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LANACC

LIGA ACADMICA DE ANATOMIA CLNICO-CIRRGICA

MONITORIZAO FISIOLGICA DO PACIENTE CIRRGICO


Nathlia Lisba e Rafael de Castro

Observar, registrar ou detectar uma operao ou condio com instrumentos que no exeram efeitos sobre a operao ou a patologia.

MONITORIZAO BSICA

PRESSO ARTERIAL

Adultos jovens, principalmente adolescentes do sexo feminino, podem ter a presso normal em 90x60 mmHg.

A PA normal/tima aumenta com a idade

PRESSO ARTERIAL

Pacientes com maior propenso a hipotenso ortosttica (DM e idosos): Aguardar 1 a 3 minutos.

Hipotenso ortosttica: Reduo da PAS >20 mmHg ou na PAD >10 mmHg em 3 minutos de ortostase. Possui pior prognstico de mortalidade e ventos cardiovasculares. Decrscimo: Primeiro sinal clnico da perda de volume sanguneo. Aumento: Sinal de restaurao de volume.

Presso de pulso (PP): Diferena entre a PAS e a PAD.


Presso arterial mdia (PAM): PAD + 1/3 PP

PRESSO INTRA - ARTERIAL


Presso intra arterial > presso do manguito (2 a 8 mmHg mais alta) Indicaes:

Choque Doena grave Monitorizao intra e ps operatria nas grandes cirurgias Vasoconstrico perifrica grave

Artria femoral, radial (p/ monitorizao contnua), braquial ou axilar.

FREQUNCIA CARDACA

Palpao manual da artria radial acima do punho. Varivel cardiorespiratria inespecfica.


Aumento: Dficit do fluxo/volume sanguneo, infeces, ansieadade, estresse, febre inespecfica, exerccio e dor. Diminuio: IAM causando bloquio do ndulo sinoatrial, doenas cardacas arterioesclerticas, bradicardia fisiolgica.

Frequncia cardaca normal: 60-100 bpm.

TEMPERATURA

Temperatura axilar 35,7 a 36,9 C Temperatura oral 36,0 a 37,6 C Temperatura retal 36,3 a 38,2 C

Pacientes graves: Retal.


Demais pacientes: Oral. Causas de elevao da temperatura:

Causas fisiolgicas de variao da temperatura:

Idade
Ciclo circadiano Sexo Atividade fsica e meio ambiente

Infeco Cncer

Reao alrgica
Distrbios hormonais Doenas auto-imunes Uso de certas drogas

Local de verificao

Causas de diminuio da temperatura:

Medicamentos

Leso do hipotlamo

Ambientes frios

FREQUNCIA RESPIRATRIA

Valores normal variam de ~ 14-20 ipm.

Aumento: Diminuio da PaO2 ou aumento d PaCO2.


Diminuio: Aumento da PaO2 ou diminuio da PaCO2.

PESO CORPORAL

Indicador do equilbrio de fluido.

HEMATCRITO

Porcentagem esttica de hemcias em uma amostra de sangue venoso.

Exame limitado

TAXA DE EXCREO URINRIA


Volume sanguneo Medida da perfuso renal Uria e creatinina, natremia

GASOMETRIA ARTERIAL

VALORES NORMAIS
pH PaO2 PaCO2 BE HCO3 SatO2 7,35 7,45 80 100 mmHg 35 45 mmHg -2 a +2 22 28 mEq/L >95%

DEFINIES
HCO3 standard ou real?

Base buffer e excess?

HCO3 real = reao imediata frente a distrbios respiratrios. HCO3 standard = no alterado frente a distrbios respiratrios agudos.

Base buffer = Total de bases no fluido extracelular do paciente.

45 a 51 mEq/L

Base excess = Diferena entre o Buffer Base do paciente e o Buffer Base normal (esperado).

+ 2 a 2 mEq/L Se altera nos distrbios metablicos ou respiratrios crnicos Se altera nos distrbios metablicos ou respiratrios crnicos

COMO INTERPRETAR A GASOMETRIA?

pH normal
pH > 7,45 pH < 7,35

No h distrbio Distrbios que se compensam


Alcalose Respiratria, metablica ou mista? Acidose Respiratria, metablica ou mista?

Desequilbrio cido-base

pH
Distrbio respiratrio Distrbio metablico

PaCO2 e PaO2

HCO3-

DISTRBIOS RESPIRATRIOS Acidose Respiratria PaCO2 > 45 mmHg pH < 7,35

DISTRBIOS METABLICOS Acidose Metablica HCO3- < 22 mEq/L pH < 7,35

Alcalose Respiratria
PaCO2 < 35 mmHg pH > 7,45

Alcalose Metablica
HCO3- > 28 mEq/L pH > 7,45

APLICANDO
CASO 1 CASO 2 CASO 3 CASO 4 CASO 5 pH = 7,52 pH = 7,3 pH = 7,33 pH = 7,47 pH = 7,36 PCO2 = 20 mmHg PCO2 = 27 mmHg PCO2 = 60 mmHg PCO2 = 44 mmHg PCO2 = 36 mmHg HCO3 = 16 mEq/L HCO3 = 13 mEq/L HCO3 = 31 mEq/L HCO3 = 31 mEq/L HCO3 = 20 mEq/L

Alcalose respiratria Acidose metablica Acidose respiratria Alcalose metablica Acidose metablica

H2O + CO2 = HCO3- + H+

CASO 1 CASO 2 CASO 3 CASO 4 CASO 5

pH = 7,05 pH = 7,8 pH = 7,42 pH = 7,42 pH = 7,11

PCO2 = 55 mmHg PCO2 = 20 mmHg PCO2 = 19 mmHg PCO2 = 60 mmHg PCO2 = 32 mmHg

HCO3 = 15 mEq/L HCO3 = 30 mEq/L HCO3 = 12 mEq/L HCO3 = 38 mEq/L HCO3 = 10 mEq/L

Acidose resp. + Acidose met. Alcalose resp. + Alcalose met. Alcalose resp. + Acidose met. Acidose resp. + Alcalose met. Acidose resp. + Acidose met.

ACIDOSE METABLICA
PCO2 esperada = (1,5 x HCO3) +8

RESPOSTA COMPENSATRIA ESPERADA

ACIDOSE METABLICA

PCO2 esperada = (1,5 x HCO3) +8

ALCALOSE METABLICA

PCO2 esperada = HCO3 + 15

ACIDOSE RESPIRATRIA CRNICA

HCO3 aumenta 3,5 mEq/L para cada 10 mmHg de aumento da PCO2

ACIDOSE METABLICA CRNICA

HCO3 cai 4 mEq/L para cada 10 mmHg de reduo da PCO2

BASE EXCESS e HCO3 STANDARD


Distrbio respiratrio agudo Base excess normal HCO3 standard normal
BASE EXCESS < -10 = ACIDOSE METABLICA GRAVE

Distrbio respiratrio crnico Base excess alterado HCO3 standard alterado


BASE EXCESS > +10 = ALCALOSE METABLICA GRAVE

APLICANDO

CASO 1
pH = 7,18 PCO2 = 80 mmHg HCO3 = 29 mEq/l HCO3 STANDARD = 24 mEq/L BASE EXCESS = 0.0 mEq/L

CASO 2
pH = 7,33 PCO2 = 80 mmHg HCO3 = 42 mEq/L HCO3 STANDARD: 37 mEq/L BASE EXCESS = + 5 mEq/l

ACIDOSE RESPIRATRIA AGUDA

ACIDOSE RESPIRATRIA CRNICA

Fisiologia Cardiovascular na Doena aguda

Aps leso:

Consumo de Oxignio AUMENTA.


Temperatura; Trabalho Mecnico; Trabalho Sntese. Depende da doena primria e complicaes associadas

Exigncia de glicose AUMENTA

Liberao de O2 insuficiente

Hipxia

Consumo anaerbico

Acidose Ltica

Morte celular

Insuficincia Metablica Celular

Fisiologia Cardiovascular na Doena aguda

Em aumento do consumo de O2:

Exausto de fatores locais de adaptao:

Vasoconstrico em alguns rgos

H+ CO2 (Efeito Bohr) Difosfoglicerato Calor

Fisiologia Cardiovascular na Doena aguda


LO2 = DC x 1,34 x Hb x SaO2 + (0,0031[PaO2])

Fisiologia Cardiovascular na Doena aguda


LACTATO = Indicador mais conveniente da oxigenao e metabolismo tecidual

Nveis de Lactato:

Hipxia tecidual, sepse, disfuno heptica

Gravidade do choque
Indicador prognstico Indicador de sucesso de manobra teraputica Normal 18 mg/dL

Lactato no intra-operatrio

Anestsicos; Hipotermia Diminuio da depurao?

Lactato no ps-operatrio

Grau de insulto intra-operatrio

Dbito Cardaco
Dbito Cardaco = Volume Sistlico x Frequncia Cardaca

Pr-carga

Dbito Cardaco

Ps-carga

Contratibilidade Miocrdica

Dbito Cardaco
Dbito Cardaco = Volume Sistlico x Frequncia Cardaca

Determinao do Dbito Cardaco:

Tcnica invasiva

Injeo de indicador no lado direito (tempo x concentrao) Diluio trmica (cateteres termistores dispendiosos)

Dbito Cardaco Presses Hemodinmicas Volumes Saturao Venosa Mista de O2

Catter de Swan-Ganz

Dbito Cardaco

Catter de Swan-Ganz

Dbito Cardaco

Catter de Swan-Ganz

Dbito Cardaco
Dbito Cardaco = Volume Sistlico x Frequncia Cardaca

Determinao do Dbito Cardaco

Tcnica no-invasiva

Gama-Densitometria (angiografia quantitativa) Videodensiometria Anlise istopo-diluio Anlise de excitao fluorescente

Diluio do traador de fluido magntico

Saturao Venosa Mista e Central


Saturao Venosa Mista (SvO2): Artria pulmonar Saturao Venosa Central (SvcO2): Veia cava superior Anlise seriada ou contnua Consumo de Oxignio Deteco precoce de alterao do DC

Cateter de Swan-Ganz

Saturao Venosa Mista e Central

SvO2 e SvcO2 equivalentes?

Saturao Venosa Mista e Central

SvO2 normal 75%

<60% = Mau prognstico

SvO2 em queda:

Concentrao de Hemoglobina Oxignio Arterial Dbito Cardaco Consumo Tecidual

Solicitar gasometria arterial, Hb e avaliao hemodinmica.

Referncias

Schwartz, Shires, Spencer. Princpios da Cirurgia. 5 Edio. 1989. Editora Koogan Figueiredo, L., Silva, E., Corra, T. Avaliao Hemodinmica macro e microcirculatria do choque sptico. Rev Med (So Paulo). 2008 abril-junho; 87(2):8491. Machado, F., Carvalho, R., et al. Saturao venosa central e mista de oxignio no choque sptico: existe diferena clinicamente relevante? Rev Bras Ter Intensiva. 2008; 20(4): 398-404 Robert M. Berne. Fisiologia. Traduo da 5 Edio. 2004. Editora Elsevier MedCurso. Interpretao da gasometria arterial. Disponvel em: http://www.slideshare.net/GlorinhaEDavid/interpretacao-gasometria-arterial Gasometria Arterial. Disponvel em: http://www.lpeupe.com/uploads/4/3/1/9/4319666/gasometria_arterial.pdf