Neste ato ( Eu): :

, brasileiro(a), inscrito no RG sob n.º: _nascido em:______/________/______;

Endereço: _, nº:

Bairro: Complemento: Cep: ;

Telefone: , e-mail: ;

Profissional/ estudante da Escola: .

AUTORIZO ao:

• Projeto Escola da M Dias Branco S.A Indústria e Comércio de Alimentos (Fábrica Fortaleza), localizada no
Município de Eusébio, Estado do Ceará, na Rodovia BR 116, Km 18, Bairro Jabuti.
• O uso de suas imagens, de forma gratuita, feitas durante a visitação, podendo as imagens serem utilizadas
em todo e qualquer tipo de material, armazenamento ou mídia para fins de divulgação institucional da M.
Dias Branco, sem qualquer ônus a esta ou a quem quer que esteja relacionado à publicação/veiculação das
imagens, sem que nada possa ser reclamado a título de direitos conexos.
Nos termos da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais – LGPD (Lei nº. 13.709/2018), a M. Dias Branco realizará o
tratamento dos dados pessoais, nos termos da presente autorização, para as seguintes finalidades:
• Identificação e autenticação do profissional / estudante da escola;
• Utilização das imagens realizadas durante as visitas, para elaboração de conteúdo institucional, sem fins
lucrativos, podendo inclusive serem disponibilizadas no site institucional da M. Dias Branco e serem
mantidas em acervo histórico, sem qualquer cunho publicitário;
• Compartilhar os dados pessoais com outros parceiros de negócios e/ou prestadores de serviços da M. Dias
Branco, caso seja necessário para as finalidades mencionadas acima, observados as disposições da LGPD e
outras legislações aplicáveis ao caso.
Tenho conhecimento de que, a qualquer tempo, posso revogar o consentimento ora fornecido relacionado ao
tratamento dos dados pessoais, objeto do presente documento, por meio do seguinte canal de atendimento:
https://mdiasbranco.com.br/privacidade/lgpd/
Declaro que estou ciente de que os dados pessoais por mim fornecidos poderão ser armazenados, mesmo após o
término do tratamento, inclusive após a revogação do consentimento, para (I) cumprimento de obrigação legal ou
regulatória, (II) exercício regular de direitos ou (III) desde que anonimizados (quando deixarão de ser considerados
dados pessoais para o fim da LGPD).
Em total observância à LGPD e demais normativas sobre proteção de dados pessoais, na qualidade de titular dos
dados pessoais objeto da coleta estabelecida no presente documento, manifesto-me de forma livre, expressa e
inequívoca em autorizar a M. Dias Branco a realizar o tratamento de referidos dados pessoais nos limites ora
estabelecidos.

, de de .

Titular dos dados pessoais

(IGUAL AO RG) Responsável da Escola