CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

REQUERIMENTO CRM N: 1 SOLICITAO DE: - REGISTRO

- CADASTRO

- OUTROS (Descrever)

II IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO DE SADE

- Razo Social - Nome Usual (Nome Fantasia)

- Endereo (rua, avenida, praa) - Bairro - Telefone - Municpio - Fax Nmero Complemento (apto, sala , andar) - UF - CEP

)
- CNPJ - Lic. Func. SES - Validade

( . / . . . / /
- Data

)
- Alvar -Emitido por:

.
- Tipo de Estabelecimento - Natureza Jurdica

- Instrumento de Constituio - Nome da Entidade Mantenedora - Endereo (rua, avenida, praa) - Bairro - Telefone

Nmero - Municpio - Fax

Complemento (apto, sala , andar) - UF - CEP

III CAPITAL SOCIAL - Matriz R$ - Filial . . . . R$ . . . .

IV DIRETOR TCNICO - Nome - CRM

O MDICO RESPONSVEL ABAIXO ASSINADO, ASSUME PERANTE O CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, A INTEIRA RESPONSABILIDADE PELOS DADOS DECLARADOS NESTE REQUERIMENTO E NOS ANEXOS, BEM COMO, PELA PARTE TCNICA DO ESTABELECIMENTO (ARTIGO 9 DA RESOLUO CFM N. 1.716/04).

Local:

Data:

__________ ______________________________ (Assinatura do Mdico Responsvel e Carimbo)

CAMPO RESERVADO PARA USO DE FUNCIONRIOS DO CREMERJ

- Solicitao de ____________________________

Deferido
- O Requerimento ser deferido somente aps formado processo com todos os documentos assinalados abaixo. ___/___/____ _______________________________ Funcionrio do CREMERJ Data: ___/___/____

Ass: ___________________________________
PRESIDENTE

DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA CONCESSO DO REQUERIDO A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. M. - Cpia (legvel) do Contrato Social, Estatuto, Atas e Alteraes, devidamente registradas no rgo competente Registro Civil de Pessoas Jurdicas ou JUCERJA, ou Certido desses rgos, declarando a data da constituio e o capital social da empresa. - Cpia (legvel) do Instrumento de Alterao Contratual, devidamente registrado no rgo competente. - Cpia (legvel) do Instrumento de Distrato Social. - Cpia (legvel) do CNPJ. - Cpia (legvel) do ALVAR. - Cpia (legvel) da Licena do Departamento de Higiene e Vigilncia Sanitria e/ou Protocolo. - Cpia (legvel) da identidade do Diretor Tcnico. - Cpia (legvel) do recibo de pagamento da anuidade do exerccio. - Se aplicvel, cpia (legvel) do Regimento Interno (ser exigido e anexado ao processo se o estabelecimento tiver tambm, finalidade educativa, recebendo internos, estagirios, residentes e estudantes) - Se aplicvel, cpia (legvel) da Certido do Conselho Nacional de Servio Social FILANTROPIA. - Anexo: Questionrio de Classificao do Estabelecimento, devidamente preenchido e assinado pelo Responsvel Tcnico. - Anexo: Relao do Corpo Clnico, constando o nome, N de CRM e cpia da guia de quitao do ano em vigncia, de todo o corpo clnico. - Outros: _________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________

INFORMAES PARA O PREENCHIMENTO O Requerente deve prestar as informaes solicitadas neste documento e anexos, em letra de forma legvel ou mquina. No caso de requerimento de Inscrio ou Cadastro, no preencher o campo N. de Registro, que ser preenchido pelo CREMERJ. Quando se tratar de alterao, assinalar o quadro ao lado do item que est sendo alterado. No caso de dvida para o preenchimento, consulte o CREMERJ.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

CORPO CLNICO DO ESTABELECIMENTO

CRM N: NOME DO ESTABELECIMENTO DIRETOR TCNICO Nome: CRM NOME ESPECIALIDADE CRM C. Clin. Scio Diretor

O MDICO RESPONSVEL ABAIXO ASSINADO, ASSUME PERANTE O CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, A INTEIRA RESPONSABILIDADE PELOS DADOS DECLARADOS NESTE DOCUMENTO.

Local:

Data:

_______________________________________ (Assinatura do Mdico Responsvel e Carimbo)

CAMPO RESERVADO PARA USO DE FUNCIONRIOS DO CREMERJ

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO CLASSIFICAO DO ESTABELECIMENTO CRM N: I NOME DO ESTABELECIMENTO

II CARACTERSTICAS DO ESTABELECIMENTO 01 rea Fsica Ocupada (Tipo da edificao e metragem quadrada) 02 - Instalaes - Prprias - Alugadas 03 - Categoria - Civil - Militar 04 Natureza Juridica - Pblico - Federal - Administrao Direta - Fundao - Privado - Com Fins Lucrativos III - CLASSIFICAO 01 Com Internao - Hospital

- Cedidas

- Construda para a finalidade atual

- Estadual - Empresa Pblica - Autarquia - Sem Fins Lucrativos - Filantropia

- Municipal - Municipalizado (SUS) - Sociedade de Economia Mista - Benemerncia - Sindicato

- Clnica / Casa de Sade - Geral

- Posto de Assist. / Unidade Mista - Especializado(a) (

02 Sem Internao - Posto de Sade / Centro de Sade - Clnica - Geral - Especializada ( ) - Ambulatrio de : - Clube - Colgio - Empresa - Outros ( - Consultrio - Laboratrio de Anlises Clnicas / Patologia Clnica - Posto de Coleta - Clnica Radiolgica / Imagenologia - Servio de Remoo - Convnios de Assistncia Mdica - Medicina de Grupo - Cooperativa - Seguradora - CIEFAS - Independente - Outros ( - Prestador de Servio Terceirizado Natureza dos Servios: ( )

IV RECURSOS MATERIAIS 1- Nmero de Leitos: Clnicos Oncologia Outros 2 Nmero de: a) Beros ( )

Cirrgicos Peditricos TOTAL b) Consultrios ( )

Isolamento Psiquitricos

Obstetrcios U.T.I

c) Salas de RX ( )

d) Sls. Cirurgia ( )

IV RESPONSVEL TCNICO - Nome - CRM

O MDICO RESPONSVEL ABAIXO ASSINADO, ASSUME PERANTE O CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, A INTEIRA RESPONSABILIDADE PELOS DADOS DECLARADOS NESTE DOCUMENTO.

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Data:

_______________________________________ (Assinatura do Mdico Responsvel e Carimbo)

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