GUIA DO TUTOR

EXAME FÍSICO CARDIOLÓGICO

1- Resgate a anatomia e fisiologia do sistema cardíaco:

2- Compreenda e descreva o exame físico do sistema cardíaco:

RESGATANDO A ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDÍACO.

Existem três camadas que compõe o coração, são elas:

Endocárdio (camada interna, de tecido endotelial que reveste o interior do coração e as válvulas),
Miocárdio (camada média constituída por fibras musculares, responsável pela ação de
bombeamento) e o Epicárdio (camada exterior do coração).

O pericárdio é um fino saco fibroso que envolve o coração, que subdivide-se em outras duas
camadas: Pericárdio Visceral (aderido ao epicárdio), e Pericárdio Parietal (um tecido fibroso forte
que penetra os grandes vasos, diafragma, esterno e coluna vertebral, e ainda sustenta o coração no
mediastino e envelopa o pericárdio visceral).

Há quatro compartimentos do coração que são responsáveis pelo bombeamento direito e

esquerdo, o lado direito (Átrio Direito e Ventrículo Direito) distribui o sangue venoso, sem oxigênio
e com gás carbônico, para os pulmões, pela artéria pulmonar, então ocorre à oxigenação. O átrio
direito recebe o sangue que retorna da veia cava superior, veia cava inferior e seio coronário. Já o
lado esquerdo do coração (Átrio esquerdo e Ventrículo esquerdo), distribui o sangue oxigenado por
todo o corpo, por meio da aorta, circulação sistêmica, onde o átrio esquerdo recebe o sangue
oxigenado da circulação pulmonar através das veias pulmonares.

O ventrículo direito contrai-se contrariamente a baixa pressão vascular pulmonar e apresenta

paredes mais finas que o ventrículo esquerdo este com paredes duas vezes e meia mais musculares
que aquelas do ventrículo direito, contraem-se contrariamente a pressão sistêmica alta. O
ventrículo direito posiciona-se anteriormente, exatamente abaixo do esterno, e o ventrículo
esquerdo localiza-se posterior ao VD.

Existem quatro válvulas cardíacas (que permitem o sangue fluir em uma direção apenas), porém
apenas dois tipos:

 Atrioventriculares(separam os átrios dos ventrículos, são elas, a Válvula Tricúspide, e a Válvula

Mitral, que é bicúspide que separa o Ventrículo Esquerdo do Átrio Esquerdo).
 Semilunares(compostas por três folhetos semelhantes a meias-luas. A válvula Pulmonar localiza-se
entre o Ventrículo Direito e a Artéria Pulmonar. Já a Válvula Aórtica está entre ao Ventrículo
Esquerdo e a aorta).
OS GRANDES VASOS

Esta denominação é atribuída aos vasos que saem e chegam ao coração, pois como têm que
acolher um considerável volume sanguíneo são evidentemente os maiores e os que têm maior
diâmetro no organismo. Estes grandes vasos são:

• A artéria aorta, que surge do ventrículo esquerdo e para onde o coração envia todo o sangue
oxigenado.

• A artéria pulmonar, que surge do ventrículo direito e se divide nas duas artérias pulmonares que
conduzem o sangue pobre em oxigénio até cada um dos pulmões.

• A veia cava superior e a veia cava inferior, que conduzem até à aurícula direita o sangue pobre
em oxigénio proveniente, respectivamente, da parte superior e da parte inferior do organismo.

• As veias pulmonares, duas provenientes do pulmão direito e outras duas provenientes do pulmão
esquerdo, conduzem até à aurícula esquerda o sangue oxigenado nos pulmões.
ARTÉRIAS CORONÁRIAS E SEUS RAMOS.

Fornecem o sangue arterial para o coração. Essas artérias originam-se da aorta exatamente
acima dos folhetos da válvula aórtica.

A artéria coronária esquerda possui três ramos: Ramo principal, chamada de artéria coronária
esquerda e duas bifurcações que originam: a artéria descendente anterior esquerda, que faz trajeto
para baixo, na parede anterior do coração, e a artéria circunflexa, que circunda a parede esquerda
do coração.

A artéria coronária direita que progride na parede inferior do coração. A um ramo adicional a
partir artéria coronária direita, e artéria descendente posterior.
 As câmaras cardíacas contraem-se e dilatam-se alternadamente 70 vezes por minuto, em
média. O processo de contração de cada câmara do miocárdio (músculo cardíaco) denomina-se
sístole. O relaxamento, que acontece entre uma sístole e a seguinte, é a diástole.

A ATIVIDADE ELÉTRICA DO CORAÇÃO

NÓDULO SINOATRIAL (SA) OU MARCAPASSO OU NÓ SINO-ATRIAL : região especial do coração, que

controla a frequência cardíaca. Localiza-se perto da junção entre o átrio direito e a veia cava
superior e é constituído por um aglomerado de células musculares especializadas. A frequência
rítmica dessa fibras musculares é de aproximadamente 72 contrações por minuto, enquanto o
músculo atrial se contrai cerca de 60 vezes por minuto e o músculo ventricular, cerca de 20 vezes
por minuto. Devido ao fato do nódulo sinoatrial possuir uma frequência rítmica mais rápida em
relação às outras partes do coração, os impulsos originados dele espalham-se para os átrios e
ventrículos, estimulando essas áreas tão rapidamente, de modo que o ritmo do nódulo SA torna-se
o ritmo de todo o coração; por isso é chamado marcapasso.

SISTEMA DE PURKINJE OU FASCÍCULO ÁTRIO-VENTRICULAR : embora o impulso cardíaco possa

percorrer perfeitamente todas as fibras musculares cardíacas, o coração possui um sistema especial
de condução denominado sistema de Purkinje ou fascículo átrio-ventricular, composto de fibras
musculares cardíacas especializadas, ou fibras de Purkinje (Feixe de Hiss ou miócitosátrio-
ventriculares), que transmitem os impulsos com uma velocidade aproximadamente 6 vezes maior
do que o músculo cardíaco normal, cerca de 2 m por segundo, em contraste com 0,3 m por segundo
no músculo cardíaco.

A contração do musculo liso cardíaco produz atividade elétrica, gerando uma serie de ondas
no ECG. O ECG consiste em seis derivações dos membros no plano frontal e seis derivações
precordiais ou torácicas no plano transverso.
 Vetores elétricos que se aproximam de uma derivação causam uma deflexão positiva,
ou para cima.
 Vetores elétricos que se afastam da derivação causam deflexão negativa, ou para
baixo.
 Quando se equilibram, o vetor positivo e o negativo são isoelétricos, aparecendo como
uma linha reta.

OS COMPONENTES DO ECG NORMAL:

 A pequena onda P da despolarização atrial (duração de até 80 milissegundos; intervalo

PR de 120 a 200 milissegundos).
 O complexo QRS, de tamanho maior, que corresponde à despolarização ventricular
(até 100 milissegundos), consistindo em um ou mais dos seguintes:
- onda Q uma deflexão para baixo causada pela despolarização septal,
- onda R, uma deflexão para cima derivada da despolarização ventricular,
- onda S, uma deflexão para baixo quer acompanha uma onda R.
 A onda T de repolarização ou recuperação ventricular (a duração esta relacionada ao
QRS)
O impulso elétrico precede ligeiramente a contração miocárdica por ele estimulada.
O CORAÇÃO COMO BOMBA
O ventrículo esquerdo e o direito bombeiam sangue, respectivamente para os sistemas
arteriais sistêmico e pulmonar. O debito cardíaco (volume de sangue ejetado para cada ventrículo
no espaço de um minuto) seria o produto da frequência cardíaca pelo volume de ejeção sistólico. O
volume de ejeção sistólico ( o volume de sangue ejetado a cada batimento cardíaco) depende, por
sua vez, da pré-carga, da contratilidade miocárdica e da pós-carga.
 Pré-carga diz respeito à carga que distende o musculo cardíaco antes da contração. O
volume de sangue no ventrículo direito ao termino da diástole corresponde, à sua pré-
carga para o batimento seguinte. A pré-carga ventricular direita aumenta com a
intensificação do retorno venoso para o coração direito. As causas fisiológicas desse
aumento incluem a inspiração e o retorno de um maior volume de sangue quando os
músculos estão em atividade. As causas de redução da pré-carga ventricular direita
incluem a expiração, a redução do debito ventricular esquerdo e a estase de sangue no
leito capilar ou no sistema venoso.
 A contratilidade miocárdica designa a capacidade de encurtamento do musculo
cardíaco diante de determinada carga. A contratilidade aumenta quando estimulada
pela ação do sistema nervoso simpático e diminui quando ocorre comprometimento
do fluxo sanguíneo ou do aporte de oxigênio para o miocárdio.
 A pós-carga corresponde ao grau de resistência vascular à contração ventricular. As
fontes de resistência à contração ventricular esquerda incluem o tônus das paredes da
aorta, das grandes artérias e da arvore vascular periférica (pequenas artérias e
arteríolas), bem como o volume de sangue já presente na aorta.

BULHAS CARDIACAS

Os principais fatores na formação das bulhas cardíacas são o fechamento das valvas cardíacas

 1ª BULHA (B1) componentes MITRAL e TRICÚSPIDE, nesta ordem.

 2ª BULHA (B2) componentes AÓRTICO e PULMONAR.
A inspiração aumenta o retorno venoso retardando a sístole do VD, separando os componentes Ao
e P da 2ª bulha (desdobramento fisiológico).

B1- fechamento das valvas mitral (M) e tricúspide (T):

 M antecede T - a sístole no VE inicia-se ligeiramente antes VD

 Coincide com o ictus cordise com o pulso carotídeo
 Timbre mais grave (TUM)
 Tempo de duração é um pouco maior que a B2 maior intensidade no foco mitral
 Em metade das pessoas normais pode-se perceber separadamente os componentes,
sem significado patológico.

B2 - fechamento das valvas Ao (aórtica) e P (pulmonar):

 Componente Ao precede o P, durante a expiração ambas se fecha sincronicamente

dando origem a um único ruído.
 Na inspiração há um retardo na P suficiente para perceber os dois componentes, é o
desdobramento fisiológico de segunda bulha (TLA)
 Timbre é mais agudo (TA)
 Em condições normais a 2ª bulha é mais intensa nos focos da base (AO e P)

B3- é um ruído protodiastólico de baixa frequência que:

Origina-se das vibrações da parede ventricular durante enchimento ventricular rápido. É um

ruído de baixa frequência (TU)

 Ausculta-se 3ª bulha normal em crianças e adultos jovens.

Quando patológica origina um ritmo tríplice de galope

B4- é um ruído débil que:

Ocorre no fim da diástole ou pré-sístole. Corresponde ao fluxo mobilizado pela contração

atrial

Ritmo- havendo apenas duas bulhas- ritmo de dois tempos ou binário; havendo um terceiro ruído –
ritmo tríplice.

LIMITES DO CORAÇÃO
Superfície anterior: logo abaixo do esterno e das costelas.
Superfície inferior: repousa sobre o diafragma, correspondendo à região entre o ápice e a
borda direita.
Borda direita: está voltada para o pulmão direito e se estende da superfície inferior à base;
A borda esquerda, também chamada borda pulmonar, fica voltada para o pulmão esquerdo,
estendendo-se da base ao ápice.
Limite superior constituída pelos grandes vasos do coração e posteriormente a traqueia, o
esôfago e a artéria aorta descendente.
EXAME FÍSICO DO CORAÇÃO
Inicialmente verifica-se a pressão arterial e a frequência cardíaca.

HABILIDADES BÁSICAS PARA O EXAME CARDIACO: Objetivos a serem atingidos.

 Descrever a anatomia da parede torácica e identificar as principais áreas de ausculta cardíaca.

 Avaliar o pulso venoso jugular, o impulso ascendente carotídeo e a presença ou ausência de
ruídos na carótida.
 Identificar e descrever corretamente o ictus cordis.
 Identificar corretamente a primeira e a segunda bulhas cardíacas B1 e B2 na base e no ápice.

PRESSAO VENOSA JUGULAR E PULSAÇOES JUGULARES

PRESSÇAO VENOSA JUGULAR (PVJ).

Fornece informações valiosas a respeito da volemia e da função cardíaca do paciente. A PVJ reflete a
pressão no átrio direito, ou pressão central.

Para avaliação da PVJ eleve a cabeceira do leito do paciente a 30°. Identifique a veia jugular externa de
ambos os lados, depois pesquise as pulsações venosas jugulares internas, transmitidas desde as regiões
profundas no pescoço ate os tecidos moles sobrejacentes.

Pacientes com hipovolemia espera-se que a PVJ esteja baixa, fazendo com que seja preciso abaixar a
cabeceira do leito, por vezes ate 0°, para notar o ponto de oscilação.

Pacientes com hipervolemia espera-se que a PVJ esteja alta, fazendo com que seja necessário elevar a
cabeceira do leito para observá-la.

AVALIAÇÃO DA PVJ:

Utilize a iluminação tangencial e examine os dois lados do pescoço.

Identifique a veia jugular externa de cada lado, e depois tente identificar as pulsações venosas
jugulares internas.

Se necessário, eleve ou abaixe a cabeceira do leito ate conseguir ver o ponto de oscilação, ou menisco,
das pulsações venosas jugulares internas, na metade inferior do pescoço.

Concentre-se na veia jugular interna direita. Pesquise pulsações na incisura supraesternal, entre as
inserções do musculo esternocleidomastóideo no esterno e na clavícula, ou imediatamente por trás deste
músculo.

Identifique o ponto mais alto de pulsação da veia jugular interna. Trace uma extensão horizontal com
um objeto ou cartão retangular longo a partir desse ponto, até encontrar uma régua graduada em
centímetros, colocada verticalmente a partir do ângulo esternal, compondo um ângulo reto. Meça a distancia
vertical em centímetros acima do ângulo esternal, onde o objeto horizontal cruza a régua. Esta distancia,
medida em centímetros acima do ângulo esternal ou do átrio direito, corresponde a PVJ.

PULSAÇÕES VENOSAS JUGULARES:

Observe a amplitude e a cronologia das pulsações venosas jugulares. Para detectar a sequencia
temporal dessas pulsações, apalpe a artéria carótida esquerda com seu polegar direito ou ausculte
simultaneamente o coração. A onda a ocorre imediatamente antes de B1 e do pulso carotídeo, o seio
descendente x é visualizado como um colapso sistólico, a onda v praticamente coincide com B2 e o seio
descendente y aparece no inicio da diástole.

PULSO CAROTIDEO:

Avalie o pulso carotídeo, após medir a PVJ, pois ele fornece informações importantes sobre a função
cardíaca. Avalie a qualidade do impulso ascendente carotídeo, sua amplitude e contorno, bem como a
presença ou ausência de quais quer frêmitos ou ruídos associados.

Para avaliação da amplitude e contorno, o paciente deve estar em decúbito dorsal com a cabeceira do
leito ainda elevada a 30°. Faça primeiro uma inspeção do pescoço, pesquisando as pulsações carotídeas.
Coloque seu dedo indicador e médio esquerdo ou polegar esquerdo sobre a artéria carótida direita no terço
inferior do pescoço, pressione para trás e pesquise a presença de pulsações.

A amplitude do pulso, que tem uma razoável correlação com a pressão de pulso.

O contorno da onda de pulso, que corresponde à velocidade de ascenção/ elevação do pulso, à duração de
seu pico e à velocidade de sua descida/ colapso.

A cronologia do impulso ascendente carotídeo em relação a B1 e B2. Observe que o impulso

ascendente carotídeo normal segue B1 e precede B2. Essa relação é muito útil para a identificação correta de
B1 e B2, especialmente quando a frequência cardíaca aumenta, e a duração da diástole, normalmente mais
curta que a sístole, esta reduzida e se aproxima da duração da sístole.

FRÊMITOS E RUIDOS:

Durante a palpação da carótida, às vezes são detectadas vibrações do tipo zumbido, ou frêmito. Na
presença de frêmito, será necessário auscultar a região sobre as duas artérias carótidas com o diafragma do
estetoscópio, pesquisando a presença de ruído, um som parecido com um sopro mais de origem vascular do
que cardíaca.

Solicite o paciente para que prenda a respiração por um momento, para que os ruídos respiratórios
não ofusquem o ruído vascular, e ausculte então com a campânula do estetoscópio.

ARTERIA BRAQUIAL:
 As artérias carótidas refletem com maior precisão as pulsações aórticas, mas são inadequadas em
pacientes com obstruções, tortuosidades ou frêmitos carotídeos. Neste caso avalie o pulso na artéria
braquial. Utilize os dedos indicador e médio, ou o polegar da mão oposta. Envolva com sua mão a parte
inferior do cotovelo do paciente e palpe o pulso na região imediatamente medial ao tendão bicipital.

CORAÇÃO:

Durante o exame cardíaco lembre-se de correlacionar seus achados com a pressão venosa jugular e o
pulso carotídeo do paciente. Também é importante identificar tanto a localização anatômica de seus achados
como o momento de sua ocorrência no ciclo cardíaco.

INSPEÇÃO E PALPAÇÃO

Inspecione cuidadosamente a região anterior do tórax, localizando o ictus cordis, a palpação também é
útil para detectar frêmitos.

Procure palpar os deslocamentos, levantamentos ou frêmitos, usando as polpas digitais.

Pesquise a presença de frêmitos, formados pela turbulência de sopros subjacentes, mediante a

compressão com a palma da mão aplicada firmemente sobre a superfície torácica.

A palpação para verificar B1 e B2 requer colocar a mão direita sobre a parede torácica e seus dedos
indicador e médio esquerdos sobre a artéria carótida direita, no terço inferior do pescoço. Identifique B1,
que precede o impulso ascendente carotídeo. Verifique B2 que ocorre depois do impulso ascendente
carotídeo.

Certifique-se de avaliar o ventrículo direito pela palpação da região ventricular direita, borda esternal
inferior esquerda e na região subxifoide, a artéria pulmonar no 2º espaço intercostal esquerdo e a área
aórtica no 2º espaço intercostal direito.

ICTUS CORDIS

O Ictus cordis é o ponto de impulso máximo, ou PIM; entretanto, algumas condições patológicas
podem produzir uma pulsação mais acentuada do que o batimento apical, como é o caso do aumento do
ventrículo direito, dilatação da artéria pulmonar ou de um aneurisma da aorta.

Se não conseguir identificar o ictus cordis com o paciente em decúbito dorsal, solicite que fique em
decúbito lateral esquerdo, palpando com as superfícies palmares de vários dedos. Ao identificar o ictus
cordis, faça uma avaliação mais detalhada com as polpas digitais, em seguida com um único dedo.

AVALIE A LOCALIZAÇÃO, O DIÂMETRO, A AMPLITUDE, E A DURAÇÃO DO ICTUS CORDIS.

Localização: tente localizar com o paciente em decúbito dorsal, pois o decúbito lateral esquerdo desloca-o
para a esquerda. O ictus cordis esta localizado verticalmente entre o 4º ou 5º espaço intercostal e
horizontalmente próximo à linha hemiclavicular esquerda.

Diâmetro: Palpe o diâmetro do impulso apical, normalmente mede menos de 2,5 cm.

Amplitude: é pequena e sua sensação tátil corresponde à de uma pancada brusca.

Duração: é a característica mais útil do ictus cordis para a identificação de hipertrofia ventricular esquerda.
Para avaliar a duração, ausculte as bulhas cardíacas e, simultaneamente, palpe o ictus cordis, observando a
movimentação do seu estetoscópio durante o tempo que estiver auscultando. O ictus normal pode ocupar os
dois terços iniciais da sístole, e com frequência menos que o, mas deixa de ser percebido antes da segunda
bulha cardíaca.

PERCUSSÃO:

A palpação substitui a percussão, na maioria das vezes para estimar o tamanho do coração. Quando
não se consegue detectar o ictus cordis, a percussão pode ser utilizada na avaliação, embora não confiável. A
macicez cardíaca ocupa com frequência uma grande área.

AUSCULTA

A ausculta deve ser realizada em um ambiente silencioso, comece na base ou no ápice, os dois padrões
são satisfatórios.

Alguns especialistas recomendam começar a ausculta no ápice e mover-se lentamente até a base:
desloque o estetoscópio do ictus cordis medialmente até a borda esternal esquerda, superiormente até o
segundo espaço intercostal esquerdo e, então, passando pelo esterno, ate o segundo espaço intercostal, na
borda esternal direita. Por outro lado, você pode começar a auscultapela base e deslocar lentamente
estetoscópio a até o ápice: com seu estetoscópio no 2º espaço intercostal direito, próximo ao esterno,
movimente-se ao longo da borda esternal esquerda, em cada espaço intercostal, do 2º ao 5º, e em seguida
até o ápice.

A IMPORTÂNCIA DE SE DETERMINAR O MOMENTO DE OCORRÊNCIA DE B1 E B2

 Mantenha seus dedos indicador e médio sobre a artéria carótida direita, no terço inferior do pescoço,
independentemente da direção para onde você deslocar o estetoscópio, no intuito de facilitar a identificação
correta de B1, que ocorre imediatamente antes do impulso ascendente carotídeo, e de B2 que se segue ao
impulso ascendente carotídeo. Certifique-se de comparar a intensidade de B1 e de B2 ao deslocar o
estetoscópio pelas áreas de ausculta anteriormente citadas.

B2 é mais hiperfonética que B1 na base, e pode também ocorrer o seu desdobramento com a
respiração. Por outro lado B1 é, em geral, mais hiperfonética que B2 no ápice, exceto nos casos de
prolongamento do intervalo PR.

A observação cuidadosa da intensidade de B1 e de B2 permite confirmar as duas bulhas e, assim,

identificar corretamente a sístole, o intervalo entre B1 e B2, e a diástole, o intervalo entre B2 e B1.

Ao auscultar as bulhas extras B3 e B4 e os sopros, a determinação do momento de ocorrência da

sístole constitui um pré-requisito absoluto para a identificação correta desses eventos no ciclo cardíaco.

QUANDO USAR O DIAFRAGMA E A CAMPÂNULA

O diafragma é melhor para captar sons relativamente agudos, como B1 e B2, sopros de regurgitação
aórtica e mitral e átrio pericárdico. Ausculte toda a região precordial com o diafragma, pressionando-o
firmemente contra o tórax.

A campânula é mais sensível aos sons graves, como B3 e B4, e os sopros da estenose mitral. Aplique
uma leve compressão à campânula, apenas o suficiente para manter hermeticamente o ar em toda a sua
extensão. Utilize a campânula no ápice e depois desloque-a no sentido medial, ao longo da borda esternal
inferior. Apoie a base de sua mão sobre o tórax, como um fulcro, para ajudar a manter uma leve pressão.

A compressão firme da campânula sobre o tórax faz com que ela funcione mais como um diafragma,
ao distender apele subjacente. Os sons graves, como B3 e B4, podem desaparecer com essa técnica. Por
outro lado, os sons agudos, como o clique mesossistólico, o ruído de ejeção ou o estalido de abertura,
podem persistir ou intensificarem-se.

Ausculte toda a região precordial com o paciente em decúbito dorsal.

Utilize manobras importantes. Peça o paciente que vire um pouco para a esquerda, ficando em
decúbito lateral esquerdo, posição que aproxima o ventrículo esquerdo da parede torácica. Coloque a
campânula bem leve, sobre o ictus cordis.

Solicite ao paciente que fique sentado, incline-se para frente, solte completamente o ar e prenda a
respiração em expiração. Coloque o diafragma sobre o tórax do paciente e ausculte ao longo da borda
esternal esquerda e no ápice, interrompendo periodicamente a ausculta para que o paciente respire.