Arq Neuropsiquiatr 1998;56(2):320-323

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DOS TREMORES

JAMES PITGORAS DE MATTOS *

RESUMO Baseado na reviso da literatura, o autor refere-se aos tremores normal (fisiolgico) e anormal (patolgico). Analisa particularmente os patolgicos, dividindo-os em de repouso e de ao. Com os elementos semiolgicos estabelece o diagnstico diferencial entre os tremores parkinsoniano, essencial severo, rubral, tardio, postural, cintico e os de posio e de ao especfica, entre outros. PALAVRASCHAVE: tremores, repouso, ao. Differential diagnosis of tremors ABSTRACT After the review of the literature the author presents the semiologic basis for the differential diagnosis of rest and action tremors. The parkinsonian, severe essential, rubral, tardive, postural, kinetic and the task or position-specific tremors are mainly analysed. KEY WORDS: tremors, rest, action.

H nove anos atrs, Donald Calne1,revendo os manuscritos encontrados no palcio de Windsor, concluiu que Leonardo da Vinci (1452-1514), provavelmente j conhecia a doena de Parkinson , pois, de sua autoria a seguinte citao: ... acho que voc ver moverem-se os paralticos, os friorentos e os prostrados; os seus membros tremulam com a cabea e com as mos, sem a permisso da alma; qual alma, que com todas as suas foras, no poder impedir a esses membros que no tremam.1,2. Ainda sob o ponto de vista histrico, outras citaes, tais como as de Shakespeare em Henrique VI, no IV ato, na cena I: ...veremos se essa cabea fica quieta na ponta de uma vara. Levai-o e logo decapitai-o,1,2. Segundo Calne1, essas referncias, entre outras, contrariam a hiptese de que a doena de Parkinson tenha surgido com a era industrial, embora nesses dois textos no constem elementos suficientes para o diagnstico diferencial com o tremor essencial. Entende-se por tremor o movimento involuntrio de carter oscilatrio e rtmico, mais ou menos regular, produzido por contraes sincrnicas ou alternantes de msculos antagonistas3-6. Nesse conceito, o carter oscilatrio e rtmico praticamente diferencia o tremor de outros movimentos involuntrios; tambm, separa o tremor parkinsoniano do essencial, pois, o primeiro eletromiograficamente determinado por atividade alternante de msculos agonistas e antagonistas, enquanto o segundo, por atividade de msculos sincrnicos4. Basicamente, h duas categorias de tremores: o normal (fisiolgico) e o anormal (patolgico). O tremor normal ocorre na frequncia de 8-13 Hz e uma das explicaes para sua existncia a de que seria o reflexo do balistocardiograma , isto , da vibrao passiva dos tecidos do corpo produzida pela atividade mecnica do corao. No habitualmente percebido, podendo, no entanto, ser

Estudo realizado no Servio de Neurologia do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) (Chefia: Prof Srgio Novis):* Professor Adjunto e Chefe do Setor de Disturbios do Movimento. Aceite: 26-fevereiro-1998. Dr. James Pitgoras de Mattos - Av. So Sebastio, 165/101 - 22291-070 Rio de Janeiro RJ - Brasil.

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exacerbado por certas condies, tais como: situaes de medo e ansiedade, distrbios metablicos (hipertireoidismo , hipoglicemia), exerccios fsicos, retirada de lcool e uso de certas drogas (ltio, prednisona). Nessas condies h aumento do dbito cardaco, sendo exemplos de exacerbaes do tremor fisiolgico3,4,6,8. O tremor patolgico bem mais lento, ocorrendo na frequncia de 4-7 Hz (a metade do normal). Atinge certos grupos como partes distais dos membros, cabea, lngua, mento, corda vocal e , raramente, o tronco3,4,6. No que se refere ao diagnstico diferencial dos tremores anormais ou patolgicos, seguiremos a classificao fenomenolgica de Jankovic6 (Tabela) ,que os divide em trs grupos principais: tremor de repouso; tremor de ao; miscelnea e outros movimentos rtmicos. TREMORES DE REPOUSO O tremor de repouso aquele que ocorre quando o segmento corporal est relaxado ou fora da ao da gravidade e que desaparece com ato motor voluntrio. Costuma ser encontrado na doena de Parkinson (que a causa principal), no parkinsonismo plus, no parkinsonismo heredodegenerativo e no parkinsonismo secundrio. Alm das quatro categorias de parkinsonismo, ocorre ainda no tremor essencial severo, no tremor rubral, no tremor tardio, na miorritmia e no spasmus nutans. Tremor Parkinsoniano Causa principal de tremor de repouso, registra-se na frequncia tpica de 3-6 Hz, mais observado em uma ou em ambas as mos, menos notado no mento, nos lbios, na lngua e nos ps. Eletromiograficamente caracteriza-se por resultar de atividade alternante de msculos agonistas e antagonistas. A flexo-extenso dos dedos combinada com a aduo-abduo do polegar produz o clssico tremor em contar dinheiroou em enrolar fumo4-8. Tremor essencial severo Como sabido, habitualmente o tremor parkinsoniano de repouso e o tremor essencial de ao (postural). No entanto, o tremor parkinsoniano pode ser tambm postural e o tremor essencial de repouso. O tremor essencial severo, condio na qual o movimento anormal exibe-se com acentuado aumento na sua amplitude, o exemplo de tremor essencial que pode ocorrer em repouso. No se sabe se esses pacientes tm doena de Parkinson associada ou se mais tardiamente desenvolvero outros sinais parkinsonianos6-8. Tremor rubral Devido proximidade da leso do ncleo rubro, criou-se esse termo inadequado. O tremor grosseiro, lento (3-5Hz), mais intenso com o movimento, mas, pode ser observado tambm em repouso. Costuma estar associado com ataxia do tipo cerebelar e oftalmoplegia do III nervo, configurando a sndrome de Benedikt3,4,6. Tremor tardio observado em pacientes em uso crnico de neurolpticos. Pode ser de repouso ou de ao e se agrava com a retirada do neurolptico e melhora com o emprego de drogas depletoras de dopamina, como, por exemplo, com a tetrabenazina. Pode vir acompanhado de outros movimentos anormais, tais como, acatisia, distonia e coria6,9. Miorritmia Lembra muito o tremor parkinsoniano diferenciando-se, no entanto, pelas seguintes caractersticas: mais lento (2-3Hz), bem mais de flexo-extenso do que de pronaosupinao e no apresenta outros sinais parkinsonianos. Alguns casos estudados com autpsia revelaram alteraes vasculares ou degenerativas no tronco cerebral (principalmente na substncia negra) e no cerebelo6. Spasmus nutans uma condio muito rara, de natureza familiar, que ocorre antes de 1 ano de idade, caracterizada por inclinao rtmica da cabea e nistagmo. Desaparece entre 1 e 2 anos de idade4,6. TREMORES DE AO O tremor de ao aquele que ocorre quando h contrao voluntria dos msculos, podendo ser subdividido em: postural, cintico, de posio e de ao especfica e, ainda, isomtrico 4-7.

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Tabela. Classificao e diagnstico diferencial dos tremores(adaptado de Jankovic,1992). I. TREMORES DE REPOUSO A. Doena de Parkinson B. Outras sndromes parkinsonianas Atrofias de mltiplos sistemas Parkinsonismo-demncia-ELA de Guam Paralisia supranuclear progressiva Doena difusa do corpo de Lewy Degenerao ganglinica cortico-basal Atrofia palidal progressiva C. Doenas heredo-degenerativas Doena de Huntington Neuro-acantocitose Doena de Wilson Doena de Gerstmann-Strauler-Scheinker Doena de Hallervorden-Spatz Lipofuscinose ceride D. Parkinsonismo secundrio Txico: MPTP , CO, Mn, metanol, cianeto,CS2 Induzido por drogas:bloqueadoras dos receptores de dopamina,depletoras de dopamina Vascular: mltiplos infartos, doena de Binswanger, lower-body Trauma: encefalopatia pugilstica, leso mesenceflica Tumor e paraneoplasia Infeco: ps-encefaltico, fungo, AIDS, PESA, doena de Creutzfeldt-Jakob Metablico: hipoparatireoidismo, degenerao heptica crnica Hidrocefalia com presso normal E. Tremor essencial severo F. Tremor rubral G. Tremor tardio H. Miorritmia I. Spasmus nutans II. TREMORES DE AO A. TREMORES POSTURAIS 1. Tremor fisiolgico 2. Tremor fisiolgico exacerbado a. induzido por stress: emoo, exerccio, fadiga, ansiedade, febre b. endcrino: hipoglicemia, tireotoxicose, feocromocitoma, adrenocorticosterides c. drogas: agonistas beta (teofilina, epinefrina), dopaminrgicas (levodopa, agonistas), estimulantes (anfetaminas), psiquitricas (ltio, neurolpticos, tricclicos), metilxantinas (caf, ch), cido valprico, ciclosporina d. toxinas: Hg, Pb, As, Bi, Br, retirada de lcool 3. Tremor essencial a. autossmico dominante b. espordico 4. Tremor postural associado a a. distonia b. parkinsonismo c. mioclonia d. neuropatia sensitivo-motora hereditria 5. Doena de Parkinson e outras sndromes parkinsonianas 6. Tremor tardio 7. Tremor rubral 8. Tremor hipotnico cerebelar 9. Tremor neuroptico (doena do neurnio, neuropatia perifrica, distrofia simptica reflexa) B. TREMORES CINTICOS (intencional dinmico e terminal) 1. Desordens cerebelares: esclerose mltipla, trauma, AVE, doena de Wilson, drogas e toxinas 2. Leses mesenceflicas C. TREMORES DE POSIO ESPECFICA E DE AO ESPECFICA 1. Escrita 2. Ortosttico 3. Outros (ocupacionais: msicos, esportistas) D. ISOMTRICO III. TREMORES: MISCELNEA E OUTROS MOVIMENTOS RTMICOS A. MIOCLONIA (palatal, oscilatria, asterix, mini-polimioclonus) B. TREMOR DISTNICO C. EPILEPSIA PARCIAL CONTNUA D. NISTAGNO E. CLONUS F. FASCICULAO

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Tremor postural evidenciado durante a manuteno de uma determinada postura antigravitacional , como, por exemplo, quando os membros superiores so mantidos estendidos na frente do corpo. Costumam desaparecer com o relaxamento do referido segmento. Eletromiograficamente caracteriza-se por atividade rtmica sincrnica dos msculos agonistas e antagonistas. Na prtica neurolgica o exemplo mais comum de tremor postural o tremor essencial (espordico ou familiar) O tremor essencial a condio que mais frequentemente se confunde com a doena de Parkinson. um distrbio monossintomtico caracterizado por tremor fino, rpido, na frequncia de 5-7 Hz. Ocorre em qualquer idade, sendo mais comum aps os 40 anos, em qualquer parte do corpo, sendo mais frequente nas mos, logo seguida da cabea; piora com as emoes, com a fadiga e com o avanar da idade; melhora consideravelmente com a ingesto de bebidas alcolicas e com drogas betabloqueadoras, assim como com primidona3-8,10,11. Tremor cintico aquele que ocorre durante a realizao de determinado ato motor.Pode ser inicial, dinmico ou final quando surge, respectivamente, no incio, no curso ou no final do ato motor. Est tipicamente associado com leses ou doenas do cerebelo3-7. A frequncia de 3-4 Hz. O termotitubeio refere-se a oscilao rtmica da cabea ou do tronco, presumivelmente causado por hipotonia dos msculos axiais4. Tremores de posio especfica e de ao especfica Podem ser: a) de posio especfica Quando o tremor ocorre em certas posturas como, por exemplo, com a xcara ou com copo prximo da boca, ou quando na posio bpede5,7,11 Nesse ltimo caso, denomina-se de tremor ortosttico, curiosa condio descrita por Heilman, em 1984, que se caracteriza pelo surgimento de tremor nos membros inferiores somente quando o paciente adota a posio em p. Diminui com a marcha e desaparece quando o paciente senta-se ou quando reclina-se. Sentado ou reclinado o tremor poder ser provocado por forte contrao da perna contra resistncia 3. b) de ao especfica Quando o tremor ocorre em certas tarefas, como por exemplo, ao escrever (tremor da escrita primrio), ao falar ou ao cantar (tremor vocal)5,7,11,12. Tremor isomtrico - aquele que aparece durante a contrao muscular voluntria mantida contra determinado objeto fixo5,7. MISCELNEA Finalmente, em quase todas as classificaes, h um grupo que no pertence exatamente aos anteriores e que, por isso, so colocados separadamente o grupo miscelnea e outros movimentos rtmicos. So exemplos a mioclonia (que por vezes pode ser rtmica), o tremor distnico (de negao), a epilepsia parcial continua, o nistagmo, o clono, as miofasciculaes, os calafrios, o head bobbing e o sinal de Musset da insuficincia artica5,7.

REFERNCIAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Calne D. Did Leonardo describe Parkinsons disease? (Letter) N Engl J Med1989;320:594 Werneck Neto ALS. Fatores de risco para o parkinsonismo. Tese de Mestrado, Universidade Federal do Rio de Janeiro,1996. Adams R, Victor M. Principles of neurology (Tremor, myoclonus, spasms and tics). 5Ed. Mc Graw-Hill, l993:83-98. Fahn S.Differential diagnosis of tremors.Med Clin North Amer 1972,56;1363-1375. Horta W. Tremor. XVII Congresso Brasileiro Neurologia1996, Curso Distrbios Movimento,Curitiba:1996:20. Jankovic J. Tremors:diagnosis and treatment.American Academy of Neurology,1992, Movement Disorders Course, San Diego1992:13-37. Jankvic J.The extrapyramidal disorders. In Bennett C, Plum F (eds.) Cecil textbook of medicine. 20 Ed; Philadelphia:Saunders, 1996:2047. Mattos JP. Diagnostico diferencial. In Meneses MS, Teive HAG (Eds). Doena de Parkinson: aspectos clnicos e cirrgicos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996;74-82. Gelenberg AJ, Jefferson JW.Lithium tremor.J Clin Psychiatry 1995;56:283-287. Elbe RJ.The role of aging in the clinical expression of essential tremor. Exp Gerontol,1995;30:337-347. Hallet M. Classification and treatment of tremor. JAMA 1991;266:1115-1117. Bain PG, Findley LJ, Britton TC, et al.. Primary writing tremor. Brain 1995;118:1461-1472.