Ficha Cadastro Pessoa Fsica

Grau de sigilo #00

Em se tratando de mais de um titular, preencher uma ficha para cada um. Caso necessrio, utilize outra ficha para completar os dados. Dados da Conta na CAIXA Cd. agncia Nome da agncia Conta conjunta 1 - Sim 2 - No Dados Pessoais CPF do cliente 577.857.597-15 Nome do cliente (Completo - sem abreviaes) Darly Dalcamin Data de nascimento 18 / 07 / 1960 Nome do pai Olivio Dalcamin Nome da me Tereza Delfino Nmero da identidade 464.544 rgo emissor SPTC UF EData de emisso 03 / 04 / 1979 Preencher se Menor de 18 anos 1 - Menor emancipado 2 - Menor assistido 7 - Vivo(a) 8 - Unio Estvel/Outros Sexo 1
1 - Masculino 2 - Feminino

Cd.op.

N da conta

DV

Nacionalidade 1
1 - Brasileira 3 - Estrangeira 2 - Brasileira Naturalizado

Naturalidade UF Municpio E- Fundo

Estado civil 1 - Solteiro(a) 2 2 - Casado(a) Comunho de Bens 3 - Casado(a) Comunho Parcial de Bens Grau de instruo 0 - No Alfabetizado 3 1 - Ensino Fundamental Incompleto 2 - Ensino Fundamental Completo Dados do Cnjuge/Companheiro(a) CPF 776.000.707-82 Nome Lcia Grazziotti Dalcamin Endereo Residencial CEP 29185000 Bairro Zona Rural DDD Telefone celular prprio 027 e-mail darlydalcamin@yahoo.com.br Sua residncia 1 Alugada 5 2 - Mora com parentes/pais 33.005 v017 micro 81515935 27

4 - Casado(a) Separao de Bens 5 - Divorciado(a) 6 - Separado(a) Judicialmente 3 - Mdio Incompleto 4 - Mdio Completo 5 - Superior Incompleto

6 - Superior Completo 7 - Especializao 8 - Mestrado

9 - Doutorado

Data de nascimento 14 / 01 / 1964

Rua/Avenida/Alameda/Travessa Stio Crrego Jacar UF E3267-1365 Municpio Fundo

Nmero s/n

Complemento

DDD Telefone residencial prprio

DDD Telefone para recados 27 3267-1970

3 - Outros 4 - Cedida/Funcional

5 - Prpria quitada 7 - Financiada por outras entidades 6 - Financiada pela CAIXA 1

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2 33.005 v017 micro

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Renda Comprovada Fonte pagadora CNPJ ou CPF da fonte pagadora 1 - Pessoa Fsica 2 2 - Pessoa Jurdica 11.331.241/0001.30 CEP 29185000 Bairro Zona Rural DDD Telefone comercial (Obrigatrio) 027 0561 97543910 Descrio da ocupao Empresrio Para Uso da CAIXA Renda lquida mensal - R$ Data incio da renda / / Tempo no emprego anterior Qtde. anos Qtde. meses Cargo/Funo Empresrio Ano desligamento Emprego anterior (4 dgitos) Renda - Cd. IR DDD Fax Rua/Avenida/Alameda/Travessa Stio Crrego Jacar UF EMunicpio Fundo Nome da fonte pagadora CDM Diagnstico e Imagem LTDA. Nmero s/n Complemento

Para Uso da CAIXA Renda bruta mensal - R$

Renda No Comprovada/Informal Nome da atividade Local de trabalho Data de incio / Referncia Pessoal Confirmada Nome DDD Telefone / Renda lquida mensal - R$

Informaes Patrimoniais Imveis x Possui. No possui. Tipo 1 - Casa 2 - Terreno 3 - Lote 4 - Chcara 5 - Apartamento 6 - Loja 7 - Sala Comercial 8 - Fazenda

Imvel 1 Tipo Valor de mercado - R$ 1 150.000,00 Veculos x Possui. No possui.

Imvel 2 Tipo Valor de mercado - R$ 2 Tipo 1 - Carro 2 - nibus 120.000,00 3 - Motocicleta 4 - Utilitrio 5 - Caminho 6 - Embarcao 7 - Aeronave

Veculo 1 Tipo Valor de mercado - R$ 3 3.000,00

Veculo 2 Tipo Valor de mercado - R$ 1 25.000,00 Possui. No possui. 9 - Outros Visa 10 - Outros

Carto de Crdito (No Informar Cartes CAIXA) Tipo 1 - Diners Club 2 - Bradesco Visa Tipo 8 9 10.000,00 10.000,00 3 - Unibanco Visa 4 - Credicard

5 - American Express 8 - Outros Mastercard Tipo Limite de crdito - R$

Limite de crdito - R$

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Informaes Complementares para Avaliao Habitacional Contas em Outros Bancos x Possui No Possui 2 - Especial Limite de crdito - R$ (Se conta especial) 6.000,00 Limite de crdito - R$ (Se conta especial) Sicoob

Tipo de conta 1 - Comum Tipo 2 Tipo 3007

Cdigo do banco 1 Nome do banco 1 Cdigo do banco 2 Nome do banco 2

Aplicaes Fora da CAIXA Tipo 1 - Fundos de Investimento Tipo 1 Tipo Cdigo do banco R$0,00 Cdigo do banco Saldo - R$ Tipo Cdigo do banco Saldo - R$ 2 - Caderneta de Poupana Tipo 3 - Outras Aplicaes Cdigo do banco Saldo - R$

Saldo - R$

Informaes Relativas ao Grupo de Participantes do Financiamento/Dados Consolidados CPF do participante 1 CPF do participante 2 CPF do participante 3

Valor Mdio das Despesas Mensais do Grupo Familiar gua e esgoto - R$ Aluguel - R$ Energia eltrica - R$ 130,00 Condomnio - R$ Telefone - R$ 120,00 Penso alimentcia - R$

Compromissos Financeiros (No Informar com a CAIXA) Possui Tipo 1 - Emprstimo Tipo No Possui 2 - Financiamento 3 - Consrcio 4 - Credirio 5 Plano de Sade 6 - Outros

Nome de empresa ou Nome do banco

Valor da prestao - R$

Quantidade de Data da ltima prestaes a vencer prestao paga / / / / / /

Renda dos seus Dependentes (No incluir o cnjuge) N dependentes com renda N dependentes sem renda Total lquido dos rendimentos dos dependentes - R$

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Autorizo, nos termos da Resoluo BACEN n 2.724, de 31.05.2000, a CAIXA a consultar as informaes consolidadas relativas a minha pessoa, constantes no Sistema Central de Risco de Crdito BACEN. Autorizo, ainda, a CAIXA a fornecer informaes sobre as operaes de crdito com ela realizadas, no sentido de compor o cadastro do j citado Sistema. Os presentes dados so verdadeiros e visam facilitar os processos de negociao e transaes comerciais, pela antecipao de informaes a meu respeito. Autorizo o arquivamento dos meus dados pessoais e de idoneidade na SERASA - Centralizao de Servios dos Bancos S/A, que poder deles se utilizar, respeitadas as disposies legais em vigor.

Fundo Local

20 / 03 / 2012. Data

Assinatura do cliente

Assinatura do representante legal (se for o caso) Para Uso da CAIXA Origem do recurso Modalidade Valor do imvel - R$ Valor do financiamento - R$ Percentual de financiamento x Valor do imvel - % Prazo total em meses Prestao necessria para o financiamento (SICAF) Saldo do FGTS - R$ Data do saldo do FGTS / Informaes Complementares/Anlise da Agncia /

As informaes acima esto de acordo com os documentos apresentados.

/ Data

/ Assinatura do empregado Assinatura do gerente

33.005 v017 micro

Reclamaes e Sugestes Disque CAIXA - 0800 726 0101 Ouvidoria 0800 725 7474 www.caixa.gov.br