SÍNDROME PARKINSONIANAS

SÍNDROMES
PARKINSONIANAS

NEUROLOGIA 1
SÍNDROME PARKINSONIANAS

SÍNDROMES
PARKINSONIANAS

CONTEÚDO: VICTOR EVANGELISTA

CURADORIA: VICTOR EVANGELISTA

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SÍNDROME PARKINSONIANAS

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ................................................................................................. 5

A DOENÇA DE PARKINSON ........................................................................ 5

2.A - Introdução ............................................................................................................5

2.B – Epidemiologia ......................................................................................................6

2.C - Fisiopatogenia .....................................................................................................6

Genética na Doença de Parkinson ...........................................................................8

2.D – Manifestações Clínicas .....................................................................................8

2.D.1 - Manifestações motoras.................................................................................9

2.D.2 - Manifestações não motoras ..................................................................... 13

2.F – Diagnóstico........................................................................................................ 14

2.F.1 - Passo 1 ............................................................................................................ 15

2.F.2 - Passo 2 ............................................................................................................ 15

2.F.3 - Passo 3 ............................................................................................................ 16

2.G – Tratamento ....................................................................................................... 16

2.G.1 - Manejo não farmacológico ........................................................................ 17

2.G.2 - Tratamento farmacológico........................................................................ 17

Quando iniciar terapia farmacológica? ................................................................ 17

Quais drogas temos como opção?........................................................................ 17

Quais podem ser os efeitos adversos da terapia dopaminérgica?.............. 18

2.G.3 - Tratamento cirúrgico .................................................................................. 19

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SÍNDROME PARKINSONIANAS

Estimulador Cerebral Profundo ............................................................................. 19

2.G.4 - Tratamento paliativo................................................................................... 19

2.H – Prognóstico ...................................................................................................... 19

Outras Síndromes Parkinsonianas ............................................................ 20

Condições Hereditárias e Degenerativas ........................................................... 20

3.A.1 Doença de Lewy ............................................................................................. 20

3.A.2 - Atrofia de Múltiplos Sistemas .................................................................. 21

3.A.3 - Paralisia Supranuclear Progressiva........................................................ 22

3.A.4 - Degeneração Corticobasal........................................................................ 23

3.A.5 - Doença de Wilson ....................................................................................... 23

3.A.6 - Neurodegeneração associada a acúmulo de ferro cerebral (NBIAs)25

3.B – Condições Adquiridas (Parkinsonismos secundários) ......................... 25

3.B.1 - Parkinsonismo Vascular ............................................................................ 25

3.B.2 - Parkinsonismo Induzido por Drogas ...................................................... 26

3.B.3 - Parkinsonismo pós Encefalítico ............................................................... 27

3.B.4 - Parkinsonismo pós traumático ................................................................ 27

3.B.5 – Hidrocefalia de Pressão Normal ............................................................. 27

3.B.6 - Calcificação dos Núcleos da Base .......................................................... 28

3.B.7 - Parkinsonismo por Manganês ................................................................. 28

3.B.8 - Parkinsonismo infeccioso e Demência-de-Guam .............................. 29

REFERÊNCIAS ............................................................................................... 30

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SÍNDROME PARKINSONIANAS
INTRODUÇÃO
As síndromes Parkinsonianas, também co-
nhecidas como Síndromes Rígido-Acinéti-
cas ou síndromes extrapiramidais hipoci-
néticas, representam um grupo de desor-
dens que fazem parte dos distúrbios do
movimento (condições caracterizadas por
anormalidades do movimento na ausência
de fraqueza, sejam elas excesso de movi-
mento, chamado de hipercinesia, ou falta
de movimento, chamado de hipocinesia).
As síndromes parkinsonianas são defini-
das por um quadro de diminuição e lentifi-
cação dos movimentos voluntários, acom-
panhados de uma ou mais características
como rigidez muscular, tremor ou instabili-
dade postural. Elas recebem o seu nome
devido ao seu protótipo e principal causa
ser a Doença de Parkinson.
Apesar da Doença de Parkinson ser a
causa mais comum de síndrome parkinso-
niana, diversas outras condições são inclu-
ídas nesse grupo, desde desordens here-
dodegenerativas até causas adquiridas.
Devido a maior raridade de ocorrência des-
sas outras doenças, a abordagem diagnós-
tica delas pode ser didaticamente reali-
zada por uma falsificação do diagnóstico
de doença de Parkinson – ou seja, iremos
pensar nelas quando notarmos caracterís-
ticas atípicas para o quadro clássico da
Doença de Parkinson.
A DOENÇA DE PARKINSON
2.A - Introdução
A Doença de Parkinson é uma doença neu-
rodegenerativa progressiva, que repre-
senta a causa mais comum que existe de
síndrome Parkinsoniana. Relatos acerca da
Doença de Parkinson datam desde a
época de da Vinci, que já havia descrito
‘’pessoas cujas almas não conseguiam
controlar seus movimentos, embora suas
extremidades ficassem tremendo continu-
amente’’. Mas foi James Parkinson quem
primeiro fez uma monografia exclusiva-
mente dedicada à condição, chamada ‘’En-
saio sobre a Paralisia Agitante’’, em 1817.
Ali, ele descreveu as características clínicas
da doença com tanta exatidão, que Char-
cot decidiu popularizar a doença com seu
nome em homenagem anos depois. (a mo-
nografia se encontra disponível na internet
para os amantes de história da Neurolo-
gia).
Atualmente, apesar dos muitos avanços
feitos no entendimento de sua patogênese
e da descoberta de terapias cada vez mais
eficazes em aliviar os sintomas, ainda se
trata de uma doença incurável que pro-
gride invariavelmente para incapacidade
motora apesar dos nossos esforços, da
qual ainda não conseguimos responder al-
gumas das perguntas mais básicas, como
‘’de onde ela vem?’’ e ‘’como ela surge?’’.
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SÍNDROME PARKINSONIANAS
2.B – Epidemiologia
Em 2016, um estudo estimou a prevalên-
cia global da Doença de Parkinson em 6,1
milhões de pessoas. Ela é mais comum em
pessoas mais idosas, então dependendo
da idade média da população, pode ter
prevalências locais diferentes.
Vários fatores de proteção e de risco já são
bem definidos para a doença. Dentre os fa-
tores de risco, os que mais se destacam
são idade avançada e história familiar, mas
vale mencionar que traumatismos cranio-
encefálicos de repetição, morar em área
rural e ingerir água de poço também cur-
sam com maior risco da doença. Dentro
dos fatores de proteção, tabagismo e his-
tórico de ingestão de café são os mais bem
documentados.
2.C - Fisiopatogenia
A fisiopatologia da Doença de Parkinson é
complexa e ainda não totalmente compre-
endida. Na análise macroscópica, não se
notam alterações grosseiras cerebrais (ex-
ceto por atrofia cerebral, que pode ser
branda em pacientes mais idosos), e o
mais notável ao realizar os cortes para vi-
sualizar estruturas profundas é a despig-
mentação da Substância Negra mesence-
fálica no tronco cerebral.
Na patologia, alterações características
nos pacientes são perda neuronal e gliose,
principalmente na pars compacta da subs-
tância negra e no locus ceruleus da ponte,
mas degeneração neuronal também pode
ser vista em outros núcleos do tronco,
como o núcleo dorsal do vago. Essa prefe-
rência da doença por neurônios da Subs-
tância Negra resulta em perda gradual de
neurônios dopaminérgicos que se proje-
tam para o putâmem (diferente do que
ocorre no processo de envelhecimento
normal, que afeta principalmente as proje-
ções de dopamina para o núcleo caudado).
A depleção de dopamina resultante disso
se correlaciona com o grau de bradicinesia
clínica, e pode explicar também outras ma-
nifestações da doença, além de justificar a
boa resposta que esses pacientes apre-
sentam ao tratamento com drogas dopa-
minérgicas.
Os mecanismos fisiopatológicos precisos
que levam à essa neurodegeneração ainda
não são completamente compreendidos,
mas envolvem uma cascata de eventos
que resulta de interações entre fatores ge-
néticos e anormalidades de processa-
mento de proteínas, estresse oxidativo,
disfunção mitocondrial, inflamação, regu-
lação imune e outros fatores ainda desco-
nhecidos.
Não há consenso sobre os critérios patoló-
gicos definidores da Doença de Parkinson,
mas a maioria dos especialistas acredita
que os Corpúsculos de Lewy constituem o
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SÍNDROME PARKINSONIANAS
principal marco patológico da condição.
Eles são inclusões neuronais intracitoplás-
micas eosinofílicas compostas principal-
mente de alfa-sinucleina, uma proteína
pré-sináptica. Mas essa definição possui
diversos problemas. Os corpos de Lewy
não são específicos da Doença de Parkin-
son, e podem ser encontrados em diversas
outras doenças neurodegenerativas e in-
clusive em cérebros de pessoas normais
idosas.
O termo Sinucleinopatias foi cunhado en-
tão para representar o grupo de desordens
que cursa como marcador patológico prin-
cipal a presença de agregados anormais
de alfa sinucleina. Dentro desse grupo en-
contramos, além da Doença de Parkinson,
a Doença de Lewy e a Atrofia de Múltiplos
Sistemas, que também são causadoras de
síndrome Parkinsoniana. Inclusões como
os Corpúsculos de Lewy são classica-
mente consideradas como tóxicas, mas
ainda não sabemos se elas têm papel tó-
xico ou neuroprotetor (e assim só repre-
sentariam uma defesa do organismo ao
processo patológico) na doença. Essa falta
de especificidade de achados patológicos
há tempos levanta a possibilidade de que
a Doença de Parkinson possa não ser uma
entidade específica, mas sim uma sín-
drome clínica resultante de diferentes cau-
sas patológicas.
Mais recentemente, essa visão patológica
tradicional da Doença começando com de-
generação de neurônios dopaminérgicos
da Substância Negra foi desafiada, e um
neuropatologista chamado Heiko Braak
propôs que as alterações na verdade co-
meçariam no bulbo olfatório e na medula
oblonga (bulbo) do tronco cerebral, e só
depois progrediriam rostralmente num
processo ao longo de anos para a Substân-
cia Negra e córtex cerebral. Essa teoria aju-
daria a explicar por que alguns achados
não motores da doença, como diminuição
da função olfativa, constipação intestinal e
distúrbios do sono, podem ocorrer até
anos antes das manifestações motoras
clássicas.
Em resumo, a doença parece vir de intera-
ções complexas de fatores genéticos e
processos celulares, que levam a perda
neuronal distribuída em localizações típi-
cas no sistema nervoso. Seja qual for o ga-
tilho inicial ou progressão do processo pa-
tológico, tudo se culmina em perda de neu-
rônios dopaminérgicos na Substância Ne-
gra, que parece ser o substrato necessário
para a manifestação cardinal da doença –
a bradicinesia. Nos próximos anos espera-
mos descobrir ainda mais sobre os misté-
rios por trás de todas essas questões, com
esperanças de que esse melhor entendi-
mento nos ajude no desenvolvimento de
medicamentos que alterem a história natu-
ral da doença.
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SÍNDROME PARKINSONIANAS
Genética na Doença de Parkinson
Embora a maioria dos casos da Doença se-
jam considerados esporádicos, há cada
vez mais evidências de fatores genéticos
influenciando na sua patogênese, princi-
palmente nos casos de Doença de Parkin-
son de início precoce (menores de 50
anos).
Diversas mutações em genes já foram des-
critas, e padrões de herança diversos já fo-
ram encontrados. Causas monogenicas da
doença parecem representar 1,4% dos ca-
sos. Cada gene implicado pode resultar em
características distintivas da doença, e pa-
drões de herança, história familiar, curso
dos sintomas e presença de outras mani-
festações podem nos ajudar a suspeitar
clinicamente delas. Alguns exemplos se-
guem:
PARK1 – mutações do gene da alfa sinu-
cleina – forma autossômica dominante,
com quadro de Doença de Parkinson tí-
pica, só que com início mais precoce e
curso mais rapidamente progressivo.
PARK2 - Parkin - Causa parkinsonismo de
início precoce e progressão lenta, podendo
cursar com distonia, hiperreflexia e compli-
cações precoces relacionadas a terapia do-
paminérgica.
PARK6 – PINK1 - Causam parkinsonismo
autossômico recessivo de início precoce
(por volta de 40 anos). Características não
usuais são distonia já na apresentação, hi-
perreflexia e progressão lenta da doença.
PARK 8 – LRRK2 – leva a quadros autos-
sômicos dominantes sem patologia de cor-
pos de Lewy. É uma mutação bastante
prevalente, principalmente entre portu-
gueses, judeus e população árabe norte
africana. Clinicamente, é um parkinso-
nismo assimétrico dopa responsivo com
desordem de comportamento proemi-
nente, incluindo ataques de ansiedade, de-
pressão, paranoide e suicídio, mas sem de-
clínio cognitivo. Tremor de perna unilateral
na apresentação e distonia de pé são ca-
racterísticas proeminentes.
PARK 9 – degeneração palidopiramidal
com paresia da mirada para cima supranu-
clear e demência (doença de Kufor-Rakeb)
– Quadro de início precoce (por volta de 15
anos) com parkinsonismo rapidamente
progressivo, espasticidade e paralisia su-
pranuclear da mirada para cima.
2.D – Manifestações Clínicas
A Doença de Parkinson faz classicamente
parte do grupo dos distúrbios do movi-
mento, ou seja, doenças aonde as manifes-
tações que dominam o quadro são dificul-
dades de gerar ou inibir movimentos mo-
tores, na ausência de fraqueza. Embora
isso seja verdade, também vemos que
cada vez mais vêm sendo descritas
8
SÍNDROME PARKINSONIANAS
manifestações não motoras da doença,
mostrando ser uma condição complexa
com envolvimento difuso do sistema ner-
voso central, e não somente de estruturas
que regulam a motricidade.
Como visto acima, a doença pode ter idade
de apresentação bastante variável, porém
sua incidência aumenta conforme o avan-
çar da idade, tornando ela uma condição
mais comumente vista em idosos. É uma
doença de caráter progressivo, e os sinto-
mas vão piorando ao longo de anos, le-
vando a uma incapacidade cada vez mais
severa.
2.D.1 - Manifestações motoras
A Doença de Parkinson é o protótipo da
Síndrome Parkinsoniana, uma síndrome
extrapiramidal caracterizada pela tétrade
de:
- Bradicinesia
- Rigidez muscular
- Tremor
- Prejuízo dos reflexos posturais
Importante de se notar é que todas essas
características motoras na Doença de Par-
kinson possuem em comum o fato de se
iniciarem de forma unilateral, e apesar de
com a progressão poderem se espraiar
para o outro lado, se mantêm assimétricas
durante toda a história natural da doença.
Bradicinesia – É a manifestação obrigató-
ria e mais característica da doença. Ela é
definida como uma lentificação do movi-
mento, associada a uma perda progressiva
de amplitude na realização de movimentos
repetitivos.
Ela está presente no início da fase motora
da doença em até 80% dos pacientes, e
com a progressão se desenvolve em todos.
É tida como a principal causa de incapaci-
dade nesses pacientes. Apesar de ela ser a
característica mais comum, é também a
mais difícil dos pacientes descreverem
com precisão, e o clínico precisa estar
atento pois ela pode ser relatada como
‘’fraqueza’’, ‘’desajeitamento’’, ‘’cansaço’’ e
até dor.
Dependendo do local do corpo afetado, ela
pode se manifestar de diferentes formas.
Nos braços, ela normalmente começa dis-
talmente com perda da destreza manual,
dificultando atividades como abotoar rou-
pas, amarrar sapatos e escrever. Eles po-
dem se queixar de escrita reduzida e ter
problemas com cheques não sendo mais
aceitos por alterações nas suas assinatu-
ras. Nos membros inferiores, ela se mani-
festa com marcha mais lenta e de passos
curtos, com os pacientes precisando au-
mentar a frequência dos passos para
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SÍNDROME PARKINSONIANAS
compensar a perda de amplitude (festina-
ção), além da diminuição do balançar dos
braços característica da doença. Com o
tempo, congelamentos da marcha podem
ocorrer, principalmente ao passarem por
entradas estreitas ou ao mudar o aspecto
do piso aonde estão andando. A virada
desses pacientes fica lenta, precisando dar
vários passos para os lados antes de iniciar
a volta (virada em bloco). No rosto, ela se
manifesta com perda das expressões faci-
ais, dando um aspecto frio e indiferente ao
paciente.
Ao exame clínico, a bradicinesia pode ser
aparente já na inspeção geral – o paciente
fica sentado completamente parado, com
falta de expressão e gesticulação normal,
diminuição da frequência do piscar dos
olhos (o normal é pelo menos 10 piscadas
por minuto), diminuição do volume da voz
e cadencia da fala e sialorreia. Pesquisa-
mos por ela pedindo ao paciente para rea-
lizar movimentos amplos e repetitivos com
diferentes partes do corpo, observando a
velocidade, amplitude e ritmo deles. Pode-
mos pedir para ele realizar movimentos de
extensão e flexão do indicador e polegar,
com as pontas dos dedos se encontrando
uma na outra (manobra ‘’finger tapping’’),
podemos avaliar bradicinesia na escrita do
paciente, com as letras diminuindo ao
longo de uma frase, ou pedindo para ele
desenhar uma espiral numa folha, e vendo
a distância entre as linhas. Também
podemos pedir para o paciente realizar
movimentos de pronação-supinação do
antebraço. Nos membros inferiores, pode-
mos pedir para ele bater com o pé no chão
repetidamente ou quando sentado com as
pernas pendentes fazer movimentos de
pedalar (manobra do pedalar de Maul-
tasch). Lentificação desses movimentos
com diminuição progressiva da amplitude,
até um momento que os movimentos pa-
ram e o paciente os reinicia, é caracterís-
tico.
Importante salientar que a quantidade de
rigidez e tremor não se correlaciona com a
severidade da bradicinesia.
Alguns eventos dramáticos como disparar
de um alarme ou barulho de um tiro podem
fazer o paciente com DP conseguir fazer
por um período várias atividades rapida-
mente, como se não possuíssem a doença
(cinesia paradoxal). Isso dura cerca de 1
minuto em média e o mecanismo para tal
fenômeno é desconhecido, mas parece in-
dicar que as vias voluntarias para ação es-
tão intactas, e a doença interfere com ou
bloqueia seu uso normal.
Rigidez muscular – ela é definida como um
aumento de resistência à movimentação
passiva (hipertonia), com características de
ser constante durante toda amplitude de
movimento e não ser velocidade depen-
dente, características que diferenciam ela
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SÍNDROME PARKINSONIANAS

da hipertonia espástica vista em quadros Tremor – O tremor na Doença de Parkin-

piramidais. Ela ocorre em 75-90% dos pa-
cientes com Doença de Parkinson.
A rigidez pode ser observada durante a
inspeção geral, pela postura fletida de
tronco e membros característica do paci-
ente, ou pela presença da mão estriatal
(uma postura de mão com extensão das in-
terfalangianas proximais e distais e flexão
das metacarpofalangianas).
A rigidez é testada na beira do leito através
son é classicamente descrito como um tre-
mor de repouso, ou seja, um tremor que
predomina quando a parte do corpo tre-
mulante está suportada pela gravidade e
não se encontra engajada em manter uma
postura ou realizar atividades propositais.
A frequência típica do tremor fica entre 3 e
7 Hz. Tremor pode ser o sintoma de apre-
sentação em até 80% dos casos, e quase
todos os pacientes irão desenvolver tremor
em algum ponto do curso da doença.

de manipulação passiva dos membros. Ela

O tremor usualmente começa intermiten-
pode somente vir à tona pedindo ao paci-
temente, de forma unilateral, mais comu-
ente para realizar movimentos com o
mente na mão, e depois se espraia para
membro contralateral ao testado (Sinal de
outras partes do corpo com a progressão
Froment). Muitos tem o fenômeno da roda
da doença. O lado no qual o tremor se ini-
denteada associado a rigidez, que consiste
cia tende a ser o lado mais afetado pela do-
em um padrão de resistência desarru-
ença durante todo seu curso. Importante
mado, quebrado, resultante de um tremor
notar que a distribuição do tremor pode
subjacente que está escondido pela rigi-
nos ajudar em termos diagnósticos, sa-
dez. Se observa uma resistência aos movi-
bendo que Doença de Parkinson não cos-
mentos passivos, principalmente na mus-
tuma causar tremor de cabeça (mais co-
culatura antigravitacional. Manobras como
mumente uma manifestação de tremor es-
balançar o tronco do paciente estando ele
sencial ou tremor distônico), e sabendo
em pé e observar o movimento passivo dos
que um tremor unilateral de perna, apesar
braços e elevar as pernas e soltá-las es-
de incomum, é bastante específico da con-
tando o paciente sentado com as pernas
dição. O tremor das mãos costuma ser ti-
pendentes e observando diminuição do
picamente de flexão e extensão dos dedos
balanças das pernas podem ser úteis para
ou punho, usualmente com pronaçao-su-
detectar quadros sutis (algumas das diver-
pinaçao do antebraço. Embora muitas ve-
sas manobras descritas por Robert War-
zes seja chamado de tremor de rolar de pí-
tenberg em seu livro ‘’Diagnostic Tests in
lulas (pill rolling) ou contar de moedas, a
Neurology’’).

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SÍNDROME PARKINSONIANAS
maioria deles não tem o componente rota-
tório do rolar de pílulas verdadeiro.
Para avaliar o tremor, precisamos inspeci-
onar o segmento tremulante em 3 etapas:
1) Durante o repouso, como com os braços
repousando em cima das coxas ou em
cima de uma mesa, ou durante a marcha.
2) Com os membros em uma postura man-
tida, como com os braços esticados para
frente ou segurados com os cotovelos do-
brados em 90º (em posição de sentido). 3)
Durante a ação, como ao realizar a mano-
bra dedo-nariz. O tremor da doença de
Parkinson pode estar presente em qual-
quer um desses momentos, mas é caracte-
risticamente pior ao repouso. O tremor pi-
ora com estressores cognitivos, como pe-
dir para o paciente realizar cálculos men-
tais ou falar os meses do ano de trás para
frente. Ele pode se manifestar como um
tremor reemergente quando o paciente sai
da posição de repouso para a posição pos-
tural, tendo alguns segundos de parada do
tremor, seguida de retomada dele com as
mesmas características.
Como o tremor da Doença de Parkinson di-
minui com ações propositais, ele usual-
mente é a manifestação cardinal que me-
nos incapacita os pacientes, mas quando
ele é severo pode gerar dificuldades na es-
crita e em outras atividades manuais.
Prejuízo dos reflexos posturais - Repre-
senta um prejuízo dos reflexos de manu-
tenção da postura, que causam com que o
paciente tenha um sentimento de desequi-
líbrio e tendência a cair. Deve ser notado
que isso é uma manifestação TARDIA na
Doença de Parkinson, e a ocorrência de
quedas nos primeiros anos do curso de
uma síndrome parkinsoniana devem nos
alertar para a possibilidade de um diag-
nóstico alternativo.
Avaliamos ela clinicamente deixando o pa-
ciente em pé e nos posicionando atrás
dele, e assim puxamos o paciente firme-
mente pelos ombros e observamos suas
respostas reflexas (Pull-test). Pacientes
com reflexos posturais normais mantêm
seu equilíbrio dando um passo para trás.
Pacientes com prejuízo dos reflexos postu-
rais podem ter que dar diversos passos
para trás ou até nem ativarem o reflexo de
passos, e caírem em bloco. Sempre garan-
tir que você está atrás do paciente para
evitar lesões.
A perda dos reflexos posturais é uma
causa importante de incapacidade, e resul-
tam em lesões por quedas repetitivas, pro-
gredindo até deixar os pacientes restritos
à cadeira de rodas. Dentre as manifesta-
ções motoras principais da doença, a ins-
tabilidade postural é a que menos res-
ponde às terapias dopaminérgicas.
12
SÍNDROME PARKINSONIANAS
2.D.2 - Manifestações não motoras
Desde sua descrição, o foco na da Doença
de Parkinson sempre foi em cima das suas
manifestações motoras, mas ultimamente
vem cada vez mais sendo estudados efei-
tos da doença em outros sistemas. Atual-
mente é amplamente reconhecido que a
condição não se limita às suas manifesta-
ções cardinais, e sintomas não motores fa-
zem parte importante do quadro clínico da
doença, ocorrendo em virtualmente todos
os pacientes. Dentro delas, podemos citar
principalmente:
- Distúrbios do Olfato
- Distúrbios Gastrointestinais
- Distúrbios do Sono
- Disfunção cognitiva
- Distúrbios psiquiátricos
Distúrbios do olfato – São muito comuns
na Doença de Parkinson. Podem se mani-
festar como dificuldades na detecção ou
identificação de odores. Muitas vezes, isso
passa despercebido pelo paciente e pre-
cisa ser buscado ativamente no exame fí-
sico. Esses déficits podem preceder o início
das manifestações motoras em anos, e são
tão comuns na doença que se encontrar-
mos pacientes com síndrome parkinsoni-
ana e testes de função olfativa normais,
devemos considerar a possibilidade de ou-
tro diagnóstico.
Distúrbios Gastrointestinais – Constipa-
ção intestinal é muito comum na doença, e
assim como os distúrbios do olfato, podem
estar presentes já desde anos antes do iní-
cio das manifestações motoras.
Distúrbios do sono – Diversos tipos de
distúrbios do sono podem ocorrer na do-
ença, como fadiga diurna excessiva, dis-
túrbio do sono REM, síndrome das pernas
inquietas e movimentos periódicos dos
membros. Dentro desses, o distúrbio do
sono REM merece menção, por ser uma
ocorrência bem relatada dentro do grupo
das sinucleinopatias. Se caracteriza por
perda da paralisia do sono, resultando na
atuação dos sonhos, podendo se manifes-
tar com vocalizações e atos motores du-
rante a noite. Comumente os companhei-
ros desses pacientes relatam já terem sido
acordados a noite por movimentos ou sons
emitidos por eles, e eles podem já terem
inclusive caído da cama. Muitas vezes têm
início também até anos antes das manifes-
tações motoras.
Disfunção cognitiva – Disfunção cognitiva
e demência são comuns na Doença de Par-
kinson, mas tendem a se manifestar tardi-
amente, normalmente anos após os sinto-
mas motores (diferenciando da Demência
por Corpos de Lewy). A demência é
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SÍNDROME PARKINSONIANAS
comumente do tipo subcortical, com lenti-
ficação psicomotora, dificuldades de me-
mória, função executiva e visuoespacial.
Distúrbios psiquiátricos – Psicose, aluci-
nações, distúrbios do humor como depres-
são, ansiedade, apatia e abulia comumente
ocorrem durante o curso da doença.
Outros – Muitas outras manifestações não
motoras podem perturbar esses pacientes,
gerando incapacidades e diminuindo a
qualidade de vida. Podem ser: distúrbios
autonômicos como hipotensão postural,
disfagia, disfunção sexual ou sialorreia;
dor; achados dermatológicos como derma-
tite seborreica e aumento da ocorrência de
melanomas.
2.E – Classificação
Tendo falado das manifestações motoras,
vale a pena a menção de que muitos espe-
cialistas consideram que a doença possua
diferentes fenótipos clínicos, que são de-
terminados de acordo com quais manifes-
tações motoras se apresentam de forma
mais severa no quadro. Esses são:
- Fenótipo tremulante – aonde o predomí-
nio é de tremor. Tem como característica
uma progressão mais lenta doença, com
menos prejuízos neuropsicológicos.
- Fenótipo Rígido-Acinético – aonde pre-
dominam a rigidez e bradicinesia, sem
tanto tremor.
- Fenótipo com instabilidade postural e
desordem de marcha.
Mas cuidado – a progressão dos sintomas
motores na doença é imprevisível, e o fe-
nótipo clínico do paciente pode mudar com
o tempo.
2.F – Diagnóstico
O padrão ouro para o diagnóstico da Do-
ença de Parkinson é exame neuropatoló-
gico, mas conseguimos fazer um diagnós-
tico suficientemente acurado usando infor-
mações da anamnese e do exame físico.
Para isso, dependemos principalmente da
habilidade do médico de reconhecer as
manifestações clínicas cardinais da do-
ença.
Os critérios diagnósticos da doença atual-
mente se apoiam no reconhecimento das
manifestações motoras típicas associadas
a critérios de suporte e ausência de crité-
rios de exclusão. Conforme a doença foi
sendo estudada, novos critérios de suporte
e sinais de alarme vem sendo incluídos nas
considerações diagnósticas, incluindo exa-
mes complementares, mas ainda não exis-
tem formas 100% acuradas de distinguir a
doença de outras formas de parkinso-
nismo in vivo.
Podemos seguir alguns passos no nosso
raciocínio diagnóstico:
14
SÍNDROME PARKINSONIANAS
2.F.1 - Passo 1 - Primeiro, devemos fazer
o diagnóstico de uma síndrome parkinso-
niana. Para isso, precisamos de evidência
clínica de bradicinesia (critério obrigatório)
associado a rigidez ou tremor de repouso.
Note que instabilidade postural tende a ser
uma característica tardia na Doença de
Parkinson, e se presente precocemente in-
clusive fala a favor de um diagnóstico al-
ternativo, então não entra nos critérios di-
agnósticos.
2.F.2 - Passo 2 – Agora, precisamos pro-
curar fatores que irão nos ajudar a deter-
minar ou excluir que a causa da síndrome
parkinsoniana é Doença de Parkinson.
Para isso usamos critérios de suporte, red
flags e critérios de exclusão.
• Critérios de suporte – São característi-
cas que aumentam a confiança de que o
diagnóstico é Doença de Parkinson.
Podem ser: Resposta boa e sustentada a
terapia dopaminérgica; Flutuações moto-
ras ou discinesias como efeito adverso da
terapia dopaminérgica; Tremor de repouso
de um membro; Presença de disfunção ol-
fativa (hiposmia); evidencia de desenerva-
ção simpática cardíaca na cintilografia com
Metaiodobenzilguanidina (MIBG); Hipere-
cogenicidade da substancia negra no Ul-
trassom Transcraniano.
• Sinais de Alarme (Red Flags) – São si-
nais de que pode ser potencialmente outra
doença, mas não são isoladamente crité-
rios de exclusão. A presença de 3 deles ex-
clui a possibilidade de Doença de Parkin-
son.
Podem ser: quedas recorrentes se inici-
ando dentro de 3 anos de doença; ausên-
cia de progressão dos sinais motores; dis-
fagia precoce; disfunção respiratória inspi-
ratória, com estridor noturno; ausência de
características não motoras da doença
após 5 anos de início do quadro (hiposmia,
constipação, distúrbio do sono REM); si-
nais piramidais não explicados por outra
condição (ex AVE prévio); parkinsonismo
bilateral e simétrico.
• Critérios de Exclusão – São sinais que
eliminam a possibilidade de se tratar de
Doença de Parkinson.
Podem ser: sinais cerebelares; Lentificação
e limitação das sacadas (movimentos ocu-
lares rápidos) para baixo (lentificação e li-
mitação das sacadas para cima pode ocor-
rer com a idade avançada e deve ser avali-
ada cuidadosamente); diagnóstico de de-
mência do tipo frontotemporal dentro de 5
anos do início do quadro; sinais parkinso-
nianos restritos aos membros inferiores
por mais de 3 anos; uso recente de bloque-
adores dopaminérgicos; ausência de res-
posta a doses altas de Levodopa; perda
sensitiva cortical, apraxia ideomotora ou
afasia progressiva; neuroimagem funcional
15
SÍNDROME PARKINSONIANAS

do sistema dopaminérgico pré-sináptico Outros exames complementares, como

normal; documentação de outra condição Dat-Scan, Ultrassom Transcraniano e PET
que cause parkinsonismo. podem ajudar muito também na avaliação
diagnóstica, quando solicitados em suas
2.F.3 - Passo 3 – Agora aplicamos os cri-
indicações precisas.
térios.
No momento, só podemos fazer o diag-
• Chamamos de doença de Parkinson cli-
nóstico de Doença de Parkinson após o
nicamente estabelecida quando temos
surgimento das manifestações motoras da
parkinsonismo + ausência de critérios de
doença, mas a esperança é de que no fu-
exclusão + ausência de sinais de alarme +
turo teremos biomarcadores melhores que
presença de pelo menos 2 critérios de su-
possibilitem o diagnóstico ainda na fase
porte.
pré-motora, possibilitando tratamento

• Chamamos de Doença de Parkinson cli- com drogas modificadoras da história na-

nicamente provável quando temos parkin- tural da doença (que ainda serão desenvol-

sonismo + ausência de critérios de exclu- vidas) precocemente.

são + ausência de critérios de suporte e red

2.G – Tratamento
flags ou presença de 1 red flag contraba-
lanceada por 1 critério de suporte ou pre- A Doença de Parkinson talvez seja a do-
sença de 2 red flags contrabalanceados ença neurodegenerativa que possui a mais
por 2 critérios de suporte. ampla variação de tratamentos disponí-
veis. O manejo desses pacientes é com-
Devemos lembrar que o diagnóstico da
plexo, e requer uma abordagem individua-
Doença de Parkinson é um ‘’diagnóstico de
lizada considerando fatores como quais
gaveta’’ (citação direta do Professor Flávio
são os sinais e sintomas do paciente em
Costa), que precisa ser constantemente re-
questão, sua idade, estágio da doença,
visado em cada visita clínica, pois ao longo
grau de incapacidade funcional além de
do curso da condição podem surgir novos
seus sintomas não motores. Então, vere-
critérios de suporte, exclusão ou sinais de
mos que raramente dois pacientes diferen-
alarme.
tes com Doença de Parkinson terão uma

Ressonância Magnética de Crânio normal- prescrição igual, tornando o tratamento

mente faz parte da investigação inicial, e muito individualizado.

tem como objetivo excluir anormalidades

Temos abordagens não farmacológicas,
estruturais que possam justificar o quadro.
farmacológicas e cirúrgicas dentro do

16
SÍNDROME PARKINSONIANAS
nosso leque terapêutico. Devemos ter em
mente que apesar de todas essas opções
de tratamento, todos eles são medidas
meramente sintomáticas, e não alteram o
curso natural da doença. Ainda estamos na
esperança do desenvolvimento de terapias
neuroprotetoras no futuro.
2.G.1 - Manejo não farmacológico
Dentro das estratégias não farmacológi-
cas, como em todas as doenças é essencial
educar o paciente sobre a condição e ofe-
recer grupos de apoio para combater o es-
tigma de desinformação que circunda a
doença, e oferecer suporte psicológico às
reações normais de raiva, depressão e an-
siedade que comumente acompanham um
diagnóstico de doença crônica.
Exercício físico regular é de suma impor-
tância também, ajudando a aliviar efeitos
secundários ortopédicos da rigidez e dores
sentidas por esses pacientes. Tai chi, hi-
droginástica e dança são ótimos para me-
lhorar equilíbrio, flexibilidade e força, pro-
tegendo esses pacientes de quedas e suas
complicações. Para os pacientes com hipo-
fonia e disartria, tratamento com equipe de
fonoaudiologia ajuda a melhorar volume e
cadência da fala. Acompanhamento nutri-
cional é importante, pois esses pacientes
têm risco especialmente aumentado de
desnutrição devido a hiposmia e hipogeu-
sia.
Conforme a incapacidade da doença pro-
gride, terapia ocupacional pode ajudar o
paciente a se adaptar a atividades e intro-
duzir acessórios de ajuda como bengalas
além de modificações no ambiente aonde
vive.
2.G.2 - Tratamento farmacológico
Existem muitas drogas disponíveis para o
tratamento da doença, e a maioria delas
tem como foco aliviar os sintomas motores
da condição, oferecendo controle sintomá-
tico. Assim como no diagnóstico, temos
que tomar uma abordagem sequencial
quando pensamos em tratamento farma-
cológico.
Quando iniciar terapia farmacológica?
A decisão de iniciar tratamento sintomá-
tico deve ser determinada pelo grau com
que os sintomas interferem na vida do pa-
ciente. Isso pode variar bastante de pessoa
para pessoa, e muitos no início do quadro
não sentem muitas dificuldades, principal-
mente quando o sintoma inicial é tremor de
repouso em sua mão não dominante. Mas
nunca esquecer de levar em consideração
trabalho e hobbies do paciente, riscos de
não tratamento e opiniões e valores pesso-
ais do paciente acerca dos medicamentos.
Quais drogas temos como opção?
A escolha do tratamento inicial deve ser in-
dividualizada, baseada em características
17
SÍNDROME PARKINSONIANAS
do paciente e das drogas disponíveis. Te-
mos disponíveis 4 principais: Inibidores da
Monominoxidase tipo B (iMAO B), Aman-
tadina, Agonistas dopaminérgicos e Le-
vodopa.
As iMAOB (Selegilina e Rasagilina) são in-
dicados para pacientes de qualquer idade
com sintomas brandos, pois tem um bene-
fício pequeno, mas tendem a ser bem tole-
radas e possuir posologia cômoda.
Amantadina também possui efeitos mo-
destos sobre os sintomas e tende a ser
bem tolerada. Ela parece ser especial-
mente efetiva nos pacientes que têm tre-
mor como uma manifestação proeminente.
Depois, em estágios mais tardios se mos-
tra uma boa opção para tratamento das
discinesias motoras secundárias a Le-
vodopa.
Os agonistas dopaminérgicos têm um
efeito melhor do que os acima para o con-
trole motor, mas ainda assim pior do que a
Levodopa. Eles oferecem menor risco de
complicações motoras que a Levodopa,
mas podem causar intolerância por ques-
tões como sonolência, alucinações e dis-
túrbios do controle dos impulsos. Por es-
sas razões, não são recomendados para
pacientes idosos e nem com histórico de
adição.
A Levodopa é o agente mais efetivo, e to-
dos os pacientes eventualmente irão
progredir para seu uso, independente de
qual medicamento iniciaram tomando. Um
detalhe importante é que muitos pacientes
irão pedir para adiar o início de tratamento
com ela, sob a falsa crença de que começar
precocemente a droga se associa ao de-
senvolvimento de flutuações motoras mais
precocemente também. Isso não é pro-
vado, e a resposta a Levodopa não é finita
nem dose dependente. Além disso há cada
vez mais evidencias mostrando que a es-
colha de tratamento inicial para a doença
tenha pouco impacto a longo prazo nas
flutuações ou discinesias, então atrasar o
início da Levodopa priva de forma desne-
cessária os pacientes de terem benefício
terapêutico precocemente na doença,
aonde o potencial de melhora funcional
sustentada é o melhor. Apesar de ser o tra-
tamento mais eficaz, ela requer mais toma-
das diárias e oferece maior riscos de com-
plicações motoras dopaminérgicas.
Quais podem ser os efeitos adversos da
terapia dopaminérgica?
Vários pacientes com Doença de Parkin-
son irão desenvolver complicações relacio-
nadas ao uso de Levodopa dentro de al-
guns anos após seu início. Dentre elas po-
demos citar náuseas, hipotensão postural,
distúrbios do controle de impulsos, flutua-
ções motoras (alternância entre períodos
marcados por resposta positiva ao remé-
dio e períodos de retorno dos sintomas) ou
18
SÍNDROME PARKINSONIANAS

discinesias (movimentos involuntários parkinsonismos atípicos ou parkinsonis-

anormais trazidos pelo uso da Levodopa mos secundários.
que podem ter características coreiformes,
Estimulador Cerebral Profundo
distônicas e/ou mioclônias).

Consiste na implantação de um eletrodo

Cada um desses efeitos adversos pode ser
gerador de pulso no núcleo subtalâmico ou
combatido por modificações individualiza-
no globo pálido interno, por cirurgia este-
das na prescrição do paciente, e podemos
reotáxica. Tem bons resultados, pode ser
variar tanto o número de tomadas de uma
realizado bilateralmente e permite controle
droga (como por exemplo espaçar as do-
fino dos impulsos por meio de ajustes ele-
ses da Levodopa em mais tomadas diárias
trônicos sobre o estímulo, além de oferecer
para diminuir períodos de flutuação)
a vantagem de modificação ao longo do
quanto adicionando drogas adjuntas. Tudo
tempo para lidar com progressão dos sin-
dependerá do tipo de efeito adverso que o
tomas. Geralmente sua melhor resposta
paciente possa estar sofrendo e seus mo-
será tão boa quanto a melhor resposta à
mentos de ocorrência.
Levodopa do paciente no pré-operatório.
2.G.3 - Tratamento cirúrgico Ele não tem ação em sintomas axiais não
responsivos à Levodopa, como instabili-
Para pacientes com Doença de Parkinson
dade postural, alterações de fala ou deglu-
que respondem bem a terapia com Le-
tição.
vodopa, mas que desenvolvem complica-
ções motoras de difícil tratamento, temos 2.G.4 - Tratamento paliativo
como opções aparelhos de assistência. Es-
Por ser uma doença incurável e progres-
ses tratamentos também são sintomáticos
siva, cuidados paliativos focados em pre-
e não atrasam a progressão da doença,
venir e aliviar o sofrimento do paciente e
mas são uteis para aumentar o tempo de
suas famílias devem ser instituídos. O foco
efeito dos remédios sem trazer junto as
deve ser no planejamento do cuidado do
discinesias dose dependentes. Dentre as
paciente, e deve ser iniciado precocemente
opções, o mais amplamente disponível é o
no curso da doença.
uso da estimulação cerebral profunda
(Deep Brain Stimulation – DBS). 2.H – Prognóstico

Importante notar que o uso do estimulador Como falado, a Doença de Parkinson é

é contra indicado em pacientes que pos- uma doença progressiva incurável, que
suem demência, psicose, depressão, leva a acúmulo progressivo de

19
SÍNDROME PARKINSONIANAS
incapacidades motoras e eventual morte
relacionada à elas. O tempo de sobrevida é
bastante variável, tendo aumentado de-
pois da descoberta da Levodopa e do DBS,
hoje estando entre 10-15 anos após o di-
agnóstico.
OUTRAS SÍNDROMES PARKIN-
SONIANAS
Como falado, a Doença de Parkinson é a
principal e mais comum causa de síndrome
parkinsoniana, porém está longe de ser a
única. As outras condições que cursam
com síndrome parkinsoniana podem ser
classificadas em hereditárias/degenerati-
vas ou adquiridas.
Se levarmos em consideração a doença de
Parkinson como protótipo de síndrome
parkinsoniana, podemos apreciar esses di-
agnósticos diferenciais de forma didática
enfatizando suas características falsifica-
doras do diagnostico de Doença de Parkin-
son (as características que elas apresen-
tam que nos chamam atenção para pensar
num parkinsonismo atípico).
Condições Hereditárias e Degenerativas
3.A.1 Doença de Lewy
É a segunda causa mais comum de de-
mência neurodegenerativa (20% das cau-
sas de demência), e faz parte do grupo das
sinucleinopatias.
É caracterizada por início de síndrome de-
mencial do tipo cortical e de síndrome par-
kinsoniana usualmente simétrica, que se
desenvolvem dentro de 1 ano de diferença
uma para outra,
O quadro caracteristicamente cursa com
flutuações marcadas de cognição, alucina-
ções visuais importantes, uma hipersensi-
bilidade ao uso de neurolépticos e muitos
distúrbios neuropsiquiátricos. As alucina-
ções visuais da DCL estão presentes pre-
cocemente e tendem a persistir – elas são
vividas, tridimensionais e animadas, como
na forma de animais ou crianças.
O parkinsonismo dela tende a ser simé-
trico, ter mais envolvimento axial, instabi-
lidade postural e hipopimimia facial, e me-
nos tremor.
O padrão de prejuízo típico deles em testes
cognitivos é de uma dificuldade predomi-
nante em atenção, função visuoespacial e
função executiva, com memória relativa-
mente poupada no início. Mas devemos ter
cuidado, pois é cenário comum vermos
uma demência mista, que possui patologia
de Doença de Alzheimer também – esses
casos irão cursar com déficits cognitivos
semelhantes aos de Alzheimer, com preju-
ízo precoce da memória episódica.
Geralmente, não é difícil fazer esse diag-
nostico em pacientes que começaram com
quadro semelhante à Doença de Parkinson
20
SÍNDROME PARKINSONIANAS
e desenvolveram demência e alucinações
visuais proeminentes dentro do primeiro
ano do diagnóstico. O mais difícil é fazer o
diagnóstico em pacientes que não tem
parkinsonismo precoce proeminente (25%
dos casos).
Para o diagnóstico, precisamos então de:
- Síndrome demencial (critério obrigatório)
que precisa ser associada a flutuação da
cognição e/ou alucinações visuais bem for-
madas e detalhadas
- Síndrome Parkinsoniana com início de 1
ano antes até 1 ano depois do declínio
cognitivo.
O tratamento para condição é essencial-
mente sintomático, podendo ser utilizados
drogas anticolinesterásicas (para demên-
cia), levodopa (para o parkinsonismo) e
sendo enfatizado o cuidado a ser tomado
na prescrição de neurolépticos para esses
pacientes, que tendem a ser hipersensíveis
a essas medicações.
Eventualmente morrem de complicações
relacionadas às incapacidades.
3.A.2 - Atrofia de Múltiplos Sistemas
Doença neurodegenerativa do grupo das
sinucleinopatias que é caracterizada por
qualquer combinação de parkinsonismo
(geralmente simétrico), sinais autonômi-
cos, cerebelares ou piramidais.
Representa por volta de 5% dos parkinso-
nismos.
Pode ser classificada de acordo com qual
sistema predomina no paciente, entre
AMS-P (parkinsonismo predominante),
AMS-C (sinais cerebelares predominam)
ou AMS-A (sinais autonômicos predomi-
nam). Mas esses fenótipos possuem muito
overlap entre si.
O parkinsonismo da condição tende a ser
simétrico, de progressão rápida e com
quedas e instabilidade postural precoces.
Os achados cerebelares podem ser difíceis
de serem apreciados, pois o parkinsonismo
sobreposto pode mascará-los. No geral a
marcha com base alargada, com dificul-
dade de andar em tandem (‘’Ten steps to
identify atypical parkinsonism’’) pode su-
gerir, mas os movimentos oculares são ca-
tegóricos em mostrar os déficits cerebela-
res – na AMS, há nistagmo downbeat
quando o paciente é colocado deitado em
supino com a cabeça pendente em 30º, de-
feitos na manobra do cancelamento do re-
flexo vestíbulo-ocular, dismetria das saca-
das e abalos em onda quadrada, mos-
trando o componente cerebelar da desor-
dem.
É um diagnóstico difícil de ser feito com se-
gurança in vivo, e pode fazer bastante
overlap clínico com condições patologica-
mente distintas (como por exemplo a
21
SÍNDROME PARKINSONIANAS

ataxia espinocerebelar tipo 3 de Machado- precocemente, e evolui para completa of-

Joseph).Não há tratamento se não o sinto- talmoplegia com a evolução da doença.
mático. Geralmente responde mal à terapia
O parkinsonismo da PSP tende a ser um
com Levodopa.Eventualmente morrem de
parkinsonismo de predomínio axial, com
complicações relacionadas às incapacida-
muita rigidez de pescoço e instabilidade
des.
postural precoces. Eles irão ter história de
3.A.3 - Paralisia Supranuclear Progres- quedas logo nos primeiros anos, que po-
siva dem levar a necessidade do uso de cadeira
de rodas (wheelchair sign).
Doença neurodegenerativa esporádica, do
grupo das taupatias. Parece representar 4 Quase todos desenvolvem paralisia pseu-
a 6% dos parkinsonismos. Tende a ter uma dobulbar, marcada por degeneração das
sobrevida muito menor que a doença de vias supranucleares para os núcleos dos
Parkinson. nervos cranianos bulbares. O quadro é
marcado por disartria, disfagia e disfonia
Ela é caracterizada clinicamente por uma
acompanhado de labilidade emocional
paralisia supranuclear do olhar, parkinso-
imotivada e aumento do reflexo masseté-
nismo, distonias e demência marcantes.
rico.
A paralisia supranuclear do olhar se refere
Eles desenvolvem uma síndrome demen-
a degeneração das vias do controle da mi-
cial subcortical (inclusive, o termo demên-
rada que mandam sinais para os núcleos
cia subcortical foi cunhado na PSP), carac-
dos nervos oculomotores (vias hemisféri-
terizada por lentificação psicomotora ma-
cas, cerebelares e de outros núcleos do
racada, esquecimento e muita apatia que
tronco cerebral. Isso implica que os movi-
levam a prejuízo da manipulação dos co-
mentos oculares voluntários são afetados
nhecimentos adquiridos. Além disso, apre-
de forma marcada, porém há preservação
sentam alterações em testes de lobo fron-
dos movimentos oculares reflexos (então
tal, como fluência verbal (palavras com
um paciente com total incapacidade de
uma determinada letra), perseveração mo-
olhar para baixo voluntariamente conse-
tora (ex no sinal do aplauso), comporta-
gue olhar para baixo usando o reflexo ves-
mento de utilização e sinais como Gras-
tíbulo-ocular, movendo a cabeça como na
ping palmar ou plantar e palmo-mentoni-
manobra dos olhos de boneca). Essa para-
ano ao exame físico.
lisia do olhar tende a ser mais proeminente
na mirada vertical para baixo

22
SÍNDROME PARKINSONIANAS
Na RM, sinais de atrofia mesencefálica
(como sinal do beija-flor ou o sinal morning
glory) podem sugerir a condição.O trata-
mento é sintomático, e esses pacientes
tendem a responder mal à terapia dopami-
nérgica.
Eventualmente morrem de complicações
relacionadas às incapacidades.
3.A.4 - Degeneração Corticobasal
É uma desordem neurodegenerativa que
faz parte do grupo das Taupatias. É rara (5
a cada 100.000 pessoas), mas sua real
prevalência é difícil de ser estimada devido
a heterogeneidade clínica.
Como seu nome implica, ela é caracteri-
zada pela presença de sinais e sintomas
relacionados a disfunção cortical e disfun-
ção dos núcleos da base, que tendem a ser
marcadamente assimétricos. É uma de-
sordem progressiva da vida tardia caracte-
rizada usualmente por início insidioso de
apraxia assimétrica, rigidez, tremor, mio-
clonias e distonia dos membros, associa-
dos com perda sensitiva do tipo cortical e
as vezes dor, comportamento de membro
alienígena, liberação frontal e sinais pira-
midais. Apesar desse ser o quadro clás-
sico, cada vez mais vem sendo reconheci-
das outras formas de apresentação dessa
patologia, como um quadro de Demência
Fronto-Temporal com distúrbios de com-
portamento ou linguagem proeminentes.
Esse fenótipo clínico não é especifico da
Degeneração corticobasal, e as mesmas
características cognitivas e motoras já fo-
ram encontradas em varias outras patolo-
gias, como Paralisia Supranuclear Pro-
gressiva, Doença de Alzheimer e até qua-
dros vasculares – isso faz com que alguns
especialistas prefiram usar o termo sín-
drome corticobasal para se referir aos pa-
cientes com diagnóstico clínico, e reservar
o termo degeneração corticobasal para os
casos confirmados neuropatologicamente.
A doença tende a progredir até a morte re-
lacionada às suas incapacidades, geral-
mente dentro de 10 anos após o diagnós-
tico.
3.A.5 - Doença de Wilson
A Doença de Wilson é uma doença here-
ditária autossômica recessiva rara, que
tende a afetar pessoas jovens, caracteri-
zada por um déficit da excreção de cobre,
que leva a manifestações clínicas multis-
sistemicas decorrentes do acúmulo patoló-
gico da substância.
Das manifestações multissistemicas, se
destacam sinais e sintomas de disfunção
neurológica, hepática e ocular.
As manifestações neurológicas tendem a
se desenvolver lenta e progressivamente,
e são caracterizadas por predominância de
distúrbios do movimento. Qualquer tipo de
23
SÍNDROME PARKINSONIANAS
distúrbio do movimento pode ser visto na
Doença de Wilson (o que a torna um diag-
nostico diferencial importante de qualquer
paciente jovem com movimentos anor-
mais), sendo a mais comum uma síndrome
parkinsoniana. A síndrome parkinsoniana
tende a ser simétrica, e pode ser acompa-
nhada de distonias, tremores (um tremor
postural em bater de asas é característico),
ataxia, e até coreia numa minoria. Disto-
nias afetando a região facial podem dar
origem ao riso sardônico, considerado tí-
pico da doença.
Essencialmente todos os pacientes que
possuem manifestações neurológicas
apresentam áreas de pigmentação de co-
bre na membrana de Descemet, em for-
mato de halo, que são mais bem visualiza-
dos quando exame é feito com lâmpada de
fenda. Esses halos pigmentados recebem
o nome de anéis de Kayser-Fleischer.
Se não tratado, o paciente evolui com di-
sartria e disfagia intensas (podendo ser
necessária alimentação através de gas-
trostomia), além de incapacidade de de-
ambulação.
Podem também apresentar diversos qua-
dros psiquiátricos, como distúrbios do hu-
mor, síndromes ansiosas ou labilidade
emocional.
A doença hepática é a forma mais comum
de apresentação dos quadros de inicio
infantil, mas tende a estar presente com o
tempo nos pacientes com inicio adulto
também. As formas de dano hepático são
numerosas, podendo levar desde hepato-
megalia assintomática até hepatite aguda
auto limitada ou fulminante, hepatite crô-
nica, cirrose hepática e hipertensão portal.
Outras manifestações possíveis notáveis
são – anemia hemolítica, cataratas (as ve-
zes em formato de girassol), síndromes tu-
bulares renais, cálculos renais.
O diagnóstico da Doença de Wilson nunca
deve ser perdido! Pois ela representa uma
causa de distúrbios do movimento em jo-
vens tratável. Então, é um diagnóstico que
merece ser investigado em qualquer pes-
soa com menos de 50 anos que apresente
movimentos involuntários. O diagnostico
começa com testes sorológicos (cerulo-
plasmina e cobre séricos), um exame de
lâmpada de fenda à procura de anéis de
Kayser-Fleischer e dosagem de cobre uri-
nário de 24 horas (melhor). Com esses da-
dos, o diagnóstico pode ser realizado em
locais aonde a testagem molecular gené-
tica não está disponível, as vezes necessi-
tando da complementação de uma biopsia
hepática. Aonde houver teste genético, a
procura de mutações do gene ATP7B
pode ser realizada.
Quando não tratada, a doença é universal-
mente fatal. Por isso, tratamento vitalício
24
SÍNDROME PARKINSONIANAS
com objetivo de tratar o excesso de cobre
é necessário. O tratamento foca em fases
- remover ou detoxicar o tecido que já tem
acumulo de cobre – realizado através do
uso de quelantes potentes, sendo o princi-
pal a D-Penicilamina ou Trietina.
- prevenir reacumulação – feito primaria-
mente usando sais de zinco.
3.A.6 - Neurodegeneração associada a
acúmulo de ferro cerebral (NBIAs)
São um grupo de desordens neurodegene-
rativas raras, herdadas na sua maioria por
forma autossômica recessiva, caracteriza-
das por acumulo de ferro cerebral e repre-
sentadas por um espectro de desordens
que fazem overlap fenotípico, que levam a
combinações variadas de parkinsonismo,
distonia, declínio cognitivo e outros déficits
neurológicos como neuropatia periférica.
Seus subtipos são diferenciados essencial-
mente à nível molecular.
Dentre elas, a principal é a Neuodegenera-
ção associada a Pantotenato-quinase
(PKAN, antiga Doença de Hallervorden-
Spatz). Ela ocorre por mutações do gene
PANK2, e é caracterizada por ter inicio na
infância (após um desenvolvimento nor-
mal) com distúrbios motores extrapirami-
dais tipicamente distonicos e parkinso-
nismo e prejuízo cognitivo e demência.
Acantocitos no sangue periférico podem
ser vistos. O achado do sinal do ‘’olho de
tigre’’ na RM é particularmente sugestivo
da doença. Geralmente leva a morte no ini-
cio da vida adulta.
Outras causas de NBIA são a Distrofia
Neuroaxonal Infantil (que cursa com envol-
vimento predominante do sistema nervoso
periférico), a Distrofia Neuroaxonal Juvenil
(que leva a uma epilepsia mioclonica pro-
gressiva), a Doença de Kufor-Rakeb (já fa-
lada em PARK 9 na parte de Doença de
Parkinson) e a Neuroferritinopatia (autos-
sômica dominante, geralmente cursando
mais com coreia).
3.B – Condições Adquiridas (Parkinso-
nismos secundários)
3.B.1 - Parkinsonismo Vascular
Síndrome parkinsoniana também pode ser
causada por danos vasculares aos núcleos
da base e/ou suas vias. Então, parkinso-
nismo vascular é um conceito amplo, que
pode vir de lesões vasculares de diferentes
tipos (lacunas, embolias, hemorragias, etc)
e em diferentes localizações.
Geralmente esses quadros ocorrem em
pacientes com fatores de risco cardiovas-
culares importantes (Hipertensão, diabe-
tes, dislipidemia, doença arterial periférica,
doença coronariana), e são caracterizados
por terem parkinsonismo de padrão de
progressão atípico (início agudo, ou piora
25
SÍNDROME PARKINSONIANAS
em passos), fraqueza e sinais piramidais
associados e demência subcortical.
O quadro mais distintivo associado ao
dano vascular parece ser o de parkinso-
nismo da metade inferior do corpo (lower
half parkinsonism), caracteristicamente
associada com a doença de Biswanger.
Esses pacientes apresentam marcha de
pequenos passos, com pés colados ao
chão (fenômeno dos pés magnéticos), po-
rém sem hipomimia facial, sem postura fle-
tida de tronco e com balançar dos braços
preservado. Se acredita que a anormali-
dade da marcha possa ser resultado de
dano a substancia branca periventricular –
ali há fibras talamocorticais vindas dos nú-
cleos da base para a área suplementar mo-
tora que se direcionam para a perna (elas
ficam em localização semelhante as fibras
que passam do córtex motor para o cere-
belo).
A RM nesses casos será categórica mos-
trando alterações vasculares suficiente-
mente importantes para justificar o qua-
dro. Lembrar que a correlação das áreas de
infarto com desenvolvimento de parkinso-
nismo ainda não é bem estabelecida, e já
foi relatada com isquemias frontais, de nú-
cleos da base e de mesencéfalo.
Eles não respondem bem ao uso da Le-
vodopa, e o tratamento se foca em contro-
lar os fatores de risco cardiovasculares.
3.B.2 - Parkinsonismo Induzido por Dro-
gas
Existem diversas drogas que podem levar,
como efeito adverso, ao desenvolvimento
de síndromes parkinsonianas. Normal-
mente o mecanismo comum por trás de to-
das as drogas que têm potencial de causar
parkinsonismo é um de bloqueio, depleção
ou diminuição da disponibilidade da Dopa-
mina no sistema nervoso central. As mais
classicamente descritas são as drogas
Neurolépticas e a Flunarizina.
É uma condição comum, e se estima que
cerca de 20% dos diagnósticos inicial-
mente dados como Doença de Parkinson
sejam na verdade Parkinsonismo induzido
por drogas.
Clinicamente, o parkinsonismo induzido
por drogas pode mimetizar todas as carac-
terísticas cardinais da Doença de Parkin-
son clássica, com bradicinesia, rigidez, tre-
mor e instabilidade postural que podem
ser inclusive assimétricos em 40% dos ca-
sos. Entretanto, há varias características
do parkinsonismo induzido por drogas que
não ocorrem na Doença de Parkinson,
como a presença de discinesias tardias ou
crises oculogíricas coexistentes. A pre-
sença de síndrome do coelho, uma forma
de tremor dos lábios e mandíbula, sugere
que o quadro seja secundário ao uso de
drogas.
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SÍNDROME PARKINSONIANAS
Após a retirada dos agentes ofensores, a
maioria dos pacientes melhora em perío-
dos variáveis (semanas a meses), mas em
alguns casos parkinsonismo tardio pode
persistir.
Há sugestões que pacientes que desenvol-
vem parkinsonismo induzido por drogas
tenham anormalidades na gânglia basal ou
até tenham mais propensão a desenvolver
Doença de Parkinson no futuro (então
pode ser visto como fator de risco para de-
senvolvimento de DP – 10-15% acabam
desenvolvendo).
3.B.3 - Parkinsonismo pós Encefalítico
Foi a denominação dada ao quadro parkin-
soniano sequelar dos pacientes que sofre-
ram de Encefalite letárgica (Doença de von
Economo), de 1916 ate 1927. Ele costu-
mava deixar uma parcela dos sobreviven-
tes com um quadro de parkinsonismo (que
poderia ser em extensão) e com crises ocu-
logiricas proeminentes.
Esses pacientes anos depois foram os pri-
meiros a serem tratados com a Levopa (ler
mais em ‘’Tempo de Despertar’’, por Oliver
Sacks)
3.B.4 - Parkinsonismo pós traumático
Síndromes parkinsonianas podem estar
associadas com Traumatismo Cranio-En-
cefalico. Os mecanismos podem ser varia-
dos, desde injurias penetrantes, fechadas,
hematomas cerebrais e encefalopatia pro-
gressiva por traumas repetitivos (encefalo-
patia pugilistica).
O próprio James Parkinson já tinha suge-
rido que trauma poderia causar parkinso-
nismo – ele achava que a doença vinha da
parte superior da medula, na parte cervical,
devido a sua mobilidade a tornar particu-
larmente susceptível a injurias.
Dentre essas causas, a encefalopatia pugi-
lística é a mais bem descrita. Ela foi notada
primeiro em boxeadores que desenvol-
viam uma lentificação mental com fala ar-
rastada, incoordenação e ataxia que lem-
bravam os efeitos do álcool (punch drunk
syndrome). Há normalmente início insidi-
oso de uma encefalopatia com agravação
de uma tendência agressiva pré-existente,
comportamento antissocial e distúrbio de
conduta. Prejuízo de memória e concentra-
ção podem se desenvolver e progredirem
para demência, além disso um quadro par-
kinsoniano pode se desenvolver também.
3.B.5 – Hidrocefalia de Pressão Normal
Alguns consideram a hidrocefalia de pres-
são normal dentro dos diagnósticos dife-
renciais da síndrome parkinsoniana, de-
vido ao seu componente de distúrbio de
marcha. É uma condição de fisiopatologia
ainda não totalmente compreendida, que
cursa com hidrocefalia comunicante em
exames de imagem e clinicamente com a
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SÍNDROME PARKINSONIANAS

tríade clássica de distúrbio de marcha, in- 3.B.6 - Calcificação dos Núcleos da Base
continência urinaria e síndrome demencial
Calcificações patológicas dos núcleos da
(embora a maioria dos pacientes não apre-
base são coletivamente chamadas por al-
sentem os 3 elementos e essa combinação
gumas referências como Síndrome de
de achados seja relativamente pouco es-
Fahr. Elas podem ser resultado de diversas
pecífica).
condições, e cursar com sintomas neuroló-
O distúrbio de marcha que deve nos fazer gicos e psiquiátricos.
pensar em hidrocefalia de pressão de nor-
Devemos lembrar que calcificações isola-
mal é um distúrbio de difícil descrição, mas
das de globos pálidos em pacientes >50
que é relatado como uma marcha magné-
anos são achados normais em exames de
tica, com pés colados ao chão, marcha
Tomografia de rotina. Mas encontrar calci-
apráxica ou marcha frontal. Independente
ficações de núcleos denteados do cerebelo
dos termos utilizados, esses pacientes ten-
ou calcificações na substância branca ce-
dem a andar lentamente, com passos pe-
rebral tendem a ser associados a condi-
quenos e uma base alargada, com dificul-
ções patológicas subjacentes.
dade de virar e com instabilidade postural.

Existe uma forma familial de calcificações

O distúrbio cognitivo característico é de
uma demência do tipo subcortical, com
lentificação psicomotora, desatenção, pre-
juízo de funções executivas e apatia.
Normalmente o quadro é diagnosticado
com aspectos característicos de imagem
(evidência de hidrocefalia com ângulo
agudo entre os ventrículos no corte coronal
e proeminência dos sulcos temporais é su-
gestivo) e uma resposta positiva ao Tap
Test.
O tratamento é feito através da colocação
de uma derivação ventrículo-peritoneal,
que tende a fazer efeito principalmente no
distúrbio de marcha.
dos núcleos da base chamada de Doença
de Fahr, e existem causas secundarias, re-
lacionadas a hipoparatireoidismo (principal
causa), hiperparatireoidismo, HIV, irradia-
ção intracraniana, encefalopatias mitocon-
driais, Síndrome de Aicardi-Goutieres, Do-
ença de Kosaka-Shibayama e Doença de
Nasu Hakola.
3.B.7 - Parkinsonismo por Manganês
Parkinsonismo pode ser causado por into-
xicação por Manganês, um dos metais pe-
sados mais utilizados no mundo. É repor-
tado principalmente em mineradores, mas
pode ocorrer também em trabalhadores de
solda.

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SÍNDROME PARKINSONIANAS

Faz um quadro parkinsoniano lentamente importante agregação familiar, que tinha

progressivo com anosmia e uma marcha
característica, em andar de galo (cockwalk
gait) que ocorre por distonia dos gastroc-
nêmios.
3.B.8 - Parkinsonismo infeccioso e Com-
plexo Parkinsonismo-Demência de
Guam
Algumas doenças infecciosas podem cur-
sar com parkinsonismo como manifesta-
ção clínica. Isso é incomum, e principal-
mente descrito em conjunto com a demên-
cia do HIV, encefalites (principalmente re-
lacionadas a vírus Oeste do Nilo e Encefa-
lite Japonesa), acometimento dos núcleos
da base por abscessos (por exemplo na
neurotoxoplasmose), tuberculomas ou Sí-
filis.
De importante menção é também a Do-
ença de Jakob-Creutzfeldt, uma doença
priônica que pode cursar com parkinso-
nismo. Normalmente leva a um quadro de
ataxia mioclônica proeminente junto de
uma demência rapidamente progressiva.
características semelhantes à Esclerose
Lateral Amiotrófica em alguns e demência
e parkinsonismo em outros.
Os nativos chamavam de Lytico quando a
doença se apresentava com o componente
paralitico e de Bodig quando ela se apre-
sentava com o componente parkinsoniano
(então é uma condição também referida
como Doença de Lytico-Bodig).
A condição chegou a ser a principal causa
de morte entre Chamorros adultos nos
anos 1940. Existem diversas teorias sobre
a etiologia da doença, desde consumo de
plantas locais até características das águas
da ilha. Oliver Sacks descreveu em gran-
des detalhes a condição e suas primeiras
descobertas em seu livro ‘’A Ilha dos Dal-
tônicos’’.

A ilha de Guam se encontra no arquipélago

de Mariana, nas ilhas pacíficas. É uma re-
gião de relativamente pouca variação ge-
nética, já que os Chamorros (nativos da
ilha) viviam isolados do resto do mundo até
ua colonização. Lá, foi descrita uma parali-
sia hereditária desconhecida, de

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SÍNDROME PARKINSONIANAS

REFERÊNCIAS

Ivan Donaldson, C. David Marsden, Susanne Schneider, Kailash Bhatia,

Marsden Book of Movement Disorders. Oxford University Press, 2012

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