FICHA DE CARACTERIZAÇÃO DE ENTIDADE | PARTICULARES

PERSONAL APPLICATION FORM | INDIVIDUALS

Idioma
Language
x Português
Portuguese
Inglês
English
Tipo de entidade
Entity type x Titular
Acc. holder
Mandatário
Attorney
Representante legal
Legal representative

DADOS PESSOAIS | PERSONAL INFO

Nome completo Edmilson Jorge Marques Vieira Lopes

Full name

Data de nascimento
Date of birth 06/ Março/1992
Género
Gender
x M F
Naturalidade
Place of birth
Lobito/Benguela

Nacionalidade 2ª nacionalidade Nº de Identificação

Nationality Angolana Other nationality Identification number
N2688110

Estado civil Casado(a) ou Unido(a) de Facto Solteiro(a) Divorciado(a)

Marital status Common law union x Single Divorced
Separado(a) Viúvo(a)
Separated Widow/er

Documento de identificação BI/CC Passaporte BI Estrangeiro/Título de residência

Identification document ID x Passport Foreign/residence permit

Número Emitente Válido até

Number
N2688110 Issuer
SME Luanda Date of expiry
01\Junho\ 2026

Morada de residência Rua 25 de Abril

Residence Zona Comercial Lobito- Benguela

Código postal Localidade País

0000 City
Benguela Country
Angola
Postal code

DADOS FISCAIS E AUTO CERTIFICAÇÃO DE RESIDÊNCIA FISCAL ESTRANGEIRA| TAX DATA AND TAX RESIDENCE SELF-CERTIFICATION FORM

Morada fiscal
Tax address
x Igual à morada de residência
Equal to residence address
Outra (indicar em baixo)
Other (indicate below)

Morada Rua 25 de Abril

Address Zona Comercial Lobito

Código postal Localidade País Angola

0000 Benguela
Postal code City Country

Países de residência fiscal (incluindo Portugal):

Countries of tax residence (including

Portugal): País NIF País não Não Autoridades

Country TIN emite NIF consegue fiscais não
Country doesn't issue TIN obter NIF
Unable to obtain TIN exigem NIF
País não No TIN is required
País NIF
Country TIN emite NIF Não Autoridades
Country doesn't issue TIN Unable to obtain TIN
País não consegue fiscais
País NIF
emite NIF obter NIF não exigem NIF
Country TIN
No TIN is required
Country doesn't issue TIN Unable to obtain TIN No TIN is required
Não Autoridades
fiscais
É uma US Person?
Are you a US Person?
Sim
Yes
x Não
No
NIF E.U.A.
U.S TIN
consegue não exigem NIF
obter NIF
US Green card
US Green card
Sim
Yes
x Não
No
Número
Number
Validade
Date of expiry

Perda/renúncia nacionalidade?
Loss/renunciation of citizenship
Sim
Yes x Não
No
País
Country

Clientes com estatuto US Person devem remeter ao Banco o W-9 FORM.

Para efeitos do FATCA serão considerados US Persons pessoas:
(i) Cidadãos cidadania norte-americana, incluindo os detentores de dupla nacionalidade e passaporte norte-americano, ainda que residam
fora dos E.U.A.; (ii) Detentores de green card;
(iii) pessoas cujo local de nascimento é nos E.U.A., exceto as que renunciaram à cidadania;
(iv) com residência permanente nos E.U.A. ou presença substancial (resida pelo menos 183 dias nos últimos 3 anos, com regras específicas
de determinação).

Clientes que possuam uma das seguintes características devem remeter ao Banco o W-8BEN FORM:
(i) Local de nascimento nos E.U.A.
(ii) Endereço postal ou domicílio atual nos E.U.A., incluindo um apartado de correio nos E.U.A.
P0006V10|24JAN24

(iii) Endereço nos E.U.A. para receção de correspondência (hold mail) ou que contenha a menção «ao cuidado de» (in-
care-of); (iv) Instruções permanentes para transferência de fundos para uma conta mantida nos E.U.A.;
(v) Número de telefone nos E.U.A. e/ou endereço de email “.us” e/ou “.gov”;
(vi) Procuração válida ou autorização de assinatura a uma pessoa com um endereço nos E.U.A.

Clientes que apresentam rendimentos com origem nos E.U.A. devem remeter ao Banco o W-8ECI FORM.
Clientes que renunciaram a nacionalidade dos E.U.A. no últmo ano, devem remeter ao Banco o I-407 FORM.
Estas regras aplicam-se aos E.U.A. e aos seus territórios: Ilhas Virgens Americanas, Marianas Setentrionais, Porto Rico, Samoa Americana.

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PERSONAL APPLICATION FORM | INDIVIDUALS

Customers with US Person status must submit W-9 FORM to the Bank.
Under FATCA, US Persons are:
(i) US Citizens, including holders of dual nationality and US passport, even if they reside outside the USA;
(ii) Green card holders;
(iii) persons whose place of birth is in the USA, except those who renounced their citizenship;
(iv) with permanent residence in the USA or substantial presence (residing at least 183 days in the last 3 years, with specific rules of determination).
Customers with one of the following characteristics must send W-8BEN FORM to the Bank:
(i) Place of birth in the USA;
(ii) Postal address or current domicile in the USA, including a post office in the USA;
(iii) Address in the USA for receiving mail (hold mail) or address that contains the term "in care of";
(iv) Standing orders for transferring funds to an account in the USA;
(v) USA telephone number and/or “.us” and/or “.gov” email address; (vi) Valid power of attorney or signature authorization to a person with a US address.

Customers with income originating in the USA must submit W-8ECI FORM to the Bank.
Customers who renounced US nationality in the last year must submit I-407 FORM to the Bank.
These rules apply to the USA and its territories: US Virgin Islands, Northern Mariana Islands, Puerto Rico, American Samoa.

DADOS DE CONTACTO | CONTACT DETAILS

Email principal*
Email* edmilsonlopes02@hotmail.com

Telemóvel principal* Telemóvel alternativo

Mobile no.* +244 926004101 Alternative mobile

Morada de correspondência Igual à morada de residência Igual à morada fiscal Outra (indicar em baixo)
Mailing address x Equal to residence address Equal to tax address Other (indicate below)

Morada Rua 25 de Abril

Address Zona Comercial Lobito, Benguela

Código postal Localidade País

Postal codeCity 0000 Benguela Country
Angola
*Os contactos indicados serão os utilizados caso sejam ativados os meios de instrução à distância via email e/ou telefone.
*The indicated contacts will be used if email and/or telephone are activated as means of distance account operation.

MY ATLANTICO (INTERNET & MOBILE BANKING)

MY ATLANTICO x
Sim
Yes
Não
No
Email
Email x Principal
Main
Alternativo
Alternative
Outro (indicar)
Other (indicate)

Telemóvel Principal Alternativo Outro (indicar)

Mobile no. x Main Alternative Other (indicate)

DADOS PROFISSIONAIS | PROFESSIONAL DETAILS

Habilitações literárias Sem instrução escolar Ensino básico 1º ciclo Ensino básico 2º ciclo
Education No school education Primary 1st cycle Primary 2nd cycle
Ensino básico 3º ciclo Ensino médio Bacharelato
Primary 3rd cycle
x High school Bachelor
Licenciatura Mestrado Doutoramento
Graduation Masters PhD

Situação profissional
Type of employment
Estudante
Student
Trabalhador(a) por conta de outrem
Employee x Trabalhador(a) por conta própria
Self-employed
Doméstico(a) Proprietário(a) Reformado(a)*
House (W/H) Owner Retired*
Desempregado(a)* Sócio(a) acionista** Empresário em nome individual***
Unemployed* Company shareholder** If Entrepreneur***

*Se Reformado(a) ou Desempregado(a)

*If Retired or Unemployed
Última profissão
Last profession

**Se sócio(a) acionista:

**If Company shareholder
Participação na empresa NIPC
Company shareholder TIN

***Se Empresário em nome individual

*** If Entrepreneur
O património financeiro a movimentar nesta conta resulta de actividades comercias, industriais ou agrícolas? Sim Não
The financial assets in this account result from commercial, industrial or agricultural activities? x Yes No

Denominação social NIPC (se aplicável)

Legal name E.J.M.L Comercial & Serviços TIN (if applicable) N 004696927BA041

Sede Angola Objeto social

Categoria de Gestor de armazéns
Headquarters Corporate purpose

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DADOS PROFISSIONAIS | PROFESSIONAL DETAILS

Profissão Entidade Patronal

Profession Administrativo Entity

Função Técnico(a) Director(a) Adjunto/Coordenador(a) Director(a)

Function Technician Deputy Director Director
CEO Presidente Estagiário(a)/Tecnico(a) Junior
CEO President Intern/Junior
Comercial Auxiliar Administrativo(a)
Ancillary Assistant
Sales
Outra
Other

Exerce ou exerceu, ou algum membro da sua família ou pessoa com quem mantenha estreitas Não
relações de natureza societária ou comercial, exerce ou exerceu, cargo de natureza pública ou x No
política nos últimos 24 meses?
Do you or any member of your family or person with close commercial or business ties to you currently hold
Sim(responder às questões abaixo)
or have/ has held in the last 24 months any public position? Yes (select the correct option below)

Quem exerce(eu)? Próprio Relação familiar Relação de natureza societária ou comercial

Who exercise(d)? Yourself Family member Commercial or business ties

Ano início Ano fim A exercer

Start year End year Ongoing

Entidade Cargo País

Entity Position Country

DADOS PROFISSIONAIS | PROFESSIONAL DETAILS

Exerce alguma destas atividades? Religião Jogos de azar, casinos, empresas equivalente Produção/Comércio de armas
Are you involved in any of these activities? x Religion Gambling, casinos or equivalent Arms production/trade

x Negócios com o estado ou seus intermediáriosObras públicas ou construção civilOrganizações não governamentais
Business with the state or its intermediariesPublic works or constructionNon-governmental organizations
Comércio de diamantes (ou outras pedras preciosas, safiras, esmeraldas, rubis, etc.)Atividade desportiva profissionalImobiliário
Diamonds (or other precious stones, emeralds, sapphires, rubies, etc.)Professional sport activityReal estate
Produção/Comércio de materiais sensíveis (tecnologia de ponta, químicos, indústria aeroespacial, materiais radioativos, excl. equipamento médico)
Trade of sensitive materials (state-of-the-art technologies, chemical, aerospace, radioactive materials, excluding medical equipment)
Comércio de petróleo ou outras commoditiesCambistasLeilõesCriptomoeda
Oil or other commoditiesMoney exchangeAuctionsCryptocurrency
Sindicatos ou associações de trabalhadoresComércio de arte ou antiguidadesPesca intensivaProdução de tabaco
Labor unions or associationsArt and antiquitiesIndustrial fishingTabacco production
Extração/produção de madeira/lenha/carvão vegetal provenientes de florestas nativasExtração/industrialização de amianto
Extraction/production of wood/firewood/charcoal from native forestsAsbestos extraction/industrialization
Não exerço qualquer das atividades referidas
I do not perform any of these activities

Comentário justificativo
Comment

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES| ADDITIONAL INFORMATION

Trabalho Dividendos
Origem dos rendimentos
Source of wealth Work Dividends
x Rendimentos de aplicações financeiras
Income from financial investments
Rendimentos de imóveis
Property income

Outros
Others

Rendimento anual do titular* <= 50.000 50.000 – 250.000 250.000 – 500.000 500.000 – 1.000.000 >= 1.000.000
Account holder's annual income*

Rendimento anual do agregado familiar* <= 50.000 50.000 – 250.000 250.000 – 500.000 500.000 – 1.000.000 >= 1.000.000
Household annual income*

Tipo de operações que pretende realizar (i.e. pretende realizar com frequência movimentos em numerário)?
Type of transactions you intend to carry out (ex. would you frequently do cash transactions)?

Entre que jurisdições pretende movimentar a conta?

Between which jurisdictions you intend to operate the account?

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PRIVACIDADE | PRIVACY

Pretendo receber informação sobre produtos e Por Email Por chamada telefónica Por mensagem de texto
x I opt to receive information about Bank's products and services x By Email By phone By sms
serviços
Pretendo receber informação sobre o Banco e eventos Por Email Por chamada telefónica Por mensagem de texto
I opt to receive information about Bank and events By Email By phone By sms

Não pretendo receber comunicações

I don't intend to receive communications

DECLARAÇÕES | DECLARATIONS
Autorizo expressamente o Banco Atlântico Europa, S.A. a processar de forma automatizada os dados pessoais, que me respeitem, recolhidos no processo de
x abertura de conta e durante a manutenção desta, nos termos e com as finalidades constantes das Condições Gerais de Abertura de Conta, Ficha de
Informação Normalizada, Preçário, Documento de Informação sobre Comissões, Formulário de Informação ao Depositante e o Documento de Informação ao
Investidor (DMIF) que tomei conhecimento e aceito integralmente.
I hereby expressly authorize Banco Atlântico Europa, SA to automatically process my personal data that was collected during the account opening and
maintenance process, in accordance and under the terms set forth in the General Terms and Conditions of Account Opening, Standardized Information Sheet,
Price List, Fee Information Document, Deposit Information Sheet and the Investor Information Document (MiFID) that I have become aware of and fully
accepted.

x Declaro que todas as informações prestadas em todos os formulários apresentados em matéria de abertura e manutenção de contas estão completas,

atualizadas e
correspondem à verdade. Ademais, comprometo-me a manter todos os dados constantes de todos os formulários apresentados devidamente atualizados
junto do
Banco. Caso ocorra qualquer alteração nos dados fornecidos, incluindo alteração de residência ou residências fiscais indicadas neste documento ou qualquer
facto
que implique que as informações aqui contidas se tornem incorretas ou incompletas, comprometo-me a informar o Banco no prazo de 30 (trinta) dias, bem
como,
a apresentar, nesses casos e nesse mesmo prazo, uma Ficha de Caracterização de Entidade, devidamente atualizada, que reflita adequadamente tal alteração
ou
x alterações.
I declare that all the information provided in all forms submitted for account opening and maintenance, is complete, up to date and true. In addition, I

x undertake to keep
all data contained in all forms submitted to the Bank, duly updated. In the event of any change in the data provided, including change of residence or tax
residences
indicated in this document or any fact that implies that the information contained herein becomes incorrect or incomplete, I undertake to inform the Bank
within 30
(thirty) days, as well as, to present, in these cases and within the same period, this Form, duly updated, with such alteration or alterations.
Declaro ter tomado conhecimento da Política de Privacidade do Banco Atlântico Europa, S.A.
I hereby declare that I have read and understood the Privacy Policy of Banco Atlântico Europa, S.A.

x Reconhecemos que a informação inserida pode ser transmitida à Autoridade Tributária e Aduaneira, a qual, por sua vez, poderá enviá-la às autoridades fiscais

de cada
uma dasajurisdições de residência nos termos da legislação aplicável e no âmbito da aplicação da Norma Comum de Comunicação automática de informação
relativa
contas financeiras da OCDE (Common Reporting Standard – “CRS”), do regime Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”) e do regime de comunicação
obrigatória
(1) Ao abrigo da Norma Comum de Comunicação (“Common Reporting Standard” ou “CRS”) regulada pelo DL n.º 61/2013, de 10 de maio, na redação que lhe foi conferida
de64/2016,
pelo DL n.º informações
de 11financeiras.
de outubro,(1)bem como de acordo com o Regime de Comunicação das Informações Financeiras (“RCIF”) em articulação com o artigo 12.º n.º 3 do
I acknowledge
DL n.º 64/2016) - regimethat the information
Foreign Account Tax herein can be transmitted
Compliance to the
Act (“FATCA”) e oPortuguese
Regime deTax and Customs
comunicação Authority,
obrigatória dewhich may send
informações it to the tax
financeiras authorities
previsto na Leiofn.º
each
17/2019,
de 14 de fevereiro, o ATLANTICO Europa encontra-se obrigado a identificar o(s) país(es) de residência fiscal dos seus Clientes e a reportar essa informação às autoridades
of the
fiscais de diferentes países e jurisdições.
(1) Under jurisdictions
the Commonwhere
Communication
client has its
Communication tax residence,
Standards under Reporting
(“Common the terms of the applicable
Standards” legislation
or “CRS”) and within
regulated by DL the
no. scope of the
61/2013, application
of 10 May, in the ofwording
the Common conferred by DL no.
64/2016, of 11 October,
Standard as wellreporting
automatic as in accordance
on OECDwith the Financial
financial accountsInformation Communication
(Common Reporting StandardRegime (“RCIF”)
– “CRS”), togetherAccount
the Foreign with article 12 no. 3 of DL
Tax Compliance Actno.(“FATCA”)
64/2016) and
- Foreign
Account Tax Compliance Act (“ FATCA ”) and the mandatory reporting regime of financial information provided for in Law No. 17/2019, of February 14, ATLANTICO
the
Europa is obliged to identify the country(ies) of tax residency of its Clients and to report this information to the tax authorities of different countries and jurisdictions.
mandatory reporting of financial information. (1)
Nota 1: para melhor compreensão
A omissão ou incorreção dedosdefinições no âmbito
dados fornecidos daresponsabilidade
é da aplicação da regulamentação
dos clientes, aCommon Reporting Standard
quem é reconhecido o direito(CRS), recomenda-se
de acesso a consulta
aos dados sobre do documento
eles registados,
CRS-related Frequently Asked Questions constante no website do Banco: https://www.atlantico.eu/DocsGenerator/Public/DownloadFile?fileName=CRSPT.pdf
Note 1: for a better understanding of the definitions under the Common Reporting Standard (CRS) regulation, it is recommended to consult the CRS-related Frequently
bem como
Asked
Questionso direito de exigirem
document
obtidas
a correção de informações inexatas, o preenchimento das total ou parcialmente omissas, bem como a supressão das que tenham sido
sem on OECD website: https://www.oecd.org/tax/automatic-exchange/common-reporting-standard/CRS-related-FAQs.pdf
a sua autorização.
Nota 2: para
Themelhor compreensão
Client is de definições
entitled to access the datano âmbito da
registered onaplicação da regulamentação
him/her and FATCA,the
has the right to require recomenda-se
correction ofa inaccurate
consulta doinformation,
site do IRS the
(E.U.A.):
filling of the total or
partial
https://www.irs.gov/businesses/corporations/foreign-account-tax-compliance-act-fatca
omission,
Note 2: for a better and the elimination
understanding of definitions
of the data that has been
under theobtained without his/her
FATCA regulation, authorization. The
it is recommended Client is
to consult theresponsible
IRS (USA) for the omission or inaccuracy of the data
websit:
https://www.irs.gov/businesses/corporations/foreign-account-tax-compliance-act-fatca
provided.

Data
Date
01/04/2024

Assinatura conforme documento de identificação Assinatura alternativa

Signature according to the identification document Alternative signature

RESERVADO AO BANCO | RESERVED TO THE BANK

Número de cliente Conta depósitos à ordem associada Nova Alteração

Client number Current account assigned New Update

Assinatura do colaborador do Banco Data

Signature of Bank's Officer Date

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