1- INTRODUO A interrupo do fluxo sangneo, em determinada parte do crebro, resulta em sbita leso da mesma, ocasionando o conjunto de sintomas que

caracterizam o "derrame". freqente o uso de outros nomes, tais como: choque, apoplexia, espasmo cerebral, trombose cerebral e acidente vascular cerebral. O termo AVC denota a instalao sbita da afeco, e representa um dos aspectos mais graves da doena que o paciente se v obrigado a enfrentar, ou seja, o profundo choque que o mesmo sofre, ao perceber que, de um momento para outro, e sem aviso prvio, perdeu a capacidade funcional de metade do seu corpo, aquela que fica ao lado oposto ao da sede da leso (a explicao desse fato o cruzamento das fibras que emergem do crebro, dirigindo-se para a metade oposta do corpo). O paciente perde o controle dos movimentos e seus membros lhe recusam a obedincia. No de se estranhar, pois, que ele se apresente deprimido, irritadio, s vezes at agressivo: ele est profundamente apreensivo, j que incapaz de prover s prprias necessidades, ou de enfrentar as tarefas normais cotidianas. O AVC pode ser causado pela hemorragia dentro da massa cerebral, tendo como ponto de partida a ruptura de um vaso sangneo; outras vezes, ele causado pelo bloqueio devido ao espessamento da parede interna de uma artria que irriga o crebro, ou por um cogulo sangneo que se formou no interior do corao (ou de uma artria), deslocando-se do seu ponto de origem e "caminhando" at o crebro. No primeiro caso, a leso provocada pela prpria hemorragia. A hemorragia no interior do crebro significa que a ruptura de algum vaso sangneo provocou o vazamento de sangue em meio as clulas cerebrais, causando destruio local: a hemorragia cerebral. No segundo caso, temos um cogulo que se desloca, chamado mbolo: instala-se o AVC, quando o mbolo ocupa uma posio em que efetivamente interrompe a irrigao sangnea de parte do crebro. o bloqueio da irrigao sangnea, que resulta do espessamento progressivo da parede de uma artria de importncia vital, ou da migrao de em cogulo ou mbolo, recebe o nome de trombose cerebral ou AVC Isqumico. Seja qual for a causa, as conseqncias se instalam sempre com rapidez dramtica, provocando efeitos devastadores no tocante capacidade fsica, e ao estado emocional do paciente. 2- TIPOS DE AVC a) AVC Isqumico Os neurnios so muito sensveis a alteraes no fluxo sangneo cerebral. As clulas cerebrais morrem alguns minutos aps a interrupo completa do fluxo sangneo. Entretanto, apesar de ocorrer uma ocluso completa de um vaso cerebral durante um AVC isqumico agudo, persiste algum grau de perfuso, mesmo no centro da regio cerebral isqumica, em virtude do fluxo colateral e de variaes nos gradientes de presso tecidual locais. As clulas variam de neurnios com leses irreversveis no centro da regio isqumica at neurnios com leses reversveis na periferia (a penumbra). O grau e a durao da ocluso determinam a viabilidade das clulas na penumbra. Teoricamente, quanto mais precoce a reperfuso, maior a probabilidade de sobrevivncia da clula. O uso recente de terapia tromboltica intravenosa e intra-arterial no AVC isqumico baseia-se neste fundamento. b) AVC Hemorrgico Na hemorragia intracerebral e subaracnide, ocorrem a ruptura de um vaso sangneo cerebral com um aumento drstico na presso intracraniana e uma reduo na perfuso cerebral global que pode durar alguns minutos. Aps essas alteraes imediatas, ocorre uma melhora gradual

na presso intracraniana e na presso de perfuso, apesar desses valores no retornarem aos valores de base. Ocorre uma reduo acentuada da perfuso cerebral prxima ao hematoma e por isso provavelmente se deve compresso local. As regies do crebro afastadas do sangramento tambm apresentam alteraes da perfuso, que so atribudas vasoconstrio causada pela liberao qumica de produtos de degradao do sangue ou por mediao neuronal. 2.1- Acidente vascular cerebral isqumico O AVC isqumico associa-se ao processo aterotrombtico no territrio carotdeo e basilar ou a embolia cardaca. A hemorragia intracerebral pode estar associada a malformaes vasculares e ao uso de drogas em indivduos com idade inferior a 40 anos; a hipertenso arterial predomina no grupo mais afetado entre os 40-69 anos. a) AVC Isqumico Trombtico Causas de AVC Isqumico Trombtico Aterioesclerose Vasculites Causas mais comuns Disseco Estados de hipercoagulabilidade Policitemia Causas menos comuns Doenas Infecciosas

A maior parte dos Acidentes Vasculares Cerebrais causada por trombose vascular, que ocorre quando a formao de um cogulo superpe a um estreitamento gradual do vaso ou a alteraes no revestimento luminal do vaso. A doena aterioesclertica uma das causas mais comuns de AVC na atualidade. A Aterioesclerose afeta basicamente as artrias intracranianas e extracranianas de maior porte e causa hiperplasia e fibrose na regio subntima, com formao de uma placa. As placas reduzem a luz dos vasos e promovem adeso plaquetria com conseqente trombose vascular. Outras causas de trombose incluem vasculite, disseco, policitemia e estados de hipercoagulabilidade. Causas menos comuns incluem doenas infecciosas, como a Sfilis e a Triquinose, que geram uma leso na parede vascular. Os sinais e sintomas de AVC trombtico costumam se desenvolver gradualmente ao longo de minutos a horas e podem apresentar uma gravidade oscilante, ou seja, melhoras e pioras do quadro durante esse perodo. Ao serem questionados, os pacientes com freqncia relatam problemas semelhantes, porm transitrios, ocorridos no passado e que sugerem um Ataque Isqumico Transitrio na mesma distribuio vascular. A gravidade do quadro vai depender principalmente da presena de uma rede de colaterais capaz de manter algum fluxo para a regio. b) AVC Isqumico Emblico Causas de AVC Isqumico de origem emblica Causas mais comuns Arritmias (F.A.) Trombo Mural (I.A.M.) Causas menos comuns Mixomas Cardacos

Doena Cardaca Reumtica Endocardites Infecciosas

Miocardiopatias Dilatatas

Quase 20% dos Acidentes Vasculares Cerebrais so de origem emblica. Na embolia, o material intravascular de origem proximal liberado e passa a ocluir um vaso distal. Ao contrrio do AVC trombtico, no existe doena intrnseca no vaso ocludo. Portanto, os mbolos so menos aderentes e tm uma tendncia maior a se fragmentar e a se deslocar distalmente do que os cogulos secundrios trombose. As fontes mais comuns de mbolos so o corao e os grandes vasos (aorta, cartidas e artrias vertebrais). As fontes cardacas de mbolos incluem vegetaes valvulares, trombos murais, mbolos originados por Fibrilao Atrial, mbolos paradoxais (devidos a CIA ou CIV) ou tumor cardaco. mbolos artrio-arteriais costumam ocorrer quando um agregado de plaquetas e fibrina deslocado de uma regio estentica estreita ou de uma placa aterioesclertica em um grande vaso. Causas menos comuns de mbolos incluem Miocardiopatias Dilatadas, mbolos gordurosos e partculas embolizadas por injees de drogas intravenosas. Os Acidentes Vasculares Cerebrais de origem cardaca, em geral, tm duas tendncias importantes: * Tendem a ser mais graves (maior volume de infarto); * Tendem hemorragia (podendo ocorrer em at 71% dos casos). O AVC de origem emblica ocorre de modo sbito e no h tendncia para que haja sintomas pregressos. c) AVC Isqumico Lacunar Causas de AVC Isqumico Lacunar Hipertenso Arterial Crnica Causas mais comuns Diabetes Mellitus Estenose do tronco da a. Cerebral mdia Causas menos comuns Microembolias

Neste caso, os pequenos ramos penetrantes das artrias cerebrais podem ficar ocludos e os infartos resultantes podem ser to pequenos ou localizados de tal maneira de modo a no causarem qualquer sintoma. O tecido amolecido que removido deixa uma pequena cavidade ou lacuna. Esses acidentes vasculares podem originar sndromes clnicas tpicas, com uma pequena zona de isquemia confinada ao territrio de um nico vaso. Essas sndromes so consideradas como refletindo o acometimento arterial dos vasos que penetram em regies profundas do crebro e do tronco arterial para suprir estruturas como a cpsula interna, gnglios da base, tlamo, corona radiata e regies paramedianas do tronco cerebral. Os danos arteriais so geralmente conseqentes ao Diabete Mellitus ou HAS de longa durao. Causas raras incluem estenose do tronco da artria Cerebral Mdia ou microembolias aos territrios de troncos de artrias penetrantes. O incio do quadro costuma ser abrupto e raramente tem carter progressivo, apresentando-se

com quadro de hemiparesia motora pura, sndrome sensorial pura, hemiparesia em destros sem alterao da fala ou hemiparesia atxica. 2.1.2 - Acidente vascular cerebral hemorrgico o quadro mais grave de Acidente Vascular Cerebral, com mortalidade de at 50% em 30 dias e ocorrem em uma populao mais jovem de pacientes. A hemorragia decorre da ruptura de um vaso em qualquer ponto da cavidade craniana. As hemorragias intracranianas so classificadas de acordo com a localizao (extradural, subdural, subaracnide, intracerebral, intraventricular), a natureza do vaso rompido (arterial, capilar, venoso) ou a causa (primaria ou espontnea, secundria ou provocada). Os dois principais subtipos de AVC hemorrgicos so as Hemorragias Intracerebrais e as Hemorragias Subaracnides. a) Hemorragias Intracerebrais Nas hemorragias intracerebrais, o sangramento ocorre diretamente no parnquima cerebral. Uma idade mais avanada e uma histria de AVC prvio so os principais fatores de risco para o desenvolvimento de uma HIC. A HAS foi apontada como causa de enfraquecimento nas paredes de arterolas e na formao de microaneurismas (microaneurismas de CharcotBouchard). Em pacientes idosos, no-hipertensos, com hemorragias lobares recorrentes, a Amiloidose foi apontada como causa importante. Outras causas incluem Malformaes Arteriovenosas, Aneurismas, Doena de Moya-moya, distrbios hemorrgicos ou anticoagulao, traumatismos, tumores, Angioma Cavernoso e uso excessivo de drogas ilcitas. Nas discrasias sangneas (por exemplo, Leucemia Aguda, Anemia Aplsica, Policitemia, Prpura Trombocitopnica e Escorbuto), as hemorragias podem ser mltiplas e volumosas. O sangue arterial irrompe sobre presso e destri ou desloca o tecido cerebral. Quando o paciente sobrevive a uma hemorragia cerebral, o sangue e o tecido necrosado so removidos por fagcitos. O tecido cerebral destrudo parcialmente substitudo por tecido conectivo, glia e vasos sangneos neoformados, deixando uma cavidade encolhida e cheia de lquido. Os locais mais afetados so o putmen, caudado, ponte, cerebelo, tlamo ou substncia branca profunda. As hemorragias dos gnglios da base freqentemente se estendem de modo a afetar a cpsula interna e por vezes se rompem no ventrculo lateral e disseminam-se atravs do sistema ventricular at o espao subaracnide. O quadro clnico determinado pela localizao e tamanho do hematoma. Ele se caracteriza por cefalia, vmitos e evoluo de sinais focais motores ou sensoriais de minutos a horas. A conscincia por vezes se altera desde o incio, sendo esta freqentemente uma caracterstica proeminente nas primeiras 24 a 48 horas nos hematomas moderados e grandes. O diagnstico e a localizao so facilmente estabelecidos pela TC, que mostra a elevada densidade do sangue agudo. b) Hemorragias Subaracnides A Hemorragia Subaracnide (HSA) tem a metade da freqncia da HIC. Na HSA, o sangue extravasa de um vaso arterial para o espao subaracnide. O sangue de uma artria rompida liberado com uma presso quase equivalente presso arterial sistmica, ao contrrio da HIC, onde a ruptura arteriolar ocorre mais gradualmente e com presses menores. A sbita liberao de sangue sob presso leva a um traumatismo celular direto, bem como rpido aumento da presso intracraniana. Ela causada mais comumente pelo vazamento de sangue a partir de um aneurisma cerebral. Os aneurismas se distribuem por locais diferentes em toda base do crebro, especialmente na origem ou nas bifurcaes das artrias no Polgono de Willis. Outras causas secundrias que podem ocasionar hemorragias subaracnides incluem malformaes arteriovenosas, distrbios hemorrgicos ou anticoagulao, traumatismos, Amiloidose e Trombose do Seio Central. Os sinais e sintomas incluem incio abrupto de uma forte cefalia, vmitos, alteraes da conscincia e coma; essas alteraes ocorrem freqentemente na ausncia de sinais focais de

localizao. A HSA afeta pacientes mais jovens e mulheres mais freqentemente que os homens. Hipertenso Arterial Sistmica, uso de anticoncepcionais orais e tabagismo so alguns dos fatores de risco para esse tipo de AVC. A mortalidade elevada, podendo chegar at 70% nos quadros mais graves. Entre os que sobrevivem, novos sangramentos imediatamente subseqentes e dficits neurolgicos isqumicos tardios por vasoespasmo podem ocasionar uma grave morbidade.

3- INCIDNCIA E EPIDEMIOLOGIA Os acidentes vasculares cerebrais (AVC), um termo clnico que abrange as hemorragias e os infartos devidos a trombose ou embolia , so as doenas mais freqentes do SNC.

4- INCIDNCIA Nos Estados Unidos: 500.000 casos novos / ano de AVC, dos quais: 50% vo a bito; 25% ficam permanentemente incapacitados; s 5% retornam ao trabalho. A incidncia aumenta rapidamente com a idade: 80% dos casos ocorrem acima de 65 anos. 4.1 - Freqncia relativa dos tipos de avc (fatais e no-fatais): >> Acidentes isqumicos: - 85% Infartos - 75% - Acidentes isqumicos transitrios - 10% >> Acidentes hemorrgicos: - 15% Hemorragias subaracnideas - 10% - Hemorragias intracerebrais - 5%

>> Acidentes fatais: - infartos - 60% - hemorragias intracerebrais - 30% - hemorragias subaracnideas - 10% CLASSIFICAO DOS DISTRBIOS CIRCULATRIOS CEREBRAIS: ISQUEMIAS

De causa sistmica
Necroses em zonas limtrofes entre territrios arteriais

De causa local
Grandes vasos: Infartos Pequenos vasos Asspticas Venosas Spticas Trombo-embolia Embolias Embolia Gordurosa Embolia gasosa ==> Anmicos ==> Hemorrgicos ==> Lacunas

Arteriais Tromboses

HEMORRAGIAS Segundo a causa, classificadas em >> Hemorragias por: - Hipertenso arterial sistmica, - Ruptura de aneurismas congnitos, - Ruptura de malformaes artrio-venosas, - Arterite sptica, - Traumatismo crnio-enceflico, - Discrasias sangneas, p.ex. leucemias, - Tumores, primrios ou metastticos.

5- PRINCIPAIS FATORES CAUSADORES E PREDISPONENTES DOS AVC : - Aterosclerose cerebral - Hipertenso arterial, agindo por si ou como fator agravante da aterosclerose. - A incidncia de AVC seis vezes maior em hipertensos que em normotensos da mesma idade. - Cerca de metade dos AVC ocorre em hipertensos, que constituem apenas 20% da populao. - Diabetes mellitus, outro importante fator agravante da aterosclerose. - Infartos cerebrais so duas a quatro vezes mais comuns em diabticos que em no-diabticos de mesma faixa etria e sexo. - Doenas cardacas - Cerca de 75% dos pacientes com AVC tm insuficincia cardaca, dilatao de cmaras ou fibrilao atrial. - Pacientes com aterosclerose coronria tm risco duas a cinco vezes maior de ter AVC.

Incluindo tambm : * Idade maior que 64 anos * Raa negra * Sexo masculino * Hiperlipidemia * Histria Familiar de AVC * Tabagismo * Hematcrito elevado * Anemia Falciforme * Histria de AVC prvio ou mesmo AIT 6- ETIOLOGIA O AVC causado pela hemorragia dentro da massa cerebral tendo como causa a ruptura de um vaso sanguneo ; outras vezes , ele causado pelo bloqueio devido ao espessamento da parede interna de uma artria que irriga o crebro , ou por um cogulo que obstrui um vaso sanguneo (alguma artria cerebral) 7- QUADRO CLNICO As manifestaes do AVC costumam ser muito sutis e variadas, sendo extremamente dependente da regio anatmica acometida. O conhecimento bsico de anatomia, uma boa anamnese e um exame fsico bem realizado somado aos conhecimentos sobre cada tipo de Acidente Vascular Cerebral, em quase a totalidade dos casos, so suficientes para determinar a localizao da leso e a causa subjacente do AVC. A doena cerebrovascular pode ser classificada em trs grandes grupos (e cada um deles com inmeras sub-divises, caracterizando doenas especficas): o isqumico, a hemorragia intracerebral e a hemorragia sub-aracnide. A apresentao inicial de todos estes eventos quase sempre aguda, motivando a procura de pronto-socorro. Em So Paulo, os isqumico so responsveis 63,5% dos casos atendidos, a hemorragia intracerebral por 20,8% e a hemorragia subaracnide por 15,7%. A hipertenso arterial o fator de risco principal para o acidente vascular cerebral, de tal forma que a mortalidade e a incidncia do AVC podem ser consideradas como marcadores da prevalncia da hipertenso em uma localidade. Outros fatores, como o tabagismo, o diabetes e o colesterol elevado tambm contribuem, porm com intensidade menor do que ocorre com o risco de um infarto do miocrdio. O AVC isqumico associa-se ao processo aterotrombtico no territrio carotdeo e basilar ou a embolia cardaca. A hemorragia intracerebral pode estar associada a malformaes vasculares e ao uso de drogas em indivduos com idade inferior a 40 anos; a hipertenso arterial predomina no grupo mais afetado entre os 40-69 anos.

8- AVALIAO DO PACIENTE NEUROLGICO I) ANAMNESE * Queixa principal * Histria da Molstia Atual * Antecedentes Importante: Na anamnese neurolgica ? alm do nome, idade, sexo, cor, profisso e procedncia, identificar a mo de preferncia ( oconhecimento da mo nos diz por exemplo,

durante um exame neurolgico, que os flexores da mo esquerda de um indivduo canhoto devem ser mais fortes que os da mo direita, e que a sensibilidade ser sempre maior na mo de preferncia. II) EXAME FSICO * Exame fsico geral (acompanha muleta, cadeira de rodas, etc ) * Sinais Vitais III) EXAME NEUROLGICO * Exame do estado psquico ( emocional) * Motricidade - Motricidade automtica - Motricidade voluntria Manobras deficitrias ( realizadas por i minuto de olhos fechados) Para MMSS * Mingazzine * Barre * Ramiste Para MMII * Mingazzine * Barr * Wantenaberg * Reflexos * Superficiais * Profundo ou Protopticos ( biciptal, triciptal, patelar, estilo radial e aquileu) * Reflexos Patolgicos * Sinal de Hollfman * Sinal de Babinsk * Palmo mentoniano * Coordenao ( avaliar Sist. Piramidal e Extra piramidal) Manobras > Index- Index ou Index-Orelha > Calcanhar joelho > Manobra de Rechao > Diadocinesia * Equilbrio * Esttico Sinal de Romberg ( leso cerebelar) > Verdadeiro ( oscila sem padro de queda

> Estereotipado ( cai para um lado) > Histrico ( h movimento de pelve c/ oscilao) Se o paciente no se encaixar em nenhum desses, pedir para faz-los com o joelho fletido. * Dinmico Avaliar marcha: c/ dissociao; s/ dissociao; c/ claudicao

9- PRIMEIROS CUIDADOS COM O PACIENTE VITIMADO PELO AVC As primeiras medida de tratamento do paciente com AVC esto a cargo do mdico. Este precisa intervir imediatamente, e em carter de urgncia logo aps o AVC. No h tempo a perder. Recomenda-se manter o paciente aquecido enquanto se espera pelo mdico. Caso esteja inconsciente, ele deve ser virado de bruos, com a cabea voltada para o lado, afim de deixar as vias areas livres para a respirao; a lngua deve permanecer na poro anterior da cavidade bucal, para evitar sufocamento. O mdico decidir sobre o futuro imediato do doente. Ele precisa fazer a escolha entre o tratamento domiciliar e a internao em hospital. A equipe de assistncia ao doente com AVC contar com fisioterapeutas, enfermeiros, assistentes sociais, nutricionista, psiclogo, terapeuta ocupacional e fonoaudilogo. Um breve perodo inicial de internao indispensvel em numerosos casos, mas o paciente deve retornar ao lar, o mais rapidamente possvel. Quase sempre, a estas alturas, ele ter necessidade de reabilitao bem conduzida, para evitar a instalao de graves sequelas. Seja qual for a deciso, o certo que a reabilitao deve ser iniciada de imediato e que a ajuda dos familiares se reveste da maior importncia. 10- SNDROMES DE ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS Aps a anamnese e exame fsico completos, o mdico tem de integrar os achados fsicos com a anatomia e funo cerebrais para determinar a localizao anatmica das leses e os possveis vasos envolvidos. a) Sndromes de AVC Isqumicos * Infarto do hemisfrio dominante (hemisfrio esquerdo): - Paresia (contralateral) - Parestesia (contralateral) - Hemianopsia - Afasia/Disartria * Infarto do hemisfrio no-dominante: - Paresia (contralateral) - Parestesia (contralateral) - Hemianopsia - Indiferena extremidade contralateral * Infartos da artria Cerebral Mdia: - Paresia (contralateral) - Parestesia (contralateral) - Brao e face mais particos que a perna

- Afasia de percepo ou expresso quando o hemisfrio dominante o afetado * Infartos da artria Cerebral Anterior: - Paresia (contralateral) - Parestesia (contralateral) - Perna mais afetada que o brao * Sndrome Vrtebro-Basilar: - Tonteira - Vertigem - Diplopia - Ataxia - Paralisias de nervos cranianos - Paresia bilateral das extremidades - Dficits cruzados (a leses nos pares cranianos ipsolateral e a paresia motora contralateral) * Infarto Lacunar: - Dficits motores ou sensoriais puros - Geralmente localizados em ponte e gnglios da base. b) Sndromes de AVC Hemorrgicos * Hemorragia Intracerebral: - Clinicamente semelhante ao infarto cerebral - Cefalias, nuseas e vmitos precedem o quadro neurolgico - Hemiplegia contralateral - Hemianestesia - Hemianopsia - Afasia - Indiferena * Hemorragia Subaracnide: - Quadro sbito de cefalia constante e intensa (occipital e/ou nucal) - Vmitos - Depresso no nvel de conscincia

11- REAS QUE PODEM VIR A SER AFETADAS Msculos: Pode haver paralisia de um metade do corpo, conhecida como hemiplegia. Pode existir diminuio da fora em um dos braos, e na perna do mesmo lado, falamos ento em hemiparesia. pode haver fraqueza da musculatura facial do lado afetado, manifestando-se por gotejamento da saliva, no lado mais fraco da boca, acompanhando-se s vezes de dificuldades para mastigar e deglutir. A fala pode estar comprometida. Sensibilidade: Pode haver perda da sensibilidade no lado afetado, ou perda da noo corporal, significando que o paciente no capaz, por exemplo, de reconhecer a metade afetada do seu corpo, a sua posio no espao ou a sua relao com o resto do corpo. O paciente pode no ser capaz de identificar os objetos e a sua textura atravs do tato, ou, pior ainda, pode ser incapaz de identificar os objetos pela viso ou no ter a menor idia da sua

finalidade e do que fazer com eles. preciso compreender que no se trata de cegueira, mas sim de um problema ligado percepo. Por exemplo: pode acontecer que o paciente esteja sentado diante de um prato de sopa, mas no procure usar a colher, em virtude de leso afetando as reas associativas responsveis pela identificao consciente e pela interpretao. o paciente no reconhece a colher e nem a finalidade da mesma. Viso: O paciente tem dificuldades para enxergar, com uma metade de cada olho; em caso de leso afetando a metade esquerda do corpo, o paciente pode ser incapaz de enxergar com as metades esquerdas dos dois olhos. Isto cegueira, do tipo chamado hemianpsia. Fala: Conforme j vimos acima, o paciente pode ter perdido a capacidade para falar, ou para falar com clareza, porque os msculos que participam da fala no esto funcionando normalmente. Trata-se de uma dificuldade relacionada com a formao das palavras e no de um problema de linguagem; este distrbio se chama disartria. O paciente no ter dificuldades de compreenso da palavra falada e, via de regra, capaz de escrever. Por outro lado, ele pode enfrentar dificuldades para encontrar as palavras; este distrbio chama-se disfasia. Muitas vezes a disfasia se refere apenas emisso de palavras pelo paciente, se bem que, em pequena porcentagem de casos, inclua tambm a compreenso, isto , a identificao e interpretao do discurso. Na maioria dos casos, a compreenso est preservada. Os problemas da fala e da linguagem podem apresentar-se sob as mais diversas formas, de modo que a sua avaliao e interpretao tarefa do especialista. Impe-se, portanto, recorrer quanto antes a um fonoaudilogo ou foniatra. Emotividade: Diferencia-se da sensibilidade ttil por envolver a mente. No h dvida porm, que a emotividade, ou seja, a mobilizao dos sentimentos ou a agitao mental, fazem parte da cognio. De acordo com os dicionrios, a palavra cognio significa conscincia, um dos trs aspectos da mente; os outros dois aspectos so a afetividade (emotividade ou sentimentos) e a conao (vontade ou desejos, funes volitivas). Estes trs aspectos atuam em conjunto, embora qualquer um deles possa ser dominante, em determinado processo mental. Os distrbios emocionais precisam ser levados em conta, nos cuidados dispensados ao paciente hemiplgico, porque esta uma rea que pode ser seriamente pertubada. Muitos pacientes choram com grande facilidade e tm problemas para controlar-se. um paciente, antes emocionalmente estvel e de carter forte, pode tornar-se volvel, irritadio, susceptvel, impaciente, caprichoso e profundamente infeliz. Depresso e pertubao emocional so frequentes. Incontinncia dos Esfncteres e priso de ventre: Inicialmente, o controle da bexiga est muitas vezes prejudicado ou ausente, mas a normalizao costuma processar-se rapidamente. A priso de ventre constitui frequentemente um problema bastante srio, parecendo ser devida perda do tnus muscular da parede intestinal, durante os primeiros dias. Em alguns casos observa-se diarria, que pode perfeitamente ser devida ao extravasamento, alm do ponto de bloqueio, causado pela reteno de fezes nos segmentos altos do clon. Convm recorrer ao mdico sempre que houver modificao acentuada dos hbitos intestinais anteriores. Vida sexual: importante que o paciente compreenda que, medida em que ele melhora e volta a um estilo de vida normal, no existe nenhum motivo que o impea de retornar as relaes conjugais, desde que tenham sido normais, anteriormente.

12- TRATAMENTO DA FISIOTERAPIA NAS ALTERAES NEUROLGICAS O PAPEL DO FISIOTERAPEUTA To logo o paciente esteja ciente de sua situao e da extenso de sua deficincia, ele envolvido por muitas emoes diferentes. O fisioterapeuta ir ajud-lo a entender o que lhe aconteceu e a responder eficientemente medida que o paciente tente se adaptar.

A reabilitao aps o AVC significa ajudar o paciente a usar plenamente toda sua capacidade, a reassumir sua vida anterior adaptando-se a sua atual situao. O fisioterapeuta comear por atividades de mobilidade. Estas atividades o far libertar-se de "medos" e "inseguranas" causados pelo desequilbrio corporal. Sero realizados exerccios de fortalecimento e alongamento muscular, treino de equilbrio e estmulos da sensibilidade. Muitas atividades fisioteraputicas que comearam durante o incio da recuperao, so apropriadamente modificadas para desafiar e fazer com que o paciente possa progredir at sua recuperao. Sero enfatizadas combinaes motoras que permitem a concretizao das tarefas alimentares, higinicas, locomoo e outras tarefas funcionais. 12.1- Programa fisioteraputico: Diariamente, o pacientes dever passar de trs a cinco perodos com seu fisioterapeuta: 1) Sesso individual para exercitar os membros atingidos (alongamentos), manter articulaes livres (mobilizao), treino de equilbrio na posio sentada. 2) Uma classe de ginstica, na qual o paciente aprende a mover novamente o corpo. 3) Um perodo de exerccios de resistncia para fortalecimento muscular. 4) Uma classe ambulante, para treinar a marcha. 5) Atividades de classe de vida diria, na qual ele aprende a mexer-se, deitar-se, levantar-se... O que ocorre bastante e difcil de aceitar pelo paciente e tambm pela famlia, a lentido do processo. claro que o tempo e o grau de desempenho est relacionado com o grau do AVC, com a personalidade do paciente, a presena e a gravidade de depresso e muitos outros fatores que podem ser descritos como reabilitao fsica. Mas a reabilitao total significa mais do que independncia de andar e cuidar de si. Significa a retomada pelo paciente do gosto e do desejo de viver. 12.2- REABILITAO Durante o incio da recuperao objetivamos principalmente: - minimizar os efeitos das anormalidades de tnus; - manter uma ADM normal e impedir deformidades; - melhorar as funes respiratrias e motoras; - mobilizar o paciente nas atividades funcionais iniciais envolvendo mobilidade no leito, o ato de sentar, transferncias...; - impedir o descondicionamento; - promover a conscientizao corporal, movimentao ativa e uso do lado hemi; - melhorar controle de tronco e equilbrio na posio sentada;

- iniciar as atividades de cuidados pessoais. A reabilitao consiste na aplicao de um programa planejado, atravs do qual a pessoa incapacitada, ou convalescente, mantm ou progride para o maior grau de independncia fsica e psquica de que capaz. Para entender em que consistem as medidas de reabilitao do paciente hemiplgico, preciso, compreender o que aconteceu com ele em termos da deficincia fsica que ele pode ser obrigado a enfrentar. E se quisermos compreender a deficincia fsica causada pelo AVC, assim como a melhor maneira de ajudar o paciente, teremos primeiramente de entender alguns fatos simples a respeito dos movimentos e do movimento voluntrio normal de que goza o ser humano saudvel, sem mesmo dar-se conta. O homem no nasce com movimentos controlados, mas sim com o que chamamos de movimentos reflexos primitivos. Durante os primeiros meses de vida, ele vai desenvolvendo o seu controle motor. Exercita os seus reflexos primitivos at que os mesmos se tornem parte da postura controlada e dos movimentos voluntrios. Em outras palavras, ele atravessa progressivamente as etapas do movimento reflexo, do controle da postura e do movimento voluntrio, e das habilidades especficas. Aprendeu a marcha ereta, desenvolveu movimentos de preciso e aprendeu movimentos especializados que preserva por toda a vida. Os reflexos bsicos, que ele aproveitou como pedras fundamentais, sobre as quais se baseiam os seus movimentos controlados, ainda existem, integrados dentro do seu controle postural. Alguns destes reflexos, ou seja, aqueles que o mantm ereto contra a ao da gravidade, dominam sobre os demais, porm isto no tem importncia: o seu crebro est exercendo o controle e ele domina o seu corpo. Infelizmente, depois de um AVC, o crebro perde o controle e o homem deixa de dominar seu prprio corpo. Esta realidade devastadora atinge-o como um raio cado do cu azul; este o primeiro fato amargo que ele precisa enfrentar. Ele precisa aceitar o fato de depender de ajuda, sob muitos pontos de vista do seu corpo j no lhe obedece, falta-lhe o equilbrio; os movimentos normais j no so possveis no lado afetado, e, sob alguns aspectos, ele to dependente da ajuda de outrem quanto uma criana recmnascida. No capaz sequer de ir sozinho ao sanitrio; precisa ser levado at l, e assistido como uma criana pequena. No lactente os padres motores e posies adotadas no desenvolvimento motor seguem uma ordem. Neste processo, os movimentos controlados do pescoo e dos ombros precedem o controle dos cotovelos e, finalmente, das mos; os movimentos controlados do tronco e dos quadris precedem aqueles dos joelhos e ps. A solicitao do peso corporal tem importncia fundamental para o desenvolvimento dos movimentos controlados. preciso que o lactente se apoie sobre os antebraos, passando da a apoiar-se sobre os joelhos e sobre as mos, conforme os padres normais de engatinhamento, que ele adota ao atravessar as diversas etapas do seu desenvolvimento motor. Sem esta capacidade de apoio do prprio peso, ele no conseguiria progredir e no alcanaria a sua meta, isto , a postura controlada e os movimentos coordenados. Em outras palavras, o desenvolvimento se d da cabea aos ps, ou seja, no padro de desenvolvimento simples que se observa no lactente, os reflexos primitivos so dos lbios e lngua em direo aos msculos dos olhos, do pescoo, do ombro, dos braos, mos, dedos, tronco, perna e ps, sendo que as respostas reflexas primitivas acabam sendo substitudas pelos movimentos voluntrios, e pela postura controlada. Podemos tambm dizer que os movimentos primitivos se transformam em movimentos automticos e, finalmente, em movimentos deliberados ou voluntrios. Nos estgios finais do desenvolvimento motor plenamente coordenado vemos que os movimentos se iniciam pela mo e pelo p: ao invs de seguirem os movimentos iniciados pelo ombro e pelo quadril, respectivamente, a mo ou o p do incio ao movimento, sendo que a mo em particular, toma a liderana dos movimentos coordenados, funcionais e hbeis. 13- APLICAO DO PADRO DE DESENVOLVIMENTO MOTOR DO LACTENTE AO PACIENTE HEMIPLGICO

De um s golpe, com rapidez devastadora, e dependendo da gravidade do seu caso, metade do seu corpo se tornou semelhante ao da criana recm-nascida. restam-lhe apenas os movimentos reflexos primitivos; ela no capaz de executar movimentos controlados voluntrios, porque a leso cerebral comprometeu o mecanismo normal dos reflexos de postura que ele havia levado tantos meses para desenvolver, no comeo de sua vida. Nas palavras do fisioterapeuta, os reflexos primitivos no esto mais integrados para formar movimentos controlados. Predominam, ento, os reflexos mais poderosos, ou reflexos dominantes, levando ao aparecimento, dentro de algumas semanas ou meses, do quadro contorcido e espstico que quase todos j vimos algumas vez e que pode ser reconhecido primeira vista como sequela de derrame. Acrescente-se a isso a fraqueza muscular, devida interrupo das vias motoras destinadas aos msculo afetados e, os eventuais dficits sensitivos que podem complicar mais ainda este quadro. J vimos acima que todo movimento representa a resposta a algum estmulo sensorial. No de se estranhar, ento, que o paciente esteja em srias dificuldades. Metade do seu corpo se subtrai ao seu controle, em grau maior ou menor, de acordo com a gravidade do derrame. No h tempo a perder. urgente. Entretanto, existem complicaes que constituem uma barreira reabilitao e recuperao dos movimentos controlados, entre elas o desenvolvimento do espasmo muscular e as deficincias sensoriais, de mnimas a muito graves. Temos que levar em conta, ento, os tipos de dificuldades: 1 - Inicialmente, preciso considerar o lado afetado do paciente como sendo to incapaz como uma criana recm-nascida. Por conseguinte, no podemos esperar que ele apresente movimentos controlados e voluntrios normais, no lado afetado; o seu equilbrio estar prejudicado. 2 - O espasmo acabar aparecendo, por maior que seja a flacidez apresentada por seus membros imediatamente aps o acidente vascular. Se isto no for evitado colocar um ponto final nas tentativas de reabilitao, e todo o programa de fisioterapia resultar em fracasso. 3 - O paciente pode apresentar certo grau de deficincias sensoriais, resultando em deficincias motoras, j que todos os movimentos controlados representam uma resposta direta s mensagens transmitidas pelos rgos dos sentidos. J que chegamos concluso de que os padres motores do lactente precisam ser aplicados ao paciente hemiplgico, ser que isto significa que o aparecimento de espasticidade muscular e as deficincias sensoriais anulam a esperana de concluir com sucesso o programa de reabilitao elaborado para este paciente ? A resposta sim; a espasticidade e as deficincias sensoriais podem perfeitamente encerrar as possibilidades de eventuais progressos, condenando ao absoluto fracasso as esperanas razoveis em relao recuperao, a no ser que sejam adotadas determinadas medidas especiais. perfeitamente possvel que a espasticidade e os dficits sensoriais encerrem bruscamente o esquema de reabilitao, praticamente antes de seu incio. Por exemplo: nenhum paciente hemiplgico consegue engatinhar, usando as mos e os joelhos, aps o desenvolvimento de flexo rgida dos punhos, com fechamento forado das mos. E, se o paciente perdeu toda a sensibilidade profunda, relativa aos msculos e s articulaes, no tendo noo da posio relativa do membro no espao, como poder ele comear a moviment-lo, passando pelas rotinas de rotao do tronco, de engatinhamento e de aquisio do equilbrio? Este ltimo caso demonstra que a instalao da espasticidade no o problema mais grave; a perda da sensibilidade constitui um obstculo muito maior, no caminho para a recuperao. Entretanto indispensvel comear o programa de exerccios de reabilitao, lev-lo adiante e conclu-lo com xito. O tratamento correto (cada caso um caso) urgentemente necessrio, sobretudo porque previne espasticidade e contribui para vencer a perda da sensibilidade.

Tambm neste caso, a compreenso leva aplicao do tratamento correto, pois existe um meio de contornar estes problemas. A fisioterapia o meio eficiente para a reabilitao do hemiplgico pois ela promover no s a reabilitao em si mas tambm a neuroplasticidade 13.1- Posicionamento do paciente com avc O paciente com AVC precisa ter sempre um posicionamento correto , prevenindo a espasticidade . A posio dever ser a anti-espstica ou de recuperao . - pronao do ombro com rotao externa ; - extenso do antebrao ( no total , discreto grau de flexo ) ; - extenso digital com abduao ; - protrao de pelve com rotao interna da perna ; - flexo de quadril , joelho e tornozelo . Devemos manter o paciente em algumas posies : - decbito dorsal ; - decbito lateral sobre o lado so ; - decbito lateral sobre o lado afetado ; - posio de ponte . Podemos realizar exerccios passivos de todas as articulaes do membro superior afetado se este tem hemiplegia . Se o dficit afetado uma hemiparesia , poderemos fazer exerccio ativo assistido ou ativo , na medida do possvel . - elevao dos braos com os dedos entrelaados ; - movimentos para o ombro afetado principalmente ; - no membro inferior afetado : extenso completa de quadril; - exerccio rotao de tronco ; - rotao terminando no apoio de cotovelo afetado ; - rotao para a posio sentada na beira do leito; - treinamento de equilbrio em paciente sentado ; - transferncia da cama para a cadeira . 14 - INTERVENO DA FAMLIA NA REABILITAO DO DOENTE COM A.V.C A reabilitao do acidente vascular cerebral (AVC) constitui um processo lento de aprendizagem com o objetivo de maximizar as potencialidades do indivduo e prepar-lo para a reintegrao to completa quanto possvel na vida comunitria, tendo em considerao o conceito de qualidade de vida. Na abordagem tradicional ao doente com AVC o profissional de reabilitao assume um papel autoritrio e o doente e a famlia um papel passivo, favorecendo assim a dependncia. comum julgar-se a eficcia de um programa de reabilitao com base no desempenho do doente num ambiente protegido; no fornecendo ao doente novas estratgias que facilitem a sua transio para a comunidade Os familiares ou quem mais diretamente se relaciona com o doente, muitas vezes sem saber como lidar com o problema, agem de uma forma mais afetiva do que racional e efetiva. convico de uma equipe que o envolvimento da famlia no processo de reabilitao favorea a integrao do doente e promova a sua qualidade de vida. Assim, atravs da introduo de um programa especfico de educao e apoio famlia, se possa ou no, confirmar que a

interveno direta da famlia na reabilitao do doente com seqelas de AVC facilita a sua integrao bio-psico-social. 14.1- ESTRATGIAS E ORIENTAO DA INTERVENO: * "Promover a mobilizao e reabilitao do doente o mais precocemente possvel, logo que a situao clnica o permita." * "Envolver o doente e a famlia no processo de reabilitao." * "Aperfeioar mecanismos de garantia de qualidade nos servios de reabilitao pblicos e privados." * "Produzir recomendaes tcnicas para preveno do AVC recorrente e das escaras." A existncia de um bom suporte familiar certamente um fator de bom prognstico em relao reabilitao e futura integrao do doente. Entre o doente e os seus familiares existe uma relao recproca e os problemas dos familiares podem interferir com a recuperao do doente. Por esta razo, o tratamento de reabilitao ideal deve incluir estratgias que diminuam a depresso da famlia, aspectos que minimizem a disfuno familiar e informao famlia que lhe permita compreender o que se passa com o seu familiar Os programas de informao estruturados so, sem dvida, uma necessidade para os doentes com AVC e para os seus familiares, ou seja, quanto mais esclarecidos estiverem, melhor ser a sua participao e conseqentemente melhor o prognstico do doente, existindo tambm uma diminuio da tendncia para a depresso . A participao ativa dos familiares na equipe multidisciplinar permite proporcionar um apoio efetivo das instituies aos seus doentes e familiares; por outro lado, estes podero fornecer informaes importantes aos profissionais, para a elaborao do plano teraputico. 15 - CONCLUSO As taxas de incidncia dos Acidentes Vasculares Cerebrais mantm-se, mas a mortalidade diminui com conseqente aumento da esperana de vida, o que implica um nmero maior de doentes com seqelas de Acidente Vascular Cerebral e a necessitar de reabilitao, tornando este um problema de sade pblica, nas suas vertentes de integrao bio-psico-social, custos sociedade e prpria famlia do doente. Urge sensibilizar os profissionais para a importncia da interveno multidisciplinar dentro do contexto a que este estudo se prope, bem como para a interveno da famlia como elemento facilitador da transio do doente para a comunidade. S quem vive a experincia da partilha da angstia de estar doente ou de ver doente algum que lhe prximo pode avaliar a importncia duma abordagem centralizada na qualidade da existncia. O programa fisioterpico precoce, intensivo , eficaz , sempre necessrio , importante e principalmente capaz de prevenir as possveis complicaes , aumentando assim , a expectativa e a qualidade de vida do paciente mais prxima do normal . Ao aceitar o nosso prprio desafio, estamos conscientes j, da nossa mudana de atitudes perante estes doentes e estas famlias. 16- BIBLIOGRAFIA * UMPHRED; Darcy Ann Fisioterapia Neurolgica . Ed. Manole Ltda . 2 edio, 1994.

* DELISA, Joel A. - Medicina de Reabilitao: Princpios e Prtica. Editora Manole, Lta. Vol. 2. Cap. 29. 1992. * DIAS, Jos A.; FALCO, Isabel M. Anlise da variao percentual das taxas de mortalidade por Acidente Vascular Cerebral e Doena Isqumica do Miocrdio nos treinos 80-82 a 90-92, a nvel distrital. Sade em Nmeros. Direo Geral da Sade. Vol. 9, n. 1.(Abr.94). 2 Edio. * Direo Geral da Sade. Conservar-se em forma na idade avanada: Autocuidados na sade e na doena. Guias para as pessoas idosas I. Comisso Nacional para a poltica da terceira idade. Lisboa 1996. * EL-DIN, Donna. Educao de Sade: A Chave para um ambiente enriquecedor. In UMPHRED, Darcy Ann (ed.). Fisioterapia Neurolgica. So Paulo. Editora Manole, Lda. 1994.2 edio. P.819-830. * GUCCIONE, A.A. et al. Avaliao Funcional. In O`SULLIVAN, S.B.; SCHMITZ, . T.J. Fisioterapia: Avaliao e Tratamento. So Paulo: Ed. Manole Ltda. 2 edio, 1993. ISBN 85204-0108-2. p.251-269. * JOHNSTONE, Margaret Tratamento domiciliar do paciente hemiplgico, vivendo dentro de um esquema, Editora Atheneu, SP. * O'SULLIVAN, Susan B. & SCHMITZ, Thomas J. - Fisioterapia, Avaliao e Tratamento, segunda edio, Editora Manole, SP, 1993. * TAVARES, J. e ALARCO, I. Psicologia do desenvolvimento e da aprendizagem. Livraria Almedina. Coimbra. 1985.

Equilbrio e funcionalidades aps acidente vascular cerebral

1 Escola

Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa 2Hospital Fernando da Fonseca Objectivo: As doenas vasculares cerebrais constituem a principal causa de incapacidade permanente em Portugal, reflectindo-se na funcionalidade dos indivduos. Aps um Acidente Vascular Cerebral (AVC) so frequentes as alteraes posturais, no apenas no que respeita a capacidade para manter uma postura esttica mas tambm a capacidade para mover dentro da base de sustentao sem ocorrncia de quedas. O presente trabalho apresenta alguns dados preliminares relacionados com o equilbrio e a funcionalidade de indivduos utentes do Hospital Fernando da Fonseca, que no perodo de Setembro de 2008 a Maro de 2009, sofreram AVC. Metodologia: Dos indivduos que sofreram AVC referenciados para o Servio de Medicina Fsica e Reabilitao no perodo considerado, foram seleccionados para avaliao 14 indivduos com AVC no territrio da artria cerebral mdia, sem dfices cognitivos, de acordo com a Mini-Mental State, e com condies scio-familiares para realizar tratamento de fisioterapia em regime ambulatrio no Servio de Medicina Fsica e Reabilitao do mesmo hospital. amostra seleccionada foram aplicadas a Escala de Equilbrio de Berg (EEB) e o ndice de Barthel Modificado (IBM). Resultados: A anlise estatstica foi realizada com o Software Estatstico SPSS 16.0.

Os resultados revelam que a maioria dos indivduos apresenta alteraes de equilbrio, sendo o valor mdio atingido na EEB de 36,786, para um score mximo possvel de 56. Por outro lado, o IBM (score mximo possvel 100) apresenta um valor mdio de 78,07. Uma anlise mais detalhada permite verificar que para a escala de Berg, os itens relacionados com equilbrio esttico atingem valores mais elevados, enquanto os itens destinados a avaliar o equilbrio dinmico apresentam valores inferiores. Concluses: Os resultados obtidos na EEB apontam para um risco de queda acrescido aps AVC, tal como o estudo de Cikajlo e Matjacic (2009) e de acordo com as concluses do estudo de Andersson et al (2006) que referem que esse risco est aumentado para scores na EEB inferiores a 45. Um estudo realizado por Czernuszenko (2008) concluiu que os indivduos que apresentam incapacidade severa esto mais sujeitos a quedas, sendo estas mais frequentes em doentes com idade superior a 65 anos. Estas concluses parecem apontar para a necessidade de interveno precoce da fisioterapia na abordagem das alteraes de equilbrio nestes doentes.