MINISTÉRIO DA SAÚDE

ESTADO DE MINAS GERAIS

MUNICÍPIO DE CARMÉSIA
UNIDADE DE SAÚDE UNIDADE BASICA DE SAUDE ELI BRASILEIRO DE
SALES PSF

SOLICITAÇÃO DE EXAME

IDENTIFICAÇÃO

Nome do cidadão
MARIA TERESA ROSA FONSECA MIRANDA
CNS Sexo Idade Data de nascimento Telefone
898002920580703 FEMININO 53 ANOS E 4 MESES E 7 DIAS 17/11/1969 (31) 3864-1344
Nome da mãe
ERGITA ROSA DA FONSECA
Endereço Código do município

Unidade de saúde solicitante CNES

Unidade Basica de Saude Eli Brasileiro de Sales Psf 7373813
Profissional solicitante CNS
Lorena Kelly Santos Coelho 706205028579662

PROCEDIMENTO SOLICITADO

1. MAMOGRAFIA - 0204030030

JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO

CID10 Observações
Não informado Não informado

Justificativa do procedimento
Paciente com histórico de nódulos mamários/ Rotina.

LORENA KELLY SANTOS COELHO - COREN - MG 703734

ENFERMEIRO DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Carmésia - MG, 24 de março de 2023

Impresso em 24/03/2023 às 08:35 por Lorena Kelly Santos Coelho. Pág. 1 / 1