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Universidade Estadual Paulista Faculdade de Filosofia e Cincias

Aline Mayumi Sueishi

COMPARAO DA EFETIVIDADE ENTRE TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO COM TERAPIA MANUAL E ELETROTERAPIA NA DOR E INCAPACIDADE EM INDIVDUOS COM LOMBALGIA

Marlia 2010

Aline Mayumi Sueishi

COMPARAO DA EFETIVIDADE ENTRE TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO COM TERAPIA MANUAL E ELETROTERAPIA NA DOR E INCAPACIDADE EM INDIVDUOS COM LOMBALGIA

Trabalho de Concluso de Curso (TCC) apresentado ao Conselho de Curso de Fisioterapia da Faculdade de Filosofia e Cincias, Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho, Campus de Marlia, como parte das exigncias para obteno do ttulo de Fisioterapeuta.

Orientadora: Dra. Ana Claudia Bonome Salate

Marlia 2010

Ficha Catalogrfica Servio de Biblioteca e Documentao UNESP - Campus de Marlia Sueishi, Aline Mayumi. Comparao da efetividade entre tratamento fisioterapeutico com terapia manual e eletroterapia na dor e incapacidade em indivduos com lombalgia / Aline Mayumi Sueishi Marlia, 2010. 58 f. ; 30 cm. Monografia (Trabalho de Concluso de Curso de Fisioterapia) Faculdade de Filosofia e Cincias, Universidade Estadual Paulista, 2010. Orientador: Dra. Ana Claudia Bonome Salate 1. Dor. 2. Eletroterapia. 3. Incapacidade. 4. Lombalgia. 5. Terapia manual. 6. Fisioterapia. I. Autor. II. Ttulo. CDD 615.82

S944e

Aline Mayumi Sueishi

COMPARAO DA EFETIVIDADE ENTRE TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO COM TERAPIA MANUAL E ELETROTERAPIA NA DOR E INCAPACIDADE EM INDIVDUOS COM LOMBALGIA

Trabalho de Concluso de Curso (TCC) apresentado como parte das exigncias para a obteno do ttulo de Fisioterapeuta.

COMISSO EXAMINADORA

________________________________________________ Dr. Ana Claudia Bonome Salate (Orientadora) Departamento de Educao Especial (DEE), UNESP - Marlia

________________________________________________ Dr. Marcelo Tavella Navega Departamento de Educao Especial (DEE), UNESP - Marlia

________________________________________________ Dr. Anglica Mrcia Pascon Barbosa Departamento de Educao Especial (DEE), UNESP - Marlia

Marlia, 07 de Janeiro de 2010

Aos meus pais, pela compreenso e incentivo e, principalmente, pelo amor em todos os momentos

AGRADECIMENTOS

Dra. Ana Claudia Bonome Salate, professora e orientadora, muito obrigada por toda a ajuda e orientao, da idia inicial at a concluso deste trabalho. Aos meus pais, Hideyo e Helena, ao meu irmo, Alexandre, e s minhas grandes amigas, Camila e Tyemi, pelo apoio incondicional em todas as minhas realizaes. banca examinadora Dr. Marcelo Tavella Navega e Dra. Anglica Mrcia Pascon Barbosa, por gentilmente aceitarem este convite. Ao Professor Dr. Marcos Eduardo Scheicher, pela enorme colaborao, disponibilidade e pacincia e ao Professor Sebastio, que contriburam significativamente para a anlise estatstica deste trabalho. Ao meu grupo de estgio Raquel, Marcelo, Marcela e Elisa, pela companhia e amizade durante esse ano que passamos juntos e por todos os momentos de descontrao que tornaram todas as coisas menos difceis. minha famlia mariliense, Aline, Mayara e Susan, pela amizade verdadeira nos ltimos trs anos e por toda a cumplicidade e companheirismo. Muito obrigada por terem sido pai, me, irm e, principalmente, amigas em todos os momentos. Aos amigos rika, Raquel, Marcelo, Mayara, Fernando Moreira, Karina, Camila, Luciano, Antnio e Vitor pelos inmeros favores e pelas valiosas informaes que contriburam de forma significativa para a concluso deste trabalho.

A todos os participantes, sem os quais, seria impossvel a concluso desse trabalho. Muito obrigada pela colaborao e pelo aprendizado que obtive com cada um de vocs.

RESUMO SUEISHI, A.M.; SALATE, A.C.B. Comparao da efetividade entre tratamento fisioteraputico com terapia manual e eletroterapia na dor e incapacidade em indivduos com lombalgia. 2010. Trabalho de Concluso de Curso. Curso de Fisioterapia, Universidade Estadual Paulista Faculdade de Filosofia e Cincias, Marlia - SP, 2010. Introduo: as lombalgias atingem 70 a 85% de toda populao mundial com pelo menos um episdio durante a vida e interferem nas atividades de vida diria, gerando desde limitaes de movimento at invalidez em casos mais severos. A etiologia da dor lombar multifatorial e o diagnstico muitas vezes impreciso, o que dificulta o tratamento. A fisioterapia considerada uma forma de tratamento muito eficaz para a reduo dos sintomas das lombalgias. Objetivo: comparar os efeitos entre dois protocolos de tratamento fisioteraputico, um com terapia manual e outro com eletroterapia utilizando corrente interferencial, para a diminuio da dor e da incapacidade em indivduos com lombalgia, buscando identificar qual deles o mais eficaz. Mtodo: o estudo contou com 24 participantes com dor lombar crnica, submetidos dez sesses, na qual oito dessas sesses foram utilizadas para tratamento. A primeira e ltima sesso foram utilizadas para avaliao e reavaliao, respectivamente. Os 24 participantes foram divididos em trs grupos diferentes: grupo controle (grupo 1), sem tratamento, grupo tratado com terapia manual (grupo 2) e grupo tratado com eletroterapia (grupo 3). Para avaliao foram utilizados o ndice de Incapacidade de Oswestry, a Escala Visual Numrica e o Questionrio de Dor McGill. Anlise dos dados: para anlise dos dados foram utilizados os softwares GraphPad 3.0 e GraphPad Prisma 5.0. O teste realizado para comparar os trs grupos foi o teste Kruskal-Wallis. Para comparao inter grupos foi utilizado o teste de Duinns e intra grupos o teste de Wilcoxon. Foi adotado o nvel de significncia de 5% (p<0,05). Os dados foram dispostos em tabelas e grfico. Resultados: observou-se melhora significativa na capacidade funcional dos participantes do grupo tratado com terapia manual no ndice de Incapacidade de Oswestry e melhora do quadro lgico com reduo do nmero de palavras escolhidas e dos escores das categorias sensorial, afetiva e mista da dor no Questionrio de Dor McGill. A diminuio da intensidade da dor avaliada por meio da Escala Visual Numrica apresentou resultado significativo no grupo de terapia manual e, comparando os grupos avaliados, foi observada melhora significativa nos dois grupos que receberam interveno fisioteraputica em relao ao grupo controle. Concluso: a terapia manual, em indivduos com lombalgia, foi mais eficaz para a reduo da dor e incapacidade do que a eletroterapia. Palavras-chave: dor; eletroterapia; incapacidade; lombalgia; terapia manual

ABSTRACT

SUEISHI, A.M.; SALATE, A.C.B. Comparison of effectiveness between physiotherapic treatment with manual therapy and electrotherapy on pain and incapacity in individuals with low back pain. 2010. Conclusion Course Work. Course of Physiotherapy, Universidade Estadual Paulista Faculdade de Filosofia e Cincias, Marlia SP, 2010. Introduction: the low back pain affects 70-85% of the word-wide population with the least an episode during the life and they interfere in activities daily life, causing since movement limitations or disability in more severe cases. The etiology of low back pain is multifactorial and its diagnosis is not exact many times, making treatment difficult. The physiotherapy is considered a very efficient form of treatment to the symptoms reduction of the low back pain. Objective: to compare the effect between two physiotherapy protocols of treatments, one with manual therapy and other with electrotherapy using interferential currents in the reduction on pain and incapacity in patients with low back pain, to search for the most efficient. Method: the study counted with 24 patients with chronic low back pain submitted to the ten sessions, in which eight of these sessions had been used to the treatment. The first and the last sessions, had been used for the evaluation and reevaluation respectively. The 24 participants were divided in three different groups: control group (group 1), without treatment, group with manual therapy treatment (group 2) and group with electrotherapy treatment (group 3). For the evaluation, the Oswestry Disability Questionnaire, Visual Numerical Scale and McGill Pain Questionnaire were used. Data analysis: the GraphPad 3.0 and the GraphPad Prisma 5.0 softwares were used to analyze the data. To compare the three groups was used the Kruskal-Wallis test. To comparison inter group was used the Dunns test, and intra group the Wilcoxon test. Was adopted the 5% confidence coefficient (p<0,05). The data was distributed in tables and graphic. Results: demonstrated significant improve on functional capacity in the patients which belong to the manual therapy group on Oswestry Disability Questionnaire and improvement of pain with the reduction in the number of words chosen and the sensorial, affective and mixing score of category pain in McGill Pain Questionnaire. The reduction in intensity of pain using the Visual Numerical Scale showed significant results in manual therapy group and, comparing the evaluated groups, was observed significant improve in both groups that had received physiotherapic treatment, when compared to control group. Conclusion: the treatment with manual therapy, in individuals with low back pain, was more efficient for the reduction of the pain and incapacity when compared with electrotherapy treatment. Key-word: electrotherapy; incapacity; low back pain; manual therapy; pain

SUMRIO 1 INTRODUO .........................................................................................................08 2 REFERENCIAL TERICO ................................................................................... 11 2.1 Coluna Vertebral ...................................................................................................... 11 2.2 Dor ........................................................................................................................... 14 2.3 Tratamentos para Lombalgias ................................................................................. 15 2.3.1 Terapia Manual ..................................................................................................... 15 2.3.2 Eletroterapia ....................................................................................................... 17 3 OBJETIVOS ............................................................................................................. 21 3.1 Objetivo Geral ......................................................................................................... 21 3.2 Objetivo Especfico ................................................................................................. 21 4 MTODOS ................................................................................................................ 22 4.1 Aspectos ticos ........................................................................................................ 22 4.2 Sujeitos .................................................................................................................... 22 4.2.1 Critrios de Incluso ............................................................................................. 23 4.2.2 Critrios de Excluso ............................................................................................ 23 4.3 Procedimentos de Avaliao ................................................................................... 23 4.3.1 ndice de Incapacidade de Oswestry .................................................................... 23 4.3.2 Questionrio de Dor McGill ................................................................................. 24 4.3.3 Escala Visual Numrica ........................................................................................ 25 4.4 Protocolos de Tratamento ........................................................................................ 26 4.4.1 Grupo Controle ..................................................................................................... 26 4.4.2 Terapia Manual ..................................................................................................... 26 4.4.3 Eletroterapia .......................................................................................................... 28 4.5 Anlise Estatstica .................................................................................................... 30 5 RESULTADOS ......................................................................................................... 31 6 DISCUSSO ............................................................................................................. 35 7 CONCLUSO ........................................................................................................... 38 CONSIDERAES FINAIS ...................................................................................... 39 REFERNCIAS APNDICES ANEXOS

INTRODUO

A dor lombar, ou lombalgia, definida por KOVACS et al. (2007) como dor referida entre as margens costais e a prega gltea, usualmente acompanhada de limitao dolorosa do movimento. Quando associada dor irradiada para a perna, ento denominada lombociatalgia. Dentre as queixas de dor mais freqentes, a dor na regio lombar encontrase em segundo lugar. Acomete 70 a 85% de toda populao mundial com pelo menos um episdio durante a vida (ANDERSSON, 1981; CECIN, 1996). As disfunes lombares so problemas de alta relevncia para os pases industrializados, pois o alto ndice de morbidade e incapacidade atinge a populao economicamente ativa, o que acarreta em custo financeiro significativo (KOVACS et al., 2007). Cromie, Robertison e Best (2000) e Meirelles (2000), relatam que as dores relacionadas coluna lombar interferem nas atividades de vida diria, gerando desde limitaes de movimentos at invalidez em alguns casos mais severos e, de acordo com Iguti e Hoehne (2003), ocupam o terceiro lugar no que se refere incapacidade em indivduos de meia-idade, responsveis por um quarto dos casos de invalidez precoce. As incapacidades decorrentes da algia na coluna lombar causam limitaes em atividades simples como permanecer em p ou sentado, andar, cuidados pessoais e atividade sexual. Alm disso, restringem ao indivduo a participao na sociedade, pois causam faltas ao trabalho, escola e at mesmo dificultam ou impedem atividades de lazer, como viajar (ALBRIGHT et al., 2001; WALSH et al., 2003). A classificao quanto ao tempo de durao das lombalgias dividida em trs: aguda, quando tem durao de at quatro semanas; subaguda, com durao de quatro a 12 meses; e crnica, quando permanece por mais de 12 meses (MORAES, 2003; SIQUEIRA; CAH; VIEIRA, 2007). As lombalgias agudas so as mais freqentes. Geralmente, cerca de 80 % dos indivduos que relatam tais sintomas apresentam um nico episdio, que desaparece entre quatro e oito semanas, havendo ou no tratamento (KENDALL; MCCREARY; PROVANCE, 1995; SWINKELS-MEEWISE et al., 2003).

Entretanto, 10 a 20% dos casos de dor lombar no tm recuperao espontnea e evoluem para o quadro crnico. A identificao dos indivduos com risco de cronicidade deve ser a mais precoce possvel, a fim de reduzir as conseqncias pessoais, sociais e econmicas relacionadas disfuno (SWINKELS-MEEWISE et. al., 2003). A dor lombar pode ser classificada tambm quanto especificidade e origem, denominada de especfica quando a etiologia tem diagnstico preciso, como no caso das hrnias discais, tumores, infeces, fraturas, entre outras; e idiopticas, quando o diagnstico pouco definido (MORAES, 2003; SIQUEIRA et al., 2007). Na maioria dos casos, a lombalgia no decorre de doena especfica, e sim de fatores comportamentais, emocionais, culturais e demogrficos, tendo etiologia multifatorial, pois h larga escala de fatores de risco envolvidos na causa (FEYER, 2000; MARRAS, 2000). O nmero significantemente grande dos casos de lombalgia , em sua maioria, devido s alteraes de natureza mecano-degenerativas, na qual a dor secundria ao uso excessivo da estrutura anatmica normal, de traumatismo ou de deformidades e esto relacionadas a disfunes que acometem a unidade motora da coluna lombar: corpo vertebral e disco intervertebral, facetas articulares, ligamentos, msculos e razes nervosas (GREVE, 2003a; KHOURI, 2008). Manipular cargas pesadas, distenses musculotendneas, a permanncia na posio sentada ou em p por tempo prolongado, trabalhos realizados em posturas pouco naturais, movimentos rpidos, movimentao em muitos planos, repeties de movimentos com a coluna e vibraes so alguns fatores que levam ao estresse mecnico da coluna lombar e desencadeiam as lombalgias (FRYMOYER; POPE, 1978; NEWCOMER; SINAKI, 1996; DAVIS; MARRA, 2000). Alm do surgimento de dor e da limitao dolorosa ao movimento, os indivduos freqentemente apresentam diminuio da fora muscular, alteraes posturais e ocorrncia de espasmos musculares (ALBRIGHT et al., 2001). As dores de origem muscular quase sempre so as principais causas da lombalgia. Isso se deve, principalmente, s ms posturas e alteraes ergonmicas relacionadas aos pontos-gatilhos, pontos dolorosos que podem surgir em qualquer musculatura esqueltica do corpo humano quando submetidas a sobrecargas agudas,

fadiga, esforos, impactos diretos ou indiretos (KAZIYAMA, TEIXEIRA, YENG, 2003). Os msculos que apresentam pontos gatilhos ativos consomem mais energia e apresentam diminuio no suprimento de oxignio em razo da circulao local inadequada. Esses msculos permanecem encurtados e o alongamento proporciona o relaxamento da musculatura tensa e aumenta a circulao local (CHAITOW, 2001). Como as dores lombares so predominantes na populao e promovem prejuzo funcional, este estudo justifica-se pela necessidade em determinar qual protocolo fisioteraputico para o tratamento da lombalgia apresenta maior efetividade no alvio da dor e melhora na capacidade funcional nestes indivduos.

REVISO BIBLIOGRFICA

2.1 Coluna Vertebral

A coluna vertebral funciona como um eixo no corpo humano, responsvel pela sustentao, facilitao e controle dos movimentos de todo o segmento corporal, realizando tambm papel de proteo da medula espinhal. Constitui-se de 33 vrtebras, as quais so agrupadas e formam cinco regies distintas: regio cervical, torcica, lombar, sacral e coccgea (Figura 1) (KAPANDJI, 2000a; HALL, 2003).

Figura 1: Coluna Vertebral vista posterior. Fonte: HALL, 2003.

A vrtebra (Figura 2) formada basicamente por corpo vertebral, anteriormente, arco neural, posteriormente, forame vertebral delimitado pelo corpo vertebral e arco posterior, facetas articulares nas laterais do arco posterior, na qual podese observar os pedculos frente e as lminas atrs, dois processos transversos que se unem ao arco posterior prximo s facetas articulares e processo espinhoso, presente na regio central e posterior do arco. As vrtebras unem-se pelo disco intervertebral, localizado entre elas, enquanto os processos articulares esto unidos por articulaes (SPENCE, 1991; KAPANDJI, 2000b).

Figura 2: Vrtebra lombar vista superior. Fonte: HALL, 2003. Segundo Hall (2003), as vrtebras que constituem cada regio da coluna vertebral diferenciam-se pelo tamanho. Por serem responsveis pela sustentao de toda a parte superior do tronco quando o corpo est em posio ortosttica, as cinco vrtebras lombares apresentam estrutura com maior rea de superfcie, assim como os msculos e ligamentos dessa regio tambm so maiores. As diferenas entre as estruturas vertebrais possibilitam variados graus de movimento entre as vrtebras. Durante os movimentos de flexo-extenso da coluna lombar h aumento da tenso sobre as fibras do anel fibroso e dos ligamentos do arco posterior, e aumento da tenso na cpsula e ligamentos das facetas articulares. O movimento de inclinao lateral tensiona o ligamento e a cpsula articular do lado da convexidade e distende o ligamento e a cpsula do lado da concavidade. A rotao nessa regio quase inexistente, pois a orientao das facetas articulares a limitam (KAPANJI, 2000b; HALL, 2003). Quatro curvaturas normais formam a coluna vertebral, quando vista no plano sagital: curvaturas cervical, torcica, lombar e sacral (Figura 3). Quando estas esto presentes desde o nascimento so consideradas curvaturas primrias e sofrem

pouqussimas modificaes ao longo da vida. As curvaturas torcica e sacral, com concavidade anterior, denominada cifose, so primrias. Curvaturas que formam-se aps o nascimento e modificam-se ao longo dos anos so as consideradas curvaturas secundrias. As regies cervical e lombar comeam a adquirir uma concavidade posterior aps a aquisio da postura ereta (VOUTSINAS; MACEWAN, 1986).

Figura 3: Curvaturas da coluna vertebral. Fonte: HALL, 2003. Condies patolgicas, estado mental, hereditariedade e foras que a coluna realiza influenciam nas quatro curvaturas vertebrais. Essas curvaturas absorvem os choques e, se forem submetidas a foras assimtricas, ocorrer distores na coluna vertebral, predispondo-a a um risco muito maior de leses (HIRSCH; NACHEMSON, 1954; HALL, 2003). Mesmo com toda a adaptao vertebral, muscular e ligamentar, os inmeros casos de surgimento de dor nessa regio podem ser explicados pelo fato de a coluna lombar ser submetida sobrecarga de aproximadamente 45 a 50% do todo o peso corporal. A compresso na coluna vertebral aumenta na posio sentada, ao realizar

flexo de tronco e ao sentar relaxadamente, o que aumenta tambm a tenso nos msculos responsveis pela extenso do tronco. Movimentos corporais em velocidade rpida tambm aumentam a compresso e a tenso nos msculos da coluna vertebral (KAPANJI, 2000a; NETO; LEIVAS, 2003; HALL, 2003).

2.2 Dor

Alguns autores afirmam que, devido subjetividade da dor, o limiar de sensibilidade, a tolerncia e significado, so caractersticas que se modificam de pessoa para pessoa e a interpretao depende de diversos aspectos como, por exemplo, o cognitivo e o cultural. A compreenso do quadro lgico do paciente pelo terapeuta fundamental para a avaliao e para a eficcia teraputica na resoluo do problema (GOLDSTEIN, 1987 apud TOSATO et al., 2006; TURK; MELZAC, 1992 apud TOSATO et al., 2006; BERGSTRONG, 2002 apud TOSATO et al., 2006). Pelo fato da dor apresentar um carter subjetivo, vrios instrumentos tm sido propostos para a avaliao. Medidas confiveis e sensveis so necessrias para a investigao adequada dos mecanismos de dor, formulao diagnstica, e para escolha teraputica efetiva (DOCTOR; SLATER; ATKINSON, 1995). Os instrumentos para medir a dor podem ser uni ou multidirecionais. Os unidimensionais possuem a vantagem de serem fceis de aplicar, rpidos e com baixo custo. Instrumentos de avaliao da intensidade da dor, como mtodos de relato da percepo dolorosa (escalas de dor) e os testes provocativos (algometria de presso e palpao manual), so exemplos de tcnicas unidimensionais. Os multidimensionais apresentam como vantagem o fato de conseguirem abranger a complexidade do fenmeno doloroso como, por exemplo, o Questionrio de Dor McGill, que avalia diferentes esferas do fenmeno doloroso, tais como intensidade, localizao, qualidades afetivas e sensoriais da dor (CASTRO, 1999; WITTINK; MICHEL, 2002 apud POLETTO, 2004).

2.3 Tratamentos para Lombalgia

Com os inmeros recursos diagnsticos da medicina e mtodos ergonmicos para a coluna vertebral, esperava-se que a prevalncia das lombalgias diminusse. Entretanto esse nmero aumentou nos ltimos anos. A razo para esse aumento deve-se ineficincia no momento de examinar o paciente, o que no permite obter diagnstico preciso. Faz-se necessrio buscar a origem da dor lombar para que o tratamento seja mais eficiente, porm h grande dificuldade em determinar com preciso a causa geradora da lombalgia, uma vez que os sintomas so comuns em muitos quadros lgicos (CECIN, 1996; GREVE, 2003b). As queixas relacionadas dor e incapacidade geradas pela lombalgia so muito freqentes em clnicas de fisioterapia, demonstrando dessa forma o reconhecimento de tais profissionais no tratamento dessas disfunes. A fisioterapia considerada um dos tratamentos conservadores de maior relevncia na reabilitao de indivduos com lombalgia (KENDALL; MCCREARY; PROVANCE, 1995; MACEDO; BRIGAN, 2009). O tratamento convencional, com tcnicas de cinesioterapia, terapia manual e de recursos eletro-foto-termoterapeuticos, apresentam bom prognstico no que se refere ao alvio da dor lombar e restituio da capacidade funcional (CALONEGO, 2001).

2.3.1 Terapia Manual

A terapia manual tem como objetivo mobilizar os tecidos muscular, sseo, conjuntivo e nervoso, visando a normalizao e o equilbrio dessas estruturas. a utilizao das mos com a finalidade teraputica a fim de curar atravs de manipulaes (LEDERMAN, 2001). A liberao miofascial, termo empregado tecnicamente, uma tcnica manual utilizada pela fisioterapia a fim de mobilizar a fscia, tecido conectivo funcionalmente ligado ao msculo que, ininterruptamente, recobre todo o corpo humano, da cabea aos ps. (DOMENICO; WOOD, 1998).

Uma das tcnicas utilizadas para a mobilizao das fscias a pompagem, a qual dividida em trs tempos: tensionamento, manuteno da tenso e tempo de retorno (BIENFAIT, 1999). O tensionamento obtido pelo alongamento passivo realizado pelo terapeuta de forma lenta, regular e progressiva no limite elstico fisiolgico do paciente. A manuteno da tenso refere-se ao tempo que a fscia deve ficar em tensionamento at que ocorra o relaxamento da musculatura do paciente. O tempo de retorno deve ser lento e controlado pelo terapeuta, a fim de evitar a contrao reflexa do msculo. O tensionamento deve ser reduzido, porm, no interrompido por completo. (BIENFAIT, 1999). A dor lombar miofascial est relacionada aos pontos gatilhos presente na musculatura paraespinhal. As queixas relatadas pelos pacientes que possuem pontos gatilhos ativos nessa musculatura so as dores na regio lombar, gltea e/ou abdominal (KAZIYAMA, TEIXEIRA, YENG, 2003). Travell (1986) definiu os pontos gatilhos como focos hiperirritveis situados dentro de bandas tensas localizadas nos msculos, que apresentam dor compresso e transmitem dor ou outros sintomas a um local distante. Os grupos musculares envolvidos na lombalgia e que apresentam pontos gatilhos ativos so: msculo paraespinhal superficial e paraespinhal profundo, quadrado lombar, glteos mximo, mdio e mnimo, iliopsoas e piriforme (KAZIYAMA, TEIXEIRA, YENG, 2003). O diafragma, principal msculo inspiratrio, apresenta insero direta nos segmentos vertebrais da coluna lombar, e tambm tem influencia nas lombalgias. Como a regio lombar sustenta o trax, alteraes nessa estrutura levam o diafragma compensao, aumentando a rigidez da coluna e desencadeando quadros lgicos (BERGMARK, 1989). A aplicao de pequenas presses circulares sobre esses pontos gatilhos promove o relaxamento muscular. Essa presso deve permanecer at o momento em que o terapeuta sentir o relaxamento da musculatura tratada em suas mos (BIENFAIT, 1999). Outra tcnica utilizada pela terapia manual a tcnica de energia muscular. Por meio de uma contrao isomtrica voluntria, h melhora na funo articular, o que

promove o relaxamento da musculatura e, conseqentemente, melhora do quadro lgico (BRODIN, 1983). A aplicao da tcnica feita por meio da contrao ativa da musculatura a ser tratada, partindo de direo controlada contra a resistncia do terapeuta. Aps a contrao, o relaxamento dessa musculatura ocorrer mais facilmente, levando a diminuio do quadro lgico decorrente de espasmos musculares. A fora aplicada pelo terapeuta no deve ser muito elevada, evitando que o paciente sinta incomodo durante a aplicao da tcnica de energia muscular. A contrao isomtrica pelo paciente deve permanecer por trs segundos, interrompendo-a gradualmente ao mesmo tempo em que o terapeuta diminui a fora de resistncia (BRODIN, 1983; ALTER, 1999; SALVADOR; NETO; FERRARI, 2005 apud CAMPOS; LOZA, 2001). Ricard e Sall (1996) consideram a repetio de trs a quatro vezes eficaz para o alvio da dor. A cada aplicao, deve ser observado ganho na amplitude de movimento da articulao envolvida, sendo a prxima iniciada na nova amplitude.

2.3. 2 Eletroterapia

A eletroanalgesia, dentre os mtodos da eletroterapia, o recurso mais utilizado pela fisioterapia, com a finalidade de diminuir o quadro lgico do paciente (KITCHEN; BAZIN, 2003). As correntes interferenciais, juntamente com a Estimulao Eltrica Nervosa Transcutnea (TENS)1 so os recursos eletroterpicos mais utilizados pela fisioterapia a fim de proporcionar o alivio da dor (FIRMINO; ESTEVES, 2007). Na corrente interferencial ocorre a aplicao de duas correntes de mdia freqncia, na qual as freqncias tm pequenas diferenas entre si, formando assim, ao se juntarem, uma nova corrente com amplitude modulada em baixa freqncia. A soma algbrica das amplitudes das duas correntes ir dar origem nova corrente com freqncia igual mdia aritmtica das mesmas (MARTIN; PALMER, 1998; LOW; REED, 2001; KITCHEN; BAZIN, 2003).
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TENS: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

Os eletrodos devem ser dispostos de forma que as correntes cruzem-se na regio a ser tratada, ou seja, cada par de eletrodo deve formar uma diagonal (Figura 3) (KITCHEN; BAZIN, 2003).

Figura 4: Aplicao de corrente interferencial tetrapolar e rea de tratamento. Fonte: LOW; REED, 2001. Uma das duas correntes geradas pelo equipamento possui freqncia fixa, e denominada onda portadora (F1), e a outra pode ser ajustada, variando de acordo com a marca do aparelho utilizado para a terapia, sendo denominada de onda modulada (F2). A diferena entre a onda modulada e a onda portadora (F2 F1) recebe o nome de interferncia AMF (freqncia de amplitude modulada) ou freqncia de tratamento (COHEN; ABDALLA, 2003; GAUGLITZ et al, 2005). A AMF conduzida pelos componentes de mdia freqncia para dentro dos tecidos, entretanto os efeitos fisiolgicos da corrente interferencial decorrem dos componentes das correntes de mdia freqncia. As AMFs de alta freqncia so utilizadas para quadros agudos de dor e AMFs de baixa freqncia, para quadros subagudos e crnicos (MARTIN; PALMER, 1998; PALMER et al., 1999; COHEN; ABDALLA, 2003; KITCHEN; BAZIN, 2003). Quando a AMF alterada ao longo da terapia conhecida como sweep ou espectro de frequencia. Uma faixa pr-selecionada de freqncia de tratamento ser gerada automaticamente pelo aparelho, aumentando e diminuindo ritmicamente. Essa faixa pr-selecionada denominada extenso de freqncia. Numa faixa de tempo pr determinada, o aparelho ir da freqncia bsica at a freqncia mais alta e retorna em

seguida para a freqncia bsica, evitando dessa forma a acomodao (CONTI; SOUZA; ROCHA, 2001; KITCHEN; BAZIN, 2003). Sendo a resistncia eletricidade da pele inversamente proporcional freqncia da corrente eltrica, Martin e Palmer (1998) acreditam que correntes de mdia freqncia tenham penetrao mais tolervel e agradvel em relao s correntes de baixa freqncia, por passarem mais facilmente pela pele. Low e Reed (2001), afirmam que, devido facilidade de transmisso da corrente eltrica pelo tecido cutneo, estas conseguem atingir maior profundidade. Segundo Matias e Castro (2002), as correntes interferenciais agem na transmisso da dor para a medula espinal pela freqncia da onda modulada, a qual tem como objetivo reduzir, ou at mesmo bloquear, os sinais dolorosos, caracterizando-se assim como um mtodo eficaz para analgesia. A ativao seletiva das fibras nervosas aferentes pela corrente interferencial proporciona, alm do alvio da dor, relaxamento e melhora da circulao sangunea (MARTIN; PALMER, 1998). A Teoria das Comportas, postulada por Wall e Melzack (1965, apud TOSATO et al., 2006) se tornou a base para o entendimento do controle eltrico da dor. De acordo com essa teoria, estimulam-se fibras A beta, mielinizadas, as quais conduzem informaes ascendentes proprioceptivas. Essas fibras levam a informao por nervos mistos pelos quais fibras do tipo C conduzem a informao da dor. Esses nervos dirigem a informao at clulas T, onde as mensagens so processadas. Nas clulas T, diferencia-se o mecanismo das comportas, onde s passar a mensagem de uma das fibras. Com a estimulao eltrica, o sinal de dor no ascende para o tlamo, aliviando a sensao dolorosa (Figura 5).

Figura 5: Trajeto ascendente para alvio da dor. Fonte: LOW; REED, 2001. Desta forma, explica-se a diminuio da dor durante a aplicao dessas terapias. J o efeito ps-terapia explicado pela liberao de endorfina produzida pelas glndulas pituitrias. Essa liberao estimulada pela prpria dor, assim como qualquer outro estimulo estressante, importante na inibio dolorosa (TOSATO et al., 2006).

OBJETIVO

3.1 Geral

Comparar a efetividade entre duas propostas de tratamento fisioteraputico na dor e incapacidade em pacientes com lombalgia.

3.2 Especficos

- Verificar a efetividade da proposta de tratamento com terapia manual na dor e capacidade funcional em pacientes com lombalgia. - Verificar a efetividade da proposta de tratamento eletroteraputico na dor e capacidade funcional em pacientes com lombalgia.

MTODO

4.1 Aspectos ticos

Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista - Faculdade de Filosofia e Cincias, Campus de Marlia, em 12/08/2009, Protocolo 668/2009 (Anexo A).

4.2 Sujeitos

Os participantes do estudo foram selecionados por encaminhamento ao Centro de Estudos da Educao e da Sade (CEES) e divulgao na UNESP Marlia. A pesquisa iniciou-se com 30 participantes, dos quais seis foram excludos da interveno fisioteraputica por no comparecerem s sesses de forma contnua. Os 24 participantes que efetivamente participaram da pesquisa foram submetidos a dez sesses de interveno e divididos aleatoriamente em trs grupos (G1, G2 e G3). O Grupo 1 (n=8) no foi submetido a nenhum protocolo de tratamento, considerado o grupo controle; o Grupo 2 (n=8) foi submetido ao protocolo de tratamento fisioteraputico com tcnicas de terapia manual utilizando a liberao miofascial e a tcnica de energia muscular; o Grupo 3 (n=8) foi submetido ao protocolo de tratamento fisioteraputico com recurso eletroteraputico utilizando a corrente interferencial. A interveno foi realizada no Centro de Estudos da Educao e da Sade, Campus II da UNESP de Marlia.

4.2.1 Critrios de incluso

Os critrios considerados no estudo como inclusivos foram a presena de lombalgia, associada ou no lombociatalgia, e a concordncia em participar da pesquisa com a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Apndice A).

4.2.2 Critrios de excluso

Como critrios de excluso foram considerados os indivduos que interrompessem o tratamento antes de completar as dez sesses, indivduos que estivessem realizando outro tipo de tratamento fisioteraputico para lombalgia e/ou tivessem sido previamente submetidos cirurgia na regio da coluna lombar.

4.3 Procedimentos de avaliao

Para a avaliao foi realizada anamnese (Apndice B) e, em seguida, foram aplicados o ndice de Incapacidade de Oswestry (Anexo B), para verificar a limitao funcional ocasionada pela lombalgia; o Questionrio de Dor de McGill (Anexo C), para quantificar e qualificar a dor presente; e a Escala Visual Numrica (EVN) (Anexo D) para quantificar a dor de origem lombar.

4.3.1 ndice de Incapacidade de Oswestry

O ndice de Incapacidade de Oswestry, criado em 1976 por John OBrien, foi muito disseminado aps a divulgao, sendo instrumento de avaliao do grau de disfuno nas atividades do dia-a-dia em indivduos com lombalgia de alta

confiabilidade (LOUPASIS et al., 1999; FAIRBANK & PYNSENT, 2000; HOLM et al., 2003). Esse ndice consta de dez questes, contendo em cada, seis alternativas pontuadas de 0 a 5, as quais iniciam-se pelo menor ndice de incapacidade e aumentam gradualmente para a maior incapacitao ocasionada pela dor lombar e, de acordo com o resultado obtido, possvel determinar a porcentagem de incapacidade ocasionada pelas dores na regio lombar em cada indivduo (MAGEE, 2005). No Brasil, esse ndice ainda no tem validao, porm, seguindo as normas internacionais para adaptao cultural do questionrio (traduo, backtranslation, comit de juzes, pr-teste, validao e confiabilidade), o Departamento de Enfermagem da Universidade de Campinas (UNICAMP) est em andamento com a validao do mesmo (MASSELLI, 2007).

4.3.2 Questionrio de Dor McGill

O Questionrio de Dor McGill utilizado para facilitar a caracterizao da dor sentida pelo paciente e distinguir componentes afetivos, sensitivos e avaliativos da dor a fim de buscar informaes quanto qualidade e quantidade dolorosa apresentada pelo paciente. o melhor e mais utilizado instrumento no que diz respeito descrio da dor pelo paciente e consta de quatro etapas que avaliam os aspectos sensitivos, afetivos, avaliativos e mistos da dor (ROBINSON, 1989; PIMENTA & TEIXEIRA, 1996). A primeira etapa apresenta esboos do corpo humano, na qual o paciente deve localizar exatamente o local da dor presente, no caso, a regio lombar (CASTRO, 1999). A segunda etapa questiona o paciente quando s condies iniciais do aparecimento da dor, a realizao ou no de tratamento medicamentoso e outras formas de tratamento utilizadas para alvio da dor e s condies temporais desta (contnuas, ritmadas ou momentneas) (CASTRO, 1999). A qualificao da dor pelo paciente encontra-se na terceira parte do questionrio. composta de 68 palavras contidas em 20 subclasses distintas de

sensaes dolorosas, as quais so escolhidas de acordo com os sintomas por ele referido. Cada uma dessas palavras possui valor distinto e somente uma palavra de cada subclasse deve ser escolhida para melhor descrever a dor presente. Entretanto, no necessrio que todas as subclasses tenham palavra escolhida (CASTRO, 1999).. A ltima etapa questiona o paciente quanto intensidade da dor, tanto no momento em que respondido o questionrio, quanto nos momentos em que h a maior e menor intensidade (CASTRO, 1999). As medidas estatsticas quantitativas utilizadas nesse estudo foram o ndice da Avaliao da Dor (PRI)1 e o Nmero de Palavras Escolhidas (NWC)2 pelos pacientes, que compem a terceira parte do Questionrio de Dor de McGill.

4.3.3 Escala Visual Numrica

Consiste de linha horizontal, na qual esto demarcados nmeros de zero a dez. O nmero zero representa ausncia de dor e dez a pior dor imaginvel. O paciente deve demarcar na linha, a intensidade da dor que est sentindo no momento. Por ser simples a aplicao pelo terapeuta, e de fcil compreenso pelo paciente, recurso muito utilizado para a mensurao da dor (CORRA et al., 2005).

1 2

PRI: Pain Rating Index NWC: Number of Words Chosen

4.4 Protocolos de tratamento

4.4.1 Grupo Controle

Os participantes encaminhados ao grupo 1 (G1) (n=8) no receberam tratamento fisioteraputico, apenas foram submetidos anamnese e aplicao do ndice de Incapacidade de Oswestry, Questionrio de Dor McGill e EVN, na primeira e na dcima sesso de interveno. Todos os procedimentos de avaliao foram aplicados em um nico dia, considerado a primeira sesso de interveno. A dcima sesso, na qual foi aplicada a reavaliao com os mesmos procedimentos, foi considerada contando-se oito sesses (trs sesses por semana) depois da primeira avaliao.

4.4.2 Terapia Manual

Os participantes encaminhados ao grupo 2 (G2) (n=8) foram submetidos a todos os procedimentos de avaliao na primeira sesso e receberam mais oito sesses de tratamento, trs vezes por semana, com terapia manual. Na dcima sesso foi realizada somente a reavaliao. O ndice de Incapacidade de Oswestry e o Questionrio de Dor McGill foram utilizados na primeira e na dcima sesso, somente para avaliao e reavaliao. A EVN foi aplicada na primeira sesso para verificar a intensidade da dor presente e, nas sesses seguintes, antes de iniciar o tratamento, para verificar o comportamento da dor aps a ltima interveno fisioteraputica. No protocolo realizado em todas as sesses foi utilizada a tcnica de liberao miofascial, a inibio de pontos dolorosos por meio da aplicao de pequenas presses circulares e a tcnica de energia muscular.

A tcnica de liberao miofascial foi utilizada no msculo diafragma (Figura 6 A), na musculatura paravertebral (Figura 6 B), e no msculo quadrado lombar (Figura 7 A e B). Nos msculos iliopsoas (Figura 8 A), piriforme (Figura 8 B) e glteos mximo, mdio e mnimo (Figura 9 A), foram realizadas a inibio dos pontos dolorosos. O msculo piriforme foi o nico a receber tratamento por meio da tcnica de energia muscular (Figura 9 B).

Figura 6: A- tcnica de liberao miofascial no diafragma; B - tcnica de liberao miofascial na musculatura paravertebral. Fonte: Arquivo das pesquisadoras.

Figura 7 A e B - tcnica de liberao miofascial do quadrado lombar. Fonte: Arquivo das pesquisadoras.

Figura 8 A - tcnica de inibio de pontos dolorosos no iliopsoas; B - tcnica de inibio de pontos dolorosos no piriforme. Fonte: Arquivo das pesquisadoras.

Figura 9 A - inibio de pontos dolorosos nos glteos; B - tcnica de energia muscular no piriforme. Fonte: Arquivo das pesquisadoras.

4.4.3 Eletroterapia

Os participantes encaminhados ao Grupo 3 (G3) (n=8) foram submetidos a todos os procedimentos de avaliao na primeira sesso, assim como o grupo de terapia manual, e receberam mais oito sesses de tratamento, trs vezes por semana, com eletroterapia. Na dcima sesso tambm foi realizada somente a reavaliao. A EVN tambm foi aplicada na primeira sesso e antes de iniciar o tratamento eletroteraputico nas nove sesses seguintes para verificar o comportamento da dor aps a ltima aplicao de corrente eltrica. A corrente utilizada para o tratamento na regio lombar foi a corrente interferencial com aplicao tetrapolar de 4.000Hz do aparelho NEUROVECTOR V 2.0

da IBRAMED (Figura 10). Foram utilizados dois canais, quatro eletrodos dispostos na regio lombar a fim de atingir a musculatura paravertebral, dispostos de forma coplanar, cruzando os pares de eletrodo (Figura 11). O tempo de aplicao da corrente foi de 20 minutos, com freqncia de tratamento de 5Hz e espectro de freqncia de 20Hz, parmetros estipulados pelo prprio aparelho em casos de dores crnicas. A intensidade variou entre 28 e 66 mA, de acordo com o limiar de sensibilidade de cada paciente. Para a aplicao da corrente interferencial o paciente foi posicionado da maneira que julgou mais confortvel: em decbito ventral com travesseiro sob a regio abdominal, em decbito lateral com travesseiro na cabea e entre as pernas, ou sentado em cadeira, deixando a regio lombar livre para a colocao dos eletrodos.

Figura 10 - Aparelho http://ibramed.com.br

NEUROVECTOR

2.0

(IBRAMED).

Fonte:

Figura 12 A - Tcnica de aplicao dos eletrodos de forma coplanar em decbito ventral; B - Decbito lateral; C - Sentado. Fonte: Arquivo das pesquisadoras.

4.5 Anlise estatstica

Neste estudo, os dados foram agrupados em tabelas, considerando mdia, desvio-padro (dp) e mediana (med). Para a anlise estatstica das variveis numricas dos trs grupos foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis, complementado pelo teste de Dunns. O teste de Wilcoxon foi utilizado na anlise intra grupo, comparando a primeira (AT) e a ltima (DT) sesso de interveno. A verificao da normalidade dos dados foi realizada por meio do teste de Shapiro-Wilk. Os procedimentos estatsticos foram realizados por meio dos softwares GraphPad verso 3.0 e GraphPad Prisma 5.0. Adotou-se, para todos os testes, o nvel de significncia de 5% (p<0,05).

RESULTADOS

Dos 24 indivduos que participaram da pesquisa, 15 eram do gnero feminino e nove do gnero masculino, com idade entre 21 e 63 anos e mdia de 38,5 anos, todos com dor crnica na regio lombar. Na Tabela 1 esto dispostos a mdiadesvio padro, valor de p e comentrio do escore de incapacidade relacionado lombalgia obtido por meio da aplicao do ndice de Incapacidade de Oswestry em cada participante do grupo controle (G1) e dos grupos submetidos ao tratamento fisioteraputico (G2 e G3), na primeira (AT) e na ltima sesso de interveno (DT). O valor de p refere-se comparao de cada grupo, antes e depois, da interveno. Tabela 1: Escore de incapacidade na primeira e na ltima sesso de interveno dos grupos avaliados.
MdiaDP (AT) MdiaDP (DT) P Comentrio

G1 G2 G3

21,59,6 25,258,9 27,6415,6

24,810,3 99,0 21,916,2

p>0,05 p<0,05* p>0,05

AT DT AT > DT AT DT

*Valor significativo

Observa-se que houve diferena significativa nos valores do G2 antes e depois do tratamento, na qual os valores obtidos aps a interveno foram menores em relao aos valores antes da mesma. A Tabela 2 apresenta o resultado estatstico (valor de p) da comparao inter grupos e o comentrio do escore de incapacidade relacionado lombalgia obtido por meio da aplicao do ndice de Incapacidade de Oswestry na primeira (AT) e na ltima (DT) sesso de interveno.

Tabela 2: Comparao do escore de incapacidade na primeira e ltima sesso de interveno entre os grupos avaliados. p (AT) Comentrio p (DT) Comentrio G1 x G2 G1 x G3 G2 x G3 p>0,05 p>0,05 p>0,05 G1 G2 G1 G3 G2 G3 p<0,05* p>0,05 p>0,05 G2 < G1 G1 G3 G2 G3

*Valor significativo

De acordo com a Tabela 2, os valores referentes ao ndice de Incapacidade de Oswestry nos trs grupos, antes do incio da pesquisa no apresentaram diferena significativa no escore de incapacidade. Entretanto, houve diminuio significativa no grupo de terapia manual (G2) quando comparado ao grupo controle (G1) e ao grupo de eletroterapia (G3), aps a interveno fisioteraputica. Na Figura 12 esto representadas as mdias do nmero de palavras escolhidas e dos escores para descrio da dor no Questionrio McGill relacionadas s categorias sensorial (S), afetiva (A), avaliao subjetiva (AS) e mista (M) nos participantes dos grupos Controle (G1), Terapia Manual (G2) e Eletroterapia (G3) na primeira (AT) e na ltima sesso de interveno (DT).

Figura 11: Mdia dos resultados obtidos pelo Questinrio de Dor McGill.
NWC: nmero de palavras escolhidas; S: categoria sensorial da dor; A: categoria afetiva da dor; AV: avaliao subjetiva da dor; M: categoria mista da dor.

Os resultados estatsticos (valor de p) referentes comparao do nmero de palavras escolhidas e do escore das categorias da dor de acordo com o Questionrio

de Dor McGill, antes e depois da interveno fisioterapeutica nos grupos avaliados, esto dispostos na Tabela 3. Tabela 3: Resultado estatstico do nmero de palavras escolhidas e do escore das categorias da dor antes e depois da interveno. NWC G1 G2 G3 p>0,05 p<0,05* p>0,05 S p>0,05 p<0,05* p<0,05* A p>0,05 p<0,05* p>0,05 AS p>0,05 p>0,05 p>0,05 M p>0,05 p<0,05* p>0,05

*Valor significativo NWC: nmero de palavras escolhidas; S: categoria sensorial da dor; A: categoria afetiva da dor; AV: avaliao subjetiva da dor; M: categoria mista da dor.

Os dados apresentados na Tabela 3 demonstram reduo significativa no NWC e nas categorias sensorial, afetiva e mista do grupo de terapia manual (G2) e na categoria sensorial do grupo de eletroterapia (G3). A Tabela 4 apresenta os resultados estatsticos da comparao do nmero de palavras escolhidas e das categorias de dor sensorial, afetiva, avaliao subjetiva e mista de acordo com o Questionrio de Dor McGill, antes (AT) e depois (DT) da interveno fisioterapeutica. Tabela 4: Resultado estatstico da comparao entre os grupos em relao ao nmero de palavras escolhidas e s categorias da dor, antes e depois da interveno.
NWC (AT) NWC (DT) S (AT) S (DT) A (AT) A (DT) AS (AT) AS (DT) M (AT) M (DT)

G1xG2 G1xG3 G2xG3

p>0,05 p>0,05 p>0,05

p>0,05 p>0,05 p>0,05

p>0,05 p>0,05 p>0,05

p>0,05 p>0,05 p>0,05

p>0,05 p>0,05 p>0,05

p>0,05 p>0,05 p>0,05

p>0,05 p>0,05 p>0,05

p>0,05 p>0,05 p>0,05

p>0,05 p>0,05 p>0,05

p>0,05 p>0,05 p>0,05

NWC: nmero de palavras escolhidas; S: categoria sensorial da dor; A: categoria afetiva da dor; AV: avaliao subjetiva da dor; M: categoria mista da dor.

Os resultados obtidos por meio do teste de Dunns no apontaram diferena significativa, tanto antes da interveno, quanto depois, na comparao entre os grupos. A mdiadesvio padro, o resultado estatstico (valor de p) e o comentrio da intensidade da dor obtida pela escala visual numrica na primeira (AT) e na ltima (DT) sesso de interveno de cada grupo esto representados na Tabela 5.

Tabela 5: Resultados e comentrio da EVN antes e depois da interveno.


MdiaDP (AT) MdiaDP (DT) P Comentrio

G1 G2 G3

3,52,2 5,372,6 4,752,7

5,52,3 1,751,5 2,41,4

p>0,05 p<0,05* p>0,05

AT DT AT > DT AT DT

*Valor significativo

De acordo com os dados apresentados na Tabela 5, somente o G2 obteve diferena significativa (p<0,05) nos valores antes e depois da interveno, na qual a intensidade da dor quantificada por cada paciente foi maior antes, apresentando reduo significativa aps o tratamento fisioteraputico. Na Tabela 6 esto dispostos os resultados estatsticos e comentrios da avaliao numrica da dor obtida por meio da aplicao da EVN antes (AT) e depois (DT) da interveno fisioteraputica comparando os grupos avaliados. Tabela 6: Resultados da comparao da dor inter grupos na primeira e na ltima sesso de interveno fisioteraputica. p (AT) Comentrio p (DT) Comentrio 0,100 p<0,05* G1 > G2 G1 x G2 G1 G2 0,400 p<0,05* G1 > G3 G1 x G3 G1 G3 0,630 p>0,05 G2 x G3 G2 G3 G2 G3
*Valor significativo

Observa-se que a intensidade da dor avaliada pela ENV na primeira sesso de interveno no apresentou diferena significativa entre os grupos avaliados. Aps oito sesses de tratamento, houve diferena significativa (p<0,05) somente nos grupos G2 e G3, os quais foram submetidos aos protocolos de tratamento, quando comparados ao G1. No foi observada diferena significativa entre G2 e G3.

DISCUSSO

O presente estudo utilizou duas formas distintas de interveno para o tratamento das lombalgias com o objetivo de identificar qual dos dois protocolos utilizados obteve melhor resultado para o alvio da dor e melhora da capacidade funcional. A melhora da capacidade funcional, aps a interveno fisioteraputica, foi observada no grupo submetido ao protocolo de terapia manual, assim como a dor qualificada e quantificada pelo Questionrio de Dor McGill e a intensidade da dor avaliada pela EVN. Apesar de autores como Bronfort et al. (2004) e Kent et al. (2005) afirmarem que a terapia manual no apresenta benefcios nos quadros de lombalgia, um estudo realizado por Macedo e Brigan (2009) comparando o tratamento com cinesioterapia e terapia manual para a melhora da capacidade funcional ocasionada pela lombalgia constatou que a terapia manual foi mais eficaz do que a cinesioterapia, da mesma forma que os resultados obtidos nesta pesquisa. Outra pesquisa tambm utilizando a terapia manual para tratamento da lombalgia obteve melhora significativa no quadro lgico. Salvador, Neto e Ferrari (2005) aplicaram a tcnica de energia muscular em coletores de lixo e obtiveram significativa diminuio da dor nessa populao. Lima et al. (1999) realizaram estudo em indivduos com lombalgia crnica, na qual aplicaram tcnicas manuais para a inibio de pontos dolorosos com o objetivo de verificar a eficcia teraputica. Observaram que, aps a interveno, assim como neste estudo, houve diminuio significativa da intensidade da dor quando avaliada por meio da EVN. Kitchen e Bazin (2003) consideram que a eletroterapia o recurso mais utilizado pela fisioterapia com a finalidade de diminuir o quadro lgico dos pacientes. Observou-se no presente estudo que a eletroterapia, com aplicao de corrente interferencial, apresentou diminuio da intensidade dolorosa de acordo com a EVN, da mesma forma que Santos et al. (2008), em estudo utilizando correntes eltricas para alvio da dor lombar, obteve melhora na intensidade da dor pela EVN aps a interveno, o que comprova a afirmao de Kitchen e Bazin.

Entretanto, no Questionrio de Dor McGill, houve reduo significativa da dor somente na categoria sensorial, ao contrrio da terapia manual, que apresentou melhora significativa tanto na EVN quanto nas categorias sensorial, afetiva e mista da dor do Questionrio de Dor McGill, alm de significante reduo no nmero de palavras escolhidas para qualificar a dor, o que confirma, nesta pesquisa, que a terapia manual apresenta maior eficcia na reduo do quadro lgico quando comparada eletroanalgesia. Muitos estudos realizados em indivduos com lombalgia utilizam a eletroterapia como tratamento para a diminuio da dor e obtm resultados satisfatrios, entretanto, h escassez de trabalhos que comparem o efeito da eletroterapia com a terapia manual e que investiguem a melhora na capacidade funcional aps interveno. Pode-se considerar que, a afirmao feita por Kitchen e Bazin a respeito da maior utilizao de recursos eletroterpicos nas algias, deva-se ao fato de ser mtodo facilmente aplicvel quando comparado s tcnicas de terapia manual, que exigem mais do terapeuta. Os 24 participantes deste estudo no foram submetidos investigao minuciosa a respeito da origem da dor. De acordo com Calonego (2001) e Macedo e Brigan (2009), as lombalgias de origem desconhecia predominam na populao e Kaziyama, Teixeira e Yeng (2003), afirmam que as lombalgias inespecficas, em sua maioria, so de origem muscular, o que pode explicar a grande melhora na dor e capacidade funcional dos indivduos tratados nesse estudo com terapia manual, uma vez que promoveu o relaxamento da musculatura envolvida nas algias da coluna lombar. Travel e Simons (1992 apud Lima et al, 1999), Queirga e Michels (1999) e Salvador, Neto e Ferrari (2005 apud Campos e Loza, 2001) relatam que, nas algias lombares, os msculos quadrado lombar e os paravertebrais encontram-se encurtados e h a presena de pontos gatilhos principalmente nos msculos piriforme, glteo mximo, glteo mdio e quadrado lombar. Como o protocolo utilizado no grupo 2 aplicou tcnicas que buscavam a inibio de pontos dolorosos e o relaxamento da musculatura relacionada coluna lombar, outra explicao para a maior eficcia do grupo de terapia manual em relao ao de eletroterapia a atuao direta nas estruturas que apresentam disfunes. Os resultados finais obtidos neste estudo em relao comparao de dois protocolos distintos de interveno utilizados para o tratamento das lombalgias foram

significantes. Mesmo no ocorrendo diferenas significativas em todas as variveis analisadas, a terapia manual obteve maior eficcia no que diz respeito diminuio da incapacidade e da dor nesses indivduos.

CONCLUSO

A partir dos resultados obtidos no presente estudo constatou-se que o protocolo que utilizou terapia manual para o tratamento das lombalgias apresentou maior eficcia na diminuio da dor e da incapacidade quando comparada eletroterapia.

CONSIDERAES FINAIS

A dificuldade encontrada na realizao desse estudo foi a pequena quantidade de estudos encontrados na literatura a respeito da utilizao de corrente interferencial em casos de lombalgia e as comparaes do tratamento utilizando terapia manual e recursos eletroteraputicos. Alm disso, o objetivo inicial deste estudo era realizar reavaliao aps um ou dois meses da ltima interveno fisioteraputica para verificar os efeitos das duas formas de terapia aps a interveno e a permanncia das mesmas aps cessar o tratamento. Entretanto, no houve tempo suficiente para que essas reavaliaes fossem realizadas. O tratamento inespecfico muitas vezes resulta em alvio imediato do quadro lgico, enquanto o tratamento etiolgico das lombalgias tem alvio progressivo, podendo reduzir por completo esses sintomas e evitar recidivas das dores. Desta forma, considera-se de grande importncia a realizao de outros estudos relacionados terapia manual no que diz respeito ao tratamento das lombalgias. Deve-se, tambm, verificar se o tratamento realizado foi realmente eficiente, com a aplicao de reavaliao algum tempo aps o trmino das sesses e avaliar a intensidade da dor antes e logo aps os procedimentos de tratamento realizados. Dessa forma identifica-se a eficcia imediata e a longo prazo dos tratamentos. Alm disso, as causas mecnicas devem ser investigadas, permitindo ao terapeuta estabelecer a forma de tratamento ideal em quadros agudos e crnicos.

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APNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Voc est sendo convidado(a) como voluntrio(a) a participar da pesquisa: COMPARAO DA EFETIVIDADE ENTRE TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO COM TERAPIA MANUAL E ELETROTERAPIA EM INDIVDUOS COM LOMBALGIA A JUSTIFICATIVA, OS OBJETIVOS E OS PROCEDIMENTOS: Os motivos que nos levam a estudar o problema a grande quantidade de pacientes com queixas de dor lombar, causando a diminuio da capacidade funcional. A pesquisa se justifica elaborao de trs diferentes protocolos de tratamento com avaliao antes e aps, verificando melhora na dor e na funo. O objetivo desse projeto verificar o melhor protocolo para o tratamento da dor lombar em relao a dor e melhora da capacidade funcional para o paciente. O(s) procedimento(s) para coleta dos dados do paciente sero avaliao fisioteraputica, aplicao do ndice de Incapacidade de Oswestry, questionrio McGill de dor e avaliao da dor com a escala visual numrica (EVN) aps assinar este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A partir dos dados coletados ser estabelecido o protocolo de tratamento com durao de 10 sesses (3 vezes por semana). DESCONFORTOS E RISCOS E BENEFCIOS: A pesquisa descrita acima no acarretar em riscos e/ou desconfortos, sendo o indivduo beneficiado com o tratamento fisioteraputico para sua disfuno. CUSTOS DA PARTICIPAO, RESSARCIMENTO E INDENIZAO POR EVENTUAIS DANOS: A participao no estudo no acarretar custos e no ser disponvel nenhuma compensao financeira adicional.

DECLARAO PARTICIPANTE

DA

PARTICIPANTE

OU

DO

RESPONSVEL

PELA

Eu,_______________________________________ portador do RG______________ responsvel pela participante ____________________________________, autorizo a participar da pesquisa intitulada Comparao da eficcia entre tratamento fisioteraputico com terapia manual e eletroterapia em indivduos com lombalgia a ser realizada no Centro de Estudos da Educao e Sade da UNESP. Declaro ter recebido as devidas explicaes sobre a referida pesquisa e concordo que minha desistncia poder ocorrer em qualquer momento sem que ocorra quaisquer prejuzos fsicos ou mentais. Declaro ainda estar ciente de que a participao voluntria e que fui devidamente esclarecido(a) quanto aos objetivos e procedimentos desta pesquisa. Certos de poder contar com sua autorizao, colocamo-nos disposio para esclarecimentos, atravs do(s) telefone(s) (14)8119-6435, (14)8803-7674 falar com Aline Mayumi Sueishi ou (14)81183435, falar com Ana Claudia Bonome Salate. Ana Claudia Bonome Salate (Departamento de Educao Especial), Aline Mayumi Sueishi, discente, graduanda do curso de Fisioterapia. Autorizo,

Data: ____/____/___

_______________________ Aline Mayumi Sueishi

___________________________ Participante

ANEXO A Aprovao do Comit de tica em Pesquisa

APNDICE B

FICHA DE AVALIAO DADOS PESSOAIS Nome: ________________________________________________________________ Idade: _____________________ Data de nasc.: _________________ Sexo: _________ Profisso: ______________________________________________________________ Endereo: ______________________________________________________________ Bairro: ______________________Cidade: ________________________ Estado: ____ Telefone: (__) ______________________ Celular: (__) _________________________ ANAMNESE Queixa Principal: ________________________________________________________ Histria da molstia atual: _________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Histria do molstia pregressa: _____________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

ANEXO B ndice de Incapacidade de Oswestry (adaptado para o portugus) ndice de Incapacidade de Oswestry Seo 1 Intensidade da dor ( ) No sinto dor no momento. ( ) A dor muito leve no momento. ( ) A dor moderada no momento. ( ) A dor razoavelmente intensa no momento. ( ) A dor muito intensa no momento. ( ) A dor a pior imaginvel no momento. Seo 2 Cuidados pessoais (lavar-se, vestir-se) ( ) Consigo me cuidar normalmente sem sentir mais dor. ( ) Consigo me cuidar, mas sinto dor. ( ) Sinto dor ao realizar os cuidados pessoais e sou lento e cuidadoso. ( ) Necessito de alguma ajuda, mas consigo realizar a maior parte dos cuidados pessoais. ( ) Necessito de ajuda diariamente para realizar a maioria dos cuidados pessoais. ( ) No consigo me vestir, lavo-me com dificuldade e permaneo na cama. ( ) No consigo levantar ou carregar absolutamente nada. Seo 4 Andar ( ) A dor no me impede de andar qualquer distncia. ( ) A dor me impede de andar mais de 1600m. ( ) A dor me impede de andar mais de 400m. ( ) A dor me impede de andar mais de 100m. ( ) Consigo andar apenas com auxlio de bengalas ou muletas ( ) Permaneo na cama a maior parte do tempo e tenho que me arrastar para ir ao banheiro.

Seo 5 Permanecer sentado ( ) Consigo permanecer sentado em qualquer cadeira durante o tempo que desejar. ( ) Consigo permanecer sentado em minha cadeira favorita durante o tempo que desejar. ( ) A dor me impede de permanecer sentado por mais de 1 hora. ( ) A dor me impede de permanecer sentado por mais de meia hora. ( ) A dor me impede de permanecer sentado por mais de 10 minutos. ( ) A dor me impede totalmente de permanecer sentado Seo 6 Permanecer em p ( ) Consigo permanecer em p durante o tempo que desejar sem sentir mais dor. ( ) Consigo permanecer em p durante o tempo que desejar, mas sinto mais dor. ( ) A dor me impede de permanecer em

Seo 3 Levantamento de peso ( ) Consigo levantar cargas pesadas sem sentir mais dor. ( ) Consigo levantar cargas pesadas, mas com mais dor. ( ) A dor impede que eu levante cargas pesadas do cho, mas eu consigo faz-lo quando elas esto adequadamente posicionadas (p. ex. sobre uma mesa). ( ) A dor impede que eu levante cargas pesadas, mas eu consigo manipular cargas leves ou mdias quando elas esto adequadamente posicionadas. ( ) Consigo levantar apenas cargas muito leves.

p por mais de 1 hora. ( ) A dor me impede de permanecer em p por mais de meia hora. ( ) A dor me impede de permanecer em p por mais de 10 minutos. ( ) A dor me impede totalmente de permanecer em p. Seo 7 Sono ( ) Meu sono nunca perturbado pela dor. ( ) Meu sono ocasionalmente perturbado pela dor. ( ) Devido dor, durmo menos de 6 horas. ( ) Devido dor, durmo menos de 4 horas. ( ) Devido dor, durmo menos de 2 horas. ( ) A dor me impede totalmente de dormir. Seo 8 Atividade sexual ( ) Minha atividade sexual normal e no causa mais dor. ( ) Minha atividade sexual normal, mas sinto mais dor. ( ) Minha atividade sexual quase normal, mas muito dolorosa. ( ) Minha atividade sexual est intensamente restringida devido dor. ( ) Minha atividade sexual quase nula devido dor. ( ) A dor impede totalmente qualquer atividade sexual. Seo 9 Vida social ( ) Minha vida social normal e no causa mais dor. ( ) Minha vida social normal, mas aumenta a intensidade da dor. ( ) A dor no tem um efeito importante sobre a minha vida social, a no ser a limitao de atividade mais vigorosas (p. ex. prtica esportiva).

( ) A dor restringiu minha vida social e eu no saio to frequentemente quanto antes. ( ) A dor restringiu minha vida social minha casa. ( ) No tenho vida social devido a dor. Seo 10 Viagem ( ) Posso viajar a qualquer lugar sem dor. ( ) Posso viajar a qualquer lugar, mas sinto mais dor. ( ) A dor intensa, mas consigo viajar por mais de 2 horas. ( ) A dor me restringe a viagens de menos de 1 hora. ( ) A dor me restringe a viagens necessrias e curtas, de menos de 30 minutos. ( ) A dor me impede de viajar, exceto para receber tratamento. Seo 11 Tratamento prvio Nos ltimos 3 meses, voc recebeu tratamento, usou comprimidos ou medicamentos de qualquer tipo para a dor nas costas ou nos membros inferiores? Assinale a opo adequada. ( ) No. ( ) Sim Tipo de tratamento:________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________

ANEXO C Verso Brasileira do McGill pain Questionnarie

Parte I . LOCALIZAO DA DOR Usando as figuras do corpo humano abaixo, marque, por favor, onde sua dor. Indique: (S) - se a dor for Superficial, (P) - se a dor for Profunda, (SP) - se Superficial e Profunda, (L) - se a dor for Localizada, (D) - se a dor for Difusa.

Parte II . INCIO, TRATAMENTOS REALIZADOS E PADRO TEMPORAL a) Circunstncias de Incio ( ) acidente em casa ( ) acidente no trabalho ( ) outros acidentes Outros : ( ) aps doena ( ) aps cirurgia ( ) dor 'sem causa'

b) Analgsicos (J administrados e em Uso atual) : Medicao Dose Freqncia Durao do Alvio Quantidade do Alvio Tempo de Uso

Outros Tratamentos Realizados:

c) Padro Temporal da Dor : ' Como a sua dor muda com o tempo ? ' 1() Contnua Estvel Constante 2() Ritimada peridica Intermitente 3() breve momentnea transitria

Freqncia e durao das crises :

Parte III . DESCRIO DA DOR Fale um pouco sobre sua dor. Como ela ? Com o que ela se parece?

Para cada conjunto (subclasse) de palavras abaixo, escolha aquela que melhor descreve a sua dor. (No preciso escolher palavras em todas as categorias) :
01- S. Temporal - que vai e vem - que pulsa - latejante - em pancadas 02- S. Espacial - que salta aqui e ali - que se espalha em crculos - que irradia 03- S. Presso - Ponto - pica como uma agulhada - como uma fisgada - como uma pontada de faca - perfura como uma broca 07- S. Calor - que esquenta - que queima como gua quente - que queima como fogo 11- A. Cansao que cansa que enfraquece fatigante que consome 15- A. Desprazer chata que perturba que d nervoso irritante de chorar 04- S. Inciso - que corta como uma navalha - que dilacera a carne

05- S. Compresso como um belisco em presso como uma mordida em cimbra / clica que esmaga

06- S. Trao - que repuxa - que arranca - que parte ao meio

08- S. Vivacidade que coa em formigamento ardida como uma ferroada

09- S. Surdez - amortecida - adormecida

10- S. Geral sensvel dolorida como um machucado pesada

12- A. Autonmica - de suar frio - que d nsia de vmito 16- Aval. Subj. leve incmoda miservel angustiante inaguentvel

13- A. Medo - assustadora - horrvel - tenebrosa

14- A. Punio - castigante - torturante - de matar

17- M. Dor/Movimento - que prende - que imobiliza - que paralisa

18- M. Sensoriais - que cresce e diminui - espeta como uma lana - que rasga a pele

19- M. de Frio - fria - gelada - que congela

20- M. Emocionais - que d falta de ar - que deixa tenso (a) - cruel

Legendas: S = Sensorial - A = Afetiva - Aval. Subj. = Avaliao Subjetiva - M = Mistas.

Parte IV . QUAL A INTENSIDADE DE SUA DOR PRESENTE? ___ ___ ___ ___ ___ ___ (0) (1) (2) (3) (4) (5) SEM DOR FRACA MODERADA FORTE VIOLENTA INSUPORTVEL

Que palavra melhor descreve sua dor agora ? ____ Que palavra descreve sua dor mxima ? ____ Que palavra descreve sua dor quando ela mnima ? ____ Que palavra descreve sua maior dor de dentes ? ____ Que palavra descreve sua maior dor de estmago ? ____

- O que faz sua dor aumentar ? - O que faz sua dor diminuir ? - Voc acha que suporta bem as dores ?

ANEXO D Escala Visual Numrica (EVN)