UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE CENTRO DE EDUCAO E SADE UNIDADE ACADMICA DE SADE DISCIPLINA: ESTAGIO SUPERVISIONADO I ATENO FARMACUTICA

A DOCENTE: PROF. ANDREZZA DUARTE FARIAS

TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL NO DIABETES MELLITUS

YSABEL ARIANNE CUIT 2013

INTRODUO

A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma condio clnica multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados de presso arterial (PA). Associa-se frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos rgos-alvo (corao, encfalo, rins e vasos sanguneos) e a alteraes metablicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e no fatais.

INTRODUO Hipertenso arterial e diabetes mellitus so condies clnicas que frequentemente se associam;

Em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1), h evidente relao entre hipertenso e desenvolvimento de nefropatia diabtica; E a primeira raramente ocorre na ausncia de comprometimento renal;
A presso arterial tipicamente comea a se elevar, mesmo dentro da faixa normal, cerca de trs anos aps o incio da microalbuminria; Os achados diferem em pacientes com DM2, e cerca de 40% j se

TRATAMENTO O tratamento da hipertenso arterial particularmente importante nos pacientes diabticos;

Para prevenir a doena cardiovascular (DCV) quanto para minimizar a progresso da doena renal e da retinopatia diabtica; A teraputica inicial inclui mtodos no farmacolgicos:

TRATAMENTO Entretanto, por serem pacientes considerados de alto risco para eventos cardiovasculares; Todos os indivduos diabticos com presso arterial acima de 130/80 mmHg devem tambm iniciar o uso de medicao antihipertensiva; Diurticos:
Ex.: Hidroclorotiazida e espironolactona.
Inibidores Adrenrgicos:
Vasodilatadores diretos: Inibidores da ECA: Antagonistas dos canais de Ca: Antagonista dos receptores AT1

Ex.: Propanolol, atenolol e metildopa. Ex.: Hidralazina e nitroprussiato de sdio.

Ex.: Captopril e enalapril.

Ex.: Verapamil e anlodipino. Ex.: Losartana.

DIURTICOS

A reduo da presso arterial com a utilizao de pequenas doses de um diurtico tiazdico tem se mostrado eficaz quanto proteo cardiovascular; O Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT);
Demonstrou tal ao e comparou a ocorrncia de eventos cardiovasculares em trs grupos de pacientes tratados com trs agentes anti-hipertensivos diferentes; O objetivo do tratamento consistia em reduzir a presso arterial a nveis inferiores a 140/90 mmHg.

DIURTICOS Os resultados mostraram que: Uso da clortalidona como anlodipina e lisinopril

Reduo da mortalidade por doena arterial coronariana (DAC)

Ocorrncia de infarto do miocrdio no fatal em pacientes diabticos e no diabticos que apresentavam Hipertenso arterial associada a outros fatores de risco para DCV.

A clortalidona, no entanto, administrada em doses que variaram de 12,5 at um mximo de 25 mg, provocou pequenas alteraes nos nveis circulantes de glicose.

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA No so suficientes como monoterapia para controlar a presso arterial; Mas os inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECAs) oferecem um certo nmero de vantagens como anti-hipertensivos; No apresentam efeitos adversos no que diz respeito ao metabolismo de lipdios; Podem reduzir os nveis sricos de glicose por aumentar a sensibilidade insulina e, assim, reduzir a incidncia de desenvolvimento do tipo 2; Diminuem a progresso da nefropatia diabtica em indivduos com DM1, sendo possvel que exeram o mesmo efeito renoprotetor em pacientes com DM2.

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA Definiu-se alto risco nesse estudo como diabetes associado a pelo menos mais um fator de risco cardiovascular:

Colesterol total acima de 200 mg/dl

HDL-C baixo

Hipertenso arterial

Microalbuminria

Tabagism o

Embora causem tosse e elevao nos nveis sricos de potssio em pacientes com hipercalemia de base ou insuficincia renal, os IECAs no apresentam outros efeitos adversos.

ANTAGONISTAS DA ANGIOTENSINA II possvel que o uso dos antagonistas da angiotensina II (AAII) resulte em benefcios semelhantes queles obtidos com os IECAs;
Dois grandes ensaios clnicos; O Ibersartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT); Reduction of Endpoints in Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL); Demonstraram evidente benefcio em termos de renoproteo com AAII em pacientes diabticos tipo 2 com nefropatia.

ANTAGONISTAS DA ANGIOTENSINA II
Embora os dois estudos tenham reduzido o nmero de hospitalizaes por insuficincia cardaca, nenhum deles diminuiu significativamente a mortalidade cardiovascular com o uso desses agentes; Por outro lado, no Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE), no qual se comparou a eficcia de um AAII; A losartana, de um betabloqueador, o atenolol, houve maior reduo na morbidade e na mortalidade cardiovasculares com losartana em um grupo de 9.193 pacientes de alto risco cardiovascular, dos quais 1.105 eram tambm diabticos.

ANTAGONISTAS DA ANGIOTENSINA II O critrio de admisso no estudo inclua ocorrncia de hipertenso arterial e evidncia eletrocardiogrfica de hipertrofia ventricular esquerda; Nesse estudo, em relao ao atenolol, o emprego de losartana se associou menor incidncia de diabetes tipo 2;
No subgrupo de pacientes diabticos do estudo LIFE, aps um perodo mdio de 4,7 anos; O uso de losartana, quando comparado ao de atenolol, se associou maior reduo do desfecho composto, que se constitua na ocorrncia de morte cardiovascular, infarto do miocrdio ou acidente vascular cerebral (AVC), e das mortalidades cardiovascular e total.

ANTAGONISTAS DA ANGIOTENSINA II
Entretanto, no existem evidncias de que os benefcios obtidos com o emprego dos IECAs ou dos AAII, observados nos estudos HOPE e LIFE; Possam tambm ser detectados em pacientes que no se encontrem em alto risco para a ocorrncia de eventos cardiovasculares; No United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS): O atenolol e o captopril se mostraram igualmente eficientes quanto proteo contra o desenvolvimento de complicaes micro e macrovasculares do diabetes 1; Embora se saiba que o protocolo utilizado no confere ao estudo poder suficiente, do ponto de vista estatstico, para estabelecer diferenas entre os dois agentes.

COMBINAO DE BLOQUEADORES DO SISTEMA RENINA -ANGIOTENSINA Discute-se se haveria vantagens em associar um IECA com um bloqueador dos receptores da angiotensina (BRA). Tem-se observado a superioridade da terapia combinada em comparao com a monoterapia com um IECA ou BRA no que se refere reduo da proteinria na nefropatia diabtica em pacientes com diabetes1; Entretanto, no h evidncias de que a terapia combinada reduza a velocidade de progresso da doena renal.

COMBINAO DE BLOQUEADORES DO SISTEMA RENINA -ANGIOTENSINA Mais recentemente, os resultados do estudo Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes (AVOID): Demonstraram que a combinao de um BRA, a losartana, com um inibidor direto da renina, o alisquireno, promove reduo adicional de 20% na albuminria em pacientes diabticos com nefropatia diabtica quando comparada monoterapia com losartana;

Essa combinao, pode ser til para reduzir a excreo renal de protenas e promover maior proteo renal;
So ainda necessrios estudos de desfecho para que se comprove a superioridade desse tratamento em relao ao que utiliza um nico agente bloqueador do sistema renina-angiotensina.

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO

So bastante eficazes no que se refere reduo da presso arterial e no provocam alteraes no metabolismo de lpidios ou carboidratos. Se aplicando tanto aos diidropiridnicos quanto aos no diidropiridnicos (diltiazem e verapamil);

Embora se tenha de determinar seus efeitos no longo prazo quanto progresso da nefropatia diabtica;

BETABLOQUEADORES
H certa preocupao relativa possibilidade de mascarar episdios de hipoglicemia, exacerbar a doena vascular perifrica ou piorar o controle glicmico; Os betabloqueadores constituem hipertenso em pacientes diabticos; agentes eficazes para tratar

No UKPDS, o atenolol se mostrou to eficiente quanto o captopril no que diz respeito reduo da presso arterial e proteo contra o desenvolvimento de doena microvascular;
No estudo LIFE, entretanto, no subgrupo de pacientes diabticos, o uso de losartana resultou em maior proteo cardiovascular quando comparado ao de atenolol; Havendo necessidade de utilizar um betabloqueador, o carvedilol poderia ser considerado a droga de escolha.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO ANTI -HIPERTENSIVO necessrio atingir nveis pressricos mais baixos que os usuais para se obter mxima proteo contra o desenvolvimento de doenas cardiovasculares e a progresso de nefropatia diabtica; Os resultados do estudo HOT sugerem que nveis de presso arterial diastlica (PAD) abaixo de 80 mmHg se associam maior proteo cardiovascular em pacientes diabticos, devendo ser o objetivo a se atingir nesses pacientes; Assim, deve-se obter nveis de press.o arterial inferiores a 130/80 mmHg em todos os indivduos com diabetes, enquanto o objetivo pressrico em pacientes com insuficincia renal e proteinria acima de 1 a 2 g/dia deve se aproximar de 120/75 mmHg.

RECOMENDAES
A combinao de vrios agentes anti-hipertensivos, necessria a praticamente todos os pacientes com hipertenso e diabetes;

Diurtico

IECA

AAII

Nveis pressricos normais

RECOMENDAES

Medicamentos anti-hipertensivos usualmente utilizados em combinao normalizam os nveis de presso arterial em mais de 80% dos pacientes; Pessoas diabticas com presso arterial de 130 a 139/80 a 89 mmHg, em geral, requerem tambm medicao anti-hipertensiva para atingir os nveis pressricos recomendados.

REFERNCIAS Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009 / Sociedade brasileira de diabetes. - [3.ed.]. - Itapevi, SP : A. Arajo Silva Farmacutica, 2009.