O uso da ventilao mecnica no invasiva com presso positiva (cpap) na reabilitao pulmonar.

The use of noninvasive mechanical ventilation with positive pressure(cpap) in the lung reabilitation. Martinez, Mirela. Graduanda do curso de Fisioterapia das Faculdades Adamantinenses Integradas. Najas, Cludio. Supervisor do estgio supervionado de Cardiorrespiratria das Faculdades Adamantinenses Integradas. Resumo: Este trabalho teve como objetivo realizar um levantamento bibliogrfico sobre o uso da ventilao mecnica no invasiva com presso na reabilitao pulmonar, abordando a principais tcnicas fisioteraputicas como o uso da Respirao com Presso Positiva Intermitente (RPPI), Presso Positiva Continua em Vias Areas (CPAP), para preveno e/ou tratamento das principais patologias respiratrias visando suas indicaes, vantagens e desvantagens do mtodo nas unidades de tratamento intensivo. A maioria dos trabalhos consultados mostraram resultados positivos, onde pode-se concluir que a Ventilao no Invasiva com Presso Positiva(VNIPP) apresenta melhoras significativas no valores dos gases sanguneos, diminuindo a freqncia respiratria (FR) nas primeiras horas de ventilao. Verificou-se tambm que os pacientes submetidos VNIPP permanecem menos tempo no hospital, e isso pode ser atribudo a ausncia de sedao, reduo do nmero de complicaes e a diminuio do tempo de desmame da VNIPP. Em relao a durao da ventilao ainda no se chegou a um consenso do tempo ideal para cada situao. Palavras chaves: ventilao no invasiva, reabilitao pulmonar, insuficincia respiratria, cpap. Abstract: This essay had the pierpose of attaching a bibliography survey about the use of non-invasive mechanical ventilation with pressure in the lung reabilitation approaching the main physiotherapic techiniques such as the use of the respiration with intermittent positive pressure. Positive pressure continuos in the aereal via, for prevention and / or treatment of the main respiratory diseases aiming its indications, advantages and disadvantages of the method at the intensive care unit.

Most of the checked essays showed positive results, where we canconclude that the noninvasive ventilation with positive pressure presents significant recovery in the blood gases value, diminishing the respiratory frequency (FR) at the early time of the ventilation. It was also verified that the pacients who were undergone to VNIPP, spent less time in the hospital, and this can be related to the absence of the sedation, reduction of the aniount of complication and the time redution that they take off the equipments of the VNIPP. We havent gotten to the consensus yet en relation to the duration of the ventilation in each situation. Key words: non-invasive ventilation, lung rebilitation, respiratory failure, cpap. Introduo: A reabilitao pulmonar tem sido generalizada e entendida como um processo de treinamento especfico dos msculos respiratrios. Esse conceito s veio a desenvolver-se a partir de 1976, quando os princpios mais elementares, adotados para o treinamento desses grupos musculares, no eram diferentes dos princpios desenvolvidos para os msculos esquelticos, de modo geral, isto , os msculos da respirao tinham de ser treinados quanto fora ou resistncia ou ambas. (Costa, 1999). A reabilitao pulmonar, no visa a melhora direta nos nveis da funo pulmonar, mas a diminuio da dispnia e melhor capacidade para realizao de exerccios, atravs da possibilidade de mudanas nas propriedades bioqumico-fisiolgicas das fibras musculares. (Mcardle et al., 1998). Uma das tcnicas muito utilizada na reabilitao pulmonar a VNIPP, dentre elas CPAP onde esta uma modalidade de ventilao mecnica em que o paciente respira espontaneamente atravs do circuito pressurizado do aparelho, de tal forma que uma certa presso positiva, definida quando do ajuste do respirador, mantida praticamente constante durante todo o ciclo respiratrio do paciente. (Costa, 1999). A VNIPP uma tcnica de ventilao mecnica artificial onde o paciente no requer a utilizao de uma prtese endotraqueal, sendo a conexo entre o ventilador e o paciente feita atravs de uma mscara nasal ou facial. (Rodrigues, 2003). O uso da VNIPP tem se expandido nos ltimos anos. Isso se deve em parte ao grande nmero de publicaes de estudos bem controlados que documentaram as vantagens da VNIPP sobre a abordagem convencional no tratamento da insuficincia respiratria aguda de diversas causas (Martin et al., 2000), como DPOC (Brochard et al., 1990), pneumonia grave adquirida na comunidade (Confalonieri et al., 1999), infeco por pneumocysts carinii (Miller e Semple, 1991), edema pulmonar cardiognico (Bersten et al., 1991), insuficincia respiratria

ps extubao (Rosinha et al., 2000) ou como tcnica de desmame da ventilao mecnica. (Nasa et al., 1998). A presso positiva continua nas vias areas (CPAP) exerce ao sobre fechamento precoce das vias areas e sobre o trabalho muscular respiratrio em indivduos portadores de patologias respiratrias (Kackmareck e Pett, 1988). Diante dos fatos, decidiu-se realizar este trabalho com abordagem bibliogrfica, fazendo um levantamento de publicaes sobre a VNIPP e suas tcnicas fisioteraputicas, suas indicaes, vantagens e desvantagens. Metodologia: Para o cumprimento do objetivo deste trabalho foi realizada reviso bibliogrfica sobre temtica em destaque. Discusso: A Ventilao no Invasiva com Presso Positiva (VNIPP) uma tcnica de ventilao j utilizada desde o final da dcada de 30 por Berach et al., mas somente veio mostrar-se como alternativa eficaz e vantajosa em relao a entubao traqueal no incio dos anos 90. Desde ento, um grande nmero de trabalhos tem sido publicado, demonstrando no s sua eficincia em prevenir a entubao traqueal, mas tambm seus efeitos em diminuir as complicaes decorrentes da entubao e em reduzir a mortalidade de pacientes com insuficincia respiratria aguda, como os portadores de DPOC. (Brochard et al., 1995). A administrao de CPAP empregada em pacientes com insuficincia respiratria aguda para correo da hipoxemia. A tcnica e os benefcios do uso de ventilao com presso positiva oferecida atravs de mascara na dcada de 30, que demonstraram a utilidade da aplicao em diversas patologias respiratrias. (Barach et al., 1938). Dentre as varias patologias estudadas observou-se que com o uso do CPAP houve melhora do volume expiratrio final durante as atividades fsicas. (ODonnell et al., 1988). Desta forma pode se concluir que o uso do CPAP com FIO2 a 30% , com a CPAP com ar comprimido pode ter contribudo para evitar a hiperinsuflao dinmica, e, como conseqncia, obter nveis de freqncia cardaca (FC) significativamente menores do que quando no utilizou o CPAP na DPOC.

A VNIPP tem uma srie de vantagens em relao ventilao invasiva: de fcil aplicao e remoo, preserva as vias areas superiores, garante maior conforto ao paciente, evita o trabalho resistivo do tubo traqueal e as complicaes da prpria entubao, como traumatismos de vias areas superiores ou pneumonia nasocomial. (II Congresso de Ventilao Mecnica, 2000). Permite tambm a manuteno dos mecanismos de defesa das vias areas, reduo dos traumas causados pela entubao endotraqueal, reduz a necessidade de sedativos e preserva a comunicao e a alimentao. (Clark et al., 1997). A VNIPP, alm de melhorar a mecnica ventilatria este modo ventilatria permite ao paciente comunicar-se e alimentar-se lhe garantindo uma certa independncia nas suas atividades de vida diria.

Alguns autores relatam que o sucesso da ventilao VNIPP est relacionado com o bom ajuste da mscara, conforto e cooperao do paciente associado ao modo ventilatrio utilizados na assistncia com a VNIPP. (Girault et al., 1997).

Nos trabalhos levantados observou-se uma grande eficcia da VNIPP em vrias doenas como: Insuficincia Respiratria, DPOC, Pneumonia Grave, Infeco por Pneumocysti Carinii, Edema Pulmonar Cardiognico.

Num trabalho de extensa reviso de literatura, Meduri em 1998 relacionou 776 pacientes adultos com insuficincia respiratria aguda em 27 trabalhos que avaliaram o uso da VNIPP. Desse total, 560 pacientes obtiveram sucesso, cerca de 72%. Em estudo semelhante (Pinheiro et al., 1998), avaliando a VNIPP, obtiveram sucesso em 15 (60%) de 25 pacientes com insuficincia respiratria de diversas etiologias.

Dados recentes comprovam que a VNIPP tem evitado a entubao em torno de 60% das vezes, e nos casos em que no conseguiu evitar, a entubao foi tardia e o paciente foi entubado com ndices gasomtricos melhores. ( Holanda et al., 1998 ).

Entre os vrios pacientes que se beneficiam com a VNIPP, esto aqueles portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), que freqentemente apresentam episdio de insuficincia respiratria necessitando de assistncia hospitalar intensiva, onde geralmente requerem entubao endotraqueal e Ventilao Mecnica Invasiva (VMI), com o objetivo de restaurar adequadamente as trocas gasosas e aliviar a fadiga muscular respiratria.

Entretanto, a necessidade de entubao e a VMI podem evoluir em complicaes para os portadores de DPOC. Dentre as complicaes mais comuns encontram-se: pneumonias nosocomiais, barotrauma, leses das vias areas, alm das dificuldades no desmame da prtese ventilatria, muitas vezes estes pacientes evoluem com dependncia de VMI podendo chegar a bito. (Brochard et al., 1990).

Em alguns trabalhos tambm foram analisados a ao da VNI nos nveis de gases sanguneos, apresentando resultados satisfatrios.(Brochard et al., 1990) avaliaram em 13 pacientes com exacerbaes agudas de DPOC, o efeito da VNIPP utilizando presso de suporte via mscara fascial com nveis de 12 cmH20 em 05 pacientes e 20 cmH2O em 06 pacientes, sendo aplicada por 45 minutos. Apenas 02 pacientes no conseguiram sucesso com a tcnica. A ventilao resultou em melhora significativa do pH, PaCO2, freqncia respiratria e aumento da PaO2 de 52+12 mmHg para 69+18 mmHg, e uma reduo do tempo de permanncia na UTI em relao ao grupo controle.

Parkes et al. (1993), realizaram estudos com diversas patologias e vrias formas de VNI, avaliaram o emprego de dois nveis de presso, utilizando uma presso de suporte igual a 10 cm H2O e uma presso positiva no final da expirao (PeeP) de 2,5 cm H2O em um paciente com quadro agudo de DPOC e verificaram uma melhora do pH, PaCO2 e FR com 8 horas de ventilao, alm do aumento da PaCO2 de 57 mmHg para 65 mmHg, com o paciente permanecendo 03 dias na UTI.

Alguns autores descrevem que a VNIPP muito eficaz nas primeiras 08 horas, associada a uma rpida melhora da dispnia, estado mental e gases sanguneos dentro de 2 a 3 horas de tratamento. (Meduri et al., 1998).

Concluso:

Com este trabalho pode-se concluir que a VNIPP apresenta resultados positivos em vrias patologias respiratrios com quadro de insuficincia respiratria aguda, mostrando melhorar os gases sanguneos, bem como diminuir a FR nas primeiras horas de tratamento e diminuir o tempo de internao hospitalar, podendo este estar associado a ausncia de sedao, reduo do nmero de complicaes e a diminuio do tempo de desmame da VNI.

Com isso foi verificado que a ventilao no invasiva com presso positiva atualmente utilizada nas unidades de terapia intensivas e devidamente monitorizadas, pode trazer benefcios importantes, diminuindo a necessidade de entubao, reduzindo a permanncia hospitalar e os riscos de infeco. Em relao a durao da ventilao ainda no se chegou a um consenso, contudo a maioria dos resultados so satisfatrios.

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