Introduo

Gestao ectpica toda gestao que se instala e evolui fora da cavidade uterina. Embora, nos dias atuais, as complicaes da prenhez ectpica tenham diminudo, a sua incidncia aumentou bastante devido a uma srie de fatores que sero discutidos posteriormente. A incidncia das gestaes ectpicas corresponde de 1,5 a 2% das gestaes. Geralmente, a idade mais prevalente destas gestaes acima de 30 anos. As mulheres mais predisponentes so as grandes multparas, de condio socio-econmica baixa e habitat urbano. A raa negra a que mais frequentemente apresenta este tipo de gestao.

Fatores mais importantes no aparecimento de gestaes ectpicas tubrias

Os fatores mais importantes no aparecimento de gestaes ectpicas tubrias so aqueles que alteram o comportamento destas quanto ao transporte do zigoto para a cavidade uterina. Dentre estes, podemos citar : Ginecopatias anexiais anteriores Infeces plvicas Apendicite com aderncias anexiais DIU Mltiplos parceiros sexuais : leva a um risco maior de doenas sexualmente transmissveis, que so a principal causa de prenhez tubria. Dentre os principais agentes causadores de DSTs que levam ao aumento da incidncia de prenhez tubria, ns podemos citar a Chlamydia tracomatis e os gonococos

Tuberculose tubria : por ser rara, no uma causa freqente no aparecimento de prenhez ectpica Endometriose : a endometriose leva a prenhez tubria muito mais por uma ao hormonal do que por uma ao obstrutiva da tuba

Localizao das gestaes ectpicas

As gestaes tubrias localizam-se, na sua grande maioria, nas tubas uterinas (mais frequentemente na regio infundibular destas). Em 1 a 2% dos casos, elas se localizam

em outras regies como, por exemplo, na regio cervical do tero e na regio abdominal.

4. Etiopatogenia das gestaes ectpicas

Dentro da tuba uterina, existem clios microscpicos que so responsveis pelo transporte do vulo/zigoto em direo cavidade uterina. Quando ns temos alguma situao que impede esse transporte (ex. : inflamao tubria, infeco por gonococos), h possibilidade de haver a implantao de um zigoto na prpria tuba, j que este no necessita de receptores uterinos para se implantar.

5. Evoluo das gestaes ectpicas tubrias

Ao se implantar na tuba uterina, o zigoto evolui at o ponto em que o tecido mostre no suportar mais o desenvolvimento deste. A tuba, a partir de um determinado momento do desenvolvimento do embrio, comea a edemaciar e distender, at o ponto em que ela acaba rompendo. Em 10 a 20% dos casos, pode haver o descolamento ovular e reabsoro do concepto. Entretanto, na grande maioria dos casos, h rotura tubria, caso no se faa o diagnstico precocemente (rotura tubria no ocorre antes de 8 semanas de desenvolvimento embrionrio). Quanto mais prximo do tero for o local do desenvolvimento do concepto, mais precocemente poder haver rotura tubria e maiores sero os ndices de morbidade e mortalidade. Podemos ter um fenmeno denominado aborto tubrio, no qual se tem a exteriorizao de sangue para a cavidade peritonial. O diagnstico desse fenmeno s possvel durante a interveno cirrgica na paciente.

6. Quadro clnico da prenhez tubria

O quadro clnico da prenhez tubria pode ser assintomtico ou sintomtico. Quando ele assintomtico, ns s vamos suspeitar de prenhez ectpica aps encontrarmos teste de gravidez positivo e achados ultra-sonogrficos sugestivos. Quando ele sintomtico, ns verificaremos nuseas, vmitos e dor no baixo abdome. Sempre que tivermos teste de gravidez positivo, ns necessariamente temos de identificar o saco gestacional no tero atravs do ultra-som transvaginal para afirmar que a gestao no ectpica. Caso no verifiquemos o saco gestacional nestas condies e vejamos o endomtrio espessado, temos fortes indcios para afirmar que estamos perante um caso de prenhez ectpica.

Exame clnico das pacientes com suspeita de prenhez ectpica

Na anamnese de uma paciente com suspeita de prenhez ectpica, devemos tentar identificar possveis fatores de risco que poderiam contribuir no aparecimento da prenhez ectpica. Como exemplo de fator de risco, podemos citar : Vrias tentativas frustradas de engravidar Uso do DIU Idade avanada Outros Para identificar prenhez ectpica em uma fase avanada devemos verificar possveis sinais de rotura tubria (ex. : taquicardia, hipotenso, choque). Muitas vezes, isso no vai ser possvel, pois h pacientes em fase avanada de prenhez ectpica completamente assintomticas. No exame fsico de pacientes com prenhez ectpica em fase inicial, praticamente no h nenhum dado sugestivo. No exame de toque, podemos encontrar uma massa anexial, mas no vamos saber dizer se essa massa se trata de um cisto de ovrio roto ou se trata de uma prenhez tubria. Se a paciente tiver histria de prenhez tubria anterior, ns nos voltamos mais para este diagnstico. Entretanto, um puno de fundo de saco anterior guiada por ultra-sonografia vai dar mais certeza no diagnstico (podemos encontrar nessa puno, sangue incoagulvel nos casos de prenhez tubria)

8. Sinais clnicos de prenhez tubria

Sinal de Laffon : a positividade desse sinal um forte indcio de prenhez tubria rota. Esse sinal consiste em se verificar dor na regio posterior do ombro aps se colocar a paciente em decbito dorsal. Essa dor proveniente da irritao do nervo frnico pelo sangue extravasado para o peritnio. Embora ele nem sempre esteja presente, o sinal clnico mais importante de prenhez tubria rota Sinal de Proust : um sinal inespecfico, mas que pode ser verificado

9. Tratamento de prenhez ectpica

O tratamento de prenhez ectpico pode ser clnico ou cirrgico, dependendo da situao. Ele ser clnico especialmente nos casos em que a mulher no tem prole constituda. O tratamento clnico consiste na administrao de metrotrexate IM 50 mg/

m2 de superfcie no sentido de impedir a diviso mittica do embrio. Sem se dividir, ele acaba sendo reabsorvido aps um certo tempo. O tratamento ser sempre cirrgico nos casos de prenhez tubria com mais de 8 semanas (o metrotrexate no age bem nesses casos) e em casos de prenhez tubria rota. No caso de prenhez tubria com mais de 8 semanas, pode-se optar pela salpingotomia (esvaziamento da tuba) nos casos em que a mulher no tem prole constituda e no possui tuba contralateral. Nesse caso, fazse o esvaziamento e realiza-se anastomose boca a boca da tuba restante (ndice de sucesso em uma nova gravidez : 80-90%). Nos casos de prenhez tubria rota, deve ser feita correo cirrgica resolutiva com salpingectomia por laparotomia ou laparoscopia.

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Tipos especiais de prenhez ectpica

Tipos especiais de prenhez ectpica

a) Prenhez ectpica cervical : corresponde a menos de 0,5% dos casos de prenhez ectpica. difcil de ser tratada e quando rompe cursa hemorragias importantes. Geralmente as pacientes que apresentam este tipo de prenhez tm sintomatologia frustra. O tratamento deve ser feito com histerectomia, caso tenha prole constituda. Caso no tenha, deve-se tentar o tratamento com metrotrexate ou curetagem do canal cervical b) Prenhez abdominal : a segunda gestao ectpica mais freqente em nosso meio. Nessa, o trofoblasto se implanta na cavidade abdominal. Os fetos, caso nasam, vo apresentar malformaes importantes em 50% dos casos por no terem boa oxigenao neste local de implantao. Na dequitao placentria, devemos tomar cuidado quanto ao local de implantao da placenta. Se ela se implantou no peritnio parietal, a dequitao ser fcil. Caso ela tenha se implantado no fgado, a dequitao ser difcil e se for feita de maneira incorreta poder lesar o rgo. Nos casos em que a placenta se implantou no fgado, tem se optado em deix-la l com o cordo umbilical clampeado para que o organismo a reabsorva. Entretanto, essa conduta pode trazer problemas s pacientes j que a placenta servir como local que facilitar o aparecimento de infeces.

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Observaes

Reao de Arias-Stella : reao de grande importncia prtica no diagnstico de gestao ectpica, caso no se tenha outros exames disponveis

Se eu verificar uma massa cstica em regio anexial pelo ultra-som transvaginal, eu s vou poder afirmar que prenhez ectpica aps ver o embrio e notar presena de batimentos cardacos (Eco-Doppler