocitopenia (plaquetas 100000/microL), insuficiência renal (creatinina: 1,1mg/dl
ou dobro do valor normal de creatinina sem lesão renal), aumento das transaminases
hepáticas com valor duas vezes maior que o normal, edema pulmonar, sintomas visuais,
(escotomas visuais, tonturas). Nos casos severos de pré-eclâmpsia, a PAS pode atingir ≥
160 mmHg e a PAD ≥ 110mmHg, além dos fatores de gravidade relatados anteriormente
e/ou dor epigástrica ou dor no hipocôndrio direito, sem relacionar-se a outras causas.
O diagnóstico de eclâmpsia ocorre quando a gestante com pré-eclâmpsia apresenta
convulsões, sem outras causas. A síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liverenzymes,
and Low Platelet count) é uma variante grave da pré-eclâmpsia com hemólise, elevação
das enzimas hepáticas e trombocitopenia.
• Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica: nessa situação, ocorre aumento
 47

abrupto da PA, a qual estava estável e controlada com anti-hipertensivo. Pode apresentar
uma forma severa quando associar fatores de gravidade descritos anteriormente.

O diagnóstico diferencial entre as formas de hipertensão relatadas é decisivo para o

direcionamento propedêutico e o prognóstico materno fetal.
Com a implantação da Rede Cegonha, foi incluída a possibilidade de realização, na UBS, do
exame de proteinúria, por meio do teste rápido (proteinúria de fita).
Os profissionais da eSF (médicos e enfermeiros) devem considerar alguns aspectos na
abordagem terapêutica à gestante com hipertensão na gravidez:

• Sinal de alerta: se houver aumento de ≥ 30 mmHg da PA sistólica e/ou ≥ 15 mmHg de

diastólica em relação à PA anterior à gestação ou até a 16ª semana de gestação. Nessa
situação, se a gestante é assintomática e a PA = 140/90 mmHg, reavaliar frequentemente
e orientar medidas não farmacológicas, como orientações alimentares e repouso na
posição lateral.
• O tratamento farmacológico deve ser instituído se a PA aferida for ≥ 150/100 mmHg.
• Entre os anti-hipertensivos para o tratamento farmacológico da hipertensão crônica na
gestação, a metildopa (750-2.000 mg/dia) é a droga de escolha, por não haver evidência
de efeitos deletérios para o feto. Uma possibilidade medicamentosa anti-hipertensiva
para as gestantes são os antagonistas de canais de cálcio, entre eles o nifedipino (10-80
mg/dia). Os medicamentos betabloqueadores, os inibidores da enzima de conversão
da angiotensina (IECA) e os antagonistas da angiotensina II devem ser substituídos,
devido ao potencial de alterações fetais. Pacientes com hipertensão crônica podem ser
encaminhadas ao Pré-natal de Alto Risco.
• No pós-parto, até 42 dias, se a puérpera apresentar PAS ≥ 160mmHg e/ou PAD ≥
110mmHg, os profissionais da eSF devem encaminhá-la à maternidade de referência
para avaliação e propedêutica laboratorial.
• Na suspeita de pré-eclâmpsia, eclâmpsia, síndrome HELLP ou pré-eclâmpsia sobreposta
à hipertensão crônica, os profissionais da eSF devem encaminhar as gestantes ao serviço
de referência obstétrica, para esclarecer diagnóstico e definir a terapêutica.
48

2.5 Anemias

A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE define a anemia quando a dosagem de hemoglobina

(Hb) é menor que 11g/dl / hematócrito (Htc) menor que 33% no primeiro trimestre; menor
que 10,5g/dl (Htc entre 31 a 32%) no segundo trimestre; Hb menor que 10,5 a 11 g/dl (Htc
33%) no terceiro trimestre e, no pós parto, Hb menor que 10g/dl (Htc menor que 30%). A
principal causa de anemia na gestação é fisiológica (quando a expansão do volume plasmático
excede o aumento no volume de glóbulos vermelhos), seguida pela anemia deficiência de
ferro (AUERBACH; LANDY, 2020).

Entre os fatores de risco predisponentes à ocorrência de anemia por deficiência de ferro na

gestante, encontram-se (BRASIL, 2016b; AUERBACH; LANDY, 2020):

• dieta com pouco ferro, vitaminas ou minerais; vegetarianas e veganas;

• perda de sangue decorrente de cirurgia ou lesão;
• presença de comorbidade crônica e debilitante, inclusive perdas sanguíneas secundárias
a procedimento cirúrgico ou traumas, sangramentos uterinos anteriores, obesidade;
• histórico familiar de anemia herdada, como talassemia e anemia falciforme;
• multiparidade;
• tabagismo.

No caso da Hb entre 8 a 11g/dl, a anemia é considerada leve a moderada, sendo possível ser
avaliada e tratada na APS, pelos profissionais da eSF (médico ou enfermeiro).
Nessa situação, deve-se realizar exame parasitológico de fezes, para diagnóstico de parasitose.
Quando a anemia é ferropriva, a terapêutica deve ser com sulfato ferroso, 200mg/dia,
preferencialmente 30 minutos antes de refeição, com ingesta de suco cítrico.

Quando a Hb é menor que 8g/dl, a situação representa anemia grave e deve-se ampliar a
investigação da etiologia com acompanhamento no serviço de Pré-natal de Alto Risco (PNAR).

Com o advento da Rede Cegonha, foi incorporada aos exames de rotina de pré-natal, na APS,
a eletroforese de hemoglobina. No caso de identificação da Anemia Falciforme, as gestantes
serão encaminhadas ao PNAR.

Outras possibilidades de anemia que necessitam suplementação e com condições de serem

tratadas na APS são as anemias megaloblásticas/macrocíticas (Volume Corpuscular Médio –
VCM menor que 100) por deficiência de folato; nesse caso, há necessidade de suplemento
com ácido fólico (1 a 4mg/dia); e a deficiência de vitamina B12, em situações de doença
gastrointestinal, cirurgia bariátrica, hábito nutricional vegetariano/vegano (AUERBACH;
LANDY, 2020).
 49

2.6 Sífilis

A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica, causada pelo reponema pallidum, de transmissão
sexual ou vertical, que pode causar, respectivamente, a forma adquirida ou congênita da
doença. A sífilis é um agravo de notificação compulsória: na forma de sífilis congênita, em
gestante e adquirida (em não gestante). Quando se realiza o diagnóstico de sífilis na gestação,
a intervenção deve ser imediata; quanto mais rápida a intervenção, menor será a possibilidade
de transmissão vertical. A infecção do feto depende do estágio da doença na gestante; quanto
mais recente a infecção materna, maior é o risco de comprometimento fetal. É necessário
que os profissionais da eSF conheçam e suspeitem da possibilidade de sífilis e ofereçam a
testagem. Os testes treponêmicos compreendem: o teste rápido (TR), o FTA-Abs, o TPHA, o
EQL e o ELISA. O exame VDRL é não treponêmico. O resultado dos exames, especialmente do
teste rápido e do VDRL, vai orientar a terapêutica e o monitoramento a ser realizado.

O tratamento da sífilis é proposto de acordo com a fase clínica da doença (BRASIL, 2015a;
2016b; 2017a; 2017b):

• Sífilis primária: penicilina benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, em dose única

(1.200.000 UI em cada glúteo).
• Sífilis recente secundária e latente: penicilina benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular,
repetida após uma semana, sendo a dose total de 4.800.000 UI.
• Sífilis tardia (latente e terciária): penicilina benzatina 2.400.000 UI, intramuscular,
semanal (por três semanas), sendo a dose total de 7.200.000 UI.

OBSERVAÇÃO: ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS

Há protocolos que se dividem em duas possibilidades terapêuticas (BELO HORIZONTE, 2019):

• Sífilis primária, secundária e latente precoce (um ano de possível infecção): dose total de
penicilina benzatina, 2.400.000 UI, em dose única (1.200.000 UI em cada glúteo).
• Sífilis tardia, latente tardia (um ano de possível infecção ou duração ignorada): penicilina
benzatina 2.400.000 UI, intramuscular, semanal (por três semanas), sendo a dose total de
7.200.000 UI.
50

Na Caderneta da Gestante há um espaço específico para anotação das doses de penicilina

benzatina administradas à gestante. Os profissionais da eSF devem estar atentos para alguns
aspectos relacionados ao tratamento da sífilis, tais como:

• Se teste rápido e/ou VDRL for não reagente/negativo, repetir o teste rápido e/ou o
VDRL no 3º trimestre da gestação (28ª semana), assim como no parto e em caso de
abortamento.
• Teste rápido reagente/positivo: solicitar VDRL, retorno em sete dias com este exame e
iniciar tratamento da sífilis. Não esperar o resultado do VDRL para iniciar a terapêutica.
• Se VDRL positivo verificar titulação, que será importante para monitoramento
terapêutico da gestante no pré-natal e completar a terapêutica.
• Se parceiros com testes positivos, tratar conforme fase clínica da doença. Na situação de
parceiro com teste negativo, dose profilática de penicilina benzatina (2.400.000 UI) dose
única. Repetir o exame em 30 dias.
• A terapêutica inicial da sífilis, quando na fase recente, pode desencadear a reação de
Jarisch-Herxheimer (exacerbação das lesões cutâneas e a presença de febre, adinamia,
artralgias, mialgia, com regressão espontânea em 12 a 48 horas). Não é necessário
interromper o tratamento, pois não se trata de efeito colateral da penicilina.
• A penicilina é a única droga treponemicida que atravessa a barreira placentária e trata
a gestante e o feto; por isso, grávida com história de alergia à penicilina deve realizar a
dessensibilização em serviços que ofereçam essa alternativa.
• Outra possibilidade farmacológica para terapêutica da sífilis: ceftriaxona 1g, IV ou IM,
uma vez ao dia, por oito a 10 dias (gestantes e não gestantes).

O monitoramento da gestante com sífilis é fundamental durante o pré-natal e apresenta as

seguintes peculiaridades:

• A terapêutica leva à negativação do VDRL em 6 a 12 meses, porém pode manter titulação

baixa por longos períodos de tempo ou até por toda a vida; é a chamada memória ou
cicatriz sorológica da sífilis.
• O VDRL deve ser realizado mensalmente para controle de cura.
• Para sífilis primária e secundária, os títulos do VDRL declinam em torno de quatro vezes
em três meses, e cerca de oito vezes em seis meses.
• Se os títulos se mantiverem baixos e estáveis em duas oportunidades, após um ano,
pode ser dada alta.
• Caso o VDRL apresente elevação no titulagem, a gestante e seu(s) parceiro(s) devem ser
imediatamente tratados.

Os profissionais da eSF devem orientar as gestantes e seu(s) parceiro(s) a utilizar preservativo

enquanto realizarem tratamento da sífilis.
 51

2.7 Vulvovaginites
Na gestação, as vulvovaginites mais frequentes são a candidíase, a vaginose bacteriana e a
tricomoníase, sendo esta última de transmissão sexual. O tratamento da vaginose em pacientes
sintomáticas e da tricomoníase são importantes devido ao risco de complicações como rotura
prematura de membranas, parto prematuro, infecção puerperal, entre outras (CAMARGOS;
MELO, 2016b). O diagnóstico faz-se através do exame da genitália da gestante, por isso é
importante conhecer os sinais e sintomas para que o tratamento seja efetivo (BRASIL, 2015).

Os sinais e sintomas das vulvovaginites são:

• Candidíase vaginal – cursa com prurido na vagina e, às vezes, na vulva, que piora à noite;
exacerba-se com o calor local; associa-se a edema, rubor, fluxo genital esbranquiçado,
grumoso, variando de espesso a aquoso, branco, aderente, tipo nata de leite, escoriações
na vulva (devido ao prurido vulvar). Pode cursar com dor na relação sexual (dispareunia)
e dor no ato da micção (disúria).
• Gardnerella vaginalis – ocorre sem prurido, sem irritação vulvar; ao exame especular,
a mucosa vaginal é normal, sem eritema, corrimento branco-acinzentado, homogêneo,
fino, com pequenas bolhas e odor de pescado; o odor se dispersa com o teste KOH a 10%.
• Tricomoníase – 50% das gestantes são assintomáticas. Quando apresentam sintomas,
podem ter irritação/prurido vulvar (sintoma variável, pode provocar eritema na vulva
e no períneo), dor para urinar (com exame de urina rotina e urocultura normais) e dor
na relação sexual, prurido leve na vagina, com odor ou não; ao exame especular, o
corrimento é amarelo-esverdeado, espumoso.

Para o tratamento das vulvovaginites, recomenda-se (BRASIL, 2015):

• Candidíase vaginal:
√ Miconazol creme vaginal: uma medida em aplicador intravaginal à noite, por sete
dias.
√ Nistatina 100.000 UI creme vaginal: um aplicador intravaginal à noite, por 14 dias.
√ Clotrimazol: alternativa também para gestante e nutrizes.
Não é necessário tratar o parceiro.
• Vaginose bacteriana: não é necessário tratar o parceiro. O tratamento deve ser prescrito
após o primeiro trimestre da gestação. Evitar álcool durante o tratamento. A via oral
pode ser utilizada em qualquer fase da gravidez.
√ Metronidazol 250 mg, via oral, de 8/8 horas por sete dias, ou 500 mg, via oral, de
12/12 horas por sete dias.
√ Clindamicina 300 mg, via oral, 12/12 horas por sete dias.
52

√ Clindamicina óvulos, como tratamento alternativo via intravaginal: 100 mg, 1xdia,
por três dias, ou metronidazol gel 0,75%, 1 aplicador 1xdia, por cinco dias.

• Tricomoníase: realizar tratamento do parceiro com a mesma dose prescrita para a

gestante. Pode ser prescrito no primeiro trimestre da gestação. Evitar ingestão de álcool
durante o tratamento.
√ Metronidazol 2g, via oral, dose única; ou 250 mg, via oral, de 8/8 horas por sete
dias; ou 500 mg, via oral, 12/12 horas por sete dias.

2.8 Toxoplasmose
A toxoplasmose aguda na gestação constitui infecção importante pela sua transmissão
vertical e possibilidade de determinar um espectro amplo de acometimentos que vão desde
o abortamento, óbito fetal, a alterações neurológicas infantis, dentre outras.

O diagnóstico precoce permite iniciar a terapêutica para evitar complicações. A partir do

diagnóstico de sorológico de toxoplasmose na gestante, a terapêutica segue fluxograma de
condutas a serem realizadas (Figura 6).

Figura 6 - Toxoplasmose na gestação: fluxograma de condutas com base nos resultados sorológicos

TOXOPLASMOSE

IgG + IgM - IgG + IgM + IgG - IgM - IgG - IgM +

Susceptível Espiramicina
Imune > 16 semanas ≤ 16 semanas

Espiramicina* Teste avidez Orientações Sorologia 3 semanas

PNAR higienodietéticas

Baixa
Sorologia IgG - IgG +
Desnecessário 2/3 meses
Alta
nova sorologia

PN UBS
Espiramicina*
* Espiramicina 500mg 2 comprimidos de 8/8 horas. PNAR

Fonte: ARAÚJO et al., 2014.

 53

Como visto no fluxograma, o Teste de Avidez é importante para elucidar diagnóstico e

indicar como deverá ser o monitoramento da gestante. Dessa forma, os profissionais da
eSF, principalmente médicos e enfermeiros, devem seguir, primeiramente, as seguintes
recomendações:

• Teste de Avidez para Toxoplasmose deve ser realizado no primeiro trimestre de gestação
para gestantes com IgG e IgM positivas.
• Na infecção aguda, os anticorpos ligam-se fracamente ao antígeno, o que acarreta baixa
avidez.
• Na fase crônica, menos de quatro meses de gestação, tem-se alta avidez.
• Os valores de referência para o teste de avidez:

√ Baixa avidez: inferior a 40%, evidência de infecção recente; referenciar para o

serviço de Pré-natal de Alto Risco;
√ Alta avidez: superior a 40%, evidência de infecção há mais de quatro meses;
manter no serviço Pré-natal de risco habitual, na UBS/APS (ARAÚJO et al., 2014).

Os profissionais da eSF devem saber realizar orientações sanitárias e dietéticas para as

gestantes, enquanto ação de promoção e prevenção no pré-natal, tais como:

• Lavar as mãos (com água e sabão) antes de manusear os alimentos, após usar o banheiro
e ao mexer com terra ou areia.
• Comer carne bem cozida e bem passada.
• Lavar bem os utensílios domésticos que usou para cortar a carne crua. Manusear carnes
cruas com luvas.
• Somente beber água tratada/filtrada ou fervida.
• Lavar bem as frutas, verduras ou legumes. Sugestão: deixar as frutas e verduras de
molho por aproximadamente 15 minutos (diluir uma colher de sopa de água sanitária
em um litro de água filtrada).
• Beber leite pasteurizado ou fervido.
• Evitar locais com presença de dejetos de pombos e aves em geral.
• Proteger os alimentos de moscas e baratas.
• Caso tenha gato em casa, siga as seguintes orientações: não lhe dê carne para comer;
alimente-o com ração; não limpe a caixa de areia do seu gato. Peça para outra pessoa
fazê-lo ou use luvas.
54

2.9 Infecção pelo Zika virus

No Brasil, a partir de 2015, houve um aumento no número de casos de microcefalia. Considerou-

se, como principal causa desse aumento de casos, a infecção pelo vírus Zika em gestantes.
Dessa forma, é necessário conhecer o quadro clínico das arboviroses e saber suspeitar da
possibilidade da infecção pelo vírus Zika, principalmente nas gestantes (Quadro 7).

Quadro 7 - Comparação da frequência dos principais sinais e sintomas ocasionados pela infecção
pelos vírus da Dengue, Chikungunya e Zika

ARBOVIROSES / SINAIS E
DENGUE ZIKA CHIKUNGUNYA
SINTOMAS

Sem febre ou subfebril

Acima de 38 °C; (quatro
Febre (duração) ou 38 °C; (um a dois Febre acima de 38°C
a sete dias)
dias subfebril)

Surge no 1° dia ou 2°
Mancha na pele Surge a partir do 4° dia, Surge no 2°- 5° dia,
dia, em 90-100% dos
(frequência) em 30-50% dos casos. em 50% dos casos.
casos.
Dor nos músculos
3+/3+ 2+/3+ 1+/3+
(frequência)
Dor na articulação
1+/3+ 2+/3+ 3+/3+
(frequência)

Intensidade da dor articular Leve Leve / moderada Moderada / intensa

Frequente / moderado
Edema articular Raro Frequente e leve
a intenso
Conjuntivite Rara 50 a 90% dos casos 40%
Cefaleia (frequência e
3+ 2+ 2+
intensidade)
Prurido Leve Intenso Moderado
Hipertrofia ganglionar
Leve Intensa Moderada
(frequência)
Discrasia hemorrágica
Moderada Ausente Leve
(frequência)

Mais frequente que Raro (predominante

Acometimento neurológico Raro
Dengue e Chikungunya em neonatos)

Fonte: BRASIL, 2016, p. 8-9.

 55

O aparecimento de doença exantemática, durante a gestação, não representa sempre que seja
infecção pelo vírus Zika e que resultará em microcefalia. Todas as patologias com possibilidade
de exantema devem ser investigadas, tais como Z-STORCH: sífilis, toxoplasmose, rubéola,
citomegalovírus, entre outros. Entretanto, em todos os casos de gestantes com exantema
maculopapular, com ou sem sintomas associados, descritos no quadro 7, deve-se suspeitar
da infecção pelo vírus Zika. Caso esteja dentro dos primeiros cinco dias, é indicado coletar
material para exame (sangue e urina) para realizar PCR para Zika.

A partir do sexto dia, deve-se realizar teste sorológico para Zika. Deve-se realizar coleta de
urina para a realização de PCR para Zika em todas as gestantes com suspeita entre o primeiro
e o 15º dia de sintomas. As gestantes com diagnóstico confirmado laboratorialmente para o
vírus Zika ou com diagnóstico ultrassonográfico de microcefalia e/ou outras malformações
deverão ser encaminhadas para pré-natal de alto risco. Ressaltamos que a infecção pelo vírus
Zika é de notificação imediata (BELO HORIZONTE, 2019).

A identificação do vírus Zika na urina, no leite materno, na saliva e no sêmen servem para
diagnóstico da doença, mas não se tem demonstrado que essas vias sejam importantes para
a transmissão do vírus para outra pessoa (BRASIL, 2016b).

A mulher com infecção pelo Zika pode amamentar, pois não está descrita transmissão pela
amamentação, mesmo que se tenha detectado o vírus no leite materno (LOCKWOOK; ROS;
NIELSEN- SAINENES, 2020).

Os profissionais da eSF devem saber orientar as mulheres e os casais que desejam engravidar
sobre a prevenção da infecção pelo vírus Zika durante a gravidez, principalmente no primeiro
trimestre. Essas orientações incluem (BELO HORIZONTE, 2019):

• Evitar horários e lugares com presença de mosquitos. Se necessário, utilizar barreiras

para entrada de insetos, como telas de proteção e mosquiteiros.
• Utilizar sempre roupas que protejam partes expostas do corpo, como braços e pernas.
• Eliminar, na casa, possíveis criadouros do mosquito.
• Utilizar repelentes contendo DEET– N, N-dietil-m-toluamida – e Icaridina, que são
seguros e eficazes, sendo recomendados para gestantes. Os repelentes “naturais” à
base de citronela, andiroba, óleo de cravo, entre outros, não possuem comprovação de
eficácia até o momento. O uso do repelente é recomendado, principalmente, na parte
da manhã e no final da tarde/anoitecer. O repelente deve ser o último produto a ser
aplicado na pele (após maquiagem, filtro solar ou hidratante).
• Utilizar preservativo masculino ou feminino de forma correta e consciente em todas as
relações sexuais (oral, anal e vaginal) para as gestantes e seus parceiros suas parcerias
devido à possibilidade de transmissão do vírus Zika por via sexual.
56

2.10 Sofrimento mental

As mulheres, durante todo o ciclo gravídico puerperal, estão sujeitas a alterações psíquicas,
que podem variar em um espectro que vai da ansiedade, do medo, da tristeza a alterações
com sofrimento mental grave. Associadas a essas alterações, há alterações prévias do humor
em gestantes em uso de medicações ou não. Dessa forma, os profissionais da eSF devem,
conjuntamente com o Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB),
com os Centros de Referência de Saúde Mental adulto e infantil (esse último para casos das
adolescentes), com os serviços de urgência e de pré-natal de alto risco, constituírem rede de
atenção e apoio às gestantes com sofrimento mental.

É importante conhecer a variante clínica do sofrimento mental nas grávidas, assim como
as possibilidades terapêuticas não medicamentosas (psicoterapia) e as farmacológicas. Os
inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRI) destacam-se pela grande frequência
com que têm sido usados em mulheres grávidas ou em idade fértil; por isso, é importante
conhecer os efeitos materno-fetais. A fluoxetina, o citalopran e a sertralina não apresentam
relação com malformação congênita maior, exceto a paroxetina com possibilidade de defeito
congênito cardiovascular. Todas apresentaram possibilidade de hemorragia pós-parto
(STEWART; VIGOD, 2018).

Atualmente, outro grupo de drogas que também tem sido utilizado nas mulheres são os
inibidores da recaptação de dopamina. A bupropiona, por exemplo, pertence ao grupo de
drogas cujos efeitos são ainda desconhecidos, podendo ser preocupantes.

2.11 Infecção do Trato Urinário (ITU)

Esse é o agravo mais frequente na gestação e pode determinar desfechos ruins para a
gestação como: parto prematuro, amniorrexe prematura, baixo peso ao nascer, infecção
neonatal, mortalidade perinatal. No quadro infeccioso do trato urinário, três situações devem
ser consideradas e prontamente tratadas (HOOTON; GUPTA, 2019):

1. Bacteriúria assintomática. Nesta condição, as grávidas não se queixam de nenhum

sintoma (assintomáticas) e o exame de urocultura apresenta 100.000 unidades
formadoras de colônias (UFC), além de evidenciar o agente etiológico e fornecer o
 57

antibiograma. Em 30 a 40% desses casos, as alterações irão evoluir para ITU. Proposta
de tratamento:

• Nitrofurantoína: 100 mg, de 6/6 horas, por 10 dias (evitar no primeiro trimestre e
após a 36ª semana de gestação);
• Cefalexina: 500 mg, de 6/6 horas, por sete a 10 dias;
• Amoxicilina-clavulanato: 500 mg, de 8/8 horas, por sete a 10 dias.

Está indicado realizar urocultura sete a 10 dias após a finalização da antibioticoterapia.

Caso a mulher apresente novo episódio de bacteriúria assintomática, deve-se iniciar a
quimioprofilaxia:

• Nitrofurantoína: 100mg, via oral, à noite, até o final da gestação, ou

• Cefalexina 500mg, via oral, à noite, até o final da gestação.

2. Infecção urinária do trato urinário inferior, não complicada/cistite aguda: A gestante

apresenta disúria, polaciúria e/ou urgência urinária de início recente. Nessa condição,
pode ser prescrita antibioticoterapia de forma empírica e, posteriormente, se necessário,
ajustar o medicamento de acordo com o resultado da urocultura. Também deve ser
realizada urocultura de controle de cura e, caso a grávida tenha outro episódio de ITU
(cistite recorrente), está indicada a quimioprofilaxia.

3. Pielonefrite/Infecção urinária, do trato urinário superior, complicada. Nessa situação,

a gestante apresentará sintomas sistêmicos como: náusea / vômito, febre (38 °C) e
/ ou sensibilidade do ângulo costovertebral, dor no flanco, com ou sem os sintomas
típicos da cistite. A indicação deve ser a de procurar serviço de referência obstétrica do
município/maternidade ou serviço de urgência para antibioticoterapia venosa.

Deve ser evitado o uso de nitrofurantoína e de trimetoprim-sulfametoxazol durante o primeiro

trimestre e no final da gestação (36 semanas).

Outra situação que também ocorre é ITU recorrentes em mulheres grávidas após terem
relações sexuais; nessa situação, está indicada a profilaxia pós-coito com uma dose única pós-
coito de cefalexina (250 mg) ou nitrofurantoína (50 mg).
58

Seção 3

Cuidado à puérpera

O puerpério compreende a etapa fisiológica que se inicia após o parto. Esse período requer
dos profissionais da eSF cuidados específicos, centrados e singularizados para cada puérpera
e seu recém-nascido.

3.1 Alterações fisiológicas e intercorrências frequentes no

período puerperal

O puerpério pode ser cronologicamente subdivido em três fases:

• Imediato: primeiro ao 10º dia;

• Tardio: 11º ao 45º dia;
• Remoto: a partir do 45º dia.

A involução uterina ocorre imediatamente após o parto, e o útero logo atinge a cicatriz
umbilical. Regride um cm/dia, até tornar-se pélvico em mais ou menos 10 dias, quando o colo
já não se apresenta mais pérvio ao toque. Após quatro semanas, o útero alcança o tamanho
não gravídico.

Em relação aos lóquios, é importante reconhecer que, fisiologicamente, as modificações são:

• sanguíneos até o quinto dia;

• serossanguíneos do quinto ao 10º dia;
• serosos a partir do 10º dia.

Os cuidados que visam ao puerpério saudável iniciam-se no pré-natal com as orientações

preparatórias, que fazem parte da pauta de discussões nas ações de educação em saúde
coletivas e/ou individuais, desenvolvidas pelos profissionais da eSF. A partir do parto, ainda
na maternidade, iniciam-se cuidados propriamente ditos do puerpério, a saber:
 59

• Avaliação imediata após o parto: aferição dos dados vitais e da temperatura; avaliação
de lóquios e do útero. O estímulo à deambulação precoce ajuda na redução de
complicações vesicais, de constipação intestinal e atua na prevenção de fenômenos
tromboembólicos.
• Na alta hospitalar: a puérpera deve ser orientada da possibilidade de alterações, como:
febre, lóquios aumentados e fétidos, sinais de infecção nos pontos da cesárea ou da
episiotomia. Nessas situações, há necessidade de retorno imediato à maternidade ou
ida ao serviço de saúde mais perto e/ou de vinculação.
• Primeira Semana de Saúde Integral (PSSI): nesta semana, recomenda-se aos profissionais
da eSF uma visita domiciliar. Caso o recém-nascido seja classificado de risco, a visita
deverá acontecer nos primeiros três dias após a alta. Deve ser incentivado no pré-
natal, na maternidade e pelos agentes comunitários de saúde, o retorno da mulher e
do recém-nascido ao serviço de saúde, entre sete a dez dias após o parto. Na primeira
semana do puerpério, alguns sinais e sintomas devem ser monitorados:

√ Níveis pressóricos elevados: PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110 mmHg. Nessa situação,
a puérpera deverá ser encaminhada para a maternidade de referência;

√ Lóquios sanguíneos excessivos: podem ser sinal de retenção intrauterina de

restos placentários. Nessa situação, a curetagem uterina está indicada, o
que pode evitar a anemia e a infecção;

√ Febre: a vigilância da temperatura corporal faz parte de um cuidado

importante. Fisiologicamente, ela pode alcançar até 37,9 ºC nas primeiras
24 horas e elevar-se novamente por volta do quarto dia, coincidindo com
ingurgitamento mamário (entre o 3º e 5º dia de pós-parto). Puérpera com
febre mensurada maior ou igual a 38 °C deve ser encaminhada para a
maternidade de referência.

A partir da primeira semana de puerpério, são evidenciadas algumas mudanças fisiológicas:

• Alterações no hemograma: podem estar normalmente presentes leucocitose sem desvio

para esquerda, trombocitose, linfopenia relativa, eosinopenia absoluta. Hemoglobina e
hematócrito flutuam, retornando à normalidade após duas semanas.
• Alterações vaginais e urinárias: também é normal certa atrofia vaginal após o parto.
Na terceira semana de puerpério, as pregas vaginais reaparecem. A mulher deve estar
ciente de que pode ocorrer incontinência urinária transitória até três meses após o
parto.
• Peso corporal: apresenta perda de cinco a seis quilos no dia do parto (recém-nascido,
placenta, líquido amniótico, perda sanguínea) e mais dois a três quilos com a diurese
60

puerperal. Geralmente, retorna ao peso pré-gestacional após seis meses.

• Edema: simétrico de membros inferiores, pode ser observado até o 10º - 12º dia pós-
parto.
• Ciclo menstrual: O retorno da menstruação e ovulação é bastante variável, principalmente
na vigência de aleitamento materno exclusivo, podendo ocorrer entre o segundo e o
18º mês. Nas mulheres que não amamentam, os ciclos geralmente retornam entre a
sexta e a oitava semanas.

Dentre os agravos mais frequentes do período puerperal, os quais as equipes da rede de APS
devem investigar, acompanhar e monitorar, estão as infecções puerperais que podem ocorrer
no útero, na ferida cirúrgica, na vagina e na mama (BERENS, 2020):

• A infecção uterina (endometrite) no puerpério é mais frequente entre o terceiro e

o sétimo dia de pós-parto. O processo infeccioso envolve basicamente a decídua e
miométrio adjacente. O quadro clínico apresenta-se com febre, calafrios, dor abdominal,
dor à palpação abdominal e dos paramétrios, útero amolecido e aumentado de volume,
colo dilatado e doloroso à mobilização, lóquios fétidos e/ou purulentos; o exame de
hemograma evidencia leucocitose com desvio para a esquerda. Os fatores predisponentes
são: cesariana; rotura prematura das membranas por tempo prolongado e trabalho de
parto prolongado; parto múltiplo; colonização vaginal por estreptococo beta-hemolítico,
clamídia, micoplasma, Gardnerella. Os agentes etiológicos identificados são:

√ aeróbios; estreptococo A, B e D; enterococos; E. coli; Klebsiella; Proteus;

estafilococos;
√ bactérias anaeróbias, micoplasma e clamídia.

O médico e/ou enfermeiro da eSF, ao suspeitar e/ou diagnosticar essa patologia – endometrite
– deve encaminhar a puérpera à maternidade de referência para prosseguir propedêutica e
terapêutica (antibioticoterapia venosa inicial).

• A infecção de ferida cirúrgica (cesariana) ou de canal de parto (episiotomia, laceração)

apresenta o quadro clínico com bordas vermelhas, edemaciadas, deiscência de
sutura, exsudação de material seroso, serossanguinolento ou purulento e dor local.
Tem como fatores predisponentes: obesidade, diabetes, imunossupressão, anemia,
parto múltiplo. Nas situações com comprometimento do estado geral, a internação
com antibioticoterapia é indicada. Os casos sem comprometimento do estado geral,
considerados leves (acometimento apenas da pele/epiderme) podem ser tratados na
APS e indica-se o uso de:
 61

√ cefalexina 500mg, via oral, 6/6h, por sete a 10 dias; ou

√ amoxicilina/clavulanato 500/125mg, via oral, 8/8h, por sete a 10 dias.

• A infecção nas mamas denomina-se mastite e é frequente no puerpério. Geralmente,

surge após a primeira semana de pós-parto, com os seguintes sinais e sintomas:
ingurgitamento mamário, mama vermelha e dolorosa, calafrios, febre, taquicardia.
Pode também desenvolver abscesso mamário. A etiologia, em geral, é S. aureus.
Não é recomendável suspender a amamentação durante o tratamento da mastite. A
antibioticoterapia indicada é:

√ Cefalexina, 500 mg, VO, 6/6 horas – 10 dias; ou

√ Amoxicilina, 500 mg, VO, 8/8 horas – 10 dias; ou
√ Amoxicilina + ácido clavulânico (500 mg/125mg), VO, 8/8 horas – 10 dias;
Eritromicina, 500 mg, VO, 6/6 horas – 10 dias, em pacientes alérgicas aos
demais medicamentos (BRASIL, 2016b).

Também no puerpério, uma das condições que comumente aflige as mulheres são os
transtornos do humor. Os profissionais da eSF devem estar atentos e preparados para
identificar se a puérpera está passando por sofrimento mental, de depressão a tristeza. Nessa
situação, a mulher deve ser acolhida, apoiada e acompanhada, inclusive por um processo
terapêutico multidisciplinar. As variantes clínicas do transtorno de humor no pós-parto,
geralmente, são (BRASIL, 2013):

• Tristeza puerperal (Blues pós-parto, blues de maternidade ou blues de bebê): apresenta

alteração psíquica leve com tristeza, choro, irritabilidade, ansiedade, insônia, exaustão
e diminuição da concentração, labilidade do humor, podendo incluir exaltação. Tem
duração transitória de dois a três dias de pós-parto e desaparece em duas semanas, em
remissão espontânea.

• Depressão pós-parto ou puerperal: nessa situação, os sintomas são mais persistentes;

iniciam-se, lentamente, na segunda e na terceira semanas. A puérpera apresenta:
tristeza, choro fácil, desalento, abatimento, labilidade, anorexia, náuseas, distúrbios de
sono, insônia inicial e pesadelos, ideias suicidas, perda do interesse sexual. Quanto mais
precocemente é iniciada a terapêutica, melhor o prognóstico.

• Psicose pós-parto: o quadro clínico é grave, com confusão mental, alucinações ou

delírios, agitação psicomotora, angústia, pensamentos de machucar o recém-nascido,
comportamentos estranhos, insônia, sintomas que evoluem para formas maníacas,
melancólicas ou até mesmo catatônicas. Em geral, o início é abrupto, ocorre na
62

segunda ou terceira semana de puerpério, podendo evoluir para depressão e demanda

intervenção precoce.
Ressalta-se que os antidepressivos tricíclicos são úteis no tratamento da depressão pós-
parto, quando não há boa resposta aos SSRI ou quando já estavam sendo utilizados pela
gestante, com boa resposta clínica.

3.2 Considerações sobre o aleitamento materno

O aleitamento materno constitui um dos aspectos mais importantes que os profissionais da

eSF, na UBS, devem focar, devido às repercussões benéficas para a saúde materno-infantil.

A assistência à mulher, para que tenha amamentação adequada (AMAMENTAÇÃO, 2015)

começa no pré-natal com a orientação sobre as vantagens do aleitamento e os cuidados com
as mamas, como o uso de sutiãs de forma confortável, a aeração das mamas e os banhos de
sol.

É importante informar a gestante sobre o colostro, mostrando que ele proporciona benefícios
para a saúde do recém-nascido. Deve-se tranquilizar a mãe quanto ao leite materno, que
poderá iniciar-se a partir do primeiro ao quinto dia de puerpério.

Em caso de ingurgitamento mamário acentuado, orientar para o uso de bolsa de gelo, de

analgésicos e a realização de esvaziamento mamário. Em algumas situações, a inibição da
lactação é necessária, e o manejo dessa situação pode ser realizada na APS, pelos profissionais
da eSF, especialmente pelo médico, quando for necessária terapêutica medicamentosa.

As medidas não medicamentosas para a suspensão da amamentação incluem o uso de

compressas frias e analgésicos. Outra medida é manter as mamas comprimidas (enfaixá-las
ou usar sutiã apertado). A inibição mecânica da lactação, pelo enfaixamento das mamas, deve
ser indicada apenas quando a terapêutica medicamentosa não estiver disponível.

Na terapêutica farmacológica para inibição da lactação, está indicada ‘cabergolina’, com as

seguintes orientações:

• No primeiro dia pós-parto: 1 mg (dois comprimidos de 0,5 mg), dose única.

• Após a supressão da lactação: a dose recomendada é de 0,25 mg (metade de um
comprimido de 0,5 mg), a cada 12 horas, por dois dias (dose total de 1 mg).
 63

No processo de trabalho cotidiano, é comum os profissionais da eSF serem questionados sobre

quais medicamentos a mulher pode utilizar no período de amamentação. Alguns fármacos
são contraindicados de forma absoluta ou relativa ao aleitamento materno; o acesso a essa
informação é disponibilizado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2014).

PARA SABER MAIS:

Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias. BRASIL. Ministério da Saúde.

Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Amamentação
e uso de medicamentos e outras substâncias. 2 ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.

Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/amamentacao_uso_medicamentos_

outras_su.bstancias_2edicao.pdf

Uma ação básica das equipes das unidades e serviços de APS é incentivar a doação de leite
humano. Entretanto, essa doação deve ser realizada por meio de “Bancos de Leite Humano”
ou de “Postos de Coleta de Leite Humano” que apresentam recursos e seguem normas e
protocolos para viabilizar o procedimento, garantindo a segurança sanitária do leite humano
ordenhado.

Para sintetizar as orientações descritas nesta unidade, é didático conhecer a linha de cuidado
materno-infantil proposta em Belo Horizonte (2019), a qual permite aos profissionais da eSF
avaliar ações que o serviço, ao qual estão vinculados tem desenvolvido e propor adequações,
se necessário (Quadro 8).
64

Quadro 8 - Linha do cuidado materno-infantil

LINHA DO CUIDADO MATERNO - INFANTIL

Pré-Natal
Saúde Sexual e
(Seguir calendário de consultas e exames segundo Maternidade Cuidado Pós Natal
Reprodutiva
protocolo municipal)

• Investigar 1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre • Acolhimento Visita domiciliar 5º dia de Saúde

doenças imediato nas à mulher e ao
• Captação • Consulta • Visita à Integral
infecciosas intecorrências bebê em 72 horas
e crônicas: precoce. odontológica. maternidade. da gestação e após alta.
• Avaliar mulher e
testes rápidos • Vinculação à • Avaliação • Avaliação no trabalho de
bebê.
e exames pré- maternidade. do risco semanal a partir parto.
concepcionais. Avaliar: • Vínculo.
gestacional. da 36ª semana. • Boas práticas
• Tratamento
• Planejamento oportuno • Encaminhar para na assistência • Vínculo. • Aleitamento.
reprodutivo. de doenças a maternidade ao parto e
• Aleitamento. • Apoio familiar/
infecciosas e para avaliação nascimento.
social.
crônicas. a parir da 41ª • Alta responsável. • Apoio familiar/
semana. social. • Risco.
• Pré-natal do
parceiro. • Avaliação do • Risco. • Intecorrências na
risco gestacional. maternidade.
• Avaliação • Intecorrências
do risco na maternidade. • Prevenção de
gestacional. acidentes.
• Prevenção de
acidentes. Mulher

• Avaliar sinais de
alerta.
PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO (PNAR) • Avaliar condições
psico-emocionais
Encaminhamento segundo protocolo de pré-natal. Cuidado (alertar para
compartilhado: PNAR e eSF. quadros de
depressão).
• Agendar consulta
de puerpério.

Bebê

• Condições gerais,
coto umbilical e
icterícia.

• Promoção da saúde e estímulo a hábitos saudáveis de vida: atividade física, alimentação. abordagem breve • Abordagem do
sobre os riscos decorrentes do tabagismo, saúde bucal e prevenção de IST. Bebê de Risco.

• Abordagem das vulnerabilidades sociais e emocionais: atentar para mulheres em idade fértil em situações de • Teste do Pezinho.
vulnerabilidades clínicas e sociais. • Agendar Triagem
• Incentivo e preparo para o aleitamento materno. Auditiva.

• Imunização atualizada. • Início de

puericultura
• Práticas educativas de preparo para o parto - utilizar a Caderneta da Gestante (MS). e registro na
• Identificação de possíveis situações de violência. caderneta da
criança.
• Busca ativa de
faltosos.

Fonte: Secretaria Municipal de Saúde (BELO HORIZONTE, 2019, p.114).

Unidade 3
Prevenção do câncer de mama
66

UNIDADE 3

Prevenção do câncer de mama

Esta unidade, destinada aos profissionais que trabalham na Atenção Primária à Saúde (APS),
aborda o rastreamento do câncer de mama no Brasil com foco no exame físico das mamas e
no rastreamento de mulheres com risco habitual.

Vamos abordar, nesta unidade, as bases para o cuidado à mulher na prevenção do câncer da
mama – rastreamento com mamografia, rastreamento com exame clínico das mamas e os
exames complementares de mama.
Também faz parte do texto o diagnóstico precoce do câncer de mama, abordando a mamografia
de rastreamento: interpretação, risco de câncer e recomendação de conduta, e os critérios
para encaminhamento da mulher para o serviço especializado de mastologia.

Espera-se que, ao final desta unidade, o profissional seja capaz de identificar mulheres em
risco ou com câncer de mama, na área de abrangência da Unidade Básica de Saúde.
 67

Seção 1

Base para o cuidado à mulher na

prevenção do câncer da mama

O câncer da mama é o mais incidente em mulheres e, excetuando os casos de pele não

melanoma, representou 24,2% do total de casos de câncer feminino no mundo com,
aproximadamente, 2,1 milhões de novos casos em 2018 (BRASIL, 2019a).

É a quinta causa de morte por câncer em geral, sendo a causa mais frequente de morte em
mulheres por câncer (BRASIL, 2019a).

A estimativa de câncer de mama no Brasil, para 2019, foi de 59.700 novos casos, com um
risco estimado de ocorrerem 59 casos a cada 100 mil mulheres (BRASIL, 2019b). No entanto,
no Brasil, a incidência do câncer da mama é heterogênea, sendo provável que o balanço
entre benefícios e danos do rastreamento com mamografia varie nas diversas regiões do país
(BRASIL, 2019a).

Estudos mostraram que os programas de controle do câncer, principalmente de detecção

precoce e tratamento, foram os principais determinantes na redução de resultados
desfavoráveis. Cada programa de controle do câncer, cada ação de detecção precoce deve
ser implementada de acordo com o contexto local, avaliando-se as questões demográficas,
epidemiológicas, tecnológicas, econômicas, culturais e sociais. Por isso, essas ações podem
ser diferentes entre os países (BRASIL, 2019a).

As taxas de incidência do câncer da mama aumentam rapidamente até os 50 anos; após essa
idade, ocorre de maneira mais lenta (BRASIL, 2011; BRASIL, 2019). Nesse sentido, é importante
focar a prevenção primária cujos fatores de risco estão relacionados à vida reprodutiva da
mulher (menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima de 30
anos, uso de anticoncepcionais orais, menopausa tardia, terapia de reposição hormonal),
história familiar de câncer da mama, alta densidade do tecido mamário, sedentarismo que
leva à obesidade, urbanização, elevação do status socioeconômico, alterações em alguns
genes responsáveis pela regulação, pelo metabolismo hormonal, reparo de DNA, entre outros
(BRASIL, 2004; BRASIL, 2009a; BRASIL, 2009b; BRASIL, 2010a; 2012a).
68

Os fatores de risco para o câncer da mama relacionado ao risco populacional relacionam-se às

mulheres com história familiar de câncer da mama que têm, pelo menos, um caso em parente
de primeiro grau (mãe, irmã ou filha); diagnóstico de câncer de mama abaixo dos 50 anos de
idade; diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária;
história familiar de câncer de mama masculino; diagnóstico histopatológico de lesão mamária
proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ (BRASIL, 2009).

De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA) (BRASIL, 2011f; BRASIL, 2015), os
métodos preconizados para o rastreamento, no Brasil, são a mamografia e o exame clínico
das mamas (ECM).

O rastreamento pode ser realizado de modo oportuno ou organizado.

Na primeira situação, é ofertado a todas as mulheres que buscam o serviço de saúde. Na

segunda, é oferecido às mulheres de uma população predefinida, que são, formalmente,
convidadas para exames periódicos.

Para que ações de rastreamento tenham êxito, o INCA (BRASIL, 2011, p. 8) propõe:

• informar e mobilizar a população e a sociedade civil organizada;

• alcançar a meta de cobertura da população-alvo;
• garantir acesso a diagnóstico e tratamento;
• garantir a qualidade das ações;
• monitorar e gerenciar continuamente as ações.

Entende-se que a superação das barreiras para a redução da mortalidade por câncer da mama
no Brasil envolve, além do acesso à mamografia de rastreamento, o controle dos fatores de
risco, a estruturação da rede assistencial para rápida e oportuna investigação diagnóstica e o
acesso ao tratamento quando necessário (BRASIL, 2015; BRASIL, 2019).

1.1 Rastreamento com mamografia

O Ministério da Saúde (MS), em parceria com o INCA, publicou um protocolo de recomendações

para o rastreamento do câncer de mama em mulheres assintomáticas, com base em revisão
sistemática, para orientar as condutas no Brasil (Quadro 9).
 69

Quadro 9 - Recomendações para o rastreamento do câncer de mama com mamografia em mulher

assintomática

IDADE RECOMENDAÇÃO PERIODICIDADE

Não é recomendado o rastreamento com mamografia em mulheres com

Menos de 50 anos
menos de 50 anos.

É recomendado o rastreamento
De 50 a 59 anos com mamografia em mulheres De dois em dois anos
com idades entre 50 a 59 anos.

É recomendado o rastreamento
De 60 a 69 anos com mamografia em mulheres De dois em dois anos
com idades entre 60 a 69 anos.

Não é recomendado o rastreamento com mamografia em mulheres com

De 70 a 74 anos
idades entre 70 e 74 anos.

Não é recomendado o rastreamento com mamografia em mulheres com

75 anos ou mais
75 anos ou mais

Fonte: Adaptado de BRASIL, 2015. p.48.

*A periodicidade de dois em dois anos (bienal) não deve ser entendida como um intervalo rígido, mas sim um
intervalo aproximado.

A avaliação do MS para o rastreamento do câncer de mama na faixa etária de 50 a 69 anos

de idade, a cada dois anos, é de que os benefícios do rastreamento superam possíveis riscos
(BRASIL, 2015; BRASIL, 2019). Antes da menopausa, as mamas são mais densas e a sensibilidade
da mamografia é reduzida, o que gera maior número de resultados falso-positivos, que são o
resultado positivo para câncer em pacientes sem câncer (BRASIL, 2015a; BRASIL, 2019c).
O rastreamento pode identificar cânceres de comportamento indolente, que não ameaçariam
a vida da mulher, mas que acabam sendo tratados (sobrediagnóstico e sobretratamento),
expondo a mulher a riscos e danos associados.

Por isso, as mulheres devem ser orientadas sobre riscos e benefícios do rastreamento
mamográfico para que possam, em conjunto com a equipe de saúde, decidir sobre a realização
ou não do rastreamento de rotina e exercer sua autonomia (BRASIL, 2015a; BRASIL, 2019c).

O Ministério da Saúde não recomenda o rastreamento com mamografia em mulheres com

menos de 50 anos (considera que os possíveis danos claramente superam os possíveis
benefícios) e relata que este é o motivo pelos quais as principais diretrizes e programas de
rastreamento do mundo não recomendam o rastreamento de mulheres abaixo desta idade
(BRASIL, 2016; BRASIL, 2019).
70

1.2 Rastreamento com exame clínico das mamas

O exame clínico das mamas é um método de diagnóstico do câncer da mama, mas há

controvérsias na literatura científica quanto ao fato de ser ou não considerado um método
de rastreamento. É o primeiro método de avaliação diagnóstica a ser realizado na atenção
primária, sendo complemento essencial na investigação diagnóstica de doenças mamárias.

Como rastreamento, é considerado um exame de rotina feito por profissional de saúde

treinado, enfermeiro ou médico, realizado em mulheres saudáveis, sem sinais e sintoma
suspeitos de câncer de mama.

Algumas diretrizes e recomendações de diversas organizações e governos têm indicado

o rastreamento do câncer de mama com o exame clínico das mamas em substituição à
mamografia em mulheres com menos de 50 anos devido à baixa sensibilidade da mamografia
em mulheres com mamas densas e há um entendimento de que o exame clínico das mamas
apresenta melhor sensibilidade em mulheres jovens.

No entanto, não é conhecida a magnitude do sobre diagnóstico e do sobre tratamento como

consequência do rastreamento do câncer da mama com o exame clínico das mamas (BRASIL,
2015a).

As orientações para realizar o exame clínico das mamas, segundo Coelho e Porto (2013), são:

a. Inspeção estática das mamas - solicitar que a mulher mantenha os braços relaxados e
rentes ao corpo e, na sequência, observar e registrar (Figuras 7 e 8):

• a simetria das mamas;

• o estado da pele (aspecto de “casca de laranja”);
• as feridas que não cicatrizam;
• o estado da aréola e do mamilo;
• o tônus muscular;
• o formato das mamas: arredondado, pendular, cônico;
• o tamanho das mamas: médio, pequeno e grande;
• tipo: grau I (criança); grau II (adolescente); grau III (adulto); grau IV (GG ou
extra G).
 71

Figura 7– Inspeção estática das mamas

Fonte: Coelho; Porto, 2013, p.65.

b. inspeção dinâmica das mamas – solicitar à mulher que eleve os braços o mais alto
que conseguir e observar se, ao promover o deslizamento das mamas sobre o músculo
peitoral, ocorrem abaulamentos ou retrações e perguntar se ela sente algum incômodo,
por exemplo, fisgadas ou dor.

Outra maneira de realizar a inspeção dinâmica das mamas consiste em solicitar que
a mulher coloque as mãos na cintura e faça força para evidenciar o movimento do
músculo peitoral e, consequentemente, do tecido mamário. (Figuras 8a e 8b).

Figura 8a – Inspeção dinâmica das mamas Figura 8b – Inspeção dinâmica das mamas

Fonte: Coelho; Porto, 2013, p. 65. Fonte: Coelho; Porto, 2013, p. 65.
72

Para completar a inspeção dinâmica das mamas, solicite à mulher que flexione o tórax para
frente, para que você possa observar nas mamas pendentes a presença de retrações ou
abaulamentos.

c. técnica de palpação – para avaliar: a consistência, a sensibilidade, a temperatura, a

presença de secreções e de massas, o tônus e a cadeia de linfonodos.

• Iniciar a palpação com a mulher sentada – fazer a palpação nas regiões de

drenagem dos linfonodos mamários: regiões supra e infraclaviculares; região
axilar (onde se concentram 85% dos achados); linha esternal (externa direita e
esquerda na região média do externo); e região inframamária. Usualmente, os
linfonodos não são palpáveis; no entanto, um tumor na mama de 0,5 cm já é
suficiente para estimular o seu crescimento (Figuras 9 e 10).

Figura 9 – Palpação das regiões supra e Figura 10 – Palpação da região axilar

infraclaviculares

Fonte: Coelho; Porto, 2013, p. 65. Fonte: Coelho; Porto, 2013, p. 65.

A palpação das mamas pode ser iniciada com a paciente ainda sentada. No entanto, este
exame não substitui o exame realizado em decúbito dorsal. Os braços podem estar estendidos
acima do pescoço (mãos na nuca), para facilitar a percepção dos achados. Deve ser realizada
palpação superficial, com a mão espalmada, e a palpação profunda com os dedos realizando
o movimento de “tocar piano”. Nesta última é possível perceber melhor as alterações, bem
como delimitá-las (Figuras 11 e 12).
 73

Figura 11 – Palpação das mamas com a Figura 12 – Palpação das mamas com mov-
mão espalmada imento de “tocar piano”

Fonte: Coelho; Porto, 2013, p. 65. Fonte: Coelho; Porto, 2013, p. 65.

Para completar a inspeção dinâmica das mamas, solicite à mulher que flexione o tórax para
frente para que você possa observar nas mamas pendentes a presença de retrações ou
abaulamentos.

d. expressão mamilar – de maneira delicada e firme, finalizar o exame das mamas com a
expressão dos mamilos. A descarga ou derrame papilar é a saída de secreção através
da papila mamária, quando não associada à gravidez e à lactação (descarga papilar
fisiológica). Aparece como o sintoma mais frequente, depois do nódulo e da dor
mamária, representando cerca de 7% das queixas das pacientes, constituindo-se em
um sinal inespecífico, decorrente de causa mamária ou extramamária. O derrame do
mamilo tem sido descrito em 10% a 15% das mulheres como doença benigna da mama,
e em 2,5% a 3% está relacionado com carcinoma. Segundo seu aspecto macroscópico,
a secreção é classificada em: leitosa, verde, castanha, sanguínea, serosa, turva ou
purulenta (ANDREA et al., 2006) (Figuras 13 e 14).

Figura 13 – Expressão mamilar Figura 14 – Expressão mamilar com derrame

papilar

Fonte: Coelho; Porto, 2013, p. 65. Fonte: Coelho; Porto, 2013, p. 65.
74

ATENÇÃO!

A importância do estudo dos derrames sanguíneos se deve à sua associação com papiloma
intracanalicular, carcinoma papilífero e outras lesões.
O termo descarga papilar sanguínea ou hemorrágica só deve ser utilizado nos casos em que forem
confirmados elementos hemáticos à microscopia (ANDREA et al., 2006).

1.3 Exames complementares de mama

• Ultrassonografia mamária: O MS não recomenda o rastreamento do câncer de

mama com ultrassonografia das mamas isoladamente ou em conjunto com a
mamografia (recomendação contrária forte: os possíveis danos, provavelmente,
superam os possíveis benefícios).

Ao lado da mamografia, a ultrassonografia das mamas é o mais importante método

de imagem de investigação diagnóstica de alterações suspeitas nas mamas, e os dois
métodos são vistos como complementares na abordagem de diferentes situações
clínicas. Existem vantagens da ultrassonografia na investigação diagnóstica do
câncer de mama: o método não usa radiação ionizante e a acuidade diagnóstica
não depende da densidade mamária. Por isso, a ultrassonografia tem indicação
estabelecida na prática clínica, na diferenciação entre cistos e tumores sólidos e
na avaliação de nódulos palpáveis em mulheres jovens. Quanto ao rastreamento
do câncer de mama, a ultrassonografia mamária tem limitações: exige grande
dependência da presença e da experiência do médico operador, há maior dificuldade
de padronização de técnicas de exame e de critérios de interpretação e há dificuldade
na detecção de microcalcificações (BRASIL, 2015a).

• Ressonância nuclear magnética: Segundo o Ministério da Saúde, nenhum país do

mundo recomenda a ressonância nuclear magnética como método de rastreamento
para mulheres com risco padrão para câncer da mama, embora seu uso tenha se
popularizado na prática clínica. Esse método pode ser útil como forma de vigilância
para mulheres com risco muito aumentado de desenvolver câncer de mama. O
uso da ressonância nuclear magnética para o rastreamento do câncer de mama
aumenta muito o número de casos falso-positivos e de sobre diagnóstico. Outro
problema é a dificuldade de biopsiar lesões que são visualizadas pela ressonância
 75

nuclear magnética, o que requer equipamento especial e experiência do profissional.

As incertezas sobre os possíveis benefícios e a certeza do aumento de danos
são suficientes para recomendação fortemente contrária ao rastreamento com
ressonância nuclear magnética em mulheres com risco padrão de desenvolvimento
de câncer de mama (BRASIL, 2015).

• Termografia: O MS não recomenda o rastreamento do câncer de mama com

termografia, seja isoladamente, seja em conjunto com a mamografia (recomendação
contrária forte: os possíveis danos provavelmente superam os possíveis benefícios).
A termografia clínica da mama é um exame de imagem que registra a variação da
temperatura cutânea; é um método não invasivo, não expõe a pessoa à radiação e
não comprime o tecido mamário. No entanto, não existem estudos com evidências
da eficácia da termografia no rastreamento do câncer de mama (BRASIL, 2015).

• Tomossíntese mamária: O MS não recomenda o rastreamento do câncer de

mama com tomossíntese das mamas, seja isoladamente, seja em conjunto com
a mamografia (recomendação contrária forte: os possíveis danos provavelmente
superam os possíveis benefícios). A tomossíntese mamária é também conhecida
como mamografia tridimensional (3D) ou mamografia tomográfica; foi um avanço
nas técnicas de imagem mamária com a tecnologia digital. Ainda não se sabe se
a acuidade desse exame resultará em diminuição da mortalidade por câncer de
mama e também não se sabe acerca de sobre diagnóstico e sobre tratamento com a
introdução dessa nova tecnologia. Contudo, a adição da tomossíntese à mamografia
digital convencional aumenta a dose total de radiação ionizante recebida pelas
mulheres a cada etapa do rastreamento (BRASIL, 2015).
76

Seção 2

Diagnóstico precoce do câncer de mama

A estratégia utilizada pelo MS para a detecção do câncer da mama foi denominada Estratégia de
Conscientização (breast awareness), a qual estimula a mulher a conhecer seu corpo, observar
alterações e, eventualmente, realizar a autopalpação das mamas, sempre que sentir vontade
(no banho, quando trocar de roupa ou em outra situação), sem qualquer recomendação de
técnica específica, valorizando-se a descoberta casual de pequenas alterações nas mamas.
Essa estratégia é diferente da antiga recomendação de rastreamento pelo autoexame das
mamas, o qual representa uma técnica padronizada e com periodicidade fixa. A estratégia
de conscientização é importante para o diagnóstico precoce do câncer de mama na prática
clínica e significa orientar as mulheres sobre as mudanças habituais das mamas em diferentes
momentos do ciclo da vida e a divulgação dos principais sinais e sintomas do câncer de mama,
além de estimular as mulheres a buscarem esclarecimento médico sempre que houver
dúvida em relação a alguma alteração suspeita nas mamas. Os serviços de saúde devem estar
preparados para acolher, esclarecer e realizar exames diagnósticos a partir da demanda. Nessa
estratégia podem ser incluídas ações educativas para mudar o conhecimento e a atitude sobre
o câncer da mama e ainda desconstruir mitos sobre a doença (BRASIL, 2015; BRASIL, 2019).

O MS não recomenda o ensino do autoexame das mamas como método de rastreamento do

câncer da mama. Não se deve confundir a prática do método de rastreamento padronizado,
sistemático e com periodicidade fixa, como anteriormente era recomendado, com o
autoexame das mamas como prática ocasional da observação e autopalpação das mamas no
contexto do conhecimento do próprio corpo (estratégia de conscientização). Dessa maneira,
a autopalpação serve para ampliar a capacidade da mulher de identificar, de forma precoce,
o aparecimento de sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama, sem a necessidade de
realizar um método específico de autoexame (BRASIL, 2015a).

Seção 3
Mamografia de rastreamento:
interpretação, risco de câncer e
recomendação de conduta
O protocolo do MS estabelece recomendações para interpretação da mamografia de
rastreamento (Quadro 10).
Quadro 10 - Recomendações para a interpretação da mamografia de rastreamento
CATEGORIA
INTERPRETAÇÃO
BI-RADS
0 Exame inconclusivo
1 Exame negativo
Exame com achado
2 0%
tipicamente benigno
Exame com achado
3 provavelmente
benigno
77
RISCO DE
RECOMENDAÇÕES DE CONDUTA
CÂNCER
• Avaliação adicional com incidências e
manobras.
• Correlação com outros métodos de
imagem, conforme recomendação
Indeterminado
do médico radiologista, sendo a
ultrassonografia de mamas a mais comum.
• Comparação com mamografia feita no ano
anterior.
• Rotina de rastreamento conforme faixa
0%
etária.
• Rotina de rastreamento conforme faixa
etária, fora de risco.
• Controle radiológico por três anos, com
repetição do exame a cada seis meses
no primeiro ano e anual nos dois anos
seguintes.
• A paciente pode ser encaminhada à
2%
mastologia para acompanhamento
compartilhado, mantendo a equipe na
coordenação de cuidado, atenta às ações
nos outros pontos da Rede de Atenção à
Saúde.
78

2% a 95%,
Exame com achado a depender
4
suspeito do grau de
• A paciente deverá ser encaminhada para
suspeição
a unidade de referência secundária para
investigação histopatológica.
• Confirmado o diagnóstico, a paciente
deverá ser encaminhada à unidade de
referência terciária para tratamento.
• A Atenção Primária à Saúde (APS) deve
Exame com achado manter a coordenação de cuidado e
5 95%
altamente suspeito garantir acesso aos procedimentos
recomendados.

• Terapêutica específica em Unidade de

Tratamento de Câncer.
Exame com achados
• A APS deve manter a coordenação
6 cuja malignidade já 100%
de cuidado e garantir acesso aos
está comprovada
procedimentos recomendados.

Fonte: Brasil (2016, p.191).

PARA SABER MAIS...

Leia os esquemas de todas as condutas e procedimentos para o rastreamento do câncer de mama

e as atribuições de cada profissional da Equipe Saúde da Família, em (BRASIL,2016c).

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da

Atenção Básica: Saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde, 2016, p. 187, 189 e 191.

Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_atencao_basica_saude_

mulheres.pdf.
 79

3.1 Critérios para encaminhamento da mulher para o

serviço de mastologia

Em alguns casos, é necessária a avaliação por um especialista em mastologia, seja para

aprofundamento diagnóstico, proposição de cirurgia ou outros tratamentos específicos, ou
para acompanhamento por alto risco de desenvolvimento de câncer de mama. São dados
importantes a serem observados:

• nódulos;
• descarga papilar uniductal, hemorrágica/sanguinolenta ou água de rocha;
• microcalcificações agrupadas à mamografia;
• suspeita de câncer, edema nas mamas com pele em aspecto de “casca de laranja”;
• retração na pele da mama;
• mudança no formato do mamilo;
• categorias mamográficas III, IV e V;
• eczema areolar que não cedeu ao tratamento inicial;
• fístulas;
• pacientes de alto risco: passado de câncer de mama, história de câncer de mama
abaixo dos 50 anos em parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha).

Uma vez identificadas situações de risco para o câncer de mama, a mulher precisa ter
referência e contrarreferência de atenção à saúde asseguradas. Para isso, o serviço definido
como referência em mastologia deve estar apto para prosseguir a assistência, garantindo:

• exames de diagnóstico (histologia, imuno-histoquímica, estadiamento);

• tratamentos (cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia);
• seguimento do caso.

Quanto mais precoce for feito o diagnóstico de câncer, maior a probabilidade de cura.
Rastreamento significa detectar a doença em sua fase pré-clínica, enquanto diagnóstico
precoce significa detectar câncer da mama em fase precoce.
Unidade 4
Cuidados à mulher na prevenção do
câncer do colo do útero
82

UNIDADE 4

Cuidados à mulher na prevenção do câncer

do colo do útero

Tendo como referência o panorama nacional, esta unidade foca a prevenção do câncer do
colo do útero, as recomendações de condutas diante dos possíveis diagnósticos do exame
citopatológico do colo do útero. Trata-se de uma patologia com grande potencial de prevenção
e cura, se diagnosticada precocemente.

Ao final desta unidade, o profissional deve ser capaz de:

• identificar, na área de abrangência, as ações a serem realizadas na APS para ampliar a

cobertura de exames para a detecção precoce do câncer do colo do útero.
 83

Seção 1

Prevenção do câncer do colo do útero

No mundo ocorrem, aproximadamente, 530 mil casos novos de câncer do colo do útero por
ano, sendo o quarto tipo de câncer mais comum entre as mulheres, excetuando-se os casos
de pele não melanoma. É responsável por 265 mil óbitos por ano e, ainda, é a quarta causa de
morte por câncer em mulheres.

Em 2018, no Brasil, foram esperados 16.370 casos novos, com risco estimado de 17,11 casos
a cada 100 mil mulheres, sendo a terceira localização primária de incidência e de mortalidade
por câncer nas mulheres brasileiras, excluindo os de pele não melanoma (BRASIL, 2019a).
O câncer do colo do útero é raro em mulheres até 30 anos. A incidência desse câncer começa
a ocorrer a partir da faixa etária de 25 a 29 anos. No entanto, o pico de incidência (maior
risco) ocorre entre 45 a 50 anos. No Brasil, o câncer do colo do útero é o mais incidente na
região Norte, onde ocorre também a maior incidência de mortalidade por esse câncer; ocupa
a segunda posição nas regiões Centro-Oeste e Nordeste; é o terceiro mais incidente na região
Sudeste e ocupa a quarta posição na região Sul (BRASIL, 2019a).
Sem considerar o câncer da pele não melanoma, esse tipo de câncer é o que apresenta maior
potencial de prevenção e cura, se o diagnóstico ocorrer precocemente.

Embora a infecção pelo papiloma vírus humano (HPV) seja considerada o principal fator
precursor do câncer de colo do útero, ele por si só não representa uma causa suficiente para
o surgimento dessa neoplasia. Desse modo, é necessário um conjunto de fatores, entre eles:
o tipo e a carga viral, a ocorrência de infecção única ou múltipla, além de fatores ligados à
imunidade, à genética e ao comportamento sexual (BRASIL, 2011; BRASIL, 2016).

A realização periódica do exame citopatológico continua sendo a principal e mais ampla

estratégia de rastreamento adotada para o controle do câncer do colo do útero no Brasil e no
mundo.
84

1.1 Periodicidade do rastreamento do câncer do colo do úte-

ro e população-alvo

O método de rastreamento do câncer do colo do útero e das lesões precursoras é o exame

citopatológico ou citologia oncótica ou, ainda, o exame preventivo, nome com o qual é
conhecido popularmente. Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo anual
e, se ambos os resultados forem negativos, as próximas coletas devem ser realizadas a cada
três anos.

O intervalo de idade preconizado para o rastreamento com a coleta do exame citopatológico

é de 25 a 64 anos. O início da coleta deve ser aos 25 anos para as mulheres que já tiveram ou
têm atividade sexual. É consenso que mulheres que nunca tiveram relação sexual não correm
risco de câncer do colo do útero por não terem sido expostas ao fator de risco necessário para
essa doença, que é a presença de infecção persistente pelo HPV de alto risco (oncogênico),
sendo os mais prevalentes os tipos 16 e 18. Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca
se submeteram ao exame citopatológico, devem-se realizar dois exames com intervalo de um
a três anos e, se ambos os resultados forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas
de exames adicionais (BRASIL, 2016).

Situações especiais em que os exames citopatológicos devem ser realizados:

• Gestantes: seguir as mesmas recomendações de periodicidade da coleta e faixa etária

como as demais mulheres.
• Mulheres na pós-menopausa: devem ser rastreadas de acordo com as orientações para
as demais mulheres. Caso necessário, usar estrogênio antes da realização da coleta
(deve ser utilizado creme de estrogênios conjugados por via vaginal em baixa dose (0,5
g de um aplicador, o que contém 0,3 mg do princípio ativo) ou estriol vaginal 1 g, com
aplicador vaginal, à noite, durante 21 dias. A coleta deve ser feita entre cinco a sete dias
após a parada do uso do creme vaginal. Nas mulheres com história de câncer de mama
ou outras contraindicações ao uso do estrogênio devem ser avaliadas individualmente.
• Histerectomizadas: mulheres submetidas a histerectomia total por lesões benignas,
sem história prévia ou diagnóstico de tratamento de lesões de alto grau, não precisam
ser rastreadas, desde que os exames anteriores sejam normais. No entanto, em caso
de histerectomia por lesão precursora do câncer do colo do útero, a mulher deve ser
acompanhada de acordo com a lesão que foi tratada.
• Mulheres sem história de atividade sexual: não devem ser submetidas ao rastreamento
do câncer do colo do útero.
 85

• Imunossuprimidas: o exame citopatológico deve ser realizado após o início da atividade

sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento
anual enquanto a imunossupressão permanecer. Mulheres HIV positivo, com contagem
de linfócitos T CD4+ abaixo de 200 células/mm3, devem ser rastreadas a cada seis meses.

1.2 Coleta do material para o exame citopatológico

A coleta deverá ser feita com a espátula de Ayre. Caso a junção escamocolunar não seja
atingível pela espátula, utilizar também a escova endocervical. A dupla coleta (espátula/
escova) constitui-se na melhor opção para o exame. É importante manter o registro dos
dados referentes à coleta em um livro – data da coleta, data de nascimento, nome da mulher,
número de prontuário, número de identificação do frasco e o resultado do teste de Schiller e
do laudo citopatológico do colo do útero. Para o controle das datas de retorno das usuárias,
é importante organizar um arquivo rotativo, com uma ficha espelho que contenha dados
básicos. Esse arquivo permite o agendamento nos prazos recomendados e a busca ativa das
mulheres pelos agentes comunitários de saúde, em caso de esquecimento do dia aprazado,
por parte delas.

1.3 Nomenclatura do exame citopatológico e adequabilidade

da amostra

A nomenclatura utilizada para a leitura e interpretação do exame citopatológico do colo do

útero foi sendo modificada.

O conhecimento e entendimento dessa nomenclatura é importante para a comunicação entre

os profissionais e o estabelecimento de condutas clínicas no diagnóstico das lesões cervicais
e suas equivalências (Quadro 11).
86

Quadro 11 - Nomenclatura citopatológica e correspondência histopatológica (biópsia) e suas

equivalências – interpretação do exame citopatológico do colo do útero

Classificação
Classificação
Classificação Classificação citopatológica
citológica de Sistema de
histológica da OMS histológica de brasileira (2006)
Papanicolaou Bethesda
(1952) Richart (1967) – utilizada
(1941)
atualmente

Classe I - - - -

Alterações Alterações
Classe II - -
benignas benignas
Atipias de Atipias de
- - - significado significado
indeterminado indeterminado
NIC I
Displasia leve
LSIL LSIL
Classe III NIC II e HSIL HSIL
Displasia moderada
NIC III
e acentuada

HSIL
HSIL
Classe IV Carcinoma in situ NIC III
Adenocarcinoma AIS
in situ (AIS)

Classe V Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor

Fonte: BRASIL, 2016bb. p.26.

OMS: Organização Mundial de Saúde; NIC: Neoplasia Intraepitelial Cervical; LSIL: Low-grade intraepithelial
lesion ou lesão intraepitelial escamosa de baixo grau; HSIL: High-grade intraepithelial lesion ou lesão
intraepitelial escamosa de alto grau; AIS: Adenocarcinoma in situ.

O profissional da saúde, ao receber o resultado do exame citopatológico do colo do útero,

precisa avaliar a adequabilidade da amostra para estabelecer o seguimento de acordo com os
protocolos vigentes. Na nomenclatura brasileira atual, a adequabilidade da amostra é definida
como “satisfatória” ou “insatisfatória”. A interpretação é da seguinte forma:

• Amostra insatisfatória para avaliação: são aquelas cuja leitura pelo citopatologista foi
prejudicada por natureza técnica, material acelular ou hipocelular, presença de sangue,
piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos, superposição celular ou
outra causa.
 87

• Amostra satisfatória para avaliação: são aquelas cujas células são representativas em
quantidade, bem distribuídas, bem fixadas e coradas, permitindo conclusão diagnóstica.
• Células presentes na amostra: podem estar presentes células escamosas, células
glandulares (não inclui o epitélio endometrial) e células metaplásicas. A presença de
células metaplásicas ou células endocervicais, representativas da junção escamocolunar
(JEC) é considerada como indicador de qualidade de boa coleta, local onde se situa a
maioria dos cânceres do colo do útero (BRASIL, 2016ba; BRASIL, 2016bb).

O Ministério da Saúde (BRASIL, 2016ba) recomenda que, em caso de esfregaços normais

somente com células escamosas de mulheres com colo do útero presente, o exame deve
ser repetido com intervalo de um ano; após dois exames normais consecutivos, o intervalo
deve ser de três anos. Para garantir representação celular do epitélio do colo do útero, deve-
se, preferencialmente, colher o exame do canal endocervical com escova apropriada e, na
ectocérvice, com a espátula tipo ponta longa.

1.4 Recomendações preconizadas diante do resultado

citopatológico anormal

Após a coleta do exame citopatológico do colo do útero, é importante a interpretação pelo

profissional para que o seguimento da pessoa seja adequado, conforme recomendações a
serem seguidas nos serviços de atenção primária (Quadro 12).
88

Quadro 12 - Conduta inicial diante de resultados de exames citopatológicos alterados

Recomendações
Diagnóstico citopatológico do colo do útero
Faixa etária Conduta inicial

Repetir a citologia
25 anos
em três anos
a - Possivelmente não
I - Células escamosas neoplásicas Repetir a citologia
atípicas de significado Entre 25 e 29 anos
(ASCUS) em três anos
indeterminado (ASCUS)
(Atypical Squamous Cells of Repetir a citologia
≥ 30 anos
Undetermined Significance) em 12 meses

b - Não é possível afastar

Encaminhar para colposcopia
lesão de alto grau (ASC-H)

a - Possivelmente não
II - Células glandulares
neoplásicas
atípicas de significado Encaminhar para colposcopia
b - Não é possível afastar
indeterminado (AGC)
lesão de alto grau
a - Possivelmente não
neoplásicas
III - Células atípicas de
b - não é possível afastar Encaminhar para colposcopia
origem indefinida (AOI)
lesão de alto grau

Repetir a citologia
25 anos
IV - Lesão de baixo grau (Low-grade squamous em três anos
intraepithelial lesion - LSIL) Repetir a citologia
≥ 25 anos
em seis meses

V - Lesão de alto grau (HSIL) Encaminhar para colposcopia

VI - Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir

Encaminhar para colposcopia
microinvasão

VII - Carcinoma escamoso invasor Encaminhar para colposcopia

VIII - Adenocarcinoma in situ (AIS) ou invasor Encaminhar para colposcopia

Fonte: Adaptado de BRASIL, 2016bb, p.31.

 89

Se houver necessidade de encaminhamento da mulher para a atenção secundária e/ou

terciária, com resultado citopatológico alterado após diagnóstico e tratamento, a paciente
deve retornar para a atenção básica com relatório de contrarreferência, contendo resumo
da história clínica, diagnóstico e tratamento realizados com orientação de como deve ser o
seguimento pelos profissionais da atenção primária.

PARA SABER MAIS, LEIA

a) os parâmetros técnicos do Ministério da Saúde que fundamentam as condutas para ASCUS

(Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) e as condutas para LSIL Low-grade
squamous intraepithelial lesion (página 69).

BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo

do útero/Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção
e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio a Organização de Rede – 2 ed. – Rio de Janeiro:
INCA, 2016c. 114p.: il. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/parametros-
tecnicos-para-o-rastreamento-do-cancer-de-mama.

b) os quadros com os esquemas de todas as condutas e procedimentos para o rastreamento

do câncer do colo do útero e as atribuições de cada profissional da Equipe Saúde da Família.

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da

Atenção Básica: Saúde das Mulheres. Brasília: Ministério da Saúde, 2016, p. 173 e 180 a 184.
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_atencao_basica_saude_
mulheres.pdf.
Unidade 5
Cuidados à mulher no climatério
92

UNIDADE 5

Cuidados à mulher no climatério

Esta unidade faz uma breve abordagem sobre as mudanças emocionais das mulheres em
decorrência do climatério, os sinais e sintomas, diagnóstico e tratamento dos sintomas mais
frequentes e orientações sobre os cuidados preventivos para uma vida saudável, após cessar
a menstruação.

Espera-se que, ao término desta unidade, o profissional seja capaz de diagnosticar e tratar os
sintomas clínicos mais frequentes da mulher no climatério.
 93

Seção 1

Definições referentes ao climatério

O climatério é o período de transição entre as fases reprodutiva e não reprodutiva da mulher. A

faixa etária da mulher no climatério é de 40 a 65 anos para a maioria dos autores. A menopausa
é um marco nessa fase da vida da mulher e representa a data da última menstruação, definido,
retrospectivamente, após um ano de amenorreia (BRASIL, 2008a; CAMARGOS; MELO, 2016b;
BRASIL, 2016). Sua ocorrência acontece, geralmente, em torno dos 48 aos 50 anos de idade
e resulta do paulatino esgotamento folicular decorrente da refratariedade dos folículos aos
estímulos gonadotrópicos. Assim, o hormônio folículo estimulante (FSH) se eleva acima de 40
mUI/ml, e o estradiol diminui para valores abaixo de 20 pg/mL (ALMEIDA, 2003). O climatério
pode cursar sem sintomas em torno de 20% a 25% das mulheres.

O cuidado à mulher no climatério assume grande importância na atualidade porque,

diferentemente de épocas passadas, hoje temos um aumento da expectativa de vida para
quase 80 anos, podendo a mulher viver um terço ou até mesmo metade de sua vida após a
menopausa (CAMARGOS; MELO, 2016b).

Nessa etapa da vida, a mulher vivencia mudanças de diversas naturezas que exigem adaptações
físicas, psicológicas e emocionais (BRASIL, 2008; CAMARGOS; MELO, 2016b; BRASIL, 2016b). É
comum ela reviver antigos conflitos nessa fase.
Para a mulher cujos filhos estão começando a abandonar o “ninho”, o climatério pode
representar uma chance de refazer seus planos de vida.

Por outro lado, o metabolismo sofre algumas alterações, especialmente relacionadas às funções
do sistema endócrino e à diminuição da atividade ovariana. Assim, o evento menopausa pode
ser vivenciado, por algumas mulheres, como a paralisação do próprio fluxo vital, pois os seus
órgãos genitais, assim como o restante do organismo, mostram, gradualmente, sinais de
envelhecimento (BRASIL, 2008).

É frequente encontrá-las insatisfeitas, ansiosas e desmotivadas, com queixas de que tudo está
errado, sem saberem definir bem a causa. Muitas têm a sensação de que a vida está um caos,
de que tudo foge ao seu controle como se fosse ocorrer uma “tragédia iminente” (BRASIL,
2008).
94

É nesse contexto socioemocional que a equipe de Saúde da Família (eSF) buscará desenvolver
estratégias para motivar essas usuárias para as mudanças no estilo de vida, em especial o
desenvolvimento de hábitos saudáveis e a busca de novos objetivos e afetos que motivem o
seu viver (ALMEIDA, 2003; BRASIL, 2016).

As ansiedades e inseguranças das mulheres nessa fase da vida podem ser acolhidas pelos
profissionais de saúde, enfermeiros e médicos, além da detecção precoce das principais
doenças que acometem as mulheres e que são características dessa idade (ALMEIDA, 2003;
CAMARGOS; MELO, 2016b; BRASIL, 2016).

Outro aspecto a ser considerado é a discriminação geracional que ocorre na nossa sociedade,
como se fosse algo natural. Seus efeitos na mídia promovem discriminação mais intensa e
evidente para as mulheres. Resultam do mito da eterna juventude, da supervalorização da
beleza física padronizada e da relação entre sucesso e juventude. Esses fatores aumentam
a tensão vivenciada pelas mulheres, interferindo na sua autoestima, com repercussões na
saúde física, mental, emocional e nas relações familiares e sociais (BRASIL, 2008).

O controle da hipertensão arterial, da diabetes, das dislipidemias, o combate ao tabagismo e

à obesidade são ações pertinentes na mulher no climatério. As ações de incentivo à atividade
física e aos hábitos alimentares saudáveis, com baixos teores de açúcar e gorduras, bem como
mais ingestão de cálcio, devem ser priorizadas. A organização de grupos de caminhadas e de
interesses comuns – por exemplo, oficinas culinárias e de artesanatos – podem ser úteis e
prazerosas, além de promover a sociabilidade.

A mulher no climatério precisa ser vista pelo enfermeiro/médico de uma maneira holística.
Embora seja um evento fisiológico, o climatério pode cursar com intensas manifestações
sintomáticas que acometem, de maneira variada, em torno de 75% das mulheres. Os sintomas
resultam da falência ovariana e são expressos por irregularidade menstrual, instabilidade
vasomotora (ondas de calor ou fogachos), modificações atróficas e distúrbios emocionais.

A pré-menopausa é o período que antecede a menopausa e é caracterizada pela elevação

dos níveis séricos de FSH, decorrente da diminuição da síntese da inibina pelas células da
granulosa.

A perimenopausa inicia-se em torno de cinco anos antes da menopausa e acaba 12 meses

após, sendo o período no qual surgem as irregularidades menstruais, os fogachos e as
alterações psicoemocionais (ALMEIDA, 2003).

A pós-menopausa começa 12 meses após a última menstruação e termina aos 65 anos, quando
tem início a senectude. Nessa fase, os sintomas neurovegetativos e a atrofia urogenital podem
exacerbar-se devido à baixa de estrogênio. Além disso, as alterações no metabolismo ósseo
 95

por longo período, associadas a características genéticas, composição corporal, estilo de vida,
tabagismo e sedentarismo, podem desencadear a osteoporose. Ocorrem também alterações
no metabolismo lipoproteico, que aumentam o risco das doenças cardiovasculares (ALMEIDA,
2003; BRASIL, 2016).

1.1 Sinais e sintomas mais frequentes

Os sintomas mais comuns no climatério são relacionados com a anovulação, associados

ao hipoestrogenismo, sendo as principais manifestações a irregularidade menstrual e os
fogachos. O intervalo entre as menstruações pode diminuir ou pode aumentar, e a intensidade
do fluxo menstrual pode variar; as menstruações podem ser com fluxo abundante e com
maior duração. Os fogachos são o principal motivo de agendamento de consulta e indicação
de tratamento (BRASIL, 2016ba; CAMARGOS; MELO, 2016b).

Os distúrbios neurovegetativos são vivenciados com muito sofrimento pelas mulheres, embora
não apresentem risco clínico. Destacam-se os sintomas vasomotores percebidos sob a forma
de fogachos ou “ondas de calor”, podendo ocorrer em qualquer fase do climatério (BRASIL,
2008). Eles causam muito incômodo, pois sua manifestação produz “sensação transitória
súbita e intensa de calor na pele, principalmente do tronco, pescoço e da face (que pode
apresentar hiperemia), acompanhada, na maioria das vezes, de sudorese”. Podem também
ocorrer palpitações e, mais raramente, sensação de desfalecimento, gerando desconforto e
mal-estar. A intensidade dos sintomas varia muito, desde muito leves a intensos, podendo
ocorrer esporadicamente ou várias vezes ao dia. A sua duração pode ser tanto de alguns
segundos quanto de 30 minutos ou mais (BRASIL, 2010).

Quanto à etiologia, a maioria dos estudos enfatiza alterações no centro termorregulador

provocadas pelo hipoestrogenismo, o que leva ao aumento da noradrenalina e dos pulsos de
GnRH – Gonadotropin-Releasing Hormone – e LH – Luteinizing Hormone. Para minimizar esse
sintoma, deve-se evitar o consumo de bebidas alcoólicas ou de líquidos, de alimentos quentes
e evitar ambientes com alta temperatura. O estresse, as emoções intensas, as aglomerações
de pessoas, os ambientes abafados e o uso de roupas quentes também devem ser evitados,
pois são considerados fatores desencadeadores dos fogachos. Observam-se outros sintomas
neurovegetativos, frequentemente, tais como calafrios, insônia ou sono agitado, vertigens,
parestesias, diminuição da memória e fadiga (BRASIL, 2008a; CAMARGOS; MELO, 2016b;
BRASIL, 2016b).
96

PARA SABER MAIS, LEIA

Os esquemas de todas as condutas e procedimentos para o acolhimento, avaliação global e

plano de cuidados na atenção às mulheres no climatério e as atribuições de cada profissional da
Equipe Saúde da Família. Em:

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da Atenção

Básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde, 2016ba, p. 198 a 200.
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_atencao_basica_saude_
mulheres.pdf.

1.2 Terapêuticas recomendadas para a mulher no climatério

É importante salientar que, na abordagem terapêutica, seja ela hormonal ou não hormonal, e/
ou na abordagem de terapias não medicamentosas, a mulher deve ser vista como protagonista
de sua vida e a ela caberá, desde que devidamente informada e com apoio profissional, a
opção de como vivenciar essa fase (BRASIL, 2008).

As mulheres com sintomas climatéricos – fogachos, secura vaginal, alterações de humor

e distúrbios menstruais, entre outros – podem optar pela terapia hormonal (TH) se não
apresentarem contraindicações ao uso de hormônios. É fundamental o apoio psicológico e
informações que lhes possibilitem conhecer e reconhecer as mudanças próprias do período,
entendendo-as livres de mitos e preconceitos, tendo condições de fazer opção, ou não, pela
utilização da TH.

Quando os sintomas clínicos da paciente indicarem necessidade da TH e esse for o desejo

da paciente, a equipe de Saúde da Família deve estar atenta às contraindicações absolutas
– gravidez, sangramento vaginal de causa desconhecida, distúrbio tromboflebítico ou
tromboembólico venoso agudo ou recorrente, câncer de mama, lesão precursora para
câncer de mama, câncer de endométrio, porfiria, doença hepática descompensada, doença
coronariana, doença cerebrovascular, lúpus eritematoso sistêmico e meningeoma (apenas
para o progestagênio). Outras condições clínicas precisam ser avaliadas porque podem ser
contraindicações relativas ao uso da TH – hipertensão arterial não controlada, diabetes
mellitus não controlado, endometriose e miomatose uterina (BRASIL, 2008; CAMARGOS;
MELO, 2016b; BRASIL, 2016).
 97

Os medicamentos que podem ser utilizados para os sintomas transitórios do climatério são
os fitoterápicos, a terapia farmacológica não hormonal e a terapia hormonal convencional.

Os fitoterápicos mais utilizados são (BRASIL, 2016b):

• Soja (glycinemax): extrato padronizado de 40 a 70% de isoflavonas, indicado para

tratamento dos sintomas do climatério; tem ação estrogênica. Posologia de 50 – 180
mg/dia, via oral, divididos de 12 em 12 horas.
• Cimicífuga (cimicífuga racemosa): extrato padronizado entre 2,5% e 8%, de 27-
deoxiacteína, indicado para o tratamento dos sintomas neurovegetativos (fogachos).
Posologia de 40 – 80 mg/dia, via oral, podendo ser associada a isoflavonas.
• Valeriana (Valeriana officinalis): extrato seco com 0,8% de ácidos valerênicos, indicado
para efeito sedativo, alívio da ansiedade e insônia. Posologia de 300 – 400 mg/dia, via
oral, divididos em duas a três tomadas.
• Melissa (Melissa officinalis): extrato seco não menos que 0,5% de óleo volátil contendo
citral; não menos que 6% de derivados hidroxicinâmicos totais, calculados como ácido
rosmarínico. Indicada para alívio da ansiedade, insônia. Pode ser associada a valeriana.
Posologia de 80 – 240 mg/dia, via oral, de 8 em 8 horas.

Na terapia farmacológica não hormonal, podem ser utilizados para os sintomas vasomotores
(BRASIL, 2016b):

• Paroxetina: 12,5 – 25 mg/dia, via oral.

• Fluoxetina: 20 mg/dia, via oral.
• Venlafaxina: 37,5 – 75 mg/dia, via oral.
• Imipramina: 25 – 50 mg/dia, via oral.

Na terapia hormonal convencional, as vias de utilização dos hormônios são a via oral,
transdérmica (adesivo), percutânea (gel) e cremes vaginais de acordo com a indicação clínica
(BRASIL, 2016b):

• Estriol ou promestriene: são os cremes vaginais mais utilizados por apresentarem

absorção sistêmica desprezível. Indicado em caso de queixas vulvovaginais e urinárias e
sem indicação de TH sistêmica. Posologia: um aplicador intravaginal à noite; a duração
depende da sintomatologia, podendo ser usada por longos períodos. O promestrieno
existe na formulação de óvulos vaginais
• Opções mais comuns de TH oral: estrogênio conjugado 0,3 – 0,625 mg/dia, via oral,
valerato de estradiol oral 1-2 mg/dia, via oral, ou estradiol transdérmico 25-50 mcg/dia,
estradiol percutâneo 0,5-1,5 mg/dia.
98

√ Nas mulheres SEM ÚTERO, histerectomizadas, esses medicamentos podem ser

usados isoladamente, levando em consideração as contraindicações para cada
caso.
√ Nas mulheres COM ÚTERO, é obrigatória a associação com algum progestágeno,
sendo os mais utilizados o acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg/dia, o acetato
de noretisterona 0,5 mg/dia, a drospirenona 2,0 mg/dia, ou a progesterona
micromizada 100-200 mg/dia. Esses medicamentos, via oral, podem ser utilizados
de forma cíclica por 12 a 14 dias por ciclo, plano terapêutico no qual a mulher
pode ter sangramento vaginal, e também podem ser utilizados de forma contínua
por via oral, plano terapêutico em que há ausência de sangramento vaginal.

• Tibolona 1,25-2,5mg/dia: é um outro grupo terapêutico o qual se comporta como uma

TH combinada contínua, com a vantagem de não ter efeito no tecido mamário (menor
risco de câncer de mama); possui efeito protetor nos ossos, com redução do risco de
fraturas, e reduz os níveis de triglicérides e de HDL.

O planejamento terapêutico, a via de administração e a duração do tratamento devem ser

individualizados pelo médico, e a participação da mulher nesse planejamento é essencial.

Outras opções de tratamento para os sintomas climatéricos das mulheres podem ser as
práticas integrativas e complementares (BRASIL, 2018c).

Em 2005, o Ministério da Saúde lançou a Política Nacional de Práticas Integrativas e

Complementares no SUS (PNPIC), incorporando práticas como acupuntura, homeopatia,
fitoterapia, medicina antroposófica e o Lian Gong (ginástica terapêutica chinesa). Essa política
foi atualizada pela Portaria n° 702, de 21 de março de 2018, que inclui novas práticas na
Política (BRASIL, 2018c). Essas práticas envolvem abordagens que buscam estimular os
mecanismos naturais de recuperação da saúde por meio de tecnologias eficazes, com ênfase
na escuta qualificada, no desenvolvimento do vínculo terapêutico e na integração do ser
humano com o meio ambiente e suas relações sociais (BRASIL, 2008). Nessa perspectiva, a
mulher é encorajada a participar de seu próprio cuidado, tornando-se uma aliada valiosa
nesse processo.
 99

PARA SABER MAIS, LEIA

Esquema com a abordagem farmacológica da terapia hormonal, indicações, contraindicações,

avaliação clínica e acompanhamento longitudinal, prescrição e efeitos colaterais, em:

BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Protocolos da Atenção

Básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da Saúde, 2016b, p. 206 a 208.
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_atencao_basica_saude_
mulheres.pdf.

1.3 Recomendações para a equipe de saúde da família no

cuidado à mulher no climatério

A educação em saúde pode promover mudanças substanciais na vida das mulheres no

climatério; deve ajudá-las a compreender as mudanças físicas que estão ocorrendo e a
desenvolver atitudes mais positivas em relação à saúde, tais como (BRASIL, 2008):

• o autocuidado em geral pode influenciar a melhora da autoestima e da insegurança

perante as mudanças que acompanham essa fase. Implica a motivação para a aquisição
de hábitos saudáveis como a exposição ao sol, a ingestão de água, o sono adequado,
sem interrupções, diariamente (entre seis e oito horas de sono profundo); cuidados
com a limpeza e a hidratação da pele e dos cabelos, automassagem, técnicas de
meditação e relaxamento e outras tantas formas que proporcionam o bem-estar físico
e psicoemocional; atenção ao uso excessivo de medicamentos, como diuréticos que
podem provocar espoliação de minerais – magnésio, sódio e potássio; antiácidos, que
diminuem a acidez gástrica, alterando a digestão e absorção de nutrientes; antibióticos,
que alteram a flora bacteriana normal, propiciando má absorção; laxantes, que aumentam
a perda de nutrientes e podem levar à dependência; e sedativos e neurolépticos, que
diminuem a atividade cerebral;
• o apoio às iniciativas da mulher na melhoria da qualidade das relações, valorizando a
experiência e o autoconhecimento adquiridos durante a vida;
• o estímulo à prática do sexo seguro em todas as relações sexuais. O número de mulheres
portadoras do HIV nessa faixa etária tem sido crescente;
• o estímulo ao “reaquecimento” da relação ou a reativação da libido por diversas formas,
segundo o desejo e os valores das mulheres (BRASIL, 2008).
100

A avaliação clínica da mulher no climatério envolve uma equipe multidisciplinar e deve ser
voltada para o seu estado de saúde atual e pregresso. Além da promoção da saúde, a atenção
precisa abranger prevenção de doenças e assistência aos sintomas climatéricos que ocorrem
concomitantes às doenças sistêmicas (BRASIL, 2008a). Estas se manifestam em queixas
como dores articulares ou musculares, ganho de peso gradativo, depressão ou sintomas de
hipotireoidismo, muitas vezes ainda não diagnosticado.

Assim como nem todas as mulheres apresentam os sintomas climatéricos, é preciso ter
atenção às doenças que se tornam mais comuns com o avançar da idade, como diabetes
mellitus e hipertensão arterial.

Na avaliação do estado de saúde, a escuta qualificada é um componente fundamental do

acolhimento para facilitar o diagnóstico e o acompanhamento adequados. Para isso, deve-se
realizar sempre a anamnese e o exame físico completos, incluindo o ginecológico, ressaltando-
se a importância do exame das mamas e da vulva.

Deverão ser solicitados, também, alguns exames complementares rotineiramente. São eles:

• mamografia de rastreamento, para pacientes assintomáticas entre 50 e 69 anos (no

máximo até dois anos). Deve ser solicitada em qualquer caso de anormalidade no exame
das mamas e para as candidatas à terapia de reposição hormonal;
• dosagem de colesterol total e fracionado;
• dosagem de triglicérides;
• dosagem da glicemia de jejum;
• dosagem de TSH, uma vez que as disfunções tireoidianas assintomáticas são frequentes
nessa faixa etária.

O teste de progesterona pode ser útil na avaliação de mulheres com mais de um ano da última
menstruação e suspeita de hiperplasia endometrial ou candidatas à reposição hormonal. Ele
deve ser realizado por solicitação do médico da equipe e consiste em administrar 10 mg de
acetato de medroxiprogesterona diariamente, por sete dias.

Como interpretar o teste? Aguarde até 15 dias após a suspensão da medicação:

• se não houver sangramento: teste negativo – ausência de doença endometrial.

• se houver sangramento: teste positivo – solicite um ultrassom endovaginal. Caso a
imagem ecoendometrial seja maior que 5mm, está indicada curetagem semiótica ou
histeroscopia com biópsia aspirativa, para avaliação histológica do endométrio.
 101

PARA SABER MAIS, LEIA

Itens sobre a avaliação e propedêutica das mulheres no climatério, em: BRASIL. Ministério da
Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual
de atenção a mulher no climatério e menopausa. Brasília: Ministério da Saúde, 2008b, p. 39 a 45.

Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_mulher_

climaterio.pdf.

1.4 Recomendações para a equipe de saúde da família no

cuidado à saúde bucal no climatério

Podem ocorrer muitos problemas odontológicos nas mulheres que estão no climatério,
acompanhados por mudanças físicas na cavidade bucal, sendo as mais comuns o desconforto
bucal e a perda óssea alveolar resultante da osteoporose. Esta última pode ser também
influenciada pelo fator etiológico da doença periodontal, que é infecção bacteriana (BRASIL,
2018b).

Assim, a inspeção da cavidade bucal deve fazer parte da avaliação do estado de saúde pelos
profissionais da equipe de Saúde da Família, o que implica ser capaz de identificar as alterações
fisiológicas decorrentes do envelhecimento para que as usuárias possam ser orientadas
quanto à importância da prevenção e de ter hábitos de higiene bucal (BRASIL, 2018b).

As mudanças nos níveis hormonais podem também afetar as glândulas salivares, deixando
as mulheres com uma sensação constante de secura na boca, tanto no período do climatério
quanto após a menopausa.

Podem ainda ser observadas alterações na absorção de cálcio da dieta e aumento nos níveis
de cálcio na urina, decorrentes da diminuição da produção do estrogênio, fazendo com que
os fatores sistêmicos interajam com fatores locais, aumentando o padrão de perda óssea
alveolar – doença periodontal (BRASIL, 2008b).

A doença caracteriza-se pela reabsorção do osso alveolar e pela perda dos tecidos de A doença
caracteriza-se pela reabsorção do osso alveolar e pela perda dos tecidos de inserção dental.
Sua etiologia principal é a infecção bacteriana, mas outros fatores de risco podem desencadeá-
102

la, como idade, alterações imunes, uso de medicamentos, deficiências nutricionais, fumo,
estresse, genética e condições sistêmicas como diabetes e outras alterações hormonais
(BRASIL, 2008).

Na prevenção da doença periodontal, a orientação sobre a higienização com o uso do fio

dental e da escova de dentes é fundamental para que a mulher esteja menos propícia a
desenvolvê-la.

O ressecamento bucal também é muito frequente nesta fase da vida e pode ser amenizado
com as seguintes medidas:

• beber água e líquidos sem açúcar com frequência;

• evitar bebidas com cafeína, como café, chá ou alguns refrigerantes;
• mascar gomas sem açúcar para estimular a fluxo salivar (se houver glândula salivar);
• não utilizar tabaco ou álcool;
• orientar que alimentos condimentados ou salgados podem causar dor em uma boca
seca (BRASIL, 2008f).

Um aspecto importante da educação em saúde é que as mulheres precisam estar cientes dos
potenciais problemas de saúde sistêmicos e localizados que ocorrem com o avançar da idade
e sobre a importância da higiene bucal diária, principalmente à medida que as condições
debilitantes sistêmicas se agravam (BRASIL, 2008).

Dificuldade relacionada à alimentação, fala e queixas de dor podem ser sinais e sintomas
importantes de que alguma alteração bucal está ocorrendo (BRASIL, 2008). Por isso, as
mulheres nessa faixa etária devem ter acesso à reabilitação bucal por meio de restaurações
diretas e a todos os tipos de próteses que são importantes no restabelecimento da função
(mastigação, fonação e deglutição) e da estética dos dentes, as quais influenciam o bem-estar
e a autoestima (BRASIL, 2008).

Atenção especial deve ser dada ao uso inadequado de prótese total ou parcial, seja por má
adaptação, por estar quebrada ou frouxa. Deve ser verificado, ainda, se há dentes fraturados
e restos radiculares, que devem ser diagnosticados precocemente e removidos para que esses
fatores traumáticos não se tornem um fator de risco para malignização na cavidade bucal
(BRASIL, 2018b).
 103

Conclusão

O conteúdo deste módulo sobre “Rede de atenção: saúde da mulher” foi selecionado
considerando sua pertinência para a organização do processo de trabalho da Equipe na
atenção à saúde da mulher nos diferentes ciclos de vida.

Com foco nos contextos clínico, sociocultural e econômico relacionados à saúde da mulher,
cada unidade aborda aspectos que permitem analisar e reconhecer como as condições da
vida cotidiana podem influenciar a maneira como as mulheres adoecem e morrem.

Com esse alinhamento e abordagem, espera-se que a equipe de Saúde da Família atue de
forma efetiva, contribuindo para a qualidade da atenção à saúde da mulher.
Referências
106

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