FICHA CADASTRAL e ADF - Autorizao para Descontos nos Benefcios Previdencirios I - Dados Cadastrais Pessoais do Cliente Nome Completo

(sem abreviaes) CPF Naturalidade Nome do Pai Nome do Cnjuge Endereo Residencial Completo Bairro / Distrito DDD - Telefone residencial E-mail II- Dados Profissionais Espcie de Aposentadoria Tempo de Servio Cidade DDD- Telefone Celular U.F. Doc. Identidade (Tipo / N) Data Emisso

Espao reservado ao Banco BMG

rgo Emissor Sexo Masc

Data Nascimento

Nacionalidade

Fem

Nome da Me N de dependentes N UF Est.Civil Complemento CEP

Endereo p/ Correspondncia Residencial Comercial Senha acesso ao Internet Banking Sim No

Tempo Contribuio

Invalidez Permanente

Pensionista

Outros

III Dados para crdito do emprstimo Conta Corrente Conta Banco Poupana Carto Dinheiro Rpido BMG Ordem de Pagamento IV - Intermediador da Operao Agncia Bancria CNPJ Correspondente / Substabelecido (se houver) CNPJ

Agncia - DV N do Carto Nome do Banco

N C/c -DV

Nome

Razo Social

V- DADOS DO REPRESENTANTE (Em caso de assinatura a Rogo) Nome Documento de Identidade CPF Bairro VI- Campo Reservado ao BMG Observaes C0 C1 C2 C3 Pessoas Politicamente Expostas: Enquadramento (cargos, empregos ou funes pblicas) PEP. Sim No VII- Fontes de Referncia Consultadas (Res. CMN n 2747/2000, inc. IV do art. 1) Endereo Completo Cidade

1.01.164

Vig.:10.05.2011

VIII CLUSULAS E CONDIES:

a) O Cliente declara que so vlidas e verdadeiras as informaes fornecidas para o preenchimento deste cadastro, bem como se obriga a informar, no prazo de 10 dias, quaisquer alteraes que vierem a ocorrer nos seus dados pessoais e cadastrais, ciente de sua exclusiva e integral responsabilidade por todas as conseqncias decorrentes da sua omisso. b) O Cliente declara mais, que: b.1 - Autoriza expressamente o BMG a verificar os dados desta Proposta e a obter e fornecer informaes cadastrais perante outras fontes, BACEN e Instituies Financeiras, inclusive quando existncia e a valores de operaes de crdito e Central de Risco de Crdito; b.2 - Em cumprimento ao disposto no artigo 2, inciso III, da Circular n 3.461/09 do Banco Central do Brasil, declara ter conhecimento amplo do contedo desta circular e da Lei n 9.613/98 sobre Crimes de Lavagem de Dinheiro; b.3 - A movimentao financeira est atrelada ao propsito e natureza de relao de negcios, ora declarada; e que havendo qualquer mudana de propsito e natureza da relao de negcios, comunicar imediatamente e formalmente a essa Instituio. Abaixo assinalo item relacionado com a natureza e propsito da relao: Natureza: Financeira; Outras (especificar) ____________________________ Propsito: Financiamentos/Emprstimo; Conta Corrente/Investimentos; Cambio; Derivativos Servios; Outras (especificar)_______ b.4 - Est devidamente informado e ciente de que: c) O Cliente poder fazer uso do cdigo de acesso para uso por telefone ou para o uso da Internet Banking, por sua conta, ordem e risco, declarando, desde j, que conhece e assume todas as responsabilidades e condies previstas neste instrumento. c.1 - O cadastro de registro necessrio ao acesso da Internet Banking, apenas se efetivar mediante a sua inscrio, do respectivo cdigo de acesso e da senha cadastrada. c.2 O Cliente declara estar ciente de que, caso tenha optado por receber a senha de acesso internet, esta ser de uso pessoal e exclusivo para utilizao dos recursos, atravs do site: www.bancobmg.com.br, no campo BMG Internet Banking, mediante o Termo de Adeso ao Regulamento. c.3 - Em decorrncia do disposto acima, fica o BMG, desde j, isento de quaisquer responsabilidades em virtude de danos e/ou prejuzos causados ao Cliente, em razo da utilizao do cdigo de acesso, senhas e/ou assinatura eletrnica e conseqente realizao de transaes, por pessoa no autorizada para tanto d) O Cliente, neste ato, autoriza expressamente ao INSS, em carter irrevogvel, irretratvel e irrenuncivel, a promover os descontos dos seus benefcios previdencirios, do valor mensal necessrio ao pagamento mensal das prestaes do emprstimo celebrado com o BMG, obedecendo a disponibilidade de margem consignvel e a previso legal, cujos descontos devero permanecer at a integral liquidao do saldo devedor de sua responsabilidade. Local e Data: ________________________,______de _________________de ________. Assinatura do Cliente: ____________________________________________________ Declarao se analfabeto ou impedido de assinar Declaro que ouvi atentamente a leitura desta FICHA CADASTRAL e Autorizao para Descontos nos Benefcios Previdencirios, na presena das testemunhas abaixo, tendo compreendido seu contedo, estou ciente de todas as condies e obrigaes que assumi.
Polegar Direito - Cliente

A rogo do(a) Cliente, assina o rogado:_______________________________ Nome: CPF ou CI Testemunhas: 1.__________________________________________ Nome: CPF 2. __________________________________________ Nome: CPF

Atestamos que as informaes cadastrais do cliente so vlidas e verdadeiras, responsabilizando-nos pela exatido das informaes prestadas e manuteno das mesmas vista dos originais dos documentos de identidade, CPF e outros comprobatrios dos demais elementos de informao apresentados, sob a pena de aplicao do disposto no Artigo 64 da Lei n 8.383 de 30/12/1991.

_______________________________________________ Nome e assinatura do Gerente Responsvel pelo Cliente

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