PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7ª Câmara de Direito Privado
Registro: 2024.0000138221
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº
1067982-08.2023.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que são
apelantes LINDAUREA DAUD e WALTER MADERA, são apelados
ASSOCIAÇÃO CONGREGAÇÃO DE SANTA CATARINA e CASSI -
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO
BRASIL.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7ª Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Deram provimento ao recurso, para, tornando definitiva a
tutela provisória inicialmente concedida, condenar as corrés a
arcarem com as despesas médico hospitalares, dentro dos limites
do contrato, e ao pagamento de indenização por danos morais à
autora no valor de R$ 10.000,00, a ser atualizado a partir desta
data e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, desde a citação.
V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores
FERNANDO REVERENDO VIDAL AKAOUI (Presidente sem voto),
JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES E ADEMIR MODESTO DE
SOUZA.
São Paulo, 26 de fevereiro de 2024.
LIA PORTO
Relator(a)
Assinatura Eletrônica
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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7ª Câmara de Direito Privado
Apelação Cível n° 1067982-08.2023.8.26.0002
Relatora: LIA PORTO
Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado
Comarca: São Paulo
Apelante(s): Lindaurea Daud e outro
Apelado(a)(s): Associação Congregação de Santa Catarina e outro
Voto nº 4034
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E
DECLARATÓRIA. Negativa de custeio sob a
alegação de carência contratual. Autora acometida
de infecção urinária grave com quadro de sepse,
necessitando de internação em caráter de
“urgência/emergência”. Descabida negativa de
cobertura diante da urgência/emergência do seu
atendimento, que se submeteria apenas ao prazo
de carência de 24 horas de cobertura. Aplicação
da Súmula 103 deste TJSP. Ante a abusiva
negativa constatada, imperiosa é a condenação ao
pagamento de indenização por danos morais.
Valor de R$10.000,00 adequado à hipótese dos
autos. Responsabilidade do Hospital reconhecida.
Parte fornecedora de serviço essencial e, mais
ainda, por ter exigido caução para devido
atendimento. Aplicação do Código de Defesa do
Consumidor. A recusa perpetrada pelas rés
configura ameaça à assistência à saúde, revela-se
flagrantemente abusiva e fere o ordenamento
jurídico. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO.
Trata-se de apelação interposta contra a r. sentença de fls.
1756/1761, que, nos autos de ação de inexigibilidade de cobrança
cumulada com danos morais, julgou improcedente a ação em relação a
ré Associação Congregação de Santa Catarina e julgou parcialmente
procedente a ação em relação à corré, para declarar que a obrigação
de pagar as despesas junto ao Hospital deve ser exclusivamente
arcada pela Apelada CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS
DO BANCO DO BRASIL CASSI.
Apelação Cível nº 1067982-08.2023.8.26.0002 -Voto nº 4034 TMS 2
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Irresignados, aos autores sustentam a responsabilidade
solidária da Associação Congregação de Santa Catarina, devendo
responder juntamente com o plano de saúde pela integralidade das
despesas médico-hospitalares. No mais, pugnam que as Apeladas
sejam condenadas ao pagamento de indenização por danos morais.
Alegam que os fatos extrapolam o mero aborrecimento (fls.
1764/1776).
Contrarrazões às fls. 1783/1799 e 1800/1805.
É o relatório.
O recurso comporta provimento.
Consta dos autos que a autora foi acometida por infecção
urinária grave com quadro de sepse, necessitando de internação em
caráter de “urgência/emergência”. Dirigiu-se ao Hospital apelado,
integrante da rede credenciada do plano de saúde, contudo, teve o
atendimento negado após 12 horas de espera.
Os Apelantes informam, ainda, que o nosocômio exigiu
pagamento de caução para que o atendimento e a internação fossem
realizados.
Pois bem.
De início, anoto que a r. sentença reconheceu a
legitimidade ad causam do Hospital Apelado, no entanto, afastou a sua
responsabilidade em relação aos danos causados à Apelante.
A meu ver, a responsabilidade do Hospital é inescusável,
porque é parte fornecedora de serviço essencial e, mais ainda, por ter
exigido caução para devido atendimento. Como é cediço, não pode o
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consumidor final ficar à mercê da operadora e administradora para ver
satisfeito seu direito.
Ademais, na hipótese, há incidência das normas do
Código de Defesa do Consumidor, a teor do disposto na Súmula nº
469 do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de
Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
Com efeito, a recusa perpetrada pelas rés configura
ameaça à assistência à saúde, revela-se flagrantemente abusiva e fere
o ordenamento jurídico sobre a matéria, à luz do disposto no artigo 51,
inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, porquanto coloca a
autora em exagerada desvantagem, e em risco o objeto do contrato,
assim como o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana,
a teor do artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal.
No mais, a situação em tela envolveu, comprovadamente,
situação de urgência e emergência, como documentado às fls. 35/37.
Aplicável a Súmula 103 deste Egrégio tribunal de Justiça:
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou
emergência a pretexto de que está em curso período de carência que
não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/98”.
Ademais, o artigo 12, V, da Lei nº 9.656/98, estabeleceu
os prazos máximos de carência assim fixados: (a) trezentos dias para
os partos a termo; (b) cento e oitenta dias para os demais casos; (c)
vinte e quatro horas para cobertura de casos de urgência e
emergência.
E o artigo 35-C da epigrafada Lei, por sua vez, estabelece
que: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de
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emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de
vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em
declaração do médico assistente;
Inegável que a autora é beneficiária do plano de saúde,
cujo adimplemento não se questionou, bem como a necessidade de
atendimento em caráter de urgência (fls. 35/37) não havendo que se
falar em prazo de carência, o que obrigava as rés a prestarem o devido
socorro até a recuperação da parte, não apenas sob âmbito
ambulatorial, mas também hospitalar.
Assim já decidiu esta Corte, a saber:
“PLANO DE SAÚDE. Ação de cobrança de despesas
hospitalares movida pelo hospital contra a paciente e
sua irmã, que firmou o contrato de prestação de
serviços. Denunciação da lide, pelas rés, à empresa
operadora do plano de saúde. Sentença de
procedência, com condenação direta da operadora a
pagar as despesas médicas ao hospital.
Inconformismo da litisdenunciada. Não acolhimento.
Insistência da operadora na exclusão da cobertura
contratual ante a preexistência da patologia. Derrame
pleural Edema agudo de pulmão. Hipótese de
atendimento emergencial, de cobertura obrigatória,
nos termos do art. 35- C da Lei n. 9.565/98. Recusa
considerada abusiva. Ausência de prova de que a
moléstia fosse preexistente e do conhecimento da
paciente. Incidência do art. 11 da Lei nº 9.656/98.
Sentença mantida. Negado provimento ao recurso.”
(Apelação nº 9108175- 91.2007.8.26.0000; relator
Viviani Nicolau, j. 01/10/2013)
“Plano de saúde. Declaratória cumulada com
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indenizatória. Procedência. Adequação. Filha dos
autores que necessitou de atendimento médico de
urgência devido a pneumonia com derrame pleural,
pneumotórax e anemia profunda. Alegação de
existência de carência não cumprida. Situação de
urgência e emergência que afasta a carência.
Aplicação dos artigos 12, inciso V, alínea "c" e 35-C
da Lei nº 9.656/98. Recusa abusiva. Recurso
improvido.” (Apelação nº 1014009-73.2019.8.26.0554;
relator Luis Mario Galbetti; j. 05/11/2020).
“PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer
cumulada com indenização por danos morais.
Negativa de internação à autora, acometida de câncer
com derrame pleural recidivante com quadro de
insuficiência respiratória. Alegação da ré de
inobservância de carência contratual de cento e
oitenta dias para internação. Descabimento. Recusa
de cobertura indevida. Hipótese em que havia de ser
desconsiderado o período de carência previsto no
contrato. Inteligência do art. 12, V, "c", da Lei nº
9.656/98. Resolução nº 13/98 do CONSU que limita o
atendimento as primeiras dozes horas que extrapola o
poder regulamentar e invade esfera inovadora do
Direito. Inaplicabilidade da pretendida limitação. Prazo
de carência que se reputa extremamente oneroso ao
consumidor. Danos morais caracterizados e fixados
em patamar razoável, considerando não haver recurso
da parte autora para majoração. Sentença mantida.
Recursos não providos.” (Apelação nº
0140835-49.2011.8.26.0100; Relator Helio Faria; j.
22/05/2013)
E eventual cláusula contratual que prevê carência para
utilização de serviços de assistência médica nas emergências ou
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urgências é abusiva, conforme dispõe a Súmula 597 do Colendo
Superior Tribunal de Justiça.
Destarte, comprovada a urgência da intervenção médica
(fl. 35), é medida de rigor a declaração de inexigibilidade da cobrança
realizada pelo Hospital diretamente aos autores, sendo certo que todas
as despesas médico-hospitalares devem ser integralmente arcadas
pela corré CASSI, até a alta médica.
Quanto à configuração de danos morais, presente a culpa
decorrente da omissão da operadora e do hospital, o dano, bem como
o nexo de causalidade entre a omissão e o dano sofrido, pertinente se
faz condenação das rés ao pagamento de indenização.
E a indenização deve ser fixada em quantia suficiente à
reparação da dor sofrida pela vítima e, ao mesmo tempo, servir de
desestímulo ao causador do dano, a fim de que analise o seu
comportamento e não pratique mais a conduta lesiva, não podendo ser
exorbitante, capaz de servir para enriquecimento sem causa da vítima
e nem irrisório, a ponto de não servir de função punitiva ao ofensor.
Assim, no presente caso, tenho que a quantia de
R$10.000,00 é suficiente para reparar o dano em questão,
considerando-se a realidade das partes e o fato ocorrido, bem como,
os valores fixados por esta 7ª Câmara de Direito Privado em casos
semelhantes.
Ante o exposto, dou provimento ao recurso, para,
tornando definitiva a tutela provisória inicialmente concedida, condenar
as corrés a arcarem com as despesas médico hospitalares, dentro dos
limites do contrato, e ao pagamento de indenização por danos morais
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à autora no valor de R$ 10.000,00, a ser atualizado a partir desta data
e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, desde a citação.
Condeno, de forma solidária, as rés ao pagamento integral
das custas e despesas processuais, pois, em virtude do provimento
recursal, tornaram-se únicas sucumbentes.
No mais, condeno as Apeladas, de forma solidária, a
arcarem com os honorários advocatícios devidos ao patrono da parte
autora no valor de 15% sobre o valor atualizado da causa, já
considerando o trabalho realizado em sede recursal, nos termos do
artigo 85, §11, do Código de Processo Civil.
Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e
especial, considero prequestionada a matéria, evitando-se a
interposição de embargos de declaração com esta única e exclusiva
finalidade, observando o pacífico entendimento do STJ de que
desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando
que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18205/SP, Min.
Felix Fischer, DJ de 08/05/2006). Àqueles manifestamente
protelatórios aplicar-se-á a multa prevista no art. 1.026, §§ 2º e 3º, do
CPC.
LIA PORTO
Relatora
Assinatura Digital
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