PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

LIMPAR CAMPOS
ATESTADO DE ATENDIMENTO LIMPAR CAMPOS ATESTADO DE ATENDIMENTO
UNIDADE DE SAÚDE: UNIDADE DE SAÚDE:

SUS: 0163392 - CENTRO DE SAÚDE JARDIM ROSSIN SUS: 0163392 - CENTRO DE SAÚDE JARDIM ROSSIN
HORÁRIO DE CHEGADA: HORÁRIO DE SAÍDA: HORÁRIO DE CHEGADA: HORÁRIO DE SAÍDA:

NOME DO PACIENTE: NOME DO PACIENTE:

RESIDÊNCIA: RESIDÊNCIA:

CARTEIRA PROFISSIONAL Nº: SÉRIE: CARTEIRA PROFISSIONAL Nº: SÉRIE:

COMPARECEU NESSE SERVIÇO PARA: COMPARECEU NESSE SERVIÇO PARA:

1 - CONSULTA 7 - INTERNAÇÃO HOSPITALAR 1 - CONSULTA 7 - INTERNAÇÃO HOSPITALAR

DE: À DE: À
2 - ACOMPANHAMENTO FAMILIAR 2 - ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
8 - CIRURGIA AMBULATORIAL 8 - CIRURGIA AMBULATORIAL
3 - FAZER EXAME LABORATORIAL 3 - FAZER EXAME LABORATORIAL
EM: EM:
4 - RETIRAR EXAME LABORATORIAL 9 - OUTROS: 4 - RETIRAR EXAME LABORATORIAL 9 - OUTROS:

5 - FAZER RADIOGRAFIA 5 - FAZER RADIOGRAFIA

10 - CID: 10 - CID:
6 - FISIOTERAPIA 6 - FISIOTERAPIA

OUTROSSIM COMUNICAMOS QUE: OUTROSSIM COMUNICAMOS QUE:

NADA APRESENTA QUE O IMPOSSIBILITE AO TRABALHO NADA APRESENTA QUE O IMPOSSIBILITE AO TRABALHO

DEVERÁ PERMANECER EM REPOUSO NO HORÁRIO ACIMA DEVERÁ PERMANECER EM REPOUSO NO HORÁRIO ACIMA

DEVERÁ PERMANECER EM REPOUSO NO PERÍODO DA MANHÃ DEVERÁ PERMANECER EM REPOUSO NO PERÍODO DA MANHÃ

DEVERÁ PERMANECER EM REPOUSO NO PERÍODO DA TARDE DEVERÁ PERMANECER EM REPOUSO NO PERÍODO DA TARDE

DEVERÁ PERMANECER EM REPOUSO NO DIA DE HOJE DEVERÁ PERMANECER EM REPOUSO NO DIA DE HOJE

DEVERÁ PERMANECER EM REPOUSO NO PERÍODO DE DIAS ( ) DEVERÁ PERMANECER EM REPOUSO NO PERÍODO DE DIAS ( )
POR EXTENSO POR EXTENSO

NOTA: Este atestado é válido para as finalidades previstas no Art. 86 do R.G.P.S., NOTA: Este atestado é válido para as finalidades previstas no Art. 86 do R.G.P.S.,
aprovado pelo Decreto nº 60501, de 14/03/67 e será expedido para justificativa de aprovado pelo Decreto nº 60501, de 14/03/67 e será expedido para justificativa de
01 a 15 dias de afastamento do trabalho. 01 a 15 dias de afastamento do trabalho.

Campinas, de de . Campinas, de de .

ASSINATURA DO PROFISSIONAL COM CARIMBO: Nº DO CONSELHO: ASSINATURA DO PROFISSIONAL COM CARIMBO: Nº DO CONSELHO:

FO667 - OUT/03/SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A5 ( 148 X 210 ) - CÓD. MATERIAL: 30691 FO667 - OUT/03/SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A5 ( 148 X 210 ) - CÓD. MATERIAL: 30691