Classificação: Confidenciais

[NOME DA EMPRESA]
CNPJ Nº [ INSERIR] NIRE: [ INSERIR]

ATA DE ASSEMBLEIA GERAL EXTRAORDINÁRIA

REALIZADA EM XX DE XX DE XXXX

DATA, HORA E LOCAL: Aos xx (por extenso) dias do mês de xxx de xxxx, às xxh horas, na
sede social da Companhia, localizada na [inserir endereço completo].

QUÓRUM: Acionistas presentes representando a totalidade (100%) do Capital Social da

Companhia, conforme Livro de Registro de Presença de Acionistas.

CONVOCAÇÃO: Verificou-se, em 1ª convocação, a presença dos acionistas representando a

totalidade do capital social, o que foi constatado pelas assinaturas no livro de "Presença de
Acionistas", tornando-se dispensável a convocação de editais conforme, autoriza o § 4º do art.
124 da Lei nº 6.404/76.

MESA: Presidente: [inserir]

Secretária: [inserir]

ORDEM DO DIA: (I) Reduzir o Capital Social; (II) Reformar o Estatuto Social da Companhia; e
(III) Consolidar o Estatuto Social da Companhia.

DELIBERAÇÕES: Por unanimidade dos Acionistas presentes e com abstenção dos impedidos
legalmente, sem dissidências, protestos e declarações de votos vencidos, deliberaram:

(I) Aprovação da redução do Capital Social da Companhia, por julgá-lo excessivo em relação às
atividades dela, no valor de R$ xx,xx (escrever por extenso), passando o referido capital social de
R$ xx,xx (escrever por extenso) para R$ 124.002.632,69 xx,xx (escrever por extenso), mediante a
restituição de capital aos acionistas, em moeda corrente nacional, proporcionalmente às suas
respectivas participações no capital social. Consequentemente, os sócios aprovam o
cancelamento, proporcional à participação de cada um dos sócios, de xx,xx (escrever por
extenso) ações ordinárias, nominativa e sem valor nominal, restando o número final de ações em
xx,xx (escrever por extenso) e mantendo-se inalterado o percentual de participação de cada
acionista no capital da Companhia. A redução de capital só se tornará efetiva e o pagamento da
restituição aos acionistas somente será realizado após o cumprimento das seguintes condições
suspensivas, cumulativamente: (a) publicação da presente ata; e (b) decurso do prazo de 60
(sessenta) dias, contados da data da publicação desta ata, sem que tenha sido apresentada, pelos
credores quirografários, oposição a essa deliberação ou, se tiver havido oposição, mediante a
prova do pagamento e/ou depósito judicial dos valores devidos a tais credores, conforme
estabelecido no artigo 174, §2º, da Lei 6.404/76. O Sr. <inserir nome completo> informou aos
presentes que a matéria ora deliberada foi previamente aprovada pela Superintendência de
Seguros Privados, por meio da Carta Homologatória Eletrônica nº <inserir número>, datada de
<inserir data> e que ficará arquivada na sede da Companhia.

(II) Reformar o artigo X do Estatuto Social da Companhia, que passará a vigorar com a seguinte
redação, permanecendo inalterados todos os demais artigos:

07– Ata da AGE

Classificação: Confidenciais

“ARTIGO X : [INSERIR NOVO ARTIGO].”

(III) Diante das reformas acima aprovadas, consolida-se o Estatuto Social da Companhia, que
passa a vigorar com a redação que, como anexo é parte integrante desta ata.

CONSELHO FISCAL: O Conselho Fiscal da Companhia não foi ouvido por não se encontrar
instalado no período.

DOCUMENTOS: Foram arquivados na sede da sociedade, devidamente autenticados pela

Mesa, os documentos submetidos à apreciação da Assembleia, referidos nesta Ata.

ENCERRAMENTO: Nada mais havendo a tratar, o Senhor Presidente da Mesa encerrou os

trabalhos desta Assembleia Geral, lavrando-se no livro próprio, a presente Ata que, lida e
achada conforme, foi aprovada por todos os presentes, que a subscrevem.

ASSINATURAS: Presidente de Mesa: [inserir], Secretária de Mesa: [inserir]; Acionistas:

[inserir], ambas representadas por seus Diretores, Srs. [inserir].

DECLARAÇÃO: Declaramos, para os devidos fins, que a presente é cópia fiel da ata original
lavrada no livro próprio e que são autênticas, no mesmo livro, as assinaturas nele apostas.

[Inserir Estado], xxx de xxxxxx de xxxx..

[INSERIR NOME COMPLETO] [INSERIR NOME COMPLETO]

Presidente da Mesa Secretário da Mesa

07– Ata da AGE