2 - Número
GUIA DE SERVIÇO (SP/SADT)
PROFISSIONAL / AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA 3 - Número da Guia Principal
4 - Autorizado em 5 - Senha 6 - Senha Válida até Responsável Pela Autorização 7 - Número da Guia Atribuído Pelo FASERV
Dados do Beneficiário
8 - Carteira 10 - Nome Titular 11 - Cartão Nacional de Saúde 12- RN
Dados do Solicitante Carimbo do Profissional Solicitante
13 - Código na Operadora / CPF / CNPJ 14 - Nome do Contratado Código CNES
15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Cons. Prof. 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação (Procedimentos ou Ítens Assistenciais Solicitados)
21 - Car. de Atend. 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica
24 - Tabela 25 - Código CBHPM 26 - Descrição 27 - Qtd.Solc. 28 - Qtd.Aut.
Dados do Contratado Executante
29 - Código na Operadora / CPF / CNPJ 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES
Dados do Atendimento
32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo da Alta
Dados da Execução / Procedimentos Realizados
36 - Data 37-Hora Ini. 38-Hora Fim 39-Tab 40 - Código CBHPM 41 - Descrição CBHPM 42 - Quant. 43-Via 44-Tec 45-Fator 46 - Valor Unitário 47 - Valor Total
1 a
2 a
3 a
4 a
5 a
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
49-Grau Part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - CBO
1
2
3
4
Procedimentos em Série / 56 - Data de Realização / 57 - Assinaturas
1 Assinar no Verso 3 Assinar no Verso 5 Assinar no Verso 7 Assinar no Verso 9 Assinar no Verso
2 Assinar no Verso 4 Assinar no Verso 6 Assinar no Verso 8 Assinar no Verso 10 Assinar no Verso
58 - Observação / Justificativa (Utilizar o verso caso seja necessário)
59 - Total de Procedimentos 60 - Total de Taxas e Alugueis 61 - Total de Materiais 61 - Total de OPME 61 - Total de Medicamentos 61 - Total dos Materiais 61 - Total Geral
66 - Data e Assinatura do Responsável Pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável Data e Identificação do Beneficiário ou Responsável 69 - Assinatura do Contratado
2 - Número
GUIA DE SERVIÇO (SP/SADT)
PROFISSIONAL / AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA 3 - Número da Guia Principal
4 - Autorizado em 5 - Senha 6 - Senha Válida até Responsável Pela Autorização 7 - Número da Guia Atribuído Pelo FASERV
Dados do Beneficiário
8 - Carteira 10 - Nome Titular 11 - Cartão Nacional de Saúde 12- RN
Dados da Execução / Procedimentos Realizados
36 - Data 37-Hora Ini. 38-Hora Fim 39-Tab 40 - Código CBHPM 41 - Descrição CBHPM 42 - Quant. 43-Via 44-Tec 45-Fator 46 - Valor Unitário 47 - Valor Total
6 a
7 a
8 a
9 a
10 a
Procedimentos em Série
Dados da Execução / Procedimentos Realizados Profissional Executante
Data Documento de Identidade Assinatura Assinatura Carimbo / Identificação
1
10
58 - Observação / Justificativa (Continuação do Anverso)
