Protocolo de Indicação, Monitoramento e Retirada de Contenção Mecânica

Dados Pessoais

Nome do Paciente:____________________________________________________________________________________ Idade:_____ Data de Nasc:____/____/______ Nº Prontuário: __________

Nome Social:_________________________________________________________________________________________ Leito: ____________ Data de admissão: ____/____/______

Indicação de Contenção Mecânica Administrado de medicamento

( ) Agitação com risco de lesão ao próprio paciente ou terceiros. ( ) Não ( ) Sim
Se SIM, especificar Horário _____:_____ Via: ( ) IM ( ) EV ( ) VO
( ) Agressividade com risco de lesão ao próprio paciente ou terceiros.
Medicação administrada:________________________________________________________________
( ) Risco de queda. _____________________________________________________________________________________
( ) Para prevenir a descontinuação do tratamento. _____________________________________________________________________________________
( ) Outros __________________________________________________________ Responsáveis pela indicação de Contenção Mecânica

Manejos realizados sem sucesso

( ) Verbal ( ) Contenção de Espaço ( ) Contenção Química
( ) Não havia outra opção ( ) Outro _____________________________________ ______________________________ _____________________________
Enfermeiro Médico
(Assinatura e Carimbo) (Assinatura e Carimbo)
Local da Contenção

( ) 04 Faixas – Punhos e Tornozelos. Tempo de Contenção

( ) 06 Faixas – Punhos, Tornozelos e Braços. Data: ____/____/______ Data: ____/____/______

( ) 06 Faixas – Punhos, Coxas e Tornozelos. Horário que a contenção foi realizada: Horário que a contenção foi retirada:
( ) 08 Faixas – Punhos, Braços, Coxas e Tornozelos.
_____:______ _____:______
( ) Tórax (evitar).

intercorrência durante o procedimento Estado do paciente no momento da retirada da Contenção Mecânica:

( ) Não ______________________________________________________________
( ) Sim. ______________________________________________________________
Se SIM, transcorra a ocorrência e participantes no manejo_____________________________________ ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ Responsável pela retirada da contenção
_______________________________________________________________________________ Enfermagem (Assinatura e Carimbo)

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IMPORTANTE: O paciente contido deve ser avaliado pela equipe de enfermagem a cada 30 minutos com registro em prontuário.
Horário : : : : ENFERMEIRO 2ª avaliação (Após 02 horas de contenção) – Enfermeiro : : : :
Decúbito Elevado Manter Contenção? ( ) Não ( ) Sim
Garroteamento Motivo:
Pressão Arterial ( ) Agitação com risco de lesão ao próprio paciente ou
Pulso terceiros.
Freq. Respiratória ( ) Agressividade com risco de lesão ao próprio paciente
Saturação O² ou terceiros.
Perfusão MMSS ( ) Risco de queda.
Perfusão MMII ( ) Para prevenir a descontinuação do tratamento.
Hidratação ( ) Outros ____________________________________
Alimentação Local da contenção:
Diurese ( ) 04 Faixas – Punhos e Tornozelos.
Evacuação ( ) 06 Faixas – Punhos, Tornozelos e Braços.
Fralda ( ) 06 Faixas – Punhos, Coxas e Tornozelos.
Mov. Passiva ( ) 08 Faixas – Punhos, Braços, Coxas e Tornozelos.
Necessário medicar agora ( ) Não ( ) Sim. Se SIM, especificar
Horário _____:_____ Via: ( ) IM ( ) EV ( ) VO
Medicação administrada:________________________________________
Carimbo e Rubrica

Carimbo e Rubrica
T.E

responsáveis pela
Avaliação:

Informações Complementares

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