LUPUS E GRAVIDEZ

LUPUS AND PREGNANCY

Fernanda Garanhani de Castro Surita1 Jos Guilherme Cecatti2 Ricardo Barini 2 Mary Angela Parpinelli 1 Joo Luiz Carvalho Pinto e Silva 3

1 - Professor Assistente 2 - Professor Doutor 3 - Livre Docente, Chefe do Setor de Obstetrcia

Endereo para Correspondncia:

Disciplina de Obstetrcia FCM/CAISM/UNICAMP Fone: (019) 239.7910 Cx. Postal 6030 CEP 13083970 - Campinas SP

Lupus e Gravidez Lupus and Pregnancy

Resumo: O Lupus eritematoso uma doena autoimune de origem desconhecida que pode acometer vrios rgos e sistemas. Por acometer preferencialmente mulheres jovens, a ocorrncia de gravidez em mulheres lpicas no to rara. A gravidez pode alterar de alguma forma o curso da doena e a doena pode interferir nos resultados gestacionais dessas mulheres. Com objetivo de avaliar essa interferncia, foram avaliadas a evoluo gestacional, a ocorrncia de doena ativa e os resultados perinatais de 40 gestantes lpicas acompanhas em nosso Servio. Neste grupo, 21 pacientes apresentaram lupus em atividade durante a gravidez; 5 evoluram para aborto, 17 para parto vaginal, 12 para cesrea e 6 tiveram parto fora do servio. Houve uma morte materna. Nos resultados perinatais,

houve altos ndices de perdas gestacionais (30%), de prematuridade (44%) e de PIG (43%), que so ainda maiores quando analisadas em separado as mulheres com doena ativa. Salienta-se a importncia da orientao pr-gestacional dessas mulheres para que engravidem com a doena sob controle e que sejam esclarecidas de que se trata de uma gestao de alto risco. Palavras chaves: Gravidez, lupus eritematoso, autoimunidade

Summary: Systemic Erytematous Lupus (SLE) is an autoimmune disease of unknown etiology that can affect multiple systems and organs. Its incidence in pregnant women is not rare since it is manifested usually during the reproductive ages. Pregnancy can modify the course of the disease and the disease itself can interfere with gestational outcome. To evaluate this twoway interference we studied 40 patients with SLE with interest on gestacional outcome and presence of disease activity. In this group, 21 patients had active disease during pregnancy; 5 had abortion, 17 had vaginal delivery, 12 cesarean and 6 delivered in others services. One maternal death was observed. Perinatal results show 30% pregnancy loss, 44% of premature delivery and 43% of small for gestational age infants. These data are even worse when analyzed in separate for women with active disease. We consider that these women should be advised during pre-pregnancy period to wait for full

disease control before attempting pregnancy and that they should be warned of the high-risk characteristics of pregnancy associated with SLE. Key words: systemic erytematous lupus, pregnancy,

autoimmunity

Lupus e Gravidez

Introduo.

O lupus eritematoso uma doena sistmica de origem autoimune, que acomete preferencialmente mulheres em idade reprodutiva. A etiologia do lupus permanece desconhecida, embora existam vrias teorias que vo desde fatores genticos, presena de processos virais, uso de drogas, fatores hormonais ou ambientais. Ocorre ainda uma alterao imunolgica com a presena de linfcitos B hiperreativos e linfcitos T-supressor deficientes, que modificam a

imunorregulao normal do organismo e promovem a formao de auto-anticorpos. Estes podem causar reao inflamatria nos mais diversos rgos e sistemas, fazendo com que a manifestao clnica da doena seja polimorfa e a evoluo varivel 7.

As leses decorrentes dessa patologia podem acometer pele, rins, sistema nervoso central, articulaes e sangue. Os critrios de atividade da doena e as provas laboratoriais diagnsticas baseiam-se na deteco dos auto anticorpos e deposio de imunocomplexos 7.

Com o aperfeioamento diagnstico e teraputico, sua incidncia parece ter aumentado, atingindo 1:1000 na populao geral. Acomete preferencialmente mulheres, na proporo de 4:1 entre a segunda e quarta dcadas de vida. Tornou-se tambm mais freqente sua associao com o ciclo grvido-puerperal, condio que exige redobrada ateno por parte dos obstetras e reumatologistas pelo maior risco de complicaes maternas e perinatais. Os ndices de perdas gestacionais, prematuridade, retardo de crescimento intrauterino e baixo peso entre as pacientes lpicas so maiores

que nas pacientes sem esta patologia, principalmente quando h doena ativa durante a gravidez 4. A gestao pode piorar o prognstico a longo prazo das mulheres lpicas que j tenham comprometimento da funo renal 9.

O diagnstico do lupus se baseia fundamentalmente nos critrios da Associao Americana de Reumatologia (ARA) de 1982. So necessrios quatro ou mais desses critrios presentes para o diagnstico de certeza. Pacientes que no apresentem os quatro critrios e que tenham forte suspeita da patologia, necessitam seguimento pela probabilidade de que desenvolvam novas manifestaes da doena e se estabelea o diagnstico de certeza. Os critrios da ARA esto descritos no quadro 1 2, 7.

Neste trabalho ser descrita a experincia do Servio de Obstetrcia do CAISM/UNICAMP com 40 gestantes lpicas e seus resultados perinatais.

Material e Mtodos.

Foram estudadas 40 pacientes lpicas no ciclo grvidopuerperal no perodo de maio de 1986 a junho de 1995. Os dados dos primeiros 16 casos foram coletados de forma retrospectiva, atravs de reviso de pronturios mdicos e os das outras 24 pacientes foram coletados de forma prospectiva em uma ficha auxiliar pr codificada.

As gestantes foram seguidas no Ambulatrio de Pr-Natal Especializado e pela Disciplina de Reumatologia do

Departamento de Clnica Mdica da FCM/UNICAMP.

Resultados

No perodo estudado ocorreram 28000 partos na maternidade do CAISM. A freqncia estimada de LES no servio foi de 1,45 para cada 1000 partos.

A idade das gestantes variou de 18 a 39 anos (mdia de 27 anos). A paridade de um a cinco (mdia de 1,26). O antecedente de aborto variou de 0 a 3 (mdia de 0,32) e o ndice de perdas gestacionais prvio gravidez ndice foi de 40%.

Quanto

ao

diagnstico

da

patologia,

11

pacientes

apresentaram quatro ou mais dos critrios da ARA, 8 apresentaram trs critrios, 11 apresentaram dois critrios e 10 apresentaram apenas um critrio. Na Tabela 1 so descritos os critrios da ARA na freqncia em que foram encontrados nas gestantes estudadas

Das 40 gestantes, 21 apresentaram lupus em atividade em algum momento do seguimento pr-natal. Os sinais clnicos de atividade da doena mais freqentes foram as alteraes cutneas, acometimento renal, artrite, m iosite, febre, anemia, alopcia e alteraes neuropsquicas. Estes dados esto sumarizados na tabela 2, ressaltando que algumas das gestantes apresentaram mais de um desses sinais.

Nos resultados de exames laboratoriais, houve alta freqncia de positividade do fator anti-ncleo (FAN), da presena de clulas LE, de leucopenia e de alterao do coagulograma (TTPA). Os exames que mostraram alteraes importantes no grupo estudado esto descritos na tabela 3.

Com relao ao trmino da gravidez, 5 pacientes abortaram, 29 evoluram para parto no servio e 6 perderam seguimento.

Quanto via de parto, o parto foi vaginal ocorreu em 58,6% dos casos e a cesrea em 41,4%. (tabela 4).

Os resultados perinatais esto descritos na tabela 5. Para facilitar a interpretao os dados as pacientes com LES inativo foram separadas das com doena em atividade. Chama a ateno a freqncia de perdas gestacionais, o ndice de prematuridade, o ndice de baixo peso e de recm nascidos pequenos para a idade gestacional. Houve 3 bitos fetais e 4 bitos neonatais.

Houve uma morte materna entre as pacientes estudadas (freqncia calculada de 25/1000 na populao estudo). O caso ser brevemente descrito a seguir:

22a, G1P0, admitida no servio com 30 semanas de amenorria e sndrome nefrtica secundria ao LES, evoluiu

para parto cesrea na 31 semana por sofrimento fetal. Houve piora clnica no puerprio com insuficincia renal e emagrecimento importante. Foi submetida a bipsia renal e o diagnstico foi de glomerulonefrite membrano-proliferativa. Foi tratada com corticosteroides sem resposta satisfatria. Evoluiu com derrame pleural, ascite volumosa, caquexia e bito dois meses aps o parto por insuficincia respiratria aguda.

DISCUSSO:

As investigaes sobre o lupus eritematoso sistmico em gestantes evidenciam que essas pacientes apresentam resultado gestacional pior que o restante da populao. Entretanto os conhecimentos da fisiopatologia da doena, dos efeitos do lupus sobre a gestao, da gestao sobre o lupus e as opes teraputicas so escassos. Ser portadora de

lpus, mesmo fora da gestao, j uma condio aparentemente grave. De maneira geral a expectativa de vida dessas mulheres considerada mais limitada com relao a populao geral.

O desenvolvimento de novas tcnicas para a deteco de auto-anticorpos e de drogas imunossupressoras com menor toxicidade, aumentou a expectativa e principalmente a qualidade de vida dessas pacientes. Consequentemente houve elevao na frequncia de gestaes em mulheres portadoras de lupus, provocando uma mudana no foco das atenes que passou a se concentrar nas duas questes mais carentes de informaes: como a doena compromete a gestao e o que a gestao causa na evoluo da doena.

As controvrsias sobre o assunto persistem. Alguns autores acham que pode haver piora clnica do LES durante a

gestao, principalmente no primeiro trimestre e no puerprio

3

. H referncias de melhora clnica e de que as doses das

drogas imunossupressores utilizadas podem ser reduzidas durante o perodo gestacional. Porm h indcios de que esta variabilidade se relacione com a atividade da doena no perodo prximo a concepo. Pode-se afirmar que,

geralmente, as pacientes com doena estvel ou inativa mantm esta situao durante a gravidez. Por outro lado as que engravidam com doena em atividade ou com diagnstico feito durante a gravidez demonstram tendncia de piora clnica e laboratorial 9.

O tratamento do LES durante a gestao basicamente o mesmo que nas pacientes no grvidas. A droga de escolha a prednisona, que pode ser administrada em doses de at 1 mg/K/dia. Os casos mais graves podem receber pulsoterapia (doses farmacolgicas intravenosa) com metilprednisolona

nos casos mais graves. Mesmo a azatioprina pode ser empregada quando os corticides no trouxerem resultados satisfatrios. Seu emprego se restringe aos casos de nefrite, alteraes do SNC ou doena cutnea grave, refratrios ao corticide, apesar dos efeitos indesejveis descritos sobre o feto (imunossupresso, polidactilia). A ciclofosfamida outra opo teraputica porm de uso mais reservado
12

Nesta casustica salientamos os aspectos negativos do resultado perinatal encontrado, que so semelhantes ao da literatura publicada. Mintz, em 1986, num estudo

multidisciplinar com 102 gestaes em 75 pacientes lpicas, j mostrava altas taxas de prematuridade, de recm nascidos pequenos para a idade gestacional e um ndice de perdas gestacionais de 21% 8.

Considerando-se que o atendimento deste grupo de pacientes se deu em ambulatrio especializado, com equipe de assistncia treinada no seguimento dessas gestantes e levando-se em conta que as pacientes tambm foram seguidas por um reumatologista, preocupante o nmero de perdas gestacionais encontradas (30%). Isso talvez possa ser explicado pela presena se sinais de atividade da doena em mais da metade das pacientes observadas.

No estudo em questo, por razes tcnicas, no foi realizada a pesquisa dos anticorpos antifosfolpides. Na literatura descreve-se pacientes maior ndice de perdas gestacionais do em

assintomticas

portadoras

anticorpo

antifosfolpide. Lockshin em 1987 descreve maior incidncia de bitos fetais nas gestantes lpicas que apresentavam anticorpo anticardiolipina, mostrando que esse pode ser mais um sinal de mau prognstico entre as gestantes lpicas. Esses

dados de literatura associados ao mau resultado perinatal encontrado nas pacientes acompanhadas nesta srie, fizeram com que recentemente inclussemos na avaliao destas gestantes, a pesquisa dos anticorpos antifosfolpides, tanto o anticoagulante lpico como o anticorpo anticardiolipina 6.

A prematuridade e o nmero de recm nascidos pequenos para a idade gestacional parecem claramente associados s pacientes com LES ativo, quando comparadas s com lupus inativo. Esse dado tambm concordante com a literatura mundial, onde se evidencia que o LES ativo em qualquer perodo da gestao ou mesmo prximo ao perodo da concepo agrava o prognstico da gestao 7.

A via de parto tem habitualmente indicao obsttrica nas gestantes com LES. Porm as repercusses da patologia sobre a placenta e o feto, principalmente se o anticorpo

anticardiolipina estiver presente, elevam a taxa de sofrimento fetal (crnico ou agudo), e consequentemente as taxas de cesrea nessas mulheres 5.

O nmero de abortos foi semelhante nas pacientes com doena ativa ou inativa. Como a casustica descrita pequena no h como tecer consideraes sobre esse aspecto. Na literatura mundial descrito maior nmero de abortos nas gestantes com LES em atividade, nas portadoras de sndrome antifosfolipdica e inclusive a possibilidade de piora clnica da patologia aps o aborto 3.

A alta incidncia de acometimento renal pode ter piorado o prognstico da gestao no grupo de pacientes estudadas. Nesta situao o LES se faz acompanhar de hipertenso arterial severa, proteinria macia e requer tratamento

agressivo,

tanto

do

LES

propriamente

dito

como

da

hipertenso arterial 3.

O LES, por acometer a microcirculao, favorece maior incidncia de pr-eclmpsia em gestantes lpicas com doena renal ativa. Deve sempre ser feito o diagnstico diferencial entre a nefrite lpica e a hipertenso gestacional para que a paciente seja tratada adequadamente. A presena de hipertenso e proteinria podem confundir o obstetra quando presentes em gestantes sem o diagnstico prvio de uma doena autoimune primria, indicando o tratamento da paciente como portadora de hipertenso gestacional, quando por trs desse quadro pode coexistir outra patologia que cause acometimento da microcirculao renal como o LES 4. Esta situao deve ser considerada especialmente frente a hipertenso gestacional de incio precoce e j apresente proteinria significativa desde o incio do quadro clnico.

Finalizando, vale salientar que o LES uma doena de vrias faces e que quanto mais presente nas hipteses para diagnstico diferencial, mais vezes ser indentificado. Os obstetras e os clnicos devem orientar as pacientes com LES sobre o momento oportuno para ocorrer uma gestao e tambm contraindic-la nos casos mais graves em que h doena renal ou neurolgica de difcil controle. Idealmente as mulheres devem procurar engravidar com um perodo de pelo menos um ano de intervalo livre de atividade da doena. A paciente lpica deve ser sempre informada de que sua gestao pode ter um resultado desfavorvel, mesmo com um bom controle clnico da doena.

O LES deve fazer parte do diagnstico diferencial nas gestaes de pacientes com hipertenso arterial de difcil controle, que ocorram em idade gestacional mais precoce, nos

casos de bito fetal sem causa aparente, nos retardos de crescimento intra-uterino, nas pacientes com m histria obsttrica sem outra patologia associada, enfim sempre que obtivermos um mau resultado perinatal.

O resultado da avaliao destas pacientes, fez com que em nosso servio fosse montado um protocolo de assistncia s gestantes lpicas, na expectativa de melhorarmos

principalmente os resultados perinatais dessas mulheres, atravs do seu melhor acompanhamento clnico e obsttrico e de planejamento familiar adequado.

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