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EM ALTURA
SST/F-0004 v1
LOCAL:_________________________________________________________________________________________________
REA:__________________________________________________________________________________________________
MOTIVO:________________________________________________________________________________________________
SUPERVISO:___________________________________________________________________________________________
DATA DA AUTORIZAO:_________/_________/_________ HORRIO DE INCIO___________________________________
TIPO DE TRABALHO
SIM
NO ANDAIME
SIM
NO ESCADA
SIM
NO TELHADO
SIM
NO OUTROS
EQUIPE DE TRABALHO
Nome do colaborador (LETRA DE FORMA)
ASSISTENTES
Nome do colaborador (LETRA DE FORMA)
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QUESTIONARIO
Sim
Sim
No
No
Sim
No
Sim
Sim
No
No
Sim
No
Sim
No
Sim
No
Sim
Sim
Sim
No
No
No
Sim
No
Sim
No
Sim
No
EQUIPE DE TRABALHO
Sim
Sim
Sim
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AUTORIZAAO DA SUPERVISAO
Certifico que tenho pleno conhecimento do Procedimento de Segurana para Trabalho em Altura, preenchido de maneira verdica
as informaes desta ficha e todas as precaues foram tomadas para propiciar segurana Equipe de Trabalho.
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Supervisor/Encarregado/Tcnico de Segurana/Multiplicador Segurana
NOME:
As pessoas envolvidas nesta autorizao, ao assinar, assumem a veracidade das informaes declaradas. Para liberao do trabalho em altura,
todos os quesitos aplicados devem ser satisfatrios. Esta autorizao deve permanecer fixada no local de trabalho durante a realizao do
mesmo. Na ocorrncia de um quesito no satisfatrio, o trabalho em altura no poder ser liberado. Esta permisso aplica-se somente ao local e
ao trabalho acima especificados, tendo validade por 8 (oito) horas e devendo ser renovado quando ultrapassar este perodo. Ao final da atividade,
este documento deve ficar arquivado junto ao Tcnico de Segurana do Trabalho/Multiplicador de Segurana do Trabalho da Unidade ou
responsvel por liberar o Trabalho em Altura.