Introduo

Histria da Infeco Hospitalar A histria dos hospitais a prpria histria da Medicina. A Infeco hospitalar a prpria histria dos hospitais. Como toda histria, tem seu incio marcado por uma srie de fatos que de uma maneira ou de outra mudaram as vidas das pessoas, da sociedade e do mundo. Na histria das infeces hospitalares,como no podia deixar de ser,fatos marcaram o incio deste presente que estamos vivendo agora,refletindo sobre os conhecimentos que nos legaram os profissionais da sade com suas observaes, pesquisas, dedicao e sacrifcio da prpria vida. Torna-se imperioso, neste momento, nos voltarmos figura de IGNAZ SEMMELWEISS, mdico hngaro, que instituiu no ato de "LAVAR AS MOS" a medida de eleio no controle das infeces hospitalares. Nesta galeria ilustre, surge HOLMES, na Universidade de Havard, nos Estados Unidos, afirmando que a "Febre Puerperal no era um infortnio e sim um crime", ao implantar a prtica da Lavagem das Mos no controle das Infeces Cruzadas nos hospitais. Ambos, duas vozes em continentes diferentes e mesma poca, ressaltavam o mesmo gesto simples como poderoso antdoto para as infeces hospitalares. Isto se dava na 2 metade do sculo XIX quando o desconhecimento era total no tocante s bactrias, fungos e vrus, quando as tcnicas de anti-sepsia no eram conhecidas e inexistia o desenvolvimento das comunicaes. LAVAR AS MOS - um pequeno gesto uma grande atitude, que sobrevive ao desenvolvimento tecnolgico dos nossos dias, como medida mais eficaz na preveno deste mal. Este ato simples, longe de ser um ritual uma atitude inerente ao processo educativo do ser humano, foi e sempre ser realizado com gua, sabo e bom senso. As mos que levam a cura no podem transmitir a morte. Na galeria dos nossos heris, surge a figura da FLORENCE NIGHTINGALE, enfermeira inglesa, precursora dos conhecimentos que hoje detemos na Administrao Hospitalar, na Enfermagem como profisso, implantando as medidas de higiene e limpeza no hospital que assistia os militares feridos na Guerra da Crimia. Esta figura de mulher, frgil na aparncia, detentora de uma vontade frrea e de uma obstinao sem precedentes, ajudou a mudar a realidade dos hospitais da sua poca. O ambiente hospitalar tem na FLORENCE NIGHTINGALE um divisor. So duas realidades: o hospital antes da FLORENCE - casa de repouso, onde a Morte convivia confortavelmente com a Vida, onde os insetos e roedores disputavam o alimento com os pacientes, onde os mortos e vivos permaneciam no mesmo leito. O hospital depois da FLORENCE, onde a sade o maior bem produzido, onde a morte um visitante fortuito e indesejvel e onde a melhoria da qualidade de vida uma busca constante. Aps LISTER e PASTEUR, j no final do sculo XIX e no incio do sculo XX, com o conhecimento sobre as bactrias, fungos e vrus, com o desenvolvimento da MICROBIOLOGIA como cincia de apoio no combate s infeces, surgiram

procedimentos hospitalares que se acentuaram especialmente na 2 metade de sculo XX, mais precisamente em nosso Pas, nas dcadas de 70 e 80: a procura desordenada dos microrganismos no ambiente hospitalar, na prtica, exteriotipada com a distribuio de Placas de Cultura nos diversos setores dos hospitais, na Coleta de Material dos ralos de pias atravs do uso de Swabs, num processo ritualstico sem fundamentao cientfica para provar o bvio : os micrbios convivem conosco nos hospitais. De prtico em tudo isto, houve sobrecarga de trabalho nos laboratrios de Microbiologia e elevao dos custos hospitalares, Nos ltimos dez anos, os profissionais de controle de infeco hospitalar vm realizando todo um trabalho para mudar estes conceitos, enfatizando a aplicao de medidas realmente eficazes no controle da qualidade do ambiente hospitalar, orientando os profissionais de sade nas utilizao das medidas de higiene e limpeza, desinfeco e esterilizao, esclarecendo a comunidade hospitalar da inocuidade destas prticas desordenadas que oneram o atendimento hospitalar sem resultados satisfatrios. Ainda no incio sculo XX, as medidas inovadoras na tcnica operatria implementadas por HALSTED , cirurgio americano, introduziu o uso de Luvas nos procedimentos hospitalares. Prtica esta sem duvida que contribuiu na reduo das infeces nosocomiais, mas que devido aos novos direcionamentos adotados na sua utilizao, merece de nossa parte uma anlise acurada quanto ao uso de luvas na substituio da Lavagem das Mos, pelos profissionais de sade; o reprocessamento de luvas estreis permitindo o reuso em procedimentos cirrgicos; a utilizao de luvas pelas equipes do Servio de Limpeza Hospitalar sem orientao, sem trocas e sem limites de situaes. As LUVAS passaram a funcionar, nestas situaes, como verdadeiros vetores, conduzindo os germes hospitalares, contribuindo para aumentar a contaminao e a disseminao dos processos infecciosos. Necessrio se faz citar a grande descoberta do sculo XX:a PENICILINA seguida pelos demais antibiticos numa corrida vertiginosa da potente indstria farmacutica. Mas no podemos nos esquecer que o mundo bacteriano tambm segue de perto, muitas vezes paralelamente, outras vezes correndo por fora, levando consigo o trofu da Resistncia Bacteriana. Conceito Infeco hospitalar ou Infeco Nosocomial toda infeco (pneumonia, infeco urinria, infeco cirrgica, ...) adquirida dentro de um ambiente relacionado sade (hospitais, unidades bsicas, asilos...). A maioria das infeces hospitalares so de origem endgena, isto , so causadas por microrganismos do prprio paciente. Isto pode ocorrer por fatores inerentes ao prprio paciente (ex: diabetes, tabagismo, obesidade, imunossupresso, etc.) ou pelo fato de, durante a hospitalizao, o paciente ser submetido a procedimentos invasivos diagnsticos ou teraputicos (cateteres vasculares, sondas vesicais, ventilao mecnica, etc.). As infeces hospitalares de origem exgena geralmente so transmitidas pelas mos dos profissionais de sade ou outras pessoas que entrem em contato com o paciente. No Brasil, para reduzir os riscos de ocorrncia de infeco hospitalar, um hospital deve constituir uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), que responsvel por uma srie de medidas

como o incentivo da correta higienizao das mos dos profissioanis de sade; o controle do uso de antimicrobianos, a fiscalizao da limpeza e desinfeco de artigos e superfcies, etc. Ncleo de Contrle de Infeco Hospitalar At onde possvel registrar a origem desse movimento, as publicaes cientficas disponveis mostram meados da dcada de 40, na Inglaterra, atravs da sugesto de organizao de comisses multiprofissionais para investigar e adotar medidas preventivas contra essas infeces. Esta sugesto foi reiterada em 59, durante a pandemia de infeces hospitalares por Staphylococcus aureus nos hospitais ingleses. J, em 1958, a Associao Americana de Hospitais tambm recomendou a criao de comisses de controle de infeco hospitalar nos Estados Unidos que, em seguida, passaram a ser obrigatrias para se obter o certificado da Comisso Conjunta de Credenciamento de Hospitais (JCAH - Joint Comission on Accreditation of Hospitals), ao mesmo tempo em que foram adotadas normas, regulamentos e manuais para o controle de infeces hospitalares. A partir da, deflagraram-se os eventos nacionais e internacionais especificamente relacionados s infeces hospitalares e ao seu controle. Dentre os de maior repercusso, destacaram-se a Conferncia Nacional Sobre Doenas Estafiloccicas de Aquisio Hospitalar, realizada em Atlanta nos Estados Unidos, em 1958; o Simpsio Sobre Epidemiologia e Controle das Infeces Hospitalares, em 1962, com a representao da OMS, da UNESCO e do Conselho das Organizaes Internacionais de Cincias Mdicas; a Conferncia Internacional de Infeces Hospitalares, em 1970, com a participao do Centro de Controle de Doenas (C.D.C.) de Atlanta, da Associao Americana de Hospitais e da Associao Americana de Sade Pblica. Teve incio ento, o reconhecimento das IH como problema de sade pblica e do C.D.C., dos Estados Unidos, como um dos principais centros de referncia para estudos e estabelecimento de estratgias e aes de controle. Logo em seguida, os organismos internacionais de sade tomaram o assunto em suas pautas. Em 1976, um Grupo de Trabalho organizado pela Oficina Regional da OMS para a Europa reuniu-se em Bucareste, para expor os problemas e os tipos de investigaes que estavam sendo conduzidos para o controle das IHs hospitalares nos vrios pases daquele continente. Este Grupo considerou que as infeces hospitalares, tanto endmicas como epidmicas figuram entre as principais causas de morbidade e mortalidade dos doentes hospitalizados e que os trabalhos de investigao das mesmas versam sobre quatro temas principais: - o paciente: no que se refere necessidade de reconhecimento de grupos ou servios especificamente expostos; s medidas de proteo; funo das imunoglobulinas; imunidade local adquirida; - o microrganismo: necessitando de uma melhor avaliao epidemiolgica dos sistemas de classificao; das modalidades de resistncia; dos fatores de virulncia; de preparao de mtodos simplificados, rpidos ou automatizados de diagnstico;

- o meio ambiente: atravs de controle dos mtodos de esterilizao e desinfeco; de estudos sobre a planta fsica das salas e do ar condicionado nos hospitais; de servios de isolamento, assistncia de enfermagem, roupas e mscaras protetoras; inspeo dos diversos setores (cozinhas, refeitrios, lavanderia e transportes); desinfeco de superfcies. - a administrao: referente aos aspectos econmicos e aos estudos sobre a relao custo/benefcio; estabelecimento de normas e questes jurdicas. Os participantes desse encontro recomendaram adotar a incorporao de programas adequados de luta contra essas infeces no maior nmero de hospitais, com o propsito de permitir o cumprimento do Plano Decenal de Sade para as Amricas, nesse caso, de diminuir em 50%, as infeces hospitalares. Esse grupo considerou tambm que um programa adequado para atingir esses objetivos deveria levar em conta: - criao de comisses de controle de infeces hospitalares nos hospitais; - manuteno de um sistema de vigilncia epidemiolgica que informe sobre a incidncia dessas infeces para prover informaes imediatas que permitam avaliar os problemas e determinar as atividades de preveno e controle; - estabelecimento de tcnicas de isolamento ou precaues, de acordo com as vias de transmisso das doenas; - implantao de programas de sade do trabalhador; - condies adequadas de ateno ao doente; - elaborao de mtodos de qualidade nos laboratrios de microbiologia para a anlise dos dados; - educao e treinamento de pessoal; - vigilncia do meio ambiente; - intercmbio com os servios de sade comunitria para permitir um melhor conhecimento das condies de sade da comunidade, assim como utilizar seus conhecimentos para melhorar a qualidade de ateno ao paciente e organizar um bom sistema de informao de doenas de notificao compulsria. Principais Agentes Causadores de Infeco Infeco Hospitalar (IH) toda infeco adquirida pelo paciente aps 48 horas de sua entrada no hospital ou quando o paciente recebe alta e, em seguida, desenvolve uma infeco, desde que tenha relao com a internao ou com o procedimento hospitalar realizado. A infeco hospitalar exclui as infeces que estavam incubadas no momento da internao. A IH geralmente provocada pela prpria flora bacteriana do paciente, que se desequilibra pelo estado de sade, cujo mecanismo de defesa contra infeces fica

debilitado. A infeco pode ser desencadeada pelo uso de procedimentos invasivos (soros, cateteres e cirurgias) ou pelo contato da flora do paciente com a flora bacteriana do hospital. Existem fatores de risco inerentes sade de cada indivduo que isoladamente elevam suas chances de complicaes infecciosas. As bactrias envolvidas nas infeces hospitalares so frequentemente transmitidas a partir do ambiente ou de paciente para paciente. Mais recentemente, o termo infeco adquirida durante os cuidados de sade foi proposto para abranger as infeces adquiridas nos cuidados de longo prazo e nas instalaes de reabilitao. As infeces hospitalares tendem a afetar pacientes que so imunocomprometidos devido idade, doena de base ou tratamento. Outras populaes vulnerveis so aquelas com implante de corpos estranhos (tais como cateteres) ou os que recentemente se submeteram a transplante de rgo. Na realidade, as bactrias que causam a infeco hospitalar so, de maneira geral, diferentes das bactrias comuns, que costumam causar infeco na comunidade. A diferena reside no grau de resistncia dessas bactrias aos antibiticos e isso decorre de uma srie de fatores. Um dos principais fatores o uso macio e muitas vezes indiscriminado de antibiticos no ambiente hospitalar. O que chamamos de presso seletiva dessas drogas sobre as bactrias faz com que as chamadas bactrias resistentes acabem predominando e determinando as infeces nos pacientes. So denominadas infeces hospitalares e apresentam mais dificuldade ao tratamento por causa dessa resistncia. A infeco comunitria aquela constatada ou em incubao na admisso do paciente, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital. Indivduos que trabalham em hospitais esto potencialmente expostos a uma diversidade de doenas infecto-contagiosas e podem adquirir infeco hospitalar. Este tipo de infeco diz-se ocupacional. Infeces hospitalares so, pois, complicaes infecciosas relacionadas assistncia prestada ao paciente e diminuio de sua capacidade de defesa antiinfecciosa e podem ser endgenas, exgenas, cruzadas e inter-hospitalares. Infeco endgena a que se verifica a partir de microrganismos do prprio paciente, geralmente imunodeprimido, e que corresponde a aproximadamente 2/3 das infeces hospitalares. Infeco exgena a que se verifica a partir de microrganismos estranhos ao paciente, sendo veiculada pelas mos da equipe de sade, nebulizao, uso de respiradores, vetores, por medicamentos ou alimentos contaminados. Infeco cruzada a que se transmite de paciente a paciente, geralmente pelas mos da equipe de sade. Infeco inter-hospitalar um conceito que foi criado para definir as infeces hospitalares que so levadas de um hospital para outro com a alta e subseqente internao do mesmo paciente em diferentes hospitais. Para se definir e classificar a origem do processo infeccioso hospitalar, necessrio identificar em cada paciente o que o levou a adquirir a infeco; quais os fatores de risco preexistentes, quais os sintomas e quando se iniciaram, quais os procedimentos realizados e se houve intercorrncias e qual o tipo de ferida cirrgica. Toda uma

conjuntura deve ser analisada para identificar o processo e sua causas. Os germes Gram-negativos (Klebsiella sp.; Enterobacter sp.; Serratia sp.; Proteus sp.; E. coli; Pseudomonadacea (principalmente P. Aeruginosa, Acinetobacter), so freqentes causadores de infeces hospitalares e, geralmente, so adquiridos por meios de mos contaminadas, que servem de reservatrio e vetor destas bactrias. O risco de contaminao por esta via maior mesmo para pacientes com defesas secundrias preservadas. O hbito de lavar as mos antes e aps cada procedimento, e entre os cuidados de um paciente e outro, reduz significativamente a incidncia de infeces. A pele e as mucosas representam a primeira linha de defesa do corpo contra o meio externo, servindo como barreiras e assumindo importncia ainda maior quando as defesas secundrias esto alteradas. A rica vascularizao da pele facilita a disseminao de microrganismos para outros locais e tambm sua contaminao a partir de infeces sistmicas. Os principais mecanismos que determinam a destruio da barreira cutnea so: o trauma produzido pela introduo de agulhas ou catteres intravasculares; a utilizao de curativos oclusivos com materiais impermeveis que aumentam a hidratao da pele, alterando a composio da biota bacteriana residente e o uso de agentes microbianos e corticosterides tpicos e/ou sistmicos. Bactrias Gram-negativas resistentes a drogas de primeira linha (aminoglicosdeos e cefalosporinas) tm sido observadas no ambiente hospitalar e, eventualmente, em infeces comunitrias, especialmente os gneros Klebisiella, Serratia e Enterobacter. So bactrias que colonizam o trato gastrointestinal e a pele dos pacientes, sendo veiculadas pelas mos. Em geral, so pouco exigentes do ponto de vista nutricional, podendo contaminar e proliferar em ambientes midos, pouco nutritivos (lquidos de infuso, circuitos de respiradores, nebulizadores, alimentos e dietas enterais). O diagnstico das infeces hospitalares dever valorizar informaes oriundas de evidncia clnica derivada da observao direta do paciente ou da anlise de seu pronturio; resultados de exames de laboratrio, ressaltando-se os exames microbiolgicos, a pesquisa de antgenos, anticorpos e mtodos de visualizao realizados; evidncias de estudos com mtodos de imagem, endoscopia, bipsia e outros. Estatsticas da Infeco Hospitalar O ncleo de pesquisa em Preveno da Infeco Hospitalar surgiu da necessidade de se ampliar as discusses sobre um tema to importante na atualidade como a preveno e controle das Infeces Hospitalares (IH), hoje de ocorrncia no mais restrita ao ambiente hospitalar mas a todos os estabelecimentos de sade, independente de sua constituio (clnicas, ambulatrios, centros de sade, etc) passando a focar o controle de infeco associado ao cuidar em sade. A infeco hospitalar causa de grande preocupao das instituies de sade do Brasil. Enquanto a mdia mundial de ndice de infeco 5%, o pas apresenta o porcentual de 15,5% entre os pacientes internados, conforme dados do Ministrio da Sade. Um nmero que assusta no s os pacientes, como tambm as instituies de sade, que, por conseqncia, tm suas despesas elevadas.

O objetivo avaliar a incidncia de infeces da corrente sangnea nos centros estudados e como medidas de preveno podem reduzir o tempo de internao, a mortalidade e conseqentemente os custos hospitalares. Para avaliar alternativas eficazes no combate infeco hospitalar, foram seguidos alguns critrios nos centros estudados. Primeiramente, foram medidos os nveis basais de infeco da corrente sangunea associadas ao uso de cateteres venosos centrais. Em seguida, foi introduzido um programa educacional com toda a equipe de profissionais mdicos e de enfermagem a fim de colocar em prtica as diretrizes de preveno estabelecidas pelo Centro de Controle de Doenas (CDC) como, por exemplo, a higiene correta das mos. E por fim, houve a substituio do sistema aberto de infuso utilizado nos hospitais, includos no estudo, por sistema fechado com bolsas flexveis, ou seja, aquele que no necessita da entrada de ar para seu funcionamento e escoamento total da soluo. No Brasil, aps a promulgao da portaria 196/83, o Ministrio da Sade elaborou um projeto de estudo, denominado "Estudo Brasileiro da Magnitude das Infeces Hospitalares e Avaliao da Qualidade das Aes de Controle de Infeco Hospitalar", que foi realizado entre maio e agosto de 1994. Foram avaliados 8.624 pacientes com mais de 24 horas de internao, cujo tempo mdio de permanncia foi 11,8 dias. O nmero de pacientes com infeco hospitalar encontrado foi 1.129, com taxa de pacientes com infeco hospitalar de 13,0% e a taxa de infeco hospitalar de 15,5%. Os maiores ndices de paciente com infeco foram obtidos nos hospitais pblicos, 18,4%, e os menores nos hospitais privados sem fins lucrativos, 10,0%. Essa diferena se d em parte porque os hospitais publicos normalmente atendem casos de maior complexidade enquanto que os privados so responsveis por casos mais seletivos e de menor complexidade. Por regio, estes mesmos ndices mostraram a regio sudeste com 16,4%, seguida do nordeste com 13,1%, norte 11,5%, sul 9,0% e centro oeste 7,2%. Fatores que Facilitam o Paciente Adquirir Infeco Hospitalar Os agentes etiolgicos mais comumente encontrados nos processos infecciosos so as bactrias. Entretanto, fungos, vrus ou protozorios, na dependncia da infeco, tipo e gravidade da doena de base do paciente, assim como dos antibiticos usados previamente e do tempo de hospitalizao, podem ser igualmente freqentes e graves. Em hospitais gerais, os pacientes com maior risco de contrair IH so os neutropnicos, os submetidos a cirurgia, os internados em UTI, os politraumatizados e os grandes queimados. As infeces hospitalares podem localizar-se em qualquer stio do organismo, dependendo dos fatores que precipitaram ou facilitaram a infeco. As infeces urinrias e respiratrias so as mais freqentes em hospitais gerais. A porta de entrada pode ser a via digestiva, a pele, a conjuntiva ou o trato geniturinrio. A suscetibilidade infeco est relacionada ao patrimnio gentico, idade, inibio dos mecanismos de defesa naturais e/ou adquiridos, integridade anatmica dos tecidos e, em alguns casos, ao sexo. A freqncia das complicaes infecciosas hospitalares varia de acordo com a causa da internao, o estado do paciente e o tipo de assistncia que recebe. Nos ltimos anos, elas so vrias: alguns cocos gran positivos como o Estafilococos aureus e o coagulase negativos, que hoje so patgenos (agentes infecciosos) muito

importantes como causadores de infeco hospitalar e que vm se tornando resistentes progressivamente a um nmero cada vez maior de antibiticos. Alm deles, temos os Enterococos. No Brasil, os casos de resistncia dos Enterococos so mais recentes. Nos Estados Unidos e na Europa constituem, h alguns anos, um grande problema. Alm disso, os Pneumococos, agentes causadores das pneumonias e de outras infeces das vias areas superiores, embora fossem sensveis penicilina, vm apresentando um padro de resistncia progressivamente maior a esse medicamento, constituindo um problema grave de tratamento. Alm dos cocos gran positivos, temos os bacilos gran negativos: as enterobactrias representadas pela Klebsiella, E. coli, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Providencia, entre outras. No segundo grupo, o das no fermentadoras, as mais importantes so as pseudomonas e Acinetobacter. Essas bactrias, que so tambm muito importantes como causadoras de infeco hospitalar, tm a capacidade de desenvolver resistncia produzindo enzimas que inativam os antibiticos. As infeces mais freqentes em UTIs so aquelas causadas por bacilos Gramnegativos, como Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter, em especial pneumonias associadas ventilao mecnica. Temos, tambm, muitas infeces na corrente sangnea, ligadas ao uso de cateteres vasculares, causadas por agentes como os Staphylococcus aureus e os Staphylococcus coagulase-negativa multirresistentes. Um pouco menos prevalentes temos as infeces urinrias, sempre associadas, tambm, ao uso de cateteres de monitorizao para diurese. Alm destes agentes etiolgicos comuns nas UTIs, temos, tambm, o Enterococcus. Atuao de enfermagem no controle das infeces Hospitalares Considerando-se o contexto atual, relevante enfatizar a contribuio da sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE), auxiliando no controle das IH. A implementao da sistematizao revela-se consideravelmente til, principalmente se os enfermeiros forem capacitados a incluir em sua prtica uma perspectiva de controle de infeco. A SAE torna possvel uma avaliao mais completa acerca dos problemas e necessidades dos pacientes. Os registros de enfermagem, se bem direcionados, fornecem informaes fidedignas que permitem a identificao dos indivduos com IH e daqueles em alto risco, possibilitando, dessa forma, intervenes efetivas tanto por parte do enfermeiro assistencial, que realizar a prescrio de enfermagem com especial enfoque nessa questo, quanto por parte do enfermeiro da CCIH, que obter as informaes mais rpida e precisamente, conhecendo, assim, o perfil epidemiolgico de cada setor do hospital. O conhecimento precoce dessas complicaes, podem melhorar significativamente a evoluo do doente. A ocorrncia de infeces no indica, necessariamente, que o hospital ou sua equipe tenham cometido erro na assistncia ao paciente, pois h riscos intrnsecos. Medidas de preveno no conseguem evitar muitas infeces, mas conseguem reduzi-las em cerca de 30%. A lavagem das mos , isoladamente, a ao mais importante para a preveno e controle das infeces hospitalares; a lavagem das mos deve ser realizada tantas vezes quanto necessria, durante a assistncia a um nico paciente, sempre que envolver contato com diversos stios corporais, entre cada uma das atividades; devem ser

empregadas medidas e recursos com o objetivo de incorporar a prtica da lavagem das mos em todos os nveis de assistncia hospitalar: a distribuio e a localizao de unidades ou pias para lavagem das mos de forma a atender necessidade nas diversas reas hospitalares, alm da presena de produtos, fundamental para a obrigatoriedade da prtica. Desta forma, estratgias adequadas podem ser traadas juntamente aos demais membros da comisso.

Concluso O controle de infeco hospitalar foi, ao longo dos anos, evoluindo e se evidenciando como um fenmeno que no se restringe apenas ao meio hospitalar, mas, tambm, a todos os estabelecimentos da rea de sade, nos quais se desenvolvem aes consideradas de risco para o aparecimento das infeces. A IH transcende seus aspectos perceptveis e conhecidos, situando-se em dimenses complexas do cuidado sade na sociedade moderna, ambas em constante transformao. Assim, a IH um evento histrico, social e no apenas biolgico, requerendo investimentos cientficos, tecnolgicos e humanos para a incorporao de medidas de preveno e controle, sem perder de vista a qualidade do cuidado prestado pela enfermagem.