Cristiano Gaujac

CONTROLE DA DOR E INFLAMAO EM CIRURGIA ODONTOLGICA.

ARAATUBA 2006

Cristiano Gaujac

CONTROLE DA DOR E INFLAMAO EM CIRURGIA ODONTOLGICA.

Dissertao apresentada Faculdade de Odontologia do Cmpus de Araatuba - UNESP, para obteno do grau de MESTRE EM ODONTOLOGIA (rea de concentrao em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial). Orientador: Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira

ARAATUBA 2006

Ficha Catalogrfica elaborada pela Biblioteca da FOA / UNESP G268m Gaujac, Cristiano Controle da dor e inflamao em cirurgia odontolgica/ Cristiano Gaujac. Araatuba : [s.n.], 2006 72 f. : il. ; tab. Dissertao (Mestrado) Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia, Araatuba, 2006 Orientador: Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira 1. Dor 2. Aine 3. Analgsico 4. Corticide 5. Ansioltico Black D7 CDD 617.64

Cristiano Gaujac

CONTROLE DA DOR E INFLAMAO EM CIRURGIA ODONTOLGICA.

Comisso Examinadora DISSERTAO PARA OBTENO DO TTULO DE MESTRE

Presidente e Orientador : 1 Examinador 2 Examinador : :

Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira Prof. Dr. Idelmo Rangel Garcia Jr. Prof. Dr. lio Hitoshi Shinohara

Araatuba, 22 de fevereiro de 2006.

Dados Curriculares

Cristiano Gaujac

NASCIMENTO: FILIAO:

09/10/1973 So Paulo/SP LUCIEN HENRI GAUJAC DENISE GAUJAC

1994/1999:

Curso de Graduao Faculdade de Odontologia Universidade Federal de Sergipe.

2000/2002:

Especializao em Cirurgia e Traumatologia Buco-MaxiloFacial no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

2002:

Obteno do Ttulo de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pelo Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

Dados

Curriculares

2002/2004:

Preceptor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

2004/2006:

Curso de Ps-Graduao em Cirurgia e Traumatologia BucoMaxilo-Facial na Faculdade de Odontologia de Araatuba Universidade Estadual Paulista nvel Mestrado.

Dedicatria

Deus, por tudo...

Aos meus pais, Lucien e Denise,

Que sempre acreditaram neste sonho e me incentivaram, dedico esta realizao.

Dedicatria

os meus irmos, Alain, Hlne, Jean-Bernard e Luciano Aos meus sobrinhos Anas, Julie e Yannick,

mesmo to distantes sei que torciam por mim. Vocs sempre estiveram presentes em meu pensamento.

minha namorada, Luana,

Pelo apoio direto e sacrifcios at nos momentos de ausncia ou distncia. Fao este mrito tambm seu.

o Prof. Dr. Idelmo Rangel Garcia Jr.

Um grande professor no aquele que apenas ensina, e sim aquele que acredita, confia e nos guia pelo melhor caminho. Este foi o esprito de nossa convivncia e que me fez sentir em casa. Obrigado pelos momentos de apoio, sem ele no seria possvel concretizao dessa etapa da minha vida. Agradeo o privilgio de t-lo como orientador.

Agradecimentos Especiais

Faculdade de Odontologia do Cmpus de Araatuba UNESP,

na pessoa do seu diretor, Prof. Dr. Paulo Roberto Botacin, pelas condies oferecidas para a realizao desta pesquisa.

Ao Coordenador do Programa de Ps-Graduao, em Odontologia, da Faculdade de Odontologia do Cmpus de Araatuba UNESP, Prof. Dr. Wilson Roberto Poi, pelo empenho, receptividade e orientaes prestadas durante este perodo.

Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES) pelo apoio financeiro.

A todos os professores desta Universidade, especialmente ao Prof. Dr. Osvaldo Magro Filho, Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira, e particularmente ao Prof. Dr. Pedro Felcio Estrada Bernab pelas palavras amigas, incentivo pessoal e profissional.

Agradecimentos Especiais

Aos colegas e amigos do Doutorado do segundo ano em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial desta Faculdade: Fbio Yoshio Tanaka, Fernando Esgaib Kayatt, Jordam Lima da Silva, Jos Luiz Rodrigues Leles, Natasha Magro rnica e Vincius Canavarros Palma, e do primeiro ano Paulo Almeida Jr., Andr Dotto Sottovia, Liliane Scheidegger da Silva Zanetti, Paulo Domingos Ribeiro Junior, Eleonor lvaro Garbin Junior. Foram muitos momentos agradveis e inesquecveis.

Aos colegas e amigos do Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial desta Faculdade: Helen Ramon Esper, Thas Mara Manfrim, Carolina Chiantelli Cludio, Eduardo Francisco de Souza Faco, Marcelo Kayatt Lacoski, Thas da Silveira Rodrigues, Francisley vila Souza, Jssica Lemos Gulinelli, Camila Benez Ricieri, Thalita Pereira Queiroz. Pelo companheirismo e troca de experincias.

Agradecimentos Especiais

Aos funcionrios do Departamento de Cirurgia e Clnica Integrada: Ana Cludia Macedo, Glauco de Carvalho e Cleide Lemes Calzadilla, Bernadete Maria Nunes Kimura, Maria Dirce Colli Boatto, agradeo pelo convvio e ajuda na realizao deste trabalho.

A todos os funcionrios da Biblioteca, agradeo pelas essenciais orientaes e correes.

Aos funcionrios da Ps-graduao: Marina Midori Sakamoto Kawagoi e Valria de Queiroz Marcondes Zagatto, agradeo por tantas ajudas e pela simpatia com que sempre me receberam.

Aos amigos Daniel Galera Bernab, Leandro Kawata, Leila Murad, Paulo Almeida Jr., Andr Caroli Rocha, Marcelo Minharro Ceccheti, Frederico Yonezaki, Ney Penteado de Castro Neto, Camila Eduarda Zambon e Estevam Rubens Utumi, agradeo pelo apoio e amizade quando mais precisei.

Agradecimentos Especiais

Aos assistentes do Servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP em especial a Dra. Paula Peres, Dr. Peter Ilg, Dr. Gustavo Machado Grothe, Dr. Haroldo Calonge, Dr. Araldo Ayres Monteiro Jr. e Dr. Paulo de Tarso por todo conhecimento me passaram durante os quatro anos de residncia nessa Instituio.

Agradeo a todos que colaboraram direta ou indiretamente execuo deste trabalho.

GAUJAC, C. Controle da dor e inflamao em cirurgia odontolgica. 2006. 72f. Dissertao (Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) Faculdade de Odontologia do Campus de Araatuba, Universidade Estadual Paulista, Araatuba.

RESUMO A dor pode fazer parte ou no do processo inflamatrio e significar a presena de dano ao organismo. por meio dela que a maioria das afeces se manifesta. O cirurgiodentista responsvel pela orientao ao paciente a respeito da dor esperada e sobre a estratgia de suaviz-la. Esse trabalho tem por objetivo elaborar um manual para que se possa fornecer aos clnicos e aos alunos de graduao informaes e embasamento necessrio para realizar uma prescrio medicamentosa adequada para a dor aguda, sendo sugeridos alguns protocolos de atendimento.

Palavras-chave: Dor, odontologia, cirurgia, protocolo, aine, analgsico, corticide, ansioltico.

Abstract

GAUJAC, C. Controle da dor e inflamao em cirurgia odontolgica. 2006. 72f. Dissertao (Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) Faculdade de Odontologia do Campus de Araatuba, Universidade Estadual Paulista, Araatuba.

ABSTRACT

Pain represents a mechanism which can participate or not of the inflammatory process causing injury to the organism. Most of the affections are manifested through the pain. The dental surgeon is responsible for the patients orientation regarding the expected pain and also about the strategy to soothe this expectation. This study aims to elaborate a practical manual in order to offer to the dental professionals and also to the undergraduate students information and enough background to accomplish an adequate prescription for the acute pain suggesting suitable clinical protocols.

Keywords: pain, dentistry , surgery, protocol, nsaid, analgesic, corticosteroid, Anxiolytics.

Lista de Abreviaturas e Siglas

- beta ACTH - Hormnio adrenocorticotrfico AINE antiinflamatrio no esteroidal AINEs antiinflamatrios no esteroidais AL anestsico local Amp. - ampola ASMS - Associao Americana de Cirurgies Maxilofaciais Cap. - cpsula Comp. comprimido Cox - cicloxigenase Coxib inibidor especfico da cox DPOC doena pulmonar obstrutiva crnica dr - drgea EV endovenoso h - hora HHA - hipotlomo-hipfise-adrenal IM intramuscular IMAOs - Inibidores da Monoamina Oxidase Kg - Kilograma mg - miligrama

min - minuto ml mililitro P.A. presso arterial pH potncia hidrognio inica pKa -log da constante de ionizao do cido SNC sistema nervoso central VO via oral - alfa

Sumrio

1 2 3 4 5 6 7 8

INTRODUO ANSIOLTICOS ANTIINFLAMATRIOS ESTEROIDAIS - GLICOCORTICIDE ANTIINFLAMATRIOS NO ESTEROIDAIS ANESTSICOS LOCAIS ANALGSICOS PROTOCOLOS REFERNCIAS

23 26 31 37 44 50 55 63

1. Introduo

dor

pode fazer parte

ou no do processo

inflamatrio e

significar a presena de dano ao organismo. por meio dela que a maioria das afeces se manifesta. Independentemente dos mtodos complementares, o diagnstico prestabelecido junto a estratgias teraputicas, visando ao seu controle ou eliminao1. A resposta inflamatria est estreitamente interligada ao processo de reparo de qualquer tecido do corpo humano. A inflamao serve para destruir, diluir ou anular o agente lesivo2.

Agente lesivo

C O R P O

Inflamao (Mecanismo de proteo do organismo)

dor edema rubor

Reparo tecidual (cura)

Figura 01. Mecanismo de defesa do organismo por meio da inflamao.

O cirurgio-dentista responsvel pela orientao ao paciente a respeito da dor esperada e sobre a estratgia de suaviz-la. Trs importantes condutas devem estar relacionadas ao controle da dor relacionada a procedimentos cirrgicos: Manter o paciente, o mais confortvel possvel (diminuir o estresse pr-operatrio); Diminuir o efeito do trauma local (princpios de tcnica cirrgica); Retorno funo, o mais rpido possvel, aps o procedimento clnico (retorno as atividades dirias).

24

Introduo
Uma boa orientao medicamentosa, para oferecer conforto ao paciente, seria inici-las de acordo com os tempos operatrios. Seguem abaixo exemplos e medicamentos que poderiam ser aproveitados nesses perodos:

Pr-operatrio
Ansiolticos Corticides AINEs Antibiticos Drogas de controle

Trans-operatrio
Anestsicos locais Drogas de controle

Ps-operatrio
Analgsicos AINEs Antibiticos Corticides

de intercorrncias.*

de doenas sistmicas
Neuroregeneradores Complexos

* Adrenalina
O2 (oxignio) Anti-histamnico Corticide Hipotensores Broncodilatadores

Neuroregeneradores Complexos

vitamnicos

vitamnicos

Figura 02. Esquema teraputico possvel, baseado nos tempos operatrios.

importante ressaltar a importncia do diagnstico e tratamento das complicaes, advindas do uso dessas drogas.

2. Ansioltico

onsiderando o conhecimento mdico-odontolgico, incluindo o

domnio dos frmacos, importante e necessrio que o cirurgio-dentista adote medidas mais amplas que permitam um controle da dor e da ansiedade dos pacientes, durante os variados procedimentos odontolgicos que incluem um nmero crescente de cirurgias bucais ambulatoriais, como remoo de dentes simples e inclusos, remoo de tumores benignos dos maxilares, colocao de implantes, entre outras . A expectativa de ser submetido a um tratamento odontolgico foi considerada o segundo entre os medos e temores mais freqentes da populao . No Brasil, 15% dos indivduos avaliados, quanto ao nvel e prevalncia da ansiedade odontolgica, foram considerados ansiosos . Quando o cirurgio-dentista prope realizar algum procedimento cirrgico, ele est involuntariamente despertando no seu paciente uma srie de emoes inevitavelmente relacionadas dor e, mesmo removendo as informaes perifricas discriminativas, atravs de anestsicos locais, pode no ser suficiente para mudar o estado emocional do indivduo, podendo influenciar no ato operatrio . Se a dor um efeito multidimensional que depende do fator discriminativo e modulada pelos fatores cognitivos, emocionais e comportamentais , a percepo dor individual e a reao a ela varivel e dependente do sexo, caractersticas tnicas e experincias passadas (Figura 3).
6 3 5 4 3

26

__________________________________________________ __Ansioltico
Estmulos nociceptivos Mecanismos neuropticos Fatores psicolgicos

NOCICEPO SOFRIMENTO DOR Estados ou traos psicolgicos Fatores sociais, culturais e ambientais

Experincias prvias

Figura 3. Fatores que influenciam a nocicepo. Quando ocorre a identificao dos pacientes com ansiedade e/ou medo, inicialmente so utilizados mtodos ou tcnicas de modificao do comportamento, de sugesto positiva e de confiana. Os resultados desse trabalho esto diretamente ligados ao relacionamento estabelecido entre cirurgio-dentista e paciente. Essas condutas tm por finalidade estabelecer nos pacientes um ambiente no ameaador e reduzir psicologicamente a apreenso e o medo .
7

Quadro 01. Tcnicas de condicionamento para reduo da ansiedade e do medo. Discutir sobre o medo e a dor no atendimento odontolgico. Discutir sobre experincias passadas em procedimentos anteriores, a anestesia no teve efeito ou demorou para surtir o efeito, fato comum e relatado. Explicaes sobre a possibilidade de sentir dor e, caso ocorra, avisar ao cirurgio, levantando a mo. O paciente interagindo no procedimento. Relaxar o paciente. Reduzir os estmulos sonoros e outros. Dilogo constante com o paciente.

Entretanto, em alguns casos, essas tcnicas de modificao do comportamento no se mostram suficientes no controle da ansiedade, estando indicado,

27

__________________________________________________ __Ansioltico
tambm, o emprego de medicamentos, denominados ansiolticos, como teraputica coadjuvante no controle da dor. Dependendo da dosagem, os ansiolticos apresentam efeitos sedativo, ansioltico, anticonvulsivante e miorrelaxante. So eficazes no tratamento da ansiedade, fobia, insnia inicial, espasmos musculares, mioclonias, espasticidade e convulses
8-12

O uso desses medicamentos no consultrio deve ser realizado com um adequado monitoramento do paciente:

Presso arterial Pulso Freqncia respiratria Oximetria Medicamentos para controle dos sinais vitais

Os principais ansiolticos so os benzodiazepnicos e so descritos na tabela a seguir:

28

__________________________________________________ __Ansioltico
Quadro 2. Benzodiazepnicos* mais usados no Brasil.
nome farmacolgico nome comercial apresentao I (min.) EV VO/IM EV clonazepam clorazepato clordiazepxido diazepam Rivotril Tranxilene Psicosedin Ansilive Calmociteno Compaz Diazepam Dienpax Kiatrium Letansil Noan Pazolini Somaplus Valium comp 0,5;2mg amp 2,5mg cap 5;10;15mg comp 5; 10mg cap 5; 10mg amp 10mg cap 5; 10mg amp 10mg; 2ml amp 2ml; 10mg cap 5; 10mg amp 10mg amp 2ml; 10mg cap 5-10mg dr 5mg cap 5;10mg amp 10mg cap 5;10mg amp 10mg estazolam cloxazolam lorazepam bromazepam Noctal Elum Olcadil Anosedil Lorax Bromazepam Lexotan Novazepam Somalium clobazam alprazolam midazolam Frisium Urbanil Frontal Dormonid comp 2mg cap 1; 2; 4mg cap 2; 4mg cap 1; 2mg cap 1; 2mg cap 3; 6mg cap 3; 6mg cap 3; 6mg cap 3; 6mg cap 10; 20mg cap 10; 20mg comp 0,25; 0,5; 1mg comp 15mg amp 15; 50mg 0,5 20-30 5-15 3-5 1-2h 15-30min 15-80 6-10h 2-6 4mg 1mg/Kg/h 0,25-1mg 3xdia VO 20-40mg (0,5-2mg/Kg) IM 2,5-10mg (0,05-0,2mg/Kg) EV 0,5-5mg (0,025-1mg/Kg) nitrazepam triazolam flurazepam flunitrazepam Nitrazepol Sonebon Halcion Dalmador m Fluzerin Rohypnol cap 5mg cap 5mg cap 0,25;0,5;1mg cap 30mg cap 2mg comp 1mg 30-60 15-30 15-20 7-8 6-8 6mg 0,25-0,5mg 15-30mg 1-2mg 30-60 30mg 10-30mg 1-4h 12 12mg 20-30 1-4h 6-10h 12mg 0,5-3mg (0,02-0,08mg/Kg) 2-3xdia 1,5-3mg 1-3xdia 15-30 12mg 1-2mg 2-4xdia <2 30-60 5 15-60 3-4 15 1h 15 20-80 2-6 100mg 60mg 10-20mg 2-3x dia VO sedao 5-10mg/1x antiespstico 5-10mg (0,15-0,3mg/Kg) 6x EV 0,1-0,2mg/Kg 20-60 P (min) VO 1-2h D EV(min) VO(h) 6-10h inicial 0,5mg manutenso 3xdia dose / dia dose

PO -potencia; I - incio; P - pico; D - durao; cap - cpsulas; dr - drgeas; comp - comprimidos; amp - ampolas

* Para prescrio das drogas acima necessrio receiturio especial.

29

__________________________________________________ __Ansioltico
Os ansiolticos podem ser divididos em
13,14

Indutores do sono - lorazepam, flunitrazepam, furazepam, triazolam e, o midazolam so os mais empregados,

Ansiolticos - alprazolam e bromazepam Miorrelaxante - diazepam.

A tabela abaixo demonstra uma comparao entre os dois mais difundidos no meio odontolgico (midazolam e diazepam)
8, 14, 15

Quadro 03. comparao entre o midazolam e o diazepam. midazolam diazepam Durao do efeito maior menor Tempo inicial rpido lento Reaes locais menor maior Efeito amnsico maior menor Potncia sedativa maior (3-4X) menor Meia vida curta (menor que 6h) longa (maior que 20h) Em algumas condies especiais, o uso prvio ao tratamento, de ansiolticos pode trazer benefcios aos procedimentos: Quadro 4. Condies sistmicas especiais beneficiadas com o uso de ansiolticos Hipertenso; Diabete melito; Hipertiridismo; Pacientes hiperativos; Pacientes com depresso; Portadores de doenas crnicas.

Os ansiolticos produzem sedao relacionada dose. So metabolizados no fgado e eliminados pelos rins
8, 15

. O limiar de dor pode ser elevado, devido ao

controle da ansiedade e da agitao por ao central.

30

__________________________________________________ __Ansioltico

Quadro 05. Uso restrito dos ansiolticos. Glaucoma de ngulo fechado Idosos Uso com outras medicaes depressoras do Sistema Nervoso Central Crianas menores de 12 anos Insuficincia respiratria crnica

Quadro 06. Drogas que podem deprimir o SNC e o sistema circulatrio. lcool Opiides Outros sedativos Barbitricos Fenotiazinas IMAOs Agentes anestsicos volteis

Havendo intoxicao, a medicao deve ser descontinuada ou a dose reduzida; o suporte circulatrio e ventilatrio institudo; a reverso do efeito farmacolgico induzida com a infuso EV de flumazenil (0,2-2mg EV); a emese deflagrada com xarope de ipeca, e a lavagem gstrica e administrao de carvo ativado realizados, quando a medicao tiver sido ingerida. A hemodilise no til. Havendo sndrome de abstinncia, a hiperatividade pode ser controlada com barbitricos. A injeo intra-arterial resulta em vasoespasmo e granguena. O tratamento desta complicao deve ser realizado com injeo intra-arterial de fentolamina (5-10mg diluda em 10ml de soro fisiolgico) e com bloqueio do sistema nervoso neurovegetativo simptico
8, 14, 15

3. Antiinflamatrio esteridal
A dor aguda est intimamente relacionada inflamao (Figura 4). A migrao celular e os produtos celulares e teciduais, como as citocinas, contribuem para formar um concentrado inflamatrio que estimula as fibras aferentes receptoras de dor, as quais conduzem o estmulo doloroso. Esta a dor por nocicepo. A inflamao uma resposta completa do organismo, com um alto nvel de integrao . Tem como objetivo defender e preparar os tecidos lesados para os eventos que permitiro a sua reparao. Portanto, uma etapa passageira; a dor decorrente deve ser maior no incio, e reduzir com o transcorrer do tempo .
INFLAMAO Citocinas Fatores de crescimento Neuropeptdeos Microcirculao Leso nervosa
17 16

Inflamao neurognica

Sistema nervoso perifrico

Sensibilizao central Complexo trigeminal INTERCONEXES Inibio Excitao Sistema lmbico Sistema cognitivo

Sistema supressor da dor (endorfinas)

Tlamo

crtex

DOR Figura 4. Esquema simplificado, representando os compartimentos do sistema nervoso por onde passa e modulado o estmulo nociceptivo, at o momento em que a dor torna-se consciente e percebida pelo indivduo. 1 (Modificado de SIQUEIRA, 2001 ).

32

______________________________________Antiinflamat rio esteridal

A produo de cortisol pelo crtex adrenal regulada atravs do eixo hipotlomo-hipfise-adrenal (HHA) (Figura 5). Este glicocorticide natural responsvel pela regularizao de vrios processos no organismo, no processo inflamatrio, e suas causas, armazenando e modulando-o at cura. Quando a inflamao se instala, o uso de antiflamatrios exgenos (vo e parenteral) se faz necessrio, na tentativa de acelerar e potencializar essas aes.

Produo diminuda de ACTH

Hipotlamo

Produo aumentada de ACTH

Fator liberador de corticotrofina Hipfise anterior

Liberao de hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) estmulo Cortical da glndula adrenal

Excesso de cortisol ou glicocorticide sinttico

pouco cortisol

Produo de cortisol Figura 5. Influncia do corticide na supresso adrenal.

33

______________________________________Antiinflamat rio esteridal

Segundo Kater (2001) , cada glicocorticide apresenta uma estrutura molecular prpria e, por isso, um perfil especfico de efeitos biolgicos e farmacolgicos, em relao s suas caractersticas farmacocinticas e
18

farmacodinmicas. (Quadro 7). O a secreo e extrao do cortisol pela manh, sendo assim aconselhvel , a administrao de corticides profilticos nesse perodo.

Quadro 7. Corticides mais utilizados demonstrando durao de ao teraputica, potncia, dose equivalente. Droga Hidrocortisona Cortisona Predinisona Predinisolona Metilpredinisolona Triamcinolona Betametasona Dexametasona Durao de ao teraputica curta curta intermediria intermediria intermediria intermediria prolongada prolongada Potncia relativa 1 0,8 4 5 5 5 25 25 Dose equivalente (mg) 20 25 5 4 4 4 0,5 0,5

A administrao EV de dexametasona apresentou uma maior atividade analgsica do que o diclofenaco, pentazocina e placebo, por avaliao, usando a escala visual analgica, em 160 pacientes submetidos remoo de terceiros molares mandibulares inclusos . A reduo do edema ps-operatrio est ligada reduo da dor psoperatria. Alm disso, um edema facial de dimenses considerveis pode induzir efeitos psicolgicos negativos ao paciente. O emprego de fosfato dissdico de dexametasona, 20mg em dose nica IM, tem-se demonstrado muito eficiente na reduo do edema ps-operatrio. A administrao de corticide deve ser feita no perodo de 919

34

______________________________________Antiinflamat rio esteridal

11 horas da manh, respeitando-se o ciclo circadiano de liberao endgena de corticide .
20

O uso de corticides tem se mostrado seguro e ajuda na melhora clnica dos pacientes, comprovado pelo uso de altas doses pr-operatrias utilizadas por membros da Associao Americana de Cirurgies Maxilofaciais (ASMS), porm seu uso deve ser mais comedido em pacientes com fator de risco para necrose avascular, e que possuem sensibilidade gstrica aos antiinflamatrios no esteroidais e aspirina
,21,22

3.1 INDICAES Os corticides exgenos esto indicados em cirurgias onde se prev um processo inflamatrio e algia ps-operatria acentuados, ou seja, em procedimentos com grande manipulao de tecido mole, agresso ssea e perodo de tempo prolongado. Quadro 8. Modalidades cirrgicas com indicao para o uso de corticide. Remoo de dentes inclusos Cirurgia parendodntica Tratamento das fraturas faciais Cirurgia ortogntica Cirurgia da articulao tmporo-mandibular Remoo de extensas leses sseas

A terapia com dose alta por um perodo curto, (24 a 48 horas) quando bem indicada, no se associa s complicaes sistmicas importantes (bloqueio do eixo HHA), no verificando necessidade de reduo progressiva da dose, a menos que haja sinais de recidiva da condio clnica com a suspenso do frmaco .
18

35

______________________________________Antiinflamat rio esteridal

3.2 CONTRA-INDICAES Segundo Longui (2001) corticosterides:

Quadro 9. Contra-indicaes para uso dos corticides. ABSOLUTAS Hipersensibilidade aos componentes das frmulas Infeces fngicas sistmicas RELATIVAS Hipertenso arterial grave no controlada Diabetes mellitus Tuberculose Doenas inflamatrias intestinais inespecficas lcera pptica. Hipotireoidismo Cirrose heptica grave
23

so contra-indicaes para terapia com

3.3 EFEITOS COLATERAIS So observadas duas categorias de efeitos txicos no uso teraputico dos corticosterides: os que resultam da suspenso do frmaco e os que advm do uso contnuo de altas doses. Ocorre insuficincia supra-renal, em conseqncia da suspenso rpida de corticosterides, aps terapia prolongada. Pode ser extremamente difcil distinguir uma sndrome de suspenso de corticosterides caracterstica, consistindo de febre, mialgia, artralgia e mal-estar, reativao da artrite reumatide e febre reumtica.
Quadro 10. Efeitos colaterais do uso prolongado de corticide. Distrbios eletroltricos Hipertenso Hiperglicemia

36

______________________________________Antiinflamat rio esteridal

Glicosria Aumento da suscetibilidade infeco Agudizao da tuberculose Agudizao da lcera pptica Miopatia Distrbios do comportamento Cataratas subcapsulares posteriores Parada do crescimento Sndrome de Cushing

4. Antiinflamatrio no esteridal
A funo dos antiinflamatrios de complementar o controle analgsico, desenvolvido nos perodos pr- e trans-operatrios e devem ser administrados em doses fixas nas primeiras 24 ou 72 horas. Introduzido por Dreser em 1899, com o cido saliclico, os antiinflamatrios so as drogas mais pesquisadas e prescritas no mundo64. Hoje existe um grande nmero de tipos comercializados (Quadro 11).

37

___________________________________Antiinflamatri o no esteridal
nome farmacolgico Salicilatos cido acetilsaliclico Diflunisal Derivados do cido enlico / oxicanas Piroxican Tenoxican Meloxican Derivados pirazolnicos Metamizol Fenilbutazona Feldene; Flogene; Anartrit; Piroxican; Inflax Tilatil; Tenotec; Legil Movatec; Loxam; Melotec; Inicox 3 3 30-60 30-60 1-5 1-5 Quadro 11. Drogas com efeito analgsico mais utilizados para tratamento da dor. D nome comercial PO I (min.) P (h) (h) dose / dia AAS; Aspirina; Buferin Dorbid 1-1 3,513 5-30 <60 0,5-2 2-3 3-7 3-7 500-1000mg (5-10mg/Kg) 4-6X ataque (1000mg) manuteno (200-500mg 2-3X)

4872 4872

10-20mg (0,4-0,8mg/Kg) 1-2X 10-20mg (0,4-0,8mg/Kg) 1-2X 7,5-45 mg/ 1x

Anador; Analgina, Conmel; Dipirona; Novalgina Butazolidina; Clcica; Fenilbutazona

500-2000mg (10-15mg/Kg)4X 20 15-30 1-5 4-6 ataque 100-200mg (6-12mg/Kg)3-4X manuteno 50-100mg (2-8mg/Kg) 3-4X 25-50mg (0,5-1mg/kg)2-4X 150-200mg (3-4mg/Kg)2X 140mg (1,5mg/Kg)2X

Derivados indolacticos indometacina sulindaco glucametacina benzidamina Derivados do cido actico diclofenaco Derivados do cido propinico ibuprofeno cetoprofeno fenoprofeno flurbiprofeno naproxeno Derivados do aminofeno acetofenitidina paracetamol Derivado sulfananildico nimesulida

Agilisin; Indocid; Indometacina Clinoril Teoremin Benflogin; flogoral; neoflogin

20 20

15-20 15-20

1-3 1-2

4-6 3-4

Ana-Flex; Artren; Benevran; Biofenac; Cataflan; Voltaren

15

15-30

1-3

4-6

25-75mg (2-4mg/Kg)2-4X

Actiprofen; Danilon; Ibufran; Motrin; Spidufen Algiprofen; Bi-Profenid; profenid; Keduril Trandor Evril Flanax; Naprosyn

1 20

<30 15-30 60-120

2-4 1-2

6-8 3-4

200-800mg (8-20mg/Kg)2-3X 50-100mg (0,5-1mg/Kg)2-3X 300-600mg 3-4X 200-300mg 500mg (10mg/Kg)2X / 250mg (5mg/Kg)3X

30-60

1-2

3-7

Fenacetina Acetofen; Cefalex; Drico; Parador; Tylenol; Unigrip

5-30

1-2 0,5-2

3-7

500mg (6-12mg/Kg)4-6X

Anfiflogil; Deflogen; 1-2 Nimesulid; Scaflam PO -potencia; I - incio; P - pico; D durao

50-100mg (2,5mg/kg)2X

38

___________________________________Antiinflamatri o no esteridal
Nas cirurgias orais, como a de terceiros molares, ocorrem manifestaes inflamatrias que sero amenizadas com a ao dos antiinflamatrios, diminuindo a intensidade e a durao do processo, aliviando dor, edema, hipertermia local e trismo65,66. Na odontologia so usados os compostos de meia vida curta, onde as concentraes sricas se estabilizam em 24 a 48 horas e so predominantemente utilizados por via oral, preferencialmente administrados com os alimentos, para diminuir a irritao digestiva. Aps a absoro, circulam fortemente ligados s protenas plasmticas. Os compostos de meia-vida longa requerem dias a semanas para atingir concentrao plasmtica mxima, logo no so indicados para a Odontologia67-69. Doses convencionais de analgsicos de ao perifrica produzem um efeito mximo (teto), de modo que incrementos das doses no determinam analgesia adicional, concorrendo apenas para aumentar a toxicidade. Como h variao individual de respostas a diferentes dosagens, uma forma de no induzir efeitos txicos adotar valores mximos que no excedam de 1,5 a 2 vezes as doses inicialmente recomendadas70.

4.1 INDICAO Os AINEs esto indicados, na odontologia, para todos os processos inflamatrios decorrentes dos procedimentos onde a dor, edema e a perda da funo trazem desconforto ao paciente.

39

___________________________________Antiinflamatri o no esteridal

4.2 CONTRA-INDICAES A capacidade ulcerognica acarreta risco de sangramento e perfurao, gastrintestinal especialmente em idosos, pacientes debilitados ou com leses prvias71. (Quadro 12)
Quadro 12. Contra-indicaes para uso dos AINEs. ABSOLUTAS -

Histria de alergia ou sensibilidade droga. Histria de lcera gstrica. Desordem de sangramento. Mulheres gestantes ou lactantes. Paciente asmtico.

RELATIVAS

Idade superior a 60 anos. Histria prvia de doena gastrintestinal. Hipertenso arterial. Insuficincia renal. Insuficincia cardaca congestiva. Insuficincia heptica. Depleo de volume (desidratao, hemorragia). Uso concomitante de diurticos e inibidores da convertase. Uso crnico de corticides. Modificado de Jackson et al. 200072

O uso dos AINEs deve ser cauteloso em crianas desidratadas e febris, pois so mais suscetveis intoxicao por salicilato e ao aparecimento de sndrome de Reye na vigncia de varicela ou influenza73.

40

___________________________________Antiinflamatri o no esteridal
4.3 EFEITOS COLATERAIS A durao de tratamento deve ser to breve quanto possvel, no manejo das dores agudas, j que os efeitos adversos so proporcionais s doses e ao tempo de uso70. Quadro 13. Efeitos gastrintestinais advindos dos AINEs. Dispnia Dor abdominal Sangramento lceras gstricas Perfuraes gstricas ou duodenais Eritema Nusea Vmito Anorexia Flatulncia Diarria O nimesulide parece ser particularmente til em casos de

hipersensibilidade a cido acetilsaliclico ou a outros AINEs74. O nimesulide juntamente com o etodolaco e o meloxicam foram a primeira gerao propriamente dita dos inibidores especficos da COX-2 (COXIB) que foram criados para pacientes que usavam os AINEs cronicamente com o objetivo de diminuir os efeitos colaterais, principalmente os distrbios gastrintestinais. Os coxibs: Celecoxib (Celebra), Paracoxib, Etoricoxib (Arcoxia), Valdecoxib (Bextra) e Lumiracoxib, conhecidos como COXIBs de 2 gerao, realmente tm proporcionado menor desconforto gastrintestinal aos pacientes que os AINEs convencionais75-78, tendo sido este o principal motivo de prescrio destes frmacos por muitos profissionais da rea da sade, em detrimento dos AINEs convencionais79,80.

41

___________________________________Antiinflamatri o no esteridal

Quadro 14. Pacientes com risco cardiorrenal por uso crnico dos coxibs. Hipertenso. Paciente com insuficincia cardaca congestiva. Comprometimento renal. Idade avanada.

4.5 ANALGESIA PREEMPTIVA Os AINEs so medicamentos usados para o controle da dor e

inflamao decorrente da ativao e produo de cicloxigenases I e II, e se apresentam eficazes quando administrados no perodo pr-operatrio, horas antes do procedimento, por via oral ou por via parenteral . O pico mximo de dor ps-operatria ocorre entre 3 a 5 horas, sendo recomendada uma administrao prvia de AINEs, para que haja um nvel srico mximo nesse perodo . A analgesia preemptiva pretende prevenir ou reduzir o desenvolvimento de qualquer tipo de memria dos estmulos dolorosos no SNC, atravs do bloqueio da transmisso dos estmulos nas vias nociceptivas . Com a preveno ou reduo da memria da dor, as necessidades analgsicas ps-trauma podem ser diminudas, melhorando a qualidade da analgesia oferecida ao paciente
26, 27 26 25 24

Para evitar falhas na analgesia preemptiva, necessrio um adequado nvel analgsico no perodo pr e trans-operatrio . A confiabilidade da analgesia preemptiva pode variar de acordo com o tipo de cirurgia e a rea anatmica .
29 28

42

___________________________________Antiinflamatri o no esteridal
30

Segundo Kissin (1996) , a preveno da dor ps-operatria baseada em dois fenmenos: 1- o bloqueio efetivo do estmulo nocivo gerado durante a cirurgia e no perodo ps-operatrio inicial; 2- um tratamento anti-nociceptivo iniciado antes da cirurgia mais efetivo na reduo da dor ps-operatria do que o tratamento dado no trmino do perodo de durao da anestesia. As tcnicas preemptivas, que antecedem o estmulo lgico representado pela inciso cirrgica, tm sido bastante avaliadas, tanto em estudos experimentais, como clnicos. As evidncias apontam para uma observao desse efeito quando utilizamos as tcnicas regionais e de bloqueios previamente inciso cirrgica . A escolha da medicao administrada pr-operatoriamente est diretamente ligada s necessidades requeridas pelo paciente (fsica ou psquica), o tipo de cirurgia a ser realizada (grau de manipulao dos tecidos e tempo operatrio) e as condies sistmicas peculiares a cada indivduo.
31

5. Anestsico local

lm da

segurana transmitida pelo cirurgio-dentista, este

ter que conduzir o procedimento de maneira a minimizar o trauma ao paciente (princpios da tcnica cirrgica). O frmaco mais utilizado entre os destistas o anestsico local, que produz analgesia local por ao direta sobre as fibras nervosas. Os anestsicos locais so frmacos utilizados para controlar a dor, bloqueando temporariamente e de forma reversvel o estmulo doloroso32, Atualmente no mercado nacional possumos os seguintes agentes anestsicos:
Quadro 15. Formas farmacuticas de anestsicos locais disponveis comercialmente. nome concentrao Vasoconstritor Durao incio de efeito Lidocana 2% norepinefrina 1:50.000 mdia rpido Lidocana 1% e 2% epinefrina 1:200.000 mdia rpido Lidocana 1%, 2% e 3% Sem mdia rpido Mepivacana 2% epinefrina 1:100.000 mdia rpido Mepivacana 2% norepinefrina 1:100.000 mdia rpido Mepivacana 3% Sem mdia rpido Prilocana 3% felipressina 0,03UI/ml curta rpido Bupivacana 0,50% epinefrina 1:200.000 Longa moderado Ropivacana 1% Sem Longa moderado Etidocana 1,50% epinefrina 1:200.000 Longa moderado epinefrina 1:1.000.000 Articana 4% Longa moderado 1:2.000.000 Todos os anestsicos comercializados no Brasil so amidas tendo assim seu metabolismo heptico.
33

Em 1948, surgiu o primeiro AL amida, a lidocana. Na clnica odontolgica, a lidocana 2%, uma das mais utilizadas, com eficcia clnica comprovada e seguras do ponto de vista de no ter efeitos colaterais
32, 34-37

A molcula tpica do AL constituda por um grupo lipoflico (usualmente anel benzeno) e um grupo hidroflico (usualmente amina terciria), separados por uma cadeia intermediria que inclui ligao ster ou amida38, 39. O grupo lipoflico (lipossolvel) necessrio para a passagem da molcula pela membrana da

45

___________________________________________Anest sicos Locais

clula nervosa, enquanto o grupamento hidroflico (ionizvel) interage com o receptor celular40, 41. De acordo com a natureza da cadeia intermediria, os anestsicos locais se classificam em agentes tipo, ster ou amida. A importncia clnica dessa diviso est associada durao de efeito (forma de inativao dos compostos) e, especialmente, ao risco de reaes alrgicas. Os steres so hidrolisados principalmente no plasma sangneo e em alguns tecidos, resultando numa durao de efeito menor (exceto a tetracana, de efeito mais prolongado). Amidas sofrem metabolismo heptico, com conseqente maior durao de ao. steres determinam maior taxa de reaes de hipersensibilidade, enquanto alergias so raras com anestsicos tipo amida38, 39 , 42, 43. Os anestsicos locais tambm podem ser classificados quanto ao seu tempo de efeito em (Quadro 15): a) curta durao (procana); b) durao intermediria (lidocana, mepivacana e prilocana, articana); c) longa durao (tetracana, ropivacana, bupivacana e etidocana). Lidocana o anestsico padro, com o qual os demais so comparados. Mepivacana no topicamente efetiva, sendo empregada em anestesias infiltrativas e bloqueios perifricos. Como produz menos vasodilatao que a lidocana, pode ser usada sem vasoconstritor para procedimentos curtos. No entanto, recomenda-se associao com vasoconstritor sempre que as doses previstas forem maiores, independente da durao do procedimento43. Prilocana tem amplo uso em Odontologia, especialmente em casos em que aminas simpaticomimticas (vasoconstritor adrenrgico ou que agem nos receptores e alterando P.A. e pulso) esto contra-indicadas, pois est contida na nica

46

___________________________________________Anest sicos Locais

preparao comercialmente disponvel no Brasil que tem a felipressina (vasoconstritor hormonal que no interferem em e ) como vasoconstritor. A bupivacana est indicada em procedimentos de maior durao ou em que se deseja analgesia psoperatria prolongada. Comparado com a lidocana, o incio de efeito da bupivacana tardio (12 a 15 minutos aps a sua injeo), mas a durao duas vezes maior43. Ropivacana, anestsico de ao longa e relativamente novo, tem propriedades fsico-qumicas similares s da bupivacana e mepivacana, mas apresenta menor potncia. Tem maior ndice teraputico, pois, em doses eqiefetivas, mostra-se menos cardiotxica do que a bupivacana42, 44-47. Causa vasoconstrio, quando usada isoladamente41, 42, 48. Articana um anestsico tipo amida com efeito de incio rpido e durao intermediria44,
45

. No entanto, em altas doses, pode determinar

metemoglobinemia, de forma similar a prilocana41. O incio de efeito dos ALs deve ser o mais rpido possvel e est relacionado ao grau de ionizao que dependente do pKa do frmaco e do pH do meio. D-se o nome de pKa ao pH em que 50% da droga esto na forma ionizada e 5O%, no-ionizada. Para que exera sua ao, o anestsico deve atravessar a membrana celular nervosa e, para isso, necessrio que esteja no-ionizada38. Quanto menor for o pKa mais rpido ser o incio do efeito anestsico (Quadros 16 e 17). Quanto maior o pKa, maior o tempo de durao da anestesia.

47

___________________________________________Anest sicos Locais

Quadro 16. Parmetros farmacolgicos de anestsicos locais. (Modificado de FERREIRA, 199839). Anestsico Lidocana Prilocana Mepvacana Bupivacana Etidocana Ropivacana pKa Ligao Protica (%) Lipossolubilidade Metabolismo Potncia 7,9 64 4 fgado 2 7,9 55 1,8 fgado 2 7,6 77 1 fgado 2 8,1 95 30 fgado 8 7,7 95 140 fgado 6 8,1 95 2,8 fgado 4 A durao de efeito deve englobar o perodo necessrio realizao do

procedimento. Est condicionada a vascularizao do tecido a ser anestesiado, associao com vasoconstritores, ligao do frmaco a protenas plasmticas (alfaglicoprotena cida) e teciduais e velocidade de inativao. Anestsicos que apresentam alta ligao protica, como bupivacana e etidocana, tm durao de efeito mais longa que agentes de baixa ligao protica, como lidocana e mepivacana42, 49 (Quadro 18). Quadro 17. Tempo de latncia e durao dos anestsicos locais do grupo amida34. Anestsico Concentrao Latncia (min) sem vasoconstritor Pulpar Tecidos moles (min) (h) 5 a 10 1a2 / 20 a 40 /2a3 com vaso constritor Pulpar Tecidos moles (min) (h) 60 35 27 1,5 a 4 45 a 60 2a4 90 a 180 4 a 12

Lidocana Prilocana Mepvacana Bupvacana

2% 3% 2% / 3% 0,50%

2a3 2a4 1,5 a 2 / 1,5 a 2 5 a 10

5.1 EFEITOS COLATERAIS DOS ANESTSICOS LOCAIS Os efeitos colaterais sistmicos geralmente so resultantes de elevadas concentraes plasmticas, em conseqncia de superdosagem, rpida absoro e aplicao (anestsico sem vaso constrictor) ou injeo intravascular acidental, afetando a fisiologia do corao, circulao perifrica e sistema nervoso central (SNC)50. Comprometimento do SNC se expressa por zumbido, viso turva, nusea, vmito, fala arrastada, intranqilidade, excitao, euforia ou disforia,

48

___________________________________________Anest sicos Locais

desorientao, tremor e convulso, predominantemente clnica. Os sintomas iniciais so dormncia perioral, anestesia da lngua e tontura38, 40. No entanto, sonolncia a queixa mais comum. Sinais de excitao comumente precedem a fase de depresso central e resultam de bloqueio seletivo de vias inibitrias por doses crescentes de anestsico local41.

Em raros casos podem causar reaes alrgicas e choque anafiltico nos casos mais graves32, 33. Existe uma incidncia de 16% de arritmias cardacas aps o uso de lidocana 2% com epinefrina 1:100.00051. Bupivacana mais cardiotxica do que lidocana em doses eqiefetivas, podendo causar arritmias ventriculares graves e depresso miocrdica aps injeo acidental intravascular de altas doses. Raramente ocorrem colapso cardiovascular e morte com doses menores47. Pode ocorrer metemoglobinemia com a administrao de altas doses de prilocana superiores a 8 tubetes anestsicos (1,8ml), por formao do metablito ortotoluidina, prejudicando o transporte de oxignio para os tecidos52. Manifesta-se por cianose de lbios e mucosas, ocasionalmente acompanhada por alteraes respiratrias e circulatrias43. Dose de 500 mg (9 tubetes) de prilocana converte 5% da hemoglobina em metemoglobina, suficiente para causar cianose em pacientes de risco:
Quadro 18. Paciente com risco de cianose. * Idosos Anmicos DPOC Asmticos Fibrose pulmonar *Hipxia baixa saturao O2

49

___________________________________________Anest sicos Locais

Manifestaes de cardiotoxicidade e hipersensibilidade so manejadas com medidas de suporte, que incluem manuteno de via area, administrao de oxignio por ventilao controlada ou assistida e suporte circulatrio, mediante posicionamento adequado, administrao de fluidos endovenosos e vasopressores. Para controlar os efeitos da liberao de histamina endgena, administram-se antihistamnicos, corticides e epinefrina, conforme a gravidade do quadro43,53. As complicaes devem ser tratadas com a suspenso ou reduo da medicao, suporte ventilatrio e crdio-circulatrio e acidificao urinria; benzodiazepinicos (diazepam 0,025mg-0,2mg/Kg EV; midazolam 0,25mg-1mg/Kg EV) ou barbitricos (tiopental sdico 0,5-2mg/Kg EV) devem ser prescritos para controlar convulses. A oxigenoterapia recomendada; a metahemoglobinemia tratada com azul de metileno (1-2ml/Kg EV/ 5 minutos)8, 15.

5.2 USO COMBINADO DE AINE NO PR-OPERATRIO E ANESTSICOS LOCAIS DE LONGA DURAO Em alguns casos em que a intensidade da dor ps-operatria poder ser severa, como remoo de terceiros molares impactados, cirurgias parendodnticas, exodontias mltiplas e em condies onde o paciente possui um limiar de dor baixo, o uso de anestsicos de longa durao pode ser usado em associao com antiinflamatrios no-esteroidais. A estratgia de usar no pr-operatrio AINEs e anestsicos de longa durao foi demonstrado, apresentando aumento da eficcia analgsica54-56.

50

___________________________________________Anest sicos Locais

Esses anestsicos tm durao de ao de duas a trs vezes maior que os anestsicos padres (lidocana e prilocana), e prolonga a analgesia ps-operatria, diminuindo a necessidade de analgsicos no ps-operatrio57-60.

6. Analgsico

esquema teraputico conhecido como tomar a medicao "se

necessrio", ou seja, caso sinta dor, est em desuso, pois o tratamento da dor instalada (analgesia) mais difcil, pois j foram desencadeados mecanismos envolvidos na sensibilidade dolorosa, que intensificam a dor. Sendo assim, devem ser estabelecidos esquemas de doses fixas de analgsicos e antiinflamatrios61- 63, que sero descritos a seguir. Os analgsicos, nessa etapa, tm o papel de complementar o efeito analgsico oferecido pelos AINEs nas primeiras 24 ou 48 horas. A depender do grau de trauma sofrido na cirurgia, essas drogas podem ser indicadas para o uso, sem a presena do AINE e devem ser prescritas de horrio ao paciente, para que no se permita que a dor se instale. Os analgsicos de ao perifrica tm propriedades analgsica, antitrmica e antiinflamatria, relacionadas inibio do sistema enzimtico da cidoxigenase (COX-l e COX-2), que converte cido araquidnico em prostaglandinas, tromboxanos e prostaciclina. As prostaglandinas sensibilizam o nociceptor perifrico s aes de histamina e bradicinina. A primeira promove a reao inflamatria local; a ltima estimula as terminaes nervosas, levando nocicepo81. O paracetamol e a dipirona so os analgsicos mais usados no mercado nacional, apesar da dipirona ter seu uso proibido nos Estados Unidos. Essas medicaes apresentam efeitos analgsicos e antitrmicos, mas no antiinflamatrios, nas doses teraputicas. Isso pode relacionar-se sensibilidade diferenciada das enzimas em diferentes tecidos74.

51

________________________________________________ Analgsicos
A dipirona tem provavelmente maior efeito-inibitrio sobre cicloxigenases cerebrais do que sobre as existentes em outros tecidos. A pouca atividade antiinflamatria do paracetamol tem sido atribuda ao fato de ser fraco inibidor da cicloxigenase em presena de altas concentraes de perxidos encontradas em stios de inflamao. Alm disso, no inibe a ativao de neutrfilos, como o fazem outros analgsicos82. Caso o efeito do AINE associado ao analgsico (dipirona/paracetamol) no surta o efeito desejado, pode-se optar pelo uso de analgsicos de ao central. Analgsicos de ao central, tambm conhecidos como opiides, so indicados no tratamento de dores agudas moderadas e intensas, refratrias a analgsicos menos potentes83, 84. A deficincia de conhecimento farmacolgico, as dificuldades culturais e de atitude e influncia da regulao legal de opiides so os trs nveis de barreiras que condicionam inadequado tratamento85. A eficcia analgsica dos opiides j bem conhecida atravs da histria. O uso de opiides frequentemente indicado no manuseio da dor orofacial aguda, ps-operatria, que no so melhorados por analgsicos de baixa potncia (paracetamol ou dipirona) e AINEs. Essas situaes clnicas so descritas como dor de intensidade moderada a forte72. classicamente conhecido que os analgsicos opiides e no opiides terem diferentes mecanismos de ao. A eficcia da combinao dos analgsicos acorre pelo uso simultneo da modulao central e perifrica. Esse processo considerado por adio da mediao dessas drogas de mecanismos diferentes de ao86.

52

________________________________________________ Analgsicos
Essa eficcia da combinao dos analgsicos bem observada no Tilex, uma associao de paracetamol com codena. Clinicamente, os opiides no eliminam a sensao dolorosa e sim minimizam o sofrimento que a acompanha. Com freqncia, os pacientes referem que a dor, embora ainda presente, mais tolervel87. So classificados, segundo sua potncia, como opiides indicados para o tratamento de dor discreta ou moderada (opiides fracos) ou da dor moderada ou intensa (opiides fortes) 88, 89. (Quadro 19) Quadro 19. Analgsicos mais comuns. dose (mg) intervalo de dose (h) 10 a 30 4 60 3a4 10 6a6 30 24 a 24 5 a 10 4a5 16 a 32 4a5 5 a 10 4a5 65 a 130 4a6 50 a 100 4a6 500 4a6 500 4a6

Analgsicos Morfina Codena Nalbufona Cetocorolato Hydrocodone Dihidrocodone Oxicodone Propoxifeno Tramadol Dipirona Paracetamol

Potncia forte fraco forte forte forte forte fraco fraco fraco muito fraca muito fraca

Os opiides so mais eficazes no tratamento da dor prolongada, em peso e contnua que a dor aguda ou em clica90. Os opiides fracos apresentam teto de analgesia; doses mais elevadas resultam em efeitos adversos, especialmente representados por sonolncia, nusea e vmito. Portanto devem ser prescritos em associao com analgsicos no opiides, quando necessrio91. Dentre os agonistas puros (opiides fortes) incluem-se a morfina, a metadona, a oxicodona, a fentanila, a sufentanila e a alfentanila. So indicados em casos

53

________________________________________________ Analgsicos
em que a dor no melhora com o uso de analgsicos no opiides ou com opiides fracos. A morfina o agente opiide de escolha91. Esses casos no se enquadram nas cirurgias bucais. Se ocorrer uma dor de tamanha intensidade no ps-operatrio, o caso dever ser reavaliado e poder estar associado a um processo infeccioso. O fosfato de codena apresenta 1/10 da potncia analgsica da morfina. A biodisponibilidade via oral de 40% (12%-84%)92. Sua ao depende da converso em morfina. 6.1 INDICAES Os analgsicos comuns, de ao perifrica, esto indicados para complementar a ao analgsica dos AINEs ou para serem administrados isoladamente em situaes onde se prev uma dor ps-operatria de baixa intensidade. Os analgsicos opiides so geralmente considerados em situaes onde a intensidade da dor caracterizada de moderada a intensa, refratrias aos analgsicos de aos perifrica72, 83.

6.2 EFEITOS COLATERAIS A dipirona proibida em alguns pases por induzir agranulocitose e aplasia medular. Em levantamento de agranulocitose associada a drogas, realizado na Holanda, a dipirona foi o agente causal, individualmente, mais relacionado a agranulocitose ou neutropenia, com relato de 19 casos93. Em contrapartida o paracetamol usado em larga escala no mundo e somente hepatotxico, quando administrado em altas doses. Alm da dependncia qumica, os opiides comumente manifestam nusea, vmito, e indesejavelmente, eles podem produzir depresso respiratria. Isso

54

________________________________________________ Analgsicos
ocorre pela reduo de sensibilidade ao dixido de carbono, nas reas do crebro em que respondem aos aumentos dos nveis desse gs72. Como efeitos adversos, podemos citar: xerostomia, irritabilidade, cefalia, nusea, vmito, diaforese e tonturas; em doses txicas, convulsivante. principalmente antagonizado pela naloxana15. A dose deve ser reduzida em hepatopatas, nefropatas e em idosos com mais de 75 anos.

6.3 ESCOLHA DO ANALGSICO A primeira opo dos analgsicos deve ser restrita aos analgsicos de baixa potncia, de preferncia o paracetamol. Caso esse no surta efeito, pode-se optar pelos analgsicos de ao combinada como o tilex. Pois existe uma grande chance de anular a dor referida pelo paciente, em ultimo caso o uso do tramadol estaria indicado. Na persistncia da dor, deve-se reavaliar o caso.

7. Protocolos

N
Classificao Tipo I

esse captulo, sero apresentados alguns possveis protocolos,

para uma variedade de casos clnicos que seguem a seguinte classificao:

Quadro 20. Classificao dos procedimentos baseados no tempo operatrio e trauma aos tecidos.

definio

exemplos

Procedimentos com Dentes erupcionados; cirurgias periodontais tempo operatrio curto e pouca manipulao de pouco invasivas; tratamento endodntico, tecidos. biopsias. Procedimentos com Dentes com necessidade de pequeno retalho; necessidade de pequeno retalho para uma cirurgias periodontais invasivas, aumento de adequada manipulao e tempo operatrio um coroa clnica, colocao de implantes pouco mais prolongado. dentrios. procedimentos de Dentes com necessidade de grandes retalhos, maior complexidade, onde necessrio um enxertos intra bucais, remoo de mais de um retalho maior e tempo operatrio prolongado. terceiro molar. procedimentos Cirurgia parendodntica94; remoo de mais bastante minuciosos com tempo operatrio de dois terceiros molares. relativamente alto e necessidade de exposio cirrgica ampla.

Tipo II*

Tipo III*

Tipo IV*

* uso de antibitico

56

________________________________________________ _Protocolos
PROTOCOLO 1 (As drogas citadas abaixo so sugestes). Paciente hgido, submetido a um procedimento tipo I. Prescrio sugerida para esses casos:

NOME:

Uso interno via oral

1 - AINE: Nimesulida (2X ao dia) Diclofenaco Sdico/ potssico (3X ao dia) Ibuprofeno (2X ao dia) Meloxican (1X ao dia) Uso: Tomar por 1 dia aps o procedimento. 2 - Analgsico: Dipirona Sdica (4X ao dia) Paracetamol (4X ao dia) Uso: Tomar por 1 dia. CIDADE, DATA ASSINATURA + N de CRO

57

________________________________________________ _Protocolos

PROTOCOLO 2 (As drogas citadas abaixo so sugestes).

Paciente hgido, submetido a um procedimento tipo II. Prescrio sugerida para esses casos:

NOME:

Uso interno via oral

1 - AINE: Nimesulida (2X ao dia) Diclofenaco Sdico/ potssico (3X ao dia) Ibuprofeno (2X ao dia) Meloxican (1X ao dia) Uso: Tomar por 2 dias aps o procedimento. 2 - Analgsico: Dipirona Sdica (4X ao dia) Paracetamol (4X ao dia) Uso: Tomar por 1 dia aps o procedimento. CIDADE, DATA ASSINATURA + N de CRO

58

________________________________________________ _Protocolos

PROTOCOLO 3 (As drogas citadas abaixo so sugestes). Paciente hgido, submetido a um procedimento tipo III. A prescrio sugerida para esse caso seria:

NOME: Uso interno via oral 1 - Corticide: Dexametasona Predinisolona Betametasona Uso: Tomar 1 comprimido 1h antes da cirurgia (realizada no perodo da manh). 2 - AINE: Nimesulida (2X ao dia) Diclofenaco Sdico/ potssico (3X ao dia) Ibuprofeno (2X ao dia) Meloxican (1X ao dia) Uso: Tomar 1 drgea 1h antes do procedimento e continuar por mais 3 dias. 3 - Analgsico: Dipirona Sdica (4X ao dia) Paracetamol (4X ao dia) Uso: Tomar por 1 dia aps a cirurgia.

CIDADE, DATA

ASSINATURA + N de CRO

59

________________________________________________ _Protocolos

PROTOCOLO 4* (As drogas citadas abaixo so sugestes).

Paciente hgido ser submetido a procedimentos tipo IV. Prescrio sugerida para esses casos: NOME: Uso interno via oral 1 Ansiolticos: Midazolam Diazepam Loprazepam Uso: tomar 1 comprimido na noite anterior ao procedimento e outro 1 hora antes do procedimento. Aumentar a dose se necessrio. 2 - Corticide: Dexametasona Predinisolona Betametasona Uso: Tomar 1 comprimido 1h antes da cirurgia (realizada no perodo da manh. 3 - AINE: Nimesulida (2X ao dia) Diclofenaco Sdico/ potssico (3X ao dia) Ibuprofeno (2X ao dia) Meloxican (1X ao dia) Uso: Tomar 1 drgea 1h antes do procedimento e continuar por mais 3 dias. 4 - Analgsico: Dipirona Sdica (4X ao dia) Paracetamol (4X ao dia) Uso: Tomar por 2 dias aps a cirurgia. CIDADE, DATA ASSINATURA + N de CRO

60

________________________________________________ _Protocolos

Os protocolos a seguir so feitos para pacientes com condies especiais: PROTOCOLO 5 Paciente apresentando artrite reumatide faz uso crnico de AINE, submetido a um procedimento cirrgico para remoo de terceiro molar inferior. O uso crnico de um antiinflamatrio no esteridal implica diretamente a problemas gstricos que o paciente possa ter, principalmente, se existe a inteno de administrar o corticide no pr-operatrio, que aumenta significativamente o risco de uma complicao gstrica mais severa, como uma lcera. Sugere-se trocar tambm o grupo do AINE utilizado, pois existe certa tendncia de adaptao do organismo droga utilizada de forma crnica. PROTOCOLO 6* (As drogas citadas abaixo so sugestes). Paciente com uso crnico de corticide ir se submeter a uma exodontia simples. A teraputica com corticide, por um perodo superior a duas semanas, pode provocar atrofia adrenal, impossibilitando-a de secretar o cortisol. Nesses casos, frente a um stress, o paciente pode ser acometido por uma crise aguda de insuficincia adrenal, que, se no identificada e tratada adequadamente, pode lev-lo ao bito. A incapacidade do indivduo aumentar a quantidade de cortisol, liberado em situaes de stress, pode lev-lo a uma crise aguda de insuficincia adrenal, que se manifesta clinicamente por hipotenso, fraqueza, nusea, vmito, cefalia e freqentemente febre. O stress induz uma dilatao arteriolar difusa, apesar da macia descarga de

61

________________________________________________ _Protocolos
catecolaminas pela medula adrenal, a menos que o cortisol esteja presente. Dessa maneira est indicada a administrao pr-operatria de corticide 1 hora antes da cirurgia por via intra-oral, alm da administrao de ansiolticos. Caso a crise se manifeste durante o procedimento, esse dever ser suspenso e administrado 4mg de dexametasona por via intra-muscular. NOME: Uso interno via oral 1 Ansiolticos: Midazolam Diazepam Loprazepam Uso: tomar 1 comprimido na noite anterior ao procedimento e outro 1 hora antes do procedimento. Aumentar a dose se necessrio. 2 - Corticide: Dexametasona Predinisolona Betametasona Uso: Tomar 1 comprimido 1h antes da cirurgia (realizada no perodo da manh. 3 - AINE: Nimesulida (2X ao dia) Diclofenaco Sdico/ potssico (3X ao dia) Ibuprofeno (2X ao dia) Meloxican (1X ao dia) Uso: Tomar 1 drgea 1h antes do procedimento e continuar por mais 2 dias. 4 - Analgsico: Dipirona Sdica (4X ao dia) Paracetamol (4X ao dia) Uso: Tomar por 2 dias aps a cirurgia. CIDADE, DATA ASSINATURA + N de CRO

62

________________________________________________ _Protocolos

PROTOCOLO 7 Paciente apresentando insuficincia renal crnica que ser submetido a procedimento cirrgico para exodontia simples: A insuficincia renal crnica uma doena progressiva, avanada e irreversvel. As maiores causas da insuficincia por nefropatia diabtica e hipertenso. Algumas drogas como aspirina, acetominofen, AINEs, morfina e a meperidina (que em acmulo de doses pode resultar em convulses) devem ser evitados em pacientes com doena renal. Os anestsicos locais so metabolizados no fgado e no plasma, ento, excretados. Portanto, no existe uso restrito para essas drogas. Dessa maneira uma boa tcnica de controle da analgesia, para esses pacientes, seria o uso de anestsicos locais de longa durao como a bupivacana e aumentar o intervalo de tempo da administrao dos analgsicos. Nos casos de baixa taxa de filtrao glomerular, evitar completamente a aspirina e nos casos de insuficincia renal grave, evitar completamente o acetominofen. PROTOCOLO 8* Paciente apresentando insuficincia renal crnica e que se submete hemodilise a cada trs dias, ser submetido a procedimento cirrgico para exodontia simples: Os pacientes que realizam hemodilise recebem a administrao de heparina em mbito hospitalar, para que no ocorra coagulao do sangue, durante o processo. Por esse motivo preconizado que os procedimentos cirrgicos sejam

63

________________________________________________ _Protocolos
realizados um dia aps a hemodilise. O uso de anestsicos locais de longa durao est indicado, assim como, aumentar o intervalo de tempo da administrao dos analgsicos. Nos casos de baixa taxa de filtrao glomerular, evitar completamente a aspirina e nos casos de insuficincia renal grave, evitar completamente o acetominofen.

8. Referncias
1. SIQUEIRA, J. T. T. Dor ps-operatria oral e maxilar in Dor orofacial Diagnstico, teraputica e qualidade de vida. SIQUEIRA, J. T. T.; TEIXEIRA, M. J. 1. ed. Curitiba: Ed. Maio, 2001. cap. 6.2, p. 207-216. 2. COLLINS, T. Inflamao aguda e crnica In: Robbins. Patologia Estrutural e Funcional. COTRAN, R. S.; KUMAR, V.; COLLINS, T. Ed. Guanabara Koogan, 6a ed. 2000, p. 44-78. 3. PRADO E.F. G.B.; CILLO M. T. N. P.; SIQUEIRA J. T. T. Controle da dor e da ansiedade em cirurgia bucal in: SIQUEIRA J. T.T. Dor Dor orofacial/ ATM, bases para o diagnstico clnico. 2001. p.49-54. 4. MALAMED, S.T. Pain and anxiety control in dentistry. Oral Health, v.86, n.2, p.11-16, Feb. 1996. 5. ROSA, A. L.; FERREIRA, C. M. Ansiedade odontolgica: nvel de ansiedade, prevalncia e comportamento dos indivduos ansiosos. RBO. V.54, n.3, p.171174. 1997. 6. SESSLE, B. J. Pain. In: ROTH, G. I.; CALMES, R. Oral Biology. EUA: Mosby Company, p.3-28, 1981. 7. ANDERSON, J.A. Fear in the dental chair. Oral Health., V.87, n.2, p.9-12, Feb. 1997. 8. RANG, H. P.; DALE, M. M. Pharmacology. Edinburgh: Chrurchill Livingstone, 1991. 955 p.

64

________________________________________________ Referncias
9. TEIXEIRA, M. J. Tratamento neurocirrgico da dor. In: RAIA, A. A.; ZERBINI, E. J. (Eds.) Clnica Cirrgica Aplio Correa Netto. V.2 So Paulo: Sarvier, 1988. p.541-572. 10. TEIXEIRA, M. J. Dor crnica. In: NITRINI, R. (Eds.) Condutas em Neurologia. 1989-1990. So Paulo: Clnica Neurolgica, 1989. p.143-144. 11. TEIXEIRA, M. J. Aspectos gerais do tratamento da dor. Rev. Med, v.76, p.4647, 1997. 12. TEIXEIRA, M. J.; PIMENTA, C. A. M. Tratamento farmacolgico da dor. Rev. Med, v.76, p.59-70, 1997. 13. BALDESSARINI, R. J. Drugs and the treatment of psychiatric disorders. In: GILMAN, A. F.; RALL, T. W.; NIES, A. S.; TAYLOR, P. (Eds.) The pharmacological basis of therapeutics. 8 ed. New York: Pergamon Press, 1990. p.383-425. 14. RALL, T. W. Hypnotics and sedatives: ethanol. In: GILMAN, A. F.; RALL, T. W.; NIES, A. S.; TAYLOR, P. (Eds.) The pharmacological basis of therapeutics. 8.ed. New York: Pergamon Press, 1990. p.345-382. 15. 16. OMOIGUI, S. The pain drougs handbook. St. Louis: Ed. Mosby, 1995. 603 p. GARCIA-LEME, J. Hormones and inflammation. Boca Raton, Florida: CRC Press, 1989. 17. READY, L. B.; EDWARDS, W. T. Management of acute pain: a pratical guide. Seattle: IASP Publications, 1992. 73p. 18. KATER, C. E. Programa de atualizao em corticoterapia: maximizando o uso e minimizando o risco. Schering-Plough, 2001.

65

________________________________________________ Referncias
19. CAMPBELL, W. I.; KENDRICK, R. W. Postoperative dental pain. A comparative study of anti-inflammatory and analgesic agents. Ulster Med. J., Belfast, v. 60, n. 1, p. 39-43, Apr. 1991. 20. VALADO, C. A. do; SOUZA, J. A. de. Contribuio ao estudo da dor psoperatria. RGO, Porto Alegre, v. 39, n. 6, p. 453-455, nov/dez. 1991. 21. ALMEIDA, F. M.; ANDRADE, E. D. Estudo clnico comparativo dos efeitos de duas preparaes de betametasona, sobre o edema, trismo e dor, decorrentes da remoo de terceiros molares retidos. Rev. Paul. Odontol., So Paulo, v. XIV, n. 2, p. 26-30, mar/abr. 1992. 22. ASSIMES, T. L.; LESSARD, M. L. The use of perioperative corticosteroids in craniomaxillofacial surgery. Plast. Reconstr. Surg., Baltimore, v. 103, n. 1, p. 313-21, Jan. 1999. 23. LONGUI, C. A. Manual de Corticoterapia sistmica. Schering-Plough, 2001. p. 1-39. 24. ROSZKOWSKI, M. T.; SWIFT, J. Q.; HARGREAVES, K. M. Effect of NSAID administration on tissue levels of immunoreactive prostaglandin E2, leukotriene B4, and (S)-flurbiprofen following extraction of impacted third molars. Pain, Amsterdam, v. 73, n. 3, p. 339-45, Dec. 1997. 25. FISHER, S. E. et al. Factors affecting the onset and severity of pain following the surgical removal of unilateral impacted mandibular third molar teeth. Br. Dent. J., London, v. 164, n. 11, p. 351-4, 11 June 1988. 26. KATZ, J. et al. Preemptive Analgesia. Clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain. Anesthesiology, Philadelphia, v. 77, p. 43946, 1992.

66

________________________________________________ Referncias
27. WOOLF, C. J.; CHONG, M-S. Preemptive analgesia. Treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth. Analg., New York, v. 77, n. 2, p. 362-79, Aug. 1993. 28. PASQUALUCCI, A. Experimental and clinical studies about the preemptive analgesia with local anesthetics. Possible reasons of the failure. Minerva Anestesiol., Torino, v. 64, n. 10, p. 445-57, Oct. 1998. 29. AIDA, S.; BABA, H. et al. The effectiveness of preemptive analgesia varies according to the type of surgery: a randomized, double-blind study. Anesth. Analg., New York, v. 89, n. 3, p. 711-6, Sep. 1999. 30. KISSIN, I. Preemptive analgesia. Why its effect is not always obvious. Anesthesiology, Philadelphia, v. 84, n. 5, p. 1015-9, May 1996. 31. LOBO, H. A.; ANDRADE, M. P. Planejamento da analgesia ps-operatria em sala cirrgica. Rev. Dor, v. 3, n. 1, p. 19-24, 2001. 32. MALAMED, S. F. Handbook of local anesthesia. 4. ed. St. Louis, C. V. Mosby, 1997. p. 50. 33. SILVA, P. Farmacologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 1994. p. 406-16. 34. MALAMED, S. F. Newly available anaesthetic formulations. in: The London International Symposium on Local Analgesia in Dentistry., 1999. p. 17-20. 35. COGGINS, R. et al. Anesthetic efficacy of the intraosseous injection in maxillary and mandibular teeth. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., Saint Louis, v. 81, n. 6, p. 634-41, June 1996. 36. COVINO, B. G. Pharmacology of local anaesthetic agents. Br. J. Anaesth., London, v. 58, n. 7, p. 701-16, July 1986.

67

________________________________________________ Referncias
37. MILAN, S. B.; GIOVANITTI, J. A. Local anesthetics in dental practice. Dent. Clin. North Am., Philadelphia, v. 28, n. 3, p. 493-508, 1984. 38. MORGAN, G. E.; MIKHAIL, M. S. Clinical anesthesiology. 2. ed. Stanford: Appleton & Lange, 1996. p. 193-200. 39. FERREIRA, M. B. C. Anestsicos locais. In: FUCHS, F. O.;

WANNRNACHER, L. (eds.) Farmacologia clnica. Fundamentos da teraputica racional. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 1998. p. 157-64. 40. BROWN, R. S. Local anesthetics. Dent. Clin. North Am., Philadelphia, v. 38, n. 4, p. 619-32, Oct. 1994. 41. CARVALHO, J. C. A.; MATHIAS, R. S. Farmacologia dos anestsicos locais. In: MANICA, J. T. (ed.). Anestesiologia. Princpios e tcnicas. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. p. 332-40. 42. 43. DE JONG, R. H. Local anesthetics. St. Louis: Mosby, 1994. p. 421. REQUA-CLARK, B. S.; HOLROYD, S. V. Local anesthetics. In: REQUACLARK, B. S.; HOLROYD, S. V. Applied pharmacology for the dental hygienist. St. Louis: Mosby, 1995. p. 145-59. 44. MALAMED, S. F. What's new in local anesthesia? Anesth. Prog., Lawrence, v. 39, n. 4-5, p. 125-31, 1992. 45. MACKENZIE, T. A.; YOUNG, E. R. Local anesthetic update. Anesth. Prog., Lawrence, v. 40, n. 2, p. 29-34, 1993. 46. LEISURE, G. S.; DIFAZIO, C. A. Ropivacaine: the new local anesthetic. Sem. Anesth., v. 5, p. 1-9, 1996. 47. CATTERALL, W.; MACKIE, K. Local anesthetics. In: HARDMAN, J. G.; LIMBIRD, L. E.; MOLINOFF, P. B.; RUDDON, R. W.; GILMAN, A. G. (eds).

68

________________________________________________ Referncias
Goodman and Gilman's the pharmacological basis of therapeutics. 9. ed. New York: McGraw-Hill, 1996. p. 331-47. 48. SISK, A. L. Long-acting local anesthetics in dentistry. Anesth. Prog., Lawrence, v. 39, n. 3, p. 53-60, 1992. 49. DANIELSSON, K.; EVERS, H.; NORDENRAM, A. Long-Acting Local Anesthetics in Oral Surgery: An Experimental Evaluation of Bupivacaine and Etidocaine for Oral Infiltration Anesthesia. Anesth. Prog., Lawrence, v. 32, n. 2, p. 65-8, Mar./Apr. 1985. 50. FERREIRA, M. B. C. Anestsicos locais. In: WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. (eds.) Farmacologia clnica para dentistas. 2. ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 1999. p. 104-117. 51. BARKIN, M. E.; MIDDLETON, R. A. ECG monitoring of oral surgery patients receiving a local anesthetic. J. Oral Surg., Chicago, v. 36, n. 10, p. 779-80, Oct. 1978. 52. ROSENBERG, P. H. Clinical pharmacology and applications of local anesthetics. In: BOWDLE, T. A. S.; HORITA, A.; KHARASCH, E. D. (eds.) The pharmacologic basis of anesthesiology. Basic science and practical applications. New York: Churchill Livingstone, 1994. p. 217-38. 53. BECKER, D. E. Management of immediate allergic reactions. Dent. Clin. North Am., Philadelphia, v. 39, n. 3, p. 577-86, July 1995. 54. DIONNE, R. A. et al. Suppression of postoperative pain by the combination of a nonsterioidal anti-inflamatory drug, flurbiprofen, and a long-acting local anesthetic, etidocaine. J. Am. Dent. Assoc., Chicago, v. 108, n. 4, p. 598-601, Apr. 1984.

69

________________________________________________ Referncias
55. HYRKS, T. et al. Effective postoperative pain prevention through administration of bupivacaine and diclofenac. Anesth. Prog., Lawrence, v. 41, n. 1, p. 6-10, 1994. 56. DAVIS, W.; OAKLEY, J. J.; SMITH, E. Comparison of the effectiveness of etidocaine and lidocaine as local anesthetic agents during oral surgery. Anesth. Prog., Lawrence, v. 31, n. 4, p. 159-64, July/Aug. 1984. 57. DONOGHUE, R.; DOBERENZ, K.; JACOBSEN, P. L. Etidocaine

hydrochloride in surgical procedures: effects on postoperative analgesia. J. Am. Dent. Assoc., Chicago, v. 120, n. 4, p. 429-32, Apr. 1990. 58. DANIELSSON, K. et al. Long-acting local anaesthetics in oral surgery. Clinical evaluation of bupivacaine and etidocaine for mandibular nerve block. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., Copenhagen, v. 15, n. 2, p. 119-26, Apr. 1986. 59. LASKIN, J. L. Use of etidocaine hydrochloride in oral surgery: a clinical study. J. Oral Surg., Chicago, v. 36, n. 11, p. 863-5, Nov. 1978. 60. CHAPMAN, P. J.; MACLEOD, A. W. G. A Clinical study of bupivacaine for mandibular anesthesia in oral surgery. Anesth. Prog., Lawrence, v. 32, n. 2, p. 69-72, Mar./Apr. 1985. 61. FERREIRA, S. H. A classification of peripheral analgesics based upon their mode of action. In: SANDLER, M.; COLLINS, G. M. Migraine: spectum of ideas. Oxford: University Press, 1990. p. 59-72. 62. WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Princpios gerais do correto tratamento da dor. In: WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. (eds.) Farmacologia clnica para dentistas. 2. ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 1999b. p. 99-103.

70

________________________________________________ Referncias
63. GAUJAC, C.; SIQUEIRA, J. T. T. de. Dor orofacial ps-cirrgica em pacientes com doena celaca. Reviso e discusso de caso clnico. JBA, Curitiba, v. 2, n. 7, p. 214-218, Jul./Set. 2002. 64. CARVALHO, W. A. Analgsicos, antipirticos e antiinflamatrios, em: Silva P. Farmacologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2002. p. 431-455. 65. SEYMOUR, R. A. Use of analgesics in postoperative dental pain: a review. J. R. Soc. Med., London, v. 77, n. 11, p. 949-54, Nov. 1984. 66. DIONNE, R. A.; COOPER, S. A. Evaluation of the preoperative ibuprofen for postoperative pain after removal of impacted third molars. Oral Surg., v. 45, n. 6, p. 851-6, June 1978. 67. NRHOLT, S. E. et al. Evaluation of trismus, bite force, and pressure algometry after third molar surgery: a placebo-controlled study of ibuprofen. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 56, n. 4, p. 420-7, Apr. 1998. (Discussion 427-9) 68. KOEMER, K. R.; TAYLOR, S. E. Pharmacologic considerations in the management of oral surgery patients in general dental practice. Dent. Clin. North Am., Philadelphia, v. 38, n. 2, p. 237-54, Apr. 1994. 69. WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Anti-inflamatrios no-esterides. In: WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. (eds.). Farmacologia clnica para dentistas. 2. ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 1999a. p. 160165. 70. KACSO, G.; TERZHALMY, G. T. Acetylsalicylic acid and acetaminophen. Dent. Clin. North Am., Philadelphia, v. 38, n. 4, p. 633-44, Oct. 1994. 71. GABRIEL, S. E.; JAAKKIMAINEN, L.; BOMBARDIER, C. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory

71

________________________________________________ Referncias
drugs. A meta-analysis. Ann. Intern. Med., Philadelphia, v. 115, n. 10, p. 78796, 15 Nov. 1991. 72. JACKSON, D. L.; ROSZKOWSKI, M. T.; MOORE, P. A. Management of acute postoperative pain in FROST DE, HERSH, E. V.; LEVIN, L. M. FONSECA: Oral and Maxillofacial Surgery Anesthesia / Dentoalveolar Surgery / Office Management, 1. ed. Philadelphia, Pennsylvania: Ed. W. B. Saunders Company, 2000. v. 1, cap. 6, p. 114-140. 73. BURG, F. D.; BOURRET, J. A. Current pediatric drugs. Philadelphia: W.B. Saunders, 1994. p. 20-21. 74. INSEL, P. A. Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents and drugs employed in the treatment of gout. In: HARDMAN, J. G.; LIMBIRD, L. E.; MOLINO, H. P. B.; RUDDON, R. W.; GILMAN, A. G. (eds.). Goodman and Gilman's the pharmacological basis of therapeutics. 9. ed. New York: McGraw-Hill, 1996. p. 617-58. 75. AGRAWAL, N. G. B. et al. Dose proportionality of oral Etoricoxib, a highly selective cyclooxygenase-2 inhibitor, in health volunteers. J. Clin. Pharmacol., Hagerstown, v. 41, n. 10, p. 1106-10, Oct. 2001. 76. SILVERSTEIN F. E. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA, Chicago, v. 284, n. 10, p. 1247-55, 13 Sep. 2000. 77. AGRAWAL, N. G. B. et al. Single and multiple dose pharmacokinetics of Etoricoxib, a selective inhibitor of cyclooxygenase-2, in man. J. Clin. Pharmacol., Hagerstown, v. 43, n. 3, p. 268-76, Mar. 2003.

72

________________________________________________ Referncias
78. SCHNITZER, T. J. et al. Comparison of lumiracoxib with naproxen and ibuprofen in the Therapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial (TARGET), reduction in ulcer complications: randomized controlled trial. Lancet, London, v. 364, n. 9435, p. 665-74, 21-27 Aug. 2004. 79. MERCK announcces voluntary worldwide withdrawal of Vioxx. 2004. Disponvel em: <http://www.vioxx.com/rofecoxib/vioxx/consumer/index.jsp>. Acesso em 17 out. 2004. 80. PFIZER aviso. Disponvel em: <http://www.pfizer.com.br/comunicado.asp>. Acesso em 15 abr. 2005. 81. WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Antiinflamatrios no-esterides. In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L. (eds.). Farmacologia clnica. Fundamentos da teraputica racional. 2. ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 1998. p. 187-93. 82. WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Antiinflamatrios no-esterides. In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L. (eds.) Farmacologia clnica. Fundamentos da teraputica racional. 2. ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 1998z. p. 165-171. 83. MARKS, R. M.; SACHER, E. J. Undertreatment of medical inpatients with narcotic analgesics. Ann. Intern. Med., Philadelphia, v. 78, n. 2, p. 173-81, Feb. 1973. 84. COHEN, F. L. Postsurgical pain relief: patient's status and nurses' medication choices. Pain, Amsterdam, v. 9, p. 265-74, 1980. 85. HILL, C. S. Jr. The barriers to adequate pain management with opioid analgesics. Semin. Oncol., Orlando, v. 20, n. 2 ,suppl. 1, p. 1-5, Apr. 1993.

73

________________________________________________ Referncias
86. BEAVER, W. T. Mild analgesics. A review of their clinical pharmacology. Am. J. Med. Sci., Hagerstown, v. 250, n. 5, p. 577-604, Nov. 1965. 87. FERREIRA M. B. C.; WANNMACHER L. Analgsicos opiides. In:

WANNMACHER L.; FERREIRA M. B. C. (eds.). Farmacologia clnica para dentistas. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p. 141-1146. 88. 89. WHO. World Health Organization. Cancer pain relief. Geneve, 1986. WHO. World Health Organization. Cancer pain relief: with a guide to opioide availability. Geneve, 1996. 90. TEIXEIRA, M. J. A rizotomia percutnea por radiofreqncia e a descompresso vascular do nervo trigmeo no tratamento das algias faciais. So Paulo, 1984. Dissertao (Mestrado), Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 91. TEIXEIRA, M. J. et al. Tratamento farmacolgico da dor. in Dor orofacial Diagnstico, teraputica e qualidade de vida. Siqueira, J. T. T.; Teixeira, M. J. 1. ed. Curitiba: Ed. Maio, 2001. cap.12.2, p. 565-628. 92. QUIDING, H. et al. Analgesic effect and plasma concentrations of codeine and morphine after two dose leves of codeine following oral surgery. Eur. J. Clin. Pharmacol., Berlin, v. 44, n. 4, p. 319-23, 1993. 93. VAN DER KLAUW, M. M.; WILSON, J. H.; STRICKER, B. H. Drugassociated agranulocytosis: 20 years of reporting in the Netherlands (19741994). Am. J. Hematol., New York, v. 57, n. 3, p. 206-11, Mar. 1998. 94. BERNABE, P. F. E. Cirurgia parendodntica: como pratic-la com fundamento cientfico. In: Carlos Estrela. (Org.). Cincia Endodntica. So Paulo-SP, 2005, p. 657-797.