UNIVERSIDADE IGUAU- CAMPUS V ITAPERUNA, RJ PR REITORIA DE ENSINO E GRADUAO FACULDADE DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO: FARMCIA

ADESO AO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL

EVERTON SALGADO MONTEIRO

Itaperuna, RJ Dezembro/2010

UNIG UNIVERSIDADE IGUAU CAMPUS V PR REITORIA DE ENSINO E GRADUAO FACULDADE DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO: FARMCIA

EVERTON SALGADO MONTEIRO

ADESO AO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL

Monografia apresentada como requisito parcial para obteno do ttulo de Bacharel em Farmcia, na Universidade Iguau UNIG Campus V, Itaperuna RJ, sob a orientao da Prof. Maria Aparecida Martins Corra.

Itaperuna, RJ Dezembro /2010

EVERTON SALGADO MONTEIRO

ADESO AO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL Monografia submetida ao corpo docente do Curso de Graduao de Farmcia (Faculdade de Cincias Biolgicas e da Sade), da Universidade Iguau (Campus V), como parte dos requisitos necessrios obteno do grau Farmacutico.

Banca Examinadora: _____________________________________________ Prof. Maria Aparecida Martins Corra UNIG Universidade Iguau Campus V Orientadora _____________________________________________ Prof. Srgio Henrique Mattos Machado UNIG Universidade Iguau Campus V Coordenador do Curso de Farmcia _____________________________________________ Sonia Maria da Fonseca Souza Mestre em Educao UNIG-Universidade Iguau Campus V Coordenadora do Trabalho de Concluso de Curso

Resultado: _____________ Grau obtido: ____________ Itaperuna (RJ): ___/___/___

Agradeo primeiramente a Deus por esta vitria, agradeo a meu pai der, minha me Rosiane, e aos meus irmos Samir e Saverton, que estiveram ao meu lado. Agradeo a todos aqueles que mesmo no sendo meus familiares, me ajudaram no comeo rduo e difcil, e me fizeram chegar at aqui. Entre eles D. Dulcinia, Sr. Adir, Tio Jnior, D. Eva, Sr. Onofre. Aos meus amigos de turma, por sempre estarem presentes nos momentos, sejam bons, ou de superao. Ao grande amigo Gerardo, que nos ltimos tempos tem me ensinado grandes lies de vida, o qual espera poder contar por muito tempo.

Dedico essa monografia a minha me e a meu pai, grandes guerreiros e vencedores. A todos os meus amigos, pelos maravilhosos momentos juntos nessa jornada, e que sem eles todos esses anos no seriam to especiais como foram.

Como qualquer outra doena, no tem significado em si mesma: apenas um microorganismo. [Seu sentido dado a partir] das formas pelas quais infiltra a vida das pessoas, das reaes que provoca e da maneira pela qual d expresso a valores culturais e polticos. (DAVID ARNOLD)

SUMRIO 1 INTRODUO .......................................................................................................11 2 HISTRICO ............................................................................................................13 3 TOXICOCINTICA ................................................................................................16 4 TOXICODINMICA ............................................................................................. 20 5 PREVENO .........................................................................................................26 6 DIAGNSTICO LABORATORIAL ...................................................................... 27 7 SINTOMAS ............................................................................................................ 29 8 PREVENO .........................................................................................................26 9 TRATAMENTO .......................................................................................................30 10 CONSIDERAES FINAIS ..................................................................................34 11 REFERNCIAS ................... .....................................................................35

LISTA DE TABELAS Tabela 1 Principais medidas de preveno primria da exposio excessiva ao chumbo metlico.................................................................................................................................26 Tabela 2- Quelantes usados na prtica clnica das intoxicaes por chumbo..........................30

LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Modelo para o metabolismo do Pb ......................................................................17 Figura 2 - Figura 2. Mdias de plumbria de 24 horas (g/g C) em crianas, comparando tratamentos com DMSA por via oral e EDTACaNa2 por via endovenosa...........................32

1 INTRODUO Desde o incio da epidemia da AIDS ou SIDA (Acquired Immunodeficiency Syndrome -Sndrome de Imunodeficincia Adquirida) nos anos 1980 at hoje, muito tem sido feito para proporcionar melhor qualidade de vida aos portadores do HIV (Human Immunodeficiency Virus ou Vrus da Imunodeficincia Humana) e, entre outras aes, est a distribuio universal de medicamentos, ressaltando-se que o Brasil foi o primeiro pas do terceiro mundo a adotar tal medida.(TEIXEIRA, 2000). Ao mesmo tempo em que a epidemia continua a se disseminar mundialmente, especialmente na regio africana ao sul do Saara, sudeste da sia e Europa Oriental, o impacto da HAART indiscutvel em tornar mais lento o curso da doena e prolongar a vida; isto se aplica, evidentemente, onde h terapia disponvel. (SANDE, 1986). evidente a eficcia teraputica, principalmente aps a introduo do conceito da HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy Terapia antirretroviral Altamente Eficaz), que a combinao dos inibidores de protease e Transcriptase reversa, de forma a ser extremamente efetiva na reduo da carga viral plasmtica de RNA-HIV-1 para nveis indetectveis. A no-adeso aos novos medicamentos para a AIDS (antirretrovirais ARV, em geral e inibidores de protease IP, em particular) considerado como um dos mais ameaadores perigos para a efetividade do tratamento, no plano individual, e para a disseminao de vrus-resistncia, no plano coletivo. Isto porque os novos regimes teraputicos parecem exigir do indivduo que adere ao tratamento, integrao complexa entre conhecimentos, habilidades e aceitao, alm de outros importantes fatores ligados ao ambiente e ao cuidado sade. (TEIXEIRA, 2000). Isto evidencia que, como em outras doenas crnicas, na AIDS fundamental haver uma interao entre o cliente/cuidador e a equipe multiprofissional, de forma a favorecer que a complexidade que envolve a continuidade do tratamento possa ser devidamente compartilhada. (SASAKI, 1999). A avaliao laboratorial de pessoas, suposta ou seguramente, infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV-1 e HIV-2) assumiu importante papel na atividade profissional de indivduos de inmeras reas das cincias da sade. Seja para identificar as pessoas infectadas, seja para introduzir medicaes profilticas ou para tratamento especfico, o diagnstico da infeco pelo HIV passou a fazer parte do dia-a-dia de profissionais que, com maior ou menor frequncia, lidam com situaes envolvendo pacientes soropositivos. (VERONESI, 2005). Diante dos resultados obtidos, a seguinte questo-problema analisada neste trabalho: de que maneira pode-se melhorar a qualidade de vida de um paciente HIV Positivo?

Segue-se como o objetivo geral, descrever os esquemas teraputicos adotados no tratamento da AIDS, bem como a adeso do paciente soropositivo ao tratamento. E como objetivos especficos, aprofundar o conhecimento referente AIDS, identificao das classes de medicamentos antirretrovirais, correlacionar a importncia da adeso ao tratamento antirretroviral e o sucesso do tratamento, assim proporcionando uma melhor qualidade de vida a esses pacientes. Este estudo de natureza bibliogrfica busca realizar uma ampla pesquisa em fontes de dados, livros, revistas e sites brasileiros relacionados ao tema. Para o aporte terico buscou-se Veronesi (2005), Ferreira e vila (2001), o Ministrio da Sade (2008). No entanto, outros tericos sero citados no decorrer do estudo como forma de trazer maior relevncia e credibilidade investigao. A fim de promover uma melhor leitura o trabalho apresenta as seguintes sees de desenvolvimento: Introduo, Referencial Terico (Histrico, AIDS no Brasil, Formas de Transmisso, Testes Diagnsticos, Tratamento Antirretroviral, Adeso ao Tratamento Antirretroviral). E, finalmente, as Consideraes Finais onde concentram nossas reflexes e as contribuies deste trabalho para todos os envolvidos na rea da sade.

2 REFERENCIAL TERICO 2.1 Histrico As primeiras descries, no incio da dcada de 80, de casos de pneumonia por Pneumocystis jiroveci e Sarcoma de Kaposi entre homossexuais jovens at ento saudveis, permitiram caracterizar a AIDS. O carter infeccioso foi confirmado isolando-se o agente etiolgico, classificado no gnero retrovrus e que recebeu a denominao de vrus da imunodeficincia humana (HIV). A infeco humana pelo HIV se inicia pela transmisso do vrus atravs de trs vias principais: sexual, contato com sangue por transfuses ou uso de drogas injetveis e via materno-infantil. Aps o contgio ocorre transposio das barreiras formadas pelas mucosas do hospedeiro e seus mecanismos e defesas. A seguir ocorre interao entre estruturas do HIV e diversos receptores dos linfcitos T CD4+. Esta a fase aguda da infeco e nela se observa alta carga viral circulante e sbita reduo nos nveis dos linfcitos T CD4+. Aproximadamente um ms aps a infeco, passa a ocorrer a produo de anticorpos anti-HIV pelo organismo do indivduo infectado. a partir do momento que h produo de anticorpos, que se torna possvel o diagnstico por meio do isolamento do vrus ou de teste como ELISA, testes rpidos ou pela tcnica Western-Blot e por meio do diagnstico das infeces oportunistas que caracterizam a AIDS. O perodo de incubao definido como o tempo decorrido entre a infeco e o incio dos sinais/sintomas clnicos de difcil determinao por desconhecermos o momento exato do contgio (TAYLOR, 1990) e porque neste perodo da histria natural da infeco HIV/AIDS, poucas pessoas procuram assistncia sade. O tempo mdio entre a infeco e o desenvolvimento das AIDS era de aproximadamente 10 anos, na era pr-interveno, embora as taxas de progresso para a AIDS apresentem ampla variao entre os indivduos infectados pelo HIV (MANDELL, 2005). No perodo entre 1982 e 1989, a sobrevida mediana no Brasil dos pacientes com AIDS maiores 12 anos era de apenas 5,1 meses (CHEQUER, 1992). Este era o perodo crtico, pois pouco se sabia sobre a doena e a medicina estava impotente com um nmero de mortes cada vez maior. Em 1986, este cenrio comea a mudar, com a descoberta da Zidovudina AZT, que se mostrou eficaz. No Brasil, desde 1995, garantiu-se o acesso universal aos antirretrovirais. E a partir de 1996, frente ao timo resultado do coquetel, os medicamentos que o compe so garantidos por lei federal (PORTAL UNIMED, 2009). A Lei Federal 9313, que dispe sobre a obrigatoriedade do SUS de fornecer os medicamentos antirretrovirais para todos os cidados e cidads que vivem com HIV.

Atualmente, h 17 drogas, em mdia, que compem o arsenal contra HIV. Durante bastante tempo o AZT (lanado em 1986) foi o nico medicamento disponvel para controle do vrus. Desde 2001 o gasto com AIDS triplicou, passando de 2,1 bilho de dlares em 2001 para 6 bilho de dlares em 2004. Esse aumento contribuiu para ampliao dos programas de preveno e assistncia melhorassem (JORGE, 2004). 2.2 O vrus da imunodeficincia humana (HIV) O vrus da imunodeficincia humana, conhecido como HIV (sigla originada do ingls: human immunodeficiency virus), pertence classe dos retrovrus, da subfamlia dos lentivrus. So descritos dois subtipos capazes de levar a sndrome de imunodeficincia adquirida, o HIV-1 e o HIV-2. Este ltimo identificado em diferentes regies do mundo, mas sempre em indivduos que tiveram algum contato com o continente africano ou sua populao (HENDRY, 1991). Ao entrar no organismo humano, o vrus pode ficar silencioso e incubado por muitos anos. O HIV age no interior das clulas do sistema imunolgico, atingindo, preferencialmente, clulas que expressam molcula CD4 em sua superfcie (como os linfcitos T CD4+), usando-os para se replicar (D IPPOLITO, 2005). A enzima viral Transcriptase reversa produz cpia de acido desoxirribonuclico (DNA) de dupla hlice a partir do acido ribonuclico (RNA) viral, que e transportado para o ncleo celular, integrando-se ao genoma da clula do hospedeiro. Apos essa juno, o DNA viral induzira a produo das protenas prprias do vrus. A velocidade dessa produo, com os fatores regulatrios celulares, que determina se a infeco ser latente ou ativa. A atividade citoptica viral leva a depleo dos linfcitos auxiliares (T CD4 +), acarretando a imunodeficincia, com subseqente desenvolvimento de infeces secundarias e neoplasias (DIPPOLITO, 2005). A infeco pelo HIV e crnica. O vrus se replica constantemente, sem ser eliminado. No sangue, pode estar associado s clulas sob forma de pro-vrus integrado ao genoma celular, mas aparece tambm sob a forma livre (virion infeccioso), produto de sua replicao ativa. Mais recentemente, descobriu-se que existem outros receptores na membrana celular em que o HIV pode se fixar para penetrar nas clulas. Parece que eles atuam como correceptores do vrus, facilitando no apenas sua entrada na clula, mas podendo tambm contribuir diretamente para a progresso da doena. Verificou-se que pessoas portadoras dos receptores CCR5 e suas variaes so mais suscetveis ao vrus (MINISTRIO DA SADE, 2008).

2.3 Organizao Genmica O HIV um vrus de aproximadamente 100nm de dimetro, envelopado apresentando em sua superfcie uma membrana lipdica oriunda da membrana externa da clula do hospedeiro e duas glicoprotenas (GP 41 e gp 120). Internamente a essa membrana est a matriz protica formada pela protena p17 e o capsdeo viral de forma cnica composta pela protena p24. O material gentico e as enzimas necessrias para os primeiros eventos da replicao viral, encontra-se dentro do capsdeo viral (VERONESI, 2005). O genoma do HIV, de aproximadamente 10kb, contm 9 genes e duas regies denominadas LTR (long terminal repeats), onde esto presentes elementos de controle para integrao, transcrio e poliadenilao dos RNA mensageiros. Os genes podem ser divididos em dois grupos: os que codificam as protenas estruturais (gag, pol e env) e os codificam protenas no estruturais (tat, ver, nef, vif, vpu e vpr) (VERONESI, 2005). O gene gag codifica as protenas estruturais p17, p24, p7 e p6. O gene pol codifica as enzimas virais necessrias no ciclo replicativo do vrus, que so a protease, a transcriptase reversa, a RNase e a

integrase. O gene env codifica as glicoprotenas do envelope, que so a glicoprotena de superfcie (GP 120) e a glicoprotena transmembrnica (GP 41) (LARDER, 2001). Os genes rev e tat codificam protenas que regulam a expresso gnica e a taxa de transcrio do HIV-1, respectivamente, e por isso so chamados genes regulatrios. Esses dois genes, juntamente com os trs genes estruturais, so indispensveis para a replicao viral em cultura de clulas. Os outros 4 genes nef (NEgative Factor), vif (Virion Infective Factor), vpr (Vrus protein R) e vpu (Vrus protein U) so considerados acessrio, por serem dispensveis repicao em cultura de clulas. Entretando, eles desempenham funes essenciais durante o ciclo viral no hospedeiro. Dentre essas funes, destacam-se a modulao da interao entre o vrus e a clula e o aumento da infectividade do vrus e da taxa de replicao viral ( LADER, 2001)

Figura 2: Representao esquemtica do vrus HIV, evidenciando sua organizao estrutural. . 2.4 Fases de progresso da doena A progresso da doena se d em trs fases: aguda inicial, crnica mdia e crise final. Fase aguda inicial: caracterizada por viremia transitria, queda temporria no nmero de clulas T CD4+, seguida de soroconverso e controle de replicao do vrus pela produo de celular T antivirais CD8+. Clinicamente pode-se verificar o desenvolvimento de uma enfermidade aguda autolimitada, como faringite, mialgias inespecficas e meningite assptica. H recuperao clnica e uma quase normalizao das contagens de clulas T CD4+ dentro de seis a doze semanas. A carga no

final da fase aguda reflete o equilbrio entre a produo de HIV e as defesas do hospedeiro. Esse ponto de regulao viral constitui um importante indicador de velocidade de progresso da doena por HIV. Os indicadores com cargas virais elevadas no final da fase aguda evoluem mais rapidamente para a AIDS (ROBBINS, 2001). Fase Crnica: caracterizada por latncia clnica, com rigorosa replicao contnua do vrus, principalmente nos tecidos linfides, porm com declnio gradual na contagem de clulas CD4+, devido a regenerao ativa de algumas clulas, os pacientes podem desenvolver aumento dos linfonodos generalizados e persistentes, sem nenhum sintoma constitucional. Essa fase pode durar vrios anos. No final da fase, aparece febre, erupo cutnea, fadiga e viremia. A fase crnica pode se estender de sete a dez anos (ROBBINS, 2001). Fase de crise final: caracterizada pelo rpido declnio das defesas do hospedeiro que se manifesta por baixas contagens de clulas CD4+, perda de peso, diarria, infeces oportunistas e neoplasias secundrias. Em geral, essa fase e conhecida como AIDS totalmente desenvolvida. As diretrizes dos Centers of Desease Control, consideram a presena de AIDS em todo indivduo com infeco por HIV e contagens de clulas T CD4+ inferiores a 200 clulas/ml, mesmo se todas as manifestaes clnicas estiverem ausentes (ROBBINS, 2001).

Figura 3: Contagem de clulas CD4 e carga viral durante a infeco pelo HIV.
Categoria 1: >500 CD4 clulas/l Categoria 2: 200-499 CD4 clulas/l Categoria 3: <200 CD4 clulas/l Tabela 1. Categorias pela contagem de CD4*

*A Categoria deve ser determinada pelo valor mais baixo de Cd4 e no pelo mais recente

2.5 Variabilidade de Gentica do HIV O HIV-1 um retrovrus e o seu contedo gentico est disposto em duas fitas simples de RNA. A base molecular da extrema variabilidade dos retrovrus o fato de sua enzima transcriptase reversa (TR) no possuir a propriedade de correo durante o processo de replicao viral, propriedade esta comum DNA-polimerase de outros organismos. Esta ausncia de correo resulta em uma taxa de erro na incorporao de nucleotdeos de aproximadamente 10-3 a 10-5 por stio, por ciclo de replicao (a taxa de erro das DNA polimerases est em torno de 10 -8 substituies/stio/ciclo de replicao). No caso do HIV-1, o seu genoma, com aproximadamente 10 mil pares de bases, a cada ciclo de replicao adquire em mdia uma substituio de nucleotdeos (OVERBAUGH, 2001). Considerando-se que, a cada dia, so produzidas em mdia 1010 novas partculas virais (MARKOWITZ, 2003), possvel imaginar-se a imensa diversidade potencialmente gerada durante o longo curso da infeco. Uma consequncia da complexidade de populaes virais como as encontradas nos hospedeiros do HIV-1 que estas populaes so capazes de responder rpida e eficientemente s perturbaes do ambiente onde se replicam, porque oferecem um grande espectro de mutantes sobre os quais a seleo natural pode atuar. Quando existem alteraes no ambiente, por exemplo, pela administrao de drogas antivirais, a presena de um ou mais mutantes mais aptos a replicar neste novo meio faz com que a populao derivada desses mutantes ganhe aptido (fitness) e aumente suas chances de sobreviver. No caso do HIV-1, a presso seletiva exercida constantemente pelo sistema imune resulta na adaptao do vrus a novas clulas-alvo e na manuteno de uma infeco persistente (OVERBAUGH, 2001). Essa alta taxa de replicao viral responsvel pelo surgimento de mutaes que geram resistncia aos antiretrovirais. Assim explica-se porque o vrus torna-se rapidamente resistente quando se utiliza monoterapia. 2.6 Classificao Gentica do HIV O HIV classificado em dois tipos (1 e 2), sendo que o HIV-1 subdividido em trs grupos: M (major), O (outlier) e N (new). Aparentemente, o HIV-2 tem uma infectividade e uma patogenicidade menos que o HIV-1 (VERONESI, 2005).

O grupo M o responsvel pela pandemia de Aids. Neste grupo j foram descritos, doze subtipos e sub-subtipos, que so: A1, A2, A3, B, C, D, F1, F2, G, H, J, K . Tambm foram descritas 32 formas recombinantes circulantes (CRF- circulanting recombinant form); no entanto, desde total 14 ainda no foram publicadas (VERONESI, 2005). A presena de HIV-2 no Brasil controversa. Estudos iniciais indicaram que esse vrus estava presente no Brasil. Porm, estes foram baseados em testes sorolgicos (Western Blot e radioimunoprecipitao), que posteriormente foram considerados pouco especficos para diferenciar HIV-1 de HIV-2. Estudos posteriores, utilizando peptdeos sintticos especficos para HIV-2, no conseguiram confirmar a presena desse vrus num total de 3000 amostras avaliadas (VERONESI, 2005). 2.7 Epidemiologia da infeco pelos subtipos de HIV no mundo HIV-1 subtipo C o subtipo viral mais prevalente em pases com altas taxas de infeco entre heterossexuais como a ndia, China e frica Subsaariana, sendo responsvel por mais de 50% dos casos de infeco no mundo. Todos os subtipos podem ser encontrados na frica, tornando este pas o epicentro da epidemia mundial (RUSSELL, 2000). Os subtipos A, B, D e G so responsveis por 12, 10, 3 e 6% respectivamente das infeces mundiais, enquanto que os subtipos F, H, J e K juntos causam 0,94% das infeces. Os dois recombinantes mais comuns: CRF-AE e CRF02-AG so responsveis por 5% das infeces cada um, enquanto que CRF03-AB responsvel por apenas 0,1% da epidemia global. Juntos as formas recombinantes do HIV-1 so responsveis por 18% das infeces mundiais (HEMELAAR, 2006). O subtipo B prevalece em pases da Amrica Latina. Na Europa e nos EUA o subtipo B tem sido predominante, seguido pelo subtipo F e formas recombinantes (RUSSELL, 2000). 2.8 AIDS no Brasil Cerca de um tero de todas as pessoas que vivem com HIV na Amrica Latina residem no Brasil e estima-se que em 2005 havia 620.000 de pessoas portadoras do vrus HIV (UNAIDS, 2007). Segundo parmetros da Organizao Mundial de Sade (OMS), o Brasil mantm sua posio, entre os pases com epidemia, concentrada (quando o nmero de casos, novos ou antigos, em qualquer populao de risco maior que 5%, mas menor que 5% nas populaes que no apresentam condutas de risco), com prevalncia da infeco pelo HIV de 0,61% entre a populao de 15 a 49 anos, sendo 0,42% entre as

mulheres e 0,80% entre os homens. Do nmero total de casos identificados de AIDS, 140 mil so mulheres (BRASIL, 2007). A AIDS no Brasil tem sido descrita como uma epidemia multifacetada, no possuindo um perfil nico em todo territrio brasileiro, mas sim um mosaico de subepidemias regionais motivadas por desigualdades socioeconmicas. A partir de 1990 constatou-se uma transio do perfil epidemiolgico resultando em heterossexualizao, feminizao, pauperizao e interiorizao da epidemia (FONSECA, 2002). Aproximadamente 80% das mulheres infectadas pelo HIV se encontram em idade reprodutiva, ou seja, dos 13 aos 39 anos, o que refletir num aumento dos casos de transmisso vertical (FONSECA, 2002). Desigualdade de gnero, pobreza e menor acesso a educao foram muitas mulheres a trabalharem com sexo para garantir a sobrevivncia e assim se tornam um grupo de alto risco para contaminaremse com DSTs, soma-se a isso as precrias condies de vida e sade exigindo que a vulnerabilidade social passe a ser permanentemente consideradas no planejamento de aes e nas polticas de sade (BRASIL, 2006). 2.9 Distribuies dos Subtipos Virais no Brasil Dos 100 municpios com maior nmero de casos de AIDS, mais de 80 deles localizam-se nas regies Sul e Sudeste, sendo que na regio Sul as taxas de incidncia so as mais elevadas do pas (BRASIL, 2006). Diferenas no padro e distribuio dos diferentes subtipos virais tm sido observadas em diferentes reas geogrficas do Brasil (Soares et al., 2003; Eyer- Silva & Morgado, 2006). Em 2001, 65% das infeces no Brasil foram causadas pelo subtipo B, seguida pelo subtipo C (30%) e recombinantes (15%). Apesar do subtipo B ser o de maior prevalncia em nosso pas, outros subtipos como F1, C, D, A e formas recombinantes B/F tm sido encontrados (SABINO, 1996). A anlise do genoma viral de 547 pacientes do Rio de Janeiro apresentando falncia do tratamento relacionada resistncia secundria mostrou uma prevalncia de 92,1% do HIV-1B seguido de 4,9% de HIV-1F, 3,3% de HIV-1CRFBF, 0,4% HIV-1C e um CRF02_AG. (COUTO- FERNANDEZ, 2005). Em estudo de resistncia e diversidade gentica do HIV em Braslia, o HIV-1B foi responsvel por 96% das infeces e o HIV-1F por 4% dos casos (CERQUEIRA, 2004).

2.10 Formas de transmisso

2.10.1 Transmisso sexual A prtica sexual foi identificada como importante via de transmisso do HIV desde as primeiras investigaes sobre a nova doena e seu agente etiolgico (VERONESI, 2005). O vrus HIV pode ser separado em diferentes subtipos, que so designados por letras: A,B,C e etc. Os estudos dos diferentes subtipos podem elucidar o modo e as rotas da transmisso do HIV entre as populaes. A alta prevalncia do subtipo C na frica Subsaariana sugere que este possa ter maior infectividade. Outra preocupao, que se emerge com o estudo dos subtipos, a transmisso do vrus j apresentando resistncia a uma ou mais drogas antiretrovirais (FERREIRA, 2003). Estimativas indicam que entre 75% e 85% das infeces por HIV ocorridas em todo o mundo, tenham se dado atravs das prticas sexuais. Na frica, onde se localiza mais da metade das infeces ocorridas em todo o mundo, e em alguns pases do Caribe, a transmisso do HIV se d por via heterossexual, na grande maioria das vezes. Na Amrica do Norte. Europa Ocidental, Austrlia, e em alguns pases da Amrica Latina, predominam os casos ocorridos entre homo e bissexuais, embora recentemente, em muitos desses pases, se observe o crescimento da transmisso heterossexual, como uma das conseqncias da disseminao do HIV entre usurios de drogas injetveis (FERREIRA, 2003). O sexo anal receptivo desprotegido tem sido identificado como a prtica que apresenta o maior risco de infeco para ambos os sexos. O sexo oral, apesar de no representar via importante de transmisso, tem sido identificado como a nica via de contaminao envolvem diferentes grupos populacionais ( FERREIRA, 2003). Alm da gentica, outros fatores relacionados ao hospedeiro, como ativao da resposta imune ou a ausncia de inflamaes e microeroses em mucosa oral ou genital, poderiam influir na ausncia de transmisso sexual do HIV (VERONESI, 2005). Encontra-se bem estabelecido que qualquer forma de intercurso sexual na qual ocorra troca de fluidos entre os parceiros apresenta risco de transmisso do HIV, e que o contato com o sangue durante as relaes sexuais aumenta o risco de transmisso (VERONESI, 2005). Entre os fatores ambientais que podem influenciar o HIV/AIDS encontram-se os relacionados extenso da epidemia e resposta social para enfrent-la, assim como as condies sociais dos indivduos, determinando o acesso informao e aos mtodos preventivos como o preservativo e o comportamento sexual, nmero e tipo de parceria sexual em prticas desprotegidas (RUSSELL, 2000). A transmisso sexual do HIV do homem para mulher considerada oito vezes mais eficiente do que a transmisso da mulher para o homem. Ao lado de razes biolgicas, colocam-se razes sociais, em alguns estudos que

econmicas e culturais, como a submisso de uma mulher ao homem e a falta de acesso educao formal, entre outros, como fatores determinantes de uma maior vulnerabilidade do sexo feminino frente ao HIV. A submisso determina falta de poder para definir as condies em que as relaes sexuais ocorrem, e em muitas situaes, o sexo se faz acompanhar de violncia, ou feito comercialmente aumentando os riscos de infeco por DST (ROBBINS, 2001). Considerando que a faixa etria da maioria absoluta de casos de AIDS coincide com a idade reprodutiva, umas das mais importantes conseqncias de um maior nmero de mulheres infectadas o aumento de casos em crianas por transmisso perinatal (VERONESI, 2005). 2.10.2 Transmisso Perinatal ou vertical A transmisso do HIV perinatal ou vertical pode ocorrer intra-tero, durante o trabalho, ou atravs da amamentao, e pode ser afetada por diversos fatores, tais como: o estgio de infeco da me, idade materna, durao e tipo de parto (RUBIN, 2006). Desde 1994, com a concluso de estudo realizada nos Estados Unidos em colaboraes com instituies francesas, que demonstrou uma reduo de 67,5% na taxa de infeco me/filho associado ao uso da zidovudina (AZT), durante a gestao e parto, e aps o nascimento para o recmnascido, o uso de antiretrovirais tem sido indicado para prevenir a transmisso perinatal (VERONESI, 2005). A associao da cesrea eletiva com uso do AZT (zidovudina) demonstrou reduzir os riscos de transmisso de transmisso me/filho. No entando, de acordo com recente viso conduzida pelo Centro de Controle e preveno (CDC), a cesrea eletiva no adiciona reduo no risco de transmisso perinatal, na presena de uso de antiretrovirais em combinaes de drogas (RANG, 2003). A preveno da transmisso perinatal do HIV pode ser feita inicialmente por meio de adoo de medidas de preveno primria, que envolvem educao e informao, preveno e/ou tratamento precoce de doenas sexualmente transmissveis, preveno de gravidez no planejada, alm da disponibilidade de aconselhamento e testes para detectar a infeco pelo HIV. Uma vez comprovada a infeco, um novo rol de medidas se impe, dentre as quais, o acompanhamento da gravidez com uso prvio de antiretrovirais (RANG, 2003). 2.10.3 Transfuses de sangue e hemoderivados A contaminao pelo HIV por meio de transfuso sangunea foi detectada logo no incio da epidemia. At 1985, antes da disponibilidade dos testes de deteco da infeco por HIV. A transmisso sangunea desse vrus foi responsvel por grande nmero de casos de AIDS (ABAS, 2005).

A transmisso do HIV pelo sangue , entre as vias de transmisso do vrus, a mais eficiente. Esse fato mostrado em vrios estudos epidemiolgicos deve-se tanto contra a alta concentrao viral encontrada no sangue de infectados maior que em quaisquer outros fluidos corporais como a introduo do vrus diretamente na corrente sangunea. Essa via de transmisso viral mostra-se particularmente eficiente quando se utiliza hemoderivados preparados com plasma de vrios doadores, como ocorreu nos anos de 1980 no tratamento de hemoflicos. Investigaes retrospectivas sobre transfuses ocorridas no perodo anterior existncia dos testes anti-HIV, verificaram transmisso desse vrus em pelo menos 70% dos casos em que o sangue se revelou contaminado (ABAS, 2005). Dependendo da prevalncia de infectados em uma populao e da sensibilidade dos testes disponveis para a deteco da infeco, o risco de contaminao por meio de transfuso sangunea pode chegar bastante prximo de zero. A possibilidade residual de transmisso se deve a erros laboratoriais ou a existncia de doadores na fase conhecida como janela imunolgica, ou seja, pessoas recentemente infectadas pelo vrus que ainda no produziram anticorpos ou partculas virais detectveis pelos testes utilizados (ROBBINS, 2001). As medidas preconizadas para a reduo dos riscos de contaminados pelo HIV, atravs do uso de sangue e de hemoderivados, combinam tticas para a excluso de doadores potencialmente infectados, alm de um rigoroso controle laboratorial, com testes anti-HIV sensveis a todo sangue coletado. A seleo de doadores e doaes inclui: a conscientizao dos doadores e solicitao para no doarem sangue em caso positivo ou de dvida sobre o seu estado de portador do vrus (autoexcluso); questionamento sobre hbitos e prticas, manuteno do sangue em quarentena at que, passado o perodo de janela imunolgica, o doador apresente novo teste anti-HIV negativo; criao de cadastros de doadores, com notificao dos casos positivos (ROBBINS, 2001). O desenvolvimento de testes sorolgicos, cada vez mais sensveis para a deteco de anticorpos contra o HIV, reduziu enormemente o risco de ocorrncia de transfuso sangunea contaminada (JANEWAY, 2005) A utilizao teraputica de produtos derivados do sangue no tratado tambm pode transmitir o HIV eficientemente, como o concentrado de hemcias, linfcitos, plaquetas e plasma. Por isso, o desenvolvimento e implantao de tcnicas seguras para a preparao correta desses produtos so de crucial importncia e vem merecendo esforos contnuos (JANEWAY, 2005).

2.10.4 Uso de drogas injetveis

O grande potencial de disseminao do HIV entre usurios de drogas injetveis (UDI) de uma comunidade te sido amplamente demonstrado. Situao de crescimento explosivo do nmero de pessoas infectadas (LO, 1991). Os estudos reiteram a associao direta das soroconverses ao nmero de doses injetadas e ao compartilhamento do equipamento de injeo (agulhas, seringas e recipientes) entre os usurios de drogas. Dentre as caractersticas do uso de drogas intravenosas, uma fortemente associada maior probabilidade transmisso do HIV o hbito de, aps injetar a droga, aspirar o sangue para dentro da seringa, para depois reinjet-lo na veia, o chamado compartilhamento direto. Essa prtica, realizada com o intuito de aproveitar todos os resqucios da droga das paredes da seringa, quando vrias pessoas utilizam o mesmo equipamento de injeo, leva a realizao de verdadeiras microtransfuses de sangue entre os membros do grupo (VERONESI, 1991). A relao usurio de drogas/HIV no pode apenas ser vista como conseqncia exclusiva do consumo de drogas injetveis. A maioria dos usurios jovens, homens e sexualmente ativos. Normalmente, adquirem e transmitem o HIV no somente compartilhando o mesmo equipamento para injeo, mas tambm quando praticam sexo sem proteo com profissionais do sexo ou mesmo com seus parceiros, ou ainda quando se prostituem para obter drogas (VERONESI, 2005). Apesar de a maioria dos usurios de drogas ser do sexo masculino, essa categoria de transmisso do HIV responsvel por grande contingente de mulheres diagnosticadas com AIDS. A faixa etria mais acometida coincide com a faixa de idade frtil da populao feminina, o que leva a ocorrncia de muitos casos de AIDS em crianas, devido ao uso materno de drogas injetveis (LO, 1991) 2.10.5 Transplantes, Dilise e outros Procedimentos Hospitalares rgos e tecidos transplantados, tanto de doadores vivos como de mortos, podem veicular a infeco pelo HIV. As recomendaes para a realizao segura de transplantes incluem triagem sorolgica rigorosa dos doadores e, se possvel, em se tratando de doadores vivos, que estes aguardem um perodo de quarentena, para que um novo teste do doador possa identificar uma potencial janela imunolgica, quando testes de deteco do vrus no forem disponveis (VERONESI, 2005). A maioria dos casos de transmisso do HIV via transplante descrito na literatura mdica ocorreu at 1985. O mesmo pode ser observado em pacientes submetidos dilise e a outros procedimentos hospitalares que ofeream risco de infeco, quando houve a recomendao de medidas visando reduzir os riscos de infeco pelo HIV por estes procedimentos (ROBBINS, 2001). Caos de HIV transmitido por hemodilise foram identificados desde o surgimento da AIDS. Um surto ocorrido em 1990, na Colmbia em um centro de hemodilise, mostrou a eficincia dessa via para a

transmisso viral, quando os procedimentos de esterilizao do material no so adequadamente realizados (ROBBINS, 2001). 2.10.6 Inseminao Artificial Alguns casos de AIDS em mulheres submetidas inseminao artificial, sem exposio a outros fatores de risco para a transmisso do HIV, levaram a investigao dos doadores de smen e a constatao dessa via de contaminao. Devido a dificuldades para o processamento do smen, a triagem sorolgica dos doadores deve ser bastante cuidadosa, envolvendo um perodo de quarentena de seis meses e novo teste negativo, para que se possa utilizar o material (KREITCHMANN, 2001). Atualmente, os casais, nos quais o homem seja soropositivo para HIV e a mulher negativa, buscam em clnicas especializadas em inseminao artificial, tcnicas que possam diminuir o risco de infeco pelo HIV para a mulher. Estudos recentes, contudo, apontam para resultados contraditrios, sugerindo novos protocolos. Apesar dos resultados serem mais satisfatrios em indivduos em uso regular e controlado de terapia antiretrovial, no deveria ser indicada a inseminao artificial de doadores HIV positivos (KREITCHMANN, 2001). 2.10.7 Risco profissional Desde o incio da epidemia da AIDS, a possibilidade de contaminao dos profissionais de sade motivou investigaes dirigidas quantificao desse risco. A prevalncia de soropositividade ao HIV encontrada entre profissionais da rea de sade reflete a da populao geral. Nos Estados Unidos, onde os casos de exposio a sangue ou outros fluidos corporais de pacientes sabidamente portadores de HIV tm sido acompanhadas pelo CDC (Centers of Desease Control), as estimativas de risco de soroconverso variam entre dois e cinco por 1.000 acidentes com ferimentos percutneos (GRIFFITHS, 2001). Os profissionais de sade constituem um grupo com caractersticas especiais de exposio ao HIV, devido s suas possibilidades de infectar-se durante as atividades do trabalho cotidiano. De fato, o nmero de situaes de contato com sangue, secrees e fluidos orgnicos no trabalho na rea de sade, bastante grande. O monitoramento de acidentes ocupacionais e estudos prospectivos com profissionais de sade em atividade tm mostrado que a taxa de contaminao pelo HIV, nesses casos, baixa, mesmo em locais com alta prevalncia de pacientes com HIV ou com AIDS. Ao contrrio, a literatura especializada tem relatado a importncia da contaminao ocupacional (STEVENS E LOWE, 2002). Acredita-se que tanto a intensidade, o tipo e freqncia dos contatos com o material contaminado quanto carga viral do paciente envolvido na relao, determinam o grau de risco a que expe o

profissional de sade. Isso vlido tanto para infeco pelo HIV como para infeco por agentes de doenas oportunistas, como tuberculose, herpes simples, citomegalovrus e outras. No entanto, devido a complexidade do mecanismo de transmisso do HIV, a quantificao do risco associado a cada umas das variveis envolvidas nessa dinmica difcil. Os estudos mostram que maiores chances de contaminao de devem a grande volume de sangue, maior durao do contato e severidade do ferimento (GRIFFITHS, 2001) Do mesmo modo, profissionais de outras reas, como policiais, bombeiros e trabalhadores de servios funerrios, podem entrar em contato com sangue e secrees contaminados com HIV, embora menos freqentemente que os da rea de sade. Estudos realizados com esses profissionais no revelaram casos de infeco ocupacional pelo HIV. O uso de vestimenta (avental, luvas, mscaras, culos, etc.) e equipamentos adequados, aliado aos procedimentos corretos, evita a exposio indesejada (ROBBINS, 2001). 2.11 Testes Diagnsticos Atualmente, testes imunolgicos, bioqumicos e de biologia molecular so utilizados no diagnstico do HIV, como por exemplo: Western Blot, ELISA, Imunofluorescncia indireta, PCR e RT-PCR, que so descritas a seguir: 2.11.1 Western Blot
O Western blot um mtodo em que as protenas so separadas, de acordo com seu tamanho, por eletroforese em gel de poliacrilamida, contendo dodecil sulfato de sdio e, aps a separao, so transferidas, eletroforeticamente, do gel para uma membrana de nitrocelulose, ou outra equivalente, onde ficam imobilizadas como rplicas de padro de bandas do gel. Aps bloqueio da membrana, a identificao imunolgica das fraes separadas e transferidas feita imergindo as tiras de nitrocelulose em soluo contendo os anticorpos especficos para as fraes. Os anticorpos se ligam a antgenos imobilizados e so revelados colocando-se a membrana em soluo contendo antiimunoglubulina marcada com a enzima. Para visualizao, adiciona-se o cromgeno, que sob ao da enzima, d origem a um precipitado colorido (ABAS, 2002).

Esse teste combina a seletividade da eletroforese em gel especificidade do imunoensaio, permitindo que protenas individuais em misturas complexas, possam ser detectadas e analisadas. um mtodo qualitativo, sendo que o aparecimento de uma banda em um blot indica a presena de um antgeno na mistura que foi submetida eletroforese ou de um anticorpo na amostra ensaiada na membrana (ABAS, 2002).

2.11.2 ELISA (Ensaio imunoabsorvente ligado enzima)

O ELISA consiste em um ensaio heterognio, diferente dos mtodos enzimticos at ento utilizados, que envolviam coloraes imuno-histoqumicas pela tcnica de imunoperoxidase (FERREIRA e VILA, 2001). Esse teste foi desenvolvido, como uma alternativa ao rdioimunoensaio, para a imobilizao de um dos reagentes em uma fase slida, enquanto outro reagente pode ser ligado a uma enzima, com preservao tanto da atividade enzimtica como da imunolgica do anticorpo (FERREIRA e VILA, 2001). A fase slida pode ser constituda por partculas de agarose, poliacrilamida, dextran, poliestireno etc. Placas slidas so as mais difundidas, por permitirem a realizao de mltiplos ensaios e automao (FERREIRA e VILA, 2001). O teste detecta quantidades extremamente pequenas de antgeno ou anticorpos, podendo ter elevada preciso, se os reagentes e os parmetros do ensaio forem bem padronizados. Especial ateno deve ser dada fase slida, cujas propriedades podem variar de acordo com a composio. As interaes no-covalentes entre as protenas e as placas, dependem do plstico utilizado. Dentre os materiais plsticos disponveis para essa finalidade, o polivinil o que tem maior capacidade de ligao nocovalente a protenas. Porm, as interaes so to fortes, que o controle das ligaes inespecficas fica comprometido. O poliestireno um plstico com menor capacidade de ligao e mais adequado para protenas. H Placas de poliestireno com alta, mdia e baixa capacidade de ligao de protenas. O polipropeno tem baixa capacidade de ligao, sendo raramente utilizado. O grau de pureza do antgeno ou do anticorpo da fase slida muito importante, pois qualquer material heterlogo competir pelo espao na placa. Para a pesquisa de antgenos, o anticorpo usado na sensibilizao deve ter alta afinidade e uma curva dose-resposta com grande inclinao. Para a pesquisa de anticorpos, o antgeno deve estar livre de impurezas, podendo-se utilizar antgenos purificados por cromatografia de afinidade ou anticorpos monoclonais , peptdeos sintticos ou peptdeos obtidos a partir de tecnologia recombinante. Aps a sensibilizao com antgeno ou anticorpo, devem-se bloquear os stios reativos da placa com uma alta concentrao (5mg/mL) de protena, tal como leite desnatado, soroalbumina bovina, gelatina, casena, soro fetal bovino, etc. Quanto amostra importante que ela seja ensaiada na faixa de concentrao em que a curva dose-resposta do teste ELISA tenha grande inclinao, ou seja, na regio em que pouca variao na concentrao resulta em grande aumento da densidade ptica. Para tanto, necessrio diluir a amostra. A adsoro no especfica de componentes da amostra na placa pode ser reduzida incluindo-se um detergente no inico, como Tween 20, e/ou protena (leite desnatado, soroalbumina bovina, gelatina, casena, soro fetal bovino, etc.) no diluente da amostra (FERREIRA e VILA, 2001).

Na pesquisa de anticorpos, diluies da amostra da ordem de 100 vezes ou mais auxiliam a diminuir as reaes inespecficas; o emprego de uma nica diluio da amostra pode levar a resultados falsonegativos ou subestimados, quando os anticorpos so de baixa afinidade. As lavagens entre os perodos de incubao do teste so feitas, geralmente, com tampo fosfato contendo Tween 20 a 0,05%, para dissociar as ligaes mais fracas. Aps a incubao da amostra para a pesquisa de anticorpos, a lavagem pode ser realizada com soluo de uria ou de aminas bsicas, que promovem dissociao de anticorpos de baixa avidez. Os conjugados devem ser separados com anticorpos de alta afinidade e purificados. Melhores resultados so obtidos com anticorpos purificados por cromatografia de afinidade ou anticorpos monoclonais, porm, anticorpos produzidos em animais ou hibridomas diferentes, embora reagente contra o mesmo eptopo, podem variar O mtodo de conjugao, os diluentes e as condies de armazenamento podem influenciar no desempenho do conjugado. Para a revelao da reao so utilizados substratos cromognicos que, pela degradao enzimtica, do origem a produtos solveis coloridos. Para a peroxidase, o substrato o perxido de hidrognio, e os cromgenos ou doadores de hidrognio mais utilizados so ortofenilenodamina, ortotoluidina e tetrametilbenzidina. A peroxidase reduz o perxido de hidrognio levando a oxidao do segundo substrato que d origem a um produto de reao solvel e colorido. A escolha do cromgeno depende da preferncia do laboratrio, porm deve levar em considerao vrios fatores, como de sensibilidade, reao de fungo, estabilidade do composto, toxicidade e custo. (FERREIRA e VILA, 2001). A concentrao tima do substrato (H2O2) o fator mais importante no desenvolvimento da cor e depende tanto do cromgeno empregado como da fase slida, devendo ser estabelecida preliminarmente. Aps o desenvolvimento da colorao, sua determinao pode ser feita visualmente, para resultados qualitativos, ou medindo-se a densidade ptica da soluo, espectofotometricamente. Este o mtodo de escolha, havendo vrios tipos de fotmetro multicanal, especficos para leitura de placas de ELISA. Variaes dirias nas condies do teste tonam necessria correo dos valores das amostras ensaiadas com relao amostra de referncia. (FERREIRA e VILA, 2001). O objetivo do ensaio a quantificao ou verificao da presena de um antgeno ou anticorpo. Os vrios mtodos de expressar os resultados do teste se enquadram em duas categorias: quantificao da concentrao da amostra em anlise (geralmente para antgenos ou haptenos) ou relato dos valores da absorbncia obtida ou outra unidade arbitrria (geralmente para anticorpos). No caso de antgenos bem definidos possvel se obterem as concentraes em mg/ml, sendo necessria uma amostra de referncia para construir uma curva dose-resposta para calibrao. Na pesquisa de anticorpos a quantificao mais complexa, pois so heterogneos quanto a sua afinidade e propriedades fsicoqumicas e so geralmente ensaiadas em uma faixa de concentrao mais ampla que os antgenos.

Alm disso, a afinidade dos anticorpos varia com a concentrao, sendo maior em amostras mais diludas. Essas diferenas devem ser consideradas ao se expressarem os resultados, mas independentemente do mtodo escolhido para relat-las, necessrio determinar o limiar de reatividade. Valores acima do limiar so considerados positivos. Vrios mtodos podem ser utilizados para expressar os resultados obtidos no teste ELISA: titulao simples, ,mtodos da dose efetiva, mtodo de absorbncia, curva de unidade padro, mtodos proporcionais, mtodo do mltiplo da atividade normal, determinao do limiar de reatividade a partir do clculo da medida das absorbncias de amostras de indivduos normais acrescida de 2 ou 3 desvios padro, mtodo do soro limiar de reatividade. (ABAS, 2002). Pelas caractersticas de elevada sensibilidade e especificidade, bem como de rapidez, baixo custo, simplicidade tcnica, versatilidade, objetividade de leitura e possibilidade de adaptao a diferentes graus de automao, o teste ELISA empregado na deteco de antgenos ou anticorpos, em um nmero muito grande de sistemas. (ABAS, 2002). 2.11.3 Imunofluorescncia Indireta A sensibilidade dos testes de imunofluorescncia limitada ao nvel de fluorescncia detectvel pelo olho humano; por isso, o teste de imunofluorescncia indireta tem sido empregado para amplificar o sinal e aumentar a sensibilidade. Pode ser empregado na pesquisa de antgenos ou de anticorpos. Este teste consiste na incubao da cdula ou tecido que se quer pesquisar o antgeno com o anticorpo especfico obtido em animal conhecido ou monoclonal, levando a formao de um imunocomplexo. Aps a lavagem, a preparao incubada com um conjugado de anti-imunoglobulina produzida em outra espcie de animal. (FERREIRA e VILA, 2001). Esta tcnica apresenta vantagens com relao imunofluorescncia direta. mais sensvel, pois o anticorpo no-marcado possui mais stios de ligao que o antgeno. Ou seja, ocorre uma amplificao com o uso de dois anticorpos, mais fcil de ser controlada. Como desvantagens podese citar a necessidade de maior tempo e mais reagentes, podendo ser menos especfica. (FERREIRA e VILA, 2001). Para a pesquisa de anticorpos, a deteco feita no soro e em outros fluidos biolgicos. Antgenos padronizados so fixados em lminas de vidro. O soro do paciente diludo, colocado sobre o antgeno e incubado para permitir a formao do complexo antgeno-anticorpo. Aps lavagens, a preparao incubada com o conjugado fluorescente e, se houver anticorpo no soro, o conjugado reage com o anticorpo especfico para o antgeno. Utilizando-se as diluies seriadas do soro possvel determinar o ttulo de anticorpos, que ser a mxima diluio em que se observa fluorescncia. (FERREIRA e VILA, 2001).

Quando se deseja detectar anticorpos especficos de uma determinada classe ou subclasse de imunoglobulinas, necessrio o emprego de anti-soros especficos para as cadeias pesadas das classes que se quer pesquisar e sem reatividade para cadeias leves, ou para outras cadeias pesadas. Assim, por exemplo, conjugados anti-IgG cujos anti-soros possuem reatividade contra as cadeias leves, detectam todas as classes de imunoglobulinas reagentes. (FERREIRA e VILA, 2001). Para a pesquisa de anticorpo durante a fase aguda da infeco, emprega-se conjugado anti-IgM que deve ser especfico para as cadeias pesadas. A imunofluorescncia indireta para a pesquisa de anticorpos IgM est sujeita a falsos resultados positivos devido a presena de fator reumatide no soro testado. Quando o anticorpo IgG se liga ao antgeno, ocorre uma mudana conformacional no IgG, que expe novos antgenos em sua regio Fc aos quais o fator reumatide se liga. necessrio que se utilizem mtodos de absoro ou separao do fator reumatide. (FERREIRA e VILA, 2001). Tambm se podem observar reaes falso-positivos devido a anticorpos heterlogos. Podem ocorrer resultados falsos-negativos quando anticorpos IgG competem ou inibem IgM na ligao com os stios do antgeno. Mestes casos, necessrio separar IgG de IgM. (FERREIRA e VILA, 2001). A maior intensidade da fluorescncia que se observa nas tcnicas indiretas se deve ao maior nmero de molculas fluorescentes que iro corresponder a cada determinante antignico. (FERREIRA e VILA, 2001). A imunofluorescncia indireta o teste de referncia na sorologia de muitas doenas. Apresenta vrias vantagens, pois sensvel, especfica, reprodutvel, de padronizao e execuo simples, o mesmo conjugado pode ser utilizado em sistemas diferentes e podem-se determinar as classes e subclasses de anticorpos empregando-se conjugados especficos. (FERREIRA e VILA, 2001). 2.11.4 PCR (Reao em Cadeia da Polimerase) A reao em cadeia da polimerase um mtodo rpido e simples de amplificar sequncias especficas de DNA de at cerca de 1kb de comprimento. A PCR amplamente usada como tcnica preparatria e analtica em todos os ramos da biologia molecular. Para usar este mtodo necessrio conhecer a sequncia de uma curta regio do DNA em cada extremidade da sequncia maior a ser copiada; essas sequncias curtas so usadas para especificar os oligonucleotdeos iniciadores. O mtodo consiste de repetidos ciclos de desnaturao, anelamento e sntese do DNA. O DNA de fita-dupla a ser copiado e amplificado misturado com grande excesso molar de oligonucleotdeos de fita simples (os iniciadores). O primeiro iniciador idntico extremidade 5 do DNA a ser copiado, e o segundo iniciador idntico fita anti-sentido na extremidade 3 da sequncia. A PCR iniciada pela desnaturao do DNA de dupla-fita em alta temperatura e esfriamento da mistura para permitir o anelamento dos iniciadores do DNA. Durante o anelamento, o primeiro iniciador ir hibridizar

extremidade 3. A mistura anelada incubada com a enzima DNA polimerase I e com todos os quatro desoxinucleotdeos trifosfatos (A, T, G e C), para permitir que seja sintetizado um novo DNA. A DNA polimerase I poder estender a extremidade 3 de cada iniciador ligado, para sintetizar o complemento dos moldes de DNA de fita simples. Isso termina o ciclo 1. O ciclo 2 iniciado quando a mistura da reao novamente desnaturada e depois os iniciadores so deixados se anelam. Na etapa de sntese do DNA no segundo ciclo, cada fita sintetizada no primeiro ciclo serve como molde adicional depois de ter hibridizado com os iniciadores apropriados. O segundo ciclo completado quando o DNA polimerase I estende os iniciadores para sintetizar o complemento dos moldes. (ABAS, 2002). A PCR amplamente usada para clonagem de genes conhecidos ou de genes relacionados a genes conhecidos. A PCR tambm pode ser usada para detectar ou, em alguns casos, at mesmo quantificar a presena de sequncias particulares de DNA em uma amostra. Os nveis de RNAm podem ser tambm quantificados pelo uso da transcriptase reversa para fazer uma cpia de DNA do RNAm antes da amplificao pela PCR. Finalmente, como a PCR pode amplificar o DNA quando os dois iniciadores esto prximos entre si, ela pode ser usada para o ensaio quanto ao arranjo especfico de genes escolhendo-se os iniciadores complementares s sequncias que so levadas em conjunto somente quando o gene rearranjado. (ABAS, 2002). 2.12 Tratamento Anti-retroviral As abordagens utilizadas no tratamento da infeco pelo HIV tm enfocado as protenas do HIV que so obrigatrias para replicao do vrus e so protenas suficientemente diferentes daquelas da clulas normal, conferindo alvos especficos. Os agentes iniciais tinham por finalidade a inibio da funo da transcriptase (RT) do HIV, uma enzima no encontrada nos mamferos. O uso dos compostos que inibem a RT e, mais importante ainda, o desenvolvimento de drogas que inibem HIV proteases, proporcionaram a combinao de quimioterapias para inibir o HIV. Essas quimioterapias, em conjunto, so denominadas terapias anti-retrovirais intensamente ativas. A introduo dessas terapias revolucionou o tratamento da AIDS, reduzindo a mortalidade relacionada com a sndrome e aumentando todos os ndices de sade em pacientes acometidos. (LEITE, 2002). Em oposio maioria das transcriptase reversa, a RT do HIV no possui uma funo de edio, e o vrus sofre mutaes com freqncia muito maior que outros vrus. A grande taxa de mutao no apenas facilita seu escape do sistema imunolgico, como tambm aumenta sua capacidade de gerar mutaes funcionais insensveis ao tratamento anti-retroviral. Embora a combinao de trs ou mais drogas na maioria dos esquemas de tratamento anti-retroviral deprima a replicao viral, os mutantes

do HIV resistentes mltiplos agentes quimioterapeuticos atualmente representam uma porcentagem importante de isolados de HIV. As drogas empregadas na terapia anti-retroviral no cruzam a barreira hematoenceflica efetivamente, e o crebro pode proporcionar um refgio para o vrus. A quantificao de clulas HIV+ levou a concluso de que a erradicao do vrus do corpo no uma expectativa realista empregando-se os tipos de quimioterapia atualmente disponveis. Finalmente, mesmo se a terapia anti-retroviral provocar a eliminao completa das clulas HIV+ do sangue, a interrupo da terapia, mesmo que temporria, permite a reativao do HIV a partir dos reservatrios fora da circulao (MINISTRIO DA SADE, 2008).
Algumas vezes a carga viral poder aumentar para pouco acima do nvel detectvel e depois cair novamente para abaixo no prximo exame. Isto chamado de blip e significa que a carga viral dever ser reexaminada. Embora esses blips nicos possam ser resultados de falha nos prprios exames de carga viral, devem tambm ser um gatilho na considerao de outras possveis causas, como interao de medicamentos, problemas, problemas de aderncia, doenas ou vacinaes. Ter blips frequentemente uma indicao de que o tratamento est falhando (KIEFFER, 2005).

O tratamento ser considerado ineficaz para controlar o HIV somente se tiver feito dois exames de carga viral com pelo menos duas semanas de intervalo, os quais demonstraram um resultado de carga viral com mais de 400 cpias/ml, uma mudana no tratamento dever ser considerada. recomendvel que um exame para resistncia aos medicamentos seja realizado para auxiliar na troca de medicamentos, ou se isto no for possvel, que o novo tratamento envolva uma combinao inteiramente nova. Se o tratamento estiver sendo mudado por causa dos efeitos colaterais, mas se a carga viral estiver indetectvel, no tem problema mudar comente o medicamento que estiver causando problema. Nenhuma droga 100% eficaz para evitar que o vrus se reproduza. por isso que os mdicos geralmente prescrevem vrios antirretrovirais. Atravs da prescrio de drogas que agem em vrios locais e em diferentes estgios do processo de reproduo viral, mais difcil que o vrus sofra mutaes e torne-se resistente. 2.12.1 Inibidores da Transcriptase reversa Anlogos de Nucleosdeos (ITRNs) Essa foi a primeira classe de drogas que se mostrou eficaz no tratamento da infeco pelo HIV. Ela age na Transcriptase reversa, impedindo que haja a modificao do RNA viral em DNA, o qual, aps alguns passos, entrar no ncleo da clula hospedeira. Entre 1987 e 1996, apenas drogas dessa classe haviam sido liberadas para uso clnico. Inicialmente usadas em monoterapia e, subsequentemente, em terapia dupla, at hoje formam a base de todos os esquemas anti-retrovirais recomendados. Os inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos so conhecidos por induzir disfuno

mitocondrial pela afinidade pela DNA-polimerase mitocondrial. Acidose ltica com esteatose heptica microvascular parece estar relacionada com toxicidade mitocondrial causada por essas drogas (MINISTRIO DA SADE, 2008). 2.12.1.1 Zidovudina (AZT) Foi o primeiro anlogo de nucleosdeo inibidor da transcriptase reversa a ser liberado para uso clnico. Nos primeiros dias de uso pode surgir cefalia, dificuldade de concentrao, nuseas e insnia, que desaparecem progressivamente no curso de algumas semanas. Os principais efeitos adversos so anemia, leucopenia e plaquetopenia. Elevaes das enzimas hepticas at trs a cinco vezes acima dos nveis normais so comuns, no havendo indicao de interrupo do tratamento. Tardiamente, podem surgir hepatotoxicidade e miosite, sendo mais comum aps 12 meses ou mais de uso. Se ocorrer anemia (hemoglobina < 8,0g/dL) ou neutropenia (<750 clulas/mm3) deve ser considerada a troca por outra medicao ou o uso de eritropoietina. (MINISTRIO DA SADE, 2008). 2.12.1.2 Didanosina (ddI) Pode ocorrer pancreatite em at 5 a 10% dos usurios, principalmente quando h histria prvia de pancreatite ou de alcoolismo. H dados que indicam ser o comprometimento pancretico mais comum quando h uso concomitante de ddI d4T. Outras alteraes laboratoriais que podem ocorrer incluem a elevao assintomtica de cido rico, o aumento de triglicerdeos e de lipase, alm de alteraes de glicemia, que devem ser avaliados periodicamente. Existem relatos de acidose ltica e esteatose heptica associadas ao uso de ddI, principalmente quando associado ao d4T e, em especial, durante a gravidez (MINISTRIO DA SADE, 2008). 2.12.1.3 Estavudina (d4T) Dada a forte associao da estavudina com neuropatia perifrica, dislipidemias, acidose ltica e, especialmente, lipoatrofia perifrica, ela uma droga de uso cada vez mais restrito, devendo ser reservada apenas para pacientes para os quais no h outras opes teraputicas. Intolerncia gastrintestinal, hepatite e pancreatite so raras, embora aumento assintomtico de transaminases seja comum. A estavudina a droga antirretroviral mais frequentemente associada toxicidade mitocondrial. O risco de ocorrer acidose ltica particularmente elevado quando associado didanosina, em especial durante a gravidez ou em mulheres com excesso de peso (MINISTRIO DA SADE, 2008). 2.12.1.4 Lamivudina (3TC)

Embora seja um antirretroviral relativamente pouco potente, possui caractersticas que o diferenciam das demais drogas de sua classe, tornando-o um importante componente do arsenal teraputico. Em muitos casos, a mutao que confere resistncia ao 3TC restaura a sensibilidade, ao menos parcialmente, de vrus resistentes AZT e ao tenofovir; b) h estudos que sugerem que a lamivudina aumenta a fidedignidade da transcriptase reversa, diminuindo a possibilidade de surgimento de mutantes resistentes a outras drogas (BLANKSON, 2005). A lamivudina muito bem tolerada, sendo raros os efeitos colaterais. Podem ocorrer cefaleia, nuseas, diarreia, dor abdominal e insnia. Parestesias e neuropatia perifrica so incomuns. Pancreatite um efeito adverso bastante raro (MINISTRIO DA SADE, 2008). 2.12.2 Inibidores da Transcriptase Reversa No-anlogos de Nucleosdeos (ITRNNs) Embora inibam a mesma enzima que os anlogos de nucleosdeos, agem em stio diferente, no havendo resistncia cruzada entre drogas das duas classes. So, em geral, potentes e levam rpida queda da carga viral. No entanto, apenas uma ou duas mutaes so necessrias para o desenvolvimento de resistncia de alto grau. Apresentam como principais efeitos colaterais o exantema (incluindo sndrome de Stevens-Johnson), febre, cefalia, sonolncia, hepatite e alterao de provas de funo heptica (MINISTRIO DA SADE, 2008). 2.12.2.1 Nevirapina Por ser metabolizada pelo fgado e excretada por via renal, a nevirapina deve ser usada com cautela em pacientes com disfuno renal ou heptica. Pode ocorrer aumento das enzimas hepticas, s vezes, logo nas primeiras semanas de tratamento, incluindo casos de hepatite, que podem ser graves (UNAIDS, 2007). Outros efeitos colaterais incluem cefaleia, nuseas e febre. Reaes adversas associadas ao uso da nevirapina so mais comuns em mulheres que em homens. A frequncia desses efeitos, incluindo exantema e hepatite ( que pode ser fatal), ainda maior em mulheres com contagem de LT CD4 superior a 250 clulas/mm3, incluindo gestantes. O risco de eventos hepticos graves e potencialmente fatais (frequentemente associados a rash) mais alto nas primeiras seis semanas de tratamento. No entanto, persiste aps esse perodo e os usurios devem ser monitorizados cuidadosamente, pelo menos durante as primeiras 18 semanas de uso da nevirapina. Em alguns casos, o dano heptico continua a progredir mesmo aps a interrupo da terapia (MINISTRIO DA SADE, 2008).

2.12.2.2 Efavirenz Aprovado para uso clnico em 1998, o efavirenz uma droga de boa tolerncia. Pode apresentar como efeitos adversos sintomas neuropsiquitricos (como insnia, depresso e dificuldade de concentrao), elevao das transaminases, dislipidemia, exantema e sndrome de Stevens-Johnson (HANG, 2003). Estudos feitos em macacos salientaram associao do uso do efavirenz durante a gestao com anomalias ao nascimento, sendo os principais: anencefalia, anoftalmia, microftalmia e fenda palatina. Em humanos j foram relatados casos de meningomielocele e malformao de Dandy-Walker (UNAIDS, 2007). Em estudo observacional realizado na frica, com 38 grvidas que fizeram uso de efavirens durante o primeiro trimestre de gestao, apenas um caso de anomalia congnita (encurtamento de membros) foi detectado. O uso desse medicamento ainda contra indicado durante a gravidez (op. cit.). 2.12.3 Inibidores da protease (IP) A introduo dos inibidores da protease na prtica mdica, em 1996, marcou o incio da chamada era HAART, caracterizada por acentuada queda da morbimortalidade associada infeco pelo HIV, transformando uma doena subaguda e universalmente fatal em uma condio crnica (RUITER, 2008). Os inibidores da protease impedem a ao da protease, bloqueando, assim, a maturao do vrus recm-produzido. Os principais efeitos colaterais primrios e toxicidade relacionada aos inibidores de protease so nuseas, nefrolitase, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, aumento do colesterol e dos triglicerdeos, hiperglicemia e provas de funo heptica alteradas (UNAIDS, 2007).

2.12.3.1 Saquinavir Foi o primeiro inibidor da protease liberado para uso clnico. In vitro, ele , possivelmente, o mais potente inibidor da protease disponvel, sendo o seu uso clnico originalmente limitado pela pequena biodisponibilidade (limitao comum a outros inibidores da protease), que pode ser compensada pelo uso concomitante de ritonavir. Assim, o saquinavir deve ser obrigatoriamente associado ao ritonavir (UNAIDS, 2007). Os efeitos colaterais mais comumente associados ao uso de saquinavir so relacionados ao trato gastrintestinal, como nuseas, dor abdominal e diarria. Cefalia no incio do tratamento tambm comum. Elevao significativa dos nveis sricos de colesterol e de triglicerdeos menos comum do

que com os demais inibidores da protease, exceo da atazanavir. Est ainda relacionado a casos de aumento de transaminases, lipodistrofia, hiperglicemia e plaquetopenia (UNAIDS, 2007). 2.12.3.2 Indinavir Indinavir atualmente pouco utilizado, pela forte associao com lipoatrofia perifrica e com nefrotilase (como eliminado sob a forma de cristais, ocorre litase sintomtica ou no - em 4 a 10% dos pacientes) (RUITER, 2008). Pode ocorrer aumento assintomtico da bilirrubina indireta em cerca de 10 a 15% dos casos. Outros efeitos colaterais incluem cefalia, nuseas, vmitos, diarria, gosto metlico na boca, mucosas secas (principalmente lbios), fadiga, insnia, exantema, xerodermia, unha encravada ou displasia ectodrmica (principalmente nos primeiros pododctilos), sonolncia, alterao visual, trombocitopenia, hiperglicemia e aumento de transaminases (JAMIESON, 2007) 2.12.3.3 Ritonavir Embora o ritonavir tenha sido inicialmente liberado para uso isolado como inibidor da protease, dadas as marcadas interaes medicamentosas e a frequncia de efeitos colaterais, no mais se justifica seu uso como nico inibidor da protease (UNAIDS, 2007). Os efeitos colaterais mais freqentes incluem intolerncia gastrintestinal com nuseas, dor e/ou distenso abdominal, diarria, parestesia em torno da boca e tambm perifrica, aumento dos nveis de transaminases e de creatinofosfoquinase, aumento acentuado dos nveis sricos de colesterol e de triglicerdeos. Podem ocorrer plaquetopenia, hiperglicemia e elevao de cido rico (op. cit.). 2.12.3.4 Nelfinavir Nelfinavir o nico inibidor da protease cuja farmacocintica pouco afetada pela associao com Ritonavir, sendo esta a possvel razo de seu desempenho inferior ao das demais drogas de sua classe. As suas principais vantagens so a grande experincia acumulada em gestantes e a menor incidncia de hepatotoxicidade em pacientes com infeco pelo vrus da hepatite C, quando comparado com outros inibidores da protease (RUITER, 2008). uma droga bem tolerada, sendo indicada para preveno da transmisso me-filho durante a gestao. Pode estar associada a aumento de transaminases, dislipidemia e lipodistrofia. O efeito colateral mais comum, que ocorre em at 10% dos pacientes, diarria, que, na grande maioria das vezes, controlvel com o uso de antidiarricos. O efeito hiperglicmico da medicao tambm descrito (op. cit.).

Em seis de junho de 2007, a Federal Drugs Administration (FDA) e o fabricante do NFV alertaram sobre a presena de pequena quantidade de um bioproduto, o cido etil-ster-metanossulfnico (EEM), na produo final do NFV. O EEM um carcingeno animal, mutagnico e teratognico. Segundo recomendaes do National Institute of Health - EUA (NIH), departamento de AIDS, devido ao risco desconhecido para o feto, o NFV no deve ser usado durante a gravidez ou em mulheres que desejam a concepo, at aviso contrrio. Deve ser usado ARV alternativo. Em nota tcnica de 11 de junho de 2007, o Ministrio da Sade suspendeu a distribuio do nelfinavir no Brasil (MINISTRIO DA SADE, 2008). 2.12.3.5 Lopinavir O inibidor da protease Lopinavir foi liberado para uso clnico no ano 2000. A grande eficcia e a durabilidade da resposta em pacientes virgens de tratamento esto amplamente demonstradas (UNAIDS, 2007). Os principais efeitos colaterais so nuseas e diarria. Elevao significativa dos nveis sricos de colesterol e de triglicerdeos comum. No raro o desenvolvimento de resistncia insulina, levando hiperglicemia e diabetes. Pancreatite j foi relatada, principalmente quando h dislipidemia. Associado ao uso da droga h mais risco de aumento de transaminases, lipodistrofia e, em hemoflicos, de sangramento. (op. cit.). 2.12.3.6 Atazanavir Atazanavir foi liberado para uso clnico em 2003.26 Os efeitos adversos mais comumente observados so ictercia (em at 10% dos casos, raramente levando interrupo do tratamento), nuseas e diarria. As alteraes laboratoriais mais freqentes incluem hiperbilirrubinemia indireta e elevao de enzimas hepticas: transaminase-glutmico-oxalactica (TGO) e transaminase-glutmico-pirvica (TGP). Quando utilizado sem Ritonavir, no h aumento significativo de colesterol total, da frao lipoprotena de baixa densidade (LDL) e de triglicerdeos (UNAIDS, 2007). 2.12.4 Inibidores de fuso e de entrada (IF) Esta classe engloba elevado nmero de compostos com mecanismos de ao diferentes, mas sempre impedindo a fuso do HIV com a clula potencialmente hospedeira. Nessa classe esto o T34 20 ou enfuvirtida (de uso subcutneo) e o maraviroque. Estudos em ratos e coelhos no revelaram risco de teratogenicidade, mas ainda no existem trabalhos em humanos (op. cit.). 2.13 Esquemas teraputicos

A terapia inicial deve incluir combinaes de trs drogas: dois Inibidores da Transcriptase Reversa Anlogos de Nucleosdeos (ITRN) associado a um Inibidor de Transcriptase Reversa No- Anlogo de Nucleosdeos (ITRNN) ou a um Inibidor de Protease reforado com Ritonavir (IP/r). Diante de alguns ensaios e pesquisas, foi sugerido que o esquema com Inibidores de Transcriptase Reversa NoAnlogos de Nucleosdeos como a primeira opo e esquemas com Inibidor de Protease com reforo farmacolgico do Ritonavir (IP/r), como alternativos para o incio da terapia antirretrovirais em pacientes virgens de tratamento. (Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 2008). Esquema preferencial para terapia inicial:
Preferencial Alternativo 2 ITRN* + ITRNN** 2 ITRN + IP/r***

Fonte: Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 2008.

Esquema que utiliza dois Inibidores de Transcriptase Reversa Anlogos de Nucleosdeos mais Inibidor de Transcriptase Reversa No-Anlogo de Nucleosdeo de posologia mais simples e facilitam a adeso ao tratamento, apresentam tempo de supresso viral mais prolongada e, de modo geral tem perfil de toxicidade mais favorvel. E esquemas que incluem a associao de Inibidores de Protease e Ritonavir (IP/r), esto relacionados maior elevao nas contagens de T CD4+ ; por outro lado, mais freqente a ocorrncia de dislipidemias. Algumas combinaes no devem ser utilizadas: AZT +D4T uma droga anula o efeito da outra; 3TC + DDI uma droga interfere na ao da outra; Indinavir + Ritonavir mais efeitos colaterais, menor atuao; Indinavir + Saquinavir mais efeitos colaterais, menor atuao. Uma vez que uma pessoa infectada pelo HIV submetida terapia medicamentosa, muito importante que a medicao seja tomada como prescritas todas as doses, todos os dias porque quando h omisso no tratamento, o vrus tem chance de se recuperar. Os antirretrovirais podem causar alguns efeitos indesejveis. Entretanto, em muitos casos, aps o primeiro ms de uso do medicamento, esses efeitos podem desaparecer ou ser atenuados. Entre os mais freqentes, encontram-se: diarria, vmitos, nuseas e manchas avermelhadas pelo corpo (rash cutneo). Esses efeitos podem ser divididos em intolerncia e toxicidade. Relacionados intolerncia esto as do aparelho digestivo, como nuseas, vmitos, dor abdominal e diarria. So em geral passageiros, por isso importante que os familiares ajudem, prevenindo as

interrupes desnecessrias dos medicamentos. As toxicidades mais comuns so ligadas as do sangue, pncreas e fgado. Complicaes metablicas podem aparecer, alterando o metabolismo de lipdios e glicdios. Um efeito colateral comum no tratamento com antirretrovirais a lipodistrofia mudana na distribuio de gordura do corpo. Esse, diferentemente dos outros efeitos colaterais que so atenuados com o passar do tempo, causado pelo uso por tempo prolongado de alguns medicamentos antirretrovirais. 2.14 Adeso ao tratamento antirretroviral Como regra geral, altos nveis de adeso so necessrios para se obter concentraes plasmticas indetectveis de carga viral do HIV e se alcanar os objetivos em longo prazo do tratamento. Estudos iniciais apontam para a necessidade do uso de pelo menos 95% das doses recomendadas para obter sucesso teraputico. A adeso elevada, alm de propiciar menor replicao viral, tambm acarreta menor incidncia de doenas oportunistas, menor nmero de internaes, melhor sobrevida e qualidade de vida, alm de reduo na transmisso do HIV e menor emergncia de resistncia viral. (MINISTRIO DA SADE, 2007). No entanto, a adeso ao tratamento antirretroviral um processo complexo, abrangente, dinmico e multifatorial, de responsabilidade no apenas do indivduo em tratamento, mas tambm da equipe de sade e da rede social na qual ele est inserido. Os determinantes da adeso podem ser agrupados em categorias, que incluem: o paciente; a rede social; o profissional de sade; a relao profissionalpaciente; a doena; o servio de sade; e o regime teraputico (op.cit.). Os principais fatores associados no-adeso aos ARV encontrados foram: scio-demogrficos (idade, raa, sexo, escolaridade, renda), relacionados com a vulnerabilidade ao HIV/AIDS (estresse psicolgico, expectativa de autoeficcia, utilizao de drogas ilcitas e lcitas, depresso, disfuno neuro-cognitiva), relacionados ao acesso aos servios de sade (no ser aderente s consultas de acompanhamento, nmero de servios de sade em contato) e relacionados ao acompanhamento clnico e laboratorial (percepo ou presena de efeitos colaterais e percepo da severidade dos sintomas, complexidade do regime teraputico, compreenso inadequada do tratamento, dvidas quanto efetividade) (BONOLO, 2005). Dessa forma, percebe-se a necessidade do monitoramento constante dos pacientes, no somente do ponto de vista clinico e laboratorial, mas tambm voltado para a possibilidade de ocorrncia da noadeso e de seus fatores de risco. O foco das intervenes deve considerar, alem de fatores ligados ao paciente ou ao tratamento, possveis barreiras psicossociais e caractersticas da assistncia. As fases iniciais do acompanhamento clnico pelo HIV e do tratamento antirretroviral so crticas, havendo

necessidade de se considerar um monitoramento individual, suporte social e esforos de orientao sobre as abrangentes e complexas questes que envolvem o HIV/AIDS. A importncia da qualidade da ateno ao paciente para a adeso teraputica fica evidente tambm no estudo de Nemes e colaboradores (2009). Entre os fatores preditivos da no-adeso ligados aos servios de sade, os autores encontraram: ser um servio com at 100 pacientes; e falta de regularidade s consultas de acompanhamento. Esses resultados demonstram os benefcios que podem advir do acesso a uma equipe multidisciplinar e a servios de referncia para o HIV/AIDS, para o incremento e manuteno de nveis timos de adeso. 2.15 Anlise dos dados obtidos na literatura Os fatores de risco encontrados para no adeso foram agrupados de acordo com: aqueles relacionados pessoa sob tratamento, doena, ao tratamento, ao servio de sade e suporte social. 2.15.1 Fatores de risco relacionados pessoa sob tratamento Renda: considera-se que apresenta relevncia somente em extremos de pobreza, uma vez que tal condio impe dificuldades de acesso ao tratamento. Este fator pode ter importncia diferenciada em um pas como o Brasil, em que a distribuio de medicamentos para a AIDS universal (JORDAN, 2000). Escolaridade: na literatura internacional, a escolaridade descrita como fator de baixo risco, embora um trabalho nacional aponte relao entre a escolaridade e a adeso (FIGUEIREDO, 2001). Condies de habitao: a moradia e a renda so apontadas como fatores de baixo risco. Como todas as demais variveis que caracterizam o nvel scio-econmico, a moradia deve ser avaliada quando configura uma situao de extrema pobreza. Alguns estudos apontam tambm para uma variedade de problemas e barreiras inerentes ao sistema prisional, fazendo com que o acesso a HAART e a adeso para regimes complicados sejam difceis para os presidirios (CHESNEY, 2000). Raa: este fator vem sendo freqentemente utilizado para caracterizar as populaes estudadas e considerado como tendo baixo valor de risco. No entanto, um estudo recente, realizado no Brasil, evidenciou que os negros tm 6,5 vezes mais risco de no-adeso (COLOMBRINI, 2003). Sexo: os dados so controversos, porm, em contextos especficos, o sexo masculino tem sido mais associado com a no-adeso. Alguns autores apontaram que as mulheres tm faltado ao acompanhamento clnico e esquecido maior nmero de doses da medicao que os homens e esta diferena seria explicada pelo fato de que as mulheres precisam administrar as rotinas familiares e os cuidados com as crianas, esquecendo-se de si mesmas. Quando so adotadas medidas visando

minimizar os encargos das mulheres, h melhora imediata da adeso. No entanto, um estudo realizado na regio subsaariana da frica, apontou que este fator no estava associado descontinuidade do tratamento com os antirretrovirais (CHESNEY, 2000). Idade: de um modo geral, a adeso aumenta com a idade, exceto acima dos 75 anos (KASTRISSIOS, 1998). Religio: em um estudo que envolveu homens soropositivos para HIV e assintomticos, os que eram afro-americanos lidavam com o problema desenvolvendo sentimentos de desamparo, de negao e de retorno religio e, menos freqentemente, procuravam suporte social, manifestando pior adeso (SINGH, 1999). Dependncia qumica: os usurios de drogas injetveis (UDI) recusam-se, com maior freqncia, a iniciar o tratamento, mas no h evidncia de no-adeso para aqueles que o iniciam. Considera-se que a no-adeso se deve ao estilo de vida catico das pessoas que usam drogas injetveis e no propriamente ao seu uso. Contudo, a literatura ressalta a importncia de haver uma interveno planejada do servio de sade para incrementar a adeso dos UDI (WEISS, 1999). Transtornos psiquitricos: principalmente o estado de depresso clnica e extrema ansiedade esto associados a no-adeso ao tratamento (BELZER, 1999). Isolamento social: ou o fato de morar sozinho fator de risco de no-adeso em vrias doenas crnicas, mas, no caso da AIDS, h poucos estudos e os resultados so controversos (op. cit.). Um estudo recente cita que alguns clientes referem deixar de ingerir os medicamentos em finais de semana pela dificuldade em cumprir os horrios devido a compromissos sociais e que se sentem inibidos para tom-los em um encontro ou festa. Portanto, este um aspecto que carece de maior investigao. 2.15.2 Fatores de risco relacionados doena A literatura tem mostrado os fatores relacionados doena que podem definir uma baixa adeso ao tratamento das doenas crnicas no geral, bem como para o tratamento da AIDS. So os que se seguem: Ausncia de vantagem teraputica: a ausncia de sintomas, a falta de vantagens teraputicas imediatas e a necessidade de controle peridico se associam no-adeso (CONWAY, 1996). Necessidade de controle peridico: devido s mudanas na rotina de vida do indivduo, este fator pode interferir na adeso (VERONESI, 2005). Relato de sentir-se bem: apontado como razo para adeso, embora, a melhora dos sintomas em certos casos, possa levar interrupo do tratamento porque a pessoa avalia que no h necessidade da medicao, s retornando ao uso ao sentir-se mal (BELZER, 1999).

Relato de sentir-se mal: o indivduo pode associar o fato de sentir-se mal aos medicamentos, o que pode lev-lo a interromper o mesmo (BELZER, 1999). Ocorrncia de sintomas: a questo dos sintomas , provavelmente, muito mais complexa do que os trabalhos tm revelado. A melhora dos sintomas pode levar ao sentimento de no necessidade da medicao. J a ocorrncia de sintomas durante o tratamento pode ser atribuda aos seus efeitos, levando baixa adeso (COLOMBRINI, 2003). Resultados laboratoriais: a melhora (aumento srico de CD4+) tem influncia positiva sobre a adeso (op. cit.). Grau de gravidade da doena: alguns estudos mostram que a adeso para HAART foi significativamente mais baixa entre os clientes com menor contagem de clulas CD4+, sugerindo que como a doena torna-se mais intensa em sua manifestao, a adeso pode ser comprometida. Isto pode estar relacionado a dois fatores: a limitao cognitiva e fsica e o menor suporte social com o avano da doena (SINGH, 1999). 2.15.3 Fatores de risco relacionados ao tratamento Os fatores de riscos relacionados ao tratamento tm sido apontados pela literatura como fatores que podem contribuir para a reduo da adeso ao tratamento. Esto entre estes fatores: Tempo de tratamento: a adeso inicial no fator preditor para a adeso de longo prazo. A no-adeso aumenta com o tempo de tratamento (BELZER, 1999). Complexidade do tratamento: o nmero de doses, o nmero de drogas, os efeitos colaterais e as mudanas no estilo de vida so fatores que podem levar a uma diminuio na adeso ao tratamento. Em estudo brasileiro, os autores encontraram que a ausncia de efeitos colaterais elevou em 7,6 vezes o risco de no-adeso, contrariando outros estudos que indicam que a adeso diminui medida que os efeitos colaterais aumentam. Esse mesmo estudo apresentou resultados significativos em relao ao nmero total de comprimidos prescritos/dia. Os resultados mostraram que, para cada comprimido ingerido, o risco de no-adeso aumentava 1,12 (12%) (SASAKI, 1999). 2.15.4 Fatores de risco relacionados aos servios de sade e suporte social A literatura tem apontado para a relevncia da investigao sobre os fatores relacionados aos servios de sade e suporte social para avaliar a adeso ao tratamento com antirretrovirais. Os fatores so os seguintes: Qualidade do cuidado e relao com os profissionais de sade: h estudos que confirmam a relao positiva entre a adeso e a boa qualidade do cuidado, destacando-se a relao com os profissionais de sade. Este aspecto considerado fundamental para a adeso ao tratamento, tendo relao com a

percepo do cliente sobre a competncia do profissional, a qualidade e clareza da comunicao, a disposio dos profissionais em envolver os clientes em decises referentes ao tratamento, com o sentimento de apoio, com a satisfao com a equipe e informaes adequadas sobre o tratamento e a gravidade dos efeitos colaterais (BELZER, 1999). Acesso ao servio: a distncia entre a casa do cliente e o local para o seu atendimento pode gerar dificuldade para o cumprimento de protocolos teraputicos (COLOMBRINI, 2003). Convenincia para agendar o retorno e os procedimentos: facilitar o agendamento do retorno s consultas e aos procedimentos um fator favorvel para a adeso (ROBERTS, 1999). Suporte social: programas que provm servios ou incentivos como transporte, assistncia aos filhos dos clientes, reabilitao para dependentes qumicos, so alguns aspectos indicados para reforar o sucesso e manuteno dos clientes em tratamento clnico (BELZER, 1999).

3 CONSIDERAES FINAIS Com esta variedade de fatores, fundamental que os profissionais de sade estejam preparados para identificar os principais fatores de riscos para a no-adeso e, assim, propor intervenes que efetivamente viabilizem a promoo da adeso do paciente/cuidador ao tratamento proposto. A compreenso dos aspectos scio-culturais que norteiam a adeso pode auxiliar na definio do que se recomendar ao doente, na comunicao entre o paciente e o profissional e em maior seguimento terapia proposta. A adeso deve ser construda, sendo que sempre que ela acontece, o paciente apropriou-se do tratamento, ou seja, h um comprometimento decorrente da compreenso do que o tratamento significa e de sua eficcia. Isto reitera o papel de educador que o Farmacutico, como membro da equipe multiprofissional, deve assumir neste contexto de construo da compreenso do paciente sobre o seu tratamento. O farmacutico, assim como os demais profissionais da sade, ter que se comprometer, estabelecer vnculos com o paciente e/ou cuidador, desenvolver mecanismos que

propiciem a adeso teraputica, de forma que a pessoa doente possa conhecer a importncia de realizar o seu tratamento corretamente. A poltica brasileira de acesso universal TARV alcanou bons resultados, como diminuio da morbi/mortalidade, reduo de internaes e dos custos do tratamento. As taxas de adeso ao tratamento obtido em estudos brasileiros, tm se mostrado similares quelas encontradas em pases ricos. Para continuidade e avano desse sucesso, elevadas taxas de adeso necessitam ser mantidas em todo o pas. Para isso, alm de assegurar o acesso ao tratamento, necessrio melhorar a qualidade do cuidado e tambm investir nas polticas que atenuam os problemas sociais e culturais que afetam os pacientes vivendo com HIV/AIDS. fundamental que os profissionais de sade reconheam que a no adeso um fenmeno que deve ser trabalhado junto ao paciente de forma sistematizada, com desenvolvimento de aes que favoream uma atuao efetiva dos profissionais e uma incorporao do tratamento pelo paciente. Para tanto, a equipe de sade deve conhecer os fatores que possam vir a interferir na adeso, sendo imperativo o reconhecimento das especificidades da sua clientela em particular. A literatura aponta para a necessidade da realizao de estudos que avaliem aspectos socioculturais, crenas, qualidade do servio prestado, relaes do cliente com a equipe multiprofissional e outros referentes raa e aos efeitos colaterais dos antirretrovirais. Os resultados destes estudos devem favorecer o estabelecimento de estratgias que melhorem a adeso dos clientes HAART, ao mesmo tempo em que contribuem para a construo e exerccio da cidadania. REFERNCIAS ABAS, AK; LICHTMAN, AH. Imunologia celular e molecular. 4 Ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2002. BELZER ME, FUCHS DN, LUFTMAN GS, TUCKER DJ. Antiretroviral adherence issues among HIV-positive adolescents and young adults. J Adolesc Health. 1999. BONOLO PF, CSAR CC, ACRCIO FA, CECCATO MGB, PDUA CM, LVARES J, CAMPOS LN, CARMO RA, GUIMARES MDC. Non-adherence among patients initiating antiretroviral therapy: a challenge for health professionals in Brazil. AIDS. 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Disponvel no site http://sistemas.aids.gov.br, acessado em outubro/2010. BLANKSON J., M. D., Ph. D.; O paciente soropositivo: um caso de progresso, patogenia e sade pblica. The Hopkins HIV Report, p. 10, set., 2010.

CERQUEIRA DM; AMORIM RMS; SILVA RR; CAMARA GNL; BRIGIDO MM & MARTINS CRF. Anti-retroviral Resistance and Genetic Diversity of Human Immunodeficiency Virus Type 1 Isolates from de Federal District Central Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2004. CHEQUER P. Hearst N. HUDES ES, Castilho E, RUTHERFORD G, Loures L, RODRIGUES L. Determinants of survival in adult Brazilian AIDS patients, 1982 1989. AIDS, 1992. CHESNEY MA, MORIN M, SHERR L. Adherence to HIV combination therapy. Soc Sci Med., 2000. COLOMBRINI MRC. Fatores preditivos para no-adeso ao tratamento com terapia antiretroviral altamente eficaz nos casos de HIV/AIDS. Campinas: Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP, 2003. CONWAY SP, JENSEN P, HER MH, FERGUSON BS, JARRY LS, WONG JSW, et al. Compliance with treatment in adult patients with cystic fibrosis. Thorax, 2002. COUTO-FERNANDES JC; SILVA-DE-JESUS C; VELOSO VG; RACHID M; GRACIE RSC; CHEQUER-FERNANDEZ SL; OLIVEIRA SM; ARAKAKI-SANCHEZ D; CHEQUER PJN & MORGADO MG. Human immunodeficiency virus type 1 (HIV- 1) genotyping in Rio de Janeiro, Brazil: assessing subtype and drug-resistance associated mutations in HIV-1 infected individuals failing highly active antiretroviral therapy. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2005. DIPPOLITO M, READ JS, ROCHA N, MUSSI-PINHATA M, KORELITZ J. ET al. Missed opportunities for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Latin America and the Caribbean: the NICHD International Site Development Initiative (NISDI) perinatal Study. In: 3rd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, 2005 Jul 24-27; Rio de Janeiro, Brazil, 2005. FIGUEIREDO RM, SINKOC VM, TOMAZIN C, GALLANI MCB, COLOMBRINI MRC. Adeso de pacientes com AIDS ao tratamento com anti-retrovirais: dificuldades relatadas e proposio de medidas atenuantes em um hospital escola. Rev Lat Am Enferm.,2001. FERREIRA, A. W.; VILA, S. L. M. Diagnstico Laboratorial, 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara/Koogan, 2001. FONSECA MGP; SZWARCWALD CL & BASTOS FI: Anlise sociodemogrfica da epidemia de AIDS no Brasil, 1989-1997. Rev Sade Pblica, 2002. GRIFFITHS, A.J. F. et al Gentica Moderna. 1. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. HEMELAAR J; GOUWS E; GHYS PD & OSMANOV S. Distribuio global e regional dos subtipos genticos e recombinantes do hiv-1 em 2004. AIDS, 2006. HENDRY RM, PARKS DE, MELLO DL, QUINNAN GV, CASTRO BG. Lack of evidence for HIV-2 infection among at risk individual in Brazil. JAIDS, 1991. JAMIESON DJ, CLARK J, KOURTIS AP, TAYLOR AW, LAMPE MA, FOWLER MG. Recommendations for human immunodeficiency virus screnning, prophylaxis and treatment for pregnancy women in the united states. Obstet Gynecol., 2007.

JANEWAY, C.A. et. al Gentica. Imunologia. 5. Ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. JORDAN MS, LOPES JF, OKASAKI E, KOMATSU CL, NEMES MIB. Aderncia ao tratamento anti-retroviral em AIDS: reviso da literatura mdica. In: Teixeira PR, Paiva V, Shima E. T difcil de engolir? Experincias de adeso ao tratamento anti-retroviral em So Paulo. So Paulo: Copidart, 2000. KASTRISSIOS H, SUREZ JR, KATZENSTEIN D, GIRARD P, SHEINER LB, BLASCHKE TF. Characterizing patterns of drug-taking behavior with a multiple drug regimen in an AIDS clinical trial. AIDS. 1998. KIEFFER Tara L., Ph. D. Implicaes clnicas dos blips da carga viral HIV. The Hopkins HIV Report, p. 10, jul. 2010. KREITCHMANN, Regis. Transmisso perinatal do HIV-1. Rev. Bras. Ginecol. Obstetrcia, Rio de Janeiro, 2004. KURITA GP, PIMENTA CAM. Adeso ao tratamento da dor crnica e o locus de controle da sade. Rev Esc Enferm USP: 2004. LARDER, B, RICHMAN, D & VELLA, S. HIV resistance and Implications for therapy. 2nd ed. Atlanta, p. 95, 2001. LEITE, Jos Carlos de Carvalho et. al. Desenvolvimento de uma escala de auto-eficcia para adeso ao tratamento anti-retroviral. Psicol. Reflex. Crit., Porto Alegre, 2002. LO, Shin Shiang et al. The association of malaria, HIV soropositivy and intravenous administration in drug users. Rev. Sade Pblica, So Paulo, 1991. MANDELL G L, BENETT, J E, DOLIN R. Principles and practice of infectious diseases. 6ed. New York. Vol. I, p. 1532, 2005. MARKOWITZ M, LOUIE M, HURLEY A, SUN E, MASCIO MD, PERELSON AS, et al. A novel antiviral intervention results in more accurate assessment of human immunodeficiency virus type 1 replication dynamics and T-cell decay in vivo. J Virol, 2003. PORTAL UNIMED. Tratamento, Brasil, out. 2007. Disponvel em: http://www.unimeds.com.br OVERBAUGH J, BANGHAM CRM. Selection forces and constrains on retroviral sequence variation. Science, p. 207, 2001 RANG, HP, et. AL. Farmacologia. 5. Ed So Paulo: Elsevier, 2004. ROBBINS, S. L. et al. Patologia estrutural e functional. 6. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara/Koogan, 2001. ROBERTS KJ, VOLBERDING P. Adherence communication: a qualitative analysis of physicianpatient dialogue. AIDS, 2004.

RUITER A, MERCEY D, ANDERSON J, CHAKRABORTY R, CLAYDEN P, FOSTER G. et al. British HIV association and childrens HIV association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women. British HIV Association HIV Medicine. 2008. RUSSELL KL; CARCAMO C; WATTS DM; SANCHEZ J; GOTUZZO E; EULER A; Emerging genetic diversity of HIV-1 in South America. AIDS. 2000. SABINO EC; Distribution of HIV-1 subtypes seen in an AIDS clinic in So Paulo city, Brazil. AIDS. 1999. SASAKI MG, MELLO RS, SICILIANO RF, WANG L, BCHELE GL, SOUZA CA. Estudo da adeso terapia anti-retroviral e resposta teraputica em pacientes com infeco pelo HIV. In: Anais do 11 Congresso Brasileiro de Doenas Infecciosas; ago. 1 So Paulo. So Paulo: 2005. SINGH N, BERMAN SM, SWINDELLS S, JUSTIS JC, MOHR JA, SQUIER C, et al. Adherence on human immunodeficiency virus-infected patients to antiretroviral therapy. Clin Infect Dis., 1999. STEVENS, A.; LOWE, J. Patologia. 2. Ed. So Paulo: Manole, 2002. UNAIDS. Safety and toxicity of individual antiretroviral agents in pregnancy. Out, 2010. Disponvel em http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGLSafetyTox_ Sup.pdf. VERONESI R, FOCACCIA R. Tratado de infectologia. So Paulo: Atheneu: 2005. WEISS J.J. Adherence to haart: impressions from the 12th world aids conference. Geneva, Junho, 1999.