DADOS DO PACIENTE CODIGO 00413606

Nome Paciente: HELOISA ALECRIM CORREA Data Nasc: 02/01/2014 Idade: 9 Anos 9 Meses 15 Dias Sexo: FEMININO
Nome Mãe: CAMILA DE OLIVEIRA ALECRIM Nome Pai: BRUNO LUIZ CORREA CNS do Paciente: 898004167275025
Endereço: RUA SOLDADO ERMINIO CARDOSO Número: 397 Complemento:
Cidade: SAO JOSE DOS PINHAIS Bairro: CRUZEIRO CEP: 83010460 UF: PR
DADOS DO ATENDIMENTO CODIGO 02475021
Medico(a): SAMARA MIQUELIN DA COSTA CRM: 38819 Ambulatório: EMERGENCIA SUS
Convênio: SUS - AMBULATORIO Plano: PLANO UNICO Matrícula:
Data/Hora: 11/07/2018 - 10:30 Tipo Atendimento: URGENCIA\\EMERGENCIA
Procedimento: -
Responsável: CAMILA DE OLIVEIRA ALECRIM Telefone: 998310677 Grau de Parentesco: MAE

Anamnese

História da Doença Atual (HDA)

Acompanhada da mãe Camila.
Há 7 dias atrás iniciou com tosse e congestão nasal, consultou na UBS e está fazendo nebulização com SF e lavagem nasal. Febre de 38,5
ºC ontem e hoje de madrugada.Mãe diz que está com rinorréia esverdeada de odor fétido. Apetite preservado. Diurese e evacuação
normais.

HPP: Em investigação com cardiologia por taquicardia sinusal - mãe diz que fez ecocardio e holter e estavam normais (sic). Nega alergia
medicamentosa.

Exame Físico
P: 14 Kg, T: 36,8 ºC, FR:14 irpm, SatO2 95 %, FC:94 bpm
BEG, ativo e reativo, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico.
C/P: Sem linfonodomegalias.
Oto: sp. Oro: gotejamento pos nasal Rino: sp.
AC: BRNF sem sopros.
AP: MV+ simétrico, sem RA, sem esforço.
AB: plano, RHA+, flácido, indolor, sem massas ou VMG, sem peritonite.
MM: pulsos simétricos e amplos, sem edema, TEC < 2seg.
Pele: sem alterações.
Neuro: sem sinais meníngeos.

Diagnóstico
Rinossinusite

Tratamento/Conduta
Prescrevo Amox/Clav 50mg/kg/dia por 10 dias + SF nasal + Paracetamol SN
Alta com orientações sobre o quadro clínico e evolução típica.
Oriento sinais de gravidade e alarme.
Retorno se febre > 72 horas, piora clínica ou necessidade.

Medico(a): SAMARA MIQUELIN DA

COSTA CRM: 38819

Paciente 00413606 Atendimento 02475021 Documento C468-V1882

Data impressão: 17/10/2023 Página: 1