Sndromes psicticas 1. (Quadros psicoses).

As sndromes psicticas caracterizam-se por sintomas tpicos com alucionaes e delrios, pensamento desorganizado e

do

espectro

da

esquizofrenia

outras

comportamento claramente bizarro, como fala e risos imotivados (Janzarik, 2003). Os sintomas paranides so muito comuns, como idias delirantes e alucinaes auditivas de contedo persecutrio. Em alguns casos, observa-se uma desorganizao profunda da vida mental e do comportamento, de qualidade diversa que ocorre nos quadros demenciais, no delirium ou nos quadros de retardo metal grave (Schimid, 1991). Os autores de orientao psicodinmica tendem a dar nfase perda de contato com a realidade como dimenso central da psicose. O paciente psictico, nessa perspectiva, passaria a viver fora da realidade, sem ser regido pelo prncipio do prazer e do narcisismo. Paciente psicticos tipicamente tem insight prejudicado ( precria conscincia da doena) em relao aos seus sintomas e sua condio clnica geral (Dantas; Banzano, 2007).

1. 1 Esquizofrenia

A principal forma de psicose, por sua frequncia e sua importncia clnica, certamente a esquizofrenia (Tsuang; Stone: Faraone, 2000). Considera-se que alguns sintomas so muito significativos para o diagnstico da esquizofrenia (Tandon; Grenden, 1987), particularmente aqueles que Kurt Scheneider (1887 - 1967) denominou sintomas de primeira ordem.

1. 1.2 Sintomas de primeira ordem de Kurt Schneider 1. Percepo delirante. Uma percepo absolutamente normal recebe uma significao delirante, que ocorre de modo simultneo ao ato

perceptivo, em geral de forma abrupta, como uma espcie de revelao. 2. Alucinaes auditivas caracteristicas. So vozes que comentam e/ou comandam a ao do paciente. 3. Eco do pensamento ou sonorizao do pensamento. O paciente escuta seus pensamentos ao pens-los. 4. Difuso do pensamento. Neste caso, o doente tem a sensao de que seus pensamentos so ouvidos ou percebidos claramente pelos outros, no momento em que os pensa. 5. Roubo do pensamento. Experincia na qual o indviduo tem a sensao de que seu pensamento inesplicvelmente extrado de sua mente, como se fosse roubado. 6. Vivncias de influncia na esfera corporal ou ideativa. Aqui, dois tipos de vivncias de influncia so significativos: Vivncias de influncia corporal. So experincias nas quais o paciente sente que uma fora ou um ser externo age sobre seu corpo, sobre seus orgos, emitindo raios, influenciando as funes corporais, etc. Vivncias de influncia sobre o pensamento. Refere-se experincia de que algo influncia seus pensamentos, o paciente recebe pensamentos impostos de fora, pensamentos feitos, postos em seu crebro etc. Tambm as vivncias corporais ou ideativas tm a qualidade de serem

experimentadas como feitas, como impostas de fora.

Os sintomas de primeira ordem indicam a profunda alterao da relao Eu-mundo, o dano radical das membranas que delimitam o Eu em relao ao mundo, uma perda marcante da dimenso da intimidade. Ao sentir que algo imposto de fora, feito sua revelia, o doente vivncia a perda do controle sobre si mesmo, a invaso do mundo sobre seu ser ntimo. Esse tipo de experincia psictica, dos pensamentos mais ntimos serem imediatamente percebidos por outras pessoas, expressa a vivncia de uma considervel fuso com o mundo, um avanar terrvel do mundo pblico sobre o privado, assim como um

estravasamento involuntrio da experincia pessoal e interior sobre o mundo circundante. Os sintomas de segunda ordem de Schneider so menos importantes para o diagnstico de esquizofrenia. Apenas em certos contextos (nos quais outros aspectos do quadro clnico e o todo da histria clnica indicam esquizofrenia) eles devem ser considerados contributivos para tal diagnostico. So eles: perplexidade, alteraes da sensopercepo (excluindo aqueles de primeira ordem), vivncias de influncia no campo dos sentimentos, impulsos ou vontade, vivncia de empobrecimento afetivo, intuio delirante e alteraes do nimo de colorido depressivo ou maniamultiforme. Os psicopatolgicos do final do sculo XIX e inicio do XX distiguiram quatro subtipos de esquizofrenia. A forma paranide, caracteriza-se por alucinaes e idias delirantes, principalmente de contedo persecutrio. A forma catatnica, marcada por alteraes motoras, hipertonia, flexibilidade cercea e alteraes da vontade, como negativismo, mutismo e impulsividade. A forma hebefrnica, caracterizada por pensamento desorganizado,

comportamento bizarro e afeto pueril, e finalmente, definiu-se um subtipo simples, no qual, apesar de faltarem sintomas caractersticos, observa-se um lento e progressivo empobrecimento psquico e comportamental, com negligncia quanto aos cuidados de si (higiene, roupas, sade), embotamento afetivo e distanciamento social. A definio precisa da esquizofrenia, seus sintomas mais fundamentais e caracteristco, aquilo que lhe mais peculiar e central, tema de intensas discusses em psicopatologia. Apesar do surgimento dos antipsicticos de primeira e segunda geraes, a clnica das psicoses em geral e da esquizofrenia em particular permanece, com algumas mudanas superficiais, com a mesma estrutura bsica (Leme Lopes, 1979). Dentre as mais importantes definies de sintomas essenciais na esquizofrenia, esto as apresentadas por autores clssicos. Nas ltima dcadas, tm se dado mais importncia diferenciao da esquizofenia em trs subtipos (Andreansen, 1995): 1. Sndrome negativa ou deficitria

2. Sndrome positiva ou produtiva 3. Sndrome desorganizada Esses subtipos so apresentados a seguir: Sndrome negativa ou deficitria (sintomas negativos) Os sintomas negativos das psicoses esquizofrnicos caracterizam-se pela perda de certas funes psquicas (na esfera da vontade, do pensamento, da linguagem, etc) e pelo empobrecimento global da vida afetiva, cognitiva e social do individuo. Os principais sintomas ditos negativos ou deficitrios nas sndromes esquizofrnicas so: 1. Distanciamento embotamento afetivo, afetivo; em perda graus variveis at o da capacidade de completo sintonizar

afetivamente com as pessoas, de demostrar ressnancia afetiva no contato interpessoal. Definies de esquizofrenia segundo Kraepelin, Bleuler, Jaspers, Shneider, CID-10 e DSM-IV
Emil Kraepelin (1856- 1926) Alteraes da vontade (perda do el vital, negativismo, impulsividade, etc) Embotamento afetivo Alteraes da ateno e da compreenso Transtorno do pensamento, no sentido de Associaes frouxas Alucinaes, especialmente auditivas Sonorizao do pensamento Vivncias de influncia sobre o pensamento Evoluo deteriorante (83%) dos casos no sentido de embotamento geral da personalidade Eugen Bleuler (1857-1939) Alteraes formais do pesamento, no sentido de afrouxamento at dissociao das associaes. Ambivalncia afetiva; afetos contraditrios vivenciados intesamente ao mesmo tempo Autismo, como tendncia a um isolamento psquico global em relao ao mundo, um ensimesmamento radical. Dissociao ideoafetiva, desarmonia profunda entre idias e os afetos. Evoluo muito heterogenia, podendo muitos casos apresentar evoluo benigna.

Karl Jaspers (1883-1969)

Kurt shneider (1887-1967)

Idias delirantes primrias, no-derivveis ou Compreensveis psicologicamente Humor delirante precedendo o delrio Alucinaes verdadeiras, primrias Vivncias de influncia, vivncias do feito Ocorrncia ou intuio delirante Analisando a vida total do paciente, nota-se que ocorreu quebra na curva existencial; os Surtos fazem parte de um processo isidioso que trasforma radicalmente a personalidade e a existncia do doente.

Percepo delirante Vozes que comentam a ao Vozes que comandam a ao Eco ou sonorizao do Pensamento Difuso do pensamento Roubo do pensamento Vivncias de influncia do plano corporal e do pensamento

CID-10 Alteraes das funes mais bsicas que do pessoa senso de individulaidade, unidade e de direo de si mesmo Eco, insero, irradiao ou roubo do pensamento Delrios de influncia, controle ou passividade Vozes que comentam a ao Delrios persistentes culturalmente inapropriados Alucinaes persistentes de qualquer modalidade, sem claro contedo afetivo (no catatmicas) Intercepes ou bloqueios do pensamento Comportamento catatnico, com flexibilidade Cercea, negativismo, mutismo, etc. Sintomas negativos (empobrecimento afetivo, Autonegligncia, diminuio da fluncia verbal, Etc.) Alterao significativa na qualidade global do comportamento pessoal, perda de interesse, retrao social; os sintomas devem estar presentes por, pelo menos, um ms

DSM-IV Dois ou mais dos seguintes (de1 a 5) devem estar presentes com durao significativa, por perodo de, pelo menos, um ms: 1. Delrios 2. Alucinaes 3. Discurso desorganizado 4. Comportamento amplamente desorganizado ou catatnico

5. Sintomas negativos (alogia, embotamento afetivo, avolio) 6. Disfunes sociais, no trabalho e/ou no estudo, denotando perdas nas habilidades interpessoais e produtivas. Durao dos sintomas principais (de 1 a 5) de pelo menos, um ms, e do quadro deficitrio (sintomas negativos, dficit funcional, etc.)por pelo menos, seis meses.

2. Retrao social: o paciente vai se isolando progressivamente do convvio social.

3. Empobrecimento da linguagem e do pensamento (alogia). 4. Diminuio da fluncia verbal. 5. Diminuio da vontade (avolio) e hipopragmatismo, ou seja, dificuldade ou incapacidade de realizar aes, tarefas, trabalhos, minimamente organizados, que exijam o mnimo de iniciativa, organizao e monitorizao comportamental e persistncia. 6. Negligncia quanto a si mesmo, que se revela pelo descuido consigo mesmo, pela falta de higiene, por desinteresse em relao prpria aparncia, prpria sade e vestimentas, etc. 7. Lentificao e empobrecimento psicomotor com restrio do repertrio da esfera gestual e motora.

O distanciamento e o embotamento afetivo, assim como a retrao social, correspondem, at certo ponto, ao que Eugen Bleuler (1857-1939) denominou autismo do esquizofrnico. Para Bleuler, a sndrome autstica da esquizofrenia inclui, alm de dificuldade ou incapacidade de estabelecer contato afetivo com outras pessoas e retrao do convvio social, inacessiblidade do mundo interno do paciente (em casos extremos, mutismo e comportamento negativista), atitudes e comportamentos rgidos, pensamento formalmente bizarro ou idiossincrtico e perda de hierarquia em valores, objetivos e ambies (Parnas; Bover, 1991).

Sndrome positiva ou produtiva (sintomas positivos) Ao contrrio dos sintomas negativos, que se manisfestam pelas ausncias e pelos dficits comportamentais, os sintomas ditos positivos so manifestaes novas, floridas e produtivas do processo esquizofrnico. Os principais sintomas positivos das sndromes esquizofrnicas so: 1. Alucinaes, iluses ou pseudoalucinaes auditivas (mais frequentes), visuais ou de outro tipo

2. Idias delirantes, de contedo paranide, auto-referente, de influncia ou contedo de paranide, auto-referente, de influncia ou de outra natureza 3. Comportamento bizarro, atos impulsivos 4. Agitao psicomotora 5. Idias bizarras, no necessariamente delirantes 6. Produes linguisticas novas como neologismos e parafasias

Sindrome desorganizada, com predomnio de desorganizao mental e comportamental

Esta sndrome corresponde, de alguma forma, ao subtipo classicamente denominado, esquizofrenia hebefrnica. Assim, nas formas desorganizadas de sndrome esquizofrnica, temos: 1. Pensamento progressivamente desorganizada, de um leve afouxamento das associaes at a total desagregao e produo de um pensamento totalmente incompreesvel 2. Comportamentos desorganizados e incompreesveis, particularmente comportamentos sociais e sexuais inadequados, agitao psicomotora, vestimenta e aparncia bizarras 3. Afeto inadequado, ambivalente; descompasso entre as esferas afetivas, ideativas e volitivas 4. Afeto pueril, paciente reage globalmente de forma infantil, boboca

Trantorno delirante (parania) e Esquizofrenia tardia (parafrenia)

Uma forma de psicose bem conhecida dos clnicos aquela que se caracteriza pelo surgimento e pelo desenvolvimento de um delrio ou sistema

delirante com relativa preservao da personalidade e do resto do psiquismo do ndividuo acometido. A parania caracteriaza se, potanto, por um delrio geralmente organizado e sistematizado, as vezes com temtica complexa, que permanece como que encistado, cristalizado, em um domnio da personalidade do doente, sem comprometer todo resto. Ocorre em sujeitos com mais idade (geralmente aps os 40 anos), e geralmente tem curso crnico e estve. O termo moderno transtorno delirante corresponde ao Kraepelin denominava parania ( que curiosamente, no linguajar popular, usado como sinnimo de idias de perseguio). As parafrenias so formadas de psicose esquizofreniforme, de aparecimento tardio, em que surgem delrios, em geral acompanhados de alucinaes, mas nas quais, semelhantemente parania, h relativa preservao da personalidade do doente. Alguns autores consideram a parafrenia uma forma tardia de esquizofrenia, surgindo comumente aps os 45 ou 50 anos de idade (Howard; Almeida; Levy,1994).

Psicoses breves, reativas ou psicognicas

A psiquiatria clnica registra alguns casos de pacientes com quadros psicticos, esquizofreniformes ou no, de surgimento agudo, com remisso rpida (dias ou semanas) que no causam sequelas no psiquismo do doente ou deteriorao da personalidade. Um porcentagem desses casos (menos 50%) surge aps traumas psquicos mais ou menos intensos, como um assalto, perder-se em uma floresta, um acidente de trnsito ou de trabalho, morte de parentes ou amigos queridos, etc. Nesses casos, clinicamente predominam sintomas floridos, como idias delirantes ou delirides (em geral paranides), alucinaes visuais e/ ou auditivas, intensa perplexidade, confuso mental, ansiedade acentuada e menos difusos. Pode confundir-se com transtorno de estresse ps-traumtico ou com quadros graves de histeria ( alguns denominam a ocorrncia de sintomas psicticos na histeria de psicose histrica).

H uma excelente coletnea que apresenta a histria, o conceito e a descrio clnica das psicoses esquizofrnicas em Cutting e Shepherd (1987).