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Caso Clnico
ESTGIO DE MEDICINA INTERNA ENFERMARIA A TUTOR: DRA. EMLIA LOURO COORDENADOR: PROF. DOUTOR ARMANDO CARVALHO

Ana Carolina Rabaa | Gisela Santos | Rafael Santiago

7 de Outubro de 2013

Identificao do doente
Nome: A.C.A.

Idade: 80 anos
Sexo: masculino Raa: branca

Naturalidade e residncia: Barro Branco

Estado civil: casado Profisso: pedreiro (atualmente reformado) Religio: catlico

Data de internamento: 31/08/2013

Motivo de Internamento

Febre.

Lombalgia mecnica.
Anemia.

Histria da doena atual

Febre (T mxima de 38C, cede a antipirticos) Arrepios Hipotenso arterial (TAS 54 mmHg) Tonturas Anorexia Lombalgia de incio sbito, com ritmo mecnico, sem irradiao e 15 dias de evoluo. Nega histria de traumatismo mas associa o incio da dor a um episdio de maior esforo fsico. Anemia evidenciada em anlises avaliadas pela mdica de famlia. 3 dias de evoluo

Histria da doena atual

NEGA
Astenia Perda ponderal Queixas cardacas Queixas respiratrias Queixas gastrointestinais Queixas genitourinrias Queixas neurolgicas Medicao de novo
Internamento anterior a 23.06.13 no Servio de Medicina Interna por ITU sem
identificao do agente, tendo sido medicado com Amoxicilina+cido Clavulnico oral durante 8 dias e Ceftriaxone ev. 2 dias.

Antecedentes Pessoais
Fisiolgicos
Hbitos alimentares:
Alimentao variada. Faz 3 refeies por dia. 1,5 litros gua/dia.

Hbitos etlicos: no relevantes.

Hbitos tabgicos/toxicmanos: nega.

Antecedentes Pessoais
Fisiolgicos
Plano Nacional de Vacinao: atualizado.
Nega alergias medicamentosas, alimentares ou outras. Transfuses: nega.

Antecedentes Pessoais
Fisiolgicos
Medicao atual
Reumatine Proteinosuccinilato de ferro Mononitrato de isossorbido 20mg 2id Carvedilol 6.25mg 2id Lactulose Amiodarona 200 mg id Alopurinol 300mg id Salmeterol/Propionato de fluticasona Varfarina 5mg

Acetilcistena 200mg
Mirtazapina (iniciada h 15 dias)

Antecedentes Pessoais
Patolgicos
Hipertenso arterial Insuficincia cardaca NYHA II Fibrilhao auricular

Miocardiopatia dilatada
Carcinoma da prstata (prostatectomia radical em 2004) Orquidectomia (2005)

Gonartrose bilateral (grau III)

Hipercolesterolmia Hiperuricmia

Litase renal
Interveno a fstula anal (2005)

Antecedentes Pessoais
Histria scioeconmica
Autnomo nas AVD; Com vida de relao; Habitao prpria.

Histria epidemiolgica
Nega viagens ao estrangeiro; Nega contacto com animais ou consumo de lacticnios no pasteurizados.

Antecedentes Familiares
Pai faleceu aos 86 anos de causa desconhecida.

Me faleceu aos 45 anos por tumor cerebral.

3 filhos com 47, 53 e 56 anos. Saudveis.

Desconhece histria familiar de doenas hereditrias.

Exame fsico
Exame Objetivo
Doente consciente, orientado e colaborante. IMC: 22.86 Kg/m2 (Normal). Pele e mucosas descoradas e hidratadas, anictrico. Eupneico e aciantico. Sem sinais de SDR. Sinais vitais TA: 110/77 mmHg FC: 88 bpm FR: 20 cpm Temperatura: 38.6C Sat O2 (aa): 94%

Exame fsico
Cavidade Oral Raras peas dentrias. Presena de cries nas razes dentrias. Cabea e Pescoo Sem alteraes. Ausncia de adenopatias.

Auscultao cardaca: Irregular, com sopro sistlico no foco mitral de grau II/VI sem irradiao.
Auscultao pulmonar: Murmrio vesicular mantido bilateralmente, simtrico. Sem rudos adventcios.

Exame fsico
Abdmen: RHA presentes. Mole e depressvel, indolor palpao superficial e profunda. Palpao de massa dura no hipogastro, com 6 cm, de limites definidos, pouco mvel e no dolorosa. Sem alteraes percusso. Murphy Renal: ausente bilateralmente. Sem edemas perifricos. Toque retal: sem alteraes. Exame reumatolgico coluna lombar: sem alteraes inspeo; limitao dolorosa da mobilidade ativa e passiva; com dor palpao local. Lasgue ausente. Exame Neurolgico sumrio: sem alteraes.

Epicrise
Doente, sexo masculino com 80 anos
Recorre ao SU com queixas de febre, tonturas, hipotenso arterial e anorexia com 3 dias de evoluo. O doente refere uma lombalgia sbita, de ritmo mecnico desde h 15 dias e anemia evidenciada em anlises avaliadas pela mdica de famlia. Sem perda ponderal, queixas cardacas, respiratrias ou GI. Internamento anterior a 23.06.13 no Servio de Medicina Interna por ITU sem identificao do agente. Ao EO apresentava: febre (38,6C); sopro sistlico no foco mitral de grau II/VI; no abdmen palpava-se uma massa dura no hipogastro, com 6 cm, de limites definidos, pouco mvel e no dolorosa; Murphy renal ausente; e dor palpao e mobilizao ativa e passiva da coluna lombar. Nos antecedentes pessoais de realar uma insuficincia cardaca NYHA II, fibrilhao auricular, miocardiopatia dilatada e em 2004 um carcinoma da prstata , tendo realizado prostatectomia radical e orquidectomia bilateral.

Lista de problemas
Febre

Lombalgia de ritmo mecnico

Anemia IC NYHA II FA (hipocoagulado)

Que hipteses de diagnstico considerariam?

Ajuda?!

ou

6 Fila

3 Pessoa

10 Pessoa

Hipteses de diagnstico
Espondilodiscite

Foco infecioso extra-articular

- Abcesso do psoas - Pielonefrite - Endocardite bacteriana - Tuberculose ssea - Infeo respiratria - Zoonoses (Brucelose) Neoplasia secundria ao tumor da prstata/primria

O que fazer?

Ajuda?!

ou

3 Fila

7 Pessoa

2 Pessoa

Exames Complementares de Diagnstico

No Servio de Urgncia:
Hemograma

Bioqumica
Estudo da coagulao Hemoculturas

Rosa Bengala
Combur Test Radiografia do Trax PA Radiografia da Coluna Lombo-Sagrada Ecografia Abdominal

Servio de Urgncia - ECDs

Servio de Urgncia - ECDs

Servio de Urgncia - ECDs

Teste Rosa de Bengala:
Negativo.

Combur:
Sem alteraes.

Radiografia do Trax:
ICT aumentado (55%).

Hemoculturas:
Pendentes.

Sem outras alteraes de relevo.

Ecografia Abdominal:
Radiografia da Coluna Lombo-Sagrada:
Alteraes degenerativas difusas. Sem aspetos sugestivos de espondilodiscite.
Sem alteraes.

Nota: O doente realizou uma

colonoscopia no dia 23/08/13 que no revelou alteraes.

Qual o diagnstico mais provvel?

Ajuda?!

ou

4 Fila

1 Pessoa

5 Pessoa

Hipteses de diagnstico
Espondilodiscite

Foco infecioso extra-articular

- Abcesso do psoas - Pielonefrite - Endocardite bacteriana - Tuberculose ssea - Infeo respiratria - Zoonoses (Brucelose) Neoplasia secundria ao tumor da prstata/primria

Espondilodiscite
A favor: - Sexo masculino. - Febre. - Anorexia. - Lombalgia subaguda. - Antecedentes de neoplasia. - EO sugestivo. - Leucocitose. - PCR e VS. Contra: - Ritmo mecnico da lombalgia. - Sem manifestaes neurolgicas. - Radiografia da coluna lombo-sagrada no sugestiva.

Abcesso do psoas
A favor: - Febre. - Lombalgia. - Leucocitose. - PCR e VS. Contra: - Nega dor abdominal baixa e dor referida na anca ou joelho. - Radiografia da coluna lombo-sagrada no sugestiva.

Pielonefrite
A favor: - Febre. - Lombalgia. - Leucocitose. - PCR e VS. Contra: Nega nuseas, vmitos e diarreia. Ausncia de sintomas urinrios. Palpao profunda do abdmen indolor. Murphy renal negativo. - Combur negativo.

Endocardite bacteriana
A favor: - Febre. - Anorexia. - Lombalgia. - Sopro sistlico mitral. - Anemia. Contra: - Ritmo mecnico da lombalgia.

- Leucocitose.
- PCR e VS.

Tuberculosa ssea
A favor: - Febre. - Anorexia. - Lombalgia. -Leucocitose. - PCR e VS. Contra: - Sem contactos de risco. -Ritmo mecnico da lombalgia. - Nega perda ponderal, suores noturnos ou parestesias. - Sem cifose ou escoliose. - Radiografia da coluna lombo-sagrada sem relevo.

Infeo respiratria
A favor: - Febre e arrepios. - Leucocitose. - PCR e VS. Contra: - Nega dispneia, tosse, expetorao ou toracalgia. - Radiografia do trax sem alteraes.

Zoonoses
A favor: Contra: - Sem contacto prvio com animais. - Sem histria de ingesto de lacticnios no pasteurizados. - Nega astenia. - Sem hepatoesplenomeglia ou linfadenopatias. - Rosa de Bengala negativo.

- Febre.
- Tonturas e arrepios. - Anorexia. - Lombalgia. - Leucocitose.

- PCR e VS.

Neoplasia
A favor: - Idade. - Lombalgia. - Carcinoma da prstata prvio. -Massa no hipogastro. - Anemia. Contra: - Durao da sintomatologia. -Sem perda ponderal. -Sem adenopatias.

Doente internado na Medicina A

A. 80 anos

AP: HTA, IC NYHA II, FA, Hipercolesterolmia, Hiperuricmia, Litase renal

- Febre + lombalgia + anorexia

- EO com sopro sistlico II/VI

- Anemia NN, Leucocitose, PCR e VS , hiponatrmia

- Funo heptica e renal normais

- ECD: no apresentam alteraes sugestivas

Diagnstico provisrio no momento do internamento: Sndrome Febril com foco infecioso indeterminado.

Medicao
Levofloxacina 500mg ev id

Exame Objetivo
Apirtico. Mantm lombalgia mecnica.

Parmetros analticos
VS 64 mm/h

ECD

D1

Tramadol 50mg oral 2id

Leuccitos 13x109/L
PCR 6,73 mg/dL HEMOCULTURA cocos gram + VS 105 mm/h Leuccitos 17x109/L PCR 13.33 mg/dL

D4

D5

AC: sopro holossistlico mitral grau III/VI

Pede-se: TAC toraco-abdomino-plvica TAC da coluna lombo-sagrada Cintigrama osteoarticular ETT Teste de Mantoux Serologias (CMV, HSV1, HSV2, EBV, Ricketsia, Coxiella) Proteinograma

D7 de Internamento

Streptococos Sanguis: so estreptococos Gram-positivos do grupo S. viridans formadores da placa dentria (biofilme), causando destruio do osso alveolar. Aderem ao esmalte do dente ou a vlvulas cardacas previamente danificadas.

Medicao

Exame Objetivo

Parmetros analticos

ECD
Pede-se observao pela estomatologia. Serologias e proteinograma: sem alteraes de relevo.

D7

Levofloxacina 500mg ev id Cefotaxima 1g ev 3id Massa no hipogastro atribuda a empastamento. Leuccitos 10x109/L PCR 7,73 mg/dL

D8

RESULTADOS: TAC da coluna lombo-sagrada: no se identifica patologia expansiva ou sugestiva de etiologia inflamatria/infecciosa. Alteraes degenerativas lombares. Em L4-L5 existe leso herniria discal que pode eventualmente condicionar compromisso da raz L4 respetiva, aspeto a valorizar clinicamente. TAC toraco-abdomino-plvica: sem alteraes relevantes neste contexto.

Medicao

Exame Objetivo

Parmetros analticos

ECD
Cintigrafia do esqueleto: sem critrios tpicos de espondilodiscite lombar. Provvel compromisso degenerativo na coluna lombar. Estomatologia: o doente apresenta vrios restos radiculares que necessitam de extrao. Presena de cries. ETT: vlvula mitral com espessamento dos folhetos e do anel. Imagens compatveis com provvel ENDOCARDITE. Insuficincia mitral severa. Pede-se ETE.

Levofloxacina 500mg ev id D10 Cefotaxima 1g ev 3id

Levofloxacina
D11 Cefotaxima 1g ev 3id + Gentamicina 160 mg ev id

VS 60 mm/h Leuccitos 9,5x109/L PCR 6,20 mg/dL

Medicao

Exame Objetivo

Parmetros analticos

ECD
ETE: vlvula mitral com folhetos de espessura normal, exibindo 1

D18

Cefotaxima 1g ev 3id + Gentamicina 160 mg ev id

Mantm lombalgia de ritmo mecnico, atribuda patologia degenerativa lombar e hrnia discal em L4-L5.

conglomerado de vegetaes a nvel do bordo livre que prolapsam em sstole na AE e se associam a pequena rotura tissular. Sinais de insuficincia mitral major com jato

dirigido para a parede lateral da AE.

Vlvula artica com pequena nodulosidade que sugere vegetao aderente cspide.

Doente avaliado pela Cardiologia: sem indicao cirrgica.

Diagnstico definitivo: Endocardite Bacteriana

Endocardite Bacteriana
Leso endotelial associada a trombose na superfcie endocrdica Epidemiologia: Incidncia: 3-7/100.000/ano ++ homem Pico aos 70-80 anos Fatores de Risco: Consumo ilcito de drogas ev.

Doena degenerativa valvular

Dispositivos intra-cardacos Doenas cardacas congnitas

Etiologia

Clnica
Leses de Janeway Ndulos de Osler

Manchas de Roth

Diagnstico
Diagnstico de certeza
APENAS quando as vegetaes so submetidas ao exame histolgico ou microbiolgico

Critrios de Duke
2 critrios Major
OU

1 Major + 3 minor
OU

5 minor

Dx Clnico de Endocardite

1 Major + 1 minor
OU

3 minor

Dx possvel de Endocardite

Endocardite excluda: 1. Dx alternativo estabelecido 2. Sintomas resolverem e no recorrerem com 4 dias de AB 3. Cirurgia ou necrpsia realizada aps 4 dias de AB no mostrar evidncia histolgica de EI

Diagnstico

Fenmenos vasculares

Teraputica Mdica
Streptococcus:
4s de tratamento - Penicilina G 12-18 milhes U ev. - Amoxicilina 100-200mg/kg/dia ev. - Ceftriaxone 2g/dia ev.
2s Tratamento:

+ Gentamicina 3mg/kg/dia ev. ou im.

Alrgicos a B-lactmicos: - Vancomicina 30mg/kg/dia ev
As concentraes sricas da Penicilina devem ser monitorizadas!

RAM: nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, ototoxicidade.

Teraputica Mdica
Staphylococcus:
Vlvulas nativas: Flucloxacilina 12g/dia ev. + Gentamicina 3mg/kg/dia ev. ou im. Vlvulas protticas:

+ Rifampicina 1200mg/kg/dia ev. ou oral

Para MRSA ou doentes alrgicos Penicilina: Substituir Flucloxacilina por Vancomicina 30mg/kg/dia ev.
As concentraes sricas de Aminoglicosdeos devem ser monitorizadas! RAM: nefrotoxicidade, hepatotoxicidade

Teraputica Cirrgica

Prognstico

Sobrevida global em EI de vlvula

nativa por Estreptococos Viridans,

HACEK ou Enterococos: 85 a 90%

Preveno
Recomendao de profilaxia apenas para aqueles com risco mais elevado de morbilidade severa e morte pela EI:
processos dentrios em que se manipula tecido gengival, regio periapical do dente ou perfurao da mucosa oral; profilaxia no aconselhada em procedimentos do trato respiratrio, GI ou UG, exceto se implicar tecido infetado.

aconselhada uma boa higiene dentria.

Notas Finais

Bibliografia
Fauci, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 18th

edition, McGrawHill;
Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis. The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology, 2009.